Systém úhrad zdravotní péče v roce 2018 a jeho výhledy do 2019?!

Transkript

1 Systém úhrad zdravotní péče v roce 2018 a jeho výhledy do 2019?! PharmDr. Michal Krejsta, MBA Tajemník AVEL ČR, AVEL SK Člen představenstva NOOL Poradce představenstva ČAFF ZDROJ NA VYŹÁDÁNÍ: ÚV 2015, 2016, 2017, 2018, MZ ČR, ÚZIS, SÚKL, UZS, ČLK, MF ČR, ČTK, ČSÚ, iheta, SZP ČR, VZP ČR, COGVIO, SÚKL DIS-13, SÚKL SCAU

2 Finanční bilance roku 2018 a cíle úhradové vyhlášky Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance Ostatní změny v úhradové vyhlášce 2018 Náklady na centrové léky Finanční stabilita a výhledy 2019

3 Predikce vývoje příjmů systému v roce 2017 Předpoklad příjmů dle ZPP 2017 byla +4,9% vs. 2016, realita +7% Celkové saldo roku 2017 všech ZP bylo plánováno +171 mil. Kč, tudíž dopad úhradové vyhlášky měl být hospodářsky vyrovnaný, nakonec skončil přebytkem v řádu jednotek miliard Kč

4 Meziroční %-tempo saldo zůstatků ZFZP Stabilní situace v roce 2017 díky: zálohovému financování většiny poskytnutých zdravotních služeb, vyúčtování roku 2017 až v druhém čtvrtletí 2018, a neočekávanému růstu příjmů v.z.p. a snížení nezaměstnanosti.

5 Meziroční %-tempo saldo zůstatků ZFZP 107,7% Stabilní situace v roce 2017 díky: 104,1% zálohovému financování většiny poskytnutých zdravotních služeb, vyúčtování roku 2017 až v druhém čtvrtletí 2018, a neočekávanému růstu příjmů v.z.p. a snížení nezaměstnanosti.

6 Predikce vývoje příjmů systému v roce 2018 Výběr pojistného +15 mld. Kč vs (+5,3%): 3,5 mld. Kč (23%) navýšení za státní pojištěnce, 11,5 mld. Kč (77%) navýšení za zaměstnance, OSVČ a OBZP. Listopadová predikce: růst příjmů až +20 mld. Kč Růst nákladů na péči +16,4 mld. Kč vs (růst o 6%) Přebytek systému z 2017 ve výši +3 mld. Kč (v deficitu pouze OZP) Bilance roku 2018 (údaje v mil. Kč) Celkem Příjmy v roce 2018 po přerozdělení Disponibilní zdroje roku Výdaje na zdravotní služby roku SALDO roku Zůstatek na ZF k Zůstatek na ZF k Saldo/příjmy ,01 %

7 Predikce vývoje příjmů systému v roce 2018 Výběr pojistného +15 mld. Kč vs (+5,3%): 3,5 mld. Kč (23%) navýšení za státní pojištěnce, 11,5 mld. Kč (77%) navýšení za zaměstnance, OSVČ a OBZP. Listopadová predikce: růst příjmů až +20 mld. Kč Růst nákladů na péči +16,4 mld. Kč vs (růst o 6%) Přebytek systému z 2017 ve výši +3 mld. Kč (v deficitu pouze OZP) Bilance roku 2018 (údaje v mil. Kč) Celkem Příjmy v roce 2018 po přerozdělení Disponibilní zdroje roku Výdaje na zdravotní služby roku SALDO roku Zůstatek na ZF k Zůstatek na ZF k Saldo/příjmy ,01 %

8 Plánované nárůsty úhrad po segmentech Segment/opatření Nárůst úhrad Nárůst úhrad dle ZPP Ambulantní péče 2,6 mld. Kč 2,8 mld. Kč (15%) Nemocnice (akutní + 9,3 mld. Kč (z toho 1,2 mld. 10,5 mld. Kč (57%) ambulance) na směnnost) Následná péče 1,7 mld. Kč (z toho 450 mil. 1,7 mld. Kč (9%) na směnnost) Centrové léky 1,4 mld. Kč 1,2 mld. Kč (7%) Limit na doplatky na léky 450 mil. Kč N.A. Léky a zdravotnické prostředky 550 mil. Kč (z toho 120 mil. na léky) 1,2 mld. Kč (včetně limitu na doplatky na léky) (7%) Bonifikace e- recept 170 mil. Kč N.A. Ostatní (záchranky, 230 mil. Kč 0,9 mld. Kč (5%) doprava, očkování, ) Celkem 16,4 mld. Kč 18,2 mld. Kč Segment/opatření Nárůst úhrad Ambulantní péče 1,2 mld. (demografie) Nemocnice (akutní + ambulance) 0 Následná péče 0,5 mld. Centrové léky 1,1 mld. Limit na doplatky na léky 0 Léky a zdravotnické prostředky 0,5 mld. Bonifikace e- recept Ostatní (záchranky, doprava, očkování, ) 0,2 mld. Celkem 3,5 mld. (19%)

9 Plánované nárůsty úhrad po segmentech Segment/opatření Nárůst úhrad Nárůst úhrad dle ZPP Ambulantní péče 2,6 mld. Kč 2,8 mld. Kč (15%) Nemocnice (akutní + 9,3 mld. Kč (z toho 1,2 mld. 10,5 mld. Kč (57%) ambulance) na směnnost) Následná péče 1,7 mld. Kč (z toho 450 mil. 1,7 mld. Kč (9%) na směnnost) Centrové léky 1,4 mld. Kč 1,2 mld. Kč (7%) Limit na doplatky na léky 450 mil. Kč N.A. Léky a zdravotnické prostředky 550 mil. Kč (z toho 120 mil. na léky) 1,2 mld. Kč (včetně limitu na doplatky na léky) (7%) Bonifikace e- recept 170 mil. Kč N.A. Ostatní (záchranky, 230 mil. Kč 0,9 mld. Kč (5%) doprava, očkování, ) Celkem 16,4 mld. Kč 18,2 mld. Kč Segment/opatření Nárůst úhrad Ambulantní péče 1,2 mld. (demografie) Nemocnice (akutní + ambulance) 0 Následná péče 0,5 mld. Centrové léky 1,1 mld. Limit na doplatky na léky 0 Léky a zdravotnické prostředky 0,5 mld. Bonifikace e- recept Ostatní (záchranky, doprava, očkování, ) 0,2 mld. Celkem 3,5 mld. (19%)

10 Plánované nárůsty úhrad po segmentech Segment/opatření Nárůst úhrad Nárůst úhrad dle ZPP Ambulantní péče 2,6 mld. Kč 2,8 mld. Kč (15%) Nemocnice (akutní + 9,3 mld. Kč (z toho 1,2 mld. 10,5 mld. Kč (57%) ambulance) na směnnost) Následná péče 1,7 mld. Kč (z toho 450 mil. 1,7 mld. Kč (9%) na směnnost) Centrové léky 1,4 mld. Kč 1,2 mld. Kč (7%) Limit na doplatky na léky 450 mil. Kč N.A. Léky a zdravotnické prostředky 550 mil. Kč (z toho 120 mil. na léky) 1,2 mld. Kč (včetně limitu na doplatky na léky) (7%) Bonifikace e- recept 170 mil. Kč N.A. Ostatní (záchranky, 230 mil. Kč 0,9 mld. Kč (5%) doprava, očkování, ) Celkem 16,4 mld. Kč 18,2 mld. Kč Segment/opatření Nárůst úhrad Ambulantní péče 1,2 mld. (demografie) Nemocnice (akutní + ambulance) 0 Následná péče 0,5 mld. Centrové léky 1,1 mld. Limit na doplatky na léky 0 Léky a zdravotnické prostředky 0,5 mld. Bonifikace e- recept Ostatní (záchranky, doprava, očkování, ) 0,2 mld. Celkem 3,5 mld. (19%)

11 Cíle úhradové vyhlášky 88/12?! 88 % [PR OCE NTO ] 88% růstu nákladů odpovídá 14,4 mld. Kč na povinné výdaje, včetně nárůstu unikátů a přirozeného růstu léků a zdrav. prostředků 12% odpovídá 2 mld. Kč na rozdělení MZ dle potřeb (cca 50 % z toho tvoří sbližování sazeb) Jedná se o rozdělení růstu nákladů, nikoli o celkové náklady (jinak by mandatorních bylo 99%)

12 Cíle úhradové vyhlášky?! Vládní priority Růst platů a mezd v nemocnicích Příplatek na směnnost sester Zohlednění legislativních změn Amalgám E-recept Doplatky na léky Přirozený růst segmentů péče + Demografie Přesun péče do ambulancí Rozvoj moderní péče (centrové léky) Priority z hlediska MZ, pojišťoven, poskytovatelů Povinné výdaje (88%) Ostatní výdaje (12%)

13 Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance Podíl zdravotních nákladů na in- paoent care Podíl zdravotních nákladů na out- paoent care Zdroj: OECD statistics 2015, 2017

14 Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance Podíl zdravotních nákladů na in- paoent care Podíl zdravotních nákladů na out- paoent care Zdroj: OECD statistics 2015, 2017

15 5 hlavních částí úhrady nemocnic v roce 2018

16 Akutní lůžková péče novinky?! Cíl: Zajistit dostatečný nárůst úhrad pro kompenzaci vyšších osobních nákladů z důvodu růstu platů a mezd! Významná negativní korelace (-45%) mezi podílem osobních nákladů (ON) a IZS => nutný různý růst úhrad díky různým podílům ON mezi poskytovateli Růst úhrad tak navázán na IZS pomocí fce arcus-tangens (růst od +14,9% při minimální IZS ,-Kč a kolem +11,2% při IZS nad ,-Kč) Výsledek: růst na platy zajištěn, sblížení sazeb, snížení segmentace o balíčky, kontinuita pouze technickou úpravou.

17 Akutní lůžková péče novinky?! Cíl: Zajistit dostatečný nárůst úhrad pro kompenzaci vyšších osobních nákladů z důvodu růstu platů a mezd! Významná negativní korelace (-45%) mezi podílem osobních nákladů (ON) a IZS => nutný různý růst úhrad díky různým podílům ON mezi poskytovateli Růst úhrad tak navázán na IZS pomocí fce arcus-tangens (růst od +14,9% při minimální IZS ,-Kč a kolem +11,2% při IZS nad ,-Kč) Výsledek: růst na platy zajištěn, sblížení sazeb, snížení segmentace o balíčky, kontinuita pouze technickou úpravou.

18 Akutní lůžková péče změny?! Úhrada formou případového paušálu Paušál podmíněný produkcí měřenou DRG paušál poměrně snížen při nedosažení produkce 95 % roku 2016 Růst paušálu závislý na individuální základní sazbě Průměrný růst 13,4 % proti roku 2016 Růst mezi 11,2 % až 14,9 % (čím nižší IZS, tím vyšší růst úhrady) Nízká IZS koreluje s vyšším podílem osobních nákladů Sbližování sazeb minimální IZS Kč (z Kč) Pro definovaná specializovaná centra minimální IZS Kč (Onko+Kardio+Cerebro) resp Kč (Onco+Trauma+Cerebro/Ikt) Zajištěno funkcí arcus-tangens

19 Růst úhrad dle IZS a 4 minimální IZS Úhrada vyčleněná z PP: HIV, novorozenci, porody

20 IZS Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Histogram růstu úhrady 2018/2016 dle IZS = 6% růst 2018/2017 Ø IZS VZP VoZP ČPZP OZP ZPŠ ZPMV RBP

21 Akutní lůžková péče - změny A/ Úhrada formou případového paušálu Poskytovateli bude hrazena nadprodukce od 104 % casemixu roku 2016 a tato produkce bude poměrně snížena, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců (min. 50% růst GUP vs. růst CM) proti rehospitalizaci a upcodingu Zajištěno funkcí arcus-tangens Zachována sankce za výrazný nárůst překladů

22 Akutní lůžková péče - změny A/ Úhrada formou případového paušálu Poskytovateli bude hrazena nadprodukce od 104 % casemixu roku 2016 a tato produkce bude poměrně snížena, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců (min. 50% růst GUP vs. růst CM) proti rehospitalizaci a upcodingu Zajištěno funkcí arcus-tangens Zachována sankce za výrazný nárůst překladů

23 Akutní lůžková péče - změny B/ Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Zrušeny povinné balíčky, zůstává možnost nasmlouvat péči se ZP balíčkově Ostatní nepovinné balíčky zůstávají nezměněny C/ Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu Porody, HIV, novorozenci hrazeno dle DRG, růst zajištěn opět funkcí arcus-tangens. Těžké transplantace (srdce, plíce, játra) hrazeno dle DRG s jednotnou základní sazbou ve výši Kč. Příplatek za směnnost sester - od navýšení příplatku o Kč V roce 2017 kryto prostřednictvím dotačního programu, který rozdělují jednotlivé kraje nebo přímo z rozpočtu MZ u přímo řízených organizací Pro rok 2018 v akutní i následné péči zajištěno pomocí úhrady za OD (rozdílné navýšení pro typy OD) U zvláštní ambulantní péče řešeno navýšením bonifikačních výkonů za práci zdravotní sestry v noci a v době pracovního volna

24 Akutní lůžková péče - změny D/ Nemocniční ambulance 1) Paušál 112,4 % roku 2016 (106% roku 2017) při splnění 100 % uhrazené produkce 2) Rozdělení ambulancí na komplement a ostatní pouze pokud je to pro nemocnici výhodné => snížení segmentace 3) Možnost přelévání produkce z akutní lůžkové péče do ambulancí (mimo komplement) a možnost úhrady nadprodukce v pásmu od 104 % do 114 % hrazena ze 75 % Bonifikační výkon pro urgentní příjem hrazen nad rámec limitu

25 Náklady na centrové léky

26 Náklady na centrové léky

27 Náklady na centrové léky Pozitivní Volume Game u Biosimilars?!

28 Náklady na centrové léky Pozitivní Volume Game u Biosimilars?!

29 Náklady na centrové léky Mezi roky byl nárůst nákladů na S léky u VZP +81% (5,0-9,2) a u SZP +833% (0,6-5,8) Realita v roce 2015 přesáhla o 1 mld Kč odhad a v roce 2016 o 1,5 mld Kč Podíl S-léků na výdajích ZP bude v 2017 cca 6-7%

30 Náklady na centrové léky Mezi roky byl nárůst nákladů na S léky u VZP +81% (5,0-9,2) a u SZP +833% (0,6-5,8) Realita v roce 2015 přesáhla o 1 mld Kč odhad a v roce 2016 o 1,5 mld Kč Podíl S-léků na výdajích ZP bude v 2017 cca 6-7%

31 Náklady na centrové léky Mezi roky byl nárůst nákladů na S léky u VZP +81% (5,0-9,2) a u SZP +833% (0,6-5,8) Realita v roce 2015 přesáhla o 1 mld Kč odhad a v roce 2016 o 1,5 mld Kč Podíl S-léků na výdajích ZP bude v 2017 cca 6-7%

32 Náklady na centrové léky Mezi roky byl nárůst nákladů na S léky u VZP +81% (5,0-9,2) a u SZP +833% (0,6-5,8) Realita v roce 2015 přesáhla o 1 mld Kč odhad a v roce 2016 o 1,5 mld Kč Podíl S-léků na výdajích ZP bude v 2017 cca 6-7%

33 Růst centrových léků reflektující změny cen, prevalenci a incidenci, inovaci i biosimilars?! v tis. Kč ZPP 2018 odhad centrové léky léky na recept zdravotnické prostředky

34 Úhrada centrových léků 2017 vs Referenčním obdobím 2015 (mimo hepatitidu) vs. rok 2016 HIV / AIDS, Synagis stále výkonová úhrada do max Ostatní léky vysoký nárůst s širokým rozpětím navýšení úhrady (1,1 1,6x 2015) vs. pokles úhrady (0,95-1,2x 2016) 8 skupin + 1 ostatní v roce 2017 vs. 14 skupin + 1 ostatní Maximální úhrada je stanovena na principu jednoho součtového budgetu na všechny centrové LP dohromady jak v 2017, tak v roce 2018 Předpokládaný nárůst nákladů o 10% vs vs. o 7% vs Hlavní otazníky a rizika 1/ Nejednoznačnost LP uplatnitelné ve více skupinách, s různým indexováním Překrývající se indikace, díky významovému mixu obor diagnóza 2/ Nepředvídatelnost v čase Neukončená reference 2017

35 Úhrada centrových léků 2017 vs Diagnostická skupina Index navýšení úhrady Dermatologie Referenčním obdobím 2015 (mimo hepatitidu) 1,10 vs. rok 2016 Dýchací soustava HIV / AIDS, Synagis stále výkonová úhrada 1,15 do max Ostatní léky vysoký nárůst s širokým rozpětím navýšení úhrady Endokrinologie 0,95 (1,1 1,6x 2015) vs. pokles úhrady (0,95-1,2x 2016) Hematoonkologie 8 skupin + 1 ostatní v roce 2017 vs. 141,16 skupin + 1 ostatní Imunitní systém Maximální úhrada je stanovena na principu 1,00 jednoho součtového budgetu na všechny centrové LP dohromady jak Infekce 1,20 v 2017, tak v roce 2018 Metabolické vady Předpokládaný nárůst nákladů o 10% vs. 1, vs. o 7% vs. Neurologie ,08 Oběhový systém 1,15 Hlavní otazníky a rizika Oftalmologie 1/ Nejednoznačnost 1,20 Onkologie solidní nádory LP uplatnitelné ve více skupinách, s různým 1,16 indexováním Překrývající se indikace, díky významovému mixu obor Osteoporóza 1,00 diagnóza Revmatologie 2/ Nepředvídatelnost v čase 1,05 Trávicí soustava Neukončená reference ,10 Ostatní 1,12

36 Náklady na centrové léky Růst o 1,4 mld. vs (Ø růst je 14%)

37 Náklady na centrové léky Růst o 1,4 mld. vs (Ø růst je 14%)

38 Hospodářský růst???

39 Disponibilní zdroje vs. náklady od 2003 Saldo bylo vysoce ovlivněno stavem ekonomiky a regulacemi => při recesi či zpomalení hospodářského růstu se historie zopakuje?!

40 Disponibilní zdroje vs. náklady od 2003 Saldo bylo vysoce ovlivněno stavem ekonomiky a regulacemi => při recesi či zpomalení hospodářského růstu se historie zopakuje?!

41 Úhradová východiska pro rok 2019?! - očekávané meziroční zvýšení příjmů max. o 5% ( +14 mld. Kč)

42 ZDRAVOTNICTVÍ?! Nerovnosti na obyvatel EU sociální lůžka noví EU CZ akutní lůžka lůžka 437 náklady hradí klient v.z.p. nemocniční lékaři důchod 85 % 0 praktici specialisté příspěvek na péči celý 0 sestry smluvní platba, dar ano 0

43 Uzdravíme systém deregulací, přerozdělováním a sanováním namísto opomalizace, racionalizace a kontribuce?