Ján Kočiš, Peter Wendsche et al. Poranění páteře

Transkript

1 Ján Kočiš, Peter Wendsche et al. Poranění páteře

2 Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Galén Na Bělidle 3, Praha 5 Galén, 2013

3 Ján Kočiš, Peter Wendsche et al. PORANĚNÍ PÁTEŘE Ján Kočiš, Peter Wendsche et al. Poranění páteře GALÉN

4 Hlavní autoři a pořadatelé doc. MUDr. Ján Kočiš, Ph.D. Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brno prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc. Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brno Recenzenti doc. MUDr. Richard Chaloupka, CSc. Ortopedická klinika, LF MU a FN, Brno doc. MUDr. Petr Suchomel, Ph.D. MUDr. Vladimír Beneš Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice, Liberec Ján Kočiš, Peter Wendsche et al. Poranění páteře První vydání v elektronické verzi Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 3, Praha 5 Editor PhDr. Lubomír Houdek Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Alena Regalová Ilustrace Martin Škarda Dokumentace z archivu autorů Sazba Milena Honců, Galén Určeno odborné veřejnosti G 2610 Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebo přenášeny jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Pořadatelé, autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. Absence symbolů ochranných známek (, TM ap.) neznamená, že jde o nechráněné názvy a značky. Galén, 2013 ISBN (PDF) ISBN (PDF pro čtečky)

5 Autorský kolektiv V Hlavní autoři a pořadatelé doc. MUDr. Ján Kočiš, Ph.D. Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brno prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc. Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brno Autoři doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. I. chirurgická klinika LF UP a Traumatologické oddělení FN, Olomouc MUDr. Ivana Hradilová Svíženská, CSc. Anatomický ústav LF MU, Brno MUDr. Iva Janů, Ph.D. Úrazová nemocnice, Brno MUDr. Martin Kelbl Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brno doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D. Ortopedické oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Pardubice

6

7 Obsah VII Autorský kolektiv... V Předmluva... IX 1. Anatomické poznámky Ivana Hradilová Svíženská 1.1. Poznámky k vývoji páteře Stavba obratlů Krční obratle (vertebrae cervicales) Nosič (atlas) Čepovec (axis) Sedmý krční obratel (vertebra prominens) Hrudní obratle (vertebrae thoracicae) Bederní obratle (vertebrae lumbales) Kost křížová (os sacrum) Kost kostrční (os coccygis) Osifikace obratlů Variace obratlů Spojení na páteři Meziobratlové destičky (disci intervertebrales) Syndesmózy páteře Kloubní spojení Articulationes intervertebrales Kraniovertebrální spojení Kostovertebrální spojení Páteř jako celek Pohyby páteře Topografická anatomie regio colli posterior, vertebralis, sacralis Kůže a podkoží Svaly v okolí páteře Meziobratlové otvory Páteřní kanál Všeobecná část Peter Wendsche Epidemiologie Přednemocniční péče Klinické a zobrazovací vyšetření Ján Kočiš, Martin Kelbl Algoritmus vyšetření při podezření na poranění páteře Poranění horní krční páteře 3.1. Zlomeniny okcipitálních kondylů Ján Kočiš Klasifikace Diagnóza Terapie Atlantookcipitální dislokace (AOD) Ján Kočiš Klasifikace Diagnóza Terapie...33 Operační postup okcipitocervikální stabilizace a fúze Zlomeniny atlasu Ján Kočiš, Igor Čižmář Klasifikace Diagnóza Terapie Atlantoaxiální dislokace (AAD) Ján Kočiš Klasifikace Diagnóza Terapie...38 Operační postup transartikulární stabilizace C1/2 podle Magerla...38 Operační postup stabilizace C1/2 podle Harmse Zlomeniny těla axis Ján Kočiš, Jaroslav Pilný Klasifikace Diagnóza Terapie Zlomeniny dens axis... 0 Ján Kočiš, Peter Wendsche Klasifikace Diagnóza...0

8 VIII Terapie...0 Operační postup kompresní osteosyntézy Traumatická spondylolistéza čepovce Klasifikace Diagnóza Terapie Kombinovaná poranění atlasu a čepovce... Ján Kočiš Klasifikace Diagnóza Terapie...5 Technika aplikace halo vest...6. Poranění dolní krční páteře Ján Kočiš, Peter Wendsche.1. Klasifikace poranění dolní krční páteře Diagnóza Konzervativní léčení Operační léčení Přední přístup...85 Operační postup: přední přístup k subaxiální páteři Ošetření poranění dolní krční páteře ze zadního přístupu...87 Operační postup: zadní přístup k subaxiální páteři...88 PORANĚNÍ PÁTEŘE 5. Poranění hrudní a bederní páteře 5.1. Klasifikace poranění hrudní a bederní páteře Ján Kočiš Všeobecná charakteristika jednotlivých typů Zlomeniny hrudní páteře Ján Kočiš 5.3. Zlomeniny thorakolumbálního přechodu a bederní páteře Ján Kočiš, Martin Kelbl 5.. Osteoporotické zlomeniny páteře Ján Kočiš, Iva Janů Konzervativní léčení osteoporotických zlomenin Zadní přístup Peter Wendsche, Ján Kočiš Zadní přístup k thorakolumbální páteři Posterolaterální déza Dekomprese Ošetření předního sloupce ze zadního přístupu Přední přístup Ján Kočiš, Peter Wendsche Operační technika předního miniinvazivního přístupu (minithorakotomie) s thorakoskopií Rejstřík

9 Předmluva IX Kvalitní vyšetření a ošetření úrazů páteře předpokládá úplné porozumění této specifické funkční jednotce. Zhodnocení jejích anatomických souvislostí, biomechanické stability, a v tomto smyslu i charakteru zranění, rozhoduje o výsledku léčení a do značné míry také o trvalých následcích. Nedávná léta přinesla do problematiky poranění páteře celou řadu pokrokových změn, ať už byly odvozeny od moderních zobrazovacích technologií, komplexních klasifikačních systémů nebo propracovaných operačních postupů a stabilizačních systémů různého druhu. Dnes je úrazová chirurgie páteře a míchy rozvinutým medicínským oborem sdružujícím zkušenosti neurochirurgů, ortopedů a traumatologů. Tato skutečnost je odrazem obecného procesu, který spoluprací uvedených oborů dává vzniknout specializovanému vědnímu oboru zvanému spondylochirurgie. Medicína v naší zemi nezůstala stranou tohoto vývoje. Změnila se organizace a dostupnost akutních ošetření, změnily se diagnostické prostředky i léčebné postupy. Vyvíjel se rovněž počet ošetřených pacientů. Databáze České spondylochirurgické společnosti uvádí, že od roku 2001, kdy bylo chirurgicky ošetřeno 110 zraněných, narostl v roce 2010 počet operovaných na 213, tedy o 83 %. Byla rozvinuta péče o nemocné s poškozením míchy nejen v akutní, ale i v postakutní a chronické fázi, což potvrzuje činnost spinálních jednotek a rehabilitačních ústavů. Význam problematiky poranění páteře a míchy podtrhuje i tato kniha. Publikace přináší soudobý, komplexní pohled na diagnostiku a léčbu poranění páteře a míchy. V oboru páteřní chirurgie, kde je nedostatek doporučení založených na vědeckých důkazech, mají veliký význam doporučení založená na zkušenostech. Na stránkách této knihy jsou shrnuty dlouholeté zkušenosti jednoho z našich nejvýznamnějších spondylochirurgických pracovišť. V přehledném členění poskytuje vodítko jak pro hodnocení zobrazovacích a klinických vyšetření, tak pro klasifikační zařazení traumatu a volbu jeho ošetření. Bohatý aparát citací, provázející jednotlivé kapitoly, nabízí prakticky úplnou literární informaci k danému tématu. Česká spondylochirurgie zaznamenává v současnosti řadu významných literárních počinů u nás i v zahraničí. Tato kniha je dalším příspěvkem k budování tohoto mladého lékařského oboru. Měla by upoutat pozornost nejen lékařů bezprostředně se zabývajících léčením úrazů páteře, ale i obecných úrazových chirurgů, neurologů či rehabilitačních specialistů. Mimo jiné i proto, že největší lékařská knihovna na světě, The United States National Library of Medicine, která spravuje literární fondy reprezentující přes sedm milionů knih a časopisů, nemá v evidenci žádnou podobnou publikaci z období posledních deseti let. prim. MUDr. Richard Lukáš, Ph.D. Traumatologicko-ortopedické centrum Krajská nemocnice Liberec

10

11 1. Anatomické poznámky 1 Páteř (columna vertebralis) tvoří osovou kostru trupu. Skládá se ze sedmi obratlů krčních, dvanácti hrudních, pěti bederních, kosti křížové a kostrční. Mezi jednotlivými obratli jsou vazivová, chrupavčitá i kloubní spojení, obratle křížové a kostrční v dospělosti postupně srůstají Poznámky k vývoji páteře Během vývoje plodu vzniká páteř z paraaxiálního mezodermu, ze kterého se segmentací vytvářejí somity. První pár somitů vzniká koncem 3. týdne embryonálního vývoje, koncem 5. týdne má embryo 2 somitových párů: okcipitální, 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 8 10 kostrčních. Později zaniká první okcipitální pár a posledních 5 7 kostrčních somitů. Každý ze somitů se postupně rozdělí na tři části: a) buňky somitů přilehlé k chorda dorsalis a nazývané souborně sklerotom vytvářejí mezenchym, z něhož vznikne osová kostra a její spojení; b) buňky zádového úseku somitů, zvaného dermatom, se šíří pod ektoderm a dávají vznik vazivu škáry a podkožnímu vazivu; c) pruh mezi dermatomem a sklerotomem se nazývá myotom; z něj se vyvíjí všechno příčně pruhované svalstvo trupu a myogenní buňky migrují i do základů končetin. Materiál sklerotomů tvořící obratle se rozdělí na kraniální a kaudální část, zatímco myotom obě části spojuje. Buňky sklerotomů migrují k chorda dorsalis, kterou obklopují a diferencují se na chrupavčité základy obratlových těl. Každý obratel je tvořen kombinací kaudální poloviny horního páru sklerotomů a kraniální poloviny sousedního dolního páru sklerotomů. Jejich fúzí okolo chordy vzniká blastemové centrum obratle. Mezenchym vyplňující štěrbinu mezi kraniální a kaudální polovinou původního sklerotomu se zahušťuje a tvoří perichordální disk, který se později vyvíjí v anulus fibrosus meziobrat lového disku (obr. 1.1.). Posun sklerotomů oproti myotomům umožňuje spojení obratlů svalovými snopci a jejich pohyby. Kraniální somity srůstají a tvoří část týlní kosti, obratle jsou tvořeny od šestého somitu kaudálně. Z dorzolaterálních úhlů centra se vytváří neurální oblouk, který obklopuje neurální trubici, v místě splynutí pravé a levé poloviny vyrůstá trnový výběžek. V místě spojení laminy a pediklu oblouku vyrůstají na každé straně tři výběžky: horní a dolní kloubní výběžek a příčný výběžek. Nakonec z ventrálního okraje pediklu, z části sousedního perichordálního disku a za přispění pediklu nejbližšího kaudálního obratle vyrůstá oboustranně anterolaterálně kostální výběžek a spojuje se s vrcholem příčného výběžku. Kostální výběžek je u krčních obratlů zakrnělý a tvoří přední část příčného výběžku před a laterálně od foramen transversarium (obr. 1.2.). Distální část tohoto výběžku se u krčních obratlů nevyvíjí. Výjimečně se může normálně vyvinout v žebro u sedmého krčního obratle a potom mohou být vyvinuty i kostovertebrální klouby. Takové krční žebro může být spojeno se sternem. V oblasti hrudníku kostální výběžky dosahují maximální délky a tvoří žebra. U bederních obratlů se kostální výběžky distálně nevyvíjejí a jejich proximální části nahrazují příčné výběžky (vlastní příčný výběžek lumbálního obratle je reprezentován pouze malým processus accesorius). Příležitostně se může vyvinout variabilní pohyblivé žebro spojené s prvním bederním obratlem. U os sacrum se vytvoří pouze horní dva nebo tři kostální výběžky v podobě přední části pars lateralis. Kostrční obratle jsou zakrnělé a zjevně bez kostálních výběžků. Kompletní chrupavčitý obratel se vytváří do. měsíce intrauterinního vývoje, jako poslední se tvoří trnový výběžek. Zatímco v místě těla obratle je materiál z chorda dorsalis obklopen a potom i nahrazen mezenchymem sklerotomu, mezi obratli chorda expanduje a tvoří nucleus pulposus meziobratlového disku. Ten je obklopen perichordálním diskem, který tvoří anulus fibrosus a diferencuje se na zevní fibrózní zónu a vnitřní zónu okolo nucleus pulposus. Vnitřní zóna přispívá k růstu

12 2 Poranění páteře zevní a ke konci 2. měsíce embryonálního života začíná splývat s materiálem chordy. Po 6. měsíci fetálního života buňky chordy v nucleus pulposus degenerují a jsou nahrazeny buňkami vnitřní zóny anulus fibrosus. Tato degenerace pokračuje do druhé dekády života, kdy buňky chordy zcela vymizí Stavba obratlů Typický obratel má tělo, corpus vertebrae, a oblouk, arcus vertebrae, který je z dorzální strany připojen k tělu a obkružuje tak otvor, foramen vertebrale. Soubor obratlových otvorů tvoří páteřní kanál, canalis vertebralis. Válcovité tělo dosahuje různé velikosti, tvaru i proporcí u obratlů v různých úrovních páteře. Má většinou plochou (někdy sedlovitou) horní plochu, facies terminalis superior, a přibližně rovnou dolní plochu, facies terminalis inferior. Obě terminální plochy mají mírně zvednuté okraje. V horizontální rovině je profil většiny obratlů ventrálně konvexní a dorzálně (k obratlovému otvoru) konkávní. Na sagitálním řezu je tělo obratle vpředu konkávní, ale vzadu rovné. Malé vaskulární otvory jsou na přední i laterální straně těla, na dorzální straně těla jsou malé otvůrky pro arterie a větší nepravidelný otvor, někdy zdvojený, pro bazivertebrální žíly. Obratlový oblouk má na každé straně užší patku, pediculus arcus vertebrae, a dorzálně širší lamelu, lamina arcus vertebrae. Pedikl je krátký, široký a mělce prohlouben kraniálně, takže vytváří zářez, incisura vertebralis superior, a více konkávní kaudálně, incisura vertebralis inferior. Dolní zářez vyššího obratle a horní zářez nižšího obratle, doplněné o zadní plochu meziobratlové destičky, vytvářejí párový meziobratlový otvor, foramen intervertebrale. Lamela oblouku je vertikálně oploštělá a dorzomediálně zakřivená. V místě spojení pediklů a lamel oblouku vystupuje do strany párový příčný výběžek, processus transversus, kraniálně párový horní kloubní výběžek, processus articularis superior, a kaudálně párový dolní kloubní výběžek, processus articularis inferior. Kloubními výběžky jsou sousední obratle spojeny v meziobratlových kloubech. V místě spojení pravé a levé lamely vyrůstá nepárový výběžek trnový, processus spinosus. Příčné výběžky hrudních obratlů se spojují s žebry, zatímco na jiných úrovních páteře je příčný výběžek většinou složen z části vzniklé z původního příčného výběžku a z části tvořené zakrnělým žebrem (kostální výběžek). Obratle jsou typické krátké kosti s tenkou kompaktní kostí na povrchu a spongiózní kostí tvořící trámce uvnitř. Dutinky mezi trámci jsou vyplněné červenou kostní dření Krční obratle (vertebrae cervicales) Krční část páteře je tvořena sedmi krčními obratli C1 C7, které jsou nejmenší ze všech samostatných obratlů (obr. 1.3.). Typický krční obratel (třetí, čtvrtý a pátý, které jsou téměř identické) má malé, ale relativně široké obratlové tělo. Tělo má konvexní přední stranu a plochou nebo mírně konkávní zadní stranu, v jejímž středu je několik vaskulárních otvůrku, z nichž obvykle dva větší jsou pro bazivertebrální žíly. Horní terminální plocha těla má sedlovitý tvar, protože laterálně vybíhá v processus uncinatus (uncus corporis). Dolní terminální plocha obratle je také konkávní, ale poněkud konvexní je přední okraj, který částečně překrývá přední plochu meziobratlového disku. Výška těl krčních obratlů se pohybuje kolem 1 16 mm. Pedikly směřují dorzolaterálně a dlouhé lamely dorzomediálně a uzavírají tak relativně velký trojúhelníkový obratlový otvor. Příčný výběžek krčního obratle je složen z elementu odpovídajícího původnímu příčnému výběžku (mediální část přiléhající k tělu a oblouku) a elementu vzniklého z kostálního výběžku (laterální část uzavírající ze strany otvor, foramen processus transversi (foramen transversarium), a vybíhající v hrbolky, tuberculum anterius a tuberculum posterius). (Viz obr. 1.3.) Tuberculum anterius čtvrtého až šestého obratle je prodloužené, největší z nich má šestý obratel. Tento hrbolek bývá nazýván tuberculum caroticum, pro blízkost a. carotis communis, kterou lze proti tomuto hrbolku stlačit. Spinální ganglia krčních nervů jsou uložena v meziobratlovém otvoru a silný ramus ventralis n. spinalis probíhá za a. vertebralis, která s v. vertebralis probíhá skrz otvory příčných výběžků. Kloubní plošky horních kloubních výběžků směřují šikmo dorzokraniálně, plošky dolních kloubních výběžků jsou obráceny ventrokaudálně. Trnový výběžek většiny krčních obratlů je krátký a rozvětvený na konci ve dva hrbolky, většinou nestejné velikosti. První, druhý a sedmý krční obratel se značně odlišují od ostatních a jsou tedy popsány zvlášť Nosič (atlas) První krční obratel, atlas, podepírá hlavu. Přes svůj název však není rozhodujícím nosičem hlavy. Je jedinečný tím, že je jediným obratlem, který nemá tělo. Atlas se skládá ze dvou postranních částí, massae laterales, spojených vpředu krátkým obloukem, arcus anterior, a vzadu delším obloukem, arcus posterior (obr. 1..).

13 Anatomické poznámky 3 Přední oblouk je dopředu mírně konvexní a nese hrbolek, tuberculum anterius. Zadní plocha předního oblouku nese konkávní kloubní plošku pro spojení s dens axis, fovea dentis. Massae laterales jsou opatřeny na horní straně ovoidními kloubními ploškami pro spojení s kondyly týlní kosti lebky, foveae articulares superiores, jejichž dlouhé osy dopředu konvergují. Spodní plošky, foveae articulares inferiores, jsou téměř kruhovité, ploché nebo lehce konkávní a slouží ke kloubnímu spojení s C2. Jsou orientovány v transverzální rovině, ale lehce šikmo mediodorzálně. Na mediálním povrchu postranní části atlasu je zdrsnělá oblast nesoucí otvůrky pro cévy a hrbolek pro připojení lig. transversum atlantis. Horní plocha zadního oblouku atlasu nese široký žlábek pro a. a v. vertebralis a první krční nerv, sulcus a. vertebralis. Často z okrajů žlábku vybíhají ostruhy, které mohou přeměnit rýhu v otvor. Zadní oblouk má ve střední rovině hrbolek vybíhající dorzálně, tuberculum posterius, který představuje rudimentární trnový výběžek. Příčný výběžek je dlouhý, je homologní s tuberculum posterius ostatních krčních obratlů a jeho hrot je hmatný mezi processus mastoideus spánkové kosti a úhlem mandibuly. Kostální lamela zepředu uzavírá foramen transversarium Čepovec (axis) Druhý krční obratel, axis, tvoří osu pro rotaci atlasu a hlavy kolem silného čepu, dens axis, který vybíhá kraniálně z horní plochy těla (obr. 1.5.). Dens je kónického tvaru o průměrné délce 15 mm u dospělého. Jeho přední plocha má ovoidní kloubní plošku pro spojení s předním obloukem atlasu a je proděravěna mnoha otvůrky pro cévy (dens je zásoben větévkami jak z a. vertebralis, tak z a. carotis externa). Zadní plocha nese širokou rýhu pro ligamentum transversum atlantis. Dens vybíhá v hrot, apex dentis, k němuž je připojeno lig. apicis dentis; oploštělé boční strany jsou místem úponu ligg. alaria. Tělo axisu se vyvíjí z centra axisu a atlasu, k němuž přirůstá výběžek dens. Po obou stranách dens jsou na těle axisu velké ovoidní kloubní plochy pro spojení s massae laterales atlasu. Přední plocha těla je prohloubena pro úpon m. longus colli. Pedikly jsou silné a zasahují na ně horní kloubní plošky. Na dolní straně pediklu je hluboký zářez pro třetí krční nerv. Ze spojení pediklu a lamely vybíhá kaudálně processus articularis inferior s kloubní ploškou obrácenou ventrokaudálně. Příčný výběžek je špičatý a vybíhá laterokaudálně z pediklu. Foramen transversarium směřuje laterálně, protože a. vertebralis se otáčí laterálně pod horní kloubní plošky. Trnový výběžek je velký, s rozštěpeným koncem a širokou bazí dolů konkávní. Čepovec je ve srovnání s ostatními krčními obratli masivní obratel, nesoucí rozhodující díl hmotnosti hlavy Sedmý krční obratel (vertebra prominens) Sedmý krční obratel má dlouhý trnový výběžek, který je na živém hmatný i viditelný v šíjové rýze a podle něj se sedmý obratel nazývá vertebra prominens. Trn není rozštěpený, ale je zakončen výrazným hrbolkem, na který se upíná lig. nuchae a kolem něj několik svalů. Široký a výrazný příčný výběžek směřuje dorzolaterálně od foramen transversarium, kterým probíhá v. vertebralis, ne však stejnojmenná arterie (ta vstupuje až do šestého foramen transversarium). Kostální lamina je relativně tenká, nese na horní straně žlábek pro ventrální větev sedmého krčního nervu a může být oddělena jako krční žebro. Nese nevýrazný přední hrbolek Hrudní obratle (vertebrae thoracicae) Hrudní páteř se skládá z dvanácti hrudních obratlů Th1 Th12, které se podobně jako ostatní obratle zvětšují kaudálním směrem kvůli větší zátěži vyvíjené na kaudálnější obratle (obr. 1.6.). Tělo obratle je válcovité, s přibližně stejnými rozměry v příčné a předozadní ose. U většiny obratlů jsou na každé straně těla před obratlovými zářezy dvě kostální kloubní plošky, jedna při horním okraji, fovea costalis superior, druhá při okraji dolním, fovea costalis inferior. Výška těl se kraniokaudálně zvětšuje a osciluje mezi mm. Obratlový otvor je malý a kruhový, pedikly oblouku směřují přímo dozadu a lamely jsou krátké a široké. Trnový výběžek je dlouhý a směřuje šikmo dolů. Processus articulares superiores jsou orientovány dorzálně a mírně laterálně, fasety dolních kloubních výběžků směřují ventrálně a mírně mediálně. Velké příčné výběžky jdou dorzolaterálně a vpředu nesou plošku pro spojení s hrbolkem žebra, fovea costalis transversalis. Od popsaného tvaru se v detailech liší první, devátý, desátý, jedenáctý a dvanáctý hrudní obratel. První obratel má na obou stranách těla kruhovou horní kostální fasetu pro spojení s hlavičkou prvního žebra a menší poloměsíčitou plošku dolní pro spojení s horní polovinou hlavičky druhého žebra. Dlouhý silný trn vybíhá

14 Poranění páteře horizontálně a prominuje podobně jako trn sedmého krčního obratle. U devátého obratle může chybět fovea costalis inferior pro spojení s desátým žebrem. Desátý hrudní obratel je spojen pouze s desátým párem žeber, má tedy jen foveae articulares superiores. Příčné výběžky nemusí mít kostální kloubní plošky. Jedenáctý hrudní obratel se spojuje pouze s hlavičkami jedenáctých žeber a má tedy pouze foveae articulares superiores blízko horního okraje těla. Malé příčné výběžky kloubní plošky nemají. Dvanáctý hrudní obratel má opět pouze jeden pár okrouhlých kloubních plošek pro spojení s hlavičkami dvanáctých žeber; tyto jsou poněkud pod horním okrajem těla a zasahují až na pedikly. Těla horních hrudních obratlů tvarem a velikostí připomínají krční obratle, zatímco těla kaudálních hrudních obratlů jsou spíše lumbálního typu. Tělo prvního hrudního obratle má příčný průměr dvakrát tak velký než průměr předozadní, třetí obratel má nejmenší tělo a u následujících obratlů se zvětšuje předozadní průměr. Tělo čtvrtého obratle je typicky srdčité. Pátý až osmý obratel je na příčném řezu asymetrický, protože levá strana je oploštělá tlakem hrudní aorty. Kaudálně se hrudní obratle zvětšují, takže dvanáctý tvarem a velikostí připomíná typický bederní obratel. Pedikly hrudních obratlů se kaudálně ztlušťují, zatímco příčné výběžky se kaudálním směrem zkracují. Hrudní trny se od pátého k osmému obratli překrývají. Osmý trn je nejdelší a nejšikmější. Jedenáctý a dvanáctý trnový výběžek je trojúhelníkový, s tupým hrotem. Příčné výběžky dvanáctého obratle jsou nahrazeny malými hrbolky: největší je horní, který je blízko processus articularis superior a je homologní s lumbálním processus mamillaris, laterální odpovídá příčnému výběžku a dolní je homologní s processus accessorius bederního obratle. Změna v orientaci kloubních výběžků z frontální roviny do roviny sagitální, typické pro lumbální obratle, nastává obvykle u jedenáctého hrudního obratle (někdy dvanáctého nebo desátého). U tohoto přechodného obratle jsou kloubní plošky horních kloubních výběžků orientovány posterolaterálně, zatímco fasety dolních kloubních výběžků směřují laterálně a mírně dopředu. Tento obratel označuje místo náhlé změny funkce páteře z rotační na nerotační, pouze ohybovou Bederní obratle (vertebrae lumbales) Bederní obratle L1 L5 mají velké tělo ledvinovitého tvaru, širší v příčné ose (obr. 1.7.). Těla bederních obratlů jsou nejvyšší asi 30 mm. Obratlový otvor je trojúhelníkový, pedikly jsou krátké. Trnový výběžek směřuje téměř horizontálně, je čtyřhranný a ztluštělý při horním a dolním okraji. Horní kloubní výběžky nesou konkávní plošky orientované dorzomediálně a hrubé výběžky na dorzálním okraji, processus mamillares. Dolní kloubní výběžky mají vertikální konvexní fasety směřující ventrolaterálně. Příčné výběžky, processus costarii, odpovídající rudimentárním žebrům, jsou tenké a dlouhé. Malé processus accessorii odstupují dorzokaudálně od baze kostálních výběžků a spolu s processus mamillares tvoří pozůstatky po původních processus transversi. Pátý obratel bederní je obvykle největší, tělo je vpředu vyšší než vzadu, proto přechod mezi L5 a křížovou kostí je zalomený (promontorium). Poslední bederní obratel má masivní processus costarii Kost křížová (os sacrum) Kost křížová vzniká srůstem pěti obratlů křížových S1 S5 (obr. 1.8.). Je jednak součástí páteře a jednak svým vklíněním mezi pánevní kosti tvoří součást pánve. Má širokou horní plochu, basis ossis sacri, která je spojena s pátým bederním obratlem, s nímž tvoří lumbosakrální úhel. Přední okraj baze tvoří hranu, promontorium. Za tělem je vchod do kanálu, který vznikl spojením obratlových otvorů, canalis sacralis. Processus articulares superiores vybíhají kraniálně, mají konkávní kloubní plošky orientované dorzomediálně, kterými se křížová kost spojuje s dolními kloubními ploškami L5. Laterálně je část vytvořená srůstem příčných výběžků a zbytků žeber, ala ossis sacri. Tato postranní část se kaudálně zužuje. Z laterálního pohledu je vidět kloubní plocha pro spojení s os ilium, facies auricularis. Za ní je prohloubená drsnatina pro úpon interoseálních sakroiliackých vazů, tuberositas sacralis. Přední plocha křížové kosti, facies pelvina, je vertikálně i horizontálně konkávní. Srůst obratlů je patrný podle čtyř příčných čar, lineae transversae. Ty spojují otvory, foramina sacralia pelvina, které komunikují s křížovým kanálem a z nichž vystupují ventrální větve míšních nervů. Laterálně od otvorů je kost tvořena rudimenty žeber, které tvoří postranní část. Zadní plocha, facies dorsalis, je konvexní, orientovaná dorzokraniálně, a podobně jako na ploše přední jsou na ní čtyři páry otvorů, foramina sacralia dorsalia, kterými vystupují z páteřního kanálu dorzální větve míšních nervů. Dorzální plocha je zdrsnělá pěti hranami, které vznikly srůstem výběžků křížových obratlů. Střední nepárová crista sacralis mediana vznikla z trnových výběžků, mediálně od foramina sacralia dorsalia je párová crista sacralis intermedia ze zbytků výběžků kloubních a laterálně od otvorů je párová řada z rudimentů příčných výběžků, crista sacralis lateralis. Protože u S5 nedochází ke srůstu obou částí oblouku, crista sacralis mediana dosahuje jen po S (někdy S3) a pod ní je vstup do canalis sacralis, hiatus sacralis, lemovaný ze stran rohy, cornua sacralia, které zakončují

15 Anatomické poznámky 5 cristae sacrales intermediae. Kaudálně je křížová kost zakončena tupým hrotem, apex ossis sacri, kterým se spojuje s kostí kostrční Kost kostrční (os coccygis) Kost kostrční je malá trojúhelníková kost vznikající srůstem rudimentárních obratlů, jejichž počet je variabilní (většinou 3 5) (obr. 1.9.). Co1 bývá oddělen od následujících rudimentů. Horní plocha kostrče má oválnou plošku, kterou se spojuje s apex ossis sacri. Dorzolaterálně od ní vybíhají kraniálně cornua coccygea, která jsou vazy spojena s cornua sacralia. Co2 Co se kaudálně zmenšují a představují jen rudimentární části těl obratlů, výběžky zpravidla úplně chybějí Osifikace obratlů Osifikace obratlů probíhá od začátku 3. měsíce prenatálního života. Typický obratel je osifikován ze tří primárních center: jedno vzniká v chrupavčitém obratlovém těle a dvě v každé polovině obratlového oblouku při bazi příčných výběžků. Centra oblouků se šíří do všech výběžků, lamely i pediklu oblouku a do dorzolaterální části těla. Centra oblouků vznikají nejdříve v krčních obratlích (v týdnu prenatálního vývoje) a pak se postupně objevují v následujících kaudálních obratlích. V obloucích lumbálních obratlů se osifikační centra objevují ve 12. týdnu. Osifikační centra obratlových těl vznikají nejdříve v 9. a 10. týdnu v kaudálních hrudních obratlích a dále postupně kraniálně i kaudálně, ve 12. týdnu prenatálního vývoje jsou přítomna v tělech všech obratlů. Při narození jsou obratle tvořeny třemi osifikujícími elementy spojenými chrupavkou. Během prvního roku života se obě centra oblouku spojují dorzálně, nejdříve v lumbální oblasti a pak postupně v hrudní a krční části páteře. Osifikační centrum těla se spojuje s osifikovaným obloukem kolem 3. roku v krční oblasti, ale u dolních bederních obratlů až po 6. roce věku. V období puberty se objevují sekundární osifikační centra: po jednom ve vrcholu příčných výběžků a trnového výběžku a dva epifýzové prstence na okraji horní a dolní chrupavčité terminální plochy těla. Tyto epifýzy srůstají se zbytkem obratle kolem 25. roku. V rozštěpených vrcholech trnů krčních obratlů vznikají vždy sekundární centra dvě. Atlas většinou osifikuje ze tří center: párové v massae laterales v 7. týdnu prenatálního vývoje, které se postupně šíří dorzálně do zadního oblouku, až se ve 3. až. roce obě centra spojí. Ke konci 1. roku věku vzniká v předním oblouku třetí nepárové centrum, které se spojí s párovým centrem mezi 6. a 8. rokem. Axis je osifikován z pěti primárních a dvou sekundárních center. Primární centra obou polovin oblouku se objevují asi v 7. týdnu prenatálního vývoje, primární centrum těla ve čtvrtém měsíci. Dens je osifikován ze dvou center objevujících se v šestém měsíci a srůstajících před narozením. V chrupavce apex dentis se mezi 5. a 8. rokem objevuje další centrum, které srůstá s ostatní kostí okolo 12. roku. Dens srůstá s centrem těla po obvodu, zatímco uvnitř chrupavka persistuje do dospělosti. Kolem puberty se vytváří tenká epifýzová ploténka pod tělem axisu. Dens je považován za původní tělo atlasu srostlé s C2, avšak Jenkins (7) ve studii o variabilitě u savců jej označuje jako nově vytvořený útvar. U sedmého krčního obratle se objevují v 6. prenatálním měsíci centra pro kostální výběžky, které se spojují s tělem a příčnými výběžky mezi 5. a 6. rokem. Mohou však zůstat oddělené a růst ventrolaterálně jako krční žebra. Samostatná osifikační centra mohou vznikat i v příčných výběžcích C C6. U bederních obratlů vznikají samostatná centra pro mamilární výběžky, L5 má také oddělená centra pro kostální výběžky. Osifikace jednotlivých segmentů křížové kosti připomíná osifikaci typických obratlů. Primární centrum pro tělo a primární centrum pro každou polovinu oblouku se objevuje mezi 10. a 12. týdnem. Dále vznikají laterálně od křížových otvorů mezi 6. a 8. prenatálním měsícem primární centra pro kostální elementy horních tří nebo i více segmentů. Každý kostální element se spojuje s příslušnou polovinou obratlového oblouku mezi 2. a 5. rokem a takto vytvořená část obratle sroste ventrálně s tělem a dorzálně s protilehlou polovinou oblouku okolo 8. roku, ale často i později. Poté je každé tělo obratle kryto z obou stran epifýzovou ploténkou tvořenou hyalinní chrupavkou, která odděluje tělo od vazivově chrupavčitého základu meziobratlového disku. Laterálně jsou oblouky sousedních obratlů odděleny hyalinními chrupavkami, na jejichž laterálních okrajích se vytváří několik epifýz, z nichž po jejich srůstu vznikají laterální části včetně facies auricularis. Těla křížových obratlů srůstají po obvodu po 20. roce věku, ale centrální chrupavky i centrální části meziobratlových disků zůstávají neosifikovány až do středního věku. Každý segment kostrční kosti je osifikován z primárního centra, ale období jejich vzniku není přesně známo. Centrum prvního segmentu se objevuje kolem období narození a cornua coccygea pravděpodobně osifikují ze samostatných center brzy poté. Zbývající segmenty osifikují v delších časových intervalech až do 20. roku nebo i později. Segmenty se pomalu spojují; první s druhým srůstá kolem 30. roku. Kostrční kost v pozdějších letech často srůstá s kostí křížovou, zvláště u žen.

16 6 Poranění páteře 1.. Variace obratlů Atlas může být do různého stupně srostlý s os occipitale vzniká asimilace atlasu. Naopak při normálně vytvořeném atlasu se mohou kolem otvoru týlního objevit zbytky obratle manifestace okcipitálního obratle. Atlas může mít neúplně osifikované oblouky. Axis může mít dens ve formě samostatné kosti os odontoideum. Oddělený apex dentis se nazývá ossiculum terminale. Axis může být srostlý s C3. Trn C7 nemusí prominovat svým trnem, C6 nebo Th1 mohou mít trn větší. Při C7 může být vyvinuto samostatné krční žebro, vzácně i při C6 nebo C5. Th1 a Th9 12 mají variabilní foveae costales. Lumbální typ kloubních výběžků se může objevit od Th11. Anomálií obratle je hemivertebra, kdy je vytvořena jen polovina obratle. Takový obratel má trojúhelníkový tvar, je vklíněn ze strany mezi obratle a často s jedním ze sousedních obratlů srůstá. Hemivertebra způsobuje těžkou skoliózu. Na bederních obratlích se mohou manifestovat bederní žebra. Na L5 (vzácně na L) se může vyskytnout přerušení istmu, tzv. spondylolysis, kdy zadní část obratle zahrnující lamely oblouku, trn a dolní kloubní výběžky zůstává oddělena od zbývající přední části, tedy těla s pedikly, příčnými a horními kloubními výběžky. Posune-li se přední část po horní ploše křížové kosti dopředu, dochází ke stavu zvanému spondylolistesis. Kost křížová může být vytvořena ze šesti obratlů, což vzniká inkorporací pátého lumbálního nebo prvního křížového obratle. Tzv. sakralizace L5 může být částečná nebo úplná a potom se snižuje počet presakrálních obratlů z 2 na 23, zatímco při lumbalizaci S1 se počet presakrálních obratlů zvyšuje. Os sacrum může mít otevřený canalis sacralis v důsledku neúplného vývoje oblouku a trnových hrbolků (spina bifida) Spojení na páteři Na páteři se vyskytují všechny typy spojení kostí: synchrondrózy, syndesmózy, synostózy i diartrózy Meziobratlové destičky (disci intervertebrales) Disky představují synchrondrózy páteře. Jsou to chrupavčité destičky spojující terminální plochy těl presakrálních obratlů od C2 po os sacrum. Destiček je 23, tedy o jednu méně než obratlů, protože mezi C1 a C2 disk není. Velikost disku odpovídá vždy rozsahu těl sousedních obratlů a tloušťka je v různých úrovních různá, ale také se mění v rámci jednoho disku. Nejtenčí disky jsou v horní části hrudní páteře, nejsilnější mezi lumbálními obratli. Disky krční a bederní páteře jsou vpředu vyšší a přispívají tak k lordóze, u hrudní páteře jsou disky stejně tlusté vpředu i vzadu, takže se na tvorbě kyfózy nepodílejí. Celková výška všech destiček představuje asi pětinu až čtvrtinu celé délky páteře. Každá destička je tvořena vazivovou chrupavkou a má dvě části: zevní, anulus fibrosus, a vnitřní, nucleus pulposus (obr ). Anulus fibrosus tvoří prstenec cirkulárně probíhajících lamel vazivové chrupavky, jejichž vlákna jsou orientována určitým směrem a probíhají pod určitým sklonem. Vlákna sousedících lamel se kříží pod úhlem (podle úseku páteře). Okrajové zóny disků jsou velmi pevnými svazky vazivových vláken připojeny k periostu obratlových těl a k podélným vazům páteře. Vnější vlákna disků se kříží kraniokaudálně a zvyšují tak pevnost. Nucleus pulposus je po narození velké měkké jádro z mukoidního materiálu. Obsahuje buňky chorda dorsalis, které však vymizí v první dekádě života. Nestlačitelná tekutina jádra tvoří jakési ložisko, kolem kterého se obratle při pohybech naklánějí. Anulus fibrosus je přitom na jedné straně stlačován a na opačné natahován. Nucleus pulposus leží blíže dorzálnímu okraji disku a při pohybech se poněkud posunuje ke straně natahované. Mukoidní materiál je s věkem nahrazován vazivovou chrupavkou, takže je jádro stále méně odlišitelné od okolního fibrózního prstence. Obsah tekutiny v nucleus pulposus se také mění během dne. Disky adherují k hyalinním chrupavkám, které leží uvnitř epifýzového prstence na terminálních plochách obratlů a společně s nimi tvoří intervertebrální symfýzy (obr ). Disky mají cévy pouze do 8. roku věku, pak je výživa závislá na difúzi z okolí. K difúzi může docházet dvěma cestami: a) obousměrným tokem tekutiny mezi diskem a sousedními těly obratlů, b) difúzí z cév na povrchu anulus fibrosus. U krčních obratlů vystupuje na laterálních okrajích horní terminální plochy těla processus uncinatus (uncus). V disku při hrotu uncus se mohou bilaterálně vytvářet dutiny vyplněné synoviální tekutinou, které byly popsány jako unkovertebrální klouby, articulationes uncovertebrales (Luschkae). Kromě meziobratlových disků jsou na páteři nepohyblivé synchrondrózy mezi S5 a Co1, kde může být u mladých lidí, zvláště u žen, vytvořena kloubní dutina, a někdy mezi Co1 a Co Syndesmózy páteře Vazivová spojení na páteři můžeme rozdělit na dlouhé vazy, probíhající po celé délce páteře, a krátké vazy,

17 Anatomické poznámky 7 spojující oblouky a výběžky sousedních obratlů (obr ). Mezi dlouhé vazy patří ligamentum longitudinale anterius a ligamentum longitudinale posterius. Ligamentum longitudinale anterius je silný vaz, který začíná na pars basilaris ossis occipitalis a běží po přední straně obratlových těl až na os sacrum. Zatímco kraniálně je úzké, kaudálně se rozšiřuje a v hrudní oblasti je tlustší než na páteři krční a bederní. Vaz je širší v rozsahu intervertebrálních disků, ale užší na tělech. Zatímco vlákna vazu silně adherují k meziobratlovým diskům a okrajům obratlů, jsou volněji připojena k tělům obratlů a vyplňují přední konkavity obratlových těl. Vaz má několik vrstev, povrchová vlákna překračují 3 obratle, střední 2 3 a nejhlubší spojují sousední obratle a mísí se s periostem a vlákny anulus fibrosus. Ligamentum sacrococcygeum anterius je kaudálním pokračováním vazu na přední stranu kosti kostrční. Ligamentum longitudinale posterius leží v páteřním kanálu na zadní straně obratlových těl, táhne se od C2 k os sacrum. Kraniálně pokračuje jako membrana tectoria. Jeho lesklá vlákna jsou připojena k meziobratlovým diskům a okrajům obratlových těl, ale oddělena od těl bazivertebrálními žílami a žilními spojkami, které ústí do plexus venosi vertebrales interni. V krční a horní hrudní oblasti je vaz široký a rovnoměrné šířky, kdežto v dolní hrudní a bederní oblasti je širší v rozsahu disků a užší na povrchu těl. Má podobně jako přední vaz povrchová vlákna, která přemosťují 3 obratle, a hlubší, spojující sousední obratle a mísící se s vlákny anulus fibrosus. Vaz je ovšem v bederním úseku poměrně úzký a nezajišťuje dokonale zábranu vysunutí meziobratlové destičky do páteřního kanálu, jak tomu je v jiných úsecích páteře. V bederních segmentech tedy vaz představuje»locus minoris resistentiae«osového skeletu a právě v bederní páteři se vyskytuje nejvíce výhřezů destiček. Ligamentum sacrococcygeum posterius profundum je kaudálním pokračováním tohoto vazu až na zadní stranu těl kostrčních obratlů. Ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale se táhne uprostřed po zadním povrchu kosti křížové, od crista sacralis mediana přes cornua sacralia na kostrč a cornua coccygea a uzavírá hiatus sacralis. Krátké vazy páteře zahrnují ligamenta flava (interarcualia), ligamenta intertransversaria a ligamenta interspinalia. Ligamenta flava spojují lamely sousedních obratlů a uzavírají tak zezadu páteřní kanál. Vynechávají však štěrbinovitý prostor ve střední rovině pro spojky mezi vnitřními a vnějšími vertebrálními venózními plexy. Vazy jsou tvořeny žlutými elastickými vlákny probíhajícími kolmo od dolního předního okraje lamely horního obratle k hornímu zadnímu okraji lamely sousedního dolního obratle. Vazy jsou tenké v krční oblasti, tlustší v hrudní oblasti a nejtlustší v bederní části páteře. Napínají se při ohýbání páteře. Ligamenta intertransversaria spojují příčné výběžky, jsou často tvořena několika vlákny mísícími se se svalovými vlákny hlubokých zádových svalů, nejsilnější jsou mezi processus costarii bederních obratlů. Ligamenta interspinalia jsou tenké vazy z kolagenního vaziva, spojující sousední trny obratlů. V krční oblasti jsou málo vyvinuté, zatímco mezi bederními trny jsou silné. Omezují rozevírání trnů při flexi páteře. Dorzálním pokračováním těchto vazů je ligamentum supraspinale, spojující hroty trnových výběžků od C7 až po os sacrum. Nejsilnější je v bederní páteři. Od C7 je kraniálním pokračováním tohoto vazu ligamentum nuchae, které se upíná na protuberantia occipitalis externa. Je to fibroelastické bilaminární intermuskulární septum, do kterého se upínají krční svaly a které se připojuje na tuberculum posterius atlantis a dále na mediální stranu rozvětvených konců trnových výběžků krčních obratlů. Mezi oběma vrstvami vazu je úzký prostor vyplněný řídkým vazivem. Synostózy páteře jsou reprezentovány kostí křížovou a kostrční. Chrupavka spojující křížové obratle je nahrazována kostí kolem 20. roku, kost křížová osifikuje až do 30. roku. V pozdním věku může srůst kost křížová s kostrčí Kloubní spojení Articulationes intervertebrales Meziobratlové klouby, articulationes intervertebrales (zygapophysiales), jsou klouby mezi processus articulares. Kloubní plochy mají různý tvar podle úseků páteře. Tvar kloubních ploch společně s výškou intervertebrálního disku určuje druh a rozsah pohybů v daném úseku páteře. Kloubní pouzdra jsou tenká a volná, připojená na okraje kloubních plošek. V krčním úseku jsou kloubní pouzdra nejvolnější, v hrudním úseku nejpevnější. Mediálně se pouzdra dotýkají ligamenta flava. Téměř do všech kloubů vybíhají z pouzdra meniskoidní útvary synoviální membrány, které vyrovnávají inkongruentní zakřivení kloubních ploch Kraniovertebrální spojení Kraniovertebrální spojení je systém kloubů a vazů spojujících kost týlní s atlasem a axisem. Kost týlní s atlasem spojuje articulatio atlantooccipitalis. Je to párový kloub mezi kondyly týlní kosti a foveae articulares superiores atlasu. Kloubní pouzdra jsou silnější vzadu a laterálně. Horní okraje oblouků atlasu jsou spojeny s okrajem foramen magnum na kosti týlní také dvěma membránami, membrana atlan

18 8 Poranění páteře tooccipitalis anterior a membrana atlantooccipitalis posterior. Vazivo obou membrán se mísí s vlákny kloubních pouzder atlantooccipitálního kloubu a zadní membrána uzavírá s atlasem otvor pro a. vertebralis, venózní pleteň a první krční nerv. Okraj tohoto otvoru může osifikovat. Kloub je elipsový s možnými pohyby kývavými flexí a extenzí a dále mírnými laterálními úklony. Atlas je spojen s druhým krčním obratlem třemi klouby: nepárovým articulatio atlantoaxialis mediana a párovým articulatio atlantoaxialis lateralis. Articulatio atlantoaxialis mediana je kloubní spojení mezi dens axis a předním obloukem atlasu. Zezadu je dens přidržován k atlasu příčným vazem, ligamentum transversum atlantis (obr. 1.13a), který je v místě styku se zubem C2 zpevněn chrupavkou. Vaz je připevněn na mediální stranu massae laterales. Ve střední rovině směřují od vazu kraniálně k bazilární části týlní kosti i kaudálně k tělu C2 podélná vlákna, vytvářející tak s příčným vazem ligamentum cruciforme (obr. 1.13b). Na přední i zadní straně zubu je kloubní dutina. Obě dutiny mohou navzájem komunikovat a mohou být spojeny i s jednou nebo oběma dutinami atlantooccipitálního kloubu. Articulatio atlantoaxialis lateralis je párový kloub spojující processus articulares C1 a C2. Tento kloub je obvykle označován za plochý, ale tvar kloubních ploch je poněkud složitější; na ploškách je ve frontální rovině hrana způsobující vratkou polohu atlasu, který se tak může vedle otáčení i předozadně naklánět. Kloubní pouzdra se upínají na okraje styčných plošek, jsou volná, tenká a vystlaná synoviální membránou. Každé pouzdro má posterolaterálně akcesorní vaz upínající se na atlas vedle ligamentum transversum. Kloubní spojení zpevňují vazy, které se táhnou od dens axis k týlní kosti: ligamenta alaria a ligamentum apicis dentis. Ligamenta alaria (viz obr. 1.13a,b) jsou silné vazy, které spojují posterolaterální strany apex dentis s mediálními stranami okcipitálních kondylů. U většiny osob se z vazů oddělují krátké svazky vazivových vláken, které se upínají do laterálních částí atlasu před ligamentum transversum. Asi u 10 % osob je také mezi okcipitálními kondyly příčný vaz, těsně nad příčným vazem atlasu, ligamentum transversum occipitale (). Hlavní funkcí ligamenta alaria je omezení atlantoaxiální rotace; při rotaci doprava se napíná levý vaz, a naopak. Ligamentum apicis dentis (viz obr. 1.13a) je tenký vaz probíhající ve střední rovině od apex dentis k přednímu okraji foramen magnum mezi ligamenta alaria. Je oddělen vpředu od atlantookcipitální membrány a vzadu od ligamentum cruciforme tukovou tkání. Membrana tectoria (obr. 1.13c) je široký silný vaz, který ze strany páteřního kanálu kryje ligamentum cruciforme a je kraniálním pokračováním ligamentum longitudinale posterius. Povrchová vrstva této membrány vystupuje od atlasu až nad foramen magnum, kde se mísí s vazivem dura mater. Hluboká vrstva membrány je rozdělena na silný střední svazek, který se připojuje k ventrálnímu okraji foramen magnum, a dva laterální svazky, které se mísí s vazivem atlantookcipitálních kloubních pouzder a také dosahují k foramen magnum. Membrána je oddělena od pod ní ležícího ligamentum cruciforme tenkou vrstvou řídkého vaziva a někdy burzou. K pohybům dochází současně ve všech třech atlantoaxiálních kloubech a výsledkem je rotace atlasu okolo dens axis v rozsahu 29 5 (). Rotaci omezují hlavně ligamenta alaria a také akcesorní atlantoaxiální vazy Kostovertebrální spojení Žebra jsou připojená k hrudním obratlům pomocí kloubů, articulationes costovertebrales (obr. 1.1.). Tyto klouby se dělí na klouby mezi hlavičkami žeber a těly obratlů, articulationes capitum costarium, a klouby spojující hrbolky žeber s příčnými výběžky obratlů, articulationes costotransversariae. Hlavičky žeber se spojují s okraji těl sousedních obratlů a s intervertebrálními disky mezi těmito obratli. První, desáté, jedenácté a dvanácté žebro se spojuje pouze s odpovídajícím obratlem jednoduchým kloubem, u ostatních kloubů intraartikulární vaz, ligamentum capitis costae intraarticulare, dělí kloub na dvě dutiny. Tento vaz se připojuje na crista capitis costae a mediálně na meziobratlovou destičku. Vaz není v prvním, desátém, jedenáctém a dvanáctém kloubu. Na okraje mírně ovoidních kloubních plošek se připojuje fibrózní vrstva kloubního pouzdra, jehož vlákna probíhají přes meziobratlový otvor a mísí se vpředu se zadním povrchem disku a vzadu s kostotransverzálními vazy. Přední strana pouzdra je zesílena vazem, ligamentum capitis costae radiatum, který se od hlavičky rozbíhá radiálně na oba sousední obratle a na přední stranu meziobratlového disku. U kloubu prvního žebra běží kraniální vlákna tohoto vazu na tělo C7, u desátého až dvanáctého žebra vaz dosahuje na tělo odpovídajícího obratle a nejbližšího horního obratle. U kostotransverzálních kloubů naléhá kloubní ploška žeberního hrbolku na kloubní plošku processus transversus. Kloubní pouzdro je tenké a je připojeno na okraje styčných plošek. Jedenáctá a dvanáctá žebra tato spojení nemají. Každý kostotransverzální kloub je zpevněn třemi kostotransverzálními vazy. Ligamentum costotransversarium vyplňuje štěrbinu mezi krčkem žebra a přední plochou příčného výběžku mediálně od kostotransverzálního kloubu. Ligamentum costotransversarium laterale je krátký a silný vaz probíhající od hrotu příčného výběžku k hrbolku odpovídajícího žebra laterálně od kloubu. Ligamentum costotransver

19 Anatomické poznámky 9 sarium superius má přední vrstvu, která spojuje krček žebra s dolním okrajem příčného výběžku nejbližšího kraniálního obratle a laterálně se mísí s vnitřní interkostální membránou, a zadní vrstvu, která běží z krčku posteromediálně na příčný výběžek kraniálnějšího obratle a laterálně se dotýká zevního interkostálního svalu. První žebro tento vaz nemá. Tento systém kostotransverzálních vazů může být doplněn dalším vazem, ligamentum accessorium, který leží mediálně od ligamentum costotransversarium superius, od něhož je oddělen dorzální větví míšního nervu a cévami. Tento variabilní vaz obvykle spojuje žeberní hrbolek s dolním kloubním výběžkem kraniálnějšího obratle. Dvanácté žebro je navíc spojeno s processus costarius L1 vazem zvaným ligamentum lumbocostale. Žebra jsou s obratli spojena tak pevně, že pohyby v kostovertebrálních kloubech jsou jen velmi omezené; umožňují jen mírné klouzání kloubních plošek. Pohyby se odehrávají současně v obou kloubech. U horních šesti žeber se krček lehce pohybuje nahoru a dolů, ale hlavním pohybem je rotace krčku kolem jeho podélné osy. U sedmého až desátého žebra se krček především zvedá dorzomediálně nebo klesá ventrolaterálně a tyto pohyby jsou provázeny mírnou rotací krčku. Výsledkem je zvětšení objemu hrudníku při vdechu a zmenšení při výdechu Páteř jako celek Páteř prodělává v postnatálním období progresivní změny, které ovlivňují její morfologii. Tyto změny pokračují i v dospělosti. Na morfologii páteře působí zevní mechanické vlivy, faktory prostředí a vnitřní genetické, metabolické a hormonální faktory. Všechny tyto okolnosti ovlivňují schopnost páteře reagovat na dynamické síly každodenního života. Celková délka páteře je asi 70 cm u mužů a 60 cm u žen, tvoří tedy až 0 % délky člověka. Meziobratlové destičky se na délce presakrálního úseku podílejí až 25 %. Tyto údaje se týkají středních věkových kategorií; kolísání v závislosti na věku je značné. Při narození je páteř asi 2 cm dlouhá, její další růst ovlivňuje mnoho různých faktorů. Velikost jednotlivých úseků páteře se mění s věkem, lumbální a sakrální úseky jsou u novorozence relativně malé ve srovnání s těmito částmi u dospělého. Je to v důsledku kraniokaudálního vývojového gradientu. Růst kaudálních obratlů je tedy po narození rychlejší. V pubertě dochází ke zrychlení růstu páteře, u chlapců mezi 13. a 15. rokem, zatímco u dívek mezi 9. a 13. rokem. Růst páteře je obvykle ukončen u žen v 18 letech a u mužů ve 20 letech, ale změny v chrupavčitých epifýzových ploténkách byly pozorovány ještě okolo 25. roku (1,12). Obratle dospělé ženy jsou užší než obratle muže. Změny ve struktuře kostí u starších lidí vedou k rozšíření a snížení obratlových těl; u žen jsou tyto změny výraznější. Změny ve struktuře kosti jsou provázeny změnami v obsahu kolagenu v intervertebrálních discích a poklesem aktivity zádového svalstva, což vede k progresivnímu poklesu hybnosti páteře, zvláště v lumbální oblasti. Lumbální lordóza se zmenšuje, naopak hrudní kyfóza a krční lordóza se zvětšuje. Všechny tyto změny mají za následek celkové snížení délky páteře. Změny v délce páteře během dne souvisejí s polohou těla. V průběhu dne dochází ke snížení výšky jedince o 1 2 cm. 0 % změn se týká hrudní oblasti a ovlivňuje stupeň kyfózy, dalších 0 % změn se vyskytuje v bederní části páteře, bez výrazného vlivu na stupeň lordózy. Největší změny v délce páteře byly pozorovány u adolescentů a mladých dospělých osob. Ačkoli změny zakřivení přispívají ke změnám tělesné výšky, meziobratlové disky jsou také odpovědné za pokles délky páteře. Během dne totiž dochází k úbytku tekutiny z intervertebrálních disků (10). Krevní tlak v cévách spongiózy obratlových těl a v cévách páteřního vaziva je normálně velmi nízký. Uvnitř disku je tlak sice značně proměnlivý, ale vždy podstatně vyšší než v okolí. Tekutina disku má tedy spontánní tendenci odtékat do cévního systému okolních struktur. Disky, těla obratle, okolní vazivo a cévy páteře tvoří osmotický systém, ve kterém se při zatížení a odlehčení velmi intenzivně vyměňuje voda a ve vodě rozpustné látky. Vrstvička hyalinní chrupavky na kontaktních plochách disků se chová jako polopropustná membrána, přes kterou při odlehčení proudí do vazivových prstenců destiček ve vodě rozpuštěné cukry, ionty a menší molekuly dalších látek. Proudění je obousměrné a závislé na tlakových poměrech v celém systému. Schopnost transportu tekutiny z disku do sousedních obratlů minimalizuje vzestup tlaku uvnitř disku při náhlé kompresi a disk je tak chráněn proti ruptuře. Disk však plní funkci mechanického polštáře, takže nedochází k vytlačování tekutiny při každém jeho zatížení. Tlakový mechanismus cirkulace je doplněn mechanismem založeným na rozdílech vazební kapacity pro vodu. Makromolekuly amorfní hmoty disku (mukopolysacharidy) jsou silně hydroskopické a poměrně pevně vážou velké množství vody. Jejich vazební kapacita se dokonce při určitém zatížení destičky zvětšuje. Dynamická rovnováha mezi vazbou vody a jejím vytlačováním do žilních pletení udržuje celý systém ve stavu pružného napětí. Normální páteř nemá zakřivení ve frontální rovině, ale v horní hrudní oblasti je často mírně konvexní v 85 % doprava a v 15 % doleva. Jako příčiny této tzv.»fyziologické skoliózy«jsou zvažovány asymetrická hmotnost orgánů, převaha pravoruké populace, šikmý

20 10 Poranění páteře sklon pánve vyvolaný zkříženou asymetrií končetin (delší levá dolní a pravá horní končetina). Naproti tomu v sagitální rovině je páteř dvakrát esovitě prohnutá. Tato zakřivení jsou výsledkem evoluce, vznikla jako adaptace na vzpřímený postoj. Kraniokaudálně se tedy střídá krční lordóza s vrcholem při C C5, hrudní kyfóza s vrcholem při Th6 Th7, bederní lordóza, která má vrchol při L3 L, a na hranici L5 a S1 je promontorium, od kterého pokračuje os sacrum kyfotickým zakřivením. Zakřivení se začínají objevovat v 7. týdnu nitroděložního života, u plodu a novorozence je páteř kyfotická s nepatrně naznačeným promontoriem. Obě lordózy se vyvíjejí jako kompenzační zakřivení činností šíjového svalstva, kdy dítě začíná zvedat hlavičku, a později činností zádového svalstva v době, kdy si dítě sedá, učí se stát a chodit. Lordózy páteře nejsou poměrně dlouho fixované, ještě u šestiletých dětí se ve spánku vyrovnávají. Zakřivení páteře zvyšuje nejen její pružnost, ale i pevnost. Šířka obratlových těl se zvětšuje od C2 k L3, což souvisí se zvyšujícím se zatížením kaudálnějších obratlů. Poslední dva lumbální obratle mají šířku těla variabilní, ale od promontoria ke kostrči se obratlová těla zužují. Obratlová těla jsou nosnými prvky páteře. Mezi jednotlivými úseky páteře jsou z hlediska mechanické odolnosti velké rozdíly. Hlavní zatížení nesou masivní těla bederních obratlů a těla dolních hrudních obratlů. Nejzatíženějším segmentem páteře je segment L5/S1, kde se na malé styčné ploše koncentruje zatížení dané mimo jiné i hmotností celé horní poloviny těla. Trnové výběžky jsou přibližně ve střední rovině a vybíhají dorzálně, ačkoli u některých osob se mohou mírně odchýlit na jednu nebo druhou stranu. Trn Th3 je na úrovni spina scapulae a trn Th7 na úrovni dolního úhlu lopatky, pokud končetiny visí podél těla. Trnový výběžek L je na úrovni nejvyššího bodu crista iliaca a trn S2 na úrovni spina iliaca posterior superior. Postavení příčných výběžků se v jednotlivých úsecích páteře mění: příčné výběžky krčních obratlů jsou před kloubními výběžky, mezi intervertebrálními otvory, v hrudní oblasti jsou příčné výběžky za pedikly i kloubními výběžky a kostální výběžky bederních obratlů jsou za pedikly a před výběžky kloubními. Příčnými výběžky C6 až C1 probíhá a. vertebralis, provázená jednou nebo dvěma žílami, které však vstupují už do foramen transversarium C7. Míšní nervy vystupují přes foramina intervertebralia dorzálně od cév. Trnové a příčné výběžky slouží k úponu vazů a svalů. Páteř má nejen podpůrnou funkci, ale obratlové oblouky mají i funkci ochrannou; v páteřním kanálu je uložena mícha a míšní obaly. Páteřní kanál sleduje zakřivení páteře. V krčním a bederním úseku je prostorný a trojúhelníkový, v hrudní části páteře je relativně malý a cirkulární. Tyto rozdíly v prostornosti páteřního kanálu odpovídají rozdílům v tloušťce míchy v průběhu její délky Pohyby páteře Páteř může vykonávat čtyři základní typy pohybů: předklony (anteflexe) a záklony (retroflexe) úklony (lateroflexe) otáčení (rotace, torze) pérovací pohyby Pohyby mezi sousedními obratli jsou omezené malou deformací intervertebrálního disku, postavením intervertebrálních kloubů a tuhými vazy, ale kumulace těchto pohybů umožňuje velký rozsah v ohýbání a rotaci páteře. Při anteflexi se stlačují přední části meziobratlových disků a ligamentum longitudinale anterius se uvolňuje, zatímco zadní části disků se zvyšují a obratlové oblouky se od sebe vzdalují. Při anteflexi se dolní kloubní výběžky posunují svými ploškami po horních kloubních výběžcích a kloubní pouzdra se napínají. Rozšíření mezer mezi obratlovými oblouky a trny omezují ligamentum longitudinale posterius, ligamenta flava, ligamenta interspinalia, ligamentum supraspinale, ale hlavní strukturou omezující pohyby intervertebrálních kloubů jsou zadní vlákna meziobratlových disků. Flexi omezuje i tenze extenzorů. V extenzi dochází k opačným dějům: přiblížení oblouků a trnů a napnutí ligamentum longitudinale anterius a předních vláken meziobratlových disků. Předklony a záklony jsou největší v krčním úseku páteře, kde každý z obou pohybů dosahuje až 90. V bederní páteři je záklon téměř stejný jako v krčním úseku, předklon je však menší (25 30 ). V hrudním úseku páteře je flexe i extenze velmi omezena žebry připojenými na hrudní kost a sklonem trnových výběžků. Při záklonu jsou nejzranitelnější tři oblasti páteře: krční a hrudní úsek (C6 Th3), přechod hrudní a bederní páteře (Th11 L2) a oblast L S1. Laterální flexe je vždy kombinovaná s rotací, dochází laterálně ke stlačení a kontralaterálně k natažení disků. Pohyb je omezen ligamenty a tenzí antagonistických svalů. Laterální flexe je v krční a lumbální oblasti prakticky stejného rozsahu: na každou stranu, trn bederního obratle se při lateroflexi vždy vychyluje na stranu úklonu. V hrudní páteři je lateroflexe minimální brání jí žebra. Rotace vzniká zkroucením sousedních obratlů proti sobě a torzní deformací disku ležícího mezi nimi. Ačkoli mezi sousedními obratli je rotace velmi malého rozsahu, se zvyšujícím se počtem rotujících obratlů se rozsah pohybů zvětšuje. V krční páteři jsou možné až 70stupňové rotace na každou stranu, z čehož rotace

21 Anatomické poznámky 11 v rozsahu probíhají mezi C1 a C2. V horní hrudní páteři je možná rotace v rozsahu 5 50, v dolní části hrudní páteře jen Rotace v bederní oblasti jsou vzhledem k nestejnému zakřivení kloubních plošek vpravo a vlevo minimální (5 10 ). Cirkumdukce je tedy rotace složená z popsaných pohybů. Pérovací pohyby nemění zakřivení páteře Topografická anatomie regio colli posterior, vertebralis, sacralis Páteř se promítá na povrch těla do tří oblastí: regio vertebralis je pás hřbetu nad hrudní a bederní páteří, křížová kost vymezuje regio sacralis a dorzální strana krku se označuje jako regio colli posterior. Palpačními body jsou spinální výběžky všech obratlů. U muskulárních jedinců je nad obratlovými trny žlábek. V bederní a křížové krajině je čtyřúhelníkové oploštění zvané Michaelisova routa. Její zevní vrcholy tvoří jamky nad spinae iliacae posteriores superiores, horní vrchol je nad trnem L5 a dolní asi ve výši S3, kde se dotýkají obě hýždě a začíná anální rýha Kůže a podkoží Kůže je značně pevná, tuhá, v krční oblasti dost nízko zasahují vlasy. Vrstva podkožního tuku závisí na výživě, u obézních lidí může být značně vysoká. V místech, kde je minimální množství podkožního vaziva, dochází u ležících, málo pohyblivých pacientů ke vzniku proleženin. Jsou to především regio sacralis, spinae iliacae posteriores a okolí vertebra prominens. Kůži inervují rami cutanei mediales z dorzálních větví míšních nervů, které prorážejí fascii a vstupují do podkoží zhruba v čáře paravertebrální a jsou doprovázeny větévkami rr. cutanei mediales z dorzálních větví zadních interkostálních a lumbálních cév. Všechny tyto podkožní větve mají segmentární uspořádání. V kraniální části hrudníku je v podkoží ve střední čáře variabilní v. azygos dorsi. V regio colli posterior probíhají v podkoží blízko střední čáry rr. dorsales nervorum cervicalium s nejkraniálnějšími n. occipitalis tertius (r. dorsalis n. cervicalis III.) a n. occipitalis major (r. dorsalis n. cervicalis II.) doprovázené drobnými cévkami Svaly v okolí páteře Svaly jsou kryty fascií, která má povrchovou a hlubokou vrstvu. Povrchová vrstva je pevná, tuhá, zvláště v zadní krční oblasti (fascia nuchae), kde je připojená bílými vazivovými vlákny ke kůži. Hluboká vrstva je tenká fibrózní membrána, která se zesiluje při úponu na linea nuchae superior, ligamentum nuchae a k trnům a supraspinálnímu ligamentu všech hrudních a bederních obratlů. Pod fascií kryje krční a hrudní páteř m. trapezius (začíná od linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa, ligamentum nuchae, trnů obratlů a supraspinálního ligamenta od C7 až po Th12). Na týlní kost se upíná prostřednictvím vazivové membrány, která adheruje ke kůži. Od C6 po Th3 je spinální úpon tvořen širokou trojúhelníkovou aponeurózou (speculum rhomboideum). Kaudálně od m. trapezius leží m. latissimus dorsi. Tento sval zasahuje pod dolní okraj m. trapezius a začíná od trnů Th6 Th12 před začátky m. trapezius a kaudálně prostřednictvím thorakolumbální fascie od trnů a supraspinálního vazu všech bederních obratlů, dorzální plochy křížové kosti a zadní části crista iliaca. Hlubší vrstvu tvoří m. rhomboideus major a minor. M. rhomboideus major začíná od trnů a supraspinálního ligamenta Th2 Th5 a sestupuje šikmo laterálně k mediálnímu okraji lopatky. M. rhomboideus minor je malý sval, který je uložen kraniálně od m. rhomboideus major, začíná od trnů C7 a Th1 a svalové snopce směřují šikmo dolů k mediálnímu okraji lopatky. Všechny jmenované svaly patří mezi heterochtonní svaly hřbetní a jsou tedy inervovány z rr. ventrales nervorum spinalium. V šíjové oblasti leží pod m. trapezius již autochtoní (vlastní) svaly hřbetní. Z těchto svalů je nejpovrchověji uložen m. splenius capitis. Sval začíná od kaudální poloviny ligamentum nuchae, trnů C7 a Th1 Th (před začátky mm. trapezius a rhomboidei). Sval směřuje laterokraniálně a upíná se na processus mastoideus a týlní kost pod laterální třetinou linea nuchae superior. Jeho úpon je kryt úponem m. sternocleidomastoideus. Kaudálně od m. splenius capitis má podobný průběh m. splenius cervicis, který začíná od trnů Th3 Th6 a upíná se na zadní hrbolky processus transversi C1 C3. Oba svaly patří ke spinotransverzálnímu systému autochtonních hřbetních svalů a jsou inervovány laterálními větvemi rr. dorsales nn. spinalium. M. semispinalis capitis (transverzospinální systém) leží hlouběji než m. splenius capitis; začíná na hrotech processus transversi C7 Th6 (Th7) a na kloubních výběžcích C C6 a někdy i na trnu C7 nebo Th1 a upíná se na os occipitale mediálně mezi linea nuchae superior a inferior. Může být do určité míry spojen s mediálně běžícím m. spinalis capitis, který začíná na trnech kraniálních hrudních obratlů a upíná se na trny kraniálních krčních obratlů.

22 12 Poranění páteře Pod m. semispinalis capitis, již v šíjové oblasti, leží hluboké šíjové svaly (obr ). M. rectus capitis posterior major začíná na trnu C2 a upíná se na laterální část linea nuchae inferior. Mediálně od něj leží m. rectus capitis posterior minor, který začíná na zadním hrbolku atlasu a upíná se na linea nuchae inferior mediálně. M. obliquus capitis inferior začíná na trnu C2 a upíná se na příčný výběžek atlasu. M. obliquus capitis superior začíná na příčném výběžku atlasu a upíná se na laterální část šupiny týlní kosti mezi linea nuchae superior a inferior a překrývá tak úpon m. rectus capitis posterior major. Hluboké šíjové svaly ohraničují subokcipitální trojúhelník mediálně m. rectus capitis posterior major, laterokaudálně m. obliquus capitis inferior a laterokraniálně m. obliquus capitis superior. Trojúhelník je kryt mediálně vrstvou tuhé tukové tkáně a laterálně m. longissimus capitis (viz níže). Dno subokcipitálního trojúhelníku tvoří membrana atlantooccipitalis posterior a kaudálně arcus posterior atlantis, při jehož horním okraji probíhá a. vertebralis a n. suboccipitalis (r. dorsalis n. cervicalis I.). Nerv se větví ve svalové větve pro hluboké šíjové svaly. Laterálně běží mezi úpony m. longissimus capitis a m. obliquus capitis superior a dále kraniálně mezi m. splenius capitis a m. semispinalis capitis tepna a žíla, a. a v. occipitalis. Kaudálně pod m. obliquus inferior leží pod m. semispinalis capitis další autochtonní sval transverzospinálního systému, m. semispinalis cervicis, který začíná od příčných výběžků Th1 Th5 (Th6) a upíná se na trnové výběžky C2 C5. Laterálně od úponu m. semispinalis cervicis vystupuje z hloubky pod dolním okrajem m. obliquus capitis inferior n. occipitalis major, který přijímá spojku z n. suboccipitalis a větví se zde na mediální a laterální větev (obr ). Mediální větev proráží m. semispinalis capitis (který inervuje) a m. trapezius v blízkosti jejich úponu na týlní kost, v podkoží dostává spojku od n. occipitalis tertius a n. occipitalis minor a větví se společně s větvemi a. occipitalis až do temenní oblasti. Laterální větev nervu vydává svalové větve pro m. splenius capitis, m. longissimus capitis a m. semispinalis capitis. Mezi m. semispinalis cervicis a capitis běží od C7 kraniálně k C2 a. a v. cervicalis profunda. Tepna zásobuje svaly této oblasti a anastomozuje s a. occipitalis a a. vertebralis. Nejhlouběji jsou kaudálně od hlubokých šíjových svalů v krční oblasti krátké svaly: mm. multifidi, mm. interspinales a mm. intertransversarii cervicis. Mm. multifidi vyplňují rýhu mezi kloubními a trnovými výběžky, začínají od processus articulares C C7 a směřují mediokraniálně k trnům kraniálnějších obratlů; povrchové snopce jsou delší, hluboké spojují sousední obratle. Mm. interspinales cervicis jsou krátké svaly mezi trny sousedních obratlů, laterálně od ligamenta interspinalia. Tvoří 6 párů, první je mezi trny C2 a C3, poslední mezi C7 a Th1. Mm. intertransversarii cervicis jsou malé svaly mezi příčnými výběžky. Skládají se ze zadních a předních částí, které jsou od sebe odděleny ventrálními větvemi spinálních nervů. Každá zadní část je dále rozdělena na mediální a laterální proužek. Přední části a laterální proužky intertransverzálních svalů spojují původní kostální výběžky a jsou inervovány z předních větví spinálních nervů. Mediální proužky spojují původní příčné výběžky a jsou inervovány z dorzálních větví spinálních nervů. Jako nejkraniálnější pár mm. intertransversarii cervicis může být považován m. rectus capitis lateralis, napnutý mezi příčným výběžkem atlasu a laterální částí týlní kosti. Mediálně od něj leží m. rectus capitis anterior, který směřuje šikmo od příčného výběžku atlasu k pars basilaris ossis occipitalis. Na příčné výběžky krčních obratlů jsou dále připojeny: m. levator scapulae, mm. scaleni, m. longus capitis a m. longus colli. Snopce m. longus capitis a colli také probíhají na ventrální straně obratlových těl všech krčních obratlů až po pars basilaris ossis occipitalis a jsou odděleny od zadní stěny faryngu prevertebrální laminou krční fascie. A. vertebralis probíhá otvory v příčných výběžcích krčních obratlů C6 C1. Variabilně může vstupovat do foramen transversarium C5, C nebo C7. Je doprovázena jednou nebo dvěma žílami, nebo venózní pletení, která konstituuje po výstupu z foramen transversarium C7 v. vertebralis. Tepna vytváří mezi C2 a C1 vertikální oblouček konvexní laterálně a po průchodu otvorem v C1 další, téměř horizontální oblouček konvexní dorzálně. Vstupuje do otvoru, který je tvořen ze sulcus a. vertebralis atlasu a okraje membrana atlantooccipitalis posterior a ve kterém leží společně s prvním krčním míšním nervem. Prochází přes tvrdou plenu a týlním otvorem se pak dostává do lebky, kde se na klivu pravá a levá tepna spojí v nepárovou a. basilaris. A. vertebralis zásobuje hluboké svaly přiléhající ke krční páteři, stěny páteřního kanálu, obaly míšní a míchu v oblasti krční páteře, spinální ganglia krčních nervů, tvrdou plenu mozkovou v části zadní jámy lebeční, zadní část mozku a blanitý labyrint vnitřního ucha. Při pohybu v horní krční páteři je tepna napínána, ohýbána nebo kroucena. Přestože obloučky poskytují určitou délkovou rezervu, jsou tepny při záklonu hlavy spojeném s její rotací poměrně značně napínány. Autonomní nervové pleteně, které doprovázejí obě tepny, jsou drážděny a mění objem krevního přítoku v distribuční oblasti aa. vertebrales. V důsledku nedokrevnosti struktur zabezpečujících udržování rovnováhy a pohybovou koordinaci může dojít k motorické nejistotě a závratím. V hrudní oblasti je v hloubce pod mm. rhomboidei m. serratus posterior superior, začínající na trnech C7 a Th1 Th3 a směřující šikmo dolů a laterálně na druhé až páté žebro, kde se upíná laterálně od angulus costae. M. serratus posterior inferior pak začíná prostřednictvím tenké aponeurózy od trnů Th11, Th12, L1 a L2.

23 Anatomické poznámky 13 Aponeuróza srůstá s bederní částí fascia thoracolumbalis. Sval směřuje laterokraniálně a upíná se na čtyři kaudální žebra laterálně od jejich úhlů. Tyto svaly patří mezi heterochtonní hřbetní svaly, jsou tedy inervovány z předních větví spinálních nervů, konkrétně z nn. intercostales. Hluboké, autochtonní svaly jsou inervovány z rr. dorsales míšních nervů a vytvářejí masu podélných svalových snopců podél bederní a hrudní páteře, z nichž nejkraniálnější dosahují až na lebku. Autochtonní svaly kryje fascia thoracolumbalis, která je odděluje od povrchových heterochtonních svalů. V hrudní oblasti je fascie mediálně připojena k trnům hrudních obratlů, laterálně k úhlům žeber. V lumbální oblasti se dělí na tři vrstvy: povrchová vrstva se připojuje na trnové výběžky bederních obratlů a kosti křížové; střední vrstva je připojena mediálně k hrotům kostálních výběžků bederních obratlů a k intertransverzálním vazům, dole ke crista iliaca a nahoře k poslednímu žebru; hluboká vrstva je mediálně připojena k přední straně kostálních výběžků bederních obratlů a dole ke crista iliaca a ligamentum iliolumbale. Povrchová a střední vrstva srůstá laterálně od m. erector spinae a obě srůstají s hlubokou vrstvou laterálně od m. quadratus lumborum (obr ). M. erector spinae (sakrospinální systém autochtonních hřbetních svalů) začíná prostřednictvím silné široké šlachy od dorzální strany kosti křížové, dorzální části crista iliaca, trnových výběžků všech lumbálních a posledních dvou hrudních obratlů. Ve výši horních bederních obratlů se svalová masa dělí na sloupce: mediální m. spinalis, střední m. longissimus a laterální m. iliocostalis. Každý z nich se dělí na tři části. M. spinalis thoracis začíná na trnových výběžcích přechodu hrudní a bederní páteře a upíná se na trny horních hrudních obratlů. M. spinalis cervicis začíná na trnu C7 (Th1, Th2) a vystupuje na trn C2 (C3, C). M. spinalis capitis tvoří často mediální část m. semispinalis capitis. M. longissimus thoracis je mohutným svalem, který tvoří pokračování m. erector spinae. V bederní oblasti je připojen k processus costarii bederních obratlů, v hrudní oblasti k processus transversi. M. longissimus cervicis leží mediálně od m. longissimus thoracis, je připojen dlouhou šlachou k příčným výběžkům horních hrudních obratlů a kraniálně na zadní hrbolky příčných výběžků C2 C6. M. longissimus capitis leží mezi m. longissimus cervicis a m. semispinalis capitis. Začíná šlachami od příčných výběžků horních čtyř nebo pěti hrudních obratlů a kloubních výběžků dolních tří nebo čtyř krčních obratlů a inzeruje na processus mastoideus pod m. splenius capitis a m. sternocleidomastoideus. M. iliocostalis lumborum je laterálním pokračováním m. erector spinae a je připojen šlachami na úhly kaudálních šesti nebo sedmi žeber. M. iliocostalis thoracis začíná od úhlů dolních šesti žeber mediálně od úponů předchozího svalu a upíná se na úhly horních šesti žeber a příčný výběžek C7. M. iliocostalis cervicis vystupuje od úhlů třetího až šestého žebra, na nichž začíná mediálně od úponů m. iliocostalis thoracis, k zadním hrbolkům příčných výběžků C C6. Pod m. erector spinae leží transverzospinální systém autochtonních svalů. Tyto svaly se skládají z mm. semispinales, multifidi a rotatores. M. semispinalis thoracis začíná od příčných výběžků Th6 Th10 a upíná se na trny čtyř horních hrudních a dvou dolních krčních obratlů. M. semispinalis cervicis a capitis byly popsány u regio colli posterior. Mm. multifidi začínají v sakrální oblasti od fascia thoracolumbalis, zadní strany kosti křížové, spina iliaca posterior superior a ligamenta sacroiliaca dorsalia, v lumbální oblasti od processus mamillares, v hrudní oblasti od příčných výběžků a v krční od kloubních výběžků a směřují šikmo mediokraniálně k trnovým výběžkům vyšších obratlů; přeskakují tři, dva nebo jeden obratel, nejhlubší snopce jdou k sousednímu obratli. Mm. rotatores thoracis tvoří jedenáct párů krátkých svalů, spojujících horní okraje příčných výběžků a dolní okraje lamel sousedních kraniálních hrudních obratlů. Mm. rotatores cervicis a lumborum jsou svaly nekonstantní. Mm. interspinales jsou krátké svaly hřbetní, které jsou stejně jako u krčních obratlů v párech mezi sousedními hrudními nebo bederními obratli. Vyskytují se však konstantně pouze u Th1 Th2 a Th11 Th12. V bederní oblasti jsou čtyři páry těchto svalů mezi L1 L5. Mm. intertransversarii jsou v hrudní oblasti jednoduché svaly mezi sousedními příčnými výběžky, zatímco v bederní oblasti jsou složitěji uspořádány: spojují processus accessorii s processus mamillares sousedních obratlů, processus accessorii s processus costarii sousedních obratlů a processus costarii navzájem. Na příčné výběžky C7 Th11 se také připojují heterochtonní mm. levatores costarum, které se upínají na hrbolky žeber a jsou inervovány z nn. intercostales. Na processus costarii lumbálních obratlů se upíná kromě uvedených svalů rovněž m. quadratus lumborum. Processus costarii L1 jsou místem úponu lig. arcuatum mediale a laterale bránice. Na těla a disky bederní páteře se připojuje m. psoas major a v horní části crus mediale a laterale lumbální části bránice, uprostřed mezi mediál ními částmi obou stran je hiatus aorticus Meziobratlové otvory Foramen intervertebrale je vpředu ohraničeno dorzolaterální částí těla horního obratle, dorzolaterálním okrajem intervertebrální symfýzy a dorzolaterálním okrajem těla dolního obratle, nahoře a dole tvoří hranici incisura vertebralis inferior, resp. superior soused

24 1 Poranění páteře ních obratlů a vzadu pouzdro intervertebrálního kloubu. Všechny stěny meziobratlového otvoru jsou kryty kolagenním vazivem (periost, perichondrium, vlákna na povrchu anulus fibrosus, kloubní pouzdro). Krční meziobratlové otvory jsou orientovány anterolaterálně, zevně od nich pokračují příčné výběžky s foramina transversaria. Foramina intervertebralia hrudních a bederních obratlů směřují laterálně a příčné výběžky jsou za nimi. U Th1 Th10 tvoří navíc přední a dolní okraj meziobratlového otvoru pouzdro articulatio capitis costae. Obsahem meziobratlového otvoru je spinální nerv s obaly, 2 drobné rr. meningei, inervující obaly míchy, a spinální větve tepen (a. vertebralis, a. cervicalis ascendens, a. cervicalis profunda, a. intercostalis suprema, aa. intercostales posteriores a a. subcostalis, aa. lumbales, aa. sacrales laterales), doprovázené žilními spojkami mezi zevními a vnitřními páteřními žilními pleteněmi. V meziobratlovém otvoru je také lokalizováno spinální ganglion, které nasedá na dorzální kořen těsně před jeho spojením s kořenem ventrálním ve spinální nerv (obr. 1.17a,b) Páteřní kanál Uvnitř páteřního kanálu je mícha s míšními kořeny obalená meningy a vnitřní venózní pleteně. Tvrdá plena míšní, dura mater spinalis, je oddělena od periostu a ligament páteřního kanálu epidurálním prostorem. Vytváří pro míchu a její kořeny vak, saccus durae matris spinalis, jehož horní konec je připojen k foramen magnum a zadní straně těl C2 a C3. Dolní konec vaku se zužuje a na úrovni dolního okraje S2 přechází v tenké vlákno, filum durae matris spinale, které obaluje míšní filum terminale a které pokračuje kaudálně a mísí se s periostem kostrče. Dura vytváří trubicovité výběžky kolem kořenů, které postupně vystupují přes odpovídající meziobratlové otvory. Tyto výběžky jsou krátké v horní části páteře a prodlužují se kaudálně se zvětšující se délkou míšních kořenů. Tvrdá plena srůstá s epineuriem míšního nervu uvnitř nebo mírně vně meziobratlového otvoru. V krční oblasti, kde jsou nervy krátké a rozsah pohybů je velký, adheruje dura silně k periostu sousedních příčných výběžků (11). V lumbosakrální oblasti však dura k periostu obratlů v meziobratlových otvorech neadheruje. Epidurální prostor je vyplněn řídkým tukovým vazivem a venózními pleteněmi. Žilní pleteně páteře (obr ) sahají od baze lebky až ke křížové kosti. Jsou tvořeny žilami bez chlopní, které rozsáhle anastomozují s žilami hlavy a pánve a dělí se na zevní a vnitřní. Zevní pleteně, plexus venosi vertebrales externi, jsou nejvíce vyvinuty v krční oblasti. Přední pleteně se rozkládají na přední straně obratlových těl, komunikují s bazivertebrálními a intervertebrálními žílami a anastomozují se zadními pleteněmi, které jsou na zadní straně obratlových oblouků a kolem výběžků. Pleteně anastomozují s vnitřními páteřními pleteněmi a krev je z nich odváděna do vv. vertebrales, vv. cervicales profundae, vv. intercostales a subcostales, vv. lumbales a vv. sacrales laterales. Vnitřní žilní pleteně, plexus venosi vertebrales interni, tvoří hustší síť na povrchu dura mater spinalis a jsou uspořádány vertikálně, takže vytvářejí dvě přední a dvě zadní podélné žíly. Přední vnitřní pleteň leží na zadní straně obratlových těl a meziobratlových disků po stranách ligamentum longitudinale posterius, pod nímž jsou spojeny příčnými spojkami. Do těchto spojek ústí bazivertebrální žíly, vv. basivertebrales, které tvoří velké stočené kanály uvnitř obratlových těl. Zadní vnitřní pleteň leží na přední straně obratlových oblouků a ligamenta flava a anastomozuje se zevními pleteněmi přes spojky prorážející vazy. Vnitřní pleteně v oblasti foramen magnum se spojují s vv. vertebrales, plexus basilaris, sinus sigmoideus a occipitalis, s venózní pletení canalis n. hypoglosi a vv. emissariae condylares. Pavučnice, arachnoidea spinalis, je zevní měkká plena, prakticky bezcévná. Arachnoidea těsně přiléhá na tvrdou plenu, subdurální prostor se vytváří pouze při subdurálním krvácení. Arachnoidea je souvislým pokračováním kraniální pavučnice a tvoří tenký obal cév a nervů běžících přes foramen intervertebrale a přechází do perineuria nervů (obr ). Takto vzniká tzv. subarachnoideální úhel v místě meziobratlového otvoru (8), kterým je uzavřen subarachnoideální prostor. Omozečnice, pia mater, těsně obaluje povrch míchy a zanořuje se do fissura mediana anterior míchy. Sub piální kolagenní vazivo je silnější než u pia mater cranialis a vytváří na každé straně míchy plochý vazivový list, ligamentum denticulatum. Vaz prochází mezi ventrálními a dorzálními kořeny a laterálně vytváří trojúhelníkové výběžky, jejichž hroty jsou fixovány k dura mater. Obvykle je ligamentum tvořeno 21 cípy ligamenta na každé straně. První výběžek jde za ventrálním kořenem prvního cervikálního nervu a a. vertebralis a upíná se do dura mater nad okrajem foramen magnum, těsně za n. hypoglossus, spinální kořen n. accessorius vystupuje kraniálně na dorzální straně ligamenta. Poslední cíp ligamenta je mezi výstupy dvanáctého hrudního a prvního lumbálního míšního nervu jako úzký výběžek sestupující laterokaudálně od conus medullaris. Pod conus medullaris pokračuje pia jako obal filum terminale už bez ligamentum denticulatum. Mezi pavučnicí a omozečnicí je další, perforovaná vrstva měkké pleny, která je kompaktnější na dorzální, dorzolaterální a ventrální straně míchy. Na dorzální straně tvoří vrstvu trámců připojujících míchu k pavučnici. Tato vrstva se skládá z povrchové a hluboké části, povrchová adheruje k pavučnici a hluboká pokrývá cévy a nervy.

25 Anatomické poznámky 15 Subarachnoideální prostor, spatium subarachno i deale, je prostor mezi pavučnicí a pia mater, obsahuje mozkomíšní mok a cévy pokryté trámci střední měkké pleny. Pod conus medullaris míchy (na úrovni L1 L2) vytváří subarachnoideální prostor největší z cisteren, cisterna lumbalis, která je v rozsahu L2 S2 a ve které mozkomíšní mok omývá filum terminale a kořeny kaudálních míšních nervů (cauda equina). Spinální větve arterií zásobujících míchu se po vstupu do páteřního kanálu přes foramina intervertebralia dělí na a. radicularis anterior a posterior, které probíhají podél míšních kořenů a v pia mater pokračují jako tenké podélné tepny (obr ). Tyto podélné kmeny jsou a. spinalis anterior, která probíhá ve fissura mediana anterior, a aa. spinales posteriores, probíhající v sulcus lateralis posterior dexter et sinister. Zadní tepny jsou často zdvojené, silnější kmen je na vnitřní straně zadních kořenů míšních, slabší kmen na jejich zevní straně. Většina předních radikulárních arterií nedosahuje podélných kmenů, řada z nich se větví na ventrálních kořenech. Jen ty silnější (v počtu 9) v dolní krční, dolní hrudní a horní bederní oblasti přicházejí až k fissura mediana anterior a tam se dělí v menší vzestupnou a větší sestupnou větev. Tyto větve anastomozují s a. spinalis anterior a tvoří obvykle jeden podélný kmen nestejného průsvitu. Největší přední radikulární arterie, arteria radicularis anterior magna (Adamkiewicz), je větví jedné ze zadních interkostálních arterií aorty (v 75 % odstupuje na úrovni Th9 Th12 a v 65 % vlevo) a může být hlavní tepnou pro kaudální 2/3 míchy. Aa. spinales posterio res jsou zásobeny ze zadních radikulárních arterií, které jsou variabilní v počtu i velikosti, ale početnější než přední radikulární arterie (10 23). Z aa. spinales anterior a posteriores vstupují do míchy větévky, které zásobují šedou i bílou hmotu míchy. Žíly míchy se sbíhají do povrchových žil v pia mater, které ústí do zprohýbaných podélných žil, z nichž jedna jde vpředu podél fissura mediana anterior, jedna podél sulcus medianus posterior a další dvě při vstupech zadních kořenů a výstupech předních kořenů. Postranní podélné žíly bývají často neúplné. Všechny podélné žíly mají vzájemná spojení. Z kraniálních úseků míchy vedou žíly skrze foramen magnum do žil mozečku a do sinus durae matris v okcipitální krajině, z nižších úseků pak cestou žil pia mater do plexus venosi vertebrales interni a skrze foramina intervertebralia do plexus venosi vertebrales externi. Literatura 1. Bernick S, Caillet R. Vertebral end-plate Changes with Ageing of the Human Vertebrae. Spine 1982; 7: Čihák R. Anatomie 1. Praha: Avicenum 1987; Čihák R. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing 1997; Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, et al. Biomechanics of the Craniocervical Region: The Alar and Transverse Ligament. J Orthop Res 1988; 6: Dylevský I, Druga R, Mrázková O. Funkční anatomie člověka. Praha: Grada Publishing 2000; Gray s Anatomy, 38 th edition. Edited by P. L. Williams, L. H. Bannister, M. H. Berry, P. Collins, M. Dyson, J. E. Dussek and M. W. J. Ferguson. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Tokyo, Madrid and Melbourne, 1995; Jenkins FA. The Evolution and Development of the Dens of the Mammalian Axis. Anatomic Rec 1969; 16: McCabe JS, Low FN. The Subarachnoid Angle: an Area of Transition in Peripheral Nerve. Anatomic Rec 1969; 16: Moore KL. Clinically Oriented Anatomy, 3 rd edition. Satterfield TS (Ed.). Baltimore: Williams & Wilkins 1992; Roberts N, Gratin C, Betal D, et. al. Automatic and Quantitative Analysis of Intervertebral Disc Function Using MRI and Image Analysis. Proceedings of the 11 th Meeting of the European Society for Magnetic Resonance. Biology and Medicine 199; 11: Sunderland S. Meningeal-Neural Relations in the Intervertebral Foramen. J Neurosurg 197; 0: Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi IM. Standards from Birth to Maturity for Height, Weight, Height Velocity and Weight Velocity. Arch Dis Child 1966; 1: 5 71.

26 16 Poranění páteře sklerotomy obratle O C1 C2 C3 C C5 C6 C7 C8 Th1 Th2 C1 C2 C3 C C5 C6 C7 Th1 Th2 Th3 základ týlní kosti C1 C2 C3 C C5 C6 C7 C8 Th1 Th2 Th3 Th3 Obr Vývoj obratlů krční obratle hrudní obratle bederní obratle křížová kost části dospělých obratlů derivované z: centra neurálního oblouku kostálních výběžků embryonálních obratlů Obr Vývoj částí obratle

27 Anatomické poznámky 17 Obr Krční obratel. 1 processus spinosus, 2 arcus vertebrae, 3 processus articularis sup., tuberculum post., 5 tuberculum ant., 6 uncus corporis, 7 corpus vertebrae, 8 foramen proc. transversi, 9 sulcus nervi spinalis Obr. 1.. Atlas. 1 tuberculum post., 2 foramen procesus transversi, 3 processus transversus, fovea articularis sup., 5 tuberculum ant., 6 arcus ant., 7 sulcus arteriae vertebralis, 8 arcus post Obr Axis. 1 facies articularis post., 2 corpus vertebrae, 3 foramen proc. transversi, foramen vertebrale, 5 arcus vertebrae, 6 proc. spinosus, 7 proc. articularis inf., 8 foramen proc. transversi, 9 proc. transversus, 10 proc. articularis sup., 11 apex dentis

28 18 Poranění páteře Obr Hrudní obratel. 1 proc. transversus, 2 fovea costalis transversalis, 3 proc. articularis sup., fovea costalis sup., 5 foramen vertebrale, 6 pediculus arcus vertebrae, 7 lamina arcus vertebrae, 8 proc. spinosus Obr Bederní obratel. 1 lamina arcus vertebrae, 2 proc. articularis sup., 3 proc. costalis, pediculus arcus vertebrae, 5 corpus vertebrae, 6 foramen vertebrale, 7 proc. accessorius, 8 proc. mammillaris, 9 lamina arcus vertebrae, 10 proc. spinosus Obr Kost křížová. 1 basis ossis sacri, 2 proc. articularis sup., 3 pars lateralis, foramina sacralia pelvina, 5 apex ossis sacri, 6 lineae transversae, 7 ala sacralis, 8 promontorium Obr Kost kostrční. 1 cornu coccygeum, 2 vertebra coccygea I, 3 vertebra coccygea II, vertebrae coccygeae III-V

29 Anatomické poznámky Obr Discus intervertebralis. 1 nucleus pulposus, 2 anulus fibrosus Obr Intervertebrální symfýza. 1 hyalinní chrupavka, 2 nucleus pulposus, 3 lig. longitudinale anterius, epifyzární prstenec, 5 lig. longitudinale posterius Obr Vazy páteře. 1 ligamentum longitudinale anterius, 2 ligamentum longitudinale posterius, 3 ligamenta flava, ligamenta interspinalia, 5 ligamenta intertransversaria, 6 ligamenta supraspinalia a 1 b c Obr. 1.13a,b,c. Kraniovertebrální spojení. 1 lig. apicis dentis, 2 lig. alare, 3 lig. transversum atlantis, lig. alare, 5 lig. cruciforme, 6 membrana tectoria

30 20 Poranění páteře Obr. 1.1a. Kostovertebrální spojení pohled zezadu. 1 arcus vertebrae, 2 ligg. intertransversaria, 3 ligg. costotransversaria superiora, lig. supraspinale, 5 lamina arcus vertebrae, 6 lig. flavum, 7 ligg. costotransversaria lateralia Obr. 1.1b. Kostovertebrální spojení příčný řez hrudní páteří. 1 proc. spinosus, 2 proc. transversus, 3 lig. costotransversarium lat., collum costae a tuberculum costae, 5 lig. costotransversarium, 6 lig. capitis costae radiatum, 7 proc. articularis sup., 8 corpus vertebrae, 9 foramen vertebrale, 10 articulatio capitis costae, 11 lig. costotransversarium, 12 articulatio costotransversaria, 13 costa, 1 arcus vertebrae Obr Trigonum suboccipitale. 1 m. semispinalis capitis, 2 n. occipitalis major, 3 m. rectus capitis post. minor, m. rectus capitis post. major, 5 membrana atlantooccipitalis post., 6 n. suboccipitalis, 7 tuberculum post. atlantis, 8 arcus post. atlantis, 9 proc. spinosus axis, 10 m. semispinalis capitis, 11 m. splenius capitis, 12 m. semispinalis capitis, 13 proc. articularis inf. axis, 1 m. longissimus capitis, 15 m. obliquus capitis inferior, 16 proc. transversus atlantis, 17 a. vertebralis, 18 m. obliquus capitis superior, 19 m. sple nius capitis, 20 a. occipitalis

31 Anatomické poznámky Obr Fascia thoracolumbalis. 1 m. transver sus abdominis, 2 m. obliquus abdominis internus, 3 m. obliquus abdominis externus, m. quadratus lumborum, 5 m. erector spinae, 6 fascia thoracolumbalis, 7 m. psoas major Obr. 1.17a. Hřbetní mícha s obaly a kořeny spinálních nervů. 1 sulcus intermedius posterior, 2 cornu posterius, 3 funiculus lateralis, funiculus anterior, 5 ganglion spinale, 6 pia mater, 7 arachnoidea spinalis, 8 fissura mediana anterior, 9 dura mater, 10 výběžek dura mater na spinální ganglion, 11 nervus spinalis, 12 radix ventralis, 13 radix dorsalis, 1 cornu anterius, 15 canalis centralis, 16 dorzální vstupní zóna, 17 funiculus posterior, 18 sulcus medianus posterior Obr. 1.17b. Řez páteří a míchou v bederní oblasti přes foramen intervertebrale. 1 spa tium epidurale, 2 arachnoidea spinalis, 3 ramus dorsalis n. spinalis, ramus ventralis n. spinalis, 5 ramus communicans, 6 pia mater, 7 spatium subarachnoideale, 8 spatium subdurale, 9 gan glion spinale, 10 radix ventralis, 11 nervus spinalis, 12 radix dorsalis, 13 dura mater

32 22 Poranění páteře Obr Venózní pleteně. 1 plexus venosi vertebrales interni, 2 vena lumbalis, 3 v. lumbalis ascendens, v. intervertebralis, 5 plexus venosi vertebrales externi, 6 bazivertebrální žíla, 7 plexus venosi vertebrales externi Obr Obaly míchy. 1 střední vrstva pavučnice, 2 dura mater, 3 zevní vrstva pavučnice, radix dorsalis, 5 radix ventralis, 6 střední vrstva pavučnice, 7 ligamentum denticulatum, 8 pia mater, 9 ligamentum dorsale Obr Tepny a žíly hřbetní míchy. 1 v. spinalis post., 2 podélná žíla na boku míchy, 3 podélná žíla na boku míchy, v. spinalis anterior, 5 a. spinalis anterior, 6 a. sulcomarginalis, 7 a. radicularis anterior, 8 r. dorsalis, a. intercostalis, 9 a. radicularis posterior, 10 aa. spinales posteriores