ARYTMIE. Zuzana Charvátová

Transkript

1 ARYTMIE Zuzana Charvátová

2 ARYTMIE = poruchy srdečního rytmu přítomnost jakéhokoliv srdečního rytmu odlišného od sinusového rytmu ve fyziologickém rozmezí různé spektrum klinické závažnosti

3 A. myokardiální příčiny Etiologie ischemie (ICHS) myokarditida kardiomyopatie amyloidóza, jizva po infarktu elektrická remodelace B. hemodynamické příčiny objemové a tlakové přetížení srdce (chlopenní vady) C. extrakardiální příčiny změna tonu VNS poruchy elektrolytů (K +, Ca 2+, acidóza) endokrinopatie (hypertyreóza) hypoxie léky (digitalis, antiarytmika, tricyklická antidepresiva) toxické vlivy (alkohol, káva, drogy) genetické příčiny (mutace iontových kanálů)

4 Patofyziologické důsledky arytmií hemodynamické projevy snížení minutového objemu srdečního zkrácení diastolické plnící periody průtok krve koronárním řečištěm ischemie myokardu porucha kontraktility levé komory

5 Klinické příznaky arytmií palpitace: subjektivní pocit nepravidelného srdečního tepu bušení srdce (při tachyarytmii) vynechání (přeskočení) srdce při extrasystole známky snížení srdečního minutového objemu: dušnost (námahová) plicní městnání slabost, únavnost, nevýkonnost hypoperfuze svalstva závrať, nejistota, psychické změny hypoperfuze mozku stenokardie známky krátkodobé nebo trvalé zástavy oběhu krve (presynkopa, synkopa, Adams-Stokesův záchvat, trvalá zástava oběhu) arteriální embolie (při uvolnění nitrosrdečních trombů)

6 Diagnostika suverénní metodou je EKG standartní 12-tisvodové, ev. jícnové ambulantní 24 hodinové monitorování EKG (dle Holtera) epizodický záznamník EKG (loop recorder nebo event recorder; externí nebo implantabilní) elektrofyziologické mapování elektrodové multipolární katetry snímají intrakardiální signály v čase lze arytmii stimulovat nebo terminovat

7 Přehled svodů užívaných v EKG 12 ti svodové EKG 3 bipolární končetinové svody I, II, III tzv. Einthovenův trojúhelník 3 unipolární zesílené svody proti Goldbergově svorce 6 unipolárních hrudních svodů V 1-6 proti Wilsonově centrální svorce avr, avl, avf I avr avl II III uzemnění + + avf

8 Umístění hrudních svodů V9 V8 V7 V6 V5 V4R V3R V1 V2 V3 V4

9 Kmity, vlny a intervaly na EKG záznamu

10 Fyziologické EKG

11 Dělení arytmií 1. elektrické děje: poruchy tvorby vzruchu vedení vzruchu kombinace obou 2. lokalizace: supraventrikulární (úzký QRS komplex) ventrikulární (komorové - široký QRS komplex) 3. rychlost (efekt na hemodynamiku): bradyarytmie - frekvence < 60/min tachyarytmie - > 100/min (4). kontext srdeční patologie: primární čistě elektrofyziologicky vzniklé sekundární vliv hemodynamických a metabolických faktorů

12 Mechanizmus vzniku arytmií 1. porucha tvorby impulsu zvýšená automacie zrychlený průběh spontánní diastolické depolarizace sinusová tachykardie snížená automacie sinusová bradykardie porucha tvorby impulsu v SA uzlu sick sinus syndrom spouštěná ( triggered ) aktivita abnormální průběh repolarizace vede k následné depolarizaci 2 formy: časná následná depolarizace (EAD) Torsade de pointes opožděná následná depolarizace (DAD) KES 2. poruchy šíření impulsu reentry (krouživý, návratný vzruch) blokáda vedení vzruchu převodní poruchy 3. kombinace obou předchozích 3 typy arytmogenních mechanizmů: abnormální automacie, spouštěná aktivita a návratný vzruch

13 Spouštěná (triggered) aktivita abnormální průběh repolarizačních procesů - předčasné otevření depolarizačních kanálů způsobí vznik dalších, tzv. následných depolarizací opětovné otevření L-typu Ca 2+ kanálů Ca 2+ overload - uvolnění ze SR

14 Reentry = kroužení el. vzruchu v anatomickém či funkčním okruhu v myokardu rameno s rychlým vedením a dlouhou refrakterní periodou; rameno s pomalým vedením a krátkou refrakterní periodou anatomické nebo funkční oddělení těchto ramen vzruch se v potencionálním okruhu vede dvěma oddělenými dráhami, přičemž 1 dráha má obvykle rychlejší vedení, ale delší refrakternost; při vzniku blokády v této rychlejší dráze je aktivita distálně převedena pomaleji vedoucí dráhou a může se následně šířit zpět rychleji vodící dráhou, která se mezitím stala excitabilní

15 PŘEHLED ARYTMIÍ

16 Sinusová tachykardie = sinusový rytmus v klidu s frekvencí 100/min Fyziologicky: kojenci, batolata, tělesná a psychická zátěž, emoce, zvýšený tonus sympatiku Patologicky: horečka, hypertyreóza, anémie, hypovolémie, šok, Farmakologicky: poživatiny (alkohol, nikotin, kofein), deriváty adrenalinu, atropin,..

17 fr.: 60/min fr.: 125/min

18 Sinusová bradykardie = sinusový rytmus v klidu s frekvencí < 60/min Fyziologicky: ve spánku, sportovci, vagotonus Patologicky: hypotyreóza, hypotermie, zvracení, intrakraniální hypertenze Farmakologicky: β-blokátory, antiarytmika, digitalis

19 fr.: 60/min fr.: 48/min

20 Sick Sinus Syndrom (tachy brady syndrom) sinusová bradykardie často kombinovaná s paroxysmy supraventrikulání tachykardie nedostatečný nárůst HR při fyzické zátěži mikroskopické fibrotické nebo degenerativní změny SA uzlu

21 Flutter síní pravidelná činnost síní /min flutterové vlnky F (místo P) - pilovité zuby většinou mechanizmus reentry převod flutterových vln většinou blokován AV uzlem v určitém poměru

22 Fibrilace síní nepravidelná tvorba impulsů v síni /min (nižší frekvence /min = flutter), chybí vlny P, nepravidelné fibrilační vlnky, mění tvar i vzdálenost komorové komplexy nepravidelné (nepravidelný AV převod), R-R se mění

23 Fibrilace síní

24 Komorové extrasystoly předčasné ektopické stahy, které vznikají v převodním systému distálně od větvení Hissova svazku komorový komplex má aberantní (široký, bizardní) tvar - nad 0,11 s úplná kompenzační pauza běžný nález u zdravých osob (při 24 hodinovém monitorování)

25 Kompenzační pauza vyrovnává předčasnost stahu s frekvencí sinusového rytmu Neúplná kompenzační pauza (supraventrikulární arytmie) Úplná kompenzační pauza (komorová extrasystola)

26 Komorové extrasystoly - bigeminie každý normální sinusový stah je následován jednou extrasystolou typická pro intoxikaci digitalisem

27 Komorové extrasystoly - nakupené

28 Komorová tachykardie sled 5 a více po sobě následujících širokých QRS komplexů ( 0,12s) monomorfní x polymorfní setrvalá x nesetrvalá

29 Torsades des Pointes komorová polymorfní tachykardie, charakteristický EKG obraz většinou spojeno s prodlouženým QT

30 Fibrilace komor chaotická el. aktivita - rychlé, nekoordinované a hemodynamicky neúčinné kontrakce okamžitá zástava oběhu nepravidelné, deformované komorové komplexy, nelze rozeznat jednotlivé kmity většinou organické postižení srdce (nejčastěji IM) maligní komorové arytmie - ohrožují nemocného bezprostředně náhlou smrtí

31 Fibrilace komor

32 AV blok 1. stupně stabilní prodloužení PQ intervalu nad 0,2 s prodlouženo vedení, délka intervalu konstantní

33 AV blok 2. stupně Mobitz I (Wenckebachovy periody) charakteristické postupné prodlužování PQ intervalu až vypadne QRS obecně n: (n-1)

34 AV blok 2. stupně Mobitz II Konstantní interval PQ s náhlým nepřevedením vzruchu na komory n:1 (zde 2:1)

35 AV blok 3. stupně síně a komory mají vlastní na sobě nezávislý rytmus PP konstantní (P též schovány v QRS), RR konstantní, vzdálenost PQ se mění (interval PQ v podstatě neexistuje) QRS aberantní

36 AV blok 3. stupně

37 Blok levého raménka abnormální aktivace septa, zprava doleva, levá komora aktivována pravým tawarovým raménkem kompletní - QRS 0,12 s

38 Blok pravého raménka kompletní QRS nad 0,12 s typické svody V1,2 zdvojení kmitu R-tvar rsr, descendentní deprese ST, negativní T

39 Syndrom preexcitace WPW (Wolf-Parkinson-White) síňokomorová tachykardie využívající přídatných drah PQ pod 0,12s; delta vlna ( předčasná aktivace komory)

40 kauzální léčba - dle etiologie farmakoterapie antiarytmika Principy léčby (I) třída I - blokáda Na + kanálu - ovlivnění délky AP třída II - β - blokátory - sympatolytický účinek třída III - blokátory K + kanálů - prodloužení repolarizační fáze třída IV - blokátory Ca 2+ kanálů elektroimpulsoterapie defibrilace, kardioverze, kardiostimulace (dočasná, trvalá), ICD (implantabilní kardioverter defibrilátor) katetrizační ablace vysokofrekvenční (radiofrekvenční) el. E ostře ohraničené léze okrajová zóna není arytmogenní (x periinfarktové zóny) destrukce morfologického substrátu arytmie (zpravidla navazuje na elektrofyziologické mapování)

41 Principy léčby (II) chirurgická léčba - dnes při neúspěchu katetrizační techniky podpůrná terapie psychoterapie, režimová opatření, vagové manévry (Valsalvův manévr, masáž karotického sinusu)

42 Kardiostimulace

43 Stimulovaný rytmus ostré krátkodobé kmity ve všech svodech aberantní široké komorové komplexy - nejč. tvar bloku levého raménka

44 Srdeční resynchronizační léčba zhoršené vedení vzruchu myokardem při chronickém srdečním selhání porucha synchronie elektrické aktivace (dyssynchronie) porucha synchronie kontrakce (mechanické dyssynchronii) dále zhoršovány projevy srdeční nedostatečnosti biventrikulární kardioverter-defibrilátor

45 Elektroanatomické mapování

46 Elektroanatomické mapování

47 Užitečné odkazy ekg.kvalitne.cz DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST

48 Typy kardiomyocytů cca 99 % buňky pracovního myokardu cca 1 % buňky převodního systému

49 Iontové změny během AP buňky pracovního myokardu (AP s rychlou depolarizací)

50 Iontové změny během AP buňky převodního systému (SA a AV uzel; AP s pomalou depolarizací) mv spontánní diastolická repolarizace (KP méně negativní) 0 proces depolarizace pomalejší (otevření specifických Ca 2+ kanálů) chybí fáze částečné repolarizace a fáze plató

51 AP v srdci

52 Převodní systém srdeční sinoatriální uzel (SA uzel) internodální síňové spoje atrioventrikulární uzel (AV uzel) Hissův svazek pravé a levé (přední a zadní fascikulus LTR) raménko Tawarovo Purkyňova vlákna

53 Automacie elektrického převodního systému 50-90/min (sinusový uzel) 40-50/min (horní junkce) 30-40/min (dolní junkce) <30/min (svalovina komor)