VÝKONY KLINICKÉHO FARMACEUTA 21. století

Transkript

1 VÝKONY KLINICKÉHO FARMACEUTA 21. století

2 klinický farmaceut v 21. století patří k lůžku

3 Zákon o veřejném zdravotním pojištění (2014) 13 Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto Zákonem a) zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách b)

4 výkony klinického farmaceuta krátká doba naší klinické praxe je nás stále málo obava z červených čísel společenská situace, která se nemusí opakovat je za námi kus práce, máme na čem stavět

5 podklady pro hrazení péče vlastní výstupy + dokumentace rámec pracovního postupu rámec implementace a rozvoje oboru v systému ZP

6 Co může být hrazeno? pouze klinická praxe oboru oddělení / pracoviště klinické farmacie

7 vánoce 2014 konzultace stanovení strategie a postupu jednání MZ jednání VZP, Svaz pojišťoven podklady pro přínos OKF pro ZZ

8 základní podklady pro hrazení péče vlastní výstupy + dokumentace rámec pracovního postupu metodika

9 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

10 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení organizační ukotvení náplň práce oddělení odpovědnost; vedoucí odpovídající náplň práce materiální a technické

11 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace audity? retrospektivní hodnocení? postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

12 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace aktivní složka procesu péče o pacienta! postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

13 Záměr hodnocení medikace při příjmu pacienta do ZZ Zhodnocení farmakoterapie při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení lůžkové péče, je prováděno s cílem eliminace chyb v chronické/vstupní medikaci. Účelem je identifikace rizikových faktorů v souvislosti s lékovou anamnézou, které mohou být příčinou současných problémů pacienta, problémů během hospitalizace nebo po propuštění pacienta ze ZZ. Hodnocení medikace při příjmu pacienta do ZZ je zaměřeno a) na posouzení aktuální medikace ve vztahu k současnému stavu pacienta b) na posouzení vztahu chronické medikace k současnému stavu pacienta c) na posouzení chronické medikace ve vztahu ke všem diagnózám v anamnéze pacienta a k současné aktuální medikaci d) na identifikaci rizik, která mohou být zásadní pro medikaci a její změny během hospitalizace pacienta.

14 Záměr hodnocení medikace během hospitalizace Hodnocení medikace během hospitalizace pacienta je zaměřeno a) na rozpoznání a eliminaci chyb v medikaci během hospitalizace b) na řešení medikací komplikovaných pacientů c) na konzultace k úpravě dávkování léčiv při renální a hepatální insuficienci d) na řešení komplikací souvisejících s medikací během hospitalizace e) na identifikaci a interpretaci nežádoucích účinků léčiv f) na hodnocení medikace před diagnostickým nebo terapeutickým zákrokem g) na výběr vhodné lékové formy léčivého přípravku s ohledem na jeho optimální biologickou dostupnost

15 Záměr hodnocení medikace při propouštění pacienta Hodnocení medikace při propouštění pacienta ze ZZ je zaměřeno na pacienty a) u kterých byly při vstupní kontrole medikace zjištěny nesrovnalosti v chronické medikaci b) u kterých byly při vstupní kontrole medikace zjištěny nesrovnalosti mezi chronickou medikací a diagnózami v anamnéze pacienta c) u kterých došlo v průběhu hospitalizace ke změnám v medikaci, které je třeba s přesným odůvodněním předat praktickému lékaři nebo ambulantnímu specialistovi tak, aby byl naplněn záměr, se kterým byla farmakoterapie měněna, aby byla dodržena délka farmakoterapie

16 Záměr hodnocení medikace ambulantního pacienta ZZ Záměrem hodnocení medikace pro ambulantní pacienty ZZ je zajištění bezpečnosti a racionality medikace i pro tyto pacienty.

17 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

18 rozsah (rámec) klinické praxe

19 oddělení KF by mělo zajistit pro ZZ rozsah KFP podle svého personálního obsazení a) systematické komplexní hodnocení medikace je doporučeno 1,0 úvazku na 50 lůžek akutní standardní péče, počet lůžek, pro které je služba poskytována bude také modifikován podle náročnosti poskytované péče, podle typu lůžka (a) počet lůžek na 1,0 úvazku klinického farmaceuta bude nižší, pokud je služba poskytována na jednotkách intenzivní péče (b) počet lůžek na 1,0 úvazku klinického farmaceuta může být vyšší, pokud je služba poskytována na lůžkách následné péče b) systematické výběrové hodnocení medikace pro lůžka, kterým není poskytováno hodnocení medikace komplexní. Rozsah tohoto hodnocení závisí na počtu zaměstnaných klinických farmaceutů a na úrovni nemocničního informačního systému. c) konziliární hodnocení medikace pro všechna lůžka ZZ

20 rozsah (rámec) klinické praxe respektován požadavek lékařů na konziliární hodnocení

21 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

22 standardní postup při hodnocení medikace při příjmu pacienta 1) Prostudování dokumentace pacienta 2) Diagnostika aktuálních nebo potenciálních problémů souvisejících s užíváním nebo podáváním léků a) hodnotí se aktuální medikace ve vztahu k současnému stavu pacienta b) hodnotí se vztah chronické medikace k současnému stavu pacienta c) hodnotí se chronická medikace ve vztahu k diagnózám pacienta a k aktuální medikaci d) jsou identifikována riziková kritéria, která mohou být zásadní pro medikaci a její změny během hospitalizace pacienta 3) Došetření problematických a neúplných informací ve vztahu k medikaci pacienta 4) Výstupy systematického komplexního hodnocení medikace při příjmu pacienta Výstupy pro ošetřujícího lékaře Výstupy pro klinického farmaceuta Výstupy je nutno evidovat.

23 standardní postup při hodnocení medikace při příjmu pacienta Klinický farmaceut musí vyhodnotit míru akutnosti problémů spojených s chronickou medikací pacienta a tomu přizpůsobit jejich řešení. Je třeba rozlišit lékové problémy, které: mohou akutně pacienta ohrozit, ty řešit aktuálně během jakékoli hospitalizace neohrožují akutně pacienta, na ně klinický farmaceut upozorní a doporučí k dořešení až cestou praktického lékaře nebo ambulantního specialisty Výstupy pro ošetřujícího lékaře je nutno prokazatelným způsobem lékaři doručit. Může to být provedeno různě, je možné i grafické, barevné, světelné označení medikace v elektronickém dekurzu, které signalizuje, že výstup hodnocení medikace byl proveden. Je zapotřebí vyhodnotit urgentnost problému a přizpůsobit tomu formu doručení FTD lékaři. Důležité je také, aby klinický farmaceut měl zpětnou informaci o tom, že lékař výstup hodnocení medikace přijal a přečetl. Systém předávání informací mezi ošetřujícím lékařem a klinickým farmaceutem musí klinický farmaceut nastavit podle možností jednotlivých zdravotnických zařízení.

24 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervencí/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

25 činnosti klinického farmaceuta

26 rámec pracovního postupu podmínky pro práci ve ZZ záměr hodnocení medikace rozsah hodnocení medikace postup při hodnocení medikace činnosti klinického farmaceuta intervence/klasifikace analýzy dokumentace oddělení

27 dokumentace činností umožňuje výstupy

28 činnosti KFP x intervence OK + FTD OK VK RLA VK + FTD činnosti změna času změna způsobu podání změna lékové formy nasazení pokračování změna dávky vysazení intervence

29 činnosti klinického farmaceuta

30 intervence k léčivům konkrétní doporučení k léčivu

31 intervence souvisí s klasifikacemi LP klasifikace LP mohou být různě podrobné, modifikované druh intervence/nasazení léčiva důvod intervence Dg ve vstupní anamnéze PCNE chybějící/nevhodné léčivo Dg během hospitalizace vhodnější farmakologické vlastnosti vhodnější FT postup jiný

32 druh intervence/vysazení léčiva důvod intervence kontraindikace vysoké riziko NÚ projev NÚ renální insuficience hepatální insuficience léková interakce alergie chybějící diagnóza lékařská intervence zbytnost léčiva/neprokázaný efekt zbytnosti v průběhu hospitalizace duplicita jiný PCNE nevhodné léčivo

33 druh intervence/vysazení léčiva PCNE důvod intervence nevhodné léčivo kontraindikace vysoké riziko NÚ projev NÚ lze rozšířit specifikaci, podle toho, co sledujeme renální insuficience hepatální insuficience léková interakce alergie chybějící diagnóza lékařská intervence zbytnost léčiva/neprokázaný efekt zbytnosti v průběhu hospitalizace duplicita jiný

34 druh intervence/změna dávky důvod intervence vysoké riziko NÚ projev NÚ renální insuficience hepatální insuficience léková interakce předávkování poddávkování věk jiný PCNE nevhodná dávka

35 druh intervence/další změna LF změna času a intervalu podání změna cesty/způsobu podání doporučení konzultace specialisty doporučení laboratorního vyšetření doporučení fyzikálního vyšetření TDM pokračování specifika nevhodná LF PCNE nevhodné dávkovací schéma/časování léčiva nevhodná cesta/ nevhodný způsob podání chybí monitoring chybí monitoring TDM

36 intervence: vysazení léčiva: důvod

37 intervence: vysazení léčiva: důvod druh intervence/vysazení léčiva kontraindikace 2 vysoké riziko NÚ 8 projev NÚ 11 renální insuficience 5 hepatální insuficience 1 léková interakce 8 alergie 1 chybějící diagnóza 3 lékařská intervence 2 zbytnost léčiva/neprokázaný efekt zbytnosti v průběhu hospitalizace duplicita 12 jiný 14

38 intervence: vysazení léčiva: důvod druh intervence/vysazení léčiva kontraindikace 2 vysoké riziko NÚ 8 projev NÚ 11 renální insuficience 5 hepatální insuficience 1 léková interakce 8 alergie 1 chybějící diagnóza 3 lékařská intervence 2 zbytnost léčiva/neprokázaný efekt zbytnosti v průběhu hospitalizace duplicita 12 jiný 14

39 intervence: vysazení léčiva jakého léčiva druh intervence/vysazení léčiva projev NÚ 11

40 intervence: vysazení léčiva jakého léčiva druh intervence/vysazení léčiva renální insuficience 5

41 nejčastěji intervenovaná léčiva

42 vybrané intervence k enoxaparinu

43 základní podklady pro hrazení péče vlastní výstupy + dokumentace rámec pracovního postupu metodika vlastní výstupy + dokumentace ukazují na funkčnost metodiky

44 rámec implementace a rozvoje oboru v systému ZP

45 rámec implementace a rozvoje oboru v systému ZP

46

47 potřebné personální obsazení

48 navázání právní odpovědnosti za výkony 1 2 můžu nahlížet do zdravotní dokumentace pacienta ano jsem zdravotnický pracovník - profil absolventa umím zhodnotit v potřebném rozsahu, umím udělat relevantní závěr a doporučení; jsem ochoten závěr napsat do dokumentace a nést si za to odpovědnost absolvent + vedení a dohled + rutina (výcvik) 3 můžu - jsem kompetentní zhodnotit, můžu udělat závěr, můžu napsat do dokumentace mám specializaci (kompetenci) a nesu plnou odpovědnost

49 a pak Registrační list zdravotního výkonu, na základě kterého je na Ministerstvu zdravotnictví výkon zadáván do databáze Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, která je podkladem k vydání příslušné vyhlášky navržené 3 výkony popis výkonů schéma a zdůvodnění časová náročnost + propočet odbornost

50 Zdůvodnění potřeby implementace KFP do zdravotního systému a jejího hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění V příloze jsou předloženy výsledky evidence a analýzy činností poskytované KFP na oddělení klinické farmacie, které je již 5 let začleněno v organizačním řádu zdravotnického zařízení. Uvedené výsledky vychází z prostředí zdravotnického systému ČR. Oddělení poskytuje standardizovanou KFP, pracuje podle metodiky, která je schválená Českou odbornou společností klinické farmacie ČLS JEP. Sledované období: leden - červen 2015 Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Bulovce. Výsledky ostatních oddělení klinické farmacie s předkládanými korespondují.

51 Zdůvodnění potřeby implementace KFP do zdravotního systému a jejího hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění Tabulka 1 ukazuje, že průměrné procento rizikových pacientů (z pohledu farmakoterapie a výskytu lékového problému během hospitalizace) přijímaných k hospitalizaci na akutní lůžko je 42 %. Toto procento je podobné jak na odděleních, kde základ poskytované KFP tvoří systematický komplexní způsob a výběrový je brán jako doplňkový, tak na odděleních, na kterých je základem systematický výběrový způsob KFP. Rozdíl je pouze v % pacientů, kterým je KFP poskytnuta (systematický komplexní způsob KFP: 43,2%; systematický výběrový způsob péče: 7,3%). Téměř 12% pacientů přijímaných k hospitalizaci je ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace.

52 Zdůvodnění potřeby implementace KFP do zdravotního systému a jejího hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění Tabulky 2a a 2b předkládají analýzu časové náročnosti KFP; skutečně provedené činnosti pro 17,4% zhodnocených přijatých pacientů a čas potřebný k jejích provedení; je provedena extrapolace pro 100% přijímaných pacientů. Dále je vypočítána časová dotace na 1 výkon na základě navržených výkonů. Tabulky 3 až 5 předkládají odhad potřebného počtu klinických farmaceutů k zajištění rozvoje KFP v následujících 10 letech (zdroj Koncepce klinickofarmaceutické péče v ČR září 2014), reálným se zdá být počet klinických farmaceutů.

53 Zdůvodnění potřeby implementace KFP do zdravotního systému a jejího hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění Tabulka 6 ukazuje počet evidovaných lékových problémů ve sledovaném období, s řešením akceptovaným ošetřujícím lékařem. U 3946 pacientů se zhodnocenou medikací při příjmu (tedy s komplexním zhodnocením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem) je evidováno 1595 intervencí k jednotlivým léčivům /tedy lékových problémů. To představuje 40 lékových problémů na 100 pacientů přijímaných k hospitalizaci.

54 Zdůvodnění potřeby implementace KFP do zdravotního systému a jejího hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění Tabulky 7 a 8 předkládají vybrané intervence k léčivům, u kterých jsou dobře dokumentované dopady jejich chybného podávání. Je možné proto zhodnotit farmakoekonomický benefit poskytované KFP. Tabulka 8 ukazuje navýšení nákladů na zdravotní péči pro pacienty s polékovou komplikací, pokud by intervence navrhované klinickým farmaceutem nebyly ošetřujícím lékařem provedeny, a to ve zdravotnickém zařízení s lůžky akutní péče; údaje se vztahují pouze k 17,4% přijímaných pacientů, kteří mají zhodnocenu medikaci ošetřujícím lékařem a klinickým farmaceutem; intervence provedeny 4,0 úvazku klinického farmaceuta.

55 Schéma: začlenění navrhovaných výkonů do systému činností KF navrhované výkony: tmavě šedá pole s bílým písmem; stanovená míra rizikovosti pacienta přijímaného k hospitalizaci KF: světle šedá pole.

56 schválené 3 výkony/2015

57 schválené 3 výkony Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem.

58 schválené 3 výkony Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. 2 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. 3

59 schválené 3 výkony Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem.

60 Schéma: začlenění navrhovaných výkonů do systému činností KF 1 2 3

61 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1

62 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Zdůvodnění návrhu Zhodnocení farmakoterapie klinickým farmaceutem při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení lůžkové péče je prováděno jednak s cílem včasné eliminace chyb v chronické/vstupní medikaci, a dále s cílem identifikace rizikových faktorů, které mohou být příčinou současných lékových problémů a/nebo problémů během hospitalizace a/nebo po propuštění pacienta.

63

64 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon začíná Zhodnocení lékové anamnézy klinickým farmaceutem při přijmu pacienta k hospitalizaci.

65 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Prostudování zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta klinickým farmaceutem při příjmu do zdravotnického zařízení se zaměřením na medikaci; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a jednotlivých léčiv v kontextu ostatní medikace a diagnóz, uvedených ve zdravotnické dokumentaci pacienta; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a dávkování jednotlivých léčiv ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; zhodnocení souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; zhodnocení klinického významu lékové interakce či jejího rizika; zhodnocení zbytné medikace na základě principů evidence-based medicine a doporučených postupů; zhodnocení duplicitní medikace; zhodnocení zápisu ordinace; došetření problematických a neúplných informací ve vztahu k medikaci pacienta; identifikace faktorů rizikových při změně medikace, identifikace léčiv rizikových při změně zdravotního stavu během hospitalizace pacienta;

66 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Hodnocené rizikové faktory a riziková léčiva jsou 1) polypragmazie - v chronické medikaci pacienta je 8 a více systémově užívaných léčiv; 2) léčivo s úzkým terapeutickým oknem (vankomycin, aminoglykosidová antibiotika, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, warfarin, LMWH (nízkomolekulární heparin) v terapeutické dávce, cyklosporin, everolimus, tacrolimus, temsirolimus, digoxin, teofylin a případně další léčiva, jejichž plazmatické hladiny je třeba sledovat při úpravě dávkování při změně funkcí eliminačních orgánů, při projevu nežádoucího účinku nebo při sledování dopadu lékové interakce); 3) léčivo s vysokým interakčním potenciálem; léčivos popsanými/dokumentovanými lékovými interakcemi popisované v literatuře jako velmi závažné nebo závažné (značené číselně, nebo pomocí písmen podle použité klasifikace); 4) renální insuficience hodnota glomerulární filtrace je rovna nebo menší než 30 ml/min; 5) laboratorní známky hepatální insuficience albumin < 20 g/l, ALT, AST, GMT, bilirubin nad trojnásobek horní hranice normy; 6) další významné změny biochemických a/nebo hematologických parametrů; 7) pacient v intenzivní péči; 8) diagnóza: diabetes mellitus (dle MKN: E10 E14) na terapii PAD a/nebo inzulínu; epilepsie (dle MKN: G40, G41) na terapii antiepileptiky; fibrilace síní (I48); nádorové onemocnění (dle MKN: C) kurativní nebo paliativní farmakoterapie; pacient s dlouhodobou (déle než 1 týden) léčbou systémovými kortikoidy nebo jinými imunosupresivy; s parkinsonským syndromem (dle MKN: G20, G21);

67 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Prostudování zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta klinickým farmaceutem při příjmu do zdravotnického zařízení se zaměřením na medikaci; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a jednotlivých léčiv v kontextu ostatní medikace a diagnóz, uvedených ve zdravotnické dokumentaci pacienta; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a dávkování jednotlivých léčiv ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; zhodnocení souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; zhodnocení klinického významu lékové interakce či jejího rizika; zhodnocení zbytné medikace na základě principů evidence-based medicine a doporučených postupů; zhodnocení duplicitní medikace; zhodnocení zápisu ordinace; došetření problematických a neúplných informací ve vztahu k medikaci pacienta; identifikace faktorů rizikových při změně medikace, identifikace léčiv rizikových při změně zdravotního stavu během hospitalizace pacienta;

68 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

69 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

70 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem.

71 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

72 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem.

73 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

74 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem.

75 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. 15 minut

76 činnosti klinického farmaceuta VK RLA

77 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Zdůvodnění návrhu Racionalizace farmakoterapie pacienta s cílem prevence a řešení lékových problémů, účelné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popis výkonu 2 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu; nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta; nebo stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře.

78 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Zdůvodnění návrhu Racionalizace farmakoterapie pacienta s cílem prevence a řešení lékových problémů, účelné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popis výkonu 2 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu; nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta; nebo stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře.

79 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Zdůvodnění návrhu Racionalizace farmakoterapie pacienta s cílem prevence a řešení lékových problémů, účelné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popis výkonu 2 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu; nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta; nebo stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře.

80 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon začíná Vypracování návrhu plánu změny medikace pacienta klinickým farmaceutem ve vztahu k aktuálním nebo potenciálním problémům pacienta souvisejícím s užíváním nebo podáváním léků.

81 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Návrh dalšího farmakoterapeutického postupu obsahuje rozvahu a závěr vzhledem k identifikovanému riziku v medikaci pacienta, včetně poskytnutí informace ošetřujícímu lékaři a rozhodnutí o termínu další kontroly medikace. Při stanovení plánu je třeba dle intervence:

82 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu 1) přehodnotit současnou medikaci v kontextu aktuálních plánů ošetřujícího lékaře a aktuálních klinických a laboratorních vyšetření; 2) přehodnotit současnou medikaci ve vztahu k aktuálním standardním FT postupům; 3) interpretovat podávání a dávkování léčiv s ohledem na jejich farmakokinetické vlastnosti a aktuální renální a hepatální funkce pacienta; a s ohledem na ostatní medikaci pacienta; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta; 4) interpretovat dávkování léčiv ve vztahu ke zvolenému způsobu náhrady renálních funkcí; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta;

83 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu 5) interpretovat klinickou závažnost lékové interakce, navrhnout postup jejího řešení; 6) interpretovat souvislost výskytu klinicky významného nežádoucího účinku a medikace pacienta; navrhnout postup řešení; 7) upozornit na zbytnou medikaci v kontextu principů evedence-based medicine; 8) upozornit na duplicitní medikaci; 9) navrhnout vhodnější lékové formy vzhledem ke stavu pacienta; 10) navrhnout vhodnější způsob podání léčiva vzhledem ke stavu pacienta;

84 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu 5) interpretovat klinickou závažnost lékové interakce, navrhnout postup jejího řešení; 6) interpretovat souvislost výskytu klinicky významného nežádoucího účinku a medikace pacienta; navrhnout postup řešení; 7) upozornit na zbytnou medikaci v kontextu principů evedence-based medicine; 8) upozornit na duplicitní medikaci; 9) navrhnout vhodnější lékové formy vzhledem ke stavu pacienta; 10) navrhnout vhodnější způsob podání léčiva vzhledem ke stavu pacienta;

85 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem.

86 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Záznam do zdravotnické dokumentace pacienta. 20 minut

87 činnosti klinického farmaceuta FTD FTD

88 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Zdůvodnění návrhu Kontrola rozsahu akceptace doporučení a dopadu akceptovaného návrhu změn v medikaci klinickým farmaceutem. Popis výkonu Průběžné ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Je vykazován u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie u pacientů se střední a vysokou mírou rizikovosti při příjmu; u pacientů se stanovenou nízkou mírou rizikovosti a stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem při změně zdravotního stavu nebo u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře. 3

89 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Čím výkon začíná Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem v kontextu zdravotnické dokumentace.

90 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Přesný obsah a rozsah výkonu Zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta vzhledem k identifikovaným rizikovým faktorům/léčivům; zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta na základě plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem; zhodnocení subjektivních lékových obtíží ve vztahu k provedeným změnám v medikaci; zhodnocení dopadu změny medikace ve vztahu k laboratorních hodnotám; rozhodnutí o dalším farmakoterapeutickém postupu; rozhodnutí o termínu další kontroly medikace; poskytnutí informací ošetřujícímu lékaři; edukace pacienta na základě požadavku ošetřujícího lékaře.

91 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Čím výkon končí Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. 20 minut

92 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Čím výkon končí Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. 2 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným vysokým rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným středním rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným nízkým rizikem při změně jeho zdravotního stavu; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře;

93 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem 3

94 činnosti klinického farmaceuta OK

95 podklady celá nemocnice počet lůžek počet přijímaných pacientů počet zkontrolovaných pacientů % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou a střední mírou rizikovosti 42 % % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou mírou rizikovosti 11,8 %

96 podklady celá nemocnice počet lůžek počet přijímaných pacientů VK počet zkontrolovaných pacientů % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou a střední mírou rizikovosti 42 % % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou mírou rizikovosti 11,8 %

97 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1 VK

98 podklady celá nemocnice počet lůžek počet přijímaných pacientů počet zkontrolovaných pacientů RLA % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou a střední mírou rizikovosti 42 % % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou mírou rizikovosti 11,8 %

99 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. RLA 2

100 podklady celá nemocnice počet lůžek počet přijímaných pacientů počet zkontrolovaných pacientů % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou a střední mírou rizikovosti 42 % % pacientů přijímaných k hospitalizaci se stanovenou vysokou mírou rizikovosti 11,8 % VK + FTD

101 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem VK + FTD 2 x 3

102 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem RLA (VK + FTD) 1 x 3

103 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem ,

104 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem VK 1 (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem ,

105 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem RLA 2 (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem ,

106 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) VK + FTD Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem 2 x 3 (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem ,

107 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem RLA (VK + FTD) 1 x 3 (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem ,

108 17,4% zhodnocených přijatých pacientů počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) , Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) 1 657* Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem , KF KFP 4,7

109 porovnání časových dotací počet výkonů skutečný čas 4,0 úvazku (x 8 hod) průměrný čas výkonu předpokládaný čas dle časové dotace předkládaných výkonů průměrný čas výkonu hod 30 min 2 246,5 hod 17,5 min

110 porovnání časových dotací počet výkonů skutečný čas 4,0 úvazku (x 8 hod) průměrný čas výkonu předpokládaný čas dle časové dotace předkládaných výkonů průměrný čas výkonu hod 30 min 2 246,5 hod 17,5 min

111 činnosti klinického farmaceuta/leden 2016

112 činnosti klinického farmaceuta/leden 2016 počet pacientů čas (hod) počet výkonů Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem (15 min) ,5 882 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou vysokou mírou rizikovosti); (2 x 20 min) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem (u pacientů se stanovenou střední mírou rizikovosti); (1x 20 min) Celkem - 528, klinicky farmaceut 6,6 zlepšení evidence

113 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1. příklad 1

114 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Prostudování zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta klinickým farmaceutem při příjmu do zdravotnického zařízení se zaměřením na medikaci; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a jednotlivých léčiv v kontextu ostatní medikace a diagnóz, uvedených ve zdravotnické dokumentaci pacienta; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a dávkování jednotlivých léčiv ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; zhodnocení souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; zhodnocení klinického významu lékové interakce či jejího rizika; zhodnocení zbytné medikace na základě principů evidence-based medicine a doporučených postupů; zhodnocení duplicitní medikace; zhodnocení zápisu ordinace; došetření problematických a neúplných informací ve vztahu k medikaci pacienta; identifikace faktorů rizikových při změně medikace, identifikace léčiv rizikových při změně zdravotního stavu během hospitalizace pacienta;

115 DG příjmu karcinom hlavy pankreatu s generalizací do jater, ct3 N0 M1 (HEP) - histol.: suspektní adenokarcinom, z popisu nepartné útržky žlázového epitelu s cytonuklárními atypiemi, které vzbuzují suspekci z maligní etiologie, jejich nádorový původ podporuje pozitivita p53 a vyšší proliferační aktivita ki67, minimální množství materiálu neumožňuje jednoznačnou diagnozu -st. p. zavedení stentu do hepatocholedochu 3/15 NNH výměna zaveden metalický stent pro obstrukci a těžkou cholangitídu, vedlj. nález stenoza duodena - st. p. po 6 cyklech redukované FOLFIRINOX, dle CT restagingu PD jater, SD v oblasti slinivky, PD / nově zřejmé lož plic. - st. p. 2. linii pal. CHT Gemzar 7 a 9-10 /2015, dle CT PD - st. p. těžké cholangoiditidě s nutností výměny stentu hepatocholedochu , (hospitalizace 1.8 až ) ÚRO NNB - st. p. zavedení stentu Wellflex 22x60mm mezi žaludek a bulbus duodena hospitalizace ( ) - navýšená analgézie, dle kontr. USG břicha bez zn. obstrukce v žluč. cestách - st. p. "3. linie FUFA DeG " - st. p. 1. aplikaci 11/2015, další série nepodána pro progresi odynofagie při polykání, parézu hlasivky při v. s. útlaku n. recurrens v mediastinu, hubnutí, neprospívání - st. p. zavedení PEG ( Interní oddělení NNB) -st. p. paliativní RT na oblast tumorózní masy krku vpravo a mediastinální lymfadenopatii do CD 10x3 Gy ( ÚRO NNB) - st. při bolestech zad, kolem lopatek, obou podžebří, nauzeu vyžadující hospitalizaci na ÚRO NNB mezi st. při bolestech podžebří a nauzee, hospit. od

116 FA: MO 150mg s.c. na 24 hod., Sevredol 20mg tbl. á 4 hod., MO s.c. 10mg dnes aplikováno 1x, Algifen gtt , Neurol 1mg 1/2-1/2-1, Cerucal 1-1-1, Dormicum 7.5mg na noc, od Aulin a Transtec 70ug.

117

118 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1) zhodnocení farmakoterapie v kontextu ostatní medikace a diagnóz ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; 2) souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; 3) lékové interakce; 4) zbytné medikace 5) duplicitní medikace; 6) zápisu ordinace; 7) došetření problematických a neúplných informací; 8) identifikace faktorů rizikových; 9) identifikace léčiv rizikových; 1) polypragmazie - v chronické medikaci pacienta je 8 a více systémově užívaných léčiv; 2) léčivo s úzkým terapeutickým oknem (vankomycin, aminoglykosidová antibiotika, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, warfarin, LMWH (nízkomolekulární heparin) v terapeutické dávce, cyklosporin, everolimus, tacrolimus, temsirolimus, digoxin, teofylin a případně další léčiva, jejichž plazmatické hladiny je třeba sledovat při úpravě dávkování při změně funkcí eliminačních orgánů, při projevu nežádoucího účinku nebo při sledování dopadu lékové interakce); 3) léčivo s vysokým interakčním potenciálem; léčivo s popsanými/dokumentovanými lékovými interakcemi popisované v literatuře jako velmi závažné nebo závažné (značené číselně, nebo pomocí písmen podle použité klasifikace); 4) renální insuficience hodnota glomerulární filtrace je rovna nebo menší než 30 ml/min; 5) laboratorní známky hepatální insuficience albumin < 20 g/l, ALT, AST, GMT, bilirubin nad trojnásobek horní hranice normy; 6) další významné změny biochemických a/nebo hematologických parametrů; 7) pacient v intenzivní péči; 8) diagnóza: diabetes mellitus (dle MKN: E10 E14) na terapii PAD a/nebo inzulínu; epilepsie (dle MKN: G40, G41) na terapii antiepileptiky; fibrilace síní (I48); nádorové onemocnění (dle MKN: C) kurativní nebo paliativní farmakoterapie; pacient s dlouhodobou (déle než 1 týden) léčbou systémovými kortikoidy nebo jinými imunosupresivy; s parkinsonským syndromem (dle MKN: G20, G21);

119 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1) zhodnocení farmakoterapie v kontextu ostatní medikace a diagnóz ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; 2) souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; 3) lékové interakce; 4) zbytné medikace 5) duplicitní medikace; 6) zápisu ordinace; 7) došetření problematických a neúplných informací; 8) identifikace faktorů rizikových; 9) identifikace léčiv rizikových; 1) polypragmazie - v chronické medikaci pacienta je 8 a více systémově užívaných léčiv; 2) léčivo s úzkým terapeutickým oknem (vankomycin, aminoglykosidová antibiotika, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, warfarin, LMWH (nízkomolekulární heparin) v terapeutické dávce, cyklosporin, everolimus, tacrolimus, temsirolimus, digoxin, teofylin a případně další léčiva, jejichž plazmatické hladiny je třeba sledovat při úpravě dávkování při změně funkcí eliminačních orgánů, při projevu nežádoucího účinku nebo při sledování dopadu lékové interakce); 3) léčivo s vysokým interakčním potenciálem; léčivo s popsanými/dokumentovanými lékovými interakcemi popisované v literatuře jako velmi závažné nebo závažné (značené číselně, nebo pomocí písmen podle použité klasifikace); 4) renální insuficience hodnota glomerulární filtrace je rovna nebo menší než 30 ml/min; 5) laboratorní známky hepatální insuficience albumin < 20 g/l, ALT, AST, GMT, bilirubin nad trojnásobek horní hranice normy; 6) další významné změny biochemických a/nebo hematologických parametrů; 7) pacient v intenzivní péči; 8) diagnóza: diabetes mellitus (dle MKN: E10 E14) na terapii PAD a/nebo inzulínu; epilepsie (dle MKN: G40, G41) na terapii antiepileptiky; fibrilace síní (I48); nádorové onemocnění (dle MKN: C) kurativní nebo paliativní farmakoterapie; pacient s dlouhodobou (déle než 1 týden) léčbou systémovými kortikoidy nebo jinými imunosupresivy; s parkinsonským syndromem (dle MKN: G20, G21);

120 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

121 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1

122 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. 2 Zdůvodnění návrhu Racionalizace farmakoterapie pacienta s cílem prevence a řešení lékových problémů, účelné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popis výkonu Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu; nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta; nebo stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře.

123 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Návrh dalšího farmakoterapeutického postupu obsahuje rozvahu a závěr vzhledem k identifikovanému riziku v medikaci pacienta, včetně poskytnutí informace ošetřujícímu lékaři a rozhodnutí o termínu další kontroly medikace.

124 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu 1) přehodnotit současnou medikaci v kontextu aktuálních plánů ošetřujícího lékaře a aktuálních klinických a laboratorních vyšetření; 2) přehodnotit současnou medikaci ve vztahu k aktuálním standardním FT postupům; 3) interpretovat podávání a dávkování léčiv s ohledem na jejich farmakokinetické vlastnosti a aktuální renální a hepatální funkce pacienta; a s ohledem na ostatní medikaci pacienta; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta; 4) interpretovat dávkování léčiv ve vztahu ke zvolenému způsobu náhrady renálních funkcí; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta;

125 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu 5) interpretovat klinickou závažnost lékové interakce, navrhnout postup jejího řešení; 6) interpretovat souvislost výskytu klinicky významného nežádoucího účinku a medikace pacienta; navrhnout postup řešení; 7) upozornit na zbytnou medikaci v kontextu principů evedence-based medicine; 8) upozornit na duplicitní medikaci; 9) navrhnout vhodnější lékové formy vzhledem ke stavu pacienta; 10) navrhnout vhodnější způsob podání léčiva vzhledem ke stavu pacienta;

126 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Farmakoterapeutické doporučení: 1) 3.2. odpoledne nalepena transdermální náplast s buprenorfinem (70ug/hod) a ponechána kontinuální infuze morfinu 150 mg/24 hod; buprenorfin je parciální agonista, který brání silnému agonistovi (v tomto případě morfinu) v přístupu k mí receptorům; obsazenost mí receptorů po dávkách, které jsou uvolňované z náplasti o síle 70ug/hod může být poměrně velká (až 50%) s tím, že po vysazení náplasti jsou tyto receptory postupně uvolňovány (časový horizont může být až 76 hodin); 2) proto při navyšování dávky kontinuálního morfinu doporučuji opatrnost, zvednou dávku na 180 mg/24 hod; 3)spíš bych se přiklonila k navýšení jednotlivé dávky rescue medikace na 20 mg s.c. morfinu a vysledovat, jak dlouho tato dávka vydrží a tomu přizpůsobit další postup 4) doporučuji haloperidol 2,5 mg s.c. - zvážit, zda nepodat už nyní 5) do kontinuální infuze doporučuji 100 mg ketaminu/24 hod, prevence tolerance, hyperalgezie; je otázka zda se jedná o hyperalgezii, když morfin zabírá, přestože jen na 3 hodiny (?), a zda není důvod k progresi bolesti jiný 6) zvážit, zda místo Neurolu nepodat clonazepam (Rivotril) 0,5 mg inj večer 7) Ketonal forte ponechat Oddělení klinické farmacie, Gregorová, linka

127 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. 2

128 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem 3 Zdůvodnění návrhu Kontrola rozsahu akceptace doporučení a dopadu akceptovaného návrhu změn v medikaci klinickým farmaceutem. Popis výkonu Průběžné ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Je vykazován u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie u pacientů se střední a vysokou mírou rizikovosti při příjmu; u pacientů se stanovenou nízkou mírou rizikovosti a stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem při změně zdravotního stavu nebo u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře.

129 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Přesný obsah a rozsah výkonu Zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta vzhledem k identifikovaným rizikovým faktorům/léčivům; zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta na základě plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem; zhodnocení subjektivních lékových obtíží ve vztahu k provedeným změnám v medikaci; zhodnocení dopadu změny medikace ve vztahu k laboratorních hodnotám; rozhodnutí o dalším farmakoterapeutickém postupu; rozhodnutí o termínu další kontroly medikace; poskytnutí informací ošetřujícímu lékaři; edukace pacienta na základě požadavku ošetřujícího lékaře.

130 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Čím výkon končí Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. 2 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným vysokým rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným středním rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným nízkým rizikem při změně jeho zdravotního stavu; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře;

131 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem 2 x 3

132 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 2. příklad 1

133 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Prostudování zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta klinickým farmaceutem při příjmu do zdravotnického zařízení se zaměřením na medikaci; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a jednotlivých léčiv v kontextu ostatní medikace a diagnóz, uvedených ve zdravotnické dokumentaci pacienta; zhodnocení farmakoterapie - dávkovacího režimu, lékových forem, způsobu podávání léčiv a dávkování jednotlivých léčiv ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; zhodnocení souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; zhodnocení klinického významu lékové interakce či jejího rizika; zhodnocení zbytné medikace na základě principů evidence-based medicine a doporučených postupů; zhodnocení duplicitní medikace; zhodnocení zápisu ordinace; došetření problematických a neúplných informací ve vztahu k medikaci pacienta; identifikace faktorů rizikových při změně medikace, identifikace léčiv rizikových při změně zdravotního stavu během hospitalizace pacienta;

134 Medikace Isoptin 240 tbl Furon 40 mg tbl 2-0-0,obden Verospiron 25mg tbl Kalnormin 1g tbl 1-0-0, Apo-panto 20 tbl Kepra 1000mg tbl Cavinton forte 10mg Milurit 300mg tbl inhalace má u sebe poučen o užívání Symbicort inh vdechy, Spiriva inh vdech inzulin Humulin R j s.c, Lantus j s.c. Antikoagulační léčba Eliquis 5 mg tbl 1-0-1

135

136 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1) zhodnocení farmakoterapie v kontextu ostatní medikace a diagnóz ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; 2) souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; 3) lékové interakce; 4) zbytné medikace 5) duplicitní medikace; 6) zápisu ordinace; 7) došetření problematických a neúplných informací; 8) identifikace faktorů rizikových; 9) identifikace léčiv rizikových; 1) polypragmazie - v chronické medikaci pacienta je 8 a více systémově užívaných léčiv; 2) léčivo s úzkým terapeutickým oknem (vankomycin, aminoglykosidová antibiotika, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, warfarin, LMWH (nízkomolekulární heparin) v terapeutické dávce, cyklosporin, everolimus, tacrolimus, temsirolimus, digoxin, teofylin a případně další léčiva, jejichž plazmatické hladiny je třeba sledovat při úpravě dávkování při změně funkcí eliminačních orgánů, při projevu nežádoucího účinku nebo při sledování dopadu lékové interakce); 3) léčivo s vysokým interakčním potenciálem; léčivo s popsanými/dokumentovanými lékovými interakcemi popisované v literatuře jako velmi závažné nebo závažné (značené číselně, nebo pomocí písmen podle použité klasifikace); 4) renální insuficience hodnota glomerulární filtrace je rovna nebo menší než 30 ml/min; 5) laboratorní známky hepatální insuficience albumin < 20 g/l, ALT, AST, GMT, bilirubin nad trojnásobek horní hranice normy; 6) další významné změny biochemických a/nebo hematologických parametrů; 7) pacient v intenzivní péči; 8) diagnóza: diabetes mellitus (dle MKN: E10 E14) na terapii PAD a/nebo inzulínu; epilepsie (dle MKN: G40, G41) na terapii antiepileptiky; fibrilace síní (I48); nádorové onemocnění (dle MKN: C) kurativní nebo paliativní farmakoterapie; pacient s dlouhodobou (déle než 1 týden) léčbou systémovými kortikoidy nebo jinými imunosupresivy; s parkinsonským syndromem (dle MKN: G20, G21);

137 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1) zhodnocení farmakoterapie v kontextu ostatní medikace a diagnóz ve vztahu k aktuálnímu stavu eliminačních orgánů, k aktuálním laboratorním výsledkům; 2) souvislosti aktuálních zdravotních problémů pacienta s užíváním nebo podáváním léků; 3) lékové interakce; 4) zbytné medikace 5) duplicitní medikace; 6) zápisu ordinace; 7) došetření problematických a neúplných informací; 8) identifikace RF; 9) identifikace RL; 1) polypragmazie - v chronické medikaci pacienta je 8 a více systémově užívaných léčiv; 2) léčivo s úzkým terapeutickým oknem (vankomycin, aminoglykosidová antibiotika, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, warfarin, LMWH (nízkomolekulární heparin) v terapeutické dávce, cyklosporin, everolimus, tacrolimus, temsirolimus, digoxin, teofylin a případně další léčiva, jejichž plazmatické hladiny je třeba sledovat při úpravě dávkování při změně funkcí eliminačních orgánů, při projevu nežádoucího účinku nebo při sledování dopadu lékové interakce); 3) léčivo s vysokým interakčním potenciálem; léčivo s popsanými/dokumentovanými lékovými interakcemi popisované v literatuře jako velmi závažné nebo závažné (značené číselně, nebo pomocí písmen podle použité klasifikace); 4) renální insuficience hodnota glomerulární filtrace je rovna nebo menší než 30 ml/min; 5) laboratorní známky hepatální insuficience albumin < 20 g/l, ALT, AST, GMT, bilirubin nad trojnásobek horní hranice normy; 6) další významné změny biochemických a/nebo hematologických parametrů; 7) pacient v intenzivní péči; 8) diagnóza: diabetes mellitus (dle MKN: E10 E14) na terapii PAD a/nebo inzulínu; epilepsie (dle MKN: G40, G41) na terapii antiepileptiky; fibrilace síní (I48); nádorové onemocnění (dle MKN: C) kurativní nebo paliativní farmakoterapie; pacient s dlouhodobou (déle než 1 týden) léčbou systémovými kortikoidy nebo jinými imunosupresivy; s parkinsonským syndromem (dle MKN: G20, G21);

138 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Čím výkon končí Stanovením míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. a) pacient v nízkém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace, pacient nemá identifikován žádný z rizikových faktorů ani žádné z rizikových léčiv a zhodnocená aktuální medikace nevyžaduje stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem b) pacient ve středním riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; u pacienta je identifikován jeden nebo více rizikových faktorů či rizikových léčiv, ale z kontextu dokumentace jasně vyplývá, že aktuální medikace vzhledem ke stavu pacienta nevyžaduje změny v medikaci; c) pacient ve vysokém riziku výskytu lékového problému během hospitalizace; pacient, u kterého jeden nebo více identifikovaných rizikových faktorů/léčiv, a/nebo zhodnocená aktuální medikace ukazuje na nutnost řešení zjištěného problému při příjmu pacienta; Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

139 Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. 1

140 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Zdůvodnění návrhu Racionalizace farmakoterapie pacienta s cílem prevence a řešení lékových problémů, účelné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popis výkonu Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu; nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta; nebo stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře. 2

141 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Přesný obsah a rozsah výkonu Návrh dalšího farmakoterapeutického postupu obsahuje rozvahu a závěr vzhledem k identifikovanému riziku v medikaci pacienta, včetně poskytnutí informace ošetřujícímu lékaři a rozhodnutí o termínu další kontroly medikace. Při stanovení plánu je třeba dle intervence: přehodnotit současnou medikaci v kontextu aktuálních plánů ošetřujícího lékaře a aktuálních klinických a laboratorních vyšetření; přehodnotit současnou medikaci ve vztahu k aktuálním standardním farmakoterapeutickým postupům; interpretovat podávání a dávkování léčiv s ohledem na jejich farmakokinetické vlastnosti a aktuální renální a hepatální funkce pacienta; a s ohledem na ostatní medikaci pacienta; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta; interpretovat dávkování léčiv ve vztahu ke zvolenému způsobu náhrady renálních funkcí; navrhnout postup řešení: úpravu dávkovacího režimu, doporučit vhodnější alternativu léčiva s farmakokinetickými vlastnostmi, výhodnějšími pro pacienta; interpretovat klinickou závažnost lékové interakce, navrhnout postup jejího řešení; interpretovat souvislost výskytu klinicky významného nežádoucího účinku a medikace pacienta; navrhnout postup řešení; upozornit na zbytnou medikaci v kontextu principů evedence-based medicine; upozornit na duplicitní medikaci; navrhnout vhodnější lékové formy vzhledem ke stavu pacienta; navrhnout vhodnější způsob podání léčiva vzhledem ke stavu pacienta;

142 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Farmakoterapeutické doporučení: Došetřit indikaci Cavintonu forte a zvážit nutnost podávání. Další medikace ve vztahu k diagnózám, eliminačním orgánům v pořádku. Při příjmu mírná elevace renálních parametrů, identifikována léčiva s interakčním potenciálem (verapamil - Isoptin 240 mg) a riziková diagnóza fibrilace síní, léčivo s úzkým terapeutickým oknem antikoagulace pro FIS (Eliquis) Při změně stavu nebo medikace vhodné konzultovat. Oddělení klinické farmacie, Gregorová, linka

143 Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. 2

144 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Zdůvodnění návrhu Kontrola rozsahu akceptace doporučení a dopadu akceptovaného návrhu změn v medikaci klinickým farmaceutem. Popis výkonu Průběžné ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Je vykazován u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie u pacientů se střední a vysokou mírou rizikovosti při příjmu; u pacientů se stanovenou nízkou mírou rizikovosti a stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem při změně zdravotního stavu nebo u pacientů se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře. 3

145 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Přesný obsah a rozsah výkonu Zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta vzhledem k identifikovaným rizikovým faktorům/léčivům; zhodnocení dopadu navrhovaných úprav medikace pacienta na základě plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem; zhodnocení subjektivních lékových obtíží ve vztahu k provedeným změnám v medikaci; zhodnocení dopadu změny medikace ve vztahu k laboratorních hodnotám; rozhodnutí o dalším farmakoterapeutickém postupu; rozhodnutí o termínu další kontroly medikace; poskytnutí informací ošetřujícímu lékaři; edukace pacienta na základě požadavku ošetřujícího lékaře.

146 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem Čím výkon končí Zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. 2 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným vysokým rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným středním rizikem; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným nízkým rizikem při změně jeho zdravotního stavu; 1 x za hospitalizaci u pacienta se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře;

147 Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem 1 x 3

148 schválené 3 výkony Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem. Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem. Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem.