UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE 2005 Karla Niklová

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA IMUNOCHEMICKÉ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI Diplomant: Karla Niklová Vedoucí diplomové práce: MUDr. Petr Kocna, CSc. Oponenti diplomové práce: doc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc. 2005

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci napsala samostatně a veškeré použité prameny jsem citovala v textu. Diplomová práce obsahuje znaků s mezerami. 20. června Za konzultace a pomoc děkuji MUDr. Petru Kocnovi, CSc., a MUDr. Zdislavě Vaníčkové. 1

4 CÍL: 1. Zjistit citlivost imunochemického testu na okultní krvácení Diaquick in vitro s použitím pufru daného testu bez vzorku stolice. 2. Ověřit, zda bude tato citlivost stejná při použití pufru daného testu po aplikaci vzorku stolice. 2

5 OBSAH 1. ÚVOD Incidence kolorektálního karcinomu v České republice Prevence kolorektálního karcinomu Testy na okultní krvácení ve stolici (FOB testy) Guajakové testy Imunochemické testy Hem-porfyrinové testy Parametry účinnosti screeningových metod Diagnostická senzitivita Diagnostická specificita Z historie populačního screeningu Česká republika Evropa, USA a Japonsko Jaká je účinnost FOB testů Vztah mezi senzitivitou a specificitou Analytická specificita Analytická senzitivita MATERIÁL A METODY Diaquick Fecal Occult Blood Test Metody VÝSLEDKY A DISKUSE ZÁVĚRY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY

6 ABSTRAKT Kolorektální karcinom je v České republice nejčastější malignitou trávicího ústrojí a jeho incidence v posledních desetiletích stále narůstá. Sekundární prevence screeningovým programem je nejrozšířeněji realizována pomocí testů na okultní krvácení ve stolici. Z nich je nejčastěji používán test na bázi guajakové pryskyřice, ale zájem odborníků se také obrací k imunochemickým testům. Ty se používají především v Japonsku a Číně. Studie, které vyhodnocují účinnost screeningu byly realizovány v Evropě, USA a Japonsku. U všech bylo zjištěno snížení úmrtnosti na kolorektální karcinom. Guajakové testy mají oproti imunochemickým testům nízkou senzitivitu a jsou limitovány compliance pacientů. Jejich specificita je vyšší než senzitivita, ale u imunochemických testů je specificita na stejné nebo mírně vyšší úrovni. Nevýhody imunochemických testů spočívají ve vyšší ceně, mohou přinášet více falešně pozitivních výsledků, což v důsledku zvyšuje náklady screeningu a mohou být nehodnotitelné pro jejich špatnou přípravu. Parametry senzitivity a specificity jsou srovnávány v řadě studií s nejednotnými výsledky i názory na užívání toho či onoho typu testu. Senzitivita a specificita jsou nepřímo úměrné, při posunu meze metody tedy dochází ke zvyšování senzitivity při poklesu specificity a naopak. Cílem výzkumu bylo stanovit analytickou citlivost imunochemického testu a ověřit, zda bude zjištěná citlivost stejná při opakování testu tentokrát s použitím pufru se stolicí. K testování jsem používala imunochromatografický test Diaquick. Z pufru tohoto testu a hemolyzované krve jsem postupně připravovala roztoky o různých koncentracích a vyhodnocovala výsledky. Nejnižší koncentrace, kdy byla odečitatelná pozitivní reakce byla 0, mg hemoglobinu/ml pufru, tzn. že dolní hraniční mez leží v intervalu 0, mg/ml až 0, mg/ml. Nejvyšší koncentrace s pozitivním výsledkem byla 0,5 mg/ml, tzn. že horní hraniční mez leží v intervalu 0,75 mg/ml až 0,5 mg/ml. Koncentrace vyšší než 0,5 mg/ml vykazovaly opět negativní reakci vzhledem k hook-effectu. Obě hladiny byly potvrzeny i s použitím pufru se stolicí, ale k pozitivní reakci došlo za delší časový úsek, než při použití pufru bez stolice. Lze předpokládat, že přítomnost stolice má vliv na výsledek testu. 4

7 ABSTRACT Colorectal cancer is the most often occurring malignity of the digestive system in the Czech Republic and its incidence has been still growing in the last decades. Secondary prevention by the screening program is the most oftenly realised by the faecal occult blood tests. The guaiac tests are used the most of them but an interest of experts is also focused on immunochemical tests. These ones are mainly being used in Japan and China. Studies evaluating screening efficacy were realised in Europe, the United States and Japan. Reduction of colorectal mortality were found out at all of them. The guaiac tests have low sensitivity in comparison with immunochemical tests and are limited by compliance of patients. Their specificity is higher then sensitivity but in case of immnunochemical tests the specificity is at the same or mildly higher level. These advantages of immunochemical tests lie in higher cost, they can bring more false positive results, which consequently increases the screening costs, and they can be unevaluable because of their incorrect preparation. The sensitivity and specificity parameters are compared in row of studies with unified results and opinions on using of this or that type of test. Although, these parameters are reciprocal proportion, thus when displacing limit of method, senzitivity increase at specificity fall set and vice versa. The aim of the research was established analytical sensitivity of immunochemical test and verify if the detected sensitivity is the same with the use of solution with faeces during repeating test at this time. For testing I used the immunochromatographic Diaquick test. I gradually prepared solutions with different concentrations and hemolysed blood from the test solution and evaluated results. The lowest concentration, at which was positive reaction legible, was 0, mg hemoglobin/ml solution, i. e. that low boundary limit lies within interval from 0, mg/ml to 0, mg/ml. Peak concentration with positive result was 0,5 mg/ml, i. e. that high boundary limit lies within interval from 0,75 mg/ml to 0,5 mg/ml. High limit, when test still returned positive result, was 0,5 mg hemoglobin/ml. The concentrations higher than 0,5 mg/ml showed negative reaction again considering hookeffect. Both levels were also confirmed using solution with faeces but positive reaction was done for longer period of time than using solution without faeces. It is able to suppose that faeces presence impacts the test result. 5

8 1. ÚVOD Kolorektální karcinom je onemocnění, u něhož dochází nejen v České republice ke stále rostoucí incidenci. Nicméně, ve statistických tabulkách, se naše země ocitá na vedoucích místech. Smutný primát zaujímáme ve světě také nejvyšší mortalitou. Je proto třeba věnovat pozornost a aktivně používat prostředků primární a sekundární prevence. Ve své práci se věnuji problematice sekundární prevence, respektive testům na přítomnost okultního krvácení ve stolici. Podávám zde přehled jednotlivých testů, popisuji výsledky screeningových programů u nás i v jiných státech Evropy a světa, zabývám se parametry jejich účinnosti. Cílem výzkumu bylo stanovit analytickou citlivost imunochemického testu a ověřit, zda bude zjištěná citlivost stejná při opakování testu tentokrát s použitím pufru se stolicí. 6

9 1.1 Incidence kolorektálního karcinomu v České republice V současné době je v České republice kolorektální karcinom nejčastějším nádorem trávicího ústrojí a druhým nejčastějším karcinomem po karcinomu plic u mužů a karcinomu prsu u žen. Tvoří 12,1 % všech nádorů u mužů a 13,7 % všech nádorů u žen. Toto jsou data uváděná národním onkologickým registrem v letech Celosvětově patří frekvencí svého výskytu a celkovou úmrtností mezi tři nejčastěji se vyskytující nádorová onemocnění (mimo karcinom kůže). Celosvětová incidence je přibližně jeden milion nově diagnostikovaných případů ročně a úmrtnost je větší než případů ročně. Zatímco v Asii či v Africe incidence tohoto onemocnění vykazuje značný pokles a v USA a v zemích západní Evropy se inicidence příliš nemění, v zemích střední a jihovýchodní Evropy dramaticky narůstá. V letech došlo v ČR k nárůstu hrubé incidence o 341 % u nádorů tlustého střeva a o 164 % u nádorů rekta. Velmi nápadný absolutní nárůst incidence kolorektálního karcinomu v letech (přes 700 %) lze aspoň částečně vysvětlit zvýšením počtu diagnostikovaných případů s rozvojem metod, avšak incidence se zvyšuje dále i v období moderních diagnostických a preventivních přístupů v širší praxi [1, 2]. Vzrůstající trend výskytu této choroby v naší populaci přetrvává již několik desetiletí. V roce 1989 dosáhla incidence nových onemocnění hodnotu 53,8 na obyvatel celkové populace, čímž se Česká republika zařadila na první místo v celosvětových statistikách [3]. V roce 1997 bylo v ČR celkem nahlášeno nových případů nádorů tlustého střeva a rekta u mužů a u žen. Celkem tedy šlo o případů, což ve srovnání s rokem 1980, kdy šlo pouze o nových případů ukazuje na velmi rychlý nárůst onemocnění. V ČR je v produktivním věku od 35 do 64 let incidence zhoubného nádoru tlustého střeva v Evropě nejvyšší u mužů a pátá nejvyšší u žen. U nádorů konečníku je v ČR incidence v této věkové kategorii nejvyšší v Evropě u mužů i žen. Poslední statistické údaje jsou z roku 1999, kdy incidence kolorektálního karcinomu dosáhla 75/ obyvatel. Incidence výrazně narůstá s věkem. Nejvyšší výskyt je v pozdním věku nad 70 let, kde kolorektální karcinom tvoří 21,2 % všech nádorů u žen a 20,2 % všech nádorů u mužů. Nádory tlustého střeva se vyskytují stejně často u mužů i u žen, nádory konečníku jsou častější u mužů [1]. V zemích s vysokou incidencí kolorektálního karcinomu je většina tumorů lokalizována v rektosigmoideální oblasti. V posledních letech řada autorů pozorovala přesun 7

10 těchto nálezů směrem proximálním (což však nebylo zcela jednoznačně potvrzeno) [4]. V USA se v letech zvýšilo procento nádorů vzestupného tračníku. Věří se, že tento nález nastal díky zlepšení diagnostiky, nárůstu sigmoidoskopických vyšetření a odstraňování prekancerózních lézí ze sestupného tračníku [5]. Varovný je fakt, že ČR má u nádorů kolorekta celosvětově nejvyšší mortalitu (52,7/ obyvatel) [1]. 1.2 Prevence kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom představuje v naší populaci problém tak rozsáhlý a závažný, že je třeba v maximální míře realizovat postupy, které mají předpoklady k bezprostřední nápravě současného stavu. Podobně jako u zhoubných nádorů jiné lokalizace je totiž velikost a rozsah kolorektálního karcinomu nejzávažnější individuální prognostický faktor [3]. Navzdory tomu, že je kolorektální karcinom dobře přístupný vyšetření, přichází téměř polovina nemocných v pokročilých stadiích s postižením lymfatických uzlin a s výskytem vzdálených metastáz. Úspěšná léčba kolorektálního karcinomu je možná jen při včasné diagnostice nádorového onemocnění za široké týmové mezioborové spolupráce. Stejně jako vývoj screeningových programů jsou důležité i metody rozvíjející primární a sekundární prevenci [1]. Karcinom tlustého střeva je prakticky jediným onkologickýcm onemocněním, kde je realizovatelná primární prevence nádoru. Jde o nádor, který je důsledkem především chyb životního stylu a vlivu životního prostředí. Proto je zde široké pole pro zdravotnickou osvětu všech stupňů a pokud možno v co nejširší populaci. Preventivní opatření jsou jednak charakteru doporučeného životního stylu a jednak mají charakter optimální diagnostiky prekanceróz nádorového onemocnění [6]. Možnosti sekundární prevence jsou u kolorektálního karcinomu značné, neboť tento nádor často roste poměrně pomalu a přibližně 80 % jich vzniká na podkladě adenomových polypů [3]. Sekundární prevence kolorektálního karcinomu zahrnuje dva druhy programů: 1. Depistáž (screening) asymptomatických jedinců od 50 let věku s opakováním každoročně nebo alespoň v intervalu dvou let. Věk je nízkorizikový faktor sporadického kolorektálního karcinomu, který se objevuje u dosud zdravých jedinců a činí asi 75 % všech případů. Jeho incidence se téměř zdvojnásobuje v každé věkové dekádě od 50 let. Screening je jedinou metodou, která umožňuje bezprostřední zlepšení časné diagnostiky sporadického kolorektálního karcinomu. 8

11 Úkolem screeningu je vyhledat u asymptomatické populace maximální počet případů skryté fáze onemocnění a v každém z následujících kol screeningu najít nové případy nemoci. Teoreticky odpovídá počet zjištěných onemocnění při prvním screeningu momentálnímu výskytu choroby v populaci (prevalenci), proto se také nazývá prevalentní screening. Nálezy při opakovaných screeningových vyšetřeních odpovídají výskytu nových onemocnění, tedy incidenci, přibývajících v populaci během screeningového intervalu, proto se nazývají incidentní screening. Screening vyžaduje hromadné vyšetřování určitých skupin populace nebo celé populace, tzn. že je spojen s poměrně značnými náklady, i když vlastní vyšetřovací metoda bývá levná. Měl by zahrnovat metody jednoduché, relativně málo náročné jak pro příslušného účastníka, tak pro vyšetřujícího. Náklady se zvyšují potřebou dalších vyšetření u osob s pozitivním nálezem a je nutné kalkulovat i s náklady na další léčbu [7]. 2. Dispenzarizaci (surveillance) vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu. Tyto zahrnují % všech onemocnění, která jsou v úzkém vztahu k rodinné nebo osobní anamnéze postižených osob [8]. Pro rozpoznávání rizika je velmi důležitá rodinná anamnéza a některé nenápadné příznaky, zejména drobné rektální krvácení. Sledování rizikových skupin umožňuje časnou detekci premaligních lézí [4]. Kolorektální karcinom splňuje podmínky, které byly definovány pro masový screening: je hlavní příčinou morbidity a mortality v průmyslových zemích, při odhadnutém počtu nových případů v 15 členských státech Evropské Unie v roce 1995 [9]. Z hlediska zdravotní politiky plní kolorektální karcinom kritéria Světové zdravotnické organizace pro vhodnost screeningu z těchto důvodů: - jde o závažný zdravotní problém s možností rozpoznávání v časném stadiu a s dobře definovaným průběhem, - chirurgická terapie má příznivou prognózu u časných tumorů a tím může být velmi efektivní; detekcí adenomů a endoskopickou polypektomií lze zabránit vzniku malignity, - k dispozci jsou různé testy, které umožňují detekci časných lézí a jsou přijatelné pro účastníky screeningu, - organizační opatření nutná pro realizaci screeningu by nemusela být závažným problémem, - opakovaná aplikace screeningu v přiměřených intervalech vyplývá z klinického průběhu onemocnění samotného, - dobrým řízením screeningového programu a vhodným přístupem k účastníkům lze minimalizovat psychickou i případnou fyzickou zátěž spojenou s realizací tohoto programu [10]. 9

12 V současnosti je několik možností screeningového programu kolorektálního karcinomu: test na okultní krvácení ve stolici (faecal occult blood test FOBT), flexibilní sigmoidoskopie, kombinace obou předchozích metod, kolonoskopie a virtuální kolonografie. Z těchto možností je nejvíce rozšířen FOBT jako úvodní nepřímá metoda [11]. Průběžné hodnocení kontrolovaných prospektivních studií i některé další metodické postupy se shodují v tom, že depistáž u bezpříznakových jedinců je velmi pravděpodobně provázena snížením úmrtnosti na kolorektální karcinom. Tyto nálezy poskytují dostatečně přesvědčivé podklady pro další aplikaci depistážních programů v populaci s vysokou incidencí kolorektálního karcinomu [3]. Kolorektální karcinom poskytuje vhodnou příležitost pro screeningovou strategii, jejímž cílem je časná detekce a prevence tumorů se snížením úmrtnosti. Je pro něj charakteristické jeho velmi časté dlouhotrvající asymptomatické období. Detekce tumoru v tomto období obvykle znamená lepší prognózu než detekce v období symptomatickém [4]. U všech jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení se doporučuje diagnostický program ke zjištění zdroje krvácení. Za nejlepší modalitu se považuje totální kolonoskopie jako primární a definitivní metoda, která současně umožňuje splnit i profylaktickou část programu, tj. odstranění adenomu, popřípadě léčení jiného zdroje krvácení přístupného endoskopické terapii. V případě nálezu adenomových polypů je indikována polypektomie a pacienti jsou nadále dispenzarizováni v závislosti na velikosti polypů, histologickém typu a stupni dysplazie [12]. Klinické manifestace rostoucího kolorektálního karcinomu mohou zahrnovat některé z těchto příznaků: obstrukce střevního lumen, krvácení, místní invaze, vzdálené metastázy a skupinu systémových příznaků. Ve vztahu k testování okultní krve ve stolici je krvácení. Při expanzi tumoru v lumen obvykle nebývá prudké. Je-li tumor v blízkosti análního otvoru, bývá krev na povrchu stolice a je pro pacienta dobře viditelná. Častěji však bývá smíchaná se stolicí. Tumory v pravém tračníku mají tendenci k výraznému růstu a mohou být dlouhou dobu bez známek obstrukce; mohou i delší dobu nenápadně krvácet se známkami sideropenické anémie, bez krvácení manifestního (zejména u tumorů v céku), zatímco manifestní krvácení bývá častěji u tumorů rektosigmoideálních [4]. Současný stav diagnostiky a terapie symptomatického kolorektálního karcinomu zůstává neuspokojivý. Jejich výsledky se nepodařilo přes trvající úsilí v průběhu posledních 25 let významně ovlivnit [3]. I přes pokroky v diagnostice a léčbě je procento pětiletého přežití nízké [9]. Chirurgie kolorektálního karcinomu dosáhla pravděpodobně svého zenitu a programy adjuvantní terapie mají omezené indikace a účinek. K tomu přistupuje skutečnost, 10

13 že první klinické příznaky kolorektálního karcinomu jsou podceněny ze strany nemocného i lékaře [3]. 1.3 Testy na okultní krvácení ve stolici (FOB testy) FOB testy jsou založeny na třech základních technologiích: guajak-peroxidázový test, imunochemický test a hem-porfyrinový test. Hlavní rysy těchto testů znázorňuje tabulka 1. Guajakový test Imunochemický test Hem-porfyrinový test Biochemický základ Detekované složky Metoda Kvantitativní zhodnocení Léky ovlivňující chemické vlastnosti testu Léky ovlivňující vyhodnocení testu peroxidázová aktivita hemoglobin (všechen) myoglobin (všechen) všechny hemy peroxidázy nehemového původu chromogenový indikátor 1 imunoreaktivní hemoglobin lidský hemoglobin lidský globin hemaglutinace, ELISA, latex, PBID ne někdy ano ano ano (vit. C) ne ne ano (léky způsobující krvácení) ne dikarboxylové porfyriny hemoglobin (všechen) myoglobin (všechen) všechny hemy porfyriny pocházející z hemu vyluhované rozpouštědlo a fluorimetrie ano (léky způsobující krvácení) Dieta ovlivňující vyhodnocení testu ano (maso, rostlinné peroxidázy) ne ano (maso) Potřebné vybavení žádné závislé na metodě fluorimetr Čas potřebný pro zpracování vzorku několik minut závislý na metodě 4 8 hodin Tab. 1 Hlavní rysy základních technologií FOB testů dostupných v současné době Převzato z: Young, GP., Macrae, FA., St John, DJB. Clinical Methods for Early Detection: Basis, Use and Evaluation. In Young, GP., Rozen, P., Levin, B. Prevention and Early Detection of Colorectal Cancer. London: W. B. Saunders Company, 1996, p Metoda založená na pseudoperoxidázovém účinku hemoglobinu, který katalyzuje přenos kyslíku z peroxidu vodíku na redukovanou formu chromogenu (nejčastěji o-tolidin; guajaková pryskyřice; 3,3,5,5-tetramethylbenzi- -din), která je bezbarvá. Oxidací chromogenu vzniká zbarvení [13]. 11

14 1.3.1 Guajakové testy Screening kolorektálního karcinomu pomocí FOBT je dostupný od doby, kdy Greegor [14] aplikoval princip intermitentní ztráty malého množství krve u jinak asymptomatických jedinců s použitím testu s guajakovou pryskyřicí [12]. Pro účely masové depistáže bylo třeba vyšetření stolice na okultní krvácení standardizovat. Postupně byla vyvinuta celá řada firemních testů, z nichž většina užívá k průkazu okultního krvácení guajakovou pryskyřici [3]. Základní složkou guajakových testů je filtrační papír impregnovaný roztokem guajakové pryskyřice. Principem zkoušky je pseudoperoxidázová aktivita hemoglobinu, částečně natráveného proteolytickými enzymy, který katalyzuje v přítomnosti peroxidu vodíku (substrát) přenos kyslíku a přeměnu redukované formy guajakové pryskyřice, která je bezbarvá, na formu oxidovanou (modrou) [12]. Guajakové testy reagují s hemem, který je ve volné formě nebo je sloučený s apoproteinem (globin, myoglobin a některé cytochromy). Nejsou schopny detekovat degradační produkty hemu, které vznikají ve střevech, protože ztrácejí peroxidázovou aktivitu. Samozřejmě, guajakové testy reagují s jakýmikoliv peroxidázami, které jsou přítomny ve stolici, včetně těch, které se do těla dostávají potravou. Hem je přítomen v proximálním gastrointestinálním traktu převážně ve formě hemoproteinu z potravy (jako hemoglobin, myoglobin) nebo ve formě erytrocytů z fyziologického nebo patologického krvácení. V žaludku je hem rychle uvolňován z globinu a vysrážen. V tenkém střevě je rozpuštěn a z 5 15 % je absorbován, tzn. že větší množství putuje do tlustého střeva. V tlustém střevě hem a hemoglobin pochází z tenkého střeva nebo z krvácení. Hem může být modifikován střevní mikroflorou dvěma způsoby: odstraněním železa anebo změnami v bočních vinylových řetězcích porfyrinového kruhu. Výsledkem je řada dikarboxylových porfyrinů odvozených z hemu. Porfyriny neobsahující železo nemají peroxidázovou aktivitu a nejsou tudíž detekovatelné guajakovými testy. Důsledkem toho je, že guajakové testy jsou senzitivnější k distálním (např. kolonickým) než k proximálním (např. žaludečním) lézím [15]. Nejrozšířenější typ testu mezi guajakovými je Haemoccult. Dle Friče et al. [3] má tyto přednosti: je stabilní a standardizovaný (reagenční papír impregnovaný guajakovou pryskyřicí pochází z jednoho zdroje), dává málo falešně pozitivních výsledků, vykazuje nízkou pozitivitu při krvácení do horní části trávicí trubice (pseudoperoxidázová aktivita hemoglobinu se při pasáži trávicí trubicí snižuje) a dovoluje srovnávání výsledků 12

15 v jednotlivých národních programech. Další výhody dle Bleiberga: je poměrně levný a bez velkých potíží pro pacienta. Senzitivita testu je hodnocena kolem 50 % a specificita je 98 %. V rámci inicializačního screeningu je pozitivita nerehydratovaného Haemoccult testu bez dietních omezení 2 %. V následujících screenincích se pohybuje mezi 1 % a 1,5 %. Procento pozitivity je mírně nižší s dietními omezeními (okolo 1 %), ale ty mohou snížit compliance 2. Pozitivita je hodně vyšší u rehydratovaných testů (mezi 6 a 10 %) [9]. Zvýšení citlivosti zvlhčeného Haemoccult testu však představuje nebezpečí v podobě vyššího počtu falešně pozitivních nálezů, což může generovat v následném diagnostickém programu problémy finanční, materiálové i personální [12] Imunochemické testy Později byly vyvinuty složitější FOB testy, zejména imunochemické, které jsou specifické na lidský hemoglobin [9]. Zpočátku tyto testy užívaly tradiční technologie jako enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) a dvojitou imunodifusi. V poslední době byly vyvinuty testy užívající kvalitativní hemaglutinaci a latexovou aglutinaci. Latexové testy se užívají v lékařských ordinacích. Imunochemické testy jsou nejselektivnější (tj. nejspecifičtější) v tom, že detekují jenom lidský hemoglobin, a možná i jeho degradované formy v časné fázi. Z toho vyplývá, že imunochemické testy, které vyžadují hemoglobin, který je relativně neporušený, budou selektivnější na krvácení z tlustého střeva než testy, které detekují hem nebo hem-porfyrinové deriváty. Hemoglobin je také odbouráván ve stolici, ale proces degradace je pomalejší než v lumen žaludku nebo tenkého střeva. Za použití imunokvantifikujících metod bylo zjištěno, že hemoglobin v lidské stolici může ztratit za 24 hodin polovinu své imunoreaktivity. Předpokládá se, že stejné odbourávání nastává in vivo během pasáže v tlustém střevě. Jev degradace hemoglobinu během pasáže v tlustém střevě činí imunochemické testy potenciálně zranitelnějšími. Není známo, že by některé z protilátek, používané různými výrobci, měly větší schopnost detekovat částečně degradované formy hemoglobinu [15]. Mezi imunochemickými testy jsou rozdíly v senzitivitě a specificitě. Jde zejména o specificitu závislou pravděpodobně na specificitě antihemoglobinových protilátek 2 Compliance je ochota účastníků screeningu dodržovat stanovená pravidla. Je velmi důležitá při randomizovaných a dlouhodobých studiích, které jsou nutné pro hodnocení vlivu screeningu na úmrtnost. 13

16 používaných v komerčně dostupných kitech; tyto protilátky mohou mít zkřížené reakce se zvířecím hemoglobinem a mohou být kontaminovány protilátkami proti erytrocytárnímu enzymu [23] Hem-porfyrinové testy Hem-porfyrinové testy jsou specifické na dikarboxylové porfyriny, takže detekují nejen nezměněný hem v jakékoliv formě (volný nebo jako hemoprotein), ale také jeho degradační produkty. Metoda jejich detekce (fluorescentní spektrofotometrie) je však pro praxi nevhodná. Jak používat a zacházet s FOB testy Na pravděpodobnost, že FOBT detekuje krev z gastrointestinálního traktu, má vliv anatomická výše krvácení, faktory vztahující se k pacientovi, jako je rychlost střevní pasáže, promíchávání stolice a degradace hemoglobinu ve střevě a charakteristický rys krvácení z gastrointestinálních lézí (např. nepravidelné krvácení) [16]. Vzhledem k posledně jmenovanému faktu je ideální odebrat vzorek alespoň ze tří separátních stolic. Měl by se odebírat z místa, kde je podezření na přítomnost krve nebo z povrchu stolice, kde se krev často nachází [15]. Ovšem viditelnou krev z povrchu stolice nelze testem prokázat, neboť odhalí pouze krev hydrolyzovanou. Ideálně by stolice neměla přijít do kontaktu s vodou v záchodové míse, neboť hemoglobin či hem by se mohl vyluhovat [15]. Protože hemoglobin je ve stolici odbouráván, je zde zřejmé riziko degradace analytů (hemu nebo hemoglobinu) v době, kdy jsou vzorky posílány do ordinace nebo laboratoře. Při pokojové teplotě rychle ztrácí antigenicitu. Tento jev je závislý na teplotě a délce skladování stolice. Tato nestálost hemoglobinu přináší falešně negativní výsledky, zvláště u vzorků, které obsahují malé množství krve. Je důležité, aby byl vzorek dostatečně stabilní během transportu a skladování, proto by měly být dodržovány pokyny výrobce týkající se přípravy vzorků. Obecně je stabilnější tenký nátěr stolice na filtr testovací karty než silná vrstva. Do laboratoře by neměl být posílán celý objem stolice, neboť ve vlhkém prostředí probíhá degradace ještě rychleji. V současné době neexistuje metoda, která by zabraňovala odbourávání hemoglobinu, takže vzorky by měly být testovány co nejdříve nebo by měly být uchovávány zmražené [15]. Relativní poměr pevných a tekutých komponent stolice ovlivňuje složení vzorku a tím konstantní množství stolice pro testování, což může způsobovat falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. 14

17 1.4 Parametry účinnosti screeningových metod Pro posuzování účinnosti screeningových metod se používá několik parametrů, které vycházejí z výsledků příslušných metod: - senzitivita je pravděpodobnost, že pozitivní test vyjadřuje skutečně pozitivní diagnózu, - specificita je pravděpodobnost, že negativní test vyjadřuje opravdu negativní diagnózu, - pozitivní prediktivní hodnota je pravděpodobnost, že bude diagnóza přítomna při pozitivním testu, - negativní prediktivní hodnota je pravděpodobnost, že diagnóza nebude přítomna při negativním testu, [17] - poměr pre-test a post-test je pravděpodobnost přítomnosti kolorektálního karcinomu u pozitivního testu ve srovnání s pravděpodobností, když test proveden nebyl, anebo byl negativní. Jde vlastně o vyjádření senzitivity testu dělené jeho falešně pozitivním podílem. Tato míra pravděpodobnosti souvisí se stupněm senzitivity a specificity příslušného testu [10] Diagnostická senzitivita Diagnostická senzitivita je ukazatelem spolehlivosti metody odhalit nemoc, udává pravděpodobnost, že výsledek testu bude pozitivní, je-li vyšetřovaná osoba nemocná. Je definována jako podíl počtu nemocných s pozitivním testem a celkového počtu testovaných nemocných (správně pozitivní + falešně negativní). Její hodnota se pohybuje od 0 do 1 (0 100 %). Diagnosticky nejcennější testy mají samozřejmě nejvyšší senzitivitu [18]. Senzitivita je kritická pro úspěch screeningového programu, protože v kombinaci s compliance subjektů je klíčovým faktorem při detekci lézí, a proto má určující vliv na úmrtnost v rámci programu. Guajakové testy Ranější studie sledující senzitivitu guajakových testů zahrnovaly poměrně malé počty pacientů (částo méně než 70), kteří měli kolorektální karcinom, z nichž mnoho vykazovalo symptomy. Zaznamenané senzitivity Haemoccult testů byly %. Později byly k dispozici senzitivnější testy jako je Haemoccult Sensa a Fecatwin Sensitive. Předtím, než se začaly vyrábět, se jako prostředku za účelem zvýšení senzitivity používala rehydratace testovací karty s nátěrem stolice těsně před jejím vyhodnocením. Rehydratace pravděpodobně zvyšuje senzitivitu tím, že usnadňuje interakci jednotlivých komponent reakce a způsobuje hemolýzu. Nevyhnutelným důsledkem rostoucí senzitivity je 15

18 zhoršování specificity testu. Ve švédské studii se pozitivita u rehydratovaných testů ztrojnásobila, i když u pacientů, kteří dodržovali dietu s omezením syrového tmavého masa rostla jenom z 3,1 % na 5,0 %. U senzitivnějších guajakových testů musí být omezen příjem rostliných peroxidáz a hemu v potravě, aby byla zachována specificita na přijatelné úrovni [15]. Snaha provádět FOBT při různých dietních omezeních jej předem odsuzuje k nezdaru. Tak se došlo k závěru, že nevýhody rehydratace převažují nad výhodami. To preferuje nerehydratovaný Haemoccult II test před jeho rehydratovanou variantou a Haemoccultem II Sensa [19]. Obecně je senzitivita pro Haemoccult II % a pro rehydratovaný Haemoccult II vyšší než 90 % [15]. Imunochemické testy Když byly vyhodnocovány imunochemické testy u pacientů, kteří měli kolorektální karcinom, z nichž mnoho vykazovalo symptomy, pak citlivost byla často mezi %, což svědčí o výhodě oproti guajakovým testům. Neexistují žádné studie, srovnatelné s těmi pro Haemoccult, kde by se používaly imunochemické testy v rozsáhlých screeningových programech s 2 4letým následným sledováním ke zjištění karcinomů diagnostického okénka. Předběžná senzitivita pro FHH test, hodnotící více než subjektů, byla 82,8 %. Senzitivita na adenomy Guajakové testy jsou podstatně méně citlivé na adenomy než na karcinomy a pro zjišťování malých adenomatózních polypů (< 1 cm) jsou nevyhovující. Ve studiích s radiochromem bylo dokázáno, že adenomy, zvláště velké, krvácejí. Nadto bylo zjištěno, že adenomy odhalené screeningovými programy jsou často větší než 1 cm, zatímco ty, které byly nalezeny při rutinní kolonoskopii nebo během pitvy jsou zpravidla menší než 1 cm. Je zřejmé, že guajakové testy přispívají k detekci velkých adenomů. Imunochemické testy jsou citlivější pro diagnostiku adenomů než Haemoccult. Imunochemický test HemeSelect byl pozitivní u 75 % pacientů s velkými (> 1 cm) adenomy, v porovnání s 42% pozitivním nálezem při použití Haemoccultu. FHH, test radiální imunodifúze, byl pozitivní u 15 z 29 pacientů s adenomy, zatímco Haemoccult byl pozitivní v jednom případě. Haemoccult Sensa detekuje více adenomů než Haemoccult a HemeSelect, ale to může být především způsobeno vysokým počtem kolonoskopií u testu Haemoccult Sensa. 16

19 Bereme-li v úvahu, že zvrhnutí adenomu v karcinom je jak se zdá pomalé, u 90 % adenomů nedojde k malignímu zvrhutí po dobu života pacienta, a proto malé, tubulární, rektální adenomy představují menší riziko než jiné typy kolorektálních karcinomů, relativní necitlivost FOB testů detekovat malé adenomy může být výhodou screeningového programu, jsou-li testy opakovány v pravidelných (např. ročních) intervalech. Místo neoplazie a senzitivita Při průchodu tlustým střevem hem pomalu ztrácí svou peroxidázovou aktivitu a hemoglobin svou imunoreaktivitu. Což, jak se zdá, způsobuje sníženou citlivost FOB testů na proximální léze. Až dosud se věnovalo praktickému významu tohoto problému málo studií. U pacientů s příznaky kolorektálního karcinomu nebyly ani guajakové, ani imunochemické testy méně citlivé na proximálně uložené karcinomy v porovnání s distálně uloženými. Účinek degradace při průchodu střevem je vyvážen faktem, že proximální nádory krvácejí mnohem intenzivněji než distální. Nicméně u lézí, které krvácejí stejným množstvím, je zkoušení obou typů FOB testů pravděpodobně méně citlivé u proximálních než u distálních lézí [15] Diagnostická specificita Diagnostická specificita je měřítkem spolehlivosti metody vyloučit přítomnost nemoci, vyjadřuje pravděpodobnost negativního výsledku u zdravé osoby. Je definována jako podíl počtu zdravých osob s negativním testem a celkového počtu testovaných zdravých jedinců (správně negativní + falešně pozitivní). Její hodnota se opět pohybuje v rozmezí 0 1 (tj %) a i zde je žádoucí, aby metoda měla co nejvyšší specificitu [18]. Pro dosažení přesného změření specificity (s tolerancí ± 1 %) je nutné podrobit stovky normálních jedinců kolonoskopickému vyšetření. Taková studie dosud nebyla provedena. Proto lze hrubě odhadnout specificitu poté, co se vyloučí ti, u nichž byla diagnostikována neoplazie, za předpokladu, že jedinci s negativními testy jsou zdraví. Odhady budou ještě přesnější, pokud jsou lidé s negativními výsledky vyšetřeni znovu alespoň za 2 roky, aby se vyloučili ti, jejichž karcinom nebyl zachycen. Procento pozitivity (sestávající ze správně a falešně pozitivních) je závažným rozhodujícím činitelem vstupních nákladů, protože z něj vychází počet následných nezbytných diagnostických vyšetření. K jejich provedení musí být adekvátní zdroje. 17

20 Jaké jsou tedy příčiny falešně pozitivních výsledků Příčiny falešně pozitivních výsledků jsou povahy analytické, biologické, patologické nebo bihaviorální. Mezi analytické příčiny patří případy, kdy subjekt provádí test nesprávnou technikou (např. silný nátěr na kartu testu Haemoccult) a chybné vyhodnocení testu. Vizuální interpretace konečného výsledku testu je závislá na subjektivním posouzení pozorovatele. Faktem je, že instruktáž laboranta zvyšuje jeho spolehlivost. Podstatný problém guajakových testů, jako je Haemoccult II, je nestálá modrá barva indikující pozitivní výsledek. Haemoccult Sensa používá vývojku, která zvyšuje stabilitu barvy, což redukuje na minimum problém čitelnosti Haemoccultu II. Latex aglutinační testy, musí být vyhodnocovány v rámci určitého časového období, pozdější vyhodnocování může vést v pozdní aglutinaci, jejíž důsledkem je pozitivní výsledek. Biologická odchylka od normální fyziologické ztráty krve u náhodného subjektu, která je mimo normální rozsah hodnot a tím nad prahovým limitem detekce, je další potenciální příčinou, která by mohla ovlivnit FOB testy, jejichž analytická senzitivita je nastavena blíže hornímu limitu normálního rozsahu hodnot, při pokusu zvýšit jejich senzitivitu na patologické léze (viz graf 2). Patologické příčiny zahrnují začínající patologie, které krvácejí, např. hemoroidy. Do bihaviorálních příčin spadá tlačení na stolici, provozování náročných sportů, které způsobují krvácení a špatná compliance dietních a lékových omezení (pro guajakové a hemporfyrinové testy), která začíná být nejčastější příčinou falešně pozitivních výsledků; viz kapitola 1.7. Řešení problému falešně pozitivních výsledků, zvláště používá-li se guajakový test s nízkou specificitou jako je rehydratovaný Haemoccult, je dvoukrokový přístup, kde pacienti s pozitivním guajakovým testem podstoupili potvrzení imunochemickým testem. To uspoří náklady na imunochemické testy a předejde potřebě následné diety. Byla navrhována kombinace FECA-EIA a Fecatwin-Sensitive a za plně hodnotnou se pokládá kombinace Haemoccult Sensa a Heme-Select. Výsledky screeningů Publikované výsledky screeningů nerehydratovaným testem Haemoccult II mají pozitivitu většinou v rozmezí 1 3 % u těch studií, kde compliance pacientů přesáhla 50 %. Připomeňme si, že největší studie, v Dánsku a UK, měly senzitivitu % a specificitu 98 % nebo vyšší; tyto jsou příkladem FOB screeningu s testy s vysokou specificitou. 18

21 Používání rehydratovaného testu Haemoccult opakovaně po dobu 13 let trvání Minnesotské studie vedlo ke kolonoskopickému vyšetření u 39 % subjektů. Specificita byla stanovena na 90,4 % pro rehydratovaný test (používán ve většině případů) a 97,7 % pro standardně používaný Haemoccult. Ačkoli hydratace zvyšuje senzitivitu (z 80,8 % na 92,2 %), děje se tak očividně na úkor specificity. Minnesotská studie je příkladem FOB screeningu s testem s nízkou specificitou. Přímá srovnávání pozitivit mezi senzitivnějším testem Haemoccult Sensa a testem Haemoccult II ukazují hodnoty 4,2 % versus 3,3 % u populace, která dodržovala dietu. Pozitivity imunochemických testů ve screeningových studiích nejsou tak dobře prozkoumány jako pro Haemoccult. Studie užívající širokou škálu obchodních značek a technologií obecně přinášejí výsledky v rozmezí 2,0 % 4,9 %. Některé jsou zmíněny v tabulce E. Tyto výsledky dopadly dobře ve srovnání s Haemoccultem II. U australské populace, která dodržela dietu 3 dny před testováním a s využitím školeného personálu pro vyhodnocování testů, byl hrubý odhad specificity testu Haemoccult Sensa 96,1 % ve srovnání s 97,8 % testu HemeSelect. Specificita testu HemoQuant je uváděna 96 % a 94,7 % (při koncentraci 2 mg g -1 ) [15]. 1.5 Z historie populačního screeningu Česká republika V ČR má screening kolorektálního karcinomu již dvacetiletou tradici. V letech se uskutečnilo 6 pilotních studií. Hlavní poznatky a zkušenosti s depistáží kolorektálního karcinomu přinesl multicentrický screening probíhající v letech ve všech krajích a analýza nákladů a užitku tohoto programu. Program realizovalo více než 100 praktických lékařů ve spolupráci s gastroenterology a klinickými onkology. Věk probandů byl omezen na let. Screening probíhal multicentricky s jedním referenčním centrem a byl preferován systém závodní zdravotní péče (95 % probandů byli zaměstnanci různých továren, úřadů a institucí). Test okultního krvácení ve stolici byl proveden s použitím tří psaníček Haemoccult testu (HT), která nebyla před provedením detekční reakce zvlhčována. Z celkového počtu vrácených psaníček bylo zjištěno (2,9 %) pozitivních testů, z toho bylo 13,1 % osob s karcinomem a 28,7 % osob s polypy. Incidence 3,8 karcinomů a 8,4 adenomů na HT je vyšší než v jiných studiích obdobného rozsahu a dokládá vysoký výskyt kolorektálních nádorů v české populaci. 19

22 Na tento screening navázal tzv. Pražský projekt v letech Účastnilo se jej 61 soukromých praktických lékařů. Ti nabídli screening HT pojištěncům Všeobecné zdravotní pojišťovny starším 45 let. Osoby, které souhlasily se screeningem, obdržely HT se třemi psaníčky a informační brožuru pro probandy. Detekční reakci prováděli praktičtí lékaři podle návodu a předchozích instruktáží. Probandi s pozitivním výsledkem HT byli odesláni ke kolonoskopii na jedno ze čtyř gastroenterologických pracovišť. V souboru probandů (4 415 mužů a žen), kteří použili a vrátili HT, byla pozitivita zjištěna u 442 (3,9 %) osob, z nichž bylo 199 (4,5 %) mužů a 243 (3,5 %) žen. Rozdíl pozitivity mezi oběma pohlavími je statisticky významný (p < 0,01). Pozitivita stoupá od 2,8 % na 5,3 % a 5,0 % ve věkových skupinách roků, a roků [12]. Mimoto vznikl následující depistážní program, který je uskutečňován od roku 1993 mezi pojištěnci Zdravotní pojišťovny Škoda. Pro depistáž byla zvolena věková skupina od 40 do 60 let a na programu se podílelo 53 praktických lékařů. Celkem bylo předáno Haemoccultových psaníček, zpětně pak bylo převzato Návratnost tedy činila 65,2 %; z toho bylo Haemoccult pozitivních 144 pojištěnců, což je 2,1 %. Totální kolonoskopie byla provedena u 140 pojištěnců. Pozitivní nález byl zjištěn u 35 nemocných, z toho 10krát šlo o karcinom, v ostatních případech o adenom, který byl odstraněn endoskopickou cestou [20] Evropa, USA a Japonsko Úvod V průmyslových zemích potýkajících se s vysokou incidencí a prevalencí kolorektálního karcinomu zákonitě vyvstala otázka: Má význam použít FOBT pro populační screening karcinomu tlustého střeva? K tomu bylo ovšem nutné provést rozsáhlé a dlouhodobé studie, zahrnující desetitisíce lidí. Tyto projekty začaly v sedmdesátých a osmdesátých letech, kdy bylo do screeningu zahrnuto celkem asi lidí [19]. Největší populační screening kolorektálního karcinomu v Evropě se konal pomocí testování na okultní krev v Německu, Francii, Dánsku, Švédsku a Anglii (mimo Německo jde o randomizované studie). Ve Švédsku byly srovnávány výsledky s rehydratovaným testem, které se liší senzitivitou a specificitou; mimo švédskou studii používali ostatní jen nerehydratovaný test, který má větší specificitu. Compliance byla maximálně 70 %, většinou %. Výsledky potvrzují vhodnost metody pro celopopulační screening s hlavním efektem detekce tumoru v časném stadiu a předpokladem snížení vzniku kolorektálního karcinomu endoskopickou polypektomií. Definitivní hodnocení vyžaduje dlouhodobé, 20

23 rozsáhlé prospektivní studie. Problémy zahrnují compliance a docílení určité rovnováhy mezi senzitivitou a specificitou testu. Některé předběžné zkušenosti naznačují vhodnost kombinace testování na okultní rektální krev (ročně) a flexibilní sigmoidoskopii (v pětiletých intervalech). Německo Testování na okultní krev ve stolici bylo v Německu zavedeno již v roce 1977 jako součást národního screeningového programu v rámci statutárního systému národního pojištění. Test je nabízen všem mužům a ženám od 45 let. Od roku bylo v této case control studii u osob nalezen kolorektální karcinom, u 522 případů byl kolorektální karcinom uveden jako příčina úmrtí. Compliance byla nízká, 15 % u mužů a 25 % u žen; u žen došlo ke snížení úmrtnosti o 60 %. Podle uvedených výsledků lze předpokládat 2 3 kolorektální karcinomy a 5 8 polypů na vyšetřených [21]. V SRN jsou pro tento účel schváleny preparáty Hemofec, Hemocare a Haemoccult. Posledně jmenovaný dosáhl největší rozšíření a byl uznán za referenční test v tom smyslu, že jiné preparáty nemají vykazovat významně vyšší pozitivitu, neboť se na ní převážně podílejí falešně pozitivní nálezy [3]. Francie (Burgundská studie) Studie zahrnuje osob ve věku let v prvním a osob ve druhém screeningu. První kolo screenigu se uskutečnilo od ledna do července roku 1988 a Druhé bylo zahájeno v lednu Screening se prováděl nerehydratovaným guajakovým testem (Haemoccult). Compliance byla 54 % v prvním a 55,5 % ve druhém screeningovém období. Dosavadní výsledky ukázaly 1,6 případů kolorektálního karcinomu na účastníků. Švédsko (Goethenburská studie) V roce 1982 bylo pozváno k účasti na screeningu obyvatel Goeteborgu od let. O pět let později obyvatel stejného věkového rozmezí. Účastníci byli randomizovaným způsobem rozděleni na skupinu testovanou a kontrolní. Následoval rescreening, u první skupiny o měsíců později, u druhé měsíců později. Účastníci byli požádáni, aby dodržovali dietní omezení dva dny před provedením testu. Testovaná skupina prvního turnusu byla rozdělena na dvě podskupiny bez rehydratace a s rehydratací testu. Pozitivita u nerehydratovaných testů byla 1,9 % a rehydratovaných 21

24 5,8 %. Díky velkému počtu falešně negativních výsledků u skupiny bez rehydratace se při rescreeningu používaly jen rehydratované testy (Haemoccult). Test byl pak pozitivní u téměř 6 % testovaných osob. Compliance byla 65 % v prvním a 60 % ve druhém turnusu. Při iniciálním screeningu bylo zjištěno 0,9 kolorektálních karcinomů na u nerehydratovaných a 2,7 na u rehydratovaných testů. Při rescreeningu bylo diagnostikováno 1,7 kolorektálních karcinomů na vyšetřovaných osob. Vzhledem k tomu, že téměř 6% pozitivita je pokládána za příliš vysokou pro nutnost dalšího náročného vyšetření, bylo u účastníků s pozitivním testem provedeno další vyšetření, tentokrát se 6 Haemoccultovými testy: pozitivita klesla z 5,9 % na 1,9 %, specificita se zvýšila z 95 % na 98 %, to znamená o 65 % snížení počtu osob u nichž by bylo nutné další vyšetření a sledování. Dánsko (Funenská studie) V roce 1985 bylo ve Funen osob ve věku od let randomizovaným způsobem testováno Haemoccultem a dalších tvořilo kontrolní skupinu. Rescreening se prováděl každé dva roky. Haemoccult nebyl rehydratován, dietní omezení nebylo vyžadováno. Compliance s iniciálním screeningem byla 67 % a s rescreeningem 93 %. Pozitivita byla 1,1 % iniciálně a 0,9 % při rescreeningu. Celková incidence se v testované skupině signifikantně nelišila od kontrolní; teprve další dlouhodobé polypektomické odstraňování adenomů povede pravděpodobně k definitivnímu snížení incidence kolorektálního karcinomu. Anglie (Nottinghamská studie) Shromažďování účastníků probíhalo v Nottinghamu od roku 1981 do roku 1991, s rozdělením na testovanou a kontrolní skupinu. Po iniciálním screeningu následoval dvakrát rescreening ve dvouletých intervalech. Věkové rozmezí bylo let. Haemoccult test se prováděl bez rehydratace, dietní omezení nebylo požadováno. Od roku 1985 byli pacienti s pozitivním testem žádáni, aby test zopakovali během 6 dnů, kdy neměli jíst tmavé maso ani zeleninu s obsahem peroxidázy. Osoby, u nichž byl test pozitivní podruhé, byly kompletně vyšetřovány, zatímco ty s negativním výsledkem byly pozvány k opakování testu opět po dodržení dietních omezení za 3 měsíce. V případě pozitivního testu byly kompletně vyšetřovány, zatímco ty s negativním výsledkem nebyly dále sledovány, ale pozvány na rescreening až za dva roky. 22

25 Compliance v průběhu turnusu byla %. Počet pozitivních iniciálních testů byl 2 %, při rescreeningu mezi 1 % až 1,5 %. Tabulka 2 ukazuje počet účastníků v jednotlivých turnusech a počty nalezených kolorektálních karcinomů a adenomů (zvlášť adenomů menších než 1 cm) na osob. účastníci počet kolorektální karcinom adenom menší než 1 cm adenomy celkem 1. turnus ,2 7,8 11,3 2. turnus ,7 3,9 6,4 3. turnus ,3 3,1 4,9 4. turnus ,3 3,4 5,3 5. turnus ,6 4,2 8,2 dodatečně* ,5 8,5 11,0 Tab. 2 Výsledky populačního screeningu Nottinghamské studie (5 turnusů) *Účastníci, kteří původně odmítli, ale pak se zúčastnili pozdějších turnusů. Převzato z: Jablonská, M. Kolorektální karcinom časná diagnóza a prevence. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, Kapitola 8.3, Populační screening zkušenosti evropské, s Hrubý odhad senzitivity pro nerehydratovaný test je přibližně 58,6 % (podle vzorce správně pozitivní děleno součtem správně pozitivní a falešně negativní). To je srovnatelné s 46 % ve švédské studii a 55,5 % v dánské studii. Během skladování dochází k dehydrataci FOB testu, což snižuje jeho senzitivitu. Díky tomu byla ve švédské studii prováděna rehydratace testu před jeho vyhodnocením. Rehydratace ale nebyla prováděna v Nottinghamské studii. Publikované výsledky z obou těchto studií byly použity ke stanovení efektivnosti nákladů rehydratace. Bylo zjištěno, že vyšší senzitivita způsobená rehydratací je provázena snížením specificity. I přesto, že je tímto způsobem diagnostikováno více karcinomů, zdá se, že rehydratace zdvojnásobuje náklady na screening jedné osoby a o 50 % zvyšuje náklady na detekci jednoho karcinomu [21, 22]. Severní Amerika (Minnesotská studie) Screeningové studie v USA (Minnesota) prokázaly během třináctiletého screeningu s ročním testováním na okultní krev (rehydratovaným testem) zřetelné snížení incidence a úmrtnosti na kolorektální karcinom. Pět velkých randomizovaných studií ukázalo, že karcinom objevený screeningem je v časnějším stadiu než karcinom pacientů, kteří se screeningu neúčastnili. 23

26 Ve studii z Minnesoty bylo více než asymptomatických osob. Randomizovaným způsobem byli rozděleni do tří skupin, z nichž jedna byla testována na okultní krev ročně, druhá po dvou letech a třetí byla ponechána bez screeningu. Klíčovým cílem bylo hodnocení vlivu na úmrtnost v průběhu 13 let. Byl používán rehydratovaný guajakový test s následnou kolonoskopií u pozitivních případů, která se uskutečnila u 81 % pozitivních nálezů. Compliance byla % pro obě skupiny ve screeningu. Rehydratované testy zvýšily počet pozitivních výsledků více než čtyřikrát, z 2,4 % na 9,8 %. Senzitivita testu pro kolorektální karcinom byla 92,2 % pro rehydratovaný test a 80,8 % u nerehydratovaného. Zvýšená senzitivita vlivem rehydratace je na úkor specificity testu (snížení z 97,7 % na 90,4 %), což vede k většímu počtu falešně pozitivních výsledků a nutnosti většího počtu kolonoskopií, které značně zvyšují náklady. Specificita má vliv na pozitivní prediktivní hodnotu, která byla u rehydratovaného testu 2,2 % a u nerehydratovaného 5,6 %. Screening umožnil detekci většího počtu karcinomů časnějšího stadia s výrazným snížením typu D (dle Dukesovy klasifikace 3 ) ve skupině s ročním screeningem. V této skupině byla úmrtnost o 33 % nižší než ve skupině bez screeningu. Snížení však nebylo signifikantní ve skupině s testováním každé dva roky; snad vlivem mimořádně vysoké incidence v časném období studie. Rostoucí procento pozitivních výsledků v průběhu trvání studie mělo přímý vliv na zvýšení nákladů screeningu. Ve studii byla během třinácti let provedena kolonoskopie ve skupině s ročním rescreeningem u 38 % účastníků. Na základě důkladných kolonoskopických screeningových studií prováděných v USA bylo zjištěno, že 30 % subjektů, kteří se zúčastnili screeningu, má asymptomatické polypy. Proto příznivý vliv tohoto screeningu byl některými autory částečně připisován spíš velkému počtu kolonoskopií, než samotnému screeningu. V souhrnu, minnesotská studie uvádí, že časná detekce při užití ročního screeningu s rehydratací testu snižuje mortalitu. Připouští, že to také může být způsobeno vyšším počtem provedených kolonoskopií. Účinnost může být závislá na opakování screeningu. Aby se zvýšila senzitivita, je lepší opakovat screening jednou ročně než jednou za dva roky. Zvýšení senzitivity lze také dosáhnout rehydratací, ovšem na úkor specificity. 3 Dukesova klasifikace A: tumor neprorůstá muscularis propria B: tumor prorůstá muscularis propria C: postižení regionálních lymfatických uzlin D: vzdálené metastázy (doplněno Turnbullem, et al., v roce 1967) 24