LÉÈENÍ NENÁDOROVÉ BOLESTI GERIATRICKÝCH PACIENTÙ OPIOIDY

Transkript

1 LÉÈENÍ NENÁDOROVÉ BOLESTI GERIATRICKÝCH PACIENTÙ OPIOIDY D. VONDRÁÈKOVÁ SOUHRN Chronická nenádorová bolest je častým problémem ve stáří. Velmi silná bolest může být léčena i ve vyšším věku silnými opioidy. Jejich užití je však limitováno nežádoucími účinky (NÚ). Jedním z důvodů jsou specifické změny ve stáří, které zvyšují riziko těchto NÚ. Nejčastějším NÚ je zácpa, největším rizikem deprese dýchání, delirium a porucha kognitivních funkcí. Bezpečně užívat opioidy ve stáří znamená respektovat pravidla léčení, předcházet a léčit NÚ. Cílem opioidní terapie je zlepšit kvalitu života, pohyblivost a soběstačnost zmírněním chronické bolesti. Několik příkladů dokumentuje úspěšné léčení seniorů opioidy. KLÍÈOVÁ SLOVA chronická bolest nenádorová bolest nežádoucí účinky opioidy starý pacient kvalita života ABSTRACT Opioids in pain management of elderly patients with non-cancer pain. Chronic non-cancer pain is a common problem among elderly people. Severe pain can be managed by strong opioid therapy even at higher age. However, the use of such therapy is limited by adverse events (AE). One of the reasons are specific changes at advanced age which increase the risk their occurrence. The most common AE is constipation, and the most hazardous symptoms are respiratory depression, confusion or even delirium and cognitive function disorders. Treatment guidelines must be adhered to and adverse events must be prevented and treated for a safe use of opioid therapy in old age. The aim of opioid therapy is to improve the quality of life, patients mobility and capacity for self support through pain relief. There are several examples demonstrating successful opioid therapy in seniors. KEY WORDS chronic pain non-cancer pain adverse events opioid therapy elderly patient quality of life ÚVOD Stárnoucí generace nabývá na počtu v celém světě. V USA se zvýšil počet obyvatel nad 65 roků ze 4 na 12 % během 5 let ( ). Nejrizikovější skupinou jsou staří od 75 let, kdy stárnutím podmíněné orgánové dysfunkce jsou již klinicky významné. Charakteristickým rysem je postupné snižování pohyblivosti, snižování fyzické rezervy, polymorbidita, zhoršuje se soběstačnost nemocných i kvalita života. Častým jevem je chronická bolest u % u pacientů v domácí péči a u % pacientů v pečovatelských domech [1]. Won et al [2] uvádějí prevalenci chronické bolesti u hospitalizovaných pacientů v podobných hodnotách %, z nich nejméně čtvrtina má denní bolesti. 41,5 % má středně silnou nebo krutou bolest dní v roce. Bolest vede k funkčním změnám, ke změně nálady, omezuje zájmové aktivity. Neadekvátně léčená bolest je spojena s mnoha nežádoucími účinky. Ve stáří se typicky objevují bolesti související s degenerativními změnami hlavně pohybového aparátu, osteoartrózou, časté jsou polymyalgie, neuropatie, bolesti spojené s cévním onemocněními a nádorovými onemocněními. Významnou roli ve stáří, zvláště ve spojení s chronickou bolestí, hraje deprese. S věkem se však bolest mění, některá bolest v tomto věku mizí zcela, např. migréna a bolest hlavy, lumbago, ubývá viscerální bolesti [3]. Některá ve středním věku bolestivá onemocnění mohou ve vyšším věku probíhat bez bolesti, například infarkt myokardu, vředová choroba [4], Zyczkovska et al [5] uvádějí, že bolest klesá s každými 5 lety věku. Potom by však vysoký věk byl požehnáním, protože by tito lidé byli bez bolesti. Z praxe však víme, že bolest u seniorů existuje. Nedostatečně léčená silná bolest je nutnou výzvou pro lékaře, kteří bolest léčí a také pro farmaceutický průmysl, protože ve vyšším věku jde nejen o efekt, ale často také o vedlejší účinky, které definují užití prostředků pro léčení bolesti [3]. ÈES GER REV 2008; 6(2):

2 TAB. 1. SEZNAM NE ÁDOUCÍCH ÚÈINKÙ A JEJICH LÉÈENÍ. NE ÁDOUCÍ ÚÈINEK VÝSKYT / PØÍÈINA INTERAKCE LÉÈENÍ sedace zahájení terapie donepezil zvyšování dávky hypnotika alkohol centrálně působící antiemetika úprava konkomitantní terapie revize dávky rotace opioidu halucinace kumulace metabolitů benzodiazepiny revize konkomitantní terapie delirium při renální insuficienci, anticholinergní agonisté haloperidol dehydrataci snížení dávky rotace opioidu nauzea začátek terapie haloperidol centrum zvracení tietylperazin chemoreceptorová trigger hydroxyzin zóna, vestibulární aparát prometazin vagální a GI ovlivnění metoklopramid domperidon hypotenze arteriální a venózní antihypertenzní terapie snížení dávky tachykardie dilatace hypovolemie hydratace úprava konkomit. terapie rotace opioidu zácpa (u % nesouvisí s dávkou dehydratace prevence pacientů) nevzniká tolerance strava změkčovadla: dokusát vzniká hned v začátku léčby antidepresiva stimulancia: bisakodyl, senna habituální obstipace osmotická: glycerinové čípky, laktulóza, sorbitol, manitol salinická: magnezium, sodiumfosfát opioidní antagonisté: naloxon, naltrexon perorálně respirační deprese u chronické terapie vzácně respirační onemocnění rotace opioidu při správném užití opioidů, věk antagonisté opiodů: v úvodu do terapie snížená senzitivita respiračního naltrexon, naloxon i.v. souvisí s dávkou a lipofílií centra k pco 2 pomalu do úplného ústupu vysoká dávka příznaku LÉÈENÍ INTENZIVNÍ CHRONICKÉ BOLESTI U STARÝCH LIDÍ Bolest je sice léčená podle schématu jako u mladších pacientů, ale je nezbytné respektovat určité faktory, které vyplývají právě z vyššího věku. Fyziologické změny stárnoucího organizmu (snížení funkcí orgánů: játra, ledviny, změna distribučního objemu, zpomalení motility zažívacího traktu, snížená acidita žaludeční šťávy) jsou klinicky významné [6]. Tyto změny ovlivňují farmakodynamiku a farmakokinetiku léčiv ve stáří. Mění se distribuce i absorpce. Biotransformace léků je ovlivněna změnami metabolizmu, eliminace poruchami vylučování ledvinami. Nežádoucí účinky vyplývající z těchto polékových reakcí vedou k předpisu dalších léků, což se označuje jako preskripční kaskáda a výsledkem je polypragmazie [7]. Další zohlednění se týká chronických nemocí spojených s věkem jako je ICHS, hypertenze, respirační nemoci a všechny další choroby, které vyžadují farmakologickou léčbu. Interakce léků je často příčinou nežádoucích účinků a hospitalizací seniorů. Změna kognitivních funkcí a demence jsou dalšími faktory, které zhoršují hodnocení bolesti i léčbu bolesti samotnou. Snížená schopnost pohybu omezuje často dopravu těžce postižených pacientů do zdravotnických zařízení a tím efektivní kontrolu terapie. Většina starých pacientů užívá při bolesti neopioidní analgetika (37,9 %), často v kombinacích a s mnoha nežádoucími účinky, které mohou být důvodem hospitalizace. 18,9 % užívá krátce působící opioidy, 3,3 % dlouhodobě působící opioidy [3]. Velmi málo studií se zabývá užitím opioidů u starých nemocných [3,8]. Různé zdroje uvádí maximální počet pacientů léčených silnými opioidy pouze okolo 4 % všech pacientů léčených pro bolesti. Je to málo? Topinková [9] uvádí, že 10 % pacientů v geriatrických zařízeních trpělo silnou bo- 104 ÈES GER REV 2008; 6(2):

3 lestí, ale jen 6 % požadovalo další analgetika. V domácí péči udává chronické bolesti 60 % klientů. S opioidy je spojena řada mýtů a obav. Mnohé vyplývají z nedostatečných znalostí a zkušeností s těmito léky. Někteří lékaři pochybují o nutnosti a vhodnosti užívat opioidy u nenádorové bolesti. Další překážkou jsou nežádoucí účinky spojené s jejich podáváním. Tyto obavy vedou k nedostatečnému léčení bolesti. I mnozí pacienti se obávají návyku na opioidy a odmítají přijmout tuto léčbu. NE ÁDOUCÍ ÚÈINKY SPOJENÉ S U ÍVÁNÍM OPIOIDÙ TAB. 1 Frekvence nežádoucích účinků roste s věkem a také počtem užívaných léků. U pacientů užívajících 6 a více léků je riziko vzniku nežádoucích účinků zvýšené až 14krát. Díky již dříve zmíněným změnám ve stáří může snadněji dojít k předávkování opioidů. Příčina některých nežádoucích účinků není vždy zcela zřejmá. Vliv má pohlaví, rasa, věk a komorbidity. Nezbytné je najít optimální poměr mezi dávkou, tolerancí, analgetickým efektem a nežádoucími účinky. NAUZEA Objevuje se asi u 25 % pacientů po podání opioidů, většinou na začátku léčení. Je způsobena drážděním chemoreceptorové trigger zóny (CTZ) a zvýšenou senzitivitou vestibulárního aparátu. Snížení motility GIT a zpomalená evakuace jsou zodpovědné za nevolnost, případně zvracení. Nauzea se objevuje častěji u žen než u mužů. Léčení: Prevencí je nízká dávka, nebo redukce dávky, symptomatická terapie nebo změna opioidu nebo cesty podání. Ve farmakologické léčbě podáváme metoklopramid, který blokuje dopaminové receptory v CTZ. Antagonisté serotoninu se užívají spíše pro prevenci zvracení při chemoterapii (granisetron, ondansetron), antihistaminika antagonizují acetylcholin a histamin. Dobrý efekt má haloperidol nebo prochlorperazin = prometazin. Domperidon, zvyšuje motilitu GIT. V těžších případech lze užít kortikosteroidy, užívané v této indikaci hlavně v paliativní péči. ZÁCPA Zácpa je nejčastějším nežádoucím účinkem všech opioidů morfinového typu. Je to jediný nežádoucí účinek, na který nevzniká tolerance. Její závažnost není závislá na dávce [10]. Opioidní receptory přítomné ve střevě a vazoaktivní intestinální peptidy (VIP) řídící relaxaci střeva jsou hlavní faktory důležité pro vznik zácpy. U starých osob je zácpa přítomná často i bez opioidů, kvůli nedostatečnému příjmu tekutin a způsobu stravy. Často užívají další léky podporující vznik zácpy, např. diuretika či antidepresiva. Léčení: Na zácpu je třeba myslet včas a uvědomovat si možnost jejího vzniku hned v začátku léčby opioidy, zároveň doporučit preventivní opatření. K nim patří dostatek tekutin, zbytková strava, pohybová aktivita. Pokud nebudou doporučení dostatečně účinná, je třeba užít laxativa, salinická nebo stimulační, bisakodyl, sennové lusky i v kombinaci s osmotickými laxativy např. magneziem, laktulózou. V případě nedostatečného efektu je třeba změnit opioid. Transdermální opioidy způsobují menší zácpu. Nedostatečně léčená zácpa může vést až ke střevní obstrukci. SEDACE A DELIRIUM Sedace vzniká v úvodu do terapie, nebo při vyšších dávkách i v průběhu léčení. Vyskytuje se u % pacientů léčených opioidy. Může být důsledkem velké dávky, snížené funkce ledvin a kumulace metabolitů nebo zvýšené plazmatické hladiny. Interakce s některými užívanými léky může také vyústit až v delirium (benzodiazepiny, donepezil Aricept, Yasnal). U starých nemocných se může objevit porucha kognitivních funkcí. Léčení: Na sedaci vzniká tolerance a většinou nevyžaduje terapii. Pokud dojde k delirantnímu stavu, neklidu nebo agitovanosti či halucinacím, je třeba farmakologické podpory. Indikovaná jsou neuroleptika, v komplikovanějších případech jiná psychofarmaka (tab. 1). PRURITUS Vzniká častěji po intratekálním podání morfinu. Vyskytuje se u 2 10 % pacientů léčených opiody. Původ pruritu není zcela objasněn, může být důsledkem zvýšeného uvolňování histaminu, nebo jinými centrálními procesy. Typické je svědění kdekoliv po těle, které však nebývá významně obtěžující. Léčení: Pokud je vůbec třeba, pak antihistaminika, někdy je popisován dobrý efekt paroxetinu. Někdy pomůže výměna opioidu. Nejčastěji dochází ke svědění po morfinu. HYPOTENZE Vznik této komplikace může mít několik příčin. Působením opioidů dochází k periferní vazodilataci a bradykardii, spolupodílet se může kombinace s léky, které pacient chronicky užívá, zejména s hypotenzivy. Významnou roli hraje dehydratace. Léčení: Úprava dávky, revize veškeré terapie, dostatek tekutin. DEPRESE RESPIRAÈNÍHO CENTRA Je neobávanější komplikací užívání opioidů, i když při správné terapii je vzácná. Vznik je vázán na dávku a lipofilitu opioidu (lepší průnik hematoencefalickou bariérou). Bolest je určitou ochranou před respirační depresí. Častěji vznikne u nemocných s respiračními onemocněními. Riziko vzniku deprese respiračního centra je větší u seniorů pro menší senzitivitu dechového centra na pco 2 [10]. Na respirační depresi vzniká tolerance. Nejlepší je prevence, kterou je pomalé stupňování dávky a ustálení na nejnižší účinné dávce. Pravidelné kontroly, kdy se sleduje nejen účinnost dávky, nežádoucí účinky, ale také ostatní medikaci, jsou nezbytností. Léčení: První pomocí je antidotum opioidů naloxon. Je třeba snížit dávku opioidu na bezpečnou hladinu. V důsledku ÈES GER REV 2008; 6(2):

4 eliminace opioidů může vzniknout syndrom z odnětí, který se projevuje třesem, tachykardií, arytmií, hypertenzí, pocením, třesavkou, bolestmi svalů. Nežádoucí a vedlejší účinky opioidů je nutno hodnotit i ve vztahu ke konkomitantní terapii, k nadužívání nebo škodlivému užívání léků (benzodiazepiny, Alnagon, hypnotika), ale také ke konzumaci alkoholu. Kubešová [11] uvádí publikovaná data o závislosti seniorů na alkoholu, a to 2 10 % ve vlastním prostředí a u hospitalizovaných nebo v pečovatelských ústavech % seniorů. Je to překvapivé procento, ale je nutné ho brát v úvahu, zvláště při indikaci opioidní terapie, protože právě alkohol v kombinaci s opioidy může vést k mnoha nepředvídaným komplikacím. TERAPIE OPIOIDY Pokud je léčba opioidy správně indikovaná, správným nemocným, ve správných dávkách a čase, je účinnou a bezpečnou metodou kontroly bolesti. Podání opioidů onkologickým pacientům nebývá problém, ale rozhodnutí o indikaci opioidů u geriatrických pacientů s nenádorovou bolestí je ve většině případů problém. Mnohé obavy nepřipustí nutnost indikace opioidů. Do jisté míry je tato obava oprávněná, pokud lékař nemá zkušenosti s opioidy ani u mladších pacientů, pak není dobré, aby to zkoušel u seniorů. Podávání opioidů u této skupiny pacientů vyžaduje velkou pečlivost, opakované sledování všech faktorů, které mohou ovlivnit vznik nežádoucích účinků a efekt léčby. V naší republice jsou registrované tři perorální druhy opioidů a dva v transdermální formě vhodné pro dlouhodobou léčbu chronické bolesti. Morfin, oxykodon, hydromorfon jsou perorální a fentanyl a buprenorfin známe jako náplasťové formy opioidů. MORFIN Morfin (MST cont., Vendal ) je nejstarším perorálním opioidem. Jeho užití v retardované formě je dnes méně časté než dříve, díky novějším typům opioidů. Snížená funkce jater a ledvin mohou vyvolat kumulaci morfinu a jeho metabolitů. M-3-glukuronid a M-6-glukuronid, které jsou odpovědné za četné nežádoucí účinky jako sedaci, zmatenost, křeče, hyperalgezii, většinou však při podávání vyšších dávek. Užití morfinu je vhodné u všech typů nádorové i nenádorové bolesti. Výhodou je možnost užití všech lékových forem, a to jak s pomalým uvolňováním, tak i rychlých forem (Sevredol) v podobě tablet, a nebo magistraliter vyráběných kapek nebo čípků. OXYKODON Oxykodon (Oxycontin ) je většinou dobře snášen, lze ho dobře titrovat od malých dávek a je vhodný pro všechny typy bolesti. Dobře se osvědčuje u bolestí kloubů při osteoartróze, bolestech zad, ale i u neuropatické bolesti, kde některé studie prokázaly velmi dobrý efekt v spojení s gabapentinem. Často způsobuje zácpu, která musí být hned v počátku léčby minimalizována. Kazuistika: muž 76 let polymorbidní, osteoartróza kolenních kloubů III IV st. těžké degenerativní změny páteře. Oxykodon 2krát 20 mg, paracetamol jako pomocná medikace pro průlomovou bolest. Zvýšená možnost práce na zahrádce, soběstačný, bez vedlejších účinků, jen mírná zácpa řešená projímavými minerálními vodami. HYDROMORFON Hydromorfon (Palladone, Jurnista ) je opioid, jehož předností je, že není metabolizován, a proto jeho dávkování není ovlivněno sníženou funkcí jater a ledvin. Je k disposici jen v retardované formě, a to v dávkování 12 a 24 h, s unikátní kapslí s osmoticky uvolňovanou účinnou substancí. Kazuistika: muž 82 let, kachektický, léčená hypertenze, diabetes (PAD), CHOPN, více než 10 let trpí postherpetickou neuralgií X. mezižeberního nervu s alodynií. Velmi pomalu titrovaná dávka pregabalinu a současně bazální dávka hydromorfonu (2 mg po 12 h). O 50 % snížena bolest. Po roce hypotenze závratě, vysazena antihypertenziva a také opioidy. Bolest zůstává na snížené úrovni, je možné ji tlumit pravidelnou dávkou paracetamolu a jednou denně minimiální dávkou tramadolu (25 mg). Závratě se po indikované léčbě upravily. FENTANYL Fentanyl (Durogesic, generika: Fentanyl, Fentahexal, Matrafen ) je prvním opioidem v náplasťové formě, u nás je jeho podání velmi rozšířené. Méně často po něm vzniká zácpa, hodí se výborně pro viscerální bolesti, méně účinný je pro neuropatické bolesti. 92 % se vstřebává do oběhu. Pro jeho vysokou liposolubilitu je jeho rezervoárem tuková tkáň, proto po vysazení se uvolňuje dalších 24 h. Je k dispozici od minimální dávky 12 μg/h, délka účinnosti je 72 h. Pro náplasťové formy ještě více než pro perorální platí velmi pomalé dávkování od nejmenších dávek. Je třeba mít na paměti, že účinnost dávky je možné bezpečně hodnotit až po 2 dávkách (2 72 h). Dávku fentanylu je vhodné snížit při snížené funkci jater. Aplikace náplasti by měla být striktně na horní polovině těla, aby se minimalizoval první průchod játry. Kazuistika: žena 83 let, těžká oboustranná koxartróza, pro polymorbiditu neindikovaná k operaci, 4 roky relativně rezistentní k opioidní terapii. 4 roky stabilní při stejné poměrně vysoké dávce fentanylu v náplasti (200 μg na 3 dny). V klidu bez bolesti, bolest ji v noci nebudí, trvá bolest při pohybu, zejména v začátku, korigovaná metamizolem nebo paracetamolem. Žádné vedlejší účinky. BUPRENORFIN Buprenorfin (Transtec ) je druhý opioid v náplasti. U pacientů vyšších věkových skupin se dle praktických zkušeností osvědčuje u nociceptivních i neuropatických bolestí. Účinná bývá již velmi malá dávka, starší nemocní velmi často vystačí s dílem nejmenší náplasti, i když to není zcela podle doporučení výrobce. Nicméně matricová forma adjustace léku dělení náplasti umožňuje. V začátku léčby se častěji vyskytuje nevolnost a někdy lokální reakce pod náplastí. Dobrou prevencí je promazání místa budoucího nalepení večer před aplikací li- 106 ÈES GER REV 2008; 6(2):

5 pobází. Kazuistika: žena, 87let s těžkou osteoporózou s kompresivními zlomeninami obratlů a deformací páteře. Trvalé bolesti ve dne i v noci. Komorbidity ICHS, CHOPN, DM (PAD), 3/4 roku 1/4 náplasti buprenorfinu v síle 35 μg. Bolesti mírné, dobře tolerovatelné. Bez nežádoucích účinků (v počátku několik dnů nauzea). Kromě morfinu nemá žádný, zde jmenovaný opioid formu s rychlým uvolňováním (Sevredol ), a proto je třeba ostatní jmenované opioidy kombinovat buď s morfinem, nebo tramadolem, případně s neopioidními analgetiky. Rychlá forma je nutná pro tlumení průlomových bolestí, které se vyskytují i během dobře nastavené dávky opioidu. Pohyb je často primárním faktorem pro vyvolání bolesti, která je v klidu minimální, nebo dokonce žádná. Může se však objevit i bez zjevné příčiny. Dávky pro tuto bolest nemají přesahovat 20 % celkové denní dávky opioidu a neměly by se užívat pravidelně. Více než 2 dávky přes den vyžádaného analgetika opakovaně musí vést k úvaze, zda není nutné zvýšit základní pravidelnou dávku opioidu. PRAVIDLA BEZPEÈNÉ LÉÈBY OPIOIDY Indikací je silná bolest neztišitelná jinými prostředky nebo netolerovatelné nežádoucí účinky. Po zvážení celkového stavu pacienta (kachexie, dehydratace, funkce orgánů), souběžných chorob (respirační insuficience, neurologické poruchy, psychická onemocnění), užívaných léků (benzodiazepiny, neuroleptika) a kognitivních funkcí (demence) a typu bolesti, zahajujeme terapii vhodně zvoleným opioidem v co nejnižší dávce. Dávka by měla být minimálně o 25 % nižší než u mladších jedinců. S dalším zvýšením dávky, pokud není bolest dostatečně tlumená, čekáme několik dnů (u perorálních forem 48 h, u náplastí 6 dnů). Pro průlomovou bolest volíme podle její intenzity analgetika neopioidní (paracetamol, metamizol), nebo tramadol v malé dávce. Opioidy podáváme zásadně podle hodin v doporučených intervalech (12, 24, 72 h). Pacient s opioidní terapií musí být kontrolován pravidelně a navíc při každé větší změně jeho celkového stavu. Nežádoucí účinky se mohou vyvinout i po delší době užívání (poruchy kognitivních funkcí, sedace, delirium), většinou v důsledku zvýraznění některých rizikových faktorů (dehydratace). U transdermálních forem je nevýhodou malá flexibilita dávkování, nepředvídatelná absorpce, ovlivněná tukovou vrstvou a teplotou. Větší riziko předávkování je u obézních osob. Zcela nevhodné jsou injekční formy, které mohou vést ke vzniku závislosti a velmi pravděpodobně budou nedostatečně kontinuálně tlumit bolest. ZÁVÌR V léčbě bolesti seniorů se setkáváme s přeceňováním rizika nežádoucích účinků a návykovosti opioidů a hepatotoxicity paracetamolu, a naopak podceňováním gastrointestinální toxicity, nefrotoxicity a kardiotoxicity nesteroidních antirevmatik [9]. Přes, zde velmi podrobně vyjmenované nežádoucí účinky a pravidly vyhraněné léčení opioidy, je všeobecně akceptován fakt, že malá dávka správně indikovaného opioidu významně zlepší kvalitu života starých pacientů s minimálními nežádoucími účinky [12]. Navíc může eliminovat polypragmazii, kterou jsou starší pacienti zatíženi při neefektivní nesystematické terapii. Dobře nastavená analgetická terapie zvýší mobilitu a soběstačnost těchto pacientů [13]. Dnes jsou dostatečně rozšířené ambulance bolesti s atestovanými specialisty, algeziology, kteří dovedou kvalifikovaně léčit chronickou bolest i geriatrických pacientů. LITERATURA 1. Němčíková L, Hasárová D. Bolest u starých pacientů. In: Rokyta R et al (eds). Bolest. Praha: Tigis 2006: Won A, Lapan KL, Vallow S et al. Long-term effects of analgescis in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61(2): Fine Soveri H, Pitkälä K. Is older age a blessing for persons with painful conditions? Pain 2007; 129(1 2): Helme RD, GibsonSJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17(3): Zyczkovska J, Szczerbinska K, Jantzi MR et al. Pain among the oldest old in community and institutional settings. Pain 2007; 129(1 2): Fialová D, Topinková E. Principy farmakoterapie ve vyšším věku význam poznatků geriatrické farmakologie. Postgraduální medicína 2004; 6(3): Fialová D, Topinková E. Koncept léčiv nevhodných ve stáří farmakologické a farmakoepidemiologické aspekty. Remedia 2005; 4 5: PRIM. MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ Promovala na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze v oboru pediatrie (1969). Složila atestaci I. a II. stupně v oboru anesteziologie a resuscitace (1971 a 1978) a poté specializační atestaci v oboru paliativní medicína a léčba bolesti (2005). Po promoci působila ve FN Na Bulovce nejprve na anesteziologicko-resuscitačním oddělení ( ), od r vede Centrum léčby bolesti tamtéž, současně od r s Centrem následné ošetřovatelské péče. Vede někdejší subkatedru léčby bolesti, nyní Výukové pracoviště paliativní medicíny a léčby bolesti IPVZ (od 1997). Je členkou redakční rady časopisu Bolest, vědeckou sekretářkou výboru Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP, předsedkyní oborové komise pro léčbu bolesti ČLK, členkou IASP a EFIC (International Association for Study of Pain, European Federation of IASP Chapters). Publikovala v odborném tisku na stovku článků, přednáší v rámci kurzů a seminářů postgraduálního vzdělávání a široké lékařské obci. Svůj zájem soustřeďuje na léčení nádorové bolesti a opioidní terapii u nádorové i nenádorové bolesti. ÈES GER REV 2008; 6(2):

6 8. Kubešová H, Weber P, Polcarová V et al. Léčba opioidy ve stáří a minimalizace rizik léčby. Bolest 2006; 3(3): Topinková E. Bolest ve stáří a specifika léčby. Medicína po promoci 2006; 7(Suppl 1): Herndon CM, Kalauokalani D, Cunningham AJ et al. Anticipating and treating opioid-associated adverse effects. Expert Opin Drug Saf 2003; 2(3): Kubešová H, Weber P, Meluzínová H. Specifické rysy diagnostiky a léčby bolesti v geriatrii. Bolest 2008; 11(1): Kalso E, Edwards J, Moore R, McQuay H. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112(3): Vondráčková D. Léčení bolesti u starých nemocných. Čes Ger Rev 2004; 1: doručeno do redakce přijato k publikování PRIM. MUDR. DANA VONDRÁÈKOVÁ ODDÌLENÍ PRO LÉÈBU BOLESTI FNB PRAHA DANA.VONDRACKOVA@FNB.CZ 108 ÈES GER REV 2008; 6(2):