Kognitivní funkce a delirium v perioperačním období a v intenzívní péči. K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

Transkript

1 Kognitivní funkce a delirium v perioperačním období a v intenzívní péči K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

2 Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955; 2: Pojmy a jejich definice Pooperační kognitívní dysfunkce poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost, učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů, ale i jinak) MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku Odlišit od deliria či demence

3 Zjištění po operaci Rozdíly deliria a POCD Delirium Hodiny až dny POCD Týdny až měsíce Nástup příznaků Náhlý a zjevný Nenápadný Trvání Dny až týdny Týdny až měsíce (roky) Pozornost Narušena Narušena Vědomí Změněné Beze změny Pomíjivost Obvykle ano Obvykle ano, často dlouhodobé Minerva Anestesiol 2011;77:742-9

4 Anesthesiol Clin 2015; 33:

5 Pooperační kognitívní dysfunkce Zjistelné pouze neuropsychologickým testování před a po Je však spojena s poklesem QoL s omezením vykonávat dosavadní povolání Předčasný odchod do důchodu se zvýšenou mortalitou Je to vyjádření snížené odolnosti vůči komplexnímu vlivu stressu pooperačního období? Další aspekt křehkosti (frailty)? Téma by si zasloužilo pozornost při indikační rozvaze i při rozvaze nad informovaným(?) souhlasem Anesthesiol Clin 2015; 33:

6 Mozková rezervní kapacita Prahová teorie úpadku kognitívních funkcí kognitívní rezerva Poškození Protective Factor Poškození Paní A Pan B A: rezistentní, větší mozková rezervní kapacita, nižší senzitivita testů, méně POCD B: zranitelný, menší mozková rezervní kapacita, vyšší senzitivita testů, více POCD

7 13 center, 8x EU a USA 1218 pacientů, 60 let Neuropsychologické testy před op. a poté 1 týden a 3 měsíce po rozsáhlých ne- KCh operacích TK a SaO 2 peroperačně + 3 dny Věk, hypotenze, hypoxémie? Lancet 1998; 351:

8 30 25 * 25,8 % * 9,9 Kontrola 5 3,4 2,8 * p<0,004 0 Časná Pozdní časná POCD 25,8 vs. 3,4; pozdní 9,9 vs. 2,8 časná POCD: věk, délka anest., vzdělání, reoperace, respirační a infekční komplikace pozdní POCD: věk hypoxémie a hypotenze neovlivnily POCD Lancet 1998; 351:

9 336 pac. vs. neoperovaní, střední věk 69 let (60-86) U 0,9% pacientů trvalá (3 z 336) Rizikové faktory: věk, předop. kognitívní dysfunkce, infekční komplikace Poop. kognitívní dysfunkce většinou reverzibilní, ale přetrvává u 1% operovaných Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:

10 % of Patients Vztah POCD a věku 60 % Mladí (18-39 let) Střední věk (40-59 let) Postarší (60 let a více) Při dimissi 12,7 5,7 5,6 Pozdní (3 měs.) * Anesthesiology 2001; 95: A-50

11 Nezávislý multivariantní prediktor úmrtí do 1 roku 10% 8% 6% 4% 2% % 3,4% 6,5% * 2,4% 8,1% ** 0% při propuštění Za 3 měs. kontrola POCD Anesthesiology 2002; 97: A-1097

12 Prospektívní studie, 1064 pacientů 18 let, hodnocení při dimissi a po 3 měs., přežití po 1 roce Riziko POCD po 3 měs.: POCD při dimissi, věk, vzdělání, předchozí CMP * * * *p<0,001 *p=0, * let let 60let dimisse za 3 měs. Anesthesiology 2008; 108:18 30

13 30 pac., 73 (65-86) let, anestézie sevo či propofol POCD sevo 47%, propofol 47%, kontrola 7% (P=0,02) Can J Anesth 2005;52:137-42

14 Mají perioperační změny kortisolémie vztah ke vzniku POCD? Kortisol (resp. hyperkortisolémie) nepříznivě ovlivňuje kognitívní funkce Hladina kortisolu pooperačně 187 pac., 60 let, rozsáhlé operace v celkové i regionální anestézii POCD u 18,8% po týdnu; u 15,2% za 3 měs. Am/pm poměr (cirkadiánní variabilita) koncentrací kortisolu poklesl u pacientů s POCD Poruchy cirkadiánního rytmu či metabolické důsledky perioperačního stresu odpovědné za POCD? 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * * NS 2,8 2,7 předoper. am/pm Acta Anaesth Scand 2005;49: ,9 * p=0,02 1,6 po týdnu bez POCD POCD

15 Několik málo týdnů po rozsáhlých ne-kch operacích vykazuje významný podíl operovaných známky POCD Staří ohrozeni více Jen málo důkazů o přetrvávání problému 6 měsíců Četnost výskytu POCD se neliší, zda použita celková či regionální anestézie Mechanismus kognitívní dysfunkce neobjasněn - multifaktoriální Hodnocení ztíženo metodologickými problémy Různé operace Odlišné neuropsychologické testy Není jednotná definice POCD Anesthesiology 2007; 106:572 90

16 OR 0,88; 95% CI 0,51 1,51 OR 1,34; 95% CI 0,93 1,95 Delirium POCD J Alzheimer s Dis 2010; 22: S67 S79

17 Metaanalýza, 82 publ., pac.( 65 let), GA či RA Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA) Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita Z Gerontol Geriat :

18 Rizikové faktory POCD? Pacient Vyšší věk Onemocnění CNS, KV ústrojí (HT, selhání, cévní choroby), diabetes Předoperační kognitívní deficit Nízká úroveň vzdělání Alkoholismus Operace Rozsáhlé a dlouhodobé výkony Intra- a pooperační komplikace Revize po výkonu Anestézie Farmaka s dlouhodobým účinkem Významné poruchy homeostázy (glykémie!) Orgánová ischemie hypoperfůze, hypoxémie Peri- a pooperační anesteziologické komplikace Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

19 24 studií z 2610, Operace v celkové i regionální anestézii Hodnocení 3 měsíce po výkonu 8314 pac. vs kontrolní, věk 68 let Incidence 11,7% (95% CI 10,9 12,5) Nejdůležitější rizikový faktor vyšší věk Další rizikové faktory o Nižší úroveň vzdělání o Užití sedativ pooper. o Výskyt pooperačního deliria Acta Anaesth Scand 2016; doi: /aas.12724

20 Pozor: POCI (postoperative cognitive improvement)! Jen minoritní nález, spíše s delším odstupem od výkonu Skutečné zlepšení, efekt učení, zpomalení či obrat v přirozeném úpadku? Souvislost s cíli chirurgického léčení (CEA, CABG, odstranění Tu mozku, bariatrická chirurgie)? Trvání? vs. dle trvání příznivého efektu chirurgické léčby Vysvětlení? Zlepšení celkového pocitu zdraví a QoL Deprese negatívně ovlivňuje kognitívní funkce Důsledky vysazení chronické medikace a odeznění vedlejších účinků Anesthesiol Clin 2015; 33:

21 Delirium Akutní organický psychosyndrom vyznačující se kvalitatívní poruchou vědomí proměnlivé intenzity Nástup typicky <24 48h po anestézii Projevy se v čase mění povahou i intenzitou Mezi jeho základní projevy patří poruchy vnímání (iluze a halucinace) myšlení (bludy a nesouvislost) emotivity (zvýšené nebo snížené projevy emocí, až apatie) chování (neklid, strnulost) Kontinuum klinických příznaků mezi hypoaktivitou (apatie, snížená reaktivita, hypodynamie) a hyperaktivitou (neklid, agitovanost, emocionální nestabilita)

22 Symptomatologie deliria Deliria většinou hypoaktívního či smíšeného typu J Am Geriatr Soc 2006; 54:

23 Patofyziologie delirantního stavu J Gerontol Biol Sci Med Sci 1999;54A:B243

24 Faktory rozvoje deliria Predisponující Genetické faktory, věk, preexistující kognitívní dysfunkce, deprese, hypertense, kouření, alkohol Vyvolávající Povaha stonání Závažnost stonání Iatrogenní? Strach, bolest Spánková deprivace Sedativa a analgetika

25 Kontroverze s farmakoterapií Analgetizace a sedace jsou nezbytné, nezřídka však jsou vyvolávající příčinou deliria individualizace dávkování (dohled a hodnocení stavu, kontinuální vs. bolus, vysazování)

26 Co ještě ovlivní vznik dysfunkce CNS? Výchozí postižení Genetická výbava Struktura osobnosti, vzdělání, životní styl Průběh, délka a závažnost stonání Sensorická deprivace Bolest Fyzické omezení Analgesie a sedace

27 Důsledky deliria Četnější nechtěná extubace a selhání plánované extubace ( 3x) Delší potřeba UPV Četnější nechtěné vytažení cévních vstupů Delší doba hospitalisace ( >10 dnů) Zvýšené náklady na léčbu Vyšší mortalita Při srovnání 3x vyšší 6 měs. mortalita Crit Care Clin 2009; 25:

28 Vztah nákladů na léčení a deliria +68% +54% Crit Care Med 2004; 32:

29 Léčebná strategie Prevence vyloučit možné vyvolávající příčiny Udržování kontaktu a orientovanosti, hodnocení stavu vědomí Denní vysazování sedace, dávka k požadované hloubce sedace Mobilisace, dostatek spánku, denní rytmus Účinná léčba základního onemocnění Symptomatická léčba Nefarmakologická Extrapyramidální známky Multimodální přístup, účast rodiny, reorientace Prodloužení QT Farmakologická Torsades des pointes Vhodný režim analgosedace Přerušování/hodnocení/dávkování Maligní neuroleptický sy Cave BZD, pethidin Akathisia Haloperidol, risperidon, olanzapin, ziprasidone CAVE vedlejší účinky!!..co nejmenší účinná dávka po co nejkratší dobu.. Dexmedetomidin?!

30 Co nového možná role ketaminu? RCT, ketamin 0,5 mg/kg i.v. po úvodu vs. placebo Delirium 3 vs. 31% Ve skupině s ketaminem nižší hladina CRP Protizánětlivé působení? Inhibice aktivace NMDA receptorů, excitatorní aktivity, neuronální apoptózy ketamin 0,5 mg/kg delirium % placebo J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:

31 CNS z pohledu intenzivisty Operace a intenzívní péče ovlivní fungování CNS Poškození CNS si vyžádá intenzívní péči Fungování CNS v průběhu stonání ovlivňuje průběh intenzívní péče

32 Poškození CNS si vyžádá intenzívní péči Úraz Cévní mozková příhoda Globální ischemie Posthypoxické poškození Zánět Metabolické poškození Nitrolební expanze Hydrocefalus

33 Co můžeme dělat? Včasné prvotní ošetření Správná a časná dg. Léčebný postup založený na EBM Vyhnout se komplikacím a držet palce

34 Jiné paradigma Intenzívní péče ovlivní fungování CNS Krátkodobé Úraz Pooperační stav Těžké onemocnění Komplikace vyplývající z předešlého Intenzívní péče Dysfunkce či poškození CNS, delirium Dlouhodobé či trvalé

35 Interakce ochranných, predisponujících a vyvolávajících faktorů při vzniku dysfunkce CNS Věk Kognitívní dysfunkce Porucha sensoria Komorbidity Psychotropní medikace Genetika: APOE, COMT, MAO Operace Přijetí do IP Opioidy, BZD, anticholinergika Abstinenční příznaky Infekce Metabolická porucha Bolest Iatrogenie Eur J Anaesthesiol 2011; 28:

36 Předpokládaný mechanismus vzniku deliria v sepsi J Intens Care 2016; 4:18 DOI /s

37 Septická encefalopatie Provázena abnormalitami EEG a SSEP Nespecificky zvýšené hladiny markerů poškození mozku NSE, protein S-100 Nálezy při vyšetření MRI Leukoencefalopatie Etiologie infekční i neinfekční Pestrá klinická symptomatologie Křeče, ložiskový nález, meningismus, kvalitatívní či kvantitatívní porucha vědomí Diagnostika Průběžné hodnocení klinického obraz Další pomocná vyšetření Dif. dg.: metabolické poruchy, infekce CNS, předávkování farmaky či syndrom z odnětí, respirační insuficience, vzduchová embolie Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S331 S336

38 Zobrazovací metody prokazují CBF, vnitřní hydrocefalus a atrofii šedé i bílé hmoty (s hyperdensitami) Sepse: zhoršení kapilární perfůze, dysfunkce HEB, MRI prokazuje encefalopatii s lézemi v bílé hmotě Biomarkery nespecifické změny NSE, P100-, neuronální protein, fenylalaninu a tryptofanu v séru, melatoninu, kortisolu a katecholaminů BZD, opiátová narkotika a další psychoaktívní farmaka riziko deliria 3-11x, věk je zřídkakdy zohledňován, otázka expozice: spíše důležitá plazmatická hladina Patofyziologie Důsledky traumatu, operace, systémové zánětlivé odezvy, hypoxémie, hypotenze, dysglykémie Mediátorová hypotéza: změny GABA, glutamátu, Ach, serotoninu, dopaminu, NA Cholinergní hypotéza: vliv farmak s anticholinergním působení i vzestup sérové anticholinergní aktivity Crit Care Clin 2008; 24: 45 65

39 Mol Med 2003;9:125-34

40 Deprese, Role parasympatiku v regulaci zánětu anxieta, porucha trvání i závažnost kognitívní fce, delirium Porucha fungování CNS ovlivní také povahu, systémové zánětlivé odpovědi NTS n.tractus solitarius DMV dorsální motor. Jádro vagu J Intern Med 2009;265:

41 Spánková deprivace Pacienti ICU spí denně 2 hodiny Snižuje proteosyntézu buněčnou imunitu Zvyšuje energetickou spotřebu Nepříznivě ovlivňuje somatické funkce kognitívní funkce Chest 2007; 132: S

42 Důsledky deliria Četnější nechtěná extubace a selhání plánované extubace ( 3x) Delší potřeba UPV Četnější nechtěné vytažení cévních vstupů Delší doba hospitalisace ( >10 dnů) Zvýšené náklady na léčbu Vyšší mortalita Při srovnání 3x vyšší 6 měs. mortalita Crit Care Clin 2009; 25:

43 Vztah deliria a přežití Delirantní pacienti mají 3x vyšší riziko reintubace, hospitalisace bývá o >10 dnů delší a mají vyšší ICU i nemocniční úmrtnost J Amer Med Ass 2004; 291:

44 Co můžeme dělat? Včasná a časná dg. deliria Racionální léčba základního postižení Věnovat pozornost komorbiditám Vyhnout se komplikacím Vyhnout se polypragmázii Přiměřená analgosedace Zohlednění věku a celkového stavu Analgosedace dávkovaná cíleně k žádoucí hloubce Denní vysazení analgosedace a hodnocení stavu Spíše bolusy farmak než kontinuálně? Časná mobilizace a vertikalizace, kontakt s pacientem, reorientace a držet palce

45 Farmakoterapie!? Vyloučit všechny dříve odstranitelné příčiny Hypoxie, hyperkapnie, hypo- i hyperglykémie, hyponatrémie, bolest, apod. Mít na paměti možný paradoxní účinek léčiv Vyhnout se polypragmázii Vnímat možné vedlejší účinky podaných farmak Jasné formulování terapeutických cílů Podpora selhávajícíh orgánových systémů Zvládnutí sepse Průběžně sledovat stav pacienta a míru dosažení terapeutických cílů

46 Léčebná strategie Prevence vyloučit možné vyvolávající příčiny Udržování kontaktu a orientovanosti, hodnocení stavu vědomí Denní vysazování sedace, dávka k požadované hloubce sedace Mobilisace, dostatek spánku, denní rytmus Účinná léčba základního onemocnění Symptomatická léčba Nefarmakologická Extrapyramidální známky Multimodální přístup, účast rodiny, reorientace Prodloužení QT Farmakologická Torsades des pointes Vhodný režim analgosedace Přerušování/hodnocení/dávkování Maligní neuroleptický sy Cave BZD, pethidin Akathisia Haloperidol, risperidon, olanzapin, ziprasidone CAVE vedlejší účinky!!..co nejmenší účinná dávka po co nejkratší dobu.. Dexmedetomidin?!

47 MIDEX Pacientův komfort podle VAS lepší s DEX ( 19,7; P 0,001) Kratší doba UPV s DEX (123 vs. 164 h, P=0,03) PC. s DEX více hypotenze (20,6 vs. 11,6%; P=0,007) a bradykardie (14,2 vs. 5,2%, P=0,001) PRODEX Pacientův komfort podle VAS lepší s DEX ( 11,2; P 0,001) Bez rozdílů v trvání UPV Délka hospitalisace, pobyt na ICU a mortalita se mezi MIDEX a PRODEX nelišily JAMA 2012;307(11):

48 Doporučení, co vše lze stran deliria pro seniory v IP udělat I. Crit Care Med 2015; 43:

49 Doporučení, co vše lze stran deliria pro seniory v IP udělat II. Crit Care Med 2015; 43:

50 Děkuji za pozornost