Léčba obtíží souvisejících se zvětšenou prostatou

Transkript

1 Léčba obtíží souvisejících se zvětšenou prostatou Vážený paciente, obtíže spojené se zvětšenou prostatou (benigní hyperplazie prostaty) jsou nejčastější příčinou návštěvy urologické ambulance a nejčastější urologické onemocnění u mužů vůbec. Tyto problémy se velkou mírou podílí na zhoršené kvalitě života pacienta a v pokročilých stádiích může vést až k nevratnému poškození funkce močového měchýře a ledvin. V současné době existuje komplexní vyšetřovací program, který umožňuje odlišit různé příčiny Vašich obtíží při močení. Moderní léčebné postupy vedou u většiny pacientů k výrazné úlevě od příznaků. Přibližně od 80. let 20. století se začala prosazovat léčba zbytnění prostaty pomocí léků. Vědecký výzkum od té doby přinesl řadu léčiv, která můžeme v současnosti využívat, a tento vývoj dále pokračuje. Rozvoj operačních metod souvisí s kratším pobytem v nemocnici, rychlejší době zotavení po operaci a menší míře komplikací, než tomu bylo v minulém století. Muži (i ti, kteří nemají problémy) by měli absolvovat urologickou prohlídku včetně vyšetření prostaty již po 40. roce věku. Cílem této publikace je poskytnout Vám základní informace o podstatě benigní hyperplazie prostaty, vyšetřovacích metodách a možnostech léčby pomocí léků nebo operací, včetně v současnosti zatím experimentálních postupů. Úvod, příčiny vzniku, obecná doporučení MUDr. Jiří Janů, Urologické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě

2 Co je prostata a k čemu slouží? Prostata také předstojná žláza je žlaznatý orgán s vlákny hladké svaloviny, ve kterém se tvoří a skladuje prostatický sekret, který je součástí ejakulátu. V těle je prostata umístěna v malé pánvi kolem močové trubice mezi močovým měchýřem a močovým svěračem nad pánevním dnem. Zezadu se do ní napojují chámovody a semenné váčky. Prostata je tedy orgán, ve kterém se setkávají močové a semenné cesty. Na zadní straně prostata těsně sousedí s konečníkem, proto se vyšetření prostaty pohmatem provádí přes konečník. V blízkosti prostaty se také nachází nervy a cévy, které ovlivňují ztopoření penisu. Benigní hyperplazie prostaty Benigní hyperplazie prostaty je termín, který označuje nezhoubné zvětšení prostaty. Po 20. roce věku je průměrná velikost prostaty přibližně 4 x 3 x 2 cm a váha gramů. Se zvyšujícím se věkem se prostata zvětšuje a mění především vlivem mužského pohlavního hormonu testosteronu, ale nepřímo i estrogenů. Dochází ke zvětšování oblasti žlaznatých buněk okolo močové trubice v takzvané přechodné zoně. Postupně se v této oblasti zmnožují také svalová a vazivová vlákna. Celá tato oblast se může mnohonásobně zvětšit, takže prostata může dosahovat extrémní velikost a hmotnosti, například více než 200 gramů. Charakteristika potíží Zvětšování prostaty může některým mužům způsobovat potíže s močením. Potíže mohou být u každého muže vyjádřeny v různém rozsahu a nemusí přímo úměrně odpovídat velikosti prostaty.

3 Obvykle se objevuje potřeba častějšího močení, nočního močení, obtížného močení (hlavně po ránu), zeslabení proudu moče a nutnost při močení tlačit. Prostata svým zvětšováním zpomaluje průtok moče močovými cestami. Vymočení tak nemusí být úplné a v močovém měchýři tím zůstává tzv. zbytková moč reziduum. Následkem neúplného vyprázdnění se močový měchýř dříve naplní a znovu se objevuje nucení k močení. Zpomalením průtoku dochází k zeslabení proudu, prodloužení doby močení a zvyšuje se i tlak v močovém měchýři. Močový měchýř na to reaguje postupným zesilováním své stěny. V krajním případě může být močový měchýř stále tak naplněný, že prakticky neplní svoji funkci a dochází k úniku moči takzvaným přetékáním. Zvětšená prostata také může močovou trubici doslova zablokovat a muž poté není schopný se vymočit vůbec nastává zástava močení. Těmto situacím ale předchází různě dlouhá doba mírnějších potíží. Jak častá je benigní hyperplazie prostaty a jaké jsou rizikové faktory pro její vznik? Jisté mírné potíže se velmi často objevují po 50. roku věku. Zatímco muži mezi 40 a 50 lety mají výraznější potíže jen v 13 %, u mužů ve věku mezi lety se objevují již v 28 %. U devadesátníků je určité zvětšení prostaty téměř ve 100 %. Potvrzením častosti výskytu tohoto onemocnění jsou i statistická data, která vypovídají, že u starších mužů je operace prostaty druhá nejčastější provedená operace a celkově každý třetí muž za svůj život podstoupí operaci prostaty. Dle výzkumů se zvětšení prostaty častěji vyskytuje u mužů, kteří mají vysoký krevní tlak nebo cukrovku. Tento fakt, ale spíše souvisí s častějším výskytem těchto onemocnění ve vyšším věku. Jedinými prokázanými souvislostmi zůstávají stárnutí a hormonální stav produkce testosteronu, ale nepřímo i

4 estrogenu (ten se u mužů tvoří v tukové tkáni z testosteronu). Sexuální aktivita nemá vliv na růst prostaty. Vyšetřovací metody u podezření na zvětšenou prostatu MUDr. Martina Novotná, Urologická klinika, LF UK a FN v Hradci Králové Dotazník močových obtíží (I-PSS) Vstupním vyšetřením při podezření na zvětšenou prostatu je vyplnění jednoduchého dotazníku, podle kterého Váš lékař zjistí, jak obtěžující jsou příznaky, které Vás přivedly do jeho ordinace. Důraz v těchto dotaznících je kladen na zásah do kvality pacientova života. Nejpoužívanějším je I-PSS dotazník, kde ohodnotíte několik otázek, týkajících se problémů s močením, body od 0 do 5. Součtem bodů lze potom posuzovat obtíže jako mírné, střední až závažné. V případě, že se budete léčit nebo se již léčíte pro obtíže se zvětšenou prostatou, může Vám stejný dotazník lékař předložit s odstupem času k opětovnému vyplnění. Podle dosažených bodů lze zjistit efektivitu léčby. Pohovor s pacientem a fyzikální vyšetření Po vyplnění dotazníku následuje důkladné odebrání Vaší anamnézy, což neznamená nic jiného, než otázky na Váš celkový zdravotní stav. Lékař se Vás zeptá, jaké berete léky, s jakými onemocněními se léčíte nebo jste se léčil, na výskyt onemocnění v rodině, úrazy, prodělané operace a další. Poté Vás lékař fyzikálně vyšetří. Nedílnou součástí tohoto vyšetření je vyšetření per rektum, kdy lékař zhodnotí zavedením prstu do konečníku velikost, tvar, konzistenci a případnou bolestivost prostaty. Toto vyšetření je nepříjemné,

5 ale nemělo by být bolestivé. Lékař musí také vyšetřit zevní genitál na něm se též mohou vyskytovat odchylky, které vedou k obdobným obtížím, které máte. Lékař by měl prohlédnout kůži penisu, předkožky a šourku, také prohmatá varlata a nadvarlata. Vyšetření krve a moči Další pomocná vyšetření jsou stanovení různých látek v moči a krvi, kterými lze zjistit onemocnění ledvin i jiných orgánů, přítomnost zánětu v těle a jiná interní onemocnění, jako je například cukrovka. Tato onemocnění se také mohou podílet na Vašich obtížích. Součástí základního vyšetření v urologické ambulanci tak musí být odeslání moči na přítomnost krve, bílkoviny nebo cukru. Speciální vyšetření (cytologie) může v moči odhalit nádorové buňky, pokud by obtíže s močením byly způsobeny například nádorem v močovém měchýři. Při prvním vyšetření by také měla být provedena kultivace moče, ke zhodnocení, zda v moči není bakteriální infekce, která by mohla být základní příčinou častého močení. Krev je při prvním vyšetření odebírána vždy a hodnotí se mimo jiné i funkce ledvin, která může být při dlouhodobých močových obtížích také poškozena. Z krve zjistíme i hladinu tzv. prostatického specifického antigenu (PSA), který slouží ke sledování a odlišení zhoubného onemocnění prostaty. Ultrazvukové vyšetření (sonografie) V rámci prvního vyšetření i sledování pacientů se zvětšenou prostatou se běžně provádí ultrazvuk močového ústrojí, a to ledvin, močového měchýře a prostaty. Lékař Vás nejspíše vyzve, abyste se před tímto vyšetřením vymočil. Při tomto vyšetření můžeme nalézt odchylky na ledvinách (cysty, kámen, nádor), zjistíme také, zda v močových cestách není přítomna nějaká

6 překážka, která může způsobit městnání moči v ledvinách. Pokud jste se důkladně vymočil, močový měchýř by měl být prázdný, případná zbytková moč (tzv. postmikční reziduum), kterou lékař zjistí, může souviset se zvětšenou prostatou a Vašimi obtížemi. Na ultrazvuku můžeme vidět také hrubé patologie prostaty, pro její lepší zobrazení lze ovšem použít transrektální ultrasonografii (TRUS), kdy se ultrazvuková sonda zavádí do konečníku, tímto se také lépe posoudí velikost prostaty. Pod kontrolou tohoto vyšetření se také provádí biopsie prostaty k vyloučení jejího zhoubného onemocnění karcinomu prostaty. Vyšetření proudu moče (uroflowmetrie) V ambulanci urologa Vám bude dále provedena uroflowmetrie. Je to jednoduché, časově nenáročné, neinvazivní vyšetření, kterým lékař posoudí vyprazdňovací schopnost Vašich dolních močových cest. Budete vyzváni, abyste se vymočili do přístroje speciálního WC. Ideálně by tento přístroj měl být umístěn v uzavíratelné místnosti a takto brán zřetel na soukromí a stud pacienta. Jelikož k dobře hodnotitelným výsledkům je zapotřebí alespoň 200 ml vymočené moči, vypijte před tímto vyšetřením asi půl litru tekutiny. Měl byste močit, jak jste zvyklý, bez tlačení, vsedě nebo vestoje, pokud to typ přístroje dovoluje. Výsledkem vyšetření je několik hodnot a křivka, určí se čas močení, objem moči a maximální a průměrný průtok moče dolními močovými cestami. Zápis intervalu a objemu močení (mikční deník) V neposlední řadě Vám lékař ještě může zadat úkol v podobě vedení tzv. mikčního deníku. Na Vás potom bude většinou dva celé dny ve dne i v noci zapisovat s přesným časem objem přijatých tekutin a objem vyloučené moči. Díky Vašemu

7 poctivému vyplnění tohoto dotazníku získáme přesnou představu o častosti a objemu vyprazdňování Vašeho močového systému. Léčba obtíží souvisejících se zvětšenou prostatou pomocí léků MUDr. Otakar Štanc, Urologické oddělení, Nemocnice na Bulovce, Praha Je pro mne vhodná léčba zvětšené prostaty pomocí léků? Před rozhodnutím o léčbě zvětšené prostaty pomocí léků je dobré si uvědomit, že se jedná o léčbu dlouhodobou, někdy doživotní. Léky mohou působit nežádoucí účinky, proto je vždy nutné zvážit míru obtíží s močením a srovnat ji s možnými riziky užívání léků. Obecně lze říci, že léčba pomocí léků je určena pro pacienty s mírnými až středními močovými obtížemi. Léčba pomocí léků není vhodná u pacientů, u nichž se kvůli zvětšené prostatě opakovaně vyskytla zástava močení, močová infekce, kameny v močovém měchýři, selhávání ledvin či krvácení do moči. V těchto případech bývá nutno řešit zvětšení prostaty včasným operačním výkonem. Nejčastěji užívané léky u zvětšené prostaty Alfablokátory (tamsulosin, silodosin, doxazosin, alfuzosin, terazosin) jsou v současnosti nejpoužívanější typy léků u zvětšené prostaty. Jejich účinek je založen na uvolnění napětí hladkého svalstva prostaty a hrdla močového měchýře. U mužů se

8 zvětšenou prostatou tvoří totiž buňky hladkých svalů podstatnou složku tkáně prostaty. Alfablokátory se váží na receptory těchto buněk a zde brání jejich napětí. Moč tak může snáze protékat z měchýře do močové trubice. Protože jsou podobné typy hladkých svalů přítomné i jinde v těle, zejména v cévách, může užívání alfablokátorů také snižovat krevní tlak. Typ alfablokátoru je proto nutné volit i s ohledem na další léky snižující krevní tlak. Uvolnění svalů v oblasti prostaty a hrdla močového měchýře může vést k tomu, že při sexuálním vyvrcholení nevytéká sperma jako obvykle penisem z těla ven, ale dostává se pro menší odpor opačným směrem do měchýře (tzv. retrográdní ejakulace). Ejakulace pak může zcela chybět nebo je objem spermatu při vyvrcholení malý. Účinek alfablokátorů lze očekávat v řádu dnů až týdnů od začátku užívání, po vysazení léků nepřetrvává, ale obtíže se vrací ke stavu před léčbou. Další léky užívané přímo pro léčbu zvětšené prostaty Nárůst velikosti prostaty není možný bez působení hormonu dihydrotestosteronu, který vzniká v těle přeměnou z mužského pohlavního hormonu testosteronu. Inhibitory 5-alfa-reduktázy (finasterid, dutasterid) této přeměně zabraňují. Tkáň prostaty poté není stimulována k růstu a postupem času dochází dokonce i k jejímu zmenšení. Zmenšením prostaty se může uvolnit odpor v oblasti zbytnělé žlázy, což vede ke zlepšení močového proudu a přidružených močových obtíží. Snižuje se tak riziko akutní zástavy močení. Jelikož je princip léčby založen na zmenšení objemu prostaty, má lék větší přínos u nemocných s větší žlázou. Rozměr prostaty se obvykle stanovuje pomocí ultrazvuku. Úbytek dihydrotestosteronu v těle může mít za následek poruchy systémů, které jsou též na hladině tohoto hormonu závislé. Jedná se především o poruchy v sexuální oblasti: porucha

9 erekce, porucha ejakulace a pokles sexuální chuti. Výzkumy ukázaly, že k hlavnímu zmenšení objemu prostaty při užívání inhibitorů 5-alfa-reduktázy dochází v prvních 6 měsících léčby, další zlepšování obtíží je již jen mírné. Inhibitory 5-alfa-reduktázy se často kombinují s alfablokátory (viz výše). Kombinace různých léčiv, léky pro léčbu dráždivého měchýře a na podporu erekce Různý mechanismus účinku obou skupin léků (alfablokátory a inhibitory 5-alfa-reduktázy) může být využit najednou v tzv. kombinované léčbě. V dlouhodobém horizontu přináší kombinovaná léčba pacientům větší subjektivní úlevu od močových obtíží. Spolu s příznivými účinky obou léčiv se však také sčítají výše uvedené nežádoucí účinky. Protože inhibitory 5-alfa-reduktázy nejsou příliš účinné u pacientů s menší prostatou, není pro tyto muže vhodná ani kombinovaná léčba. Potíže způsobené zbytněním prostaty se často prolínají i s příznaky tzv. dráždivého měchýře. Toto onemocnění stěny měchýře může vznikat právě na podkladě překážky v odtoku moči a trvalé usilovné námahy svaloviny měchýře, ale může vzniknout i samostatně z jiných příčin. Projevuje se především častým nucením na močení. Léky ze široké skupiny anticholinergik pomáhají tlumit zvýšenou aktivitu měchýře a tak příznivě ovlivnit četnost močení. Obavy ze zvýšeného rizika akutní zástavy močení se nepotvrdily. Tyto léky mohou být také kombinovány s léky ostatních skupin. Léky na podporu erekce jsou užívány již mnoho let s vynikajícím efektem. Postupem času byl zaznamenán a později i bezpečně prokázán jejich příznivý vliv na močové obtíže mužů postižených zvětšením prostaty. Tento vliv je dle některých studií dokonce srovnatelný s nejčastěji používanými léky na

10 zvětšenou prostatu alfablokátory. Přesný mechanismus účinku při léčbě zbytnění prostaty je stále zkoumán, pravděpodobně se jej účastní především snížení napětí hladkých svalů prostaty a hrdla měchýře a zlepšení krevního toku v pánevních cévách. Výhodou je současný příznivý vliv na sexuální funkce. Nežádoucí účinky nejsou časté a mezi nejběžnější patří bolesti svalů a návaly horka. Nepříznivým faktem je také relativně vysoká cena každodenního užívání léků. Dosud jsou známy tři látky z této skupiny léků. Dvě z nich (sildenafil a vardenafil) mají však velmi krátkou dobu účinku a proto nejsou vhodným kandidátem na léčbu příznaků zvětšené prostaty, kdy je potřeba hladinu účinné látky v krvi udržet konstantní po celý den. Jediným lékem, jenž je pro svůj dlouhý poločas odbourávání vhodný pro každodenní užívání, zůstává v současné době tadalafil (Cialis), jenž je v dávce 5 mg denně pro léčbu zvětšené prostaty i registrován. Léky rostlinného původu Léky rostlinného původu jsou velmi populární především díky masivní reklamě a snadné dostupnosti bez předpisu. Skupinu nelze hodnotit souhrnně, protože se složení jednotlivých preparátů velmi liší. Nejčastějšími složkami jsou plod trpasličí palmy, kořen kopřivy, dýňové semeno, žitný pyl a další. Některé výzkumy potvrzují mírný protizánětlivý efekt rostlinných preparátů, ovlivnění tvorby dihydrotestosteronu (viz výše) a potlačení růstových faktorů. Protože se liší nejen složení rostlinných směsí, ale i způsob pěstování a extrakce účinných látek, je velmi složité léky rostlinného původu objektivně zkoumat a jejich účinek vědecky hodnotit. Lze však konstatovat, že mohou mít při dlouhodobém užívání příznivý vliv na močové obtíže u pacientů s mírným stupněm zvětšení prostaty. Zároveň se téměř nevyskytují nežádoucí účinky.

11 Přes snadnou dostupnost je vhodné užívání léků rostlinného původu konzultovat s lékařem. Samoléčbou pacienti často odsouvají odborné urologické vyšetření a mohou tak zanedbat příznaky vážnějšího onemocnění, např. karcinomu prostaty. Léčba obtíží souvisejících se zvětšenou prostatou operační léčba MUDr. Jiří Ladman, Urologické oddělení, Nemocnice Písek a.s. Úvod K operační léčbě zvětšené prostaty je přistoupeno v případě výskytu těžkých příznaků, které již nereagují na konzervativní léčbu (léky) nebo při tzv. absolutních indikacích (vážných komplikacích). Mezi tyto komplikace patří opakované zástavy močení (akutní retence), opakované krvácení do moči, městnání moče v ledvinách a selhání funkce ledvin, opakované infekce v močových cestách, zvětšující se zbylý objem moče v měchýři po vymočení (reziduum), kámen či kameny v močovém měchýři a dále výrazné obtíže dle pocitů pacienta. Ideální operační léčba by měla splňovat několik podmínek, měla by vést ke zvýšení průtoku moči na normální hodnotu a ke zmírnění příznaků. Musí jít o bezpečný výkon, nevyžadující dlouhodobou hospitalizaci, s minimálním rizikem komplikací a umožňující brzký návrat k normálním životním aktivitám. K tradičním chirurgickým možnostem léčby patří odstranění části prostaty přes močovou trubici (transuretrální resekce prostaty TURP), naříznutí hrdla měchýře (transuretrální incize prostaty TUIP) a otevřená operace. Interní komplikace všech těchto výkonů nejsou časté (přibližně

12 1 % pacientů). Nejčastěji se může vyskytnout hluboká žilní trombóza, embolie plicní tepny, srdeční infarkt nebo centrální mozková příhoda. Urologické komplikace jsou zmíněny u jednotlivých operací. U všech výše operačních technik může docházet k opakovanému výskytu choroby, neboť prostata může opět zvětšit svou velikost. Nelze také vyloučit vznik karcinomu v lůžku prostaty, proto se pacienti dále sledují. Odstranění části prostaty přes močovou trubici (TURP) Transuretrální resekce prostaty (TURP) je často zmiňována jako zlatý standard v operační léčbě zvětšené prostaty. Poprvé byla použita v roce Pacienti tuto operaci často vnímají a sami popisují tak, že se jim prostata jakoby frézuje. Výkon provádíme většinou u prostat o velikosti gramů, v celkové nebo svodné anestezii (např. epidurální) a za krátkodobé hospitalizace (většinou 4-7 dní). Při výkonu zavádíme do močové trubice úzký trubicovitý nástroj (resektoskop), s jehož pomocí pak elektrickou kličkou v malých řízcích odstraňujeme zbytnělou prostatickou tkáň, která uzavírá močovou trubici a brání odtoku moči. Tkáň následně zasíláme na histologický rozbor. Na závěr zákroku zavádíme močovou cévku, jejíž nafouknutý balónek nahrazuje původní tkáň a snižuje tak krvácení po výkonu. Operace trvá přibližně jednu hodinu. Bezprostředně po výkonu pacienta umísťujeme na lůžko s monitorací tlaku, pulsu a průchodnosti močové cévky. Cévka se ponechává většinou 2-5 dnů. Během těchto dnů může být moč krvavá a vyžadovat průběžné proplachování cévky, aby se zabránilo vytváření krevních sraženin a jeho ucpání. Lůžko prostaty po operaci se zhojí během 4-8 týdnů, po tuto dobu se mohou objevit obtíže s močením, krvácení do moče nebo močová infekce. Proto je důležitý klidový režim po operaci, především vyloučit namáhavou činnost, kdy by mohlo dojít k vzepětí tlaku v břiše.

13 Nejčastější komplikací po výkonu je tzv. retrográdní ejakulace (až 60 % pacientů), jedná se o zpětný tok spermatu do močového měchýře při ejakulaci. Pacient tedy nemá při pohlavním styku výron semene. Závažnější komplikací je únik moči, který ale nastává u velmi malého počtu operací (0,8 %). V delším časovém odstupu se může vytvořit striktura jizva a zúženina v hrdle močového měchýře či v močové trubici. Jedním z nejdůležitějších zlepšení výkonu je v poslední době zavedení plazmakinetické bipolární technologie tzv. bipolární resekce. Operační postup se neliší, ale používá se speciální klička, která snižuje krevní ztráty při výkonu a potřebu krevních transfuzí. S metodou zatím nejsou ještě dostatečné zkušenosti a není všude obecně dostupná. Rozšíření hrdla močového měchýře přes močovou trubici (TUIP) Tato operace se provádí spíše u malých prostat do 30 gramů nebo u mladých jedinců, protože šetří sexuální funkce, subjektivní spokojenost s močením je ale menší. Operace se mírně podobá předchozímu výkonu, v oblasti hrdla močového měchýře se provede pouze jeden nebo dva hluboké řezy tzv. elektrodiscize. Výkonem se tak uvolní hrdlo močového měchýře a sníží se tlak na močovou trubici. Prostata se tedy pouze nařízne, ale neodstraňuje. Výkon provádíme v celkové nebo svodné anestezii, je méně invazivní než TURP a je spojen s nižším výskytem komplikací: menší rozsah krvácení, kratší operační doba, nízké riziko retrográdní ejakulace, kratší doba ponechání cévky a hospitalizace. Nevýhodami jsou pak vyšší míra návratů příznaků nově zvětšené prostaty a nutnost další operace.

14 Otevřená operace prostaty Jinými slovy také klasická operace (řezem nejčastěji přes dolní polovinu břicha). Mezi operačními metodami pro léčbu zvětšené prostaty se řadí k nejstarším, nejinvazivnějším, ale zároveň nejúčinnějším s nejpříznivějším dlouhodobým výsledkem. Provádí se v celkové nebo svodné anestezii u prostat spíše větších (nad gramů). Vzhledem k vyšší bezprostřední pooperační morbiditě (nemocnosti) není vhodná u vysoce rizikových pacientů. Nejedná se o vyjmutí prostaty celé, ale pouze její značně zvětšené části (adenomu nezhoubného zvětšení), která způsobuje obtíže. Otevřená prostatektomie se dá provést třemi možnými přístupy: otevřením močového měchýře, cestou mimo močový měchýř a přes pacientovu hráz. Nejčastěji užívaný je první přístup, otevřením močového měchýře (operace podle Freyera). Na začátku operace se močový měchýř naplní cévkou na požadovanou náplň, aby nedošlo k poškození střev při krátkém řezu, který operatér provádí v podbřišku. Po otevření močového měchýře chirurg zvětšenou část prostaty prstem obkrouží a vyloupne. Odstraněná část se odesílá na histologii ke zpracování. Na konci výkonu se zavádí do močového měchýře cévka s balónkem, který zabraňuje krvácení z lůžka prostaty. Operace trvá přibližně jednu hodinu. Bezprostředně po výkonu je pacient umístěn na lůžko s monitorací tlaku, pulsu a průchodnosti močové cévky. V některých případech se zavádí navíc i tzv. epicystostomie vývod z močového měchýře přes břišní stěnu. Tento odstraňujeme přibližně třetí den, močovou cévku v rozmezí 7-14 dní. V průběhu těchto dnů může být moč krvavá a může vyžadovat průběžné proplachování cévky, aby se zabránilo vytváření krevních sraženin. Definitivní zhojení prostatického lůžka nastává za 4-6 měsíců a je potřeba dbát doporučeného klidového a šetřícího režimu po toto období. Komplikace dělíme na časné, zejména krvácení do moče, a na dlouhodobé, např. zúžení hrdla močového měchýře nebo močové

15 trubice (6 %) a vznik stresové inkontinence (10 %) neschopnost udržet moč například při kašli, smíchu či větší námaze, pohybu. Nové metody léčby zvětšené prostaty lasery, stenty, botulotoxin MUDr. Radek Sýkora, Urologické oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava Laserové operace V předchozích kapitolách jsme představili možnosti léčby obtíží spojených se zvětšením prostaty, ať už s použitím léků, tak metod operačních. Medicína směřuje neustále vpřed a přináší nové léčebné postupy a oblast obtíží spojených se zvětšením prostaty se tomuto pokroku rovněž nevyhnula. Mezi tyto nové metody se řadí využití tzv. laseru. V urologii se využívá například Holmium-YAG laser (Ho:YAG laser), jehož použití spadá jednak do oblasti operativy měkkých tkání (např. prostata), jednak do oblasti rozbíjení močových kamenů. V případě operací prostaty se tento laser používá k provedení částečného odstranění u menších prostat do 60 gramů hmotnosti anebo u větších prostat k enukleaci. V tomto případě se jedná o úplné vyloupnutí, kdy se prostata zatlačí do dutiny močového měchýře, speciálním nástrojem se zmenší na více malých částí a následně je odstraněna přes močovou trubici a odeslána k histologickému vyšetření. Na základě sledování bylo zjištěno, že mezi operací laserem a klasickým výkonem (TURP) není žádný rozdíl v dlouhodobých

16 výsledcích, oproti tomu enukleace pomocí laseru u prostat větších než 100 g je stejně spolehlivá jako otevřená operace s výhodou nižší náročnosti výkonu pro pacienta. Použití laseru oproti klasické technice má za výhodu výrazně kratší doby zavedení močové cévky, kratší hospitalizaci, nižší ztrátu krve a méně krevních transfuzí. Proti stojí delší operační doba zákroku. Jiným typem laseru je GreenLight laser podle zelené barvy světla, kterou vydává. Používá se k tzv. vaporizaci prostaty. Princip spočívá v tom, že prudkým zvýšením teploty tkáně dochází prakticky k jejímu vypaření. I tato laserová technika je spojena s kratší dobou zavedení močové cévky a kratší dobou hospitalizace. Na rozdíl od předchozích metod je možné navíc užívat v období před a po operaci léky snižující krevní srážlivost (anopyrin, godasal, warfarin). Stenty v močové trubici Další možností léčby obtíží spojených se zvětšením prostaty je zavedení stentu (výztuhy nebo dlahy) do oblasti prostatické části močové trubice. Nejdůležitější pro zavedení stentu je schopnost močového měchýře samostatně se vyprázdnit, což může být u dlouhodobého zvětšení prostaty obtížné. Stenty je možno rozdělit na permanentní, čili stálé, které po čase přerůstá výstelka močové trubice a stávají se tak součástí močové trubice, a dále stenty dočasné. Zavedení stentu je možné provést ambulantně a v lokální anestezii. Výsledky následných sledování pacientů prokázaly zlepšení proudu moči. Mezi možná rizika selhání této terapie patří zhoršení obtížích při močení v důsledku přítomnosti stentu (ve smyslu častého nucení k močení, úniku moči), vycestování stentu do močového měchýře, tvorba usazenin ve stentu se zhoršením proudu moči nebo bolesti v oblasti mezi konečníkem a šourkem.

17 Injekce alkoholového roztoku do prostaty Mezi ryze experimentální postupy v léčby obtíží spojených se zvětšenou prostatou patří injekční aplikace etanolu (alkoholu) do tkáně prostaty. Technika aplikace je možná přes močovou trubici, přes hráz nebo přes konečník. Mechanismus účinku spočívá ve vzniku zánětlivé reakce na podání 95-98% etanolu do tkáně prostaty, která následně v průběhu několika dní doslova zanikne. Dochází tak k rozšíření původně utlačeného prostoru močové trubice. Výsledky této experimentální metody jsou zatím rozpačité, obecná standardní doporučení ještě nejsou vytvořena a je třeba dalších studií v této oblasti. Tato technika zatím není rutinně v ČR používána. Injekce botulotoxinu do prostaty Botulotoxin je jed produkovaný bakterií Clostridium botulinum, která je mimo jiné známa jako tzv. klobásový jed a je příčinou otrav ze špatně tepelně upravených potravin. Aplikace botulotoxinu do prostaty je opět možná třemi způsoby jako u etanolu, přes močovou trubici, přes hráz a přes konečník. Mechanismus působení je v tomto případě dvojí. Jednak botulotoxin způsobuje přirozený zánik buněk prostaty, což pak vede ke zmenšení objemu prostaty, a jednak cestou útlumu nervové činnosti v prostatě uvolňuje hladkou svalovinu a její napětí. Celkové negativní účinky botulotoxinu, tzn. otrava jako při jeho požití potravou, v tomto případě nehrozí. Vedlejší nežádoucí účinky zahrnují problémy s močením podobné zánětu močových cest (časté močení, pálení), přítomnost krve v moči nebo akutní zánět prostaty. Může se také někdy objevit zástava močení (tzv. akutní retence). Aplikace botulotoxinu je indikována u pacientů, kteří neodpoví zlepšením na medikamentózní léčbu nebo trpí opakovaně zástavou moči. Tato metoda však doposud nebyla dostatečně srovnána s jinými, běžně používanými, způsoby léčby prostaty, a proto se řadí zatím rovněž k metodám experimentálním.