VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Zásady aseptického přístupu v intenzivní péči

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Zásady aseptického přístupu v intenzivní péči Bakalářská práce Autor: Barbora Jančová Vedoucí práce: PhDr. Jana Toufarová Jihlava

2 2

3 Abstrakt Aseptický přístup je zdlouhavý proces, který je mimo jiné podmíněn kvalitní ošetřovatelskou péčí. Předpokladem úspěšného zvládnutí problému je dobrá znalost asepse, bariérové péče, dodržování sterility, mytí a desinfekce rukou a správné používání ochranných pomůcek. Cílem práce je analýza kontinuity ošetřovatelské péče v oblasti aseptického přístupu z pohledu nelékařských zdravotnických pracovníků a zmapování názoru sester na potřebu a přínos sester v oblasti dodržování aseptického přístupu. Prostřednictvím kvantitativního výzkumného šetření bude zmapován aseptický přístup v intenzivní péči ve Fakultní nemocnici Brno a zmapujeme názor nelékařských zdravotnických pracovníků na přínos sester pro oblast asepse. Zvolenou technikou sběru dat bude dotazník vlastní konstrukce určený nelékařsky zdravotního pracovníka. Získanými informacemi bychom chtěly přispět ke zkvalitnění a zefektivnění péče v oblasti asepse a podnítit diskuzi na téma rozšíření působnosti sester pro oblast aseptického přístupu v intenzivní péči. Klíčová slova asepse, bariérová ošetřovatelská péče, nemocniční infekce, osobní ochranné pracovní pomůcky, pracoviště intenzivní medicíny. 3

4 Abstract Aseptic approach is a lengthy process, which is conditioned, among other things, by quality nursing care. A good knowledge of aseptic, barrier care, sterility, hand washing and disinfection and proper use of protective equipment is a prerequisite for successful handling of the problem. The aim of the thesis is to analyze the continuity of nursing care in the field of aseptic approach from the viewpoint of non-medical health workers and to map the nurses' opinion on the need and contribution of nurses in the area of adherence to aseptic approach. Through a quantitative research, the aseptic approach to intensive care at the Faculty Hospital Brno will be mapped and we will look at the opinion of non-medical healthcare workers on the contribution of nurses in the field of asepse. The chosen data collection technique will be a questionnaire of its own construction intended for a non-medical healthcare professional. We would like to help improve the quality and efficiency of aseptic care and stimulate discussion on the extension of nursing competencies for aseptic access in intensive care. Key words antisepsis, barrier nursing care, hospital infection, personal Protective Equipment, department of Intensive Care Medicine. 4

5 Poděkování Chtěla bych poděkovat PhDr. Janě Toufarové za cenné rady, trpělivost a odborné vedení při tvorbě mé bakalářské práce. Dále náměstkyni NLZP, vrchním sestrám a sestrám z Fakultní nemocnice Brno za možnost, provést dotazníkové šetření na jejich odděleních. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině za podporu a trpělivost při psaní této bakalářské práce. 5

6 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Barbora Jančová 6

7 OBSAH 1 Úvod do problematiky Asepse, antisepse Metody aseptického přístupu Nemocniční infekce Dělení nemocničních infekcí Charakteristika šíření a přenosu nemocničních infekcí Prevence Nemocničních infekcí Pracoviště intenzivní medicíny Role sestry v péči o pacienta v intenzivní péči Zásady a specifika v intenzivní péči Bariérová ošetřovatelská péče Využití bariérové ošetřovatelské péče Náplň sestry při dodržování zásad bariérové péče Metody bariérové ošetřovatelské péče Mytí a desinfekce rukou Osobní ochranné pomůcky Izolace pacienta Desinfekce Sterilizace Výzkumná část Cíl výzkumu/výzkumné otázky Metodika výzkumu Charakteristika respondentů Průběh výzkumu Výsledky výzkumu Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek Seznam grafů Seznam použitých zkratek Seznam příloh

8 1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY Bakalářská práce se zabývá problematikou zásad aseptického přístupu v intenzivní péči. Jedná se o preventivní opatření přenosu nemocničních infekcí. Její důsledné dodržování předem daných postupů, které vede ke snížení přítomnosti nemocničních infekcí. Nemocniční infekce jsou nežádoucím jevem nemocniční péče a mají řadu nepříznivých následků. Mezi nepříznivé následky patří zhoršení mortality, klinického stavu a prodloužení hospitalizace. Musíme si uvědomit, že na oddělení intenzivní péče je výskyt nemocničních infekcí mnohem vyšší než na standartním oddělení. Jednou z významných metod prevence nemocničních infekcí je bariérová ošetřovatelská péče a dodržování zásad aseptického přístupu. Cílem této bariérové techniky je prevence přenosu patogenních mikroorganismy mezi pacienty nebo na personál, prevence šíření infekce. Podle vyhlášky č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínkách o předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče by měli všichni zdravotničtí pracovníci uplatňovat zásady asepse na oddělení intenzivní péče. Nemocniční infekce jsou důležitým indikátorem kvality péče, a proto je jejich nízký výskyt důležitějším faktorem pro nemocnice (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006 Kapounová, 2007 Vyhláška č.306/2012 Sb.). Při pohledu do historie, tak na konci 19. století zavedl Ernest von Bergmann metodu asepse. Byl to prvním lékařem, který zavedl sterilizaci teplem chirurgických nástrojů a obvazového materiálu, tím se snížili riziko infekce v operačních ránách. Mezi další velikány medicíny je maďarský porodník Ignác Filip Semmelweis ( ), když v roce 1860 vydal významnou vědeckou knihu Příčiny, pojem a ochrana před horečkou omladnic, tím ustanovil hygienické zásady, jak epidemii potlačit a to mytí rukou v chlorovém vápně. Joseph Lister ( ) britský chirurg a průkopník antiseptické chirurgie, který zavedl antiseptické aktivní hubení choroboplodných zárodků. Lister zavedl kyselinu karbolovou, též známou pod názvem fenol, který se využívalo pro sterilizaci chirurgických nástrojů a vyčištění rány. V roce 1867 bojoval pro použití kyseliny karbolové jako antiseptikum v chirurgii. Zastánce Listerových metod byl Dr.William Halsted, který jako první použil gumové rukavice. Poté německý lékař Hans Berger zavedl nošení ústenky (Semmelweis, 1860; Čoupková, Slezáková, 2010). 8

9 2 ASEPSE, ANTISEPSE Asepsi se rozumí opatření a stanovené postupy, které brání kontaminaci sterilního prostředí mikroorganismy. To znamená sterilizace nástrojů, předmětů a oděvů, desinfekce rukou a povrchů a používání ochranných pomůcek na daném pracovišti, zajištění sterilního prostředí při invazivních výkonech (Ferko, Šubrt, Dědek 2015). Pravidla dezinfekce a sterilizace jsou ve vyspělých zemích zahrnuty v zákonech. V České republice je obecně upravuje zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění. Základní složkou aseptického opatření je rozdělení pracovišť na aseptickou a septickou část. V praxi se jedná o postupy či opatření bránící kontaminaci sterilního prostředí. Cílem asepse je poukázat na prevenci nemocničních infekcí (dále NI). Na rozvoji a šíření NI se uskutečňuje řada faktorů, které mohou být z části ovlivněny ze strany personálu (Podstatová, 2009 Krška 2011). Opačným označením asepse je antisepse. Antisepse je soubor opatření a postupů, které mají za cíl zahladit patogenní mikroorganismy z povrchu kůže, sliznic či tkání. Společně s asepsí je základním předpokladem pro chirurgické výkony, které se dosahují prostřednictvím desinfekce. Díky zásadám asepse a antisepse se v dnešní době výrazně zlepšilo hojení ran a snížil se i výskyt infekčních onemocnění (Podstatová, 2009 Ferko, Šubrt, Dědek, 2015). Rozsah těchto postupů či opatření přímo souvisí se zdravotnickým personálem a prostorovým vybavením každého pracoviště, a především se znalostí zdravotnického personálu. Správné dodržování pravidel asepse a antisepse, veškerých dezinfekčních a sterilizačních postupů je základní podmínkou úspěchu, a každý pracovník ve zdravotnictví by měl mít toto pravidlo spjaté jako systém práce, nikoliv jako příkaz nadřízeného. Mezi tyto postupy a pravidla lze zařadit způsob oblékání a převlékání se na daném pracovišti, zacházení se sterilními i použitými nástroji či materiálem, znalosti pravidel práce na septických i aseptických odděleních (Kelnarová, 2009). 9

10 2.1 METODY ASEPTICKÉHO PŘÍSTUPU Aseptické metody práce je snaha maximálně zamezit NI. Mezi metody aseptické přístupu je bariérové péče a hygienicko epidemiologické zásady, které jsou hlavními opatřeními pro zabránění vzniku infekcí. Hlavní složkou je ošetřující personál, který musí dodržovat předpoklady pro správně dodržování aseptického přístupu. Měli by dodržovat osobní hygienu, používat vyčleněné šatny, filtry, používat určený pracovní oděv a ochranou obuv dle stanovených pracovních postupů (Kapounová, 2007). Používání osobních ochranných pomůcek, jako je používání ústenek a rukavic vždy, pokud je porušená integrita kůže. Dodržování zásad hygienické desinfekce rukou, hygieny pracoviště a pomůcek potřebné k ošetřovatelské péči. Aseptická technika musí být použita pro převoz i překlad pacienta na výkon či na jiné pracoviště. Tato opatření jsou zavedena preventivně, aby bylo zabráněno vzniku infekce a případně jejímu rozvoji, nebo represivně pro opatření v místě již vzniklé infekce (Kolář, 2008 Workman, Bennett, 2006). Mezi hygienicko epidemiologické zásady je zapotřebí v péči o nemocné individualizovat pomůcky včetně toaletních pro jednotlivé pacienty, používání jednorázových pomůcek, bezdotykové techniky, přísně dodržovat aseptické techniky při převazech, výkonech. Pro aplikaci léku a infúzí je vyčleněna plocha pro čistou manipulaci. Kontaminované pomůcky ihned odkládat do dezinfekčního roztoku, které jsou následně očištěny dle předepsaných postupů. V běžném provozu na oddělení je zapotřebí provádět cílený a účelný úklid desinfekčními prostředky, správně manipulovat s čistým a použitým prádlem, dodržovat zásady manipulace se stravou, stanovit pravidla pro návštěvy (Kapounová, 2007). 10

11 3 NEMOCNIČNÍ INFEKCE Nemocniční infekce jsou ve zdravotnickém zařízení (dále ZZ) celosvětovým závažným zdravotnickým ale i ekonomických problémem, který výrazně ovlivňuje úmrtnost a nemocnost hospitalizovaných pacientů. Za NI v intenzivní péči jsou označovaný takový infekce, jejichž první známky se vyskytly u pacienta po 48 hodinách po přijetí. Musí být zcela jasné, že infekce již nepropukla v době přijetí do nemocnice. Charakteristická pro NI jsou lokalizované nebo systémové reakce na organismus na přítomnost infekčního agens nebo jeho toxinu, která nebyla přítomna nebo nebyla v inkubační době v čase přijetí do zdravotnického zařízení (Kapounová, 2007). Riziko vzniku NI je několikanásobně vyšší u pacientů, kteří jsou hospitalizovaní na odděleních Anesteziologicko resuscitační péče (dále ARO) a dále na Jednotkách intenzivní péče (dále jen JIP), než na ostatních oddělení. Riziko vzniku vyplývá z náročnosti provozu, nadměrného zatížení pacientů invazivními zákroky, jakou jsou centrální žilní katetr, močová katetrizace, umělá plicní ventilace a jiné. Velké množství antibiotik a chemoterapeutik, což úzce souvisí se vznikem a kolonizací pacientů rezistentními až polyrezistentními mikroorganismy. Navíc pacienti těchto oddělení jsou velmi často oslabení těžkým onemocněním, jako jsou infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, chronická obstrukční plicní nemoc, karcinomy, polytraumata, kraniotraumata a mnoho dalších (Šrámová, 2013 Kelnarová, 2009). 3.1 DĚLENÍ NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ NI jsou děleny podle původu na endogenní (vnitřní) a exogenní (vnější) a dle epidemiologického hlediska na specifické a nespecifické. Endogenní infekce vznikají zanesením infekce z kolonizovaného místa do jiného sytému. Toto zanesení infekce je způsobeno krví, zejména při operacích. Tyto infekce nemají stanovenou inkubační dobu, takže mají delší průběh a sklon k recidivám (Ševčík, Matějovič, 2014). Exogenní nákazy jsou způsobeny mikroorganismy, které jsou tělu vlastní a které před vznikem infekce nikoho nekolonizovaly. Tyto nákazy mohou být zavlečeny při aseptickém výkonu. Cestou přenosu může být porušeno hygienicko epidemiologické zásady a 11

12 nedodržení bariérových metod (Kapounová, 2007 Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006 Šrámová, 2013). Specifické infekce jsou spojeny s lékařskými výkony ve ZZ. Jejich výskyt ovlivňuje úroveň ošetřovatelské péče, asepse, antisepse, sterilizace, desinfekce a dodržování zásad bariérového přístupu. Nespecifické infekce jsou ukazatelem epidemiologické situace v populaci v daném regionu. Prevencí pro nespecifické NI je dodržování osobní hygieny, protiepidemiologická opatření v ZZ (Kapounová, 2007 Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). Tabulka 1 Predispoziční faktory pro vznik nemocničních infekcí (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006, str.16 17). Vnitřní faktory Věk (nad 60 let, novorozenci) Životní styl Hormonální poruchy (diabetes mellitus) Hematologické onemocnění Maligní nádory Imunodeficit (infekce HIV) Obezita Malnutrice Poruchy krevního oběhu Polytrauma Popáleniny Dekubity Ulcus cruris Jiná závažná onemocnění (jater, ledvin) Vnější faktory Délka hospitalizace Operace Transplantace Tracheostomie, Intratracheální kanyla Žaludeční sonda Močová katetrizace Intravenózní katetrizace Infuze, transfuze Cizí těleso Drenáž Instrumentální zákrok Opakovaná narkóza Endoskopie Léčba zářením, cytostatiky Imunosupresivní léčba Antibiotika Hormonální léčba 12

13 3.2 CHARAKTERISTIKA ŠÍŘENÍ A PŘENOSU NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ Původcem NI jsou rezistentní a polyrezistentní infekční agens. Je součást nemocničního prostředí, která cirkuluje a kolonizuje v nemocniční prostředí a získává vlastnosti odlišné od komunitních agens. NI jsou především rezistentní na antibiotika a chemoterapeutika a také rezistentní na používané desinfekční roztoky. Hostitelem není zdraví jedinec ale pacient, který je postižen více než jednou závažnou chorobou, pro kterou je hospitalizovaný (Šrámová, 2013). Proces šíření NI je podmíněn existencí tří článků procesu infekce, mezi ně patří zdroj původce infekce, způsob přenosu původce infekce a vnímaného jedince pacienta. K přenosu NI může docházet přímým kontaktem, nepřímým kontaktem, inhalací, inokulací nebo infikovanými potravinami či vodou. Cesta přenosu znamená přenesení etiologického agens ze zdroje nákazy na vnímavého jedince. Přenos NI rozdělujeme na přímý a nepřímý. Za přímý jej lze stanovit, pokud je přítomen zdroj nákazy. K přenosu tedy dochází přímým kontaktem nebo kapénkovou infekcí. V přenosu kontaktem se nejvíce uplatňují ruce zdravotnického personálu, které při špatném ošetření mohou být kontaminované. Za nepřímý zdroj NI dochází za nepřítomnosti zdroje nákazy. Původce nákazy přežívá a množí se na vehikulu neboli na nemocničním nosiči, jehož prostřednictvím dojde k přenosu na hostitele. Vehikula se dělí na specifická a nespecifická. Nespecifická vehikula se přenášejí infekci i mimo nemocnici. Mezi ně patří voda, ovzduší, strava, prádlo, předměty. Specifická vehikula souvisí s nemocničním prostředím a činnosti, která zajišťují diagnostiku a léčbu nemocného. Mezi ně patří činnosti spojené s operací, aplikaci léků, zavádění katétru, jak ke katetrizaci močového měchýře, tak ke katetrizaci cévních přístupů, umělá plicní ventilace a mnoho dalších (Podstatová, 2009 Šrámová, 2013 Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). 13

14 Tabulka 2 Vznik a šíření NI (Šrámová, 2013). PŮVODCE ZDROJ PŘENOS PACIENT Markery nemocničních kmenů Pacient Zdravotnický personál Návštěvník Jiná osoba Nespecifický: Ovzduší Voda Strava Prádlo Prostředí hmyz Specifický: Operační rány Parenterální Aplikace léků katetrizace Umělá plicní ventilace Dekubity Podstata vzniku NI Prevence NI Neinfekční hospitalismus 3.3 PREVENCE NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ Všichni zdravotničtí pracovníci jsou povinni dodržovat hygienické a protiepidemické zásady. Tím se zabývá zákon MZČR č. 258/2000Sb., o ochraně veřejného zdraví a Vyhláška č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínkách o předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Při ošetřování, léčení a dalších činnostech se používají veškeré dostupné možnosti bariérové ošetřovací techniky. V procesu šíření NI jsou nejdůležitější ruce zdravotníka, který by měl dodržovat předepsané postupy při mytí a desinfekci rukou, včetně používání ochranných rukavic a jejich výměny (Šrámová, 2013 Kelnarová, 2009 zákon č.258/2000 Sb; Vyhláška č.306/2012 Sb.). Prevence NI může být efektivní jen tehdy, pokud jsou k tomu vytvořeny podmínky ze strany nemocnice. K preventivnímu opatření by mělo být dostatek jednorázového materiálu, desinfekčních prostředků nebo indikátory účinnosti sterilizačního cyklu. Prevence NI je specifický a komplexní proces, který vyžaduje vědomosti, myšlení, správné návyky a odpovědnost zdravotnického personálu. Každá ZZ by mělo být bezpečím pro pacienty a zdravotnický personál (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). 14

15 Klinickou prevencí NI představuje soubor zásad týkající se léčebných a diagnostických standardů, které jsou stejně důležité jako dodržování zásad protiepidemického režimu. Klinickou prevencí tvoří základní zásady týkající se oxygenace, pokrvení tkání a orgánů, metabolismus, ochrana gastrointestinálního traktu a renálního systému, imunitního systému a profylaxe antibiotik. Tyto zásady se představují jako taktika používání antibiotik, selektivní dekontaminaci, přistupovat individuálně ke každému pacientovi a ovlivňování imunitního stavu (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). Tato opatření mají dva druhy: preventivní s cílem zabránit vzniku NI a represivní, jejichž cílem je při již existujícím výskytu infekcí, přerušit nebo zabránit jejich šíření. Mezi represivní opatření patří např. hlášení výskytu NI, léčba a izolace pacienta, vyhledávání kontaktů, profylaktická opatření (Janovská, 2011). Ve zdravotnickém zařízení tvoří opatření preventivní i represivní velmi často jednotu, nelze vždy tyto skupiny oddělit. V prevenci NI se stanovují hygienické požadavky pro příjem nemocných, jejich ošetřování a léčení. Zdravotničtí pracovníci by měly dodržovat hygienicko epidemiologické zásady a postupovat tak, aby nemohlo dojít k šíření nemocničních infekcí (Podstatová, 2009). 15

16 4 PRACOVIŠTĚ INTENZIVNÍ MEDICÍNY Ševčík (2014) intenzivní medicínu definuje jako lékařský obor, který pojednává o pacientech s život ohrožujícími stavy, který se také označuje kriticky nemocný. Intenzivní medicína se zaobírá o diagnostiku, kontinuální sledování a léčbu pacientů s potenciálně léčitelnými chorobami, úrazy a komplikacemi, u nichž je nezbytná podrobnější lékařská i ošetřovatelská péče než jakou lze poskytnout na standardních odděleních. Intenzivní medicína se rozděluje na resuscitační a intenzivní péči. Resuscitační péče je nedílnou součástí anesteziologie o pacienty kriticky ohrožené akutním selháním životních funkcí a musí se uměle nahrazovat a podporovat v průběhu delšího časového intervalu. Intenzivní péče je, že hrozí riziko k selhání jedné nebo více základních životních funkcí, a proto je nutné k jejímu intenzivnímu monitorování. Tyto dva pojmy se v současnosti zahrnují pod termín intenzivní péče, která může mít různého stupně. Dělí se do tří, respektive do čtyř úrovní (Ševčík, Matějovič et al, 2014 Kapounová, 2007). Pracoviště intenzivní medicíny (dále PIM) III. stupně neboli ARO poskytuje komplexní intenzivní péči. PIM III. stupně by měla být ve velkých fakultních či výukových nemocnicích. Do tohoto stupně spadá náročné diagnostické, monitorovací či terapeutické postupy. V kteroukoli dobu musí být dostupné klinické laboratoře, zobrazovací metody, tak i konziliární služby. Pracují zde specializovaní pracovníci, jak lékařské, tak i nelékařské zdravotní pracovníci, které jsou zaměřeny na obor anesteziologicko resuscitační péči. PIM II. stupně neboli vyšší intenzivní péče poskytují dlouhodobější umělou plicní ventilaci, invazivní monitoraci. Na těchto pracovištích poskytuje lékařskou péči intenzivista, který spolupracuje s radiology, fyzioterapeuty a mnoho dalšími specialisty daných oborů po, v kteroukoliv dobu. Tyto pracoviště by měli být ve větších všeobecných pracovištích. PIM I. stupně poskytují sesterské sledování, základní monitorování, neodkladnou resuscitaci a krátkodobou umělou plicní ventilaci. Někdy jsou spjaty s jednotkou intermediární péče. Tyto pracoviště by měli být v malých nemocnicích. Jednotky intermediální péče (dále IMP) poskytují takovou péči, která je na úrovní mezi standardním oddělením a oddělením intenzivní péče. To znamená, že poskytují monitorování vitálních funkcí, podporu nemocným, neodkladnou resuscitaci, krátkodobou umělou ventilaci a podporu vitálních funkcí (Ševčík, Matějovič et al, 2014 Workman, Bennett, 2006). 16

17 4.1 ROLE SESTRY V PÉČI O PACIENTA V INTENZIVNÍ PÉČI Role sestry v intenzivní péči je po odborné stránce a psychické a fyzické zátěži velmi náročná. Sestra poskytuje pacientům vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči. K získání specializace mohou sestry absolvovat specializační studium v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Vzdělání sester v ČR bylo zapotřebí zásadním způsobem upravit v souladu s požadavky Evropské unie. Nyní je vzdělání sester tříděno do třech úrovní. Primární úrovní zůstává základní devítiletá škola. Druhá úroveň neboli sekundární je možné získat na střední zdravotnické škole s maturitou. A mezi třetí úroveň nebo terciální sféru patří kvalifikační vzdělání na vyšších a vysokých školách zaměřený na vzdělání všeobecné sestry. Teprve po ukončení tohoto studii je způsobilá k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, podmínkou je příslušné získání registrace (Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016). Sestra v intenzivní péči je nepřetržitě přítomna u lůžka pacienta. V pravidelných intervalech kontinuálně monitoruje vitální funkce (elektrokardiogram, saturaci kyslíku, krevní tlak, tělesnou teplotu, dech, vědomí, centrální žilní tlak a další) a následně monitoruje diurézu a bilanci příjmu a výdeje tekutin a vše se zapisuje do dokumentace. Získaná data slouží nejen k posouzení aktuálního stavu pacienta. Je možné využít tři způsoby monitoringu. Bedside monitoring neboli u lůžka nemocného lze využít na menších jednotkách. Centrální monitoring kde jsou všechny parametry umístěny na jednom centrálním monitoru a kombinovaný monitoring zahrnuje, jak monitor u lůžka, tak i centrální monitor. Monitorování tvoří neoddělitelnou součást intenzivní medicíny. Během směny sestra odebírá vzorky biologického materiálu na laboratorní vyšetření (Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016 Adamus, 2010). Sestra v intenzivní péči má s pacientem uzavřenější vztah než lékař a jiná zdravotnický personál. Na základě užšího vztahu by měla sestra znát pacientovy potřeby, tak aby mu vyhovovaly. V intenzivní péči je za potřebí nutné uspokojit potřeby dýchání, výživy, vyprazdňování, soběstačnosti a psychické podpory. Ošetřovatelská péče zahrnuje celkovou hygienickou péči na lůžku nemocného, polohování v pravidelných intervalech a mobilizaci pacienta. Dále pečuje o dýchací cesty, invazivní vstupy, ošetření ran a dekubitů, bolesti nemocného, ale zároveň musí i edukovat nemocného či jeho rodinu. Správně konána ošetřovatelská péče u pacienta na intenzivním oddělení vede ke zlepšení zdravotního stavu 17

18 pacienta a uspokojení potřeb nemocného ale i rodiny (Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016 Kolář, 2008). 4.2 ZÁSADY A SPECIFIKA V INTENZIVNÍ PÉČI Pracoviště intenzivní péče je od ostatních částí zdravotnického zařízení oddělena hygienickým filtrem, který slouží jako bariéra proti zanesení infekce. K tomu náleží šatna personálu, prostory pro hygienu personálu a příjmová místnost. Samotné oddělení intenzivní péče je rozděleno na dvě části. V první části neboli čisté části je uložen sterilní či nesterilní materiál, který slouží při péči o pacienta. V druhé části neboli nečisté části se provádí manipulace s kontaminovanými pomůckami a nástroji, ukládá se zde špinavé prádlo, odpad a biologický materiál od pacienta (Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016 Ševčík, Matějovič et al, 2014). V intenzivní péči je nutné snímat potřeby dýchání, vyprazdňování, výživy, soběstačnosti a psychické vyrovnanosti. Ošetřovatelská péče zahrnuje celkovou hygienu pacienta, péči o lůžko, polohování a mobilizaci pacienta. Dále péči o dýchací cesty, péči o invazivní vstupy nemocného, enterální nebo parenterální výživu, perorální výživu a psychickou podporu nemocného, případně i rodiny. Správně a důsledně prováděná ošetřovatelská péče o pacienta na odděleních intenzivní péče vede k využití pracovní síly jedné sestry po dobu celé směny. Dále je prvotní dodržování zásad bariérového ošetřovatelské péče. A to poukazuje vyhláška 306/2012 Sb. ze dne 12. září 2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (Vyhláška č.306/2012 Sb.). 18

19 5 BARIÉROVÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Šrámková definuje bariérovou ošetřovatelskou péči jako komplex diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských aseptických postupů prováděných na těle pacienta a směřujících k zabránění přenosu mikrobů z kolonizovaného či infikovaného pacienta do jeho okolí. Slouží k tomu, aby bylo zabráněno přenosu NI ve zdravotnickém zařízení. Základem je snaha zabránit přenosu infekcí v nemocničních prostorách z kolonizovaného či infikovaného pacienta na jiné pacienty nebo zdravotnický personál (Červeňáková, Blatejová, 2011 Šrámová, 2013). Do bariérové ošetřovací péče patří dodržování aseptických zásad a postupů používaných při převazech, výměnu kanyl a katétrů, injekční terapii, v péči o dekubity a osobní hygieně pacienta včetně pravidelného polohování. 5.1 VYUŽITÍ BARIÉROVÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Na správné dodržování všech zásad bariérové ošetřovatelské péče se nepodílejí jen sestry a lékaři, ale také veškerý pomocný personál, který musí být náležitě proškolený. Při ošetřování pacientů je třeba bariérovou ošetřovací péči bezchybně uplatňovat, tj. hygienu a dezinfekci rukou, dekontaminaci dávkovačů mýdla, používání jednorázových ručníků, dekontaminaci použitých nástrojů a pomůcek, likvidaci použitých jehel a stříkaček, používání jednorázových sterilních rukavic, nástrojů a pomůcek při invazivních zákrocích. Při aplikaci léčiv do ran, tělesných dutin, sliznic a na kůži dodržovat aseptický postup (Podstatová, 2011 Kareš, 2008). 19

20 5.2 NÁPLŇ SESTRY PŘI DODRŽOVÁNÍ ZÁSAD BARIÉROVÉ PÉČE Z nejdůležitějších náplní sestry je dodržování zásad bariérové péče, což znamená hygieny rukou, používání rukavic, ale také zásad osobní hygieny včetně úpravy nehtů, odstranění hodinek a šperků. Dále sestra musí respektovat a používat vyčleněné šatny a filtry, skřínky, nosit upravené a čisté pracovní oděv a používat osobní ochranné prostředky (Podstatová, Maďar, 2009 Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016). Role sestry v oblasti zásad bariérové péči má velmi významné postavení. Sestra je neustále v kontaktu s pacientem po celou dobu hospitalizace a dochází tak k blízkému kontaktu. Proto je sestra přímým zdrojem pro pacienta, v tom případě vzniká NI. Při tomto povolání je nutné dodržovat hygienicko epidemiologické zásady. Při ošetřování jak akutních, tak i pacientů na standardním oddělení je nutné používat jednorázové pomůcky a provést HDR. To znamená, že ošetřovatelská bariérová péče je preventivní opatření, které zabraňuje vzniku NI, jak nemocnosti pacientů ale i ošetřovatelského personálu (Bartůněk, Jurásková, Heczková, 2016 Zacharová, Šimičková, 2011). Při péči o pacienta je nutné dodržovat individualizaci pomůcek, používat jednorázové pomůcky, používat bezdotykovou techniku a septické postupy. Po manipulaci s biologickým materiálem, použitým kontaminovaným prádlem a výkonech se provádí HDR. Vždy je nutné používat sterilní nástroje při parenterálních výkonech, výkonech k zajištění dýchacích cest, kanylace katétrů. U optických výkonů nutno provést vyšší stupeň desinfekce s oplachem sterilní vodou. Při aplikaci infúzí či léků by se měli připravovat na vyhrazených prostorech, které jsou označeny čistou a špinavou manipulací. V případě rizika vzniku nebo přenosu infekčního onemocnění pacienta je nutné ho okamžitě umístit na izolační pokoj (Podstatová, Pokorná, 2009). Sestra zastává roli ošetřovatelky, konzultantky, obhájkyní práv nemocného a provozovatelka zdravotnických služeb. Sestra pracuje v různých podmínkách, například v terénu, v ambulanci ale i ústavní péče, a proto je těžké ji popsat. Ošetřovatelská péče musí být prováděna profesionálně a cílem je uspokojit potřeby pacienta v průběhu jeho hospitalizace (Jarošová, 2007). 20

21 5.3 METODY BARIÉROVÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Metodou používanou pro předcházení vzniku NI je bariérová ošetřovatelská péče, kterou musí zdravotnický pracovník aplikovat jako standard při každodenních činnostech. Cílem je zabránit přenosu patogenních mikroorganismů na pacienty, nebo ostatní personál. Samozřejmostí je dodržování bariérových postupů pro veškerý zdravotnický personál. Mezi tyto metody bariérové ošetřovací techniky patří mytí a desinfekce rukou, osobní ochranné pomůcky, desinfekce, sterilizace a izolace pacienta (Šrámová, 2013) Mytí a desinfekce rukou Pro zdravotnické pracovníky jsou ruce nejen dokonalý nástroj s mnoha účely, ale mohou být přímým či nepřímým nástrojem pro přenos NI. Pomoci rukou mohou být přenášeny mikroorganismy epidemiologicky závažných, a proto je nutné o ně pečovat, mýt je a používat desinfekční prostředky. Zásady a správné dodržování postupů pro hygienu rukou je efektivní opatření v prevenci NI. Tyto postupy jsou přesně předepsány ve standardech mytí rukou a desinfekci rukou. Vyhláška č. 306/2012 Sb. v 7 odstavec 7 příloha 3 uvádí, že k vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až po umytí rukou; hygienickou dezinfekci rukou musí provést vždy po kontaktu s infekčním materiálem, a to po každém jednotlivém zdravotnickém výkonu u jednotlivých fyzických osob, vždy před ošetřením pacienta, vždy po manipulaci s biologickým materiálem a předměty a pomůckami kontaminovanými biologickým materiálem včetně použitého prádla a nebezpečného odpadu, a před každým parenterálním výkonem a vždy při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu k předcházení a zabránění vzniku nemocničních nákaz; k utírání rukou se musí používat jednorázový materiál, který je uložen v krytých zásobnících (Vyhláška č. 306/2012 Sb., 7, odstavec 7, příloha 3g.) Dále ukládá, že na pracovištích, kde je prováděna chirurgická nebo hygienická dezinfekce rukou, nesmí zdravotničtí pracovníci nosit na rukou žádné šperky. Zdravotničtí pracovníci v operačních provozech nesmí nosit na rukou hodinky. Úprava nehtů nesmí ohrožovat zdravotní stav pacienta zejména s ohledem na možné šíření nemocničních nákaz a nesmí bránit 21

22 poskytování zdravotní péče v plném rozsahu. Přirozené nehty musí být upravené, krátké, čisté. (Vyhláška č. 306/2012 Sb., 7, odstavec 7, příloha 3c.) Pravidelné umývání rukou je nejlepší tekutým mýdlem a teplou vodou. Při náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, se desinfikují přípravkem s virucidním působením. Alkoholové přípravky se aplikují na suché ruce a vyčká se požadovanou dobu do úplného zaschnutí. Ruce se utírají do jednorázových ručníků. Platí pravidlo, že se ruce desinfikují před kontaktem s pacientem, před aseptickým výkonem, při kontaktu s biologickým materiálem, po kontaktu s pacientem a po kontaktu s okolím pacienta. Věstník Ministerstva Zdravotnictví č.5/2012 rozlišuje několik stupňů mytí a desinfekce rukou, jako je mechanické mytí rukou, hygienické mytí rukou, hygienická desinfekce rukou, mytí rukou před chirurgickou desinfekcí rukou a chirurgická desinfekce rukou (Metodické opatření, Věstník MZČR). 1. Mechanické mytí rukou (dále MMR) je součástí osobní hygieny, sloužící k mechanickému odstranění nečistot z povrchu pokožky rukou. Provádí se před a po každém kontaktu s pacientem. Mytí rukou se uskutečňuje pomocí tekutého mýdlového prostředku, který se nanáší na zvlhčené ruce vodou. Myjeme minimálně 30 vteřin, poté opláchneme ruce tekoucí pitnou a teplou vodou. A následně osušíme pomocí jednorázového ručníku (Šrámová, 2013; Metodické opatření, Věstník MZČR). 2. Hygienické mytí rukou (dále HMR) se provádí pro odstranění nečistoty a snížení množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou mycími prostředky a desinfekční přísadou. Je účinnější než NMR, ale méně účinné než HDR (Šrámová, 2013; Metodické opatření, Věstník MZČR). 3. Hygienická desinfekce rukou (dále HDR) redukuje množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů. Provádí se jako součást bariérové ošetřovací techniky, před a po kontaktu s pacientem, je součástí hygienického filtru, po náhodné kontaminaci biologickým materiálem a v případě protržení rukavic během výkonu. HDR se uskutečňuje pomocí alkoholovému desinfekčnímu přípravku v množství cca 3 ml, který se vtírá do suché pokožky po dobu alespoň vteřin až do úplného zaschnutí. Ruce dále neoplachujeme a ani neotíráme (Šrámová, 2013; Metodické opatření, Věstník MZČR). 22

23 4. Mytí rukou před chirurgickou desinfekcí rukou postup u mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou je shodný s hygienickým mytím rukou, ale jeho délka trvání je prodloužena na dobu 1 minuty a rozšířena o mytí předloktí. Využíváme jednorázový kartáček na okolí nehtů, nehtové rýhy a špiček prstů u viditelného znečištění a v případě prvního chirurgického mytí (Šrámová, 2013; Metodické opatření, Věstník MZČR). 5. Chirurgická desinfekce rukou (dále CHDR) redukuje množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. Provádí se před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při výměně rukavic během operačního výkonu, při porušení rukavic během operace. Používá se alkoholový dezinfekční přípravek, který se vtírá do suché pokožky rukou a předloktí v množství cca 10 ml po dobu 3-5 minut do úplného zaschnutí. Ruce dále neoplachujeme ani neotíráme (Šrámová, 2013; Metodické opatření, Věstník MZČR) Osobní ochranné pomůcky Ochranné pomůcky, které jsou základním prostředkem pro práci ve zdravotnictví a chrání před vznikem NI před případnou kontaminací biologickým materiálem, léky a před poraněním. Je to součástí bariérové ošetřovatelské péče, které slouží jako bariéra proti infekčnímu původci. Během ošetřování pacienta se využívají osobní ochranné pomůcky, mezi ně patří rukavice, čepice, ústenka, respirátory, ochranné brýle, ochranný štít, zástěra a pracovní oděv. V dnešní době jsou tyto pomůcky využívány převážně jednorázově (Vobořilová, 2008 Vytejčková, Sedlářová, Wirthová et al, 2011). Ochranné rukavice se podílejí na mechanické bariéře omezující riziko přenosu infekčních původců mezi zdravotnickým personálem a pacientem. Dále chrání personál před nežádoucími účinky desinfekčních prostředků a různých škodlivin. Rukavice nenahradí mytí ani dezinfekci rukou, protože nezajistí absolutní bariéru. Používají se při kontaktu a odběru biologického materiálu, při vyšetřovacích a ošetřovacích úkonech. Dále se využívají při očekávaném znečištění tělními tekutinami, sekrety, exkrementy, výměšky a při reálném nebo předpokládaném kontaktu s infekčním agens. Při povrchové dezinfekci a při mytí a dezinfekci zdravotnických pomůcek a nástrojů. Výměna se provádí mezi činnostmi u jednotlivých 23

24 pacientů, pokud jsou znečištěny a kontaminovány nebo pokud došlo k jejich porušení. Po sejmutí rukavic se provádí HDR (Kapounová, 2007). Čepice se používají vždy jednorázové a nesterilní. Pokud má být čepice účinná, musí zakrývat všechny vlasy. Většinou se používají při aseptickém výkonu. Ústenka slouží k prvotní řadě k ochraně pacienta. Představuje bariéru mezi pacientem a zdravotnickým personálem před kapénkovou infekcí. V intenzivní péči se využívají neustále při péči o dýchací cesty, při asistenci u invazivních výkonů, při péči o pacienta. Ústenka se odstraňuje tak, že se ruce nesmí dotknout přední kontaminované části (Hrončeková, 2006). Respirátory slouží k tomu, aby zabránily průniku mikroorganismů (bakterie, viry, spory plísní), jemného prachu a toxických tuhých či kapalných částic zvenku dovnitř. Jsou určeny k ochraně dýchacího ústrojí uživatele. Ochranné brýle a ochranné obličejové štíty spadají do kategorie osobních ochranných pomůcek. Slouží především jako ochrana před biologickým materiálem a také jako ochrana proti nárazu drobných pevných částic. Ústenka by měla být součástí ochranného štítu (Hrončeková, 2006). Jednorázovou zástěru si zdravotnický personál obléká, hrozí-li riziko potřísnění pracovního oděvu krví, tělními tekutinami, sekrety a exkrementy. Nošení zástěry omezuje přenos mikroorganismů na pacienty. Dále se používá při úpravě lůžka, celkové péči o pacienta, při podávání jídla a krmení, při vyprazdňování pacienta, při invazivních výkonech. Pracovní oděv je nedílnou součástí zdravotnické péče. Jde o uniformu, která odlišuje zaměstnance zdravotnických zřízení od veřejnosti, tedy pacientů a návštěvníků. Každý pracovník po příchodu na pracoviště je povinen převléknout se do pracovního oděvu v šatně. Jakmile opustí alespoň na chvíli oddělení, slouží k tomu filtr na převléknutí a tím chrání pře přenosem NI do okolí (Hamplová, 2015) Izolace pacienta Izolace slouží k zabránění kontaktu pacienta infikovaného jinými hospitalizovanými pacienty, je nutné zabezpečit infikovaného na izolační pokoj. Pokud není k dispozici izolační pokoj, je 24

25 alternativním řešením umístit pacienta na pokoj s jiným infekčním pacientem, který je infikovaný stejnou infekcí. Izolační pokoj spočívá v pečlivém dodržování bariérové ošetřovatelské péče. Izolační pokoj musí být viditelně označen nápisem informujícím o zvýšeném izolačním režimu a stupni izolace. Do izolačního pokoje nevstupuje nikdo jiný mimo určený personál. Při vstupu na izolační pokoj si musí sestra obléct ochranný oděv (plášť, čepice, ústenka). Na pokoji musí sestra pracovat v rukavicích a při ošetřování pacienta i v ochranné zástěře. Před opuštěním pokoje musí ošetřovatelský personál odložit ochranné pomůcky do vyčleněného koše ještě uvnitř pokoje a poté se musí provést HDR. Ochranný oděv lze použít jen jednou (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006) Desinfekce Kelnarová definuje desinfekci jako soubor opatření, který slouží ke zneškodňování mikroorganismů pomoci fyzikální, chemické a kombinovaných postupů, jež mají za cíl přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě (Kelnarová, 2009). Tímto nás ponaučuje zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, 17, odst. 2 (Zákon č.267/2015 Sb.). Desinfekce je opatřením bariérové ošetřovatelské péči sloužící k prevenci NI. Cílem desinfekce je odstranit patogenní mikroorganismy na předmětech a v prostředí. K desinfekci se používají postupy uvedené ve vyhlášce č. 195/2002 Sb. Běžná ochranná desinfekce se provádí, když se nevyskytuje infekční onemocnění, ale je součástí komplexních hygienických opatření. Ochrannou a ohniskovou desinfekci mohou provádět osoby ve zdravotnických zařízení. Opatření se vztahuje na zdravotnické pracovníky provádějící desinfekci jako součást léčebných, diagnostických postupů. Mezi způsoby desinfekce patří fyzická, chemická, fyzikálně chemická desinfekce a biologická ochrana. Fyzikální desinfekce usmrcuje mikroorganismy za využití suchého nebo vlhkého tepla a zářením. Považují se za ně var ve vodě, proudící horky vzduch, pasterizace a UV záření. Chemická desinfekce ničí mikroorganismy za použití roztoků nebo aerosolů stanovených koncentrací a době působení pro dané spektrum desinfekční účinnosti. Mezi tyto desinfekce patří oxidační prostředky (peroxid vodíku), halogeny (jódové preparáty), sloučeniny těžkých kovů, alkoholy a étery, aldehydy, cyklické sloučeniny, povrchově aktivní 25

26 látky, kombinované a nové látky. Fyzikálně chemická desinfekce ničí mikroorganismy působením fyzikálních a chemických postupů. Mezi tyto postupy patří paroformaldehydová desinfekční komora a prací, mycí a čistící stroje. Biologická ochrana je biologický přípravek, který slouží k potlačování plísní a je i desinfekční postup založený na mezidruhovém parazitismu. Metoda je založena na principu, že specifická kompozice mikroorganismů izolovaných z přírodních substrátů potlačuje nežádoucí růst plísní na nehtech, pokožce i sliznice (Melicherčíková, 2015). Zdravotníci ve spolupráci s ústavním epidemiologem by měli sestavit dezinfekční program tak, aby byl účinný, ekonomicky efektivní, zaměřený na kritická místa a postupy upravený danému pracovišti přímo na míru. Dezinfekční program omezuje možnost vzniku rezistence kmenů, které by mohly způsobovat NI Sterilizace Sterilizace je proces, který vede k usmrcení všech mikroorganismů schopných rozmnožování a vede k ireverzibilní inaktivaci virů. Sterilizace se používá u předmětů a pomůcek, které porušují celistvost sliznic a pokožky. Do sterilizace zahrnuje předsterilizační přípravu, sterilizaci ve sterilizátoru a uskladnění sterilizovaného materiálu (Melicherčíková, 2015). Předsterilizační příprava je soubor opatření a činností pro ošetření zdravotnických prostředků, který předchází vlastní sterilizaci. Vlastní sterilizace zahrnuje desinfekci, mechanickou očistu, sušení, třídění, balení a označování. Výsledkem je čistý, suchý, zabalený a správně označený zdravotnický prostředek určený ke sterilizaci. Sterilizace zdravotnických prostředků se provádí ve sterilizačních přístrojích metodami fyzikálními, chemickými nebo jejich kombinací (Melicherčíková, 2015). Do fyzikální sterilizaci patří sterilizace vlhkým teplem, sterilizace plazmou a sterilizace radiační. Sterilizace vlhkým teplem jde o sterilizaci, kde probíhá v parním sterilizátorech vybavený antibakteriálním filtrem. Je vhodná pro sterilizaci zdravotnický prostředků z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu a gumy. Sterilizace plazmou využívá plazmatu vznikajícího ve vysokofrekvenčním nebo vysokonapětovém elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku. Tento typ sterilizace je vhodný pro většinu zdravotnických prostředků z kovu, plastu a pryže. Sterilizace radiační se provádí ionizujícím 26

27 zářením, které zabezpečuje usmrcení všech forem mikroorganismů. Používá se při výrobě jednorázového materiálu (Melicherčíková, 2015). Chemická sterilizace je určena pro materiál, který není možno sterilizovat fyzikálně. Patří sem sterilizace formaldehydem, ethylenoxidem. Sterilizace formaldehydem je založena na působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou. Je vhodná především pro sterilizaci termolabilních předmětů, různých typů kanyl a katétrů. Sterilizace ethylenoxidem je založen na působí ethylenoxidu v podtlaku nebo v přetlaku při parametrech stanovených výrobcem. Tento typ sterilizace je určený pro termolabilní materiál, přístroje s optikou, ostrých nástrojů, ale i pro sterilizaci jiných materiálů, jakou je peří či molitan (Melicherčíková, 2015). 27

28 6 VÝZKUMNÁ ČÁST Tato část práce se zaměřuje na dosavadní výzkum, popis metodiky práce, charakteristiku vzorků respondentů, charakteristiku výzkumu, vývoj výzkumu, zpracování získaných dat a vlastní výsledky výzkumu. 6.1 CÍL VÝZKUMU/VÝZKUMNÉ OTÁZKY Cílem práce je přiblížit problematiku aseptického přístupu na oddělených intenzivní péče. Mezi další cíle je analyzovat kontinuitu ošetřovatelské péče v oblasti aseptického přístupu, jako součást bariérové ošetřovatelské péče. Výzkumné otázky: 1. Jaký přístup mají sestry v intenzivní péči v oblasti aseptického přístupu? 2. Jsou sestry dostatečně informování o bariérové ošetřovatelské péči? 3. Jaké znalosti mají sestry o bariérovou ošetřovatelskou péčí? 6.2 METODIKA VÝZKUMU Metodu, kterou jsem zvolila pro svůj kvantitativní výzkum, je zcela anonymní (příloha 1). Je to nenáročnější metoda, jak získat dostatek informací. Dotazník byl sestaven na podkladě prostudované literatury a předem stanovených cílů a hypotéz. Dotazník obsahuje kombinace otevřených a uzavřených otázek v počtu 22, které jsou vyhodnoceny a data použity ke zpracování grafů. Otázky zjišťují, zda zdravotničtí pracovníci mají znalost o problematice aseptického přístupu, jaké vědomosti mají o bariérové ošetřovatelské péči a o použití osobních ochranných pracovních prostředcích. 28

29 6.3 CHARAKTERISTIKA RESPONDENTŮ Dotazník byl určen pro sestry pracující na odděleních intenzivní péče a intermediální péče. Dotazníky jsem rozdávala vrchním sestrám příslušných odděleních a po zpracování výsledků byly skartovány. Pro tuto práci jsem celkem rozdala 140 dotazníků ve Fakultní nemocnici Brno. Podala jsem žádost o sběr dat, která je uvedena v příloze 2. Návratnost správně vyplněných dotazníků, které jsem použila, činí 82 %, 115 dotazníků. 6.4 PRŮBĚH VÝZKUMU Výzkum probíhal od ledna 2017 do března Cílenému výzkumu předcházel předvýzkum, kde jsem se snažila vyhnout špatně formulovaným otázkám. Pro předvýzkum jsem použila 20 dotazníků. 29

30 Respondenti 6.5 VÝSLEDKY VÝZKUMU Položka 1 V této položce jsme se dotazovaly, jaké respondenti mají nejvyšší dosažené vzdělání. Ve výběru byly následující možnosti střední zdravotnická škola ukončena maturitou, vyšší odborná škola, vysokoškolské bakalářské a vysokoškolské magisterské studium. Z celkového počtu 115 (100%) dotazovaných respondentů uvedlo 38 (33,04%) respondentů za střední zdravotnickou školu ukončenou maturitou, 32 (27,83%) dotazovaných respondentů označilo vyšší odborné vzdělání absolutoriem, 28 (24,35%) respondentů označilo bakalářské vzdělání a 17 (14,78%) respondentů označilo magisterské vzdělání. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 1. 33,04% 35,00% 30,00% 27,83% 24,35% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 14,78% 0,00% SZŠ s maturitou VOŠ s absolutoriem Vzdělání Vysoká škola - Bc. Vysoká škola - Mgr. Graf 1 Vzdělání respondentů 30

31 Respondenti Položka 2 V této položce jsme se dotazovaly, jaké mají specializační vzdělání. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 83 (72,17%) respondentů nemá specializační vzdělání, 31 (26,96%) respondentů označilo ARIP nebo IP. 1 (0,87%) respondent uvedl jiné. Možnosti IP v pediatrii nezvolil žádný respondent (0,00%). Varianta studuji nebyla označena nikým (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 2. 80,00% 72,17% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 26,96% 20,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,87% 0,00% ARIP nebo IP IP v pediatrii studuji nemá specializaci Specializace jiné Graf 2 Specializace respondentů 31

32 Respondenti Položka 3 V této položce jsme se ptaly, na jakém typu oddělení respondenti pracují. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 51 (44,35%) dotazovaných, že pracují na anesteziologicko resuscitačním oddělení. 43 (37,39%) dotazovaných pracuje na jednotce intenzivní péče a 21 (18,26%) respondentů na intermediální péči. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 3. 44,35% 45,00% 37,39% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 18,26% 10,00% 5,00% 0,00% 0,00% ARO JIP IMED jiné Typ pracoviště Graf 3 Typ oddělení, na kterém pracují respondenti 32

33 Respondenti Položka 4 V této položce jsme se ptaly respondentů, jaká je délka jejich praxe ve zdravotnictví. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 41 (35,65%) dotazovaných, že délku praxe mají let. 27 (23,48%) dotazovaných uvedlo, že mají 6 10 let praxe. 21 (18,26%) respondentů mají 2 5 let praxe, 14 (12,17%) respondentů mají 21 a více let praxe a 12 (10,43%) dotazovaných uvedlo, že mají 1 rok praxe ve zdravotnictví. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 4. 40,00% 35,65% 35,00% 30,00% 23,48% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 10,43% 18,26% 12,17% 0,00% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let 21 a více let Délka praxe Graf 4 Délka praxe respondentů 33

34 Respondenti Položka 5 V této položce jsme se respondentů ptaly, zda ví, co je součástí aseptického přístupu. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 57 (49,57%) dotazovaných, že součástí je všechny možnosti jsou správně. 32 (27,83%) dotazovaných uvedlo, že je to soubor postupů a opatření, které mají za cíl odstranit patogenní mikroorganismy z povrchů kůže, sliznic a tkání. 25 (21,74%) respondentů uvedlo, že je to používání sterilních nástrojů, desinfekce, ochranné pomůcky a 1 (0,87%) respondent uvedl, že je to důsledná sterilizace instrumentária, pomůcek a zdravotnického materiálu. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 5. 49,57% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 27,83% 21,74% 0,87% odpověď a odpověď b odpověď c odpověď d Aseptický přístup Graf 5 Aseptického přístupu 34

35 Respondenti Položka 6 V této položce jsme se respondentů ptaly, co znamená nemocniční infekce. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů. Správnou variantu označilo 107 (93,04%)respondentů, že je to nákaza spojená s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení a poskytováním zdravotní péče. 7 (6,09%) dotazovaných uvedlo, že je to nákaza u zdravotníka spojena s výkonem povolání. 1 (0,87%) respondent uvedl, že je to nákaza, se kterou pacient přijde do zdravotnického zařízení. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 6. 93,04% 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 6,09% 0,87% odpověď a odpověď b odpověď c Nemocniční infekce Graf 6 Nemocniční infekce 35

36 Respondenti Položka 7 V této položce jsme se ptaly respondentů, zda dodržují postup takový, aby zabránily nemocniční infekce na jejich oddělení. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 72 (62,61%) dotazovaných dodržují postupy k zabránění NI. Variantu spíše ano označilo 39 (33,91%) dotazovaných. 4 (3,48%) respondentů vybralo možnost nevím. Možnosti spíše ne nezvolil žádný respondent (0,0%). Variantu ne rovněž nebyla zvolena respondentem (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 7. 70,00% 62,61% 60,00% 50,00% 40,00% 33,91% 30,00% 20,00% 10,00% 3,48% 0,00% 0,00% 0,00% ano spíše ano neví spíše ne ne Postup proti nemocniční infekci Graf 7 Dodržování postupů 36

37 Respondenti Položka 8 V této položce jsme se ptaly respondentů, zda Ví, co znamená bariérová ošetřovatelská péče. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 88 (76,52%) dotazovaných zvolilo odpověď ano. Variantu spíše ano vybralo 24 (20,87%) dotazovaných. 3 (2,61%) respondentů vybralo možnost nevím. Možnosti spíše ne, nezvolil žádný respondent (0,0%). Variantu ne rovněž nebyla zvolena respondentem (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 8. 76,52% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,87% 20,00% 10,00% 2,61% 0,00% 0,00% 0,00% ano spíše ano nevím spíše ne ne Bariérová ošetřovací péče Graf 8 Význam bariérové ošetřovací péče 37

38 Respondenti Položka 9 V této položce jsme se ptaly respondentů, co znamená bariérová ošetřovatelská péče. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 67 (58,26%) respondentů označilo, že všechny odpovědi jsou správně. 20 (17,39%) dotazovaných uvedlo soubor opatření, které jsou spjaty se specifickými předpoklady. 13 (11,30%) respondentů označilo, že je to bariéra mezi ošetřovatelským personálem a nemocným nebo mezi dvěma pacienty. 10 (8,70%) respondentů uvedlo možnost používání ochranných pracovních pomůcek. 4 (3,48%) respondentů uvedlo důsledné mytí rukou jako základní pravidlo pro přerušení šíření nemocniční infekci. 1 (0,87%) respondent uvedl, že je to péče o pacienta v izolaci. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu 9. 60,00% 58,26% 50,00% 40,00% 30,00% 17,39% 20,00% 8,70% 11,30% 10,00% 0,87% 3,48% 0,00% odpověď a odpověď b odpověď c odpověď d odpověďe odpověď f Bariérová ošetřovací péče Graf 9 Bariérové ošetřovací péče 38

39 Respondenti Položka 10 V této položce jsme se respondentů ptaly, zda umožňuje hygienicko epidemiologický režim vstup návštěv na oddělení s vyskytující se nemocniční infekcí. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 89 (77,39%) uvedlo odpověď ano, 14 (12,17%) dotazovaných uvedlo ne a 12 (10,43%) respondentů označilo odpověď nevím. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,39% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 12,17% ano ne nevím Vstup návštěv v době vyskytující se NI 10,43% Graf 10 Vstup návštěv době vyskytující se NI 39

40 Respondenti Položka 11 V této položce jsme se ptaly respondentů, zda si myslí, že dodržují předepsané postupy při mytí a desinfekci rukou. Z celkového počt 115 (100%) respondentů uvedlo 63 (54,78%) dotazovaných označilo odpověď ano. 46 (40,00%) respondentů označilo odpověď spíše ano a 6 (5,22%) respondentů uvedlo, že nevím. Možnosti spíše ne nezvolil žádný respondent (0,0%). Variantu ne rovněž nebyla zvolena respondentem (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,00% 54,78% 50,00% 40,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 5,22% 0,00% 0,00% 0,00% ano spíše ano nevím spíše ne ne Mytí a desinfekci rukou Graf 11 Dodržují respondenti mytí a desinfekci rukou 40

41 Respondenti Položka 12 V této položce jsme se ptaly, kdy respondenti provádí hygienickou desinfekci rukou. Z celkového počtu 317 odpovědí, kdy odpovídalo 115 respondentů, 96 dotazovaných označilo, že HDR provádí před i po kontaktu s pacientem. 79 respondentů vybralo možnost, že HDR provádí před aseptickým výkonem. 70 respondentů vybralo možnost, že HDR provádí po kontaktu s pacientem s tělními tekutinami. 48 dotazovaných uvedlo, že HDR provádí po kontaktu s pacientem. 24 respondentů uvedlo před kontaktem s pacientem. Tato otázka zmapovala znalost sester, kdy se má provádět HDR při výkonu práce. Z celkového počtu respondentů je jasné z grafu že znají špatný postup při HDR. U správného postupu HDR by měly označit všech pět odpovědí. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu odpověď a odpověď b odpověď c odpověď d odpověď e Provádění HDR Graf 12 Provádění hygienické desinfekci rukou 41

42 Respondenti Položka 13 K této položce jsme se ptaly respondentů, jak postupují při HDR. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů. Správnou odpověď uvedlo 100 (86,96%) respondentů určilo variantu do suchých rukou vtírám desinfekční roztok dle předepsaného postupu po dobu 30 sekund, do úplného zaschnutí. 10 (8,70%) respondentů označilo možnost do suchých rukou vtírám desinfekční roztok dle předepsaných postupů po dobu 30 sekund, přebytečnou desinfekci utřu jednorázovým ručníkem. 4 (3,48%) respondentů označilo do vlhkých rukou vtírám desinfekční roztok dle předepsaných postupů po dobu 30 sekund, do úplného zaschnutí. 1 (0,87%) respondent uvedl do vlhkých rukou vtírám desinfekční roztok dle předepsaných postupů po dobu 30 sekund, přebytečnou desinfekci utřu jednorázovým ručníkem. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,96% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 8,70% 3,48% 0,87% 0,00% odpověď a odpověď b odpověď c odpověď d Postup HDR Graf 13 Postup při hygienické desinfekci rukou 42

43 Respondenti Položka 14 K této položce jsme se ptaly respondentů, zda na jejich oddělení mají u každého lůžka umístěny dávkovače s desinfekčním roztokem k HDR. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 108 (93,91%) respondentů označilo odpověď ano, 2 (1,74%) dotazovaných označilo ne, 5 (4,35%) dotazovaných označilo nevím. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,91% 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1,74% ano ne nevím Desinfekční roztok u lůžka 4,35% Graf 14 Uložení desinfekčních roztoků u lůžka 43

44 Respondenti Položka 15 K této položce jsme se ptaly respondentů, které osobní ochranné pomůcky používají. Z celkového počtu 489 odpovědí, kdy odpovídalo 115 respondentů, 114 dotazovaných označilo rukavice, zástěry. 109 respondentů označilo zástěry, 92 respondentů označilo pracovní oděv, 30 dotazovaných označilo ochranné brýle, 15 respondentů označilo obličejový štít. Jinou odpověď označilo 10 respondentů, že používají jiné ochranné pomůcky. 5 respondentů označilo, že používají respirátory. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu Osobní ochranné pomůcky Graf 15 Osobní ochranné pomůcky 44

45 Respondenti Položka 16 K této položce jsme se ptaly dotazovaných, zda mají možnost provést izolaci pacienta na uzavřený box. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 99 (86,09%) respondentů označilo ano, 16 (13,91%) dotazovaných označilo ne a 1 (0,87%) respondent označil nevím. Pokud respondenti odpověděli na otázku ne, dále přešli na otázku č.19. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,09% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 13,91% ano ne nevím Izolace 0,87% Graf 16 Izolační pokoj na oddělení 45

46 Respondenti Položka 17 K této položce jsme se ptaly dotazovaných, kteří odpověděli v otázce č. 16 ano, jakým způsobem označují box s izolovaným pacientem. Z celkového počtu 99 (86,09%) respondentů uvedlo 52 (45,22%) dotazovaných označilo symbolem, který na pracovišti používáme k izolaci. 42 (36,52%) dotazovaných označilo červeným nápisem izolace. Jinou odpověď označilo 5 (4,35%) respondentů a dodali zvýšený hygienický režim. Možnost izolační pokoj nijak neoznačujeme nebyla zvolena nikým (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 36,52% červeným nápisem izolace 45,22% 0,00% symbolem neoznačujeme jiné Označení izolačního pokoje 4,35% Graf 17 Označení izolačního pokoje 46

47 Respondenti Položka 18 K této položce jsme se ptaly respondentů, kteří u otázky č. 16 odpověděli ano, tak jestli používají ochranné pomůcky při kontaktu s pacientem. Z celkového počtu 99 (86,09%) respondentů uvedlo 92 (80,0%) respondentů označilo ano, 7 (6,09%) respondentů označilo spíše ano. Možnosti spíše ne nezvolil žádný respondent (0,0%). Variantu ne rovněž nebyla zvolena respondentem (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 6,09% 0,00% 0,00% 0,00% ano spíše ano spíše ne ne Používání pomůcek na izolaci Graf 18 Používaní ochranných pomůcek na izolačním pokoji 47

48 Respondenti Položka 19 K této položce jsme se ptaly respondentů, kteří v otázce č. 16 odpověděli ano zda mají izolační pokoj, tak jaké ochranné pomůcky používají při kontaktu s pacientem. Z celkového počtu 441 odpovědí, kdy odpovídalo 99 respondentů, 99 dotazovaných označilo rukavice, ústenku. 90 respondentů označilo čepici, 85 respondentů uvedlo empír, 58 respondentů uvedlo zástěru, 6 respondentů uvedlo štít, 3 respondenti uvedli návleky na obuv. Varianta jiné byla zvolena 1 respondent, který uvedl ochranné brýle. Variantu nepoužívám nebyl zvolen žádným respondentem (0,0%). Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu OOPP Graf 19 Jaké respondenti používají ochranné pomůcky v izolaci 48

49 Respondenti Položka 20 K této položce jsme se ptaly respondentů, zda si myslí, jestli mohou nastat situace kdy porušují zásady aseptického přístupu. Z celkového počtu 264 odpovědí, kdy odpovídalo 115 dotazovaných, odpovědělo 101 dotazovaných, že za resuscitaci je větší pravděpodobnost, že poruší zásady aseptického přístupu. Zhoršení stavu pacienta uvedlo 53 respondentů. 44 respondentů označilo nedostatek času. Možnost, pokud nemáte potřebné pomůcky odpovědělo 23 respondentů. 21 respondentů označilo u pacienta, který nemá prokázanou infekci. Příjem pacienta označilo 16 respondentů. Výkon, který provádíme poprvé uvedlo 6 respondentů. Variantu jiné odpovědělo 0 respondentů. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu Situace Graf 20 Porušení zásady aseptického přístupu 49

50 Respondenti Položka 21 K této položce jsme se ptaly respondentů, zda by přivítaly vzdělávací akci věnující se možnostem zabránění infekcí z nedodržování pracovních postupů. Z celkového počtu 115 (100%) respondentů uvedlo 59 (51,30%) respondentů ano, 56 (48,70%) respondentů označilo ne. Výsledky jsou graficky znázorněny v grafu ,30% 51,50% 51,00% 50,50% 50,00% 48,70% 49,50% 49,00% 48,50% 48,00% 47,50% 47,00% ano Vzdělávací akce ne Graf 21 Vzdělávací akce 50