Doporuèení. pro posuzování zpùsobilosti kardiologických nemocných k øízení motorových vozidel

Transkript

1 Doporuèení pro posuzování zpùsobilosti kardiologických nemocných k øízení motorových vozidel

2 Kapesní verze Doporuèení pro posuzování zpùsobilosti kardiologických nemocných k øízení motorových vozidel J. Hradec 1, L. Berka 2, M. Táborský 3 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ordinace pro choroby srdce, cév a krevního oběhu, Jindřichův Hradec 3 Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha OBSAH 1 Východisko 2 Tabulky pro posuzování 3 Definice pojmů 4 Seznam použitých zkratek Plné znění doporučeného postupu včetně použité literatury: Cor Vasa 2006; 48(2, Suppl K):

3 1. Východisko Ministerstvo zdravotnictví vydalo dne 26. dubna 2004 vyhlášku č. 277 o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel s podmínkou a náležitosti lékařského potvrzení osvědčujícího zdravotní důvody, pro něž se za jízdy nelze na sedadle motorového vozidla připoutat bezpečnostním pásem, zkráceně vyhlášku o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel. Tato vyhláška nabyla účinnosti dne 1. června Jejím smyslem je harmonizovat české předpisy s právem Evropské unie. Podle paragrafu 6 této vyhlášky si může posuzující lékař (obvykle praktický lékař, u kterého je posuzovaná osoba registrována) vyžádat odborné vyšetření. Odborné vyšetření si musí posuzující lékař vyžádat vždy, když posuzovaná osoba je v soustavné péči odborného lékaře pro nemoc, která vylučuje nebo omezuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. V závěru odborného vyšetření musí být vymezena zdravotní způsobilost posuzované osoby k řízení motorových vozidel ve vztahu k zaměření odborného vyšetření a navržena podmínka umožňující řízení motorového vozidla, pokud byla zjištěna potřeba jejího stanovení. Pokud je navrženou podmínkou podrobení se dalšímu odbornému vyšetření, musí být v závěru odborného vyšetření rovněž uveden termín, do kterého se má posuzovaná osoba podrobit dalšímu odbornému vyšetření. Lékař provádějící odborné vyšetření zaznamenává závěry svých zjištění a vyšetření nebo odborných vyjádření v celém rozsahu do své zdravotnické dokumentace. Posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel musí být jednoznačný a nesmí obsahovat diagnózu nemoci, musí být opatřen podpisem posuzujícího lékaře, 4

4 jeho jmenovkou, razítkem zdravotnického zařízení a datem vyhotovení. Vzor posudku je uveden v příloze č. 1 vyhlášky č Příloha č. 3 vyhlášky obsahuje seznam nemocí, vad a stavů, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. V odstavci IV. jsou uvedeny nemoci, vady a stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. Pod bodem 2. zde jsou vyjmenovány nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, tedy vyšetření kardiologem. Seznam nemocí, vad a stavů uvedených v příloze č. 3 vyhlášky je velmi obecný, nekonkrétní a neobsahuje žádné kvantitativní parametry. Místy je i zmatečný. Proto výbor ČKS vyhověl žádostem praktických kardiologů a jmenoval pracovní skupinu, kterou pověřil vypracováním podrobných směrnic k posuzování způsobilosti kardiologických nemocných k řízení motorových vozidel. 2. Tabulky pro posuzování Je-li schopnost k řízení motorového vozidla podmíněna několika podmínkami, musí být splněny všechny z nich. I. arteriální hypertenze a) nekomplikovaná a léčbou bez omezení kontrolovaná hypertenze b) maligní hypertenze, hyper- funkční třída neschopen tenze s orgánovými změnami NYHA I III vedoucími k orgánovému sel- hání, na léčbu refrakterní hyper- po 1 roce tenze (TK 180/100 mm Hg) 5

5 II. ischemická choroba srdeèní (ICHS) 1. obecné podmínky příslušné příslušné vyčkávyčkávací vací období období funkční třída I II (viz níže) EF LK 0,40 2. specifické podmínky a) asymptomatická ICHS bez omezení b) stabilní angina pectoris (AP) bez omezení c) akutní koronární vyčkávací období vyčkávací období syndromy (IM, NAP) 1 měsíc 3 měsíce neléčené PTCA/stentem nebo STEMI léčený se zátěžovým primární PTCA/stentem testem za 6 měsíců nebo trombolýzou d) NAP a NSTEMI léčené vyčkávací období vyčkávací období PTCA/stentem nebo 1 týden 1 měsíc PTCA/stent u nemocného se stabilní AP se zátěžovým testem za 6 měsíců e) chirurgická koronární vyčkávací období vyčkávací období revaskularizace (CABG) 1 měsíc 3 měsíce III. srdeèní selhávání, dilataèní kardiomyopatie funkční třída NYHA I II bez omezení EF LK 0,40 bez komorové tachykardie na holteru (setrvalé i nesetrvalé) 6

6 funkční třída NYHA III bez omezení neschopen funkční třída NYHA IV neschopen IV. arytmie 1. komorové arytmie obecná podmínka: Vyšetření ve specializovaném arytmologickém centru ke komplexnímu řešení arytmie (diagnostické elektrofyziologické vyšetření, ICD, ablace, chirurgie) specifické podmínky: a) stp. fibrilaci komor zajištění ICD neschopen nebo komorové tachykar- vyčkávací období dii s projevy ischemie CNS 3 měsíce b) stp. fibrilaci komor úspěšné a trvalé odstranění vyvolávající z reverzibilní příčiny* příčiny c) setrvalá komorová tachy- zajištění ICD neschopen kardie bez projevů ische- vyčkávací období mie CNS a EF LK < 0,40 3 měsíce d) setrvalá komorová tachy- vyčkávací období vyčkávací období kardie bez projevů ische- 1 měsíc 3 měsíce mie CNS a EF LK 0,40 kontrola holterem kontrola holterem e) nesetrvalá komorová ta- neschopen chykardie bez projevů ische- mie CNS a EF LK < 0,40 f) nesetrvalá komorová ta- bez omezení opětovné vyšetření chykardie bez projevů ische- mie CNS a EF LK 0,40 * Příklady reverzibilní příčiny fibrilace komor: 24 hodin od začátku IM, v průběhu koronární angiografie, při úrazu elektrickým proudem, nežádoucí účinek léků aj. 7

7 2. supraventrikulární arytmie a) paroxyzmální supra- úspěšná katetrizační ablační léčba + odpovíventrikulární tachykardie, dající vyčkávací období (viz bod IV.6.) nebo fibrilace a flutter síní úspěšná farmakoterapie + vyčkávací období s projevy ischemie CNS 3 měsíce bez rekurence arytmie b) paroxyzmální supra- bez omezení ventrikulární tachykardie, u paroxyzmální fibrilace/flutteru síní fibrilace a flutter síní je klinicky indikována trvalá antikoagulace bez projevů ischemie CNS c) perzistující nebo chro- bez omezení nická fibrilace a flutter klinicky je indikována trvalá antikoagulace síní při uspokojivé kontrole komorové frekvence a bezprojevů ischemie CNS 3. poruchy převodního systému a) izolovaná AV blokáda bez omezení 1. stupně Izolovaná blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) Izolovaná fascikulární blokáda (hemiblokáda) levého Tawarova raménka (LAH nebo LPH) b) blokáda levého Ta- bez omezení opětovné vyšetření warova raménka (LBBB) s kontrolou bifascikulární blokáda holterem AV-blokáda 2. stupně periodického typu (Möbitz I) c) AV-blokáda vyššího neschopen stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací 8

8 4. trvalý kardiostimulátor platí pro všechny vyčkávací období vyčkávací období nemocné po implantaci 1 týden 1 měsíc bez projevů bez projevů hypoperfuze CNS hypoperfuze CNS po implantaci po implantaci normální funkce normální funkce kardiostimulátoru kardiostimulátoru pravidelné kon- pravidelné kontroly v kardiosti- troly v kardiostimulačním centru mulačním centru 5. implantabilní kardioverter/defibrilátor (ICD) platí pro všechny vyčkávací období neschopen nemocné po implantaci 3 měsíce funkční třída NYHA I III pravidelné kontroly v implantačním centru správná funkce ICD po 1 roce 6. katetrizační ablační výkony a elektrofyziologické vyšetření vyčkávací období 1 týden V. synkopy a) izolovaná epizoda ty- bez omezení pické vazovagální synkopy b) rekurující (během 12 mě- vyčkávací období vyčkávací období síců) vazovagální synkopa 1 měsíc 1 rok nebo izolovaná epizoda synkopy nejasné etiologie 9

9 c) rekurující (během vyčkávací období 1 rok 12 měsíců) synkopy nejasné etiologie d) synkopa z diagnosti- vyčkávací období vyčkávací období kované a úspěšně léčené 1 týden 1 měsíc příčiny (např. implantace trvalého kardiostimulátoru pro bradyarytmii) e) situační synkopa z pre- vyčkávací období 1 týden ventibilní příčiny (např. mikční či defekační) f) synkopa z reverzibilní úspěšná léčba vyvolávající příčiny příčiny (např. krvácení nebo dehydratace) g) synkopa při dokumento- viz bod IV.2.a) vané tachyarytmii nebo indukovatelná tachyarytmie při elektrofyziologickém vyšetření VI. chlopenní srdeèní vady a) aortální stenóza funkční třída funkční třída NYHA I II NYHA I II bez projevů bez projevů hypoperfuze CNS hypoperfuze CNS EF LK 0,55 AVA 1,0 cm 2 /m 2 bez komorových tachykardií na holteru 10

10 b) aortální insuficience funkční třída funkční třída nebo mitrální stenóza NYHA I II NYHA I II nebo mitrální bez projevů bez projevů insuficience hypoperfuze CNS hypoperfuze CNS EF LK 0,55 bez komorových tachykardií na holteru c) chlopenní protézy funkční třída vyčkávací období (mechanické i biologické) NYHA I II 6 měsíců vyčkávací období antikoagulační 3 měsíce léčba u mecha- antikoagulační nických protéz léčba u mechanic- bez tromboembokých protéz lických komplikací bez tromboembo- funkční třída lických komplikací NYHA I II EF LK 0,55 bez komorových tachykardií na holteru VII. hypertrofická kardiomyopatie platí pro všechny bez projevů hypo- bez projevů nemocné perfuze CNS hypoperfuze CNS bez komorových (i v anamnéze) tachykardií negativní rodinná na holteru anamnéza náhlé 11

11 soukromý řidič za 2 roky profesionální řidič smrti v mladším věku bez komorových tachykardií na holteru bez poklesu TK při zátěži tloušťka stěn LK a/nebo IVS < 20 mm bez obstrukce LVOT VIII. transplantace srdce platí pro všechny vyčkávací období vyčkávací období nemocné 6 měsíců 1 rok funkční třída funkční třída NYHA I II NYHA I opětovné vyše- EF LK 0,40 tření včetně koronarografie 3. Definice pojmù Pro potřeby tohoto dokumentu odpovídá definice soukromého řidiče definici žadatele a držitele řidičského oprávnění skupiny 1 a definice profesionálního řidiče definici žadatele a držitele řidičského oprávnění skupiny 2 podle přílohy č. 3 vyhlášky MZ ČR č

12 Soukromý řidič: Řidič, který řídí motorové vozidlo o hmotnosti nižší než 10 tun pro svoji osobní potřebu. Podle vyhlášky č. 277 sem patří žadatelé a držitelé řidičských oprávnění skupin A, B, B + E, AM a podskupin A1 a B1. Profesionální řidič: Každý řidič, který nesplňuje definici soukromého řidiče. Podle vyhlášky č. 277 sem patří: a) řidiči, kteří řídí motorové vozidlo v pracovněprávním vztahu, b) řidiči, kteří užívají při jízdě zvláštního výstražného světla modré barvy, c) řidiči, u kterých je řízení motorového vozidla předmětem samostatné výdělečné činnosti, d) žadatelé a držitelé osvědčení pro učitele řidičů pro výcvik v řízení motorových vozidel, e) žadatelé a držitelé řidičských oprávnění skupin C, C + E, D, D + E, T a podskupin C1, C1 + E, D1, D1 + E. Vyčkávací období: časový interval od objevení se (diagnózy) omezujícího či diskvalifikujícího kardiovaskulárního onemocnění nebo stavu, od zahájení léčby nebo od provedení léčebného zákroku, po který je řidič neschopen nebo schopen s podmínkou řízení motorového vozidla ze zdravotních důvodů. Rekurence diskvalifikujícího kardiovaskulárního onemocnění nebo stavu znamená nový začátek vyčkávacího období. Přichází-li při posuzování žadatele nebo řidiče v úvahu několik vyčkávacích období, platí to, které je nejdelší. Funkční klasifikace podle NYHA: Třída I: bez funkční limitace; nemocný je schopen dosáhnout 7 MET, aniž by se u něho objevily příznaky (dušnost, únava, stenokardie) nebo objektivní známky dysfunkce srdce. 13

13 Třída II: lehká funkční limitace, pracovní kapacita 5 7 MET. Třída III: středně závažná funkční limitace, pracovní kapacita 2 4 MET. Třída IV: těžká funkční limitace, příznaky srdeční dysfunkce v klidu nebo při minimální zátěži, pracovní kapacita méně než 2 MET. Funkční klasifikace může být stanovena na základě klinického zhodnocení. Přesnější je stanovení pracovní kapacity zátěžovým testem. MET (metabolický ekvivalent): jeden MET je klidová spotřeba kyslíku vsedě a odpovídá 3,5 ml/kg/min. Zátěžový test: bicyklová ergometrie, ergometrie na běhátku, echokardiografické vyšetření s dynamickou nebo farmakologickou zátěží, thaliová scintigrafie myokardu se zátěží. Projevy hypoperfuze CNS: přechodná kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí, porucha zraku, ztráta svalového tonusu nebo jiné neurologické projevy sníženého průtoku krve CNS. Doporučuje se, aby u osob, u kterých to je relevantní, bylo vyjádření o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel standardní součástí závěru nebo doporučení lékařské nebo propouštěcí zprávy. prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC 1 MUDr. Lubomír Berka, CSc. 2 MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC 3 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ordinace pro choroby srdce, cév a krevního oběhu, Jindřichův Hradec 3 Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha 14

14 4. Pøehled u itých zkratek a znaèek AP AVA CABG CNS EF LK ICD ICHS IM IVS LAH LBBB LPH LVOT NAP NSTEMI NYHA PTCA RBBB STEMI angina pectoris plocha ústí aortální chlopně (aortic valve area) revaskularizační chirurgický výkon na koronárním řečišti, implantace aortokoronárních bypassů (coronary artery bypass grafting) centrální nervový systém ejekční frakce levé komory implantabilní kardioverter/defibrilátor (implantable cardioverter/defibrillator) ischemická choroba srdeční infarkt myokardu mezikomorová přepážka (interventricular septum) blokáda předního svazku levého Tawarova raménka, tzv. levý přední hemiblok (left anterior hemiblock) blokáda levého Tawarova raménka (left bundle branch block) blokáda zadního svazku levého Tawarova raménka, tzv. levý zadní hemiblok (left posterior hemiblock) výtokový trakt levé komory (left ventricular outlow tract) nestabilní angina pectoris infarkt myokardu bez elevací úseků ST na EKG ( non-st-elevation myocardial infarction) New York Heart Association perkutánní transluminální koronární angioplastika (percutaneous transluminal coronary angioplasty) blokáda pravého Tawarova raménka (right bundle branch block) infarkt myokardu s elevacemi úseků ST na EKG (ST-elevation myocardial infarction) 15

15 Tato publikace vychází díky laskavé podpoře společnosti