Diagnostika poruch vědomí v klinické praxi. Aleš Bartoš a kolektiv. Recenzovali: prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. doc. MUDr. Václav Jirásek, CSc.

Transkript

1

2 Diagnostika poruch vědomí v klinické praxi Aleš Bartoš a kolektiv Recenzovali: prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. doc. MUDr. Václav Jirásek, CSc. Autoři: Aleš Bartoš Bohumil Bakalář Ján Praško Jan Švanda Obrazová dokumentace: Aleš Bartoš Pavel Čech Vydala Univerzita Karlova v Praze Nakladatelství Karolinum Redaktorka Mgr. Jana Jindrová Grafická úprava a zlom Kateřina Řezáčová Vydání první Univerzita Karlova v Praze, 2004 Aleš Bartoš a kolektiv, 2004 ISBN ISBN (pdf) Ukázka knihy z internetového knihkupectví

3 Univerzita Karlova v Praze Nakladatelství Karolinum ebooks@karolinum.cz

4

5 Motto: Porucha vědomí nesnáší sešněrování do uměle vytvořených mantinelů jednotlivých oborů medicíny. Nedávno mě volala kolegyně chirurgického oboru: Pane doktore, pane doktore, přijďte sem co nejrychleji! Mám tady pacienta v bezvědomí! Jako jediného upřesnění se mi dostalo: Je to určitě porucha vědomí neurologické příčiny. Při vyšetřování mě upoutala bledost tváře a pocení. Jakou má glykémii? zjišťoval jsem. No, to nevíme. Glukometrem změřeno 1,2 mmol/l 5

6 MUDr. J. Švanda / MUDr. P. Čech / MUDr. A. Bartoš / MUDr. J. Praško Snímky CT/MR mozku byly zapůjčeny z archivu Radiodiagnostické kliniky FN Královské Vinohrady, přednosta doc. MUDr. Martin Köcher, PhD. Popisy byly zkontrolovány as. MUDr. Markovou. Protože u obou zobrazovacích metod mozku leží pacient nohama proti vyšetřujícímu, stranová orientace všech snímků je obrácená pravá strana mozku je na obrázku vlevo a naopak. 6 Kazuistiky byly sesbírány z různých zdravotnických zařízení, tj. i mimo pracoviště autorů.

7 OBSAH Předmluva KRÁTKODOBÉ PORUCHY VĚDOMÍ (Aleš Bartoš) Stručná charakteristika hlavních krátkodobých poruch vědomí a jejich podtypů Synkopa Epileptický záchvat Parciální (fokální) záchvaty Generalizované záchvaty Sekundárně generalizované záchvaty Epileptický záchvat jako příznak řady chorob Psychogenní záchvat Vlastní odlišující znaky krátkodobé poruchy vědomí Anamnéza Období před ztrátou vědomí Samotný záchvat bezvědomí Časné pozáchvatové období Fyzikální vyšetření Pomocná vyšetření Synkopa strategie dalšího vyšetřování Epileptický záchvat strategie dalšího vyšetřování Psychogenní porucha vědomí strategie dalšího vyšetřování Ostatní krátkodobá bezvědomí Stavy zdánlivě napodobující poruchu vědomí krátkého trvání DÉLETRVAJÍCÍ PORUCHY VĚDOMÍ (Aleš Bartoš) Stručná anatomie a fyziologie mozkového kmene Anatomicko-patofyziologická východiska Podstata poruch vědomí Řízení pohybů očí a projevy jeho poruch Neodkladná počáteční opatření (Bohumil Bakalář, Aleš Bartoš) Zjištění stavu vitálních funkcí Zhodnocení dýchání Zhodnocení stavu oběhu Stručné zhodnocení stavu vědomí Zajištění vitálních funkcí Anamnéza (Aleš Bartoš, Jan Švanda, Ján Praško, Bohumil Bakalář) Osobní anamnéza Léková anamnéza Nynější onemocnění Základní fyzikální vyšetření u poruch vědomí Stav vitálních funkcí Tlak krve

8 Tep Teplota Dýchání Známky podvýživy Známky úrazu hlavy Kůže Zápach dechu Poslech srdce a plic Klinické a laboratorní známky alkoholismu Obecné principy při otravách (Jan Švanda, Aleš Bartoš) KVANTITATIVNÍ DÉLETRVAJÍCÍ PORUCHY VĚDOMÍ (Aleš Bartoš) Specifické vyšetření bezvědomého Posouzení hloubky bezvědomí Kmenové reflexy Zornicový (pupilární) reflex Vertikální okulocefalický reflex Horizontální okulocefalický reflex Okulovestibulární (kalorický) reflex Okulocefalické reflexy a okulovestibulární reflex souhrn Korneální reflex Okulokardiální reflex Dávivý reflex (tzv. gag reflex) Zornicové poruchy Izokorické zornice Anizokorické zornice Postavení očí a oční pohyby Inervace lícním nervem v bezvědomí Končetinová symptomatika Spontánní držení a pohyby končetin Provokované pohyby končetin Pády pasivně zdvižených končetin Tonus svalstva Šlachookosticové reflexy a Babinskiho jev Ložiskové příznaky postižení mozku Meningeální syndrom Souhrn klinického vyšetření Supratentoriální afekce Infratentoriální afekce Meningeální syndrom Difúzní, víceložiskové a metabolické postižení Psychogenní porucha vědomí Mozkové herniace Příčiny déletrvajícího bezvědomí Bezvědomí s ložiskovými příznaky Časté příčiny Mozkové krvácení Encefalitidy Řídké příčiny Mozkový infarkt v hemisféře Mozková kontuze, epidurální a subdurální hematom Vzácné příčiny Subarachnoidální krvácení Ukázka knihy z internetového knihkupectví

9 Meningitidy Trombóza mozkových žil a splavů Bezvědomí bez ložiskových příznaků, ale s meningeálním syndromem Meningitidy Subarachnoidální krvácení Nitrolebeční hypertenze, unkální nebo okcipitální herniace Bezvědomí bez ložiskového nálezu a bez meningeálního syndromu (Aleš Bartoš, Jan Švanda) Časté příčiny Otrava etylalkoholem Otrava benzodiazepiny Otrava barbituráty Otrava tricyklickými antidepresivy Otrava opiáty Otrava budivými aminy Otrava kanabinoidy Otrava kokainem Otrava halucinogeny Hypoglykemické kóma Hyperglykemické kóma Diabetická ketoacidóza Hyperosmolální diabetické kóma bez ketoacidózy Iontová dysbalance Řídké příčiny Poruchy metabolismu vody Nitrolebeční afekce Subarachnoidální krvácení v časném stadiu Poúrazové difúzní axonální poranění mozku Otravy Otrava metylalkoholem Otrava etylenglykolem Otrava antipsychotiky Vzácné příčiny Hypoxémie, hypoperfúze mozku (Bohumil Bakalář) Narkóza CO Hypoxémie Arytmie Otrava oxidem uhelnatým Uremické kóma Jaterní kóma Laktátová acidóza Nitrolebeční afekce Supratentoriální expanze Kmenový iktus Mozečkové krvácení, infarkt Encefalitidy Subarachnoidální krvácení Trombóza mozkových splavů a mozkových žil Epileptický status generalizovaných křečí Raritní příčiny Psychogenní kóma

10 Endokrinně podmíněná kómata Štítná žláza tyreotoxické nebo myxedémové kóma Nadledviny addisonská krize Wernickeova encefalopatie Centrální pontinní myelinolýza Maligní neuroleptický syndrom Krvácení do mozkových komor Trombóza mozkových žil a splavů Hydrocefalus Bazilární migréna Hypertenzní encefalopatie (krize) KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ (Ján Praško, Aleš Bartoš) Vyšetření kvality vědomí Delirium obluzené vědomí Stupňovitý vyšetřovací postup ke stanovení příčiny deliria Příčiny deliria Časté příčiny Akutní otravy Syndromy z vysazení (abstinenční stavy) Abstinenční syndrom z vysazení alkoholu (delirium tremens) Vysazení hypnotik při jejich chronickém užívání Poruchy vodního hospodářství, iontová dysbalance, endokrinní poruchy Kardiopulmonální selhávání Infekční onemocnění Demence Řídké příčiny Paradoxní reakce na psychofarmaka namísto očekávané sedace Difúzní mozkové poruchy Meningitida, encefalitida Subarachnoidální krvácení Pozáchvatové období bez znalosti anamnézy Ložiskové postižení mozku Kontuze mozku, subdurální a epidurální hematom Primární mozkové nádory a metastázy Iktus hemoragický nebo ischemický Encefalitida Hypertenzní encefalopatie Vzácné příčiny Maligní neuroleptický syndrom Febrilní katatonie Letální katatonie Metabolické a endokrinní poruchy Jaterní selhání a jaterní encefalopatie Ledvinové selhání, urémie Parciální komplexní epileptický status Raritní příčiny Wernickeova encefalopatie Centrální pontinní myelinolýza Užívání nebo předávkování některých léků

11 Otrava selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Otrava jinými moderními antidepresivy Centrální serotoninový syndrom Centrální anticholinergní syndrom Hyperkalcemický syndrom Hydrocefalus Elektrokonvulzivní léčba Přehřátí a úpal Prochlazení (systémová hypotermie) Tuková embolie do mozku Pankreatická encefalopatie Různé Poruchy adaptace Pooperační stavy po narkózách Schizoafektivní porucha Popáleniny Mrákotné stavy obnubilace Kvalitativní poruchy vědomí psychogenního (disociativního) původu ZVLÁŠTNÍ PORUCHY VĚDOMÍ (Aleš Bartoš) Vigilní kóma Apalický syndrom vegetativní stav MOZKOVÁ SMRT (Aleš Bartoš, Bohumil Bakalář) ODBĚR ORGÁNŮ Z MRTVÝCH TĚL K TRANSPLANTAČNÍM ÚČELŮM (Bohumil Bakalář) PRÁVNÍ ASPEKTY PACIENTA V BEZVĚDOMÍ (Bohumil Bakalář) STAVY NAPODOBUJÍCÍ PORUCHU VĚDOMÍ (Aleš Bartoš, Ján Praško) Dysfázie Syndrom uzamčení Tranzitorní globální amnézie Mutismus Stupor Disociativní amnézie Katatonie Akutní reakce na stres Znovuoživení vzpomínek (tzv. flash back) v rámci posttraumatické stresové poruchy Disociativní fuga Trans a stavy posedlosti PORUCHY VĚDOMÍ NEJASNÉ ETIOLOGIE (Aleš Bartoš) Epilog Zkratky a symboly Literatura Rejstřík

12 Tuto knihu věnuji svým rodičům za šťastné dětství, stabilní rodinné vztahy a umožnění získat odbornou kvalifikaci, svému bratrovi za finanční výpomoc a MUDr. Milanu Novákovi, primáři neurologického oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi, za to, že mě učil neurologickou abecedu a skládat neurologické střípky do smysluplné mozaiky. Aleš Bartoš 12

13 PŘEDMLUVA Vzpomínám na hrůzu, kdy jsem jako neurologický benjamínek vyrážel rozřešit záhadná bezvědomí na různá oddělení v nemocnici. Měl jsem pocit, že lékaři, kteří konzilium žádali, by měli spíše radit mně než já jim. Každodenní a především konziliární činnost byla mým stálým učitelem. Čím více přibývaly zkušenosti, tím více jsem si uvědomoval potřebu praktické příručky zabývající se postupem u nemocného s poruchou vědomí. Toto téma je rozptýleno u různých chorob v různých knihách s různou terminologií, a to spíše podle abecedy než podle důležitosti. Jelikož jsem takovou souhrnnou a mezioborovou knihu dosud postrádal, přistoupili jsme nyní k pokusu o její sepsání. Porucha vědomí je univerzálním projevem nerespektujícím hranice oborů a patří mezi nejobtížnější kapitoly klinické medicíny. Koncepce příručky je postavena v duchu klíč k určování příčiny poruchy vědomí. Stále větší prohlubování úzkých specializací vede ke ztrátě syntetického pohledu na nemocného. Mezioborová forma byla přizpůsobena potřebě širší lékařské veřejnosti (praktičtí lékaři, internisté, intenzivisté, lékaři ARO, neurologové, neurochirurgové, chirurgové, psychiatři aj.) a studentům medicíny. Velikost publikace byla zvolena tak, aby se vešla do kapsy lékařského pláště. Krátké pojednání o neuroanatomii a patofyziologii slouží k pochopení klinických jevů a symptomatiky. V dalším výkladu se postupuje jako v reálné praxi, kdy se pacient manifestuje poruchou vědomí, a nikoli diagnózou. Proto není záměrně volen systematický výčet klinických jednotek podle diagnóz. Porucha vědomí je prioritním východiskem, jemuž se podřizuje další podrobnější členění. Hlavními třídicími kritérii byly trvání, kvantita a kvalita poruchy vědomí, protože tvoří oddělené celky. Větší pozornost jsme věnovali jednotkám, které působí v diagnostice největší potíže. Proto jsou některá vzácnější onemocnění rozvedena disproporcionálně více. Kromě toho jsou zde uvedeny stavy, které připomínají poruchu vědomí nebo se za ni v praxi zaměňují. Důraz byl kladen na klinické vyšetření, analýzu klíčových bodů a postup obvyklý v každodenní praxi od příznaku k diagnóze. Tento přístup odpovídá filozofii osnov výuky na 3. lékařské fakultě UK. Stručné a heslovité informace jsou někdy provázeny krátkým vysvětlu- 13

14 jícím komentářem, jindy doplněny přehlednými tabulkami, schématy a originálními obrázky. Takto strukturovaný výklad jsme oživili kazuistikami. Upozorňujeme i na úskalí a zrady vybočující z klasického vzorce. Závěrem mi dovolte vyslovit přání, aby vám tato kniha byla užitečným rádcem a aby telefonních rozhovorů podobných tomu, který je uveden v epilogu, bylo co nejméně. V Praze Aleš Bartoš 14 Ukázka knihy z internetového knihkupectví

15 1. KRÁTKODOBÉ PORUCHY VĚDOMÍ Krátkodobým bezvědomím rozumíme prchavou epizodu poruchy vědomí trvající několik vteřin až minut s plnou úpravou. Většinou se tedy zabýváme příhodou proběhlou v minulosti. Ke zhodnocení stavu pacienta po krátkodobém bezvědomí patří pečlivé odebrání co nejpřesnější anamnézy a fyzikální vyšetření, pomocí nichž lze usuzovat na příčinu bezvědomí nebo volit vhodnou strategii dalšího vyšetřování. Prvním krokem musí být ubezpečení, že skutečně došlo ke krátké poruše vědomí. Překvapivě často jsou při nedbale odebrané anamnéze vydávány prostý pád, točení hlavy nebo pouhé prodromální prekolapsové pocity za krátkodobé bezvědomí. Proto je potřeba příhodu probrat důkladně s pacientem a v ideálním případě i s objektivním pozorovatelem. V případě skutečného krátkého bezvědomí je základní otázkou rozlišení mezi synkopou a epileptickým záchvatem, případně psychogenní poruchou vědomí (obr. 1.1). Pacienta a svědka příhody bezvědomí je třeba se cíleně vyptat na detaily před, během a po poruše vědomí ( kap. 1.2). Vzápětí po synkopě natočíme EKG a změříme pulz a TK, nejlépe vleže a vestoje, v případě epileptického záchvatu provedeme základní biochemické vyšetření. Pátrání po příčině lze později prohlubovat cíleným výběrem z palety pomocných vyšetřovacích metod: 24hodinové Holterovo EKG monitorování, echokardiografické vyšetření, test na nakloněné rovině, EEG vyšetření, CT/MR mozku, video-eeg monitorování, psychologické, event. psychiatrické vyšetření. Občas se nepodaří ani při použití všech dostupných vyšetřovacích metod blíže charakterizovat záchvatové projevy, a tak zůstáváme v rovině popisné a nenutíme se zařazovat příhodu do nějaké kategorie. Někdy se ukáže být jedinou, benigní epizodou v životě, jindy až opakování a nové vyhodnocování klinické manifestace a pomocných vyšetření může rozřešit původní neurčitou představu. Již po první příhodě je užitečné poučit případné svědky o klíčových znacích, které by se měli snažit sledovat během případného opakování ( tab. 1.4). Takovou vhodnou instrukcí může být: Až se to stane příště, snažte se zachovat klid. Tentokrát již budete poučeně pozorovat projevy a průběh příhody. Nezapomeňte také sáhnout na pulz, zda je vůbec přítomen, zda je pravidelný a jak je rychlý. 15 1