Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Transkript

1 Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště, PSČ, telefon 4. Místo aktuálního pobytu žadatele ke dni podání žádosti - adresa, PSČ, telefon. 5. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost poskytování služby (jak má nyní zajištěnu péči o domácnost, příp. o vlastní osobu)? 6. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel omezen ve svéprávnosti:... rozhodnutí soudu v. ze dne.. č. j Zdravotní pojišťovna:. Ošetřující praktický lékař (jméno, adresa, telefon):..

2 8. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení: Jméno, příjmení, adresa, vztah k žadateli, telefon, mail: telefon (i mobilní):... mail:. 9. Další kontakty na rodinné příslušníky (jméno, příjmení, adresa, vztah k žadateli, telefon): Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, zpracování a uchovávání mých osobních a citlivých údajů (tj. zdravotní stav) pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti (poradní tým) seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce pokud žadatel není schopen podpisu, žádost o poskytování služby podepíše kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení Dne. V (Vyplnění datumu je důležité při dalším postupu v posuzování žádosti)

3 Informace o dalším postupu Po doručení Vaší žádosti do Domova pro seniory Mitrov bude Vaše žádost posouzena, zda splňuje podmínky cílové skupiny uživatelů a podmínky pro přijetí. Posouzení proběhne zpravidla v termínu do 30 dnů ode dne podání žádosti se všemi přílohami. V případě kladného výsledku rozhodne organizace o schválení Vaší žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn. V případě, že kapacita zařízení nebude aktuálně naplněna, Vám bude navržen termín zahájení poskytování služby a bude s Vámi uzavřena Smlouva o poskytování služby sociální péče. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do Evidence žadatelů. Poté, co se kapacita uvolní, Vám bude navržen termín zahájení poskytování služby a uzavřena Smlouva o poskytování služby sociální péče V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti včetně podrobného zdůvodnění písemně vyrozuměn. Organizace Vám v tomto případě poskytne informace o dalších možnostech řešení Vaší situace. Důležité upozornění: Ve vlastním zájmu hlaste změny týkající se trvalého pobytu, umístění v jiném zařízení, změny kontaktních tel. čísel, atd. Povinné přílohy žádosti: Aktuální vyjádření lékaře (registrujícího praktického lékaře žadatele) - na originálním formuláři, který je přiložen k žádosti. Pokud je žadatel hospitalizován ve zdravotnickém zařízení, je možné jej nahradit vyjádřením ošetřujícího lékaře ze zdravotnického zařízení. Vyjádření lékaře má platnost nejdéle 3 měsíce ode dne vyplnění. Byl-li žadatel rozsudkem soudu omezen ve svéprávnosti, je třeba dodat kopie Rozsudku o omezení svéprávnosti a Listinu o jmenování opatrovníka. Pokud má žadatel soudem jmenovaného opatrovníka, je třeba dodat kopii Usnesení o jmenování opatrovníka a Listinu o jmenování opatrovníka. Pokud má žadatel sepsanou Plnou moc k zastupování své osoby, je třeba dodat originál (kopii) Plné moci k zastupování. Kopie dokumentů není třeba ověřovat. Formulář žádosti o poskytování služby je k dispozici na záložka Žádost o přijetí

4 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova pro seniory Mitrov, Mitrov 1, Strážek Žadatel. příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen r. č.. den, měsíc, rok místo bydliště:... ulice číslo místo PSČ, pošta Anamnéza (rodinná, osobní): Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.): Duševní stav (orientovanost žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? Diagnóza (česky): a) hlavní ANO Jaké b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Je žadatel schopen vzhledem ke zdravotnímu stavu vlastnoručního podpisu?.. Poslední očkování proti tetanu..

5 Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO občas ANO Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO Pokud ano, pro jakou?. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO * Pokud ano, v jakém stadiu a v jaké formě, kým je sledován:. Přílohy a) Popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře zejména výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO * Používá kompenzační pomůcky: hole invalidní vozík chodítko brýle sluchadlo zubní protéza Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidí Je upoután trvale převážně * na lůžko ANO * Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO * Je schopen sám se najíst, napít ANO * Inkontinence trvale ANO * občas ANO * v noci ANO * Používá WC křeslo u lůžka ANO * Defekty kůže: ANO dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné Jiné údaje: Dne.. V.. razítko a podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka) Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel o umístění.