Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm. Dlahy na talus, na os naviculare a os cuboideum.

Transkript

1 Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm. Dlahy na talus, na os naviculare a os cuboideum. Technický návod Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation

2

3 Obsah Úvod Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm 2 Principy AO 4 Indikace 5 Klinické případy 6 6 Operační postup Úhlově stabilní talární dlaha 7 Úhlově stabilní navikulární dlaha 13 Úhlově stabilní kuboidní dlaha 17 Informace o výrobku Dlahy 21 Šrouby 22 Nástroje 24 Literatura 26 Kontrola rentgenovým zesilovačem Varování Návod samotný nepostačuje pro přímé použití instrumentária. Důrazně doporučujeme instruktáž chirurga se zkušenostmi s těmito nástroji. Nástroje Synthes čistění, péče a údržba Obecná pravidla péče, kontroly funkčnosti a informace k rozebírání nástrojů složených z více částí naleznete na Synthes 1

4 Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm. Úhlově stabilní talární dlaha Úhlová stabilita do kruhových otvorů se závitem lze zavést LCP šrouby 2,4 a 2,7 mm (hlava 2.4) či kortikální šrouby 2,4 mm Anatomický profil dlaha může být na talus umístěna mediálně i laterálně žebra mezi otvory dlahy usnadňují ohýbání a tvarování dlah plochý profil dlahy se šrouby zabraňuje dráždění ligament a měkkých tkání délku dlahy lze snadno zkrátit podle typu konkrétní zlomeniny či anatomie pacienta Úhlově stabilní navikulární dlaha Úhlová stabilita do kruhových otvorů se závitem lze zavést LCP šrouby 2,4 a 2,7 mm (hlava 2.4) či kortikální šrouby 2,4 mm Anatomický profil tvar dlahy odpovídá specifickému anatomickému profilu navikulární kosti žebra mezi otvory dlahy usnadňují ohýbání a tvarování dlah plochý profil dlahy se šrouby zabraňuje dráždění ligament a měkkých tkání délku dlahy lze snadno zkrátit podle typu konkrétní zlomeniny či anatomie pacienta 2 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

5 Úhlově stabilní kuboidní dlahy Úhlová stabilita do kruhových otvorů se závitem lze zavést LCP šrouby 2,4 a 2,7 mm (hlava 2.4) či kortikální šrouby 2,4 mm Anatomický profil levé a pravé dlahy podle anatomie krychlové kosti žebra mezi otvory dlahy usnadňují ohýbání a tvarování dlah plochý profil dlahy se šrouby zabraňuje dráždění ligament a měkkých tkání délku dlahy lze snadno zkrátit podle typu konkrétní zlomeniny či anatomie pacienta Synthes 3

6 Principy AO V roce 1958 formulovala asociace AO čtyři základní principy, které se staly směrnicemi pro vnitřní fixaci 1,2. Tyto principy, vztažené k úhlově stabilním tarzálním dlahám 2,4/2,7 mm, jsou: Anatomická repozice Úhlově stabilní tarzální dlahy jsou dlahy, které lze anatomicky tvarovat pro obnovení správné anatomie kuboidních, tarzálních a navikulárních kůstek chodidla. Stabilní fixace Konstrukce s úhlově stabilními šrouby je výrazně pevnější než konstrukce s konvenčními kortikálními šrouby a dovoluje přenos zátěže dlahou a šrouby, proto jsou tarzální dlahy ideální i pro osteoporotické kosti. Zachování krevního zásobení Dlahy mají anatomický tvar a lze je natvarovat přesně na kost, a omezit tak dissekci měkkých tkání a kosti. Dlahy mají nízký profil a umožňují tak dobré překrytí měkkými tkáněmi a zlepšené zásobování krví v oblasti zlomeniny. Časná aktivní mobilizace Úhlově stabilní tarzální dlahy umožňují v kombinaci s vhodnou AO technikou stabilní fixaci zlomeniny s minimálním porušením cévního zásobování. To napomáhá vytvářet lepší prostředí pro hojení kosti, a tím urychlit návrat pacienta do původního stavu mobility a funkčnosti. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. Třetí, rozšířené a kompletně přepracované vydání Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management. Druhé rozšířené vydání Stuttgart, New York: Thieme 4 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

7 Indikace Úhlově stabilní tarzální dlahy Synthes 2,4/2,7 mm jsou určeny k fixaci zlomenin, osteotomií, pakloubů, replantacím a fúzím kuboidních, tarzálních a navikulárních kůstek, především v osteoporotickém terénu. Synthes 5

8 Klinické případy Případ 1 Zlomenina kuboidní kosti 18tiletý muž pád ze střechy předoperační snímek pooperační snímek Případ 2 Zlomenina talu muž, 44 let automobilová nehoda předoperační snímek pooperační snímek Případ 3 Zlomenina navikulární kosti muž, 41 let automobilová nehoda předoperační snímek pooperační snímek 6 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

9 Úhlově stabilní talární dlaha Příprava Úhlově stabilní tarzální dlahy jsou doplňkem modulu Compact Foot 2,4 mm. Požadované sady LCP Compact Foot základní sada nástrojů a šroubů B 2,7 mm, ocel nebo LCP Compact Foot základní sada nástrojů a šroubů B 2,7 mm, slitina titanu (TAN) Compact Foot 2.4 (ocelové implantáty) nebo Compact Foot 2.4 (titanové implantáty) Proveďte kompletní předoperační rtg vyšetření a připravte předoperační plán. Určete dlahu a nástroje, které plánujete použít. Synthes 7

10 Úhlově stabilní talární dlaha 1 Přístup Pro ošetření zlomenin talu jsou pro dobrou vizualizaci mediální i laterální strany talu nezbytné dva přístupy. Z mediální strany proveďte lehce dorzální incizi podél osy úhlu mezi svaly m. tibialis anterior a m. tibialis posterior. Incizi začněte distálně nad tuberkulem navikulární kosti a podle potřeby ji protáhněte proximálně až k hrotu vnitřního kotníku (malleolus medialis). Laterálně proveďte podélný řez, označovaný jako přístup dle Olliera, od hrotu zevního kotníku (malleolus lateralis) k dorzolaterální části talonavikulárního kloubu. Tyto incize proveďte až ke kosti, vyhněte se dorzálním peroneálním nervům a cévním strukturám. 2 Tvarování dlahy Nástroj Ohýbací trn pro dlahy LCP 2.4 a 2.7, se závitem Volitelný nástroj Ohýbací/štípací kleště Zlomeninu můžete dočasně fixovat Kirschnerovými dráty. Pro stabilizaci zlomeniny můžete použít samostatné tahové šrouby. 8 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

11 Mediálně dlahu přizpůsobte kosti s konkavitou nahoru. Zadní část dlahy se nachází pod mediální malleolární fazetou a přední část probíhá nad krčkem paralelně s talonavikulárním kloubem. Laterálně dlahu přizpůsobte kosti s konkavitou směrem dolů. Zadní část dlahy probíhá téměř svisle před laterálním výběžkem a přední část probíhá vodorovně, kolmo k talonavikulárnímu kloubu. Do obou sousedních otvorů v dlaze u místa ohybu našroubujte ohýbací trny či vrtací pouzdra. Ověřte, zda jsou trny před ohýbáním úplně zašroubovány do dlahy. Dlahu vytvarujte. Dávejte pozor, aby nedošlo k nadměrnému ohybu a poškození závitů dlahy. Dlahy můžete zkrátit a tvarovat i ohýbacími/stříhacími kleštěmi, a přizpůsobit je tak dané zlomenině či anatomii pacienta. Synthes 9

12 Úhlově stabilní talární dlaha 3 Vrtání a zavedení kortikálního šroubu 2,4 mm Nástroje Vrták B 1,8 mm, s ryskou Vrták B 2,4 mm, délka 100/75 mm Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Měrka Univerzální vrtací pouzdro 2.4 Pokud chcete kombinovat kortikální a LCP šrouby, zaveďte kortikální šroub jako první. Pro zavedení kortikálního šroubu použijte univerzální vrtací pouzdro 2,4 mm. Pro otvor pro závit použijte vrták 1,8 mm a pro kluzný otvor vrták 2,4 mm. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Sejměte vrtací pouzdro a měrkou změřte délku šroubu. Kortikální šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive upnutým v rukojeti. 11 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

13 4 Vrtání a zavedení LCP šroubu U tarzálních dlah si můžete zvolit mezi LCP šrouby 2,4 mm nebo 2,7 mm (hlava LCP 2.4). Nástroje Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Omezovač krouticího momentu, 0,8 Nm Vrtací pouzdro LCP 2.4 pro vrtáky B 1,8 mm Vrták B 1,8 mm, s ryskou Volitelné nástroje Měrka Vrtací pouzdro LCP 2.7 pro vrtáky B 2,0 mm Vrták B 2,0 mm, se dvěma ryskami Vrtací pouzdro plně zašroubujte do jednoho z úhlově stabilních otvorů. Vrtacím pouzdrem zaveďte vrták do kosti. Synthes 11

14 Úhlově stabilní talární dlaha Upozornění: S vrtáním nezačínejte, dokud se vrták nedotkne kosti. Vkládáním vrtáku do vrtacího pouzdra při spuštěné vrtačce můžete vrták či vrtací pouzdro poškodit. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Délku šroubu odečtěte podle rysky na vrtáku od stupnice na vrtacím pouzdře. Alternativně můžete délku šroubu změřit měrkou po sejmutí vrtacího pouzdra. LCP šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive s omezovačem krouticího momentu 0,8 Nm upnutým v rukojeti. LCP šroub opatrně utáhněte. Pro uzamčení šroubu v dlaze není potřeba nadměrné síly. Opakujte postup i u zbylých LCP šroubů. Proveďte konečnou kontrolu rtg zesilovačem a ověřte, zda mají všechny šrouby správnou délku a jsou správně umístěny. 11 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

15 Úhlově stabilní navikulární dlaha 1 Přístup Proveďte dorzální podélný řez od středu krčku talu k bázi druhého metatarzu. Je důležité zachovat neurovaskulární strukturu a šlachy. Možná bude nutné otevřít pouzdro talonavikulárního kloubu a umožnit tak jeho vizualizaci. Abyste minimalizovali možnost cévního poškození, stáhněte z navikulární kosti pouze malý segment pouzdra. 2 Tvarování dlahy Nástroj Ohýbací trn pro dlahy LCP 2.4 a 2.7, se závitem Volitelný nástroj Ohýbací/stříhací kleště Zlomeninu můžete dočasně fixovat Kirschnerovými dráty. Pro stabilizaci zlomeniny můžete použít samostatné tahové šrouby. Dlaha je tvarována tak, aby se přizpůsobila navikulární kosti s konkavitou směrem nahoru. Do obou sousedních otvorů v dlaze u místa ohybu našroubujte ohýbací trny či vrtací pouzdra. Ověřte, zda jsou trny před ohýbáním úplně zašroubovány do dlahy. Dlahu vytvarujte. Dávejte pozor, aby nedošlo k nadměrnému ohybu a poškození závitů dlahy. Dlahy můžete zkrátit a tvarovat i ohýbacími/stříhacími kleštěmi, a přizpůsobit je tak dané zlomenině či anatomii pacienta. Synthes 11

16 Úhlově stabilní navikulární dlaha 3 Vrtání a zavedení kortikálního šroubu 2,4 mm Nástroje Vrták B 1,8 mm, s ryskou Vrták B 2,4 mm, délka 100/75 mm Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Měrka Univerzální vrtací pouzdro 2.4 Pokud chcete kombinovat kortikální a LCP šrouby, zaveďte kortikální šroub jako první. Pro zavedení kortikálního šroubu použijte univerzální vrtací pouzdro 2,4 mm. Pro otvor pro závit použijte vrták 1,8 mm a pro kluzný otvor vrták 2,4 mm. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Sejměte vrtací pouzdro a měrkou změřte délku šroubu. Kortikální šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive upnutým v rukojeti. 11 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

17 4 Vrtání a zavedení LCP šroubu U tarzálních dlah si můžete zvolit mezi LCP šrouby 2,4 mm nebo 2,7 mm (hlava LCP 2.4). Nástroje Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Omezovač krouticího momentu, 0,8 Nm Vrtací pouzdro LCP 2.4 pro vrtáky B 1,8 mm Vrták B 1,8 mm, s ryskou Volitelné nástroje Měrka Vrtací pouzdro LCP 2.7 pro vrtáky B 2,0 mm Vrták B 2,0 mm, se dvěma ryskami Vrtací pouzdro plně zašroubujte do jednoho z úhlově stabilních otvorů. Vrtacím pouzdrem zaveďte vrták do kosti. Synthes 11

18 Úhlově stabilní navikulární dlaha Upozornění: S vrtáním nezačínejte, dokud se vrták nedotkne kosti. Vkládáním vrtáku do vrtacího pouzdra při spuštěné vrtačce můžete vrták či vrtací pouzdro poškodit. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Délku šroubu odečtěte podle rysky na vrtáku od stupnice na vrtacím pouzdře. Alternativně můžete délku šroubu změřit měrkou po sejmutí vrtacího pouzdra. LCP šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive s omezovačem krouticího momentu 0,8 Nm upnutým v rukojeti. LCP šroub opatrně utáhněte. Pro uzamčení šroubu v dlaze není potřeba nadměrné síly. Opakujte postup i u zbylých LCP šroubů. Proveďte konečnou kontrolu rtg zesilovačem a ověřte, zda mají všechny šrouby správnou délku a jsou správně umístěny. 11 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

19 Úhlově stabilní kuboidní dlaha 1 Přístup Proveďte rovný dorsolaterální řez, začněte u sinus tarsi a pokračujte k bázi čtvrtého metatarzu. Upozornění: tento řez může probíhat paralelně s lýtkovým nervem nebo přímo nad ním a probíhá přes m. peroneus tertius. Dávejte proto pozor, aby nedošlo k poranění těchto struktur. Jedním z hlavních cílů ošetření zlomenin kosti krychlové je obnovení délky laterálního sloupce a kloubního povrchu. 2 Tvarování dlahy Nástroj Ohýbací trn pro dlahy LCP 2.4 a 2.7, se závitem Volitelný nástroj Ohýbací/stříhací kleště Zlomeninu můžete dočasně fixovat Kirschnerovými dráty. Pro stabilizaci zlomeniny můžete použít samostatné tahové šrouby. Kuboidní dlaha je k dispozici v levé a pravé verzi, které odpovídají anatomii chodidla. Nejdelší rameno s pěti otvory pro šrouby je navrženo tak, aby bylo umístěno proximálně. Do obou sousedních otvorů v dlaze u místa ohybu našroubujte ohýbací trny či vrtací pouzdra. Ověřte, zda jsou trny před ohýbáním úplně zašroubovány do dlahy. Dlahu vytvarujte. Dávejte pozor, aby nedošlo k nadměrnému ohybu a poškození závitů dlahy. Dlahy můžete zkrátit a tvarovat i ohýbacími/stříhacími kleštěmi, a přizpůsobit je tak dané zlomenině či anatomii pacienta. Synthes 11

20 Úhlově stabilní kuboidní dlaha 3 Vrtání a zavedení kortikálního šroubu 2,4 mm Nástroje Vrták B 1,8 mm, s ryskou Vrták B 2,4 mm, délka 100/75 mm Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Měrka Univerzální vrtací pouzdro 2.4 Pokud chcete kombinovat kortikální a LCP šrouby, zaveďte kortikální šroub jako první. Pro zavedení kortikálního šroubu použijte univerzální vrtací pouzdro 2,4 mm. Pro otvor pro závit použijte vrták 1,8 mm a pro kluzný otvor vrták 2,4 mm. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Sejměte vrtací pouzdro a měrkou změřte délku šroubu. Kortikální šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive upnutým v rukojeti. 11 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

21 4 Vrtání a zavedení LCP šroubu U tarzálních dlah si můžete zvolit mezi LCP šrouby 2,4 mm nebo 2,7 mm (hlava LCP 2.4). Nástroje Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka Omezovač krouticího momentu, 0,8 Nm Vrtací pouzdro LCP 2.4 pro vrtáky B 1,8 mm Vrták B 1,8 mm, s ryskou Volitelné nástroje Měrka Vrtací pouzdro LCP 2.7 pro vrtáky B 2,0 mm Vrták B 2,0 mm, se dvěma ryskami Vrtací pouzdro plně zašroubujte do jednoho z úhlově stabilních otvorů. Vrtacím pouzdrem zaveďte vrták do kosti. Synthes 11

22 Úhlově stabilní kuboidní dlaha Upozornění: S vrtáním nezačínejte, dokud se vrták nedotkne kosti. Vkládáním vrtáku do vrtacího pouzdra při spuštěné vrtačce můžete vrták či vrtací pouzdro poškodit. Vrtejte do požadované hloubky. Hloubku vrtání ověřte rtg zesilovačem. Délku šroubu odečtěte podle rysky na vrtáku od stupnice na vrtacím pouzdře. Alternativně můžete délku šroubu změřit měrkou po sejmutí vrtacího pouzdra. LCP šroub zaveďte ručně samosvorným šroubovákem Stardrive s omezovačem krouticího momentu 0,8 Nm upnutým v rukojeti. LCP šroub opatrně utáhněte. Pro uzamčení šroubu v dlaze není potřeba nadměrné síly. Opakujte postup i u zbylých LCP šroubů. Proveďte konečnou kontrolu rtg zesilovačem a ověřte, zda mají všechny šrouby správnou délku a jsou správně umístěny. 22 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

23 Dlahy 0X Navikulární dlaha 2.4, úhlově stabilní 0X Kuboidní dlaha 2.4, úhlově stabilní, levá 0X Kuboidní dlaha 2.4, úhlově stabilní, pravá 0X Talární dlaha 2.4, úhlově stabilní X=2 ocel X=4 titan Implantáty jsou k dispozici v nesterilním nebo sterilním balení. Pro objednání sterilního výrobku přidejte k objednacímu číslu příponu S. Synthes 22

24 Šrouby LCP šroub Stardrive B 2,4 mm, samořezný průměr závitu 2,4 mm vrták pro otvor pro závit 1,8 mm vrták pro kluzný otvor 2,4 mm průměr jádra 1,9 mm průměr hlavy 3,5 mm Stardrive T8 LCP šrouby 2,4 mm jsou k dispozici v délce 6 30 mm (po 2 mm) LCP šroub Stardrive B 2,7 mm (hlava LCP 2.4), samořezný průměr závitu 2,7 mm vrták pro otvor pro závit 2,0 mm vrták pro kluzný otvor 2,7 mm průměr jádra 2,1 mm průměr hlavy 3,5 mm Stardrive T8 LCP šrouby 2,7 mm jsou k dispozici v délce mm (do 50 mm po 2 mm, do 60 mm po 5 mm) 22 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

25 Kortikální šroub Stardrive B 2,4 mm, samořezný průměr závitu 2,4 mm vrták pro otvor pro závit 1,8 mm vrták pro kluzný otvor 2,4 mm průměr jádra 1,7 mm průměr hlavy 4,0 mm Stardrive T8 Kortikální šrouby 2,4 mm jsou k dispozici v délce 6 40 mm (do 14 mm po 1 mm, od 16 mm do 40 mm po 2 mm) Poznámka: Informace o principech fixace s použitím běžných a úhlově stabilních dlah: viz technický návod k LCP systému ( ). Poznámka: Zahloubení hlavy šroubu T8 Stardrive umožňuje lepší přenos krouticího momentu, vyšší pevnost a samosvornost šroubů ve srovnání s křížovým a šestihranným zahloubením. Použití šroubů se zahloubením Stardrive poznamenejte do operačního protokolu, aby bylo při pozdější extrakci zřejmé, že je nutné mít k dispozici šroubovák Stardrive. Synthes 22

26 Nástroje Ohýbací trn pro dlahy LCP 2.4 a 2.7, se závitem Ohýbací/stříhací kleště Vrták B 1,8 mm, s ryskou Vrták B 2,4 mm, délka 100/75 mm Rukojeť s rychlospojkou Šroubovák Stardrive T8, vložka 22 Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

27 Měrka Univerzální vrtací pouzdro Omezovač krouticího momentu, 0,8 Nm LCP vrtací pouzdro 2,4 na vrtáky B 1,8 mm LCP vrtací pouzdro 2,7 na vrtáky B 2,0 mm Vrták B 2,0 mm, se dvěma ryskami Synthes 22

28 Literatura Tarzální dlahy ST Hansen Jr (2000) Functional Reconstruction of the Foot and Ankle. Lippincott: Williams and Wilkins Snímky přístupů ED McGlamry (1987) Fundamentals of Foot Surgery. Lippincott: Williams and Wilkins: Synthes Úhlově stabilní tarzální dlahy 2,4/2,7 mm Technický návod

29

30

31

32 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740/113 CZ Praha 5 Tel Všechny operační postupy jsou k dispozici ve formátu PDF na Synthes 11/2009 Synthes, LCP a Stardrive jsou obchodní značky společnosti Synthes Změny vyhrazeny