Krycí list technických parametr k žádos o podporu z oblas podpory B Výstavba rodinných dom s velmi nízkou energe ckou náro nos

Transkript

1 Krycí list technických parametr k žádos o podporu z oblas podpory Výstavba rodinných dom s velmi nízkou energe ckou náro nos 1 ÍSLO ŽÁDOSTI * ást A Iden Þ ka ní údaje IDENTIFIKACE ŽADATELE 2 P íjmení / Název *: Jméno: 3 Dat. nar. / I *: *: Telefon *: IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI 4 Katastrální území ( íslo) *: Katastrální území (název) *: 5 íslo listu vlastnictví *: íslo parcely *: Typ parcely*: pozemková stavební 6 Ulice: íslo popisné: íslo orienta ní: 7 Obec *: PS *: Kraj *: IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE PROJEKTOVÉ DOKUMENTACE 8 I : P íjmení / Název *: Jméno: 9 Telefon *: *: 10 Autorizovaná osoba íslo autorizace *: 11 P íjmení *: Jméno *: IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE ENERGETICKÉHO POSUDKU 12 I : P íjmení / Název *: Jméno: 13 Telefon *: *: 14 Energe cký specialista íslo oprávn ní *: 15 P íjmení *: Jméno *: ást Výchozí stav budovy TYP UDOVY 16 Stav budovy *: nová výstavba zm na dokon ené stavby 17 Zp sob využi (pouze p i zm n dokon ené stavby)*: ást C Technické parametry budovy po realizaci KONSTRUKCE OÁLKY UDOVY Technické údaje o všech konstrukcích obálky budovy uve te na samostatnou p ílohu. 1 - Soupis konstrukcí na obálce budovy. V p ípad pot eby využijte list p ílohy. 1 vícekrát. 18 Po et list p ílohy. 1 *: list 19 Po et list p ílohy. 2 *: list 1/4

2 ZDROJE TEPLA ZDROJE TEPLA NA VYTÁP NÍ * Uve te všechny zdroje tepla na vytáp ní v budov : Typ zdroje * Zdroj je napojen do Procentuální Ú innost p i jmenovitém Jmenovitý výkon otopné soustavy * pokry [%] * tepel. výkonu / COP [%] ** zdroje [kw] ** ano ne 20 tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva 21 zemní plyn 22 LTO, LPG, propan-butan 23 elektrická energie 24 tepelné erpadlo 25 slune ní energie biomasa 27 ostatní (uve te typ): ZDROJE TEPLA NA P ÍPRAVU TEPLÉ VODY * Uve te všechny zdroje tepla na p ípravu teplé vody v budov : Typ zdroje * Procentuální pokry [%] * Ú innost p i jmenovitém tepel. výkonu / COP [%] ** Jmenovitý výkon zdroje [kw] ** 28 tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva 29 zemní plyn 30 LTO, LPG, propan-butan 31 elektrická energie 32 tepelné erpadlo slune ní energie biomasa ostatní (uve te typ): PARAMETRY HLAVNÍHO ZDROJE TEPLA NA VYTÁP NÍ ZDROJ S NEJVYŠŠÍM PROCENTUÁLNÍM POKRYTÍM 36 Název zdroje (typové ozna ení) **: Kód SVT: 37 Kotel na biomasu s ru ní dodávkou paliva 38 Kotel na biomasu se samo innou dodávkou paliva 39 Krbová kamna na biomasu s teplovodním vým níkem s ru ní dodávkou paliva a uzav ené krbové vložky s teplovodním vým níkem 40 Krbová kamna na biomasu s teplovodním vým níkem se samo innou dodávkou paliva 41 Tepelné erpadlo voda - voda 42 Tepelné erpadlo zem - voda 43 Tepelné erpadlo vzduch - voda 44 Tepelné erpadlo vzduch - vzduch Typ zdroje *: (vyberte jeden zdroj) 45 Plynový kotel 46 Elektrické p ímotopné vytáp ní 47 Elektrické akumula ní vytáp ní 48 Jiný (uve te): 49 Zdroj slouží také pro p ípravu TV *: ano ne 50 Jmenovitý výkon zdroje [kw] **: Ú innost zdroje [%] / COP [-] *: SOLÁRNÍ TERMICKÝ SYSTÉM 51 ano (vypl te ádky ) Instalace solárního termického systému *: 52 ne (pokra ujte na ádku. 63) 53 Název systému (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 54 Zp sob využi *: pouze p íprava teplé vody p íprava teplé vody a p itáp ní 55 plochý zasklený 56 trubkový vakuový s plochým absorbérem Typ solárního kolektoru *: 57 trubkový vakuový s válcovým absorbérem 58 jiný (uve te): 59 Po et kolektor *: ks Celková plocha apertury *: m 2 60 Celkový využitelný zisk ze solárního systému Q SS,u *: kwh.rok M rný využitelný zisk ze solárního systému q SS,u **: kwh.m -2.rok Pokry pot eby tepla na p ípravu teplé vody (solární podíl) f *: % 2/4

3 SYSTÉM P ÍPAVY TEPLÉ VODY A VYTÁP NÍ * 63 Celkový objem zásobník tepla na vytáp ní (oh ev TV ešen samostatn ): l 64 Celkový objem zásobník teplé vody (oh ev TV ešen samostatn ): l 65 Celkový objem kombinovaných zásobník tepla na vytáp ní a p ípravu TV: l 66 Je použita cirkulace teplé vody: ano ne 67 teplovodní soustava s otopnými t lesy 68 teplovodní velkoplošné sálavé soustavy 69 Typ otopné soustavy: teplovzdušné vytáp ní pomocí v trací jednotky 70 (Uve te všechny typy) elektrické velkoplošné sálavé soustavy 71 lokální elektrická topidla 72 jiná (uve te typ): VÝROA ELEKTRICKÉ ENERGIE SYSTÉM VÝROY ELEKTRICKÉ ENERGIE 73 V budov je instalován systém pro výrobu elektrické energie *: fotovoltaický systém (vypl te ádky ) 74 kogenera ní systém (vypl te ádky ) 75 ne (pokra ujte na ádku. 89) 76 Název systému (typové ozna ení) **: 77 Zp sob využi *: systém s p ímým napájením 78 ostrovní fotovoltaický systém s akumulací energie 79 hybridní systém 80 fotovoltaické systémy dodávající energii do rozvodné sít 81 Typ solárního monokrystalické k emíkové lánky nev trané systémy 82 kolektoru a zp sob polykristalické k emíkové lánky áste n v trané systémy 83 integrace systému tenkovrstvé amorfní k emíkové lánky v trané systémy 84 do budovy *: jiný (uve te): 85 Po et kolektor *: ks Celková plocha *: m 2 86 Instalovaný (špi kový) elektrický výkon *: kwp 87 Název systému (typové ozna ení) **: 88 Instalovaný (špi kový) elektrický výkon *: kw e V TRÁNÍ UDOVY SYSTÉM NUCENÉHO V TRÁNÍ SE ZP TNÝM ZÍSKÁVÁNÍM TEPLA 89 Název za ízení (typové ozna ení) **: Kód SVT: 90 Použi jednotky: v trací pro teplovzdušné vytáp ní 91 Typ vým níku zp tného získávání tepla: jiný: M ENÍ PR VZDUŠNOSTI OÁLKY UDOVY 92 Pr vzdušnost obálky budovy n 50 *: h I dodavatele **: Název dodavatele **: SOUHRNNÉ PARAMETRY VLASTNOSTI UDOVY 94 Celková energe cky vztažná plocha A C * m 2 95 Celková vnit ní podlahová plocha *: m 2 96 Užitná podlahová plocha *: m 2 97 M rná pot eba tepla na vytáp ní E A *: kwh.m -2.rok M rná neobnovitelná primární energie E pn,a *: kwh.m -2.rok Pr m rný sou initel prostupu tepla U em *: W.m -2.K Referen ní hodnota pr m rného sou initele prostupu tepla U em,r *: W.m -2.K Nejvyšší teplota vzduchu v pobytové místnos v letním období ai,max *: C 3/4

4 TYP UDOVY 102 Zp sob využi *: 103 Po et bytových jednotek *: b.j. 104 Skute ný po et osob *: osob 105 Po et nadzemních podlaží *: Po et podzemních podlaží *: Faktor tvaru A/V *: m 2.m Typ budovy *: voln stojící adová st ední adová krajní 109 keramické tvárnice tvárnice z leh ených beton 110 porobetonové tvárnice VPC tvárnice st nový 111 monoli cký se ztraceným bedn ním 112 jiný (uve te): 113 montovaná sendvi ová z masivních panel Konstruk ní systém *: 114 d evostavba sloupková konstrukce skeletová konstrukce 115 jiná (uve te): 116 kovový 117 smíšený (uve te): 118 jiný (uve te): 119 St echa*: sedlová plochá pultová valbová polovalbová jiná (uve te): 120 Tepelná izolace je sou ás *: st ešní konstrukce stropní konstrukce pod nezateplenou p dou 121 Konstruk ní systém st echy (uve te) *: 122 Konstruk ní systém základ *: pasy patky Ž deska piloty jiné (uve te): ást D Prohlášení energe ckého specialisty Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametr a jeho p ílohách jsou v souladu s odborným posudkem, který byl ádn vypracován dle platných právních p edpis a podmínek Programu. Jsem si v dom, že nepravdivost tohoto prohlášení m že mít za následek sankce vyplývající z p íslušných právních p edpis. 123 V dne... jméno, p íjmení (h lkovým písmem), podpis a íslo oprávn ní energe ckého specialisty ást E Prohlášení žadatele o podporu Prohlašuji, že jsem se seznámil s odborným posudkem i se všemi údaji uvedenými v tomto krycím listu technických parametr a že opat ení, které má být podpo eno z programu Nová zelená úsporám, bude provedeno v souladu s odborným posudkem a s mto krycím listem technických parametr. 124 V dne... jméno, p íjmení (h lkovým písmem) a podpis žadatele 4/4

5 P íloha. 1 Soupis zateplovaných konstrukcí na obálce budovy 1 ÍSLO ŽÁDOSTI * 2 ást A - Parametry konstrukcí ÍSLO LISTU * Z 3 NÁZEV KONSTRUKCE *: 4 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 5 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 6 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K -1 7 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT : 8 Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 9 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 12 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 15 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K NÁZEV KONSTRUKCE *: 17 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 18 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 19 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT : 21 Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 22 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 25 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 28 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K NÁZEV KONSTRUKCE *: 30 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 31 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 32 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT : 34 Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 35 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 38 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 41 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K -1 1/2

6 42 NÁZEV KONSTRUKCE *: 43 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 44 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 45 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 48 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 51 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 54 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K NÁZEV KONSTRUKCE *: 56 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 57 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 58 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 61 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 64 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 67 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K NÁZEV KONSTRUKCE *: 69 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 70 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 71 Sou initel prostupu tepla konstrukce U *: W.m -2.K Vrstva 1. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 74 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 2. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 77 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K Vrstva 3. Tlouš ka tepeln izola ního materiálu *: mm 80 Deklarovaný sou initel tepelné vodivos izola ního materiálu d *: W.m -1.K -1 ást - Podpis energe ckého specialisty 81 V dne... jméno, p íjmení (h lkovým písmem), podpis a íslo oprávn ní energe ckého specialisty 2/2

7 P íloha. 2 Soupis instalovaných výplní otvor na obálce budovy 1 ÍSLO ŽÁDOSTI * 2 ást A - Parametry konstrukcí ÍSLO LISTU * Z 3 NÁZEV KONSTRUKCE *: 4 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 5 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 6 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K -1 7 Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K -1 8 Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K -1 9 Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 11 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 12 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 13 NÁZEV KONSTRUKCE *: 14 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 15 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 16 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 21 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 22 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 23 NÁZEV KONSTRUKCE *: 24 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 25 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 26 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 31 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 32 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 33 NÁZEV KONSTRUKCE *: 34 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 35 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 36 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 41 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 42 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 1/2

8 43 NÁZEV KONSTRUKCE *: 44 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 45 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 46 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 51 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 52 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: 53 NÁZEV KONSTRUKCE *: 54 Ozna ení konstrukce v odborném posudku *: 55 Typ konstrukce dle SN :2011, tab. 3 *: 56 Sou initel prostupu tepla výpln otvoru stanovený pro dané rozm ry U w /U D *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla výpln U g *: W.m -2.K Sou initel prostupu tepla rámu U f *: W.m -2.K Lineární initel prostupu tepla g *: W.m -1.K Výška proþ lu rámu *: mm 61 Celkový initel prostupu solární energie g *: - 62 Název výrobku (typové ozna ení) **: Kód SVT **: ást - Podpis energe ckého specialisty 63 V dne... jméno, p íjmení (h lkovým písmem), podpis a íslo oprávn ní energe ckého specialisty 2/2