MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR 57321/2014-2/FAR sp. zn. FAR: L59/2014 k sp. zn.: SUKLS119507/2013 PID: MZDRX00SLSYP R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Ministerstvo zdravotnictví 1

2 se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Actavis Group PTC ehf., se sídlem Reykjavikurvegur 76-78, 220 Hafnarfjordur, Island zastoupena: Actavis CZ a.s., Radlická 608/2, Praha 5, IČ: Generics [UK] Ltd, se sídlem Station Close, Potters Bar, EN6 1TL Hertfordshire, Velká Británie zastoupena: MYLAN PHARMACEUTICALS s.r.o., Průběžná 1108/77, Praha 10, IČ: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., se sídlem Radlická 3185/1c, Praha 5, IČ: Novartis s.r.o., se sídlem Na Pankráci 1724/129, Praha 4, IČ: rozhodlo o odvolání účastníka řízení Novartis s.r.o., se sídlem Na Pankráci 1724/129, Praha 4, IČ: , (dále jen odvolatel ) proti výroku č. 6 rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS119507/2013 (dále také jen napadené rozhodnutí ), ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných zařazených do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o., pokračujícím v části o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky fluvastatin (ATC kód C10AA04) tj. kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN ACTAVIS 80 MG POR TBL PRO 28X80 MG FLUVASTATIN MYLAM 80 MG POR TBL PRO 30X80 MG FLUVASTATIN MYLAN 80 MG POR TBL PRO 90X80 MG FLUVASTATIN TEVA 80 MG POR TBL PRO 30X80 MG FLUVASTATIN TEVA 80 MG POR TBL PRO 90X80 MG LESCOL XL POR TBL PRO 4X7X80 MG (dále také jen předmětné léčivé přípravky ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a výrok č. 6 napadeného rozhodnutí se potvrzuje. Ministerstvo zdravotnictví 2

3 Odůvodnění: Dne zahájil Ústav pod sp. zn. SUKLS119507/2013 podle ustanovení 39p odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 48/1997 Sb. ) na základě žádosti účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: (dále také jen VZP ) správní řízení o zkrácené revizi systému úhrad léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 28/1 - hypolipidemika, statiny, p.o. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS119507/2013, kde ve výroku: 1. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN ACTAVIS 80 MG POR TBL PRO 28X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 39,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) zůstávají stanoveny takto: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. Ministerstvo zdravotnictví 3

4 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN MYLAM 80 MG POR TBL PRO 30X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 42,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. zůstávají stanoveny takto: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. 3. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN MYLAN 80 MG POR TBL PRO 90X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 126,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. zůstávají stanoveny takto: Ministerstvo zdravotnictví 4

5 P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. 4. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN TEVA 80 MG POR TBL PRO 30X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 42,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. zůstávají stanoveny takto: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. 5. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FLUVASTATIN TEVA 80 MG POR TBL PRO 90X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ministerstvo zdravotnictví 5

6 a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 126,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. zůstávají stanoveny takto: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. 6. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. zařadil léčivý přípravek kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu LESCOL XL POR TBL PRO 4X7X80 MG do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. tak, že činí 39,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. a ustanovením 34 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. zůstávají stanoveny takto: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Odvolatel podal dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti napadenému rozhodnutí Ústavu. Rozhodnutí bylo doručeno dne Lhůta pro odvolání byla do Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá napadené rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroku č. 6 a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel zdůrazňuje, že postup Ústavu při vydání napadeného rozhodnutí je zcela nepřezkoumatelný, pokud jde o důvody pro zásadní změnu posouzení podmínek pro zvýšení úhrady u léčivých přípravků, obsahujících léčivou látku fluvastatin, oproti předchozímu posouzení týchž vlastností. Ústav dle odvolatele bez jakéhokoli rozumného důvodu dospěl ke zcela opačným závěrům, než k jakým dospěl v řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS6033/2009, jehož závěry potvrdilo ministerstvo svým rozhodnutím ze dne , č. j.: MZDR 2163/2010, sp.zn. FAR: L12/2010. Z podkladů, které Ústav v řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS6033/2009 posuzoval a na jejichž základě bonifikaci přiznal, přitom jednoznačně vyplývá, že klinicky významný výskyt závažných lékových interakcí je u fluvastatinu o více než 30 % nižší při porovnání s ostatními léčivými látkami náležejícími do dané referenční skupiny. Je proto dle odvolatele zcela nepředstavitelné, aby důkazy, které Ústav posoudil jako dostačující ve smyslu ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) nebyly dostačující ve smyslu ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ). 2. Odvolatel dále namítá, že Ústav zcela chybně posoudil skutkový stav po právní stránce a zcela nesprávně provedl výklad právních předpisů. V řízení, které předcházelo vydání napadeného rozhodnutí, Ústav dle odvolatele zásadně pochybil při výkladu právních předpisů, konkrétně zejména ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústavem předestřená interpretace ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. je dle odvolatele nesprávná a v příkrém rozporu s odbornými poznatky a s interpretací dat v odborných studiích, a nadto fakticky vede u naprosté většiny léčivých přípravků k vyloučení posouzení (a zohlednění) zákonného kritéria uvedeného v ustanovení 39b odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. Ústavem předestřená interpretace dle odvolatele navíc fakticky vylučuje samotnou aplikaci ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., neboť toto ustanovení by se uplatnilo až za situace, kdy odlišnost v bezpečnosti mezi léčivými přípravky v dané referenční skupině je natolik zásadní, že vůbec nemůže jít o léčivé přípravky s obdobnou nebo blízkou bezpečností, jak vyžaduje zákon č. 48/1997 Sb. 3. Odvolatel dále ve svém odvolání namítá, že napadené rozhodnutí je nadto nepřezkoumatelné a vnitřně rozporné, pokud jde o tvrzení Ústavu při interpretaci dat s ohledem na ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ministerstvo zdravotnictví 7

8 4. Dle odvolatele je napadené rozhodnutí navíc vydáno v příkrém rozporu s ustanovením 3 správního řádu, když Ústav výslovně uvádí, že k odvolatelem předloženému důkazu nepřihlédl, ačkoliv tento důkaz (spolu s důkazy, které již dříve Ústav posuzoval) dokládal nesprávnost závěrů Ústavu, přičemž odvolatel jej předložil právě proto, aby Ústav upozornil na nesprávné posouzení dříve předložených důkazů. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. I. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán na úvod svého rozhodnutí uvádí souhrn dosavadního průběhu předmětného správního řízení. Předmětné správní řízení o zkrácené revizi systému úhrad léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 28/1 bylo zahájeno dne pod sp. zn. SUKLS119507/2013 podle ustanovení 39p odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. na základě žádosti účastníka řízení VZP. Dne Ústav vydal rozhodnutí ve věci změny výše a podmínek úhrady, č. j. sukl150786/2013, ve kterém přiznal léčivým přípravkům s obsahem fluvastatinu bonifikaci ve výši 10 % oproti základní úhradě z důvodů vyšší bezpečnosti. Proti tomuto rozhodnutí se odvolali účastníci řízení Apotex Europe B.V., se sídlem Darwinweg 20, 2333 CR Leiden, Nizozemsko, zastoupena: APOTEX (ČR), spol. s.r.o., Na Poříčí 1079/3a, Praha 1, IČ: , PRO.MED.CS Praha a.s., se sídlem Telčská 1, Praha 4, IČ: , Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., se sídlem Radlická 3185/1c, Praha 5, IČ: , ratiopharm GmbH, se sídlem Graf-Arco Strasse 3, Ulm, Německo, zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, Praha 5, IČ: , Teva Czech Industries s.r.o., se sídlem Ostravská 29/305, Opava, IČ: , zastoupena: Teva Ministerstvo zdravotnictví 8

9 Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, Praha 5, IČ: , Gedeon Richter Plc., se sídlem Gyömröi út 19-21, 1103 Budapest, Maďarsko, zastoupena: Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o., Na Strži 1702/65, Praha 4, IČ: , KRKA, tovarna zdravil, d.d., se sídlem Šmarješka cesta 6, 8501, Novo mesto, Slovinsko, zastoupena: Ing. Jiří Frantl, narozen , bytem Pihelská 937/13, Praha 8, AstraZeneca UK Limited, se sídlem Kingdom Street 2, W2 6BD, Londýn, Velká Británie, zastoupena: AstraZeneca Czech Republic s.r.o., Plzeňská 3217/16, Praha 5, IČ: , SANDOZ s.r.o., se sídlem U Nákladového nádraží 10, Praha 3, IČ: , Lek Pharmaceuticals d.d., se sídlem Verovškova 57, 1526 Ljubljana, Slovinsko, zastoupena: SANDOZ s.r.o., U Nákladového nádraží 10, Praha 3, IČ: , HEXAL AG, se sídlem Industriestrasse 25, Holzkirchen, Německo, zastoupena: SANDOZ s.r.o., U Nákladového nádraží 10, Praha 3, IČ: , Pfizer, spol. s r.o., se sídlem Stroupežnického 17, Praha 5, IČ: , WÖRWAG PHARMA GmbH & Co. KG, se sídlem Calwer Strasse 7, D Böblingen, Německo, zastoupena: Euphar s.r.o., Zlíchovská 193/5, Praha 4 Modřany, IČ: Dne vydalo ministerstvo rozhodnutí sp. zn. MZDR35012/2013, sp. zn. FAR: L137/2013 ze dne , které nabylo právní moci dne , ve kterém napadené rozhodnutí ze dne v souladu s ustanovením 90 odst. 1 písm. b) správního řádu zrušilo a věc vrátilo k novému projednání v rozsahu výroků č. 152, 153, 154, 157, 158 a 168, které pojednávají o výši a podmínkách úhrady předmětných léčivých přípravků s obsahem léčivé látky fluvastatin, a to z důvodu přiznání bonifikace léčivým přípravkům s obsahem léčivé látky fluvastatin, kterou odvolací orgán shledal nedostatečně odborně podloženou. V souladu s ustanovením 90 odst. 4 správního řádu odvolací orgán napadené rozhodnutí v rozsahu výroků č. 3, 4, 6, 8, 9, 11, 13 16, 39, 40, 64, 67, 70, 80, 82, 88, 90, 91, 129, 135, 137, 139, 141, 147, 155, 156, 187, 198, 200, 201, , 238, 242, 247, 250, 251, 253, 254, 268, 278, 281, , 332, 333 a 344 zrušil a řízení se v této části zastavilo. V souladu s ustanovením 90 odst. 5 správního řádu bylo napadené rozhodnutí ve zbylé části potvrzeno. Dne vložil Ústav do předmětného spisu pod č. j. sukl148505/2014 finální hodnotící zprávu. Téhož dne vydal sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí. Účastníci řízení se v souladu s ustanovením 36 odst. 3 a podle ustanovení 39 odst. 1 správního řádu mohli vyjádřit k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 5 dnů od doručení usnesení č. j. sukl148531/2014. Dne obdržel Ústav vyjádření Svazu všeobecných lékařů a dne vyjádření odvolatele, ve kterém uvádí, že hodnotící zpráva, č. j. sukl148505/2014, je zcela nepřezkoumatelná, pokud jde o důvody pro zásadní změnu posouzení podmínek pro zvýšení úhrady u léčivých přípravků obsahujících léčivou látku fluvastatin, oproti předchozímu posouzení. Dále odvolatel uvádí, že Ústav bez jakéhokoli rozumného důvodu dospěl ke zcela opačným závěrům, než k jakým dospěl v řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS6033/2009. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí sp. zn. SUKLS119507/2013. V napadeném rozhodnutí Ústav vychází z výše základní úhrady stanovené v předchozím revizním správním řízení o zkrácené revizi systému úhrad léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 28/1 Hypolipidemika, statiny p.o, sp. zn. SUKL119507/2013, v souladu s ustanovením 39c odst. 5 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. Rozhodnutí v části týkající se stanovení základní úhrady nabylo právní moci dne a základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena ve výši 1,40 Kč za ODTD. Předmětné léčivé přípravky jsou zařazeny do skupiny č. 53 (Hypolipidemika ze skupiny statinů) přílohy č. 2 zákona č. 48/1997 Sb.. Ve výrocích č. 1 až 6 napadeného rozhodnutí zařadil Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. předmětné léčivé přípravky do referenční skupiny č. 28/1 hypolipidemika, statiny, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění předmětných léčivých přípravků na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. Při stanovení základní úhrady Ústav postupoval podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. a v tzv. vnější cenové referenci vybral přípravek s nejnižší cenou připadající na ODTD v EU referenční přípravek. Referenčním přípravkem je ATORVASTATIN ACTAVIS 20 MG, POR TBL FLM 100X20MG obchodovaný ve Švédsku. Následně Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku) a shledal, že nejnižší cena výrobce zjištěná ve Švédsku je o 33,25 % nižší než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Vzhledem k tomu, že byla splněna podmínka uvedená v ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., Ústav navýšil základní úhradu referenční skupiny č. 28/1 ve veřejném zájmu, a to do výše ceny výrobce referenčního přípravku vypočtené jako průměr druhé a třetí nejnižší ceny tohoto přípravku. Na základě stanovené výše úhrady referenční skupiny č. 28/1 odhadl Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora cca 41,9 mil. Kč ročně. Předmětným léčivým přípravkům Ústav v napadeném rozhodnutí ponechal stávající podmínky úhrady ve znění: P: Atorvastatin, simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin je indikován u nemocných s dyslipidémií a manifestní aterosklerózou či diabetem nebo v případě, Ministerstvo zdravotnictví 10

11 že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného dle systému SCORE (platného pro ČR) je větší nebo rovno 5% (toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno ve zdravotnické dokumentaci). Pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem LDL-cholesterol, jehož cílová hodnota je stanovena u osob bez manifestace aterosklerózy či bez diabetu na 2,5 mmol/l a u osob s manifestací aterosklerózy či s diabetem na 2,0 mmol/l. III. K námitce č. 1 odvolatele, že postup Ústavu je nepřezkoumatelný, když Ústav v rámci napadeného rozhodnutí ve věci posouzení podmínek pro zvýšení úhrady (tj. pro přiznání bonifikace) léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu dospěl k zcela opačným závěrům, než k jakým dospěl v rámci předcházejícího revizního správního řízení vedeného pod sp. zn. SUKLS6033/2009, uvádí odvolací orgán následující. Léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu měly v rámci předcházejícího revizního správního řízení s referenční skupinou č. 28/1, sp. zn. SUKLS6033/2009 (dále jen první revize referenční skupiny č. 28/1), pravomocně přiznánu 10% bonifikaci z důvodu vyšší bezpečnosti v souladu s ustanovením 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. V rámci napadeného rozhodnutí však předmětným léčivým přípravkům s obsahem fluvastatinu žádná bonifikace přiznána nebyla. Odvolatel namítá, že podmínky pro bonifikaci uvedené v ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. jsou shodné s podmínkami v ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., že z podkladů, které Ústav v rámci první revize referenční skupiny č. 28/1 posuzoval a na jejichž základě bonifikaci přiznal, vyplývá, že klinicky významný výskyt závažných lékových interakcí je u fluvastatinu o více než 30 % nižší při porovnání s ostatními léčivými látkami náležícími do dané referenční skupiny, a proto je zcela nepředstavitelné, aby důkazy, které Ústav posoudil jako dostačující ve smyslu ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyly dostačující ve smyslu ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Odvolatel rovněž dodává, že na skutečnost, že u léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu jsou splněna kritéria uvedená v ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. pro bonifikaci na základě bezpečnosti, rovněž výslovně upozorňuje ve svém vyjádření odborná společnost. Svou námitku k rozdílnému postupu Ústavu při hodnocení bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu oproti první revizi referenční skupiny č. 28/1 uplatnil odvolatel i v rámci svého vyjádření k finální hodnotící zprávě (FHZ). Ústav k tomu uvedl na straně 13 napadeného rozhodnutí následující: K tomu Ústav uvádí, že nepopírá lepší bezpečnostní profil léčivé látky fluvastatin s ohledem na vznik závažných lékových interakcí z důvodu odlišného způsobu metabolizace tak, jak jej Ústav vyhodnotil ve správním řízení sp. zn. SUKLS6033/2009 ve smyslu ustanovení 8 odst. 2 písm. c) vyhlášky Ministerstvo zdravotnictví 11

12 č. 92/2008 Sb., které zní, že při hodnocení bezpečnosti se posuzuje klinicky významný výskyt závažných lékových interakcí. Ústav v souladu s 8 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ve správním řízení sp. zn. SUKLS6033/2009 stanovil bonifikaci 10 % z důvodu vyšší bezpečnosti. Ústav už dále neposuzoval zásadně vyšší bezpečnost dle ustanovení 9 odst. 1 a odst. 3 písm. c) vyhlášky č. 92/2008 Sb., podle něhož musí být k přiznání 15% bonifikace z důvodu zásadně vyšší bezpečnosti splněna podmínka, že klinicky významný vznik závažných lékových interakcí je nižší alespoň o 30 %. Podle současně platné vyhlášky č. 376/2011 Sb., ustanovení 28 při hodnocení bezpečnosti musí být splněny obě kritéria, a to ustanovení 28 odst. 1 písm. c) a současně ustanovení 28 odst. 2 písm. c). Pokud je bezpečnost posouzena s ohledem na klinicky významný výskyt závažných lékových interakcí, musí být současně vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %. Ústav dále odkazuje na rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví v tomto správním řízení ze dne (viz výše), podle kterého nelze v rámci platné legislativy projekt GOLD nadále považovat za relevantní pro přiznání bonifikace fluvastatinu za vyšší bezpečnost. Odvolací orgán k tomu předně zdůrazňuje, že ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. neodpovídá ustanovení 28 odst. 2 písm. c) ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. Pro úplnost přitom odvolací orgán připomíná, že nabytím účinnosti vyhlášky č. 376/2011 Sb. dne došlo dle ustanovení 46 vyhlášky č. 376/2011 Sb. ke zrušení vyhlášky č. 92/2008 Sb., a proto se v předmětném správním řízení již nepostupuje dle vyhlášky č. 92/2008 Sb., nýbrž dle vyhlášky č. 376/2011 Sb. Dle ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. se při hodnocení bezpečnosti posuzuje klinicky významný rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků, rozdíl v podílu pacientů, kteří z důvodu nežádoucích účinků musí ukončit terapii a výskyt závažných lékových interakcí. Na základě tohoto hodnocení bezpečnosti pak lze v souladu s ustanovením 8 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. úhradu zvýšit z důvodů vyšší bezpečnosti nejvýše o 10 %. Dle ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. se za přípravek s vyšší bezpečností považuje přípravek, u kterého se prokáže klinicky významný vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %. Na základě tohoto hodnocení bezpečnosti pak lze v souladu s ustanovením 28 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. bonifikovat úhradu přípravku z důvodu vyšší bezpečnosti nejvýše o 15 %. Základním rozdílem mezi těmito ustanoveními při hodnocení bezpečnosti léčivých přípravků je tak zohlednění konkrétního 30% rozdílu v porovnávaném klinicky významném vzniku závažných lékových interakcí. Pokud bychom ve vyhlášce č. 92/2008 Sb. hledali odpovídající ustanovení k ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., potom by takovým odpovídajícím ustanovením bylo ustanovení 9 odst. 3 písm. c) vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ministerstvo zdravotnictví 12

13 Dle ustanovení 9 odst. 3 písm. c) vyhlášky č. 92/2008 Sb. se za přípravek se zásadně vyšší bezpečností považuje přípravek, u kterého se prokáže klinicky významný vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %. Na základě tohoto hodnocení bezpečnosti pak lze v souladu s ustanovením 9 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. úhradu zvýšit z důvodů zásadně vyšší bezpečnosti až o 15 %. Pokud by Ústav na základě hodnocení odborných důkazů v rámci první revize referenční skupiny č. 28/1 došel k závěru, že léčivé přípravky vykazují klinicky významný vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %, potom by přistoupil k přiznání bonifikace postupem dle ustanovení 9 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a nikoliv dle ustanovení 8 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Odvolací orgán tak neshledává žádný rozpor napadeného rozhodnutí s pravomocným rozhodnutím Ústavu z první revize referenční skupiny č. 28/1 ve věci přiznání bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu. K tvrzení odvolatele, že z podkladů z první revize referenční skupiny č. 28/1 jednoznačně vyplývá, že klinicky významný výskyt závažných lékových interakcí je u fluvastatinu o více než 30 % nižší při porovnání s ostatními léčivými látkami náležícími do dané referenční skupiny, odvolací orgán uvádí, že žádné takové relevantní podklady ve spisové dokumentaci náležící k první revizi referenční skupiny č. 28/1 (ale ani v předmětné spisové dokumentaci) nenalezl. Odvolatel sice obecně poukazuje na projekt GOLD, přitom však neuvádí žádná konkrétní relevantní data z projektu GOLD, která by jeho tvrzení o snížení výskytu závažných lékových interakcí o více než 30 % podpořila a odvolacímu orgánu se tato data nepodařilo dohledat ani vlastní činností. Dle názoru odvolacího orgánu tak bez dalšího nelze souhlasit s tvrzením odvolatele, že v rámci první revize referenční skupiny č. 28/1 byly shromážděny a posouzeny podklady svědčící pro 30% rozdíl ve výskytu závažných lékových interakcí mezi posuzovanými léčivými přípravky ve prospěch fluvastatinu. K tvrzení odvolatele, že na skutečnost, že u léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu jsou splněna kritéria uvedená v ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. pro bonifikaci na základě bezpečnosti, rovněž výslovně upozorňuje ve svém vyjádření odborná společnost, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel v rámci svého odvolání sice neuvádí konkrétní stanovisko odborné společnosti, odvolací orgán se však domnívá, že by se mohlo jednat o stanoviska Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen SVL ). Ústavu byla zaslána dvě podobná stanoviska SVL k problematice bonifikace fluvastatinu, první dne a druhé dne Ministerstvo zdravotnictví 13

14 V prvním stanovisku SVL je uvedeno následující: SVL nemá námitek proti podmínkám úhrady. SVL si dovoluje vyjádřit překvapení nad tím, že fluvastatinu byla odebrána 10 % bonifikaci za vyšší bezpečnost ve smyslu nižšího počtu lékových interakcí. Ústavu již nestačí předložené důkazy. Jaké lepší důkazy o prokázání vyšší bezpečnosti Ústav vyžaduje, když jde o lékové interakce? Dvojitě zaslepenou mortalitní studii nad pacienty? Když jde o bonifikaci ve výši 10 % ze sumy 1,4 Kč za ODTD? Domníváme se, že by Komise pro lékovou politiku měla vznést připomínku v tom smyslu, že zásady "EBM" [medicína založená na důkazech] jsou v tomto případě hrubě překrucovány. V druhém stanovisku SVL je uvedeno následující: Dovolujeme si vyjádřit překvapení nad tím, že fluvastatinu byla odebrána 10 % bonifikaci za vyšší bezpečnost ve smyslu nižšího počtu lékových interakcí. Důkazy přednesené v hodnotící zprávě o vyšší bezpečnosti považujeme za dostatečné, dosti dobře si nedovedeme představit, jaké další důkazy by bylo reálné získat. Nelze očekávat, že by byla provedena dvojitě zaslepená studie, která by srovnávala nežádoucí účinky např. simvastatinu a fluvastatinu. K tomu Ústav na straně 13 napadeného rozhodnutí uvedl následující: V novém projednání nebyla bonifikace fluvastatinu za vyšší bezpečnost přiznána, protože nebyly předloženy nové důkazy, které bonifikaci dostatečně zdůvodnily. Odvolací orgán konstatuje, že SVL v těchto stanoviscích neuvádí žádná konkrétní relevantní data (například konkrétní relevantní rozdíly v lékových interakcích) z první revize referenční skupiny č. 28/1 či z předmětné revize, ze kterých by bylo možno dovozovat splnění zákonných podmínek pro přiznání bonifikace za vyšší bezpečnost léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb., tato data neuvádí ani žádný účastník předmětného správního řízení a nepodařilo se je identifikovat odvolacímu orgánu a ani Ústavu v rámci napadeného rozhodnutí. Potom je zcela správné, že předmětné léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu nemají dle napadeného rozhodnutí přiznánu žádnou bonifikaci, jelikož její přiznání by v dané situaci bylo nutno považovat za nezákonné. Stanoviska SVL tak nejsou dostatečným podkladem pro přiznání bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu. Na základě výše uvedeného je odvolací orgán toho názoru, že důkazy a provedená hodnocení v rámci první revize referenční skupiny č. 28/1 nemají vliv na možnost přiznání bonifikace pro předmětné léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu z důvodu prokázaného klinicky významného vzniku závažných lékových interakcí nižšího alespoň o 30 %. Nelze tak shledat jako nepřezkoumatelný takový postup Ústavu, když v rámci první revize referenční skupiny č. 28/1 byla léčivým přípravkům s obsahem fluvastatinu přiznána 10% bonifikace a v rámci napadeného rozhodnutí už nikoliv. Ministerstvo zdravotnictví 14

15 Odvolací orgán tak shledává námitku č. 1 odvolatele nedůvodnou. IV. K námitce č. 2 odvolatele, že Ústav zásadně pochybil při výkladu ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., jelikož Ústavem předestřená interpretace tohoto ustanovení je nesprávná a v příkrém rozporu s odbornými poznatky a s interpretací dat v odborných studiích, a nadto fakticky vede u naprosté většiny léčivých přípravků k vyloučení posouzení a zohlednění zákonného kritéria uvedeného v ustanovení 39b odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. a vylučuje samotnou aplikaci ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., neboť toto ustanovení by se uplatnilo až za situace, kdy odlišnost v bezpečnosti mezi léčivými přípravky v dané referenční skupině je natolik zásadní, že vůbec nemůže jít o léčivé přípravky s obdobnou nebo blízkou bezpečností, jak vyžaduje zákon č. 48/1997 Sb., uvádí odvolací orgán následující. V souladu s ustanovením 28 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se za přípravek s vyšší bezpečností považuje přípravek, u kterého se prokáže klinicky významný: a) výskyt závažných nežádoucích účinků nižší alespoň o 30 %, b) podíl pacientů, kteří museli z důvodů nežádoucích účinků ukončit terapii, nižší alespoň o 30 %, nebo c) vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %. Na základě tohoto hodnocení bezpečnosti pak lze v souladu s ustanovením 28 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. bonifikovat úhradu přípravku z důvodu vyšší bezpečnosti nejvýše o 15 %. Konkrétně pak odvolatel napadá následující část argumentace Ústavu ze strany 16 či 22 napadeného rozhodnutí: Aby bylo možné bonifikaci přiznat, musel by být rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků nižší alespoň o 30%. Při léčbě simvastatinem byly nežádoucí účinky pozorovány v 18,2%, u fluvastatinu v 5,1%. Rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků je 13,1% (18,2-5,1), což požadavkům vyhlášky neodpovídá a bonifikaci podle této studie tedy přiznat nelze. Odvolatel nesouhlasí s interpretací Ústavu, že rozdíl mezi 18,2% výskytem nežádoucího účinku a 5,1% výskytem je jen 13,1% a přitom se domnívá, že dle této argumentace Ústavu by bylo možno dosáhnout na bonifikaci za vyšší bezpečnost pouze v případě, kdy je výchozí stav rovný nebo vyšší než 30 %, nicméně u léčiv, u nichž dochází k výskytu závažných lékových interakcí, je prakticky vyloučeno, aby výchozí stav byl rovný nebo vyšší než 30 %. Odvolací orgán k tomu předně uvádí, že citovaná argumentace Ústavu je součástí rozsáhlejšího vypořádání Ústavu se studií BRUCKERT, Eric, et al. Mild to Moderate Muscular Symptoms with High-Dosage Statin Therapy in Hyperlipidemic Patients The PRIMO Study. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2005, vol. 19, issue 6, s (dále jen studie Ministerstvo zdravotnictví 15

16 PRIMO ). Studie PRIMO sledovala výskyt svalových symptomů (tj. nežádoucích účinků) spojených s podáváním statinů. Ve studii PRIMO byla diskutována i spojitost ve výskytu svalových symptomů a lékových interakcí. Je zde uvedeno, že většina lékových interakcí se statiny, které jsou metabolizovány přes CYP3A4 (jako atorvastatin a simvastatin), je dána jejich kombinací s inhibitory CYP3A4. Zjištěný nízký výskyt svalových symptomů u fluvastatinu může odrážet skutečnost, že ten je metabolizován přes CYP2C9 a nikoliv CYP3A4. Odvolací orgán k tomu dodává, že CYP3A4 a CYP2C9 je součástí monooxygenasového systému s cytochromem P450 a monooxygenasový systém s cytochromem P450 se uplatňuje při biotransformaci během eliminace léčiv. Odvolací orgán rovněž upozorňuje, že odvolatelem napadená interpretace Ústavu k výsledkům studie PRIMO, se nevztahuje k rozdílu ve výskytu závažných lékových interakcí, nýbrž k rozdílu ve výskytu svalových symptomů, jakožto nežádoucích účinků. Odvolací orgán k tomu navíc připomíná, že možností bonifikace fluvastatinu s ohledem na rozdíl v závažných lékových interakcích se odvolací orgán zabývá i v bodě III. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolatel v rámci této námitky rovněž uvedl, že nesprávnost interpretace důkazů o klinicky významném vzniku závažných lékových interakcí v napadeném rozhodnutí je zřejmá rovněž z vyjádření odborné společnosti, které je součástí spisového materiálu, a to ze stanoviska České kardiologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČKS ) z ČKS v rámci svého stanoviska sice přímo nepojednávala o rozdílech ve vzniku závažných lékových interakcí, nýbrž o rozdílech ve výskytu svalových symptomů, tyto rozdíly však dokládala daty ze studie PRIMO, jejíž výsledky Ústav v rámci napadeného rozhodnutí interpretuje (viz výše) a odvolatel tuto interpretaci Ústavu napadá. ČKS v rámci svého stanoviska konkrétně uvedla následující: Dovolujeme si upozornit na doložitelnost vyšší bezpečnosti fluvastatinu ve studii PRIMO. V ní je srovnána head to head tolerance statinů (výskyt myopatie a myalgie). Jak je zřejmé z přiloženého abstraktu, muskulární symptomatologie se vyskytla při léčbě všemi různými statiny v 10,5%, při léčbě fluvastatinem však jen v 5,1%. Je tak doložena větší bezpečnost fluvastatinu proti dvěma nejužívanějším statinům atorvastatinu a simvastatinu. Rosuvastatin v této studii nebyl užíván. Rozdíl byl nejen statisticky, ale i klinicky významný a překročil požadovaných 30%. Ke studii PRIMO Ústav v rámci svého vypořádání předně uvedl, že v ní bylo posuzováno podávání statinů ve vysokých dávkách a že výskyt nežádoucích účinků může být vyšší při podání vyšších dávek. Vysoké dávky statinů však zcela neodpovídají stanoveným výším obvyklých denních terapeutických dávek (dále jen ODTD ) statinů v rámci předmětného správního řízení. Výše ODTD statinů v rámci předmětného správního řízení přitom byly stanoveny rozhodnutím Ústavu ze dne , které v příslušné části nabylo právní moci dne Ministerstvo zdravotnictví 16

17 Odvolací orgán k tomu doplňuje, že ve studii PRIMO, bylo konkrétně sledováno denní dávkování fluvastatinu 80 mg, atorvastatinu 40 mg nebo 80 mg, pravastatinu 40 mg a simvastatinu 40 mg nebo 80 mg. Léčivé přípravky s obsahem pravastatinu (ATC kód C01AA03) nejsou na českém trhu dostupné, a proto není důvod zde dále pojednávat o jejich dávkování. Stanovená výše ODTD atorvastatinu činí 10 mg (ve studii 40 mg nebo 80 mg) a simvastatinu 20 mg (ve studii 40 mg nebo 80 mg). V případě fluvastatinu pak odpovídá jeho stanovená výše ODTD jako 80 mg dávkování ve studii PRIMO. V závěru studie PRIMO je uvedeno, že riziko výskytu svalových symptomů spojené s léčbou fluvastatinem může být menší oproti riziku výskytu svalových symptomů spojených s podáváním vysokých dávek jiných statinů. Ústav shledal jako další limitaci studie PRIMO v rámci napadeného rozhodnutí to, že studie hodnotila pouze mírné nebo středně závažné nežádoucí účinky a nikoliv závažné nežádoucí účinky. Až v samotném závěru vypořádání Ústavu se studií PRIMO pak Ústav pojednává o variantě, kdyby bylo možné pro účely bonifikace zohlednit rozdíl ve výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků (nikoliv jen závažných nežádoucích účinků) a teprve v tomto případě se zmiňuje o namítaném 13,1% rozdílu ve výskytu nežádoucích účinků. Plné znění této varianty je přitom následující: Studie PRIMO hodnotila výskyt nežádoucích účinků při léčbě statiny. Bylo by tedy možné na jejím podkladě uvažovat o bonifikaci za rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků. Studie ale hodnotila pouze mírné nebo středně závažné nežádoucí účinky (myalgie, myopatie), závažné nežádoucí účinky (např. rhabdomyolýza) nebyly hodnoceny. Nicméně i pokud by vyhláška umožňovala přiznat bonifikaci za rozdíl ve výskytu jakýchkoli nežádoucích účinků, nebyly by výsledky studie PRIMO dostatečné pro přiznání bonifikace. Aby bylo možné bonifikaci přiznat, musel by být rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků nižší alespoň o 30%. Při léčbě simvastatinem byly nežádoucí účinky pozorovány v 18,2%, u fluvastatinu v 5,1%. Rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků je 13,1% (18,2-5,1), což požadavkům vyhlášky neodpovídá a bonifikaci podle této studie tedy přiznat nelze. Odvolací orgán k tomu uvádí, že z pohledu odmítnutí výsledků studie PRIMO za účelem nepřiznání bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem fluvastatinu je podstatné, že tato studie byla provedena s vysokým dávkováním statinů a zjištěné rozdíly v nežádoucích účincích se tak vztahují právě jen k vysokému dávkování statinů. Přiznání bonifikace by se však mělo vztahovat jen k obvyklému terapeutickému dávkování, jelikož bonifikace úhrady se provádí oproti základní úhradě a základní úhrada je přitom úhradou pro ODTD. Neméně podstatným faktem je to, že ve smyslu ustanovení 28 se posuzují rozdíly ve výskytu závažných nežádoucích účinků (případně závažných lékových interakcí) a potom není důvod se dále zabývat rozdíly v jiných nežádoucích účincích (případně jiných lékových interakcích). Ministerstvo zdravotnictví 17

18 Výsledky studie PRIMO, že riziko výskytu svalových symptomů spojené s léčbou fluvastatinem může být menší oproti riziku výskytu svalových symptomů spojených s podáváním vysokých dávek jiných statinů, nebo že léčba fluvastatinem byla spojena s nejnižším výskytem svalových symptomů (5,1 %) a naopak nejvyšší riziko výskytu svalových symptomů bylo pozorováno u pacientů léčených vysokými dávkami simvastatinu (18,2 %), jsou tak bez dalšího irelevantní, protože se jednak týkají vysoko dávkového režimu podávání statinů a ani neodpovídají na otázku, jaký je konkrétní rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků - závažných svalových symptomů (případně závažných lékových interakcí). Proto se i jejich interpretace v rámci napadeného rozhodnutí jeví jako irelevantní. Ve smyslu ustanovení 89 odst. 2 správního řádu se k vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy, popřípadě na jeho správnost, nepřihlíží. Dle vyhlášky č. 376/2011 Sb. je pro účely přiznání bonifikace za vyšší bezpečnost možné zohledňovat pouze rozdíly ve výskytu závažných nežádoucích účinků (případně závažných lékových interakcí). Rozdíly v jiných nežádoucích účincích (či jiných lékových interakcích) pak nejsou pro účely rozhodování správního orgánu ve věci bonifikace za vyšší bezpečnost jakkoliv relevantní, nemají žádný vliv na toto rozhodování a to je ostatně i případ napadeného rozhodnutí. Ústav v tomto předmětném správním řízení postupoval správně, když nebonifikoval úhradu předmětných léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu. Pro takový postup nebyl dán důvod ani dle 28 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. ani dle 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Nebylo nutné, aby Ústav v tomto předmětném správním řízení posuzoval rozdíl ve výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků nebo jakýchkoliv lékových interakcí u předmětných léčivých přípravků, při jejich vysokém dávkování. Ještě pro upřesnění, co se týče zmiňovaných číselných a procentuálních hodnot uvádí ministerstvo následující. Za použití matematického výkladu lze uvést, že procenta vyjadřují podíl z celku (setiny). Vyjádřit rozdíl mezi dvěma číselnými hodnotami jako prostý rozdíl je pouze vyjádřením konkrétního rozdílu těchto dvou hodnot, není vyjádřením procent (odvolatel toto označuje jako hodnotu absolutní). Je nezbytné rozlišovat mezi prostým rozdílem a vyjádřením v procentech. Např. lze uvést, že číslo 5,1 je o 13,1 menší než číslo 18,2 a dle jiných matematických pravidel lze uvést, že číslo 7 je o 30 % menší než číslo 10, jak uvedl odvolatel. V obou příkladech je to matematicky správně, ale bez dalších souvislostí to nemá význam. Nepřesnost v počtech nebo v matematické interpretaci však na správnost a zákonnost napadeného rozhodnutí vzhledem k výše uvedenému nemá význam. Odvolací orgán tak shledává námitku č. 2 odvolatele nedůvodnou. Ministerstvo zdravotnictví 18

19 V. K námitce č. 3 odvolatele, že napadené rozhodnutí je nepřezkoumatelné a vnitřně rozporné, pokud jde o tvrzení Ústavu při interpretaci dat s ohledem na ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., uvádí odvolací orgán následující. Konkrétně odvolatel spatřuje rozpor v argumentaci Ústavu, když ten při interpretaci výsledků studie PRIMO označil rozdíl mezi 18,2% a 5,1% výskytem nežádoucích účinků při podávání simvastatinu a fluvastatinu jako 13,1% rozdíl (blíže viz bod IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí), avšak v rámci své argumentace ke studii Rätz Bravo Alexandra E. et al., Prevalence of Potentially Severe Drug-Drug Interactions in Ambulatory Patients with Dyslipidaemia Receiving HMG-CoA Reductase Inhibitor Therapy, Drug Safety 2005, 28 (3): (dále jen RATZ 2005 ) na straně 15 napadeného rozhodnutí zase interpretoval rozdíl mezi 12,1% a 3,8% výskytem závažných lékových interakcí při podávání simvastatinu a fluvastatinu jako 68% rozdíl - čili nikoliv jen jako prostý rozdíl jako v případě interpretace studie PRIMO, ale jako procentuální rozdíl. Ústav se ke studii RATZ 2005 v napadeném rozhodnutí vyjádřil pouze nad rámec odůvodnění, i když tuto povinnost neměl, a to vzhledem k zásadě koncentrace správního řízení dle 36 odst. 1 správního řádu v souvislosti s 39g odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Odvolací orgán upřesňuje, že studie RATZ 2005 sledovala lékové interakce spojené s podáváním statinů a vycházela z hlášení participujících švýcarských praktických lékařů v roce Odvolatel pak konkrétně odkazuje na následující část vypořádání Ústavu se studií RATZ 2005 na straně 15 napadeného rozhodnutí: K výsledkům studie Ústav uvádí, že vznik závažných lékových interakcí u fluvastatinu je podle této studie o 68 % nižší než u simvastatinu (12,1/(12,1-3,8)*100) a tyto interakce byly zároveň hodnoceny jako klinicky významné. Mohla by tedy být splněna podmínka ustanovení 28 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav nicméně konstatuje, že studie byla provedena již v roce 2002 a současná znění SPC přípravků s obsahem simvastatinu (např. Zocor) mají již v rámci SPC upozornění na možnost závažných interakcí a jsou kontraindikovány při současném podání inhibitorů CYP3A4, nebo je zavedeno režimové opatření podání nižších dávek. Je tedy otázkou, zda jsou výsledky studie přenositelné i na současnou situaci v klinické praxi. Odvolací orgán opakuje, že interpretace Ústavu k rozdílu ve výskytu nežádoucích účinků uvedených ve studii PRIMO je z pohledu zákonnosti a správnosti napadeného rozhodnutí irelevantní, protože studie PRIMO díky svým základním limitacím (uplatnění vysoko dávkového režimu podávání statinů, vztažení výsledku k různě závažným nežádoucím účinkům) nemohla být bez dalšího použita pro účely přiznání bonifikace léčivých přípravků s obsahem fluvastatinu (blíže viz bod IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí, na který ministerstvo současně odkazuje). Ministerstvo zdravotnictví 19