ŽÁDOST O DOTACI NA ROK 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO PLZEŇ MAGISTRÁT MĚSTA PLZNĚ Odbor sociálních služeb Martinská 2, Plzeň ŽÁDOST O DOTACI NA ROK 2016 Obsah formuláře A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli 2. Souhrnná výše požadavku na rok 2016 podle jednotlivých typů služeb 3. Přílohy k žádosti ( viz. podmínky poskytování dotací) B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb, včetně finančního zajištění 1. Informace o poskytovaných službách 2. Personální zajištění služby 3. Podrobný rozpočet na rok 2016 Čestné prohlášení: Žadatel prohlašuje, že: 1. všechny údaje v žádosti i v přílohách jsou pravdivé; 2. nemá vůči městu, jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým organizacím žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti a není s městem nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za zrušení správních rozhodnutí vydaných v přenesené působnosti; 3. je si vědom, že žádná část dotace nesmí být použita na jiný než uvedený účel; 4. bere na vědomí, že finanční prostředky z rozpočtu města Plzně mohou být uvolněny teprve poté, co budou z jeho strany řádně vyúčtovány (případně vyrovnány) veškeré závazky vůči městu; 5. uvedl pravdivě všechny zdroje financování projektů, včetně těch, kde má organizace požádáno nebo kde má v úmyslu žádat; 6. seznámil se s podmínkami dotačního programu a Zásadami poskytování dotací z rozpočtu statutárního města Plzně; Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele): Titul před jménem: Razítko Jméno: Příjmení: Titul za jménem: V dne Podpis Strana 1/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

2 A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli Identifikační údaje o předkládající organizaci - poskytovateli služby Název Právní forma IČ DIČ Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon Fax Mobil WWW Osoba s podpisovým právem Jméno Příjmení Titul před jménem Titul za jménem Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon Fax Mobil Funkce Přehled majetkových vztahů - identifikace a) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení: b) osob s podílem v této právnické osobě: c) osob, v nichž má přímý podíl, a výši tohoto podílu: Strana 2/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

3 Bankovní spojení Číslo účtu Kód banky - název peněžního ústavu Strana 3/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

4 2. Souhrnná výše požadavku podle jednotlivých typů služeb Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2016 rozpočtu OSS MMP v Kč v Kč Terénní programy 0,00 Kč 0,00 Kč Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2016 rozpočtu OSS MMP v Kč v % Terénní programy 0,00 Kč Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež 0,00 Kč Celkem podíl OSS MMP v % 3. Přílohy k žádosti Strana 4/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

5 B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh služby sociální prevence terénní Terénní programy Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 5/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

6 B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 6/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

7 B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 1.2. Pracovník v sociálních službách 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 7/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

8 B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem ,00 Kč 0,00 Kč Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 8/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

9 B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 0,00 Kč 0,00 Kč 1.1. Materiálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč potraviny kancelářské potřeby vybavení (DHM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty ostatní náklady 1.2. Nemateriálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Energie 0,00 Kč 0,00 Kč elektřina plyn vodné a stočné teplo a TUV Opravy a udržování 0,00 Kč 0,00 Kč opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní Cestovné 0,00 Kč 0,00 Kč cestovné zaměstnanců cestovné klientů Ostatní služby 0,00 Kč 0,00 Kč telefony internet poštovné nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy 1.3. Jiné provozní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč odpisy správní režie ostatní náklady supervize 1.4. Finanční náklady 0,00 Kč 0,00 Kč daně a poplatky pojistné pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 2. Osobní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 9/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

10 2.1. Mzdové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné ke mzdám pojistné k DPČ 2.3. Ostatní sociální náklady 0,00 Kč 0,00 Kč ostatní služby 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: VP MPSV Úřady městských částí Úřad práce VP Plzeňský kraj VP Zdravotní pojišťovny Příspěvek na péči Příjmy od uživatelů (úhrady za poskytnuté sociální služby) Sponzorské dary Celkem 0,00 Kč Strana 10/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

11 B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh služby sociální prevence terénní Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 11/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

12 B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 12/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

13 B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 1.2. Pracovník v sociálních službách 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 13/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

14 B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem ,00 Kč 0,00 Kč Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 14/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

15 B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 0,00 Kč 0,00 Kč 1.1. Materiálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč potraviny kancelářské potřeby vybavení (DHM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty ostatní náklady 1.2. Nemateriálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Energie 0,00 Kč 0,00 Kč elektřina plyn vodné a stočné teplo a TUV Opravy a udržování 0,00 Kč 0,00 Kč opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní Cestovné 0,00 Kč 0,00 Kč cestovné zaměstnanců cestovné klientů Ostatní služby 0,00 Kč 0,00 Kč telefony internet poštovné nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy 1.3. Jiné provozní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč odpisy správní režie ostatní náklady supervize 1.4. Finanční náklady 0,00 Kč 0,00 Kč daně a poplatky pojistné pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 2. Osobní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 15/17 Vytištěno 8/06/ :53:50

16 2.1. Mzdové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné ke mzdám pojistné k DPČ 2.3. Ostatní sociální náklady 0,00 Kč 0,00 Kč ostatní služby 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: VP MPSV Úřady městských částí Úřad práce VP Plzeňský kraj VP Zdravotní pojišťovny Příspěvek na péči Příjmy od uživatelů (úhrady za poskytnuté sociální služby) Sponzorské dary Celkem 0,00 Kč Strana 16/17 Vytištěno 8/06/ :53:51

17 Vyplňuje Odbor sociálních služeb MMP Předběžná kontrola podle zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě ve znění pozdějších předpisů Kontrola úplnosti a správnosti žádosti č. provedena dne: Kontrolu provedl/a: Výsledek kontroly: BEZ ZÁVAD x ZÁVADA Podpis: Strana 17/17 Vytištěno 8/06/ :53:51