Využití podtlakové terapie v chirurgii. Mgr. Mesiariková Šárka CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ NsP Karviná Ráj

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Využití podtlakové terapie v chirurgii. Mgr. Mesiariková Šárka CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ NsP Karviná Ráj"

Vlastimil Janda
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Využití podtlakové terapie v chirurgii Mgr. Mesiariková Šárka CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ NsP Karviná Ráj

2 Podtlaková terapie ran - terapie rány kontrolovaným podtlakem Neinvazivní metoda aktivního uzávěru rány, která využívá myšlenku odložené sutury rány Původně navržena plastickými chirurgy pro terapii dekubitů, komplikovaných ran a rozsáhlých ztrátových poranění První přístroje 1994

Mechanismy účinků Odstranění exsudátu - živiny pro bakterie Eliminace infekce - zlepšení oxygenace tkání (anaeroby), bariéra proti okolí Redukce edému, který komprimuje mikrocirkulaci a lymfatické

3 Mechanismy účinků Odstranění exsudátu - živiny pro bakterie Eliminace infekce - zlepšení oxygenace tkání (anaeroby), bariéra proti okolí Redukce edému, který komprimuje mikrocirkulaci a lymfatické cévy a brání hojení Stimuluje angiogenezi a mitogenezi Přenos mechanického stresu do rány podporuje autolytický debridement Udržuje vlhké prostředí Kontrakce okrajů rány, zlepšení adheze kožních štěpů a lalokových plastik

Indikace Akutní i chronické rány, infikované i čisté Dehiscence, fasciotomie, OSM sterna, mediastinitida, open thorax a abdomen Ztrátová poranění kožního krytu a měkkých tkání,

4 Indikace Akutní i chronické rány, infikované i čisté Dehiscence, fasciotomie, OSM sterna, mediastinitida, open thorax a abdomen Ztrátová poranění kožního krytu a měkkých tkání, popáleniny Krytí dermoepidermálních štěpů a lalokových plastik SDN, bércové ulcerace, dekubity Píštěle nekomunikující s tělními dutinami (lymfatické) Paliativní terapie kožních defektů

5 Metodika převazů Převazy sterilně na sále či sálku Před převazem nutný řádný debridement rány a ošetření okolí rány Gázu nebo pěnu přizpůsobit ráně, překrytí fólií, nalepení terčíku, napojení na systém Různé sety (S,M,L,XL, gáza, PUP, PVAP, instilační, open abdomen, v zahraničí pěny se stříbrem) Podtlak nutno volit dle charakteru a lokalizace rány a tolerance pacienta Doporučeno PU pěna mmhg, ale stejný efekt ve studiích prokázán i při použití gázy a tlaku 80 mmhg Frekvence převazů dlp.

6 Absolutní malignita v ráně Kontraindikace nekrotická tkáň, suchá gangréna píštěle komunikující s tělními dutinami Relativní aktivní krvácení, obtížná hemostáza v oblasti rány, poruchy koagulace, antikoagulancia neléčená osteomyelitida obnažené cévy, nervy, šlachy a parenchymatózní orgány přítomnost úlomků kostí, cévních a orgánových sutur, ozářené a ischemické tkáně, macerace, infekce (anaeroby, biofilm) nespolupracující pacient, intolerance NPWT

8 Kazuistika č. 1 využití V.A.C. dlouhodobě Pacientka 52 let, která v minulosti prodělala akutní pankreatitidu, která se komplikovala septickým šokem s respiračním selháním a nutností UPV. Následovala revize břicha pro ileus vtažení lienální flexury do hilu sleziny s fixací k infiltrátu pankreatu, gangréna céka a ascendens provedena pravostranná hemikolektomie s ileostomií. Po rekonvalescenci je provedeno zanoření stomie, I-T anastomóza, sekudární hojení rány zvládnuto konzervativně. Po 3 letech od této události k nám pacientka přichází z multilokulární kýlou a je tedy indikována k hernioplastice se síťkou (operace - plastika se síťkou 30x30 cm) Peroperačně defekty: L hypochondrium 12x7 cm Vpravo od HSL 4x3 cm Pupek 4x4 cm P hypogastrium 8x6 cm Pod pupkem 3x4 cm Několik drobných kýl ve střední čáře

9 Po 10 dnech od výkonu - demarkace a mokvání nekróz, indikována k operační revizi

10 V CA evakuace serohematomu, nekrektomie kůže a podkoží

12 Výměna VAC systému (po 7dnech), výměny probíhají co 3-4 dny

13 Výměna VAC systému(po 30 dnech) + částečná resutura

14 (50dní V.A.C.)Pokračující granulace a epitelizace, V epigastriu defekt 5x5 cm s nekrózou svalů. Nekrektomie, odstranění uvolněné síťky.

15 61 dní V.A.C.

16 (3 měsíce V.A.C.) přiložení kožního štěpu

17 Zhojeno, propuštěna domů (po 4 ½ měsících)

18 Kazuistika č. 2 - využití V.A.C. dlouhodobě Pacientka, 55 let. Polymorbidní, obézní, DM inzulinoterapie Příjem obraz NPB při inkancernované břišní kýle, provedena operační revize pravostranná hemikolektomie s I-T anastomozou, resekce břišní stěny. Po dvou dnech dochází k rozpadu rány, celá rozpuštěná, nález fascitidy a nekrozy tučného podkoží, zahájená NPWT.

19 7. den V.A.C.

20 19. den V.A.C.

21 29. den V.A.C.

22 Další průběh hojení doba V.A.C. 88 dní VAC terapie ukončena. Provedena sekundární sutura rány. Pacientka propuštěna domů (foto za měsíc od propuštění).

23 Kazuistika III. část 1. Pacient P.T. 1988, obézní Stp. po autonehodě v červenci pohmoždění žeber a hrudníku vpravo, C páteře, pohmoždění stěny břišní bez revize, resutury ran na koleni Na chir.ambulanci přichází pro dehiscenci rány na koleni 9.8., při další kontrole bez potíží přichází cestou PL pro rozsáhlou rezistenci v oblasti meso hypogastria vlevo se susp. fluktuací asi 30x20cm, dle UZ hematom, pacient odmítá hospitalizaci, proto v lokální anestezii punkce 450ml hematomu, pak pod UZ punkce 100ml hematomu. Při kontrole je jednoznačná rezistence 20x15cm, zasahující do oblasti sakra, punkce 0, pacient indikován k revizi kavity v CA v CA incize, evakuace krevnatě zbarvený sérom 600ml (kultivace negativní), NPWT na ránu 25x20cm výměna V.A.C, defekt se uzavírá, retence není jednorázově subfebrilie s elevací CRP 12. a 16. výměna V.A.C pozvolné zmenšování kavity V.A.C. ex, kavita klidná, mírně secernující, drobné granulace, bez povlaku propuštěn domů, převazy domácí péči co 3 dny Betadine ung, + mastný tyl Kontrola v chir amb rána lokálně klidná, defekt čistý tvaru V, 1cm hluboký, již patrná epitalizace okrajů, směrem dorzálně 3 stehy, prořezávají se, kapky hnisu, stehy ex, oplach Lawanidem, dále Betadine + mastný tyl, objednán k resutuře na 2.11

24 Kazuistika III. část pacient přichází s febriliemi 4 dny trvajícími, se zarudnutím břišní stěny na levém boku, které pokračuje směrem doprava Nově dispenzarizace v psych. ambulanci nasazen Rivotril tbl., Tritico tbl. Dle UZ pod břišní stěnou vlevo laterálně až dorzálně je viditelné vřetenovité ložisko se ztluštělou dvouvrstvou stěnou 25x100x30mm směřující od poloviny rány po vypuštění hematomu směrem ventrálním kolekce hnisu, doplněno CT vyšetření a plánovaná revize v CA Operační nález: v místě původně granulující sekundárně zhojené operační rány provedena incize až ke kavitě 10x5cm- rozšířená až ke skeletu pánve, další kavita až k retroperitoneu a další až k lumbální krajině, hojně se evakuuje tekutina, lavažováno a drény (kultivace st. pyogenes a st. aureus MRSA) opětovná revize, kavity bez retence, rána opět rozšířená a punktována (corynebacterium striatum), napojen NPWT Dohoda aplikace instalačního proplachového podtlaku

25 V defektu kavity, bez retence, čisté, granulující, centrálně dosahují k lopatě k. kyčelní, bez známek OSM. Dorzálně pod okrajem kůže trochu hnisu. Debridement rány. Známky epitelizace na okrajích rány směrem k defektu.

27 NPWT Vera FLOW

29 Příslušenství Instalační NPWT NPWT Kazeta 2000,- X Set krytí L 3100,- 1600,- Kanystr 2300,- 1200,- Celkem 7400,- 2800,-

30 Sání 3,5 hodin a proplach 28ml/10min., -125mmHg

31 Rána po 3 aplikacích NPWT (instalačního)

32 Kazuistika IV. Pacient, 61 let Polymorbidní s nádorovou duplicitou - suicidum - mnohočetné poranění krku, hrudníku a epigastria ostrým předmětem. Operační revize sutura poranění krku, laparotomická revize břicha bez závažného dutinového poranění, hrudník bez PNO pooperačně JIP, psychiatrické konzilium psychofarmaka. Následující den známky vyvíjecího se ileózního stavu, CT volná tekutina v břišní dutině, dilatace kliček tenk. střeva, susp. střevní nekróza. Operační revize dutiny břišní, paralytický ileus péče ARO, na JIP pak po 3 dnech dochází k rozpadu operační rány s fascitidou (kl. pneumonie), NPWT

33 Zahájení podtlakové terapie

34 Převazy (po 3 a 6 dnech V.A.C.)

35 Převaz (15 dní V.A.C.), Resutura(V.A.C. 19 dní),

36 Srovnávací kazuistiky po 4. převazu V.A.C. systému

Podobné dokumenty

ABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN. Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice

ABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice Kdy OPEN ABDOMEN Trauma Infekce intraabdominální (nezvládnutelná chirurgicky/ nepoměr hojení-stav nemocného) Second look (odložená