Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON

Transkript

1 Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, Praha 4 odbor sociální, oddělení sociálních služeb, tel.: Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Trvalé bydliště: Žijete osaměle? ANO NE Číslo telefonu žadatele o připojení: Další kontaktní osoba pro zprostředkování (nepovinný údaj): Jméno: telefon: Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a zároveň souhlasím, že mnou uvedené údaje budou ověřeny zaměstnanci odboru sociálního, oddělení sociálních služeb a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 4 a zároveň svým podpisem dávám souhlas v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zjišťováním, shromažďováním (kopírováním, ověřováním), zpracováváním a uchováváním svých osobních údajů, potřebných pro zajištění služby tísňové péče AREÍON, kterou poskytuje ŽIVOT 90, z.ú. a to až do doby jejich archivace a skartace.

2 Doplňující údaje k Žádosti o připojení na tísňové volání Žadatel/ka žije v bytě: 1) sám / sama 2) s členem rodiny (kontakt):.... Byt je o velikosti:. m2, počet pokojů:. příslušenství:... Byt je umístěn: a) v rodinném domě,.. patro b) v činžovním domě,....patro c) v panelovém domě,....patro Žadatel/ka je: a) chodící b) nechodící Žadatel/ka chodí: a) sám/sama, bez dopomoci b) s pomocí francouzské hole/í c) s pomocí chodítka Žadatel/ka vychází ven: a) sám/sama b) s dopomocí Žadatel/ka zvládá péči o domácnost: a) sám/sama b) nezvládá péči o domácnost, vypomáhá člen rodiny c) nezvládá péči o domácnost, využívá služeb peč. služby

3 Pečovatelská služba poskytuje: a) běžný úklid a údržbu domácnosti b) běžné nákupy a pochůzky c) zajištění stravy (dovoz nebo donáška) / příprava a podání jídla a pití d) pomoc při úkonech osobní hygieny Jaká jiná onemocnění klient chce uvést do žádosti (př. nedoslýchavost, depresivní stavy, ztráta stability- závratě, pocit osamělosti zejména v noci, nespavost)... Důvod, proč žádáte o připojení na tísňové volání Areíon:.. Podpis žadatele, včetně vyjádření, že klient žádá o připojení na tísňové volání dobrovolně bez výhrad. Tyto údaje slouží k posouzení žádosti komisí zdravotně sociální.

4 Poskytnutí souhlasu pro zpracování a uchování osobních údajů souvisejících se Žádostí o připojení na systém tísňového volání Já níže podepsaný(á):.... Datum narození:.. Bydliště:. Uděluji tímto souhlas Úřadu městské části Praha 4, aby zpracoval a uchovával mé osobní údaje a citlivé údaje obsažené v žádosti. Souhlasím dále s uveřejněním těchto údajů během jednání komise rady MČ Praha 4 a v zápisech z jednání tohoto orgánu. Souhlasím s předáním mých osobních údajů a citlivých údajů ve výše zmíněné žádosti spolku Život 90, Karolíny Světlé 286/18, Praha 1 Staré město, IČ Tento souhlas dávám na dobu neurčitou až do odvolání výhradně pro zveřejnění těchto údajů: - Jméno, příjmení - Datum narození - Trvalé bydliště - Telefonní číslo - Kontaktní osoba - Vyjádření ošetřujícího lékaře Čestně prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlas byl poskytnut podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen zákon), potvrzuji, že jsem byl informován ve smyslu 11 zákona, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné a že mohu svůj souhlas kdykoli odvolat.

5 Vyjádření lékaře k poskytnutí sociální služby tísňové péče AREÍON Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Bydliště: Vyplní praktický lékař Diagnóza: Soběstačnost při běžných úkonech: Soběstačný zcela Soběstačný s asistencí nesoběstačný Chůze: Chodící bez pomoci Chodící s pomocí druhé osoby Chodící s holí (holemi), nebo s chodítkem chodící Závažná porucha zraku Ano, jaká?.. Závažná porucha sluchu: Ano, jaká?. Závažná porucha řeči: Ano, jaká?. V Praze dne:... Jméno lékaře, podpis a razítko zařízení