Screening kognitivních poruch, hloubkou odpovídajících syndromu demence, u klientů domova seniorů

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta Psychologický ústav DIPLOMOVÁ PRÁCE Screening kognitivních poruch, hloubkou odpovídajících syndromu demence, u klientů domova seniorů Mgr. Tamara Kotalová Vedoucí práce: Mgr. Helena Klimusová, Ph.D. Brno 2015

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. V Brně, dne 29. dubna Tamara Kotalová 2

3 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Heleně Klimusové, Ph.D. za prostor při zpracování vlastního námětu práce, za její odborné vedení s cennými připomínkami, a také za pomoc při zpracování statistických dat. Dále mé poděkování patří respondentům výzkumného šetření. Díky této interakci jsem získala velice obohacující zkušenosti, které mě motivují k hlubšímu studiu problematiky kognitivních poruch a následnému uplatnění poznatků v praxi. Také chci vyjádřit vděčnost personálu Domova pro seniory Vychodilova v Brně, díky jehož vstřícnosti jsem mohla realizovat druhou část výzkumu pro tuto práci. Můj velký dík patří dále mé rodině, především partnerovi a dětem, kteří byli ochotni dělit se o drahocenný čas s mým studiem. Děkuji také svým rodičům a partnerově mamince za jejich podporu a bezvýhradnou pomoc za všech možných okolností. A jeden speciální dík vyslovuji své tetě Ludmile Šebkové, ve které jsem vždy nalezla maximální oporu. Především díky její angažovanosti, obětavosti a vstřícnosti jsem mohla své studium uvést do finále. Tamara Kotalová 3

4 Obsah ÚVOD... 7 TEORETICKÁ ČÁST GENERACE SENIORŮ Demografické změny ve společnosti Prevalence syndromu demence z pohledu stárnutí populace Prevalence syndromu demence u obyvatel domovů pro seniory SYNDROM DEMENCE Syndrom demence v historickém kontextu Etiopatogeneze Přehled demencí Klinický obraz syndromu demence Diagnostika syndromu demence Diferenciální diagnostika demencí Depresivní poruchy Úzkostné poruchy Delirantní stavy Jiné Léčba syndromu demence Farmakologická léčba Nefarmakologická léčba VYŠETŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ U KLIENTA V DOMOVĚ SENIORŮ Kognitivní funkce stručné vymezení pojmu Charakteristika ošetřujícího a pečujícího personálu a jeho možnosti diagnostiky kognitivních poruch Doporučené standardizované testy pro využití v domovech seniorů Návrh plánu screeningu kognitivních poruch v prostředí domova seniorů.. 97 EMPIRICKÁ ČÁST CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY

5 5. METODY Výzkumné prostředí Charakteristika vzorku Výzkumné metody Screening kognitivních funkcí u klientů domova seniorů Screening kognitivních poruch pečujícím personálem Výzkumný postup Sběr dat u klientů domova seniorů Sběr dat u personálu Domova seniorů Vychodilova Metoda zpracování dat VÝSLEDKY A INTERPRETACE DISKUZE Etika výzkumu Reflexe výzkumníka Nedostatky a omezení výzkumu Naše výzkumné šetření Praktické využití výzkumu ZÁVĚR ANOTACE KLÍČOVÁ SLOVA ANNOTATION KEYWORDS SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY

6 Prolog: Chodíme do domova důchodců a vidíme jen spoustu sedících staříků. S prázdnýma očima, se smutným úsměvem. A nebereme je na vědomí, protože jsou no zkrátka staří. Jsou opotřebovaní, a tak nám málem nestojí za to, abychom jim věnovali pozornost. A přitom se za každýma těma očima skrývá celý jeden život, příběh, který by ti každý z nich mohl vyprávět. Příběh o bolesti, lásce, naději a zoufalství. O věcech, které cítíme i my. Stáří jim neubírá na právoplatnosti ani na skutečnosti. A jednou na jejich místě budeme také. Budeme tam sedět a dívat se, jak nás mladí neberou na vědomí, protože budeme no zkrátka staří. A jak nám bude? Peter May Muž z ostrova Lewis (2014) 6

7 ÚVOD Paměť sama o sobě je fenoménem, který nelze nijak nahradit. Se ztrátou paměti totiž ztrácíme vše, co vytváří kontinuitu naší osobnosti a celého života, ztrácíme naše spojení s minulostí, nenalézáme vztah k budoucnosti a co více můžeme se nesnesitelně trápit v přítomnosti. Je reálné v podmínkách sociálního zařízení podchytit časné příznaky kognitivních poruch? Jsou naše domovy pro seniory připraveny zvládnout narůstající počet pacientů s progredujícími neurodegenerativními onemocněními? Konkrétně pobyt v domově seniorů je důležitou proměnnou této diplomové práce, zabýváme se v ní totiž specifickou částí naší populace klienty sociálního zařízení typu domov pro seniory. Ústředním tématem této práce bylo zjistit, v jaké míře se u klientů domova seniorů vyskytují kognitivní poruchy, které by svou hloubkou mohly odpovídat syndromu demence. Oslovili jsme proto všech 80 obyvatel domova seniorů z budovy Vychodilova v Brně. Současně nás zajímaly pečovatelky v domově, resp. jejich paralelní hodnocení kognitivního stavu klientů. Toho jsme se snažili dosáhnout porovnáním výsledků námi administrované screeningové baterie (ACE-R, příp. MMSE, GDS, BAI) s výsledky dotazníkového šetření, zaměřeného na míru záchytu kognitivních poruch pečovatelkami. Porovnáním našich zjištění se závěry pečovatelek, dostáváme pohled na reálnost detekce kognitivních poruch v domově pro seniory skrze personál, který má ke klientům ze všech pracovníků domova nejblíže. Považujeme za nezbytné zdůraznit, že tato práce mapuje výsledky screeningu kognitivních poruch, nikoliv výskyt diagnózy syndromu demence, což je jeden z limitů této práce. Přesto se domníváme, že i výsledky screeningu mají dobrou vypovídací hodnotu a je možné na ně bezprostředně navázat podrobnějším lékařským a neuropsychologickým vyšetřením. Hlavním cílem teoretické části diplomové práce je poskytnutí komplexního pohledu na problematiku syndromu demence a její psychologickou diagnostiku u osob, pobývajících v zařízení domova seniorů. Věříme, že následující teoretickou část uvítají právě pracovníci zařízení sociální péče. Práce si v první kapitole klade za cíl srozumitelně přiblížit demografické změny ve společnosti a také prevalenci demencí jak ve světě, tak v naší republice. Zde se také čtenář seznámí s prostředím domovů seniorů 7

8 a dostane odpověď na otázku, proč zde není péče o dementní klienty dlouhodobě možná. Druhá kapitola se podrobně zaobírá syndromem demence. Popisuje historické souvislosti, etiopatogenezi, přehled demencí a vyčerpávajícím způsobem podává klinický obraz demence s akcentem na konkrétní projevy této choroby v domově seniorů. Tato kapitola chce také nabídnout hlubší poznatky z oblasti diagnostiky demence, přičemž značný prostor je věnován diferenciální diagnostice depresivních, úzkostných a delirantních poruch ve stáří. Tato závažná onemocnění velmi často provázejí chronicky nemocné staré osoby a považujeme za nezbytné na ně cíleně, nikoli jen okrajově, upozornit. V závěru druhé kapitoly se zabýváme možnostmi léčby syndromu demence. Vymezení kognitivních funkcí zprostředkuje třetí kapitola. Zde se také seznámíme s ošetřovatelským a pečujícím personálem domova seniorů, přičemž z následné komparace odborných kompetencí vyplyne, komu přísluší manipulace se standardizovanými testy. Třetí kapitola si klade za cíl usnadnit orientaci a zároveň poskytnout oporu pracovníkům domova seniorů při vyhodnocování kognitivních funkcí. Tuto kapitolu doplňujeme o přehled nejvhodnějších standardizovaných testů, které je možné v podmínkách domova seniorů využít. A také zde předkládáme užitečnou podobu v praxi ihned uchopitelného plánu screeningu kognitivních poruch. Empirická část diplomové práce vykazuje nezanedbatelný praktický dopad. V prvé řadě se významnou měrou podílela na včasné diagnostice kognitivních poruch u jednotlivých klientů, kteří by vyšetřujícím sítem běžně neprošli. Klientům s detekovanou kognitivní poruchou se dostalo návazné péče v Centru pro poruchy paměti FNUSA- ICRC 1. V druhé řadě poskytuje výzkumná část diplomové práce výsledky z odborného vyšetření kognice u 55 z 80 oslovených klientů Domova seniorů Vychodilova (respondence rate 69 %). Naše data byla následně porovnána s výsledky dotazníkového šetření u pečovatelek, které v něm referovaly o povaze jejich záchytu psychických změn u konkrétních klientů. Empirická část diplomové práce dává odpověď na otázku, 1 Centrum pro poruchy paměti FNUSA ICRC je specializované centrum při Mezinárodním centru klinického výzkumu, které zajišťuje diagnostiku a terapii pacientů s poruchami paměti se zaměřením na Alzheimerovy nemoci. Sídlí v Brně. ( 8

9 zda je možné opřít se o hodnocení změn psychického stavu pečovatelkami, které tak usuzují většinou na základě každodenního kontaktu se seniorem. Palčivý problém představuje také zjištění vysokého výskytu depresivních nálad u respondentů našeho šetření (51,3 % respondentů). Zabývat se varovnými příznaky kognitivních poruch a následně je efektivně řešit - to je pro obyvatele domova seniorů jediná možnost, jak oddálit později nezbytný překlad klienta ze svého domova do institucí zdravotní či specializované sociální péče. Vzhledem k vysokému počtu manifestujících se demencí po 85. roce a tristním nedostatku lůžek v domovech zvláštního režimu, jde z našeho pohledu o hlasitě tikající bombu, která o to více zdůrazňuje a podtrhuje význam včasné diagnostiky a stanovení dlouhodobého řešení, kde a jak specializovanou péči klientům s demencí poskytovat. Diplomová práce odkrývá slabiny laického vyhodnocování psychických změn u seniorů v konkrétním domově seniorů a měla by být podnětem k systematičtějšímu zaměření se na ukazatele kognitivních poruch ve specifickém prostředí, jakým je zařízení sociální péče. Věříme, že se do práce jako celku podařilo promítnout i praktické know-how z dlouholeté práce se seniory a diplomová práce není pouze souhrnem deskriptivních fakt o stáří, spojovaném s vysokým nárůstem demencí. 9

10 TEORETICKÁ ČÁST 1. GENERACE SENIORŮ Pojem generace nám většinou asociuje velkou sociální skupinu sobě blízkých populačních ročníků, která je formována významnými událostmi a určitými podmínkami. Nemůžeme popřít fakt, že změny ve společnosti utvářejí generaci a mění stáří a naopak sama generace svým stářím proměňuje společnost (Sak & Kolesárová, 2012). Proměna v dlouhověkou společnost je již několik desítek let v pochodu a současní lidé mají reálnou možnost dožít se sta let. Přestože jsou příběhy o prastarých lidech s excelující kondicí velmi oblíbené, většina posluchačů není ochotna brát tento trend vážně a ignoruje plánování svého budoucího života (Gruss, 2009). Současný lékařský výzkum a péče nám totiž prodlužování průměrné délky života garantuje. Čevela & kol. (2014) upozorňuje na fakt, že přibývá nejen starých lidí nesoběstačných, kteří potřebují péči ošetřovatelsko-sociální, ale především přibývá lidí tzv. křehkých (frail) 2, kteří potřebují včasné a přesné zásahy diagnostické i podpůrně intervenční. Především z tohoto důvodu se naše práce ubírá směrem diagnostiky kognitivních poruch u klientů domova seniorů a k iniciování včasných léčebných opatření. 1.1 Demografické změny ve společnosti I když je perspektiva dlouhého a aktivního žití příznivá, mělo by celkové stárnutí společnosti zavdat důvody k obavám. Během posledních staletí se sice lidé dožívali stále vyššího věku, ale zároveň měli méně potomků a tato situace navozuje radikální změny věkového složení naší společnosti. Tato nepříznivá demografická změna bude mít v příštích letech podstatný vliv na ekonomický rozvoj, společenské soužití a samozřejmě přímý vliv na individuální životy. Pomalu bychom si měli přiznat fakt, že v budoucnosti se bude muset stále méně mladých lidí starat a pečovat o stále více lidí 2 frailty geriatrická křehkost, která je dána nízkou úrovní potenciálu zdraví, který tvoři zdatnost, odolnost a adaptabilita. Somatická událost (př. viróza) může u křehkého pacienta vést k psychické odezvě (zmatenost, delirantní stav), následné instabilitě, pádu, ztrátě soběstačnosti, upoutání na lůžko, vzniku dekubitů a smrti. De facto jde o řetězec konsekvencí relativně banálních stresorů (Čevela, Čeledová, Kalvach, Holčík, & Kubů, 2014) 10

11 v letech (Gruss, 2009; Kalvach & Onderková, 2006). A jelikož jsou zařízení sociální péče v současnosti kapacitně natolik vytížena, je ignorování tohoto faktu na pováženou. Český statistický úřad vydal v roce 2009 mimořádně závažnou zprávu, nastiňující projekci obyvatelstva České republiky, jednoduše nazvanou Projekce Scénář demografického vývoje poukazuje na neodvratitelné a velmi výrazné změny. V této zprávě se hovoří o markantním růstu podílu osob starších 65 let, a to až na jednu třetinu populace. Absolutně jejich počet vzroste ze současných 1,56 mil. na 3-4 mil. osob. Na významu přitom budou nabývat zejména nejstarší věkové skupiny. Počínaje rokem 2006 v České republice početně převažují osoby starší 65 let nad dětmi do věku 14 let. Poměr těchto dvou složek populace, tzv. index stáří, i nadále výrazně poroste, v polovině 20. let 21. století překročí hranici 150 seniorů na 100 dětí, na sklonku 30. let hranici 200 (ČSÚ, 2009, str. 6). V roce 2007 tvořily osoby starší 65 let 14,6 % obyvatel České republiky. Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v České republice přibližně občanů ve věku 85 a více let (ve srovnání s občany v roce 2007) (MPSV, 2008, str. 1). Níže uvedený graf č. 1, převzatý z ČSÚ (2009, str. 6) znázorňuje počet obyvatel nad 65 let v počtu mil. a jejich růst v nadcházejících letech až do roku Graf č. 1 Počet obyvatel 65+ věku v letech

12 Český statistický úřad ve svém shrnutí upozorňuje na následující fakta (ČSÚ, 2009, str. 7): Obyvatelstvo ČR výrazně zestárne, jedna třetina osob bude starší 65 let, jejich zastoupení se více jak zdvojnásobí. Nejrychleji bude přibývat osob v nejvyšším věku, počet osob ve věku nad 85 let se podle střední varianty do roku 2066 zvýší na 7,5 násobek. Ani masivnější imigrace trend stárnutí populace nezvrátí. Početně se vyrovná velikost kategorie osob v ekonomicky aktivním a neaktivním věku. Domníváme se, že tyto klíčové informace pro nás již nyní představují výzvu, kterou je možné aktivně přijmout nebo taky závažný problém, kterému budeme muset v nadcházejících letech určitě čelit. Osobně se přikláním k první variantě. 1.2 Prevalence syndromu demence z pohledu stárnutí populace Výskyt demence ve světě Na základě údajů WHO 3 a Alzheimer s Disease International 4 (dále ADI) z roku 2012 se v současnosti počet lidí s demencí odhaduje na 38 miliónů na světě. Toto číslo se dle prognóz v roce 2030 zdvojnásobí a do roku 2050 vice než ztrojnásobí. V roce 2050 bude podle těchto odhadů žít na světě přibližně 115 miliónů lidí s demencí. V roce 2010 se objevilo dle WHO 7,7 miliónu nových případů demence. Celosvětové náklady na demenci v roce 2010 dosáhly 604 miliard USD (Povová, 2013, str. 28). Světová zpráva o Alzheimerově chorobě z roku 2013 (World Alzheimer Report 2013: An analysis of long-term care for dementia, 2013) vydaná organizací ADI, kromě nedostatku počtu pečovatelů upozorňuje na vysoký počet závislých seniorů, 3 WHO (World Health Organization) světová zdravotnická organizace, instituce OSN, založená 1948, se sídlem v Ženevě (Hartl & Hartlová, 2009) 4 Alzheimer s Disease International organizace založená v roce 1984 na boj proti Alzheimerově chorobě, sdružující více jak 80 sdružení po celém světě. Centrála sídlí v Londýně, VB. ( 12

13 který v roce 2050 dosáhne celkem 277 milionů, přičemž polovina z nich bude trpět Alzheimerovou chorobou nebo jinou demencí. Jelikož světová zpráva předpokládá, že se v příštích čtyřiceti letech počet závislých starších lidí téměř ztrojnásobí ze 101 milionů v roce 2010 na 277 milionů v roce 2050, důrazně vyzývá k řešení způsobů poskytování péče, dosavadní neformální péče rodiny totiž nebude dále udržitelná. Nejaktuálnější zpráva o Alzheimerově chorobě z roku 2014 (World Alzheimer Report 2014: Dementia and Risk Reduction, 2014) se zaměřuje na kritické zkoumání modifikovatelných rizikových faktorů demence a podává přesvědčivé důkazy o tom, že riziko demence může být snižováno redukcí užívání tabáku, lepší kontrolou a detekcí hypertenze a diabetu, stejně jako vyhledáváním dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů. Nízké vzdělání v raném životě, hypertenze v středním věku, kouření a diabetes v průběhu života tvoří nejsilnější důkazy pro možnou kauzální asociaci s demencí. Taktéž je nezbytná zvýšená fyzická aktivita a redukce obezity. Největší zvýšení prevalence demence v přicházejících dekádách bude v krajinách s nízkými a středními příjmy, kde rizikové faktory identifikované v této studii, prezentují rostoucí problém. Výskyt demence v Evropě Podle tiskové zprávy Alzheimer Europe 5 z roku 2009 jsou počty lidí s demencí vyšší, než se dosud předpokládalo. Projekt EuroCoDe 6 poukazuje na jiný odhad prevalence, než který Alzheimer Europe zveřejnila v rámci projektu EURODEM 7 v roce 1991, a ještě zvyšuje předpokládaný počet obyvatel EU s demencí o více než 800 tisíc. V celé Evropě tak žije téměř o milion lidí s demencí více, než se dosud přepokládalo - tedy 7,3 miliónu. Nejvýznamnější zjištění, které vedlo ke změně odhadu počtu lidí s demencí, souviselo s podceněním podílu lidí s demencí v nejvyšších věkových skupinách. Dosavadní údaje o prevalenci demencí odpovídají pouze u lidí do 85 let. S narůstajícím věkem prevalence narůstá rychleji, u osob starších 85 let je navíc demence výrazně častější, než se dosud předpokládalo (Mátlová, 2009, [1]). 5 Alzheimer Europe zastřešující organizace 36 asociací v rámci Evropy, sídlí v Lucemburku, Belgie. ( 6 projekt EuroCoDe (European Collaboration on Dementia) - projekt, který byl financován Evropskou komisí a koordinován evropskou asociací Alzheimer Europe (Mátlová, 2009 [1]) 7 projekt EURODEM- projekt realizovaný Alzheimer Europe v roce

14 Velmi závažná je situace u žen starších 90 let, kde se demence objevuje téměř u poloviny osob (Mátlová, 2009 [2]). V tabulce č. 1 je názorně zachyceno srovnání výše zmíněných studií EuroCoDe (2009) a EURODEM (1991), které byly zaměřeny na porovnání rozdílů mezi muži a ženami v jednotlivých věkových skupinách. Tabulka č. 1 Srovnání odhadů prevalence demence v jednotlivých věkových skupinách u mužů a žen v EU Věk Muži EURODEM Ženy EURODEM EuroCoDe EuroCoDe ,16 % 0,09 % ,20 % 1,58 % 0,90 % 0,47 % ,80 % 2,17 % 1,40 % 1,10 % ,20 % 4,61 % 3,80 % 3,86 % ,00 % 5,04 % 7,60 % 6,67 % ,50 % 12,12 % 16,40 % 13,50 % ,90 % 18,45 % 28,50 % 22,76 % ,20 % 32,10 % 44,40 % 32,25 % ,40 % 31,58 % 48,80 % 36,00 % Výskyt demence v České republice V České republice zatím nemáme k dispozici zcela spolehlivé statistické údaje, které mapují výskyt syndromu demence. Povová (2013) zmiňuje zajímavý výzkum prováděný Koukolíkem, který na základě epidemiologické autopsie v letech usuzoval na demograficky standardizovanou úmrtnost na Alzheimerovu chorobu. U mužů byla úmrtnost v 285 případech na 100 tisíc obyvatel a u žen v 602 případech na 100 tisíc obyvatel. 14

15 Bartoš & Hasalíková (2010) citují zahraniční epidemiologické prameny, kde je načrtnut exponenciální vzestup demence a hrubý odhad vzestupu demence v naší republice do roku 2030, viz graf č. 2. Strmý nárůst prevalence demence a její nejčastější formy Alzheimerovy nemoci (dále AN) dokumentuje prevalence % ve skupině osob nad 85 let. Graf č. 2 - Hrubý odhad vývoje počtu pacientů s Alzheimerovou nemocí v ČR v letech stanovený v roce 2005 (Bartoš & Hasalíková, 2010, str. 17) Na úzkou spojitost prevalence 8 s incidencí 9 syndromu demence upozorňují Hort & Rusina (2007) tvrzením, že právě s nástupem léčby dochází (alespoň u Alzheimerovy nemoci) k určitému zpomalení progrese onemocnění a tudíž můžeme očekávat, že i při nezměněné incidenci v budoucnu markantně vzroste prevalence demencí! I když postrádáme validní fakta, která by nám poskytla informaci o prevalenci a incidenci syndromu demence v České republice, můžeme se opírat o evropské výzkumy (Mátlová, 2009 [1]). 8 Prevalence počet všech případů v populaci, tedy souhrn nově zjištěných i již dříve diagnostikovaných případů (Hort & Rusina, 2007) 9 Incidence- počet nově zjištěných případů onemocnění v daném časovém období v populaci (Hartl & Hartlová, 2009) 15

16 Mátl, Holmerová, & Mátlová (2014) ve své zprávě o stavu demence v České republice konstatují, že jak v absolutním, tak relativním vyjádření počet lidí trpících demencí neustále narůstá. Autoři zprávy dále odvážně podotýkají, že prevalence demence byla pro 60. léta odhadována v poloviční výši, než je tomu v současnosti. Pokud bude použita projekce obyvatelstva, na kterou aplikujeme poslední prevalenční studie Alzheimer Europe, můžeme říci, že koncem letošního roku (tj. 2014) bude v ČR žít 154 tisíc lidí trpících demencí. Hranici 200 tisíc lidí s tímto onemocněním dosáhneme v roce 2023 a 300 tisíc v roce 2036 (Mátl, Holmerová & Mátlová, 2014, str. 11). Pokud uvážíme, že každý dvacátý člověk starší 65 let onemocní syndromem demence a že s přibývajícím věkem prudce narůstá riziko vzniku tohoto onemocnění, je velmi důležité klinické rozlišení demencí od častých, ale méně závažných kognitivních omezení starších lidí (Gruss, 2009). Nám tedy opět nezbývá nic jiného než zdůraznit aktivní přístup k plošnému záchytu kognitivních poruch a postavení se čelem k výzvám, které narůstající počet pacientů s kognitivními poruchami představuje. 1.3 Prevalence syndromu demence u obyvatel domovů pro seniory Výše nastíněná vize stárnutí obyvatelstva automaticky předpokládá nárůst počtu budoucích uživatelů sociálních služeb. Je naše současná legislativa a reálná nabídka odborné péče skutečně připravena na další zájemce o sociální služby, resp. zájemce trpící demencí? Pobytové služby sociální péče jsou v zákonu o sociálních službách č. 108/ 2006 Sb. charakterizovány jako služby spojené s ubytováním v zařízeních sociálních služeb a které lze rozdělit na služby prevence a péče (Kalvach & al., 2011). Zde je nutný krátký exkurz do minulosti. Mezi pobytové služby pro seniory se historicky řadily domovy důchodců, penziony pro seniory a ústavy sociální péče pro dospělé. Před rokem 2007 byly služby poskytované osobám s demencí i ve standardních domovech důchodců, které měly za tímto specifickým účelem zřízena ošetřovatelská lůžka, případně samotná ošetřovatelská oddělení. Jiná kritéria stanovena 16

17 nebyla, určení počtu lůžek bývalo plně v kompetenci vedení domova (Kalvach & al., 2011). Nový zákon o sociálních službách, platný od roku 2007, představuje nové typy pobytových služeb pro dospělé: domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem, odlehčovací pobytové služby, týdenní stacionáře, chráněné bydlení, domy s pečovatelskou službou, sociální služby a lůžka ve zdravotnických zařízeních. V základních dokumentech poskytovatelů sociálních služeb musí být explicitně uvedena cílová skupina uživatelů, pro které jsou poskytované služby vhodné a která je v souladu s odborností personálu. Zde se musí bezpodmínečně respektovat technické a prostorové parametry zařízení (Krutilová, Čámský, & Sembdner, 2008). Podle Kalvacha & spol. (2011) nahradily domovy důchodců právě domovy pro seniory, avšak s přesnější specifikací cílové skupiny. Penzion pro důchodce byl zařízením určeným pro staré občany, kterým byl přiznán starobní důchod a kteří nepotřebují komplexní péči. Novelou zákona o sociálních službách ale penziony pro důchodce zanikly a zřizovatelé měli možnost transformovat se na domy s pečovatelskou službou nebo na domovy pro seniory. Většina zřizovatelů se s vizí navýšených úhrad za poskytování ubytování, stravy a péče rozhodla pro variantu přerodu v domov pro seniory. Došlo zároveň k situaci, kdy většina tehdejších klientů byla paradoxně zcela či částečně soběstačná. Od transformace v sociálních službách uplynulo 8 let a soběstačnost klientely v domovech seniorů se rapidně zhoršila. Příkladem budiž i výsledky našeho šetření v domově, které bylo původně zřizováno jako penzion pro důchodce a od roku 2007 prošlo transformací na domov pro seniory. Podle Červenkové & kol. (2006) tvůrci zákona bohužel podcenili komplexnost, provázanost a multiduplicitu poskytování zdravotních a sociálních služeb. Domov pro seniory vs. domov se zvláštním režimem V praxi dochází velmi často k situacím, kdy staří lidé jsou příliš nemocní na to, aby jim stačily pouhé sociální služby, ale problematika jejich zdravotního stavu a soběstačnosti je natolik dlouhodobá, že s nimi zdravotnictví již nepočítá, protože 17

18 v tomto systému není nikterak řešena otázka dlouhodobých pobytů (Holmerová, Jurašková, & Zikmundová, 2007, str. 50). Pokud se tedy soběstačnost seniora sníží natolik, že není reálné, aby pobýval sám ve své domácnosti, přičemž pomoc blízkých osob chybí, přichází na řadu péče institucionální (Holczerová & Dvořáčková, 2013). V kontextu zákonem vymezené sociální péče o seniory s demencí existuje v současnosti jediná adekvátní varianta institucionalizované pobytové péče a tou je zařízení, resp. služba domov se zvláštním režimem. Přestože domov pro seniory a domov se zvláštním režimem mají řadu shodných vymezení- poskytují nepřetržitou péči, sociální a zdravotní služby (tj. ubytování, celodenní stravu, pomoc při hygieně, pomoc při zvládání každodenních činností, zajištění sociálních kontaktů, sociálně terapeutickou činnost, aktivizační činnost, pomoc ve věcech právních), pouze domovy se zvláštním režimem jsou kompetentní zajistit specifickou péči seniorům s demencí (Arnoldová, 2011). Je proto na místě porovnat rozdílnosti mezi oběma typy zařízení a k tomuto účelu poslouží dále uvedená tabulka č. 2 (Arnoldová (2011), Blažková (2014), Holmerová, Jarolímová, & Suchá (2007), Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a jeho prováděcí Vyhláška č.505/2006 Sb.). 18

19 Tabulka č. 2 - Srovnání základních odlišností domova pro seniory a domova se zvláštním režimem Rozdíly Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Jak se zařízení označovalo dříve? Pro koho bylo zařízení určeno? Komu je nyní služba určena? Doplňující podmínky, ukládané zákonem Domov důchodců Domov pro důchodce Penzion pro důchodce senioři 49 zák. č. 108/ 2006 Sb. V domovech pro seniory se poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. žádné Ústav sociální péče (pro dospělé) Ústav pro mentálně postižené dospělé občany Ústav pro chronické alkoholiky a toxikomany Ústav pro chronické psychopaty a psychotiky nemocné osoby od 18 let a výše 50 zák. č. 108/ 2006 Sb. V domovech se zvláštním režimem se poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění nebo závislosti na návykových látkách, a osobám se stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, které mají sníženou soběstačnost z důvodu těchto onemocnění, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Režim v těchto zařízeních při poskytování sociálních služeb je přizpůsoben specifickým potřebám těchto osob. Konkrétní opatření v souvislosti s péčí o klienta se syndromem demence žádné Užití omezovacích prostředků; omezení pohybu z důvodu zajištění bezpečnosti klienta; monitorace kamerovým systémem; navýšení počtu odborného personálu; kvalifikace personálu v problematice demence; specifické prostorové úpravy; technické vybavení, aj. 19

20 Na rozdíl od domovů pro seniory, kde mají senioři naprosto volný pohyb, je za přesně definovaných okolností možné v Domově se zvláštním režimem pohyb klientů omezit, z důvodu zajištění jejich bezpečnosti. Holmerová, Jarolímová, & Suchá (2007) upozorňují na fakt, že pokud zařízení poskytují služby lidem, kteří trpí onemocněním způsobujícím vážné poruchy chování, není možné tyto služby považovat za sociální. Péče o osobu s nebezpečnými projevy chování totiž náleží jen do zdravotnictví, kde je zabezpečen zvýšený dohled a nepřetržité sledování. To v domovech seniorů zajistit nelze. Navíc dochází k nepříjemným střetům a konfliktům s psychicky zdravými obyvateli domova. Trvalé soužití obou skupin klientů proto jednoznačně není vhodné. Dlouhodobá praxe navíc ukázala, že je pro obě strany příznivější vytvářet specializovaná oddělení, kde ke společnému soužití nedochází. Jako jedinou možností, kam stabilizovaného seniora s demencí umístit, zůstává tedy domov se zvláštním režimem. Z dosud námi uvedených informací je zřejmé, že se exponenciálně zvyšuje počet seniorů se syndromem demence, přičemž dochází k výraznému narušení jejich soběstačnosti a již nemohou sami pobývat ve vlastním domácím prostředí. V akutních případech je sice klient okamžitě hospitalizován a to na nejnutnější dobu ve zdravotnickém zařízení, po stabilizaci zdravotního a psychického stavu pak ale nastává téměř horečnaté hledání kam s klientem. Jediným řešením se opět stává umístění klienta do domova se zvláštním režimem. Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV, 2010) uvádí ve své zprávě konkrétní počet lůžek, kterými disponují domovy pro seniory (37 696) a počet lůžek v domovech se zvláštním režimem (8 396). Tento nepoměr je naprosto alarmující, což podtrhují i naše zjištění, týkající se vysokého výskytu kognitivních poruch v domově seniorů. 20

21 2. SYNDROM DEMENCE Svérázné chování jednapadesátileté paní Auguste Deter upoutalo pozornost tehdy řadového lékaře, psychiatra Aloise Alzheimera. Psal se rok 1901 a určitě nikdo nepředpokládal, že byl právě odstartován složitý výzkum jedné z nejsledovanějších a nejobávanějších chorob současnosti. V následující kapitole představíme komplexní pohled na syndrom demence. Pro potřeby cíle naší práce, tedy rozpoznání syndromu demence u obyvatel domova seniorů, se zaměříme nejen na epidemiologii, prevalenci, dělení demencí, ale především na klinický obraz syndromu demence a jeho možné podoby v zařízení domova pro seniory. Neméně důležitou shledáváme diagnostiku syndromu demence a dostatečný prostor je proto věnován diferenciální diagnostice. Závěr kapitoly je věnován současným terapeutickým možnostem syndromu demence. Vzhledem k převaze demence Alzheimerova typu, bude v historickém úvodu převažovat popis tohoto typu demence. Syndrom demence se řadí dle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (dále MKN- 10) do kategorie Organické duševní poruchy včetně symptomatických. Nalezneme ho pod označením F00 F09. Organické duševní poruchy charakterizuje prokazatelná společná etiologie u onemocnění poranění nebo jiného poškození mozku, vedoucí k mozkové dysfunkci. Pro demenci, jako syndrom poškození mozku, je vymezeno kódové označení F00 F03, viz přehled v následující tabulce č

22 Tabulka č. 3 - Organické duševní poruchy včetně symptomatických, F00 F03 (MKN-10 online, 2014) Demence dle MKN- 10: F00 DEMENCE U ALZHEIMEROVY CHOROBY F00.0 Demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem F00.1 Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním začátkem F00.2 Demence u Alzheimerovy choroby, atypického nebo smíšeného typu F01 VASKULÁRNÍ DEMENCE F01.0 Vaskulární demence s akutním začátkem F01.1 Multiinfarktová demence F01.2 Subkortikální vaskulární demence F01.3 Smíšená kortikální demence a subkortikální demence vaskulární demence F02 DEMENCE U CHOROB KLASIFIKOVANÝCH JINDE F02.0 Demence u Pickovy choroby F02.1 Demence u Creuzfeldtovy- Jakobovy choroby F02.2 Demence u Huntingtonovy choroby F02.3 Demence u Parkinsonovy choroby F02.4 Demence u onemocnění virem HIV F02.8 Demence u jiných určených nemocí, klasifikovaných jinde F03 NEURČENÁ DEMENCE Smolík (1996, str. 62) charakterizuje demenci jako syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku, obvykle chronického nebo progresivního rázu, u něhož dochází k narušení mnoha vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, uvažování, schopnosti učení, řeči a úsudku. Přičemž je ještě potřeba doplnit, že vědomí není zastřené a samotnému zhoršení kognitivních funkcí předchází, nebo jej doplňují poruchy emocí, sociálního chování nebo motivace (Jirák & Koukolík, 2004). V souladu se 4. vydáním Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (dále DSM IV) lze demenci charakterizovat především jako rozvoj mnohočetných kognitivních defektů zahrnujících poškození paměti a nejméně jednu z následujících kognitivních poruch: afázie, apraxie, agnozie 22

23 nebo poškození exekutivních funkcí (tj. funkcí zajištujících organizaci cíleného chování vedoucího k nějakému mentálnímu nebo fyzickému výkonu) ve srovnání s premorbidním stavem, a to do té míry, že jsou narušeny každodenní aktivity - zaměstnání, společenské kontakty, osobní život (Hort & Rusina, 2007, str. 153). V obecném smyslu lze demenci popsat jako získanou ztrátu kognitivních schopností s dopadem na kvalitu fungování člověka v oblasti sociálních, pracovních a běžných každodenních aktivit. Bývají přidruženy taktéž změny behaviorální a osobnostní (Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006, str. 123). Preiss & kol. (1998) v charakteristice demence navíc zdůrazňuje degradaci osobnosti a také fakt, že bychom o demenci měli hovořit i v iniciálním stádiu choroby. Tedy v případech, kde dosud není zjištěna těžká deteriorace kognitivních funkcí, ale kde ji můžeme v dalším průběhu předpokládat. Pro syndrom demencí tedy existuje mnoho různých definic, mezi kterými nenacházíme výrazné rozdíly. Pidrman & Kolibáš (2005) podtrhují jednotnost definic v tom, že porucha kognitivních funkcí není vyvolaná poruchou vědomí. Chybí-li plné vědomí, není spolehlivé posouzení kognitivních funkcí vůbec možné, protože normální bdělost a pozornost jsou základním předpokladem normálních kognitivních funkcí (Mumenthaler, Bassetti, & Daetwyler, 2008). Určitě je na tomto místě vhodné připomenout fakt, že demence mohou být ve skutečnosti diagnostikovány již od dvou let života jedince. Pokud dojde ke stagnaci intelektu, tak hovoříme o mentální retardaci, nikoli demenci. Holmerová & kol. (2007) upřesňuje souvislost vzniku demence u dětí například v důsledku agresivní cytostatické léčby, a to zejména u hematologických onemocnění. Demence dětského věku jsou však velmi vzácné, procento jejich výskytu roste s věkem a většina demencí se koncentruje ve vyšším a vysokém věku (Preiss, 1998). V rané dospělosti se jedná nejčastěji o toxické, traumatické demence a HIV demence (Lužný, 2012). 23

24 2.1 Syndrom demence v historickém kontextu Samotný pojem demence se vyvíjí asi 2500 let. Tuto chorobu popisovali dokonce antičtí lékaři a filosofové, kteří se zaměřovali na popis úpadku duševních funkcí, doprovázejících stáří. Růžička & kol. (2003) zmiňuje první použití pojmu a to v knize De Medicina v 1. století našeho letopočtu. Jejím autorem byl Aurelius Cornelius Celsus a pojem demence v knize představoval protiklad deliria. V 17. století nabyl výraz demence i právního obsahu, je popsán ve francouzském občanském zákoníku Code Napoleon. Až v 18. století se stal součástí lékařské terminologie (Jirák & Koukolík, 2004). Samotný pojem demence vznikl spojením latinských slov de (bez) a mens (mysl, vědomí, rozum) (Hort & Rusina, 2007). Termín demence zavedl P. Pinel ( ) a to pro různé choroby, které vedou k deterioraci intelektu (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). Podle Růžičky & kol. (2003) tento pojem do psychiatrické klasifikace zavedl Dominique Esquirol v roce 1814 a označoval jím chorobu mozku, projevující se oslabením vnímavosti, porozumění a vůle. Klinický popis presenilní demence uveřejnil v roce 1845 Griesinger. O pár let později v roce 1892 pak Blocq a Marinesco popsali svůj objev senilního plaku (Koukolík & Jirák, 1998). Někteří autoři za počátek vývoje pojmu Alzheimerova demence (dále AD) ale považují uveřejnění práce Aloise Alzheimera v roce1907 a díky Katzmanovi, který v roce 1976 sloučil presenilní Alzheimerovu nemoc a senilní demenci Alzheimerova typu do jedné nosologické jednotky, docházíme ke zjištění, že jen vývoj samotného pojmu AD trval přibližně osmdesát let (Koukolík & Jirák, 1998). Alois Alzheimer při následném vyšetřování mozku paní Auguste Demer popsal senilní plaky i v nebarvených preparátech. Jeho objev neuronálních klubek ve více jak čtvrtině neuronů podnítil myšlenku, že se jedná o samostatnou nemoc, která byla následně nazvána jako Alzheimerova choroba. Tak ji ve své učebnici v roce 1910 popsal i ředitel Královské psychiatrické kliniky v Mnichově E. Kraepelin (Koukolík & Jirák, 1998). Z historických zdrojů je patrné, že Alzheimer považoval svůj případ za atypickou formu běžné senilní demence s časným začátkem a typickým klinickým průběhem. Vzhledem 24

25 k tomu, že Alzheimerova nemoc byla jako nosologická jednotka podložena nanejvýš šesti případy, směřovaly snahy výzkumníků k vyšetřování velkých souborů a zjišťování kvantitativních histologických rozdílů. Senilní plaky podrobněji popsal Fischer v roce 1907 a byl následně považován za prvního autora, dokazujícího výskyt senilních plak v mozcích starších, ale normálních jedinců. Bylo tak zahájeno zkoumání klinicky podprahové Alzheimerovy choroby. Na zajímavou korelaci mezi počtem senilních plaků a stupněm demence v roce 1928 upozornil Grünthal a postupně další badatelé. Proto v roce 1976 Katzman sloučil pojmy presenilní Alzheimerovy nemoci a senilní demence Alzheimerova typu. Kraepelinovo rozlišování Alzheimerovy nemoci a senilní demence Alzheimerova typu přestalo být platné. Soudobý genetický vývoj ale může přinést další objevy, proto bychom měli zůstat k ukončení vývoje pojmu nemoci skeptičtí (Koukolík & Jirák, 1998). Holmerová (2007) k samotnému vývoji pojmu ještě poznamenává, že se demenci až do osmdesátých let minulého století běžně říkalo skleróza. V lékařské obci se užívalo termínu atherosclerosis, atherosclerosis univesalis či atherosclerosis universalis praecipue cerebri 10 a projevy byly považovány za normální součást stáří, jelikož nikoho nepřekvapovalo, když se starým lidem zhoršovalo myšlení a paměť. Teprve v průběhu devadesátých let se u nás začalo mluvit o demencích a jejich nejčastější příčině, Alzheimerově chorobě. 10 Překlad z latiny- ateroskleróza, povšechná ateroskleróza, povšechná ateroskleróza především mozku (Holmerová I., 2007); Ateroskleróza obecně je onemocnění tepen, úžeji představuje jejich kornatění, kdy tepna ztrácí pružnost a dochází k jejímu zužování (Hartl & Hartlová, 2009) 25

26 2.2 Etiopatogeneze Kučerová (2007) podtrhuje etiopatogenezi demence jako multifaktoriální, kde se prolínají faktory degenerativní, vaskulární a metabolické. V praxi se vyskytuje velmi častý nález nejasně ohraničených příznaků, které se prolínají a jsou vyjádřeny různou mírou. Jedná se především o překrývání psychopatologického obrazu demence Alzheimerovy a vaskulární demence. Autorka upozorňuje také na častou komorbiditu hypertenze (38 %), srdečních onemocnění (28 %), diabetu (21 %), onemocnění mozku (13 %) a hypotyreózy (10 %) u pacientů s demencí (Kučerová, 2007). Jelikož je zcela přirozené, že s věkem stárne celý náš organismus, tak i mozek postihují změny. Přirozenou formou dochází ke zmenšování objemu mozku, k atrofii neuronů, k synaptickým změnám. Nález typických neuropatologických a neurochemických podkladů je výraznější například u pacientů s Alzheimerovou demencí (Preiss & Kučerová, 2006). Jirák (in Růžička, 2003) rozlišuje tyto změny na několika úrovních: Makroskopické změny projevují se v kortiko- subkortikální atrofii mozku, ztenčení mozkových gyrů, rozšíření mozkových komor. Mikroskopické změny extracelulární změny jsou spojovány s ukládáním patologické bílkoviny ß- amyloidu (beta amyloidu). Tato bílkovina vytváří shluky, kolem kterých se koncentrují další neurodegenerativní procesy, které pak nazýváme plaky (Růžička, 2003). Intracelulární změny jsou spojovány s degenerací τ proteinu (tau proteinu), což je bílkovina, která se za fyziologických okolností drží v mikrotubulech nervových buněk. U Alzheimerovy demence se τ protein následně uvolňuje z vazby a napomáhá vzniku tzv. neurofibrinálních klubek (Preiss & Kučerová, 2006). V rámci patogeneze Alzheimerovy choroby musíme ještě zmínit genetické faktory, kdy raná forma Alzheimerovy nemoci je podmíněna poruchou na chromozomech 21, 14 a 1. Oproti tomu pozdní forma nemoci vykazuje souvislost s genem pro apolipoprotein E na 19. chromozomu a nově také souvislost s chromozomem 12 (Koukolík & Jirák, 1998). 26

27 Obrázek č. 1 - Schematický mikroskopický obraz mozku pacienta s Alzheimerovou nemocí (vlevo) při srovnání s normou (vpravo) 11 Pro etiopatogenezi vaskulární demence, druhého nejčastějšího typu demencí, jsou charakteristické následující anatomické změny, díky nimž dochází ke snižování celkového množství mozkové tkáně (Koukolík & Jirák, 1998): Infarkty různě velká ložiska ischemických nekróz; Lakuny pseudocysty, dutinky; Mikroinfarkty- mikroskopicky zřetelná ložiska ischemické nekrózy bradavčitého vzezření; Arteriosklerotické změny mozkových tepen; Cribra drobné dutinky kolem drobných tepének; Mozková amyloidová angiopatie onemocnění cév, nejčastější příčina mozkového krvácení při hypertenzní nemoci; Změny bílé hmoty mozku ložiskové až difúzní demyelinizace mozkových hemisfér a corpus callosum; K rozlišení vaskulární a primárně degenerativní demence se v praxi velmi často používá Hachinského ischemická škála (Hachinski & al., 1975). Koukolík (1998) ale varuje před 11 převzato z dne

28 nekritickým užitím této škály, poněvadž nevykazuje spolehlivé rozlišení u demencí smíšeného typu. Hort (in Rektorová & kol., 2007) vychází ze skutečnosti, že dochází často k prolínání jednotlivých patofyziologických procesů a nejsou vzácné situace, kdy pacienti s Alzheimerovou chorobou mají zároveň přítomna korová Lewyho tělíska nebo vaskulární změny, případně pacienti s Parkinsonovou chorobou mají prokázány amyloidové plaky v kortexu. Pro etiopatogenezi demence s Lewyho tělísky je charakteristický morfologický nález Lewyho tělísek, vytvářený proteinem α- synukleinem v kortikálních neuronech (Pidrman & Kolibáš, 2005). Také pro etiopatogenezi demence při Parkinsonově nemoci je charakteristická degenerace mozkového proteinu α- synukleinu (Raboch & Pavlovský, 2013). V rámci etiopatogeneze demencí se uplatňují ještě další významné mechanismy. Jirák, Uhrová & Pavlovský (in Raboch & Pavlovský, 2013) k nim přiřazují nadměrné uvolňování volných kyslíkových radikálů, poruchy mitochondriálního metabolismu, poruchu růstových faktorů, projevy sterilního zánětu a další. Mezi tyto významné mechanismy řadíme také postižení centrální neurotransmise, kterou reprezentují poruchy acetylcholinergního systému Alzheimerova nemoc, demence s Lewyho tělísky) a poruchy glutamátergního systému (Alzheimerova nemoc a další demence). Sekundární (symptomatické) demence jsou zapříčiněny traumaty, infekcemi a dalšími chorobnými procesy, které postihují mozek (Pidrman, 2007). 28

29 Nejčastější příčiny demence jsou pro praktické shrnutí znázorněny pomocí mnemotechnické pomůcky DEMENTIA : D - Drugs (rizikové léky farmakogenně navozené demence), Degenerative proces (degenerativní procesy); E - Endocrinopathy (endokrinologické poruchy); M - Metabolism (metabolická dysbalance); N - Nutrition (poruchy výživy), Normotense Hydrocephalus (normotenzní hydrocefalus); T Toxins (toxické látky), Trauma (kraniocerebrální traumata), Tumors (nádory primární i sekundární); I Ischemia (vaskulární mozkové příhody), Infections (infekční příčiny); A Age (věk jako nezávislý a rizikový faktor vzniku a rozvoje demence), Abuse (abúzus návykových látek), Autoimmunity (autoimunitní onemocnění), Atrophy (mozková atrofie) (Lužný, 2012, str ). V závěru podkapitoly o etiopatogenezi syndromu demence bychom ještě rádi nastínili rizikové faktory vzniku demence. V kontextu specifického prostředí domova seniorů musíme zmínit jednu z největších hrozeb stáří, kterou představuje ztráta nezávislosti a s ní spojená bezmoc, přehlížení svým okolím, strach ze samoty a především ztráta vlastní soběstačnosti. Prakticky veškeré změny ve stáří jsou vnímány jen jako ztráty, senior se musí vzdát řady situací, musí akceptovat involuční fyzické změny, senzorické deprivace (poruchy sluchu, zraku, čichu) a přijmout novou roli, například roli obyvatele domova seniorů. Ztráta nezávislosti se tak promítá jak v tělesném, tak v duševním stavu. Lze říci, že na nás ve stáří čeká řada poměrně nepříznivých a emočně náročných situací (Tošnerová in Jirák, 2013). Negativně vnímané změny a ztráty závislosti mohou stát za vysokým výskytem psychologicko-psychiatrických změn u seniorů v zařízeních sociální péče, které se následně projevují v poruchách paměti, v depresi a úzkosti. 29

30 K faktorům, které bohužel nelze ovlivnit, řadíme věk a genetické faktory. Co bychom ovlivnit mohli, jsou vaskulární faktory kouření, obezita, diabetes, hypertenze, nadměrný abusus alkoholu, úrazy hlavy (Jirák & Laňková, 2007). Na spojitost mezi nezdravým životním stylem, který představuje právě kouření, zvýšený cholesterol, vysoký krevní tlak a následným cévním onemocněním mozku upozorňují Alves, Ferreira, Wajngarten, & Busatto (2010). Pozoruhodným rizikovým faktorem je nízký stupeň dosaženého vzdělání, Alzheimerova nemoc bývá diagnostikována častěji u osob s nižším vzděláním (Lichtenberg, Murman, & Mellow, 2003). Tento stav ale bývá vysvětlován schopnostmi lidí s vyšším vzděláním skrývat a kompenzovat svůj kognitivní deficit. Koukolík (in Jirák, 2013) používá pro tento paradox spojený s výší kognitivní rezervy pojem. Einsteinův efekt. Preventivní opatření a užívání preventivních strategií ve stáří podtrhuje Topinková (2005). Za obecná doporučení, která lze v prostředí domova seniorů realizovat, považujeme fyzickou aktivitu, chůzi a cvičení minimálně třikrát týdně, nekuřáctví, vhodné stravovací návyky, udržování přiměřené hmotnosti a prevenci úrazů. Topinková také klade důraz na pravidelná preventivní roční vyšetření krevního tlaku, zraku, sluchu a kognitivního screeningu. Hien, Pilgrim, & Neubart, (2013) považují za protektivní faktor duševní a tělesnou aktivitu, sebevzdělávání, věnování se hudbě, přičemž zdůrazňují hru na klavír. O zatěžování mozku prostřednictvím četby, křížovek, sudoku a hádanek referuje Regnault (2011). Callone & al. (2006) doporučuje pro prevenci udržování sociálních vazeb, pravidelné rozhovory a kontakty s blízkými. Wehner & Schwinghammer (2013) udávají smyslovou aktivizaci, tj. uvedení do pohybu za účasti všech smyslů, jako klíčový prostředek k udržování kognitivních schopností v prostředí domova seniorů. Preventivní opatření a pravidelné vyhledávání kognitivních poruch by mělo tvořit nezbytnou součást komplexního plánu zdravotní péče o klienta v každém domově seniorů. Plán, který zahrnuje kvalitní zdokumentování kognitivních funkcí, využití ověřených standardizovaných testů a kontinuální sledování změn v čase, představujeme dále v kapitole

31 2.3 Přehled demencí Jak jsme již uvedli, demence jsou syndromem, tedy souborem jednotlivých symptomů a tyto příznaky mohou mít různou příčinu. Nejčastěji se v této souvislosti hovoří o Alzheimerově chorobě, která u laické veřejnosti nejčastěji představuje synonymum pro pojem demence. Alzheimerova choroba se vyskytuje v čisté podobě alespoň u 50% všech demencí a další podíl této nemoci spočívá v kombinaci s jinými příčinami, například s cévními změnami (Jirák, Holmerová, & Borzová, 2009). Vaskulární demenci patří druhé místo ve výskytu demencí, přestože na rozdíl od Alzheimerovy demence vzniká poměrně rychle, zvláště po větších mozkových infarktech (Jirák & Uhrová in Raboch & Pavlovský, 2013). Prevalence vaskulární demence se pohybuje podle různých statistik od 4,5% do 39% (Grinberg & Heinsen, 2010). Zřejmá rozdílnost ve statistických údajích je zapříčiněna nejednotností v diagnostických kritériích. Konkrétně Japonská studie uvádí ve své zemi vaskulární demenci na prvním místě (Koukolík & Jirák, 1998). Alzheimerova demence a vaskulární demence představují bezpochyby dvě nejčastější formy syndromu demence. Dále uvedený graf č. 3 znázorňuje rozložení dalších forem demence, kdy Alzheimerova nemoc představuje asi 60 % všech demencí, čistá vaskulární demence 5 %, smíšená forma kolem 10 %. Čistá demence s Lewyho tělísky asi 3 %, kombinace s Alzheimerovou nemocí však až %. Na komplex frontálních lobárních degenerací připadá asi 3-5 %, do zbývajících 5 % jsou zařazeny další neurologické choroby (Línek, 2006). 31

32 Graf č. 3 - Přibližné rozložení jednotlivých typů demencí 12 Většinou se lékař při určení typu demence snaží vycházet ze zjištěné etiologie. Celý proces stanovení diagnózy mu ale komplikuje fakt, že při vzniku demencí působí více faktorů, které nejsou dostatečně prozkoumané, nebo o nich ještě nevíme (Hort & Rusina, 2007). Podle příčiny je přesto možné demence (ne tedy zcela přesně) dělit na demence atroficko degenerativní a na demence symptomatické, které dále dělíme na vaskulární a ostatní symptomatické demence (Jirák, 2013). Za praktické členění považujeme proto následující dělení demencí do dvou skupin (viz tabulka č. 4) podle Jiráka (in Raboch & Pavlovský, 2013, str. 171). Tabulka č. 4 Dělení demencí podle příčiny Primární demence atroficko degenerativního původu Alzheimerova choroba demence s Lewyho tělísky parkinsonská demence frontotemporální demence demence u Huntingtonovy chorey demence u multisystémové atrofie některé vzácné formy neurodegenerativních demencí demence smíšené etiologie Sekundární (symptomatické) demence vaskulární demence demence infekční etiologie demence prionové etiologie metabolicky podmíněné demence traumaticky podmíněné demence demence intoxikační etiologie včetně farmakogenních demence při endokrinopatiích a hypovitaminózách demence na podkladě normotenzního hydrocefalu demence nádorové a paraneoplastické etiologie ostatní sekundární demence 12 Graf převzat z dne

33 Podle převažující lokalizace CNS postižení můžeme demence dále dělit na smíšené, kortikální a subkortikální. Charakteristiku posledních dvou typů vystihuje následující tabulka č. 5. Mezi kortikální demence řadíme především Alzheimerovu nemoc a různé varianty frontotemporální lobární degenerace. Subkortikální demence jsou charakterizovány postižením podkorových struktur a patří k nim vaskulární demence, demence při Parkinsonově nemoci, normotenzní hydrocefalus, vzácné neurodegenerativní demence (př. Huntingtonova chorea) a Wilsonova nemoc (Bartoš & Hasalíková,2010). Tabulka č. 5 - Rozdíly mezi kortikální a subkortikální demencí (Raboch & Pavlovský, 2013; Bartoš & Hasalíková, 2010; Růžička, 2003; Lužný, 2012) Kortikální demence Subkortikální demence postižení mozkové kůry projevuje se poruchami paměti (poruchy zapamatování nových informací, afázie 13, apraxie 14, agnozie 15, poruchy orientace v prostoru a čase) patří sem především Alzheimerova choroba, frontotemporální lobární demence, kortikální formy demencí s Lewyho tělísky postižení podkoří bílé hmoty, bazálních ganglií a thalamu projevuje se poruchou exekutivních (výkonných) funkcí, poruchou motivace, rozhodování, provedení činnosti a zpětného zhodnocení, pacient vytváří dojem nešikovného a neobratného člověka nápadné je zpomalení psychomotorického tempa, pomalé myšlení, poruchy výbavnosti, perseverace 16 patří sem především demence u Parkinsonovy nemoci, u Huntingtonovy chorey, převážně podkorová vaskulární demence aj. V rámci přehledu typů demencí musíme také zmínit demence ireverzibilní, tedy nevratné a reverzibilní, které lze současnými metodami léčit. 13 Afázie porucha tvorby a porozumění řeči, neschopnost pojmenovat nebo rozumět slovům (Hartl & Hartlová, 2009) 14 Apraxie ztráta schopnosti vykonávat naučené složité pohyby běžné v denním životě (Hartl & Hartlová, 2009) 15 Agnózie neschopnost poznávat a interpretovat smyslové vjemy, přestože funkce smyslových orgánů je neporušena (Hartl & Hartlová, 2009) 16 Perseverace setrvačnost, ulpívání na určitém slově, větě, myšlence či tématu, u demence se projevuje jako nepřiměřené a bezprostřední opakování dříve řečených vět (Hartl & Hartlová, 2009) 33

34 Ireverzibilní demence představují primární příčinu smrti nebo se na mortalitě značně podílejí (Jirák, 2013). 2.4 Klinický obraz syndromu demence Tabulka č. 6 - Volný překlad z německého jazyka do českého jazyka - rozhovor Aloise Alzheimera s pacientkou Auguste Deter 17 Obrázek č. 2 Pacientka Auguste Deter v roce Jak se jmenujete? Auguste. Příjmení? Auguste. Jak se jmenuje Váš muž? Myslím.(chvíli váhá) Auguste. Váš muž? Ach tak. Kolik je Vám let? 51. Kde bydlíte? Ach, Vy jste u nás už přece byl. Jste vdaná? Ach, já jsem přece tak zmatena. Kde se teď nacházíte? Tady a všude, tady a teď, nesmíte mi to mít za zlé. Kde se teď nacházíte? Tady budeme ještě bydlet. Kde je Vaše lůžko? Kde má být? Auguste Deter (* ) 17 Převzato z dne Převzato z dne

35 Tento rozhovor mezi pacientkou Auguste Deter a psychiatrem Aloisem Alzheimerem v roce 1901 se zapsal do lékařských dějin. Paní Deter byla hospitalizována z důvodu rychle narůstající zapomětlivosti. Ručně vpisované poznámky Aloise Alzheimera ve zdravotním záznamu pacientky nám ozřejmují fakt, že se rozhovor a vyšetření pacientky vedlo tenkrát stejně, jak to činíme i dnes. Uchované zkoušky písma Auguste Deter dokazují, že pacientka měla s psaním čím dál větší potíže a také okamžitě zapomínala, co chtěla na papír sdělit (Maurer, 1997). Během předchozích let si Alois Alzheimer dělal podrobné poznámky, aby zachytil symptomy nemoci, která po něm byla posléze pojmenována. Tento konkrétní případ jej zaujal především proto, že pacientka byla relativně mladá a zdravá. Auguste Deter zemřela v roce Po její smrti objevil Alois Alzheimer histologickým vyšetřením masivní prostoupení horní vrstvy kůry senilními plaky a došel k závěru, že se musí jednat o samostatnou nemoc. Jeho studie Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde (přel. O svérázném onemocnění mozkové kůry ) představuje základní kámen pojmu Alzheimerovy nemoci (Koukolík & Jirák, 1998). Jelikož je syndrom demence tvořen poruchami kognitivních funkcí, přidruženými psychiatrickými příznaky, motorickými příznaky a projevuje se komplexně, doporučují Pidrman & Kolibáš (2005) třídění příznaků na kognitivní, behaviorální a neurologické. Růžička (2003) rozděluje příznaky také do tří skupin kognitivní poruchy, poruchy chování, omezení při běžných činnostech. Tři základní funkční okruhy postižení definují i Jirák & Koukolík (2004). V této souvislosti uvádějí okruh kognitivních funkcí, behaviorální a psychologické příznaky demence a aktivity denního života. Topinková (2010) vychází v klinické praxi z následujících zdrojů přítomné kognitivní poruchy, omezení v instrumentálních činnostech, behaviorální a psychologické symptomy u demence. 35

36 Domníváme se, že z didaktického a praktického hlediska je nejpříznivější rozdělení projevů demence do tří základních podskupin symptomů, tzv. ABC demence, které uvádí Pidrman & Kolibáš (2005): A Aktivity denního života (a jejich poruchy) B- Behaviorální poruchy C- Kognitivní poruchy V tabulce č. 7 uvedené níže, je znázorněna kompilace nejvýznamnějších příznaků syndromu demence (Bartoš & Hasalíková, 2010; Holmerová, 2007; Hort & Rusina, 2007; Pidrman, Demence, 2007; Pidrman, Demence, 2007; Růžička, 2003). Tabulka č. 7 Přehled významných klinických příznaků syndromu demence A Aktivity denního života (omezení) B Behaviorální poruchy C Kognitivní poruchy sebeobsluha obsluha domácích spotřebičů kontinence mobilita domácí práce původní záliby zaměstnání řízení auta telefonování zvládání finančních záležitostí užívání léků emoční labilita podrážděnost úzkost deprese apatie zmatenost neklid agitovanost agresivita (verbální i brachiální) bloudění dezorientace narušení spánku pokles motivace sociální stažení obhroublost při společenském vystupování nepřiléhavý hovor vykřikování opakování otázek psychotické symptomy (bludy, halucinace) sexuální desinhibice shromažďování zbytečných věcí mírná porucha orientace (datum) porucha výbavnosti porucha řeči zhoršený náhled dezorientace časem a místem těžká porucha staropaměti i novopaměti úpadek úsudku a myšlení 36

37 Sociální změny se dostavují také velmi záhy. Senior se začíná stranit společnosti více, než by to odpovídalo jeho zdravotnímu stavu, někteří si mohou svým chováním znepřátelit okolí. Následky v podobě rychlé sociální izolace na sebe nedají dlouho čekat (Holmerová, Jurašková, & Zikmundová, 2007). V podmínkách prostředí domova seniorů se jako nejzávažnější u obyvatel jeví tyto následující příznaky: Bloudění Agitovanost/ agresivita Psychotické symptomy, narušující soužití v domově Bloudění Bloudění jako jeden z nejčastějších příznaků představuje pro klienta sociálního zařízení bez zvláštního režimu vysoké nebezpečí. Pidrman & Kolibáš (2005) upozorňují na bezcílné a často noční bloudění, které může vést ke ztracení se nebo zranění se. Bloudění si můžeme vykládat jako určitý způsob hledání s patologickým podkladem. K bloudění dochází především u středně těžké a těžké formy onemocnění a jedná se o projevy dezorientace, zvláště v neznámém prostředí nebo i v prostředí, které se jedinci jeví jako subjektivně neznámé. Vysoké riziko představuje jakákoliv změna dosavadního stereotypu, každé přemístění dementního pacienta do nového prostředí. Nemocný člověk si totiž není schopen zapamatovat, kde se nachází a proč. Tuto situaci se snaží řešit a začíná bloudit (Pidrman & Kolibáš, 2005, str. 22). Dalším z důvodů bloudění může být separační anxieta, která vyvolává nutkání nalézt pomoc či vhodnější místo. Nemocný také může hledat něco nebo někoho, ať už se jedná o racionální nebo iracionální podklad. Noční bloudění má přímý vztah ke spánkové inverzi. V domovech seniorů se poruchy rytmu spánku a bdění nevědomky prohlubují systémem péče, kdy nemocný není během dne dostatečně stimulován a zaměstnán. Následně nedochází k fyziologické únavě, k jednomu ze základních stimulů ke spánku. Také pocity osamocení mohou vést k bloudění a hledání společnosti. Tělesný dyskomfort v podobě žízně, hladu či chronické bolesti může být také příčinou bloudění. 37

38 V domovech může vážný problém, ústící v bloudění, představovat také nevhodné podávání psychofarmak, které svými účinky mohou stimulovat nebo přímo narušovat spánkový rytmus (Pidrman & Kolibáš, 2005). Agitovanost/ agresivita Oba tyto příznaky jsou vysoce nápadné, proto na ně personál domova reaguje poměrně brzo. Obzvláště brachiální agresivita zaměřená vůči pečovatelům nebo ostatním klientům je jedním z nejčastějších důvodů, proč se personál domova rozhodne podniknout kroky pro překlad klienta s demencí do psychiatrického lůžkového zařízení. 19 Výskyt těchto poruch souvisí s kognitivními poruchami. Každopádně vliv na rozvoj patologického chování má také premorbidní osobnost klienta, samotné prostředí a dlouhodobá medikace. Personál domova by si měl být vědom toho, že výše uvedené chování klienta může být i projevem úzkosti, případně obranného jednání v situaci, kterou klient sám nechápe či není schopen akceptovat. Proto je na místě vyhnout se všem stresujícím situacím a úkonům, pro klienty s demencí je rozhodující udržování přiměřeného stereotypu v každodenních činnostech. Při samotném rozvoji agresivního chování musí personál za každou cenu reagovat klidně a nenechat se vyprovokovat k podobnému chování. Krizová situace se zvládne pouze odvedením pozornosti a nastolením klidného prostředí, navedením klienta na alternativní činnost či alternativní objekt zájmu. V dále uvedené tabulce č. 8 jsou uvedeny příklady 4 základních forem agrese a agitovanosti (Pidrman & Kolibáš, 2005, str. 24). 19 Službu konající zdravotní sestra je povinna vyrozumět o stávající situaci ošetřujícího lékaře klienta. Pokud se situace odehrává mimo ordinační dobu lékaře, volá rychlou záchrannou službu. Lékař rychlé záchranné služby pak na místě rozhoduje o dalším postupu a o hospitalizaci klienta. 38

39 Tabulka č. 8 - Základní formy agrese a agitovanosti Fyzicky neagresivní chování Verbálně neagresivní chování celkový neklid opakované uchopování chození snaha dostat se na jiné místo používání věcí nevhodně schovávání věcí nevhodné oblékání opakování vět negativismus neustálá rozmrzelost neustále vyžadování pozornosti neverbální šéfování stěžování nebo vzlykání nerelevantní přerušování Fyzicky agresivní chování Verbálně agresivní chování údery tlačení škrábání neúčelné držení věcí a lidí kopání kousání křičení proklínání vznětlivost vydávání podivných zvuků vyhrožování Psychotické symptomy, narušující soužití v domově Výše uvedené poruchy chování se často spojují s poruchami psychickými. Pro toto spojení se užívá označení Behaviorální a psychologické symptomy demencí (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, dále BPSD). Pidrman & Kolibáš (2005) podtrhují fakt, že výskyt BPSD není v přímé souvislosti s poškozením intelektu a tudíž, že závažnost BPSD neodpovídá závažnosti postižení intelektových funkcí. Navíc dodávají, že BPSD jsou léčitelné. Psychotické příznaky, které se u postiženého s demencí projeví, mohou být buď elementární, nebo komplexní. Tyto příznaky se objevují zpravidla epizodicky a také pouze u některých nemocných (Jirák & Koukolík, 2004). Jirák (2013) považuje psychotické symptomy za poměrně časté a téměř pravidelně se vyskytující u demencí s Lewyho tělísky, převážně v noci. Mají podobu vizuálních nebo komplexních halucinací. Psychotické příznaky u demencí bývají většinou přechodné, prchavé, s nepravidelným výskytem. Nejčastěji se vyskytující 39

40 příznaky bývají zrakové halucinace, někdy dokonce jen elementárního charakteru. Mohou však být i komplexní halucinace, kdy je pacient vtažen do děje. Z poruch myšlení se nejčastěji vyskytují bludy, ve většině případů paranoidně-exekuční, nesystematické, měnlivého obsahu, jindy velmi jednoduchého obsahu pacientům někdo krade peří z peřin apod. (Jirák, 2013, str. 223). Vyskytují se i tzv. misinterpretace (syndrom dvojníka), kdy dochází ke správné a zároveň nesprávné identifikaci určitého objektu. Jelikož se příznaky demence neobjevují všechny společně, je vhodné načrtnout také časový sled. Zejména v počátcích se nemoc rozvíjí pozvolna a plíživě, nenápadně. Počáteční poruchy paměti jsou často připisovány fyziologickému stárnutí, což je bohužel špatně. Klinický obraz demence v časovém sledu znázorňuje níže uvedená tabulka č. 9 (Jirák, 2013, str ). Tabulka č. 9 - Příznaky demence v časovém sledu Stupeň demence Lehký stupeň demence Střední stupeň demence Těžký stupeň demence Příznaky Výraznější poruchy epizodické paměti, narušení pracovní paměti, ztrácení osobních věcí, ukládání předmětů na nepatřičná místa, zapomínání jmen, záměny tváří, poruchy orientace v prostoru a čase, zhoršování logického myšlení a soudnosti, zhoršená schopnost učení, ochuzení zájmů, celkové snížení aktivity, zpomalení psychomotorického tempa. Zhoršená orientace v prostoru a čase, spojená s blouděním, neschopnost zapamatovat si nové informace, úpadek logického myšlení a soudnosti, ztráta náhledu, fatické poruchy, zmenšení slovní zásoby, narušení běžných denních aktivit, redukce zájmů, úpadek péče o sebe sama, noční inkontinence, agitovanost, afektivní labilita, afekty vzteku, přechodné psychotické příznaky, neschopnost porozumět řečenému, sociální izolace vedoucí ke smutku. Další úpadek kognice, postižení paměti ve více složkách, nerozpoznání svých nejbližších příbuzných, neschopnost smysluplné činnosti, dezorientace místem i časem (hledání vlastního lůžka, neschopnost samostatně se najíst, napít, obléci se, inkontinence moči i stolice, motorická postižení, sklony k pádům, imobilita, agitovanost, vydávání neartikulovaných zvuků, přidružené psychotické příznaky, plné odkázání na péči druhých. 40

41 2.5 Diagnostika syndromu demence Demence patří mezi nejčastější zdravotní problémy stáří a vzhledem k závažnosti narušení běžných životních činností je nezbytné tuto nemoc diagnostikovat správně a včas. Růžička (2003) upozorňuje na nesnadnost nalezení příčin a časté chybování v samotné diagnostice demencí. Podle Horta (in Rektorová & kol, 2007) se demence diagnostikují málo, pozdě a nesprávně, demence tedy nejsou zachyceny vůbec, nebo až v pokročilých stádiích. Yevchak, Loeb & Fick (2008) upozorňují v rámci geriatrického ošetřovatelství na závažný trend nárůstu nemocných, kteří se nacházejí ve středním a těžkém stádiu demence a apelují na včasný záchyt v ranějších stádiích. Pidrman (2007) k nesnadnosti diagnostiky připojuje ještě výčet dalších možných příkladů příčin, mezi nimi například to, že nemocný si nechce přiznat, že trpí poruchou paměti a tuto skutečnost maskuje. Setkáváme se také s tím, že kognitivní dysfunkce jsou tolerovány, jelikož je jednání a chování seniora sociálně přiměřené a tudíž akceptovatelné. Nejčastěji ale diagnostiku ztěžuje obecně tolerovaný předsudek, že kognitivní poruchy jsou projevem běžného stárnutí. Jiný úhel pohledu na to, proč je demence v praxi špatně diagnostikována nám ukazuje Topinková (2001). Autorka zmiňuje běžné fungování klinické praxe primárního lékaře, kdy je jednomu pacientovi vyhrazen návštěvní čas přibližně na deset minut. Topinková ve svém šetření dále uvádí alarmující pozdní či nesprávnou diagnostiku u % nemocných, kteří tak unikají diagnóze se všemi negativními dopady. Příčinou jsou jednoznačně nedostatečné znalosti klinického obrazu syndromu demence, bagatelizace symptomů poruch paměti pacientem i samotným zdravotníkem, neznalost diagnostických kritérií syndromu demence a chybějící povědomí o screeningových testech, které jsou v současnosti k dispozici. I přes výše uvedené bychom neměli polevovat. Samotná diagnóza syndromu demence by měla být potvrzena tím, že demence trvá alespoň šest měsíců, aby nedošlo k záměně s nepravými demencemi, především v důsledku deprese. Na druhou stranu nám některé současné diagnostické možnosti umožňují potvrzení diagnózy demence dříve, a tím i včasnější zahájení léčby (Raboch & Pavlovský, 2013, str. 172). 41

42 V přechozí podkapitole jsme zmínili diagnostická kritéria MKN 10 a DSM IV. Vzhledem k jejich obecnosti pro běžnou klinickou a neuropsychologickou praxi a potřebě úžeji vymezit a specifikovat diagnostická kritéria, zmíníme ještě kritéria pro Alzheimerovu demenci NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders - Alzheimer s Disease and Related Dementias Association). Tato kritéria jsou založena na průkazu poruchy epizodické paměti v kombinaci s abnormálním nálezem alespoň z jednoho z následujících pomocných vyšetření (MRI, lumbální punkce, PET nebo SPECT) (McKhann & al., 1984; Klán, 2011). Pro demence vaskulárního typu byla vytvořena diagnostická kritéria NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l Enseignmenten Neurosciences). Podle těchto kritérií musí být prokázána demence a cerebrovaskulární onemocnění pomocí anamnézy, klinického vyšetření nebo vyšetřením pomocí CT, MRI. Obě nemoci musí být na sobě vzájemně závislé jak časově (rozvoj demence do 3 měsíců po cerebrovaskulárním onemocnění), tak funkčně (kolísavý průběh, stupňovitá progrese). Jistou diagnózu je možné v obou případech stanovit pouze histologicky (Goldemund & Telecká, 2006; Klán, 2011). Aby mohla být stanovena diagnóza syndromu demence, musí kognitivní dysfunkce ovlivňovat sociální vztahy seniora a bezpodmínečně musí být vyloučena jiná (tj. negenerativní) příčina příznaků demence. Diagnózu určujeme na základě sejmutí anamnézy, fyzikálního a laboratorního vyšetření, vyšetření mentálního a psychického stavu. Vhodné je neurologické došetření mozku pomocí CT nebo MRI. Vždy musíme mít na paměti, že hovoříme pouze o pravděpodobné diagnóze syndromu demence, jistou diagnózu je možné určit pouze post mortem, tj. patologicko-anatomickým vyšetřením (Jirák & Laňková, 2007). V následujících řádcích se blíže zaměříme na tyto komponenty komplexní diagnostiky syndromu demence: anamnéza, somatické neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření, zobrazovací a funkční metody a na neuropsychologické vyšetření. 42

43 Hned v úvodu při podezření na demenci musíme vycházet z pečlivého sejmutí anamnézy, kde se zajímáme především o získání a kategorizaci relevantních údajů, které nám osvětlí současný stav. Anamnézu snímáme metodou řízeného rozhovoru (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Již při navázání kontaktu si všímáme, jak senior mluví a jak formuluje věty - snadno, obtížně, rychle, pomalu, zda hledá slova, opakuje se, neposouvá se v tématu, zda je řeč rozvláčná, zabíhavá, zda musíme otázky opakovat, zda nám senior rozumí aj. Větší pozornost věnujeme paměti a úsudku (Kučerová, 2006). Hien, Pilgrim, & Neubart (2013) kladou důraz na vyšetření zraku a sluchu. K posouzení změny musíme odhadnout intelekt před vznikem kognitivních poruch, proto se zajímáme o nejvyšší dosažené vzdělání a pracovní profesi. Nezapomínáme zohlednit věk, zejména u seniorů 85 let a výše. Pro diagnostickou úvahu je nezbytné zmapovat začátek, tedy první projevy kognitivní poruchy, další průběh a spektrum příznaků, od symptomů přes syndromy k podezření na nemoc (Bartoš & Hasalíková, 2010). Hierarchický postup při diagnostice demence navrhuje Pidrman (2007) v následující tabulce č. 10. Právě navrhovaná posloupnost snižuje riziko přehlédnutí důležitých faktů a následnou chybnou diagnózu. Pidrman proto navrhuje postup po jednotlivých krocích, nejprve se musíme zaměřit na vyhledání a popis základních symptomů (např. poruchy paměti, obtížné nalézání slov), dále hodnocení syndromů (delirium či demence) a nakonec docházíme ke stanovení vlastní diagnózy (Alzheimerova nemoc, vaskulární demence a podobně). 43

44 Tabulka č Hierarchický postup při diagnostice demence (Pidrman, 2007, str. 83). Symptomy ztráta paměti obtíže s vyjadřováním potíže s řešením úkolů deprese/ úzkost psychotické příznaky Syndromy amnézie (izolovaná ztráta paměti) delirium (fluktuace zmatenosti, agitace, výkyvy den/noc) demence (progresivní, komplexní kognitivní deficity) Nemoci Alzheimerova nemoc vaskulární nemoc demence s Lewyho tělísky fronto-temporální degenerace jiné demence Stejně jako rozhovor s pacientem, je důležitý a v případě podezření na demenci naprosto nezbytný rozhovor s blízkou osobou postiženého seniora. Především díky ztrátě náhledu na vlastní nedostatky dochází k rozporům v jednotlivých výpovědích a rozhovor s rodinným příslušníkem nám usnadní objektivizaci anamnestických dat. Jirák (2013) doporučuje zaměřit se na následující okruhy: výskyt psychických chorob (vč. pokrevního příbuzenstva) výskyt somatických chorob (vč. pokrevního příbuzenstva) nejvýše dosažené vzdělání, zaměstnání po většinu produktivního života smyslové vady (především zrak, sluch) současnou medikaci (odhad kompliance, sklon k abúzu, nevhodné kombinace léčiv zvážení výskytu rizikových faktorů - abúzus alkoholu, tabáku, drog, léků interpersonální vztahy pacienta zvládání aktivit denního života objektivní vyšetření celkový popis (vzhled, psychomotorické tempo, řeč, aj.) Nezbytnou součástí vyšetření seniora s podezřením na demenci je i somatické vyšetření neurologem. Toto vyšetření má své nezastupitelné místo, jelikož vede k nálezu 44

45 senzorických ložiskových příznaků a výrazně upřesňuje etiologickou diagnózu demence, případně ukazuje na jiné současné onemocnění. Projevy parézy mohou například doprovázet vaskulární demenci, svalová ztuhlost, porucha zahájení chůze nebo třes svědčí pro Parkinsonovu chorobu (Růžička, 2003). Přítomnost poruchy pohybu či nechtěných pohybů může poukazovat na Huntingtonovu chorobu, ztráta pohybové koordinace na alkoholickou demenci, chronické otravy nebo nedostatek vitamínu B12. Zvýšený nitrolební tlak zase provází demenci, zapříčiněnou tumorem (Mumenthaler, Bassetti, & Daetwyler, 2008). V rámci objektivního somatického vyšetření se proto lékař zaměřuje na vyšetření hlavy a skupinově uspořádané mozkové nervy, postupuje přes krk na horní končetiny, břicho a dolní končetiny. Nakonec lékař vyšetří páteř, stoj a chůzi (Seidl, 2008). Dále je nutné získat doplňující údaje z laboratorních vyšetření: Biochemické vyšetření tímto vyšetřením je možné potvrdit či vyloučit variantu metabolických demencí. Především patologické nálezy u iontové rovnováhy, celkové bílkoviny a albuminu nás informují o hydrataci a nutrici pacienta. Také kyselina močová, kreatinin a urea mohou poukazovat na ledvinné selhání, které se prezentuje jako demence. Patologie jaterních testů zase ukazují na jaterní selhání a další možnou záměnu za demenci. Abnormní výsledky cholesterolu signalizují výskyt arteriosklerózy a mohou přispět k podezření na demenci vaskulárního typu. Příčinou metabolické demence se může stát i hypoglykémie nebo hyperglykémie. Nedostatek vitaminu B 12 a kyseliny listové nebo narušená funkce štítné žlázy může rovněž značit přítomnost symptomatické demence. Například u Alzheimerovy choroby se nízká hladina vitamínu B12 vyskytuje pětkrát častěji, než u non- alzheimerovské populace (Jirák & Koukolík, 2004). Hematologické vyšetření vyšetření krevního obrazu nám může odhalit anémii, která se na vzniku pseudodemencí může podílet také. Sérologické vyšetření identifikuje lues, AIDS nebo lymeskou boreliózu jedná se o nemoci, které se mohou také stát příčinou demence. Specializovaná laboratorní vyšetření zde bychom ještě zmínili stanovení tumorových markerů, které nám upřesní případnou tumorovou etiologii demence. 45

46 Vyšetření mozkomíšního moku pomocí lumbální punkce je vhodné zařadit u demencí s atypickým klinickým průběhem nebo postihující mladší jedince. Vždy musíme vyloučit zánětlivé postižení CNS (Hort in Rektorová, 2007). Abnormní složení mozkomíšního moku také vyjasní diagnozu demyelinizace nebo vaskulitidy v atypických případech demencí, např. u mladých pacientů, u rychlých progresí, u fluktuací apod. V praxi se v současnosti využívá i testů biologických markerů v mozkomíšním moku (τ proteinu a ß-amyloidu), které jsou přínosné v rámci diagnostiky Alzheimerovy choroby či demence s Lewyho tělísky (Růžička, 2003). Genetické vyšetření - některé demence jsou geneticky podmíněné a mají genetické komponenty. Proto je nezbytné také vyšetření genotypu apolipoproteinu E, který hraje významnou roli v lipidovém metabolismu. Jeho výskyt je spojen s prokázaným vyšším rizikem vzniku Alzheimerovy choroby (Hort in Rektorová, 2007). Jelikož je familiární výskyt onemocnění pozorován především u pacientů s časným začátkem onemocnění, vyšetřují se i mutace genu amyloidového prekurzorového proteinu (APP). Také zjištění mutace genu presenilinu nás může v diagnostice posunout dále mutace genu presenilinu 1 vyvolává Alzheimerovu nemoc mezi rokem věku, kdežto u mutace genu presenilinu 2 začíná nemoc mezi rokem věku (Jirák & Koukolík, 2004). Histopatologické vyšetření post mortem je jediným vyšetřením, které do diagnostiky demence vnáší jistotu, především u Alzheimerovy demence, demence s Lewyho tělísky či frontotemporální lobární demence. Biopsie mozku se provádí zřídka a jen v případech, kdy nelze jinak ověřit podezření na potenciálně léčitelnou příčinu demence (Růžička, 2003). Zobrazovací a funkční metody také výrazně napomáhají k diagnostice syndromu demence. Buď vyloučí či naleznou příčinu sekundární demence, nebo zjistí abnormality, které jsou specifické pro onemocnění doprovázející demenci (Růžička, 2003). Tyto metody nám umožňují přístup ke graficky vyjádřeným informacím o vlastnostech mozkové tkáně, upozorňují nás na morfologické odchylky (úbytek mozkové tkáně, změny prokrvení, přítomnost patologických útvarů nádorů, metastáz, cyst, cévních abnormalit) (Jirák, Holmerová, & Borzová, 2009). Hlavní význam zobrazovacích metod spočívá v diagnostice organicky podmíněných poruch. Zobrazovací metody nám dovolují nahlédnout do procesů, probíhajících 46

47 v mozku, které se navenek manifestují poruchami chování a prožívání (Raboch & Pavlovský, 2013). Mezi nejpoužívanější řadíme: CT - výpočetní tomografie je neinvazivní vyšetřovací metodou, která spočívá v ozáření vyšetřovaného orgánu úzkým svazkem RTG záření. Rentgenová lampa s detektory se otáčí kolem vyšetřovaného, po určitém stupni otočení dochází k ozáření. Orgán je členěn na vrstvy, přičemž každá z nich je dělena na políčka (pixely) a konečným výsledkem je zobrazení v různých odstínech šedi. V některých případech je možné vyšetření i s pomocí kontrastní látky (Seidl, 2008). CT vyšetření slouží především k vyloučení hydrocefalu, mozkového krvácení či mozkového infarktu (Růžička, 2003). MRI magnetická rezonance je metodou pro pacienta zcela nezatěžující. Zatímco CT diagnostikuje léze kolem 2-4 mm, MRI odhalí změny menší než 1 mm. Navíc pacienta nevystavuje ionizujícímu záření. Při vyšetření MRI získáme trojrozměrné zobrazení, není nutná aplikace kontrastní látky. (Tyrlíková, 2008). Vyšetření pomocí MRI může určit ohraničenou atrofii nebo drobné ložiskové změny, které jsou pod úrovní rozlišení vyšetření pomocí CT (Růžička, 2003). PET pozitronová emisní tomografie, SPECT jednofotonová emisní výpočetní tomografie a funkční MRI funkční magnetická rezonance jsou metody, které přibližují biochemické vlastnosti mozkových buněk a procesy neurotransmise. Podávají nám informace o fyziologických dějích (krevní průtok, využití glukózy a kyslíku mozkem). V současnosti je pomocí tohoto vyšetření možné zobrazit oblasti sníženého mozkového metabolismu ještě dříve, než se vyvinou atrofické změny detekovatelné jinými metodami (Růžička, 2003). EEG elektroencefalografie je vyšetřením, které upozorňuje na změnu mozkové aktivity ve smyslu difuzního zpomalení nebo ložiskového nálezu. Tento stav pak může být významný pro organické změny, zapříčiňující syndrom demence (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Vyšetření prostřednictvím EEG nám pomůže odlišit záchvatové stavy a některé vzácné příčiny demence s typickým obrazem, jakým je například Creuzfeldtova Jakobova nemoc. U Alzheimerovy choroby se vyskytuje sice difuzní pomalá aktivita, pro jednoznačnou diagnostiku je ale tento nález málo specifický (Růžička, 2003). 47

48 EP Evokovaný potenciál je neurofyziologická metoda, která zpracovává odpověď nervové soustavy na stimulaci receptorů. Jinými slovy jde o bioelektrické zpracování reakce mozku na zevní senzorický podnět. V neurologii se používají stimuly zrakové, sluchové, senzitivní a motorické. Konkrétně u Alzheimerovy demence nacházíme po stimulaci sluchovým podnětem zřetelně prodlouženou latenci. Ke specifickým abnormalitám a symetrickému prodloužení latencí určitých vln dochází také u vizuální stimulace (Kaňovský & Dufek, 2000). Je zřejmé, že diagnostika demencí je velmi složitým procesem. Výše uvedená vyšetření patří mezi rutinní záležitosti, na kterých se podílejí lékaři. Zcela specifické postavení má ale neuropsychologické vyšetření. Neuropsychologie řeší obecně vztah mezi mozkem a chováním (Kulišťák, 2011). Neuropsychologická diagnostika je součástí komplexního přístupu k nemocnému, jehož cílem je rozpoznání poruch kognitivních funkcí a časných stádií demence. Podle Horta (in Rektorová & kol, 2007) se dá zjednodušeně říci, že neuropsychologické vyšetření by mělo zmapovat kognitivní stav pacienta komplexně a být zaměřeno na všechny mozkové laloky. Neuropsychologická diagnostika je nepostradatelná v případě, že váháme mezi normálním stárnutím, mírnou kognitivní poruchou a lehkou demencí (Hort a Rusina, 2007; Rektorová, 2007; Bartoš a Hasalíková, 2010). Svoboda, Humpolíček, & Šnorek (2013) podtrhují zjišťování kvality a poruch kognitivních funkcí a také základní diferenciálně diagnostický úkol neuropsychologa, kterým je rozlišení psychických změn ve smyslu určení jejich reverzibility či ireverzibility. Fanfrdlová (in Preiss & Kučerová, 2006) jmenuje hlavní kognitivní oblasti, na které by se neuropsycholog měl zaměřit: paměťové schopnosti, řečové schopnosti a další symbolické schopnosti, zrakověprostorové schopnosti, exekutivní funkce a intelektové schopnosti. 48

49 Účelem a smyslem neuropsychologického vyšetření v rámci diagnostiky demence bývá (Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006, str. 144): zhodnocení úrovně kognitivních schopností posouzení deteriorace kognitivních schopností (přítomnost x nepřítomnost x stupeň x charakter) posouzení demence (přítomnost x nepřítomnost x stupeň x charakter) zhodnocení míry náhledu pacienta zhodnocení osobnostních a behaviorálních změn zhodnocení psychiatrické symptomatologie zhodnocení míry dopadu výše uvedených změn na kvalitu života pacienta a každodenní aktivity, na pracovní a sociální výkonnost, na míru soběstačnosti Pro diagnostiku kognitivních poruch máme dokonce k dispozici několik set standardizovaných hodnotících škál a testů. Tyto testy umožňují časnější odhalení, objektivní a reprodukovatelné sledování rozvoje kognitivní poruchy (Topinková, Jirák, & Kožený, 2002). Neuropsychologické metody zahrnují jak metody určené výhradně psychologům, např. Wechslerův test, Rey Osterriethova komplexní figura a další, tak screeningové metody, které mohou užívat i nepsychologové (neurologové, psychiatři, geriatři, zdravotní sestry), např. Krátké vyšetření mentálního stavu (MMSE - Mini-Mental State Examination), Addenbrookský kognitivní test (ACE-R) a mnohé další (Raisová, Kopeček, Řípová, & Bartoš, 2011). Standardizované testy pro měření kognitivních funkcí, nejčastěji používané při diagnostice syndromu demence jsou vyjmenovány níže (Goldemund & Telecká, 2006; Topinková, Jirák, & Kožený, 2002; Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006). Vzhledem k omezenému rozsahu diplomové práce zde poskytneme pouze stručný nástin z našeho pohledu nejužívanějších testů. Testy, které administrujeme ve výzkumné části práce, popisujeme důkladněji v kapitole

50 Přehled často užívaných standardizovaných testů pro měření kognitivních funkcí: a) Intelekt globální stav: Wechslerovy testy inteligence (WAIS-III) testy se od ostatních testů liší tím, že výsledek nevyjadřují jednou hodnotou, ale individuálním profilem, který zhodnotí jedotlivé složky inteligence. Tento test tvoří subtesty: doplňování obrázků, slovník, symboly - kódování, podobnosti, kostky, počty, matrice, opakování čísel, informace, řazení obrázků, porozumění, hledání symbolů, řazení písmen a čísel, skládání objektů (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). b) Paměť: Wechslerova škála paměti (WMS-III) tento test zjištuje deklarativní epizodickou paměť a tvoří jej následující subtesty: informace a orientace, logická paměť, tváře, verbální párové asociace, obrázky, seznam slov, vizuální reprodukce, uspořádávání písmen a čísel, prostorový rozsah, mentální kontrola a číselný rozsah. Administrováním získáme tzv. paměťový koeficient MQ, který hodnotí výkon paměti ve srovnání s normální populací. Možné je použití zkrácené verze WMS-IIIa (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013; Hort, Rusina & al., 2007). Rey- Osterriethova komplexní figura (ROCF Rey Osterrieth Complex Figure) je test určený pro zkoumání konstrukčních a paměťových schopností. Testovaná osoba nejdříve obkresluje složitý obrazec podle předlohy. Poté se předloha odstraní a úkolem probanda je reprodukovat tento obrazec zpaměti. Po časovém odstupu 30 minut proband tento obrazec nakreslí ještě jednou. Prvními dvěma kresbami testujeme grafomotorické schopnosti a schopnost reprodukce. Oddáleným vybavením následně měříme vizuální paměť a pozornost (Preiss, 1998; Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Bentonův vizuálně retenční test (BVRT) je zkouškou konstrukčních a krátkodobých paměťových schopností, která odhalí organické mozkové postižení. Zkoumaná osoba buď kreslí předložené obrázky nebo volí z variant obrázek, který je identický s předlohou (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). 50

51 c) Exekutivní schopnosti: Test cesty část B (Trail Making Test - B) tato část testu lépe rozeznává organické potíže a je zaměřena na psychomotorické tempo, vizuomotorickou koordinaci, zrakové vyhledávání, zaměřenou a rozdělenou pozornost (Růžička, 2003). Úkolem testované osoby je co nejrychleji spojovat střídavě čísla od 1 do 13 a písmena A L (postup 1 - A - 2 B 3 C -...), přičemž administrátor měří čas (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Stroopův Test (Stroop Test) tímto testem posuzujeme především kvalitu výkonového psychomotorického tempa, přesouvání cílené pozornosti, schopnost korigovat habituální reakci. Úkolem zkoumané osoby je co nejrychleji přečíst předtištěná slova, následně vyjmenovat barvy, kterými jsou vytištěna barevná pole a poté jmenovat barvy, kterými jsou slova tištěna (Fanfrdlová in Rektorová, 2007; Lužný, 2012). Test kognitivního odhadu (CET - Cognitive Estimation Test) - tento test hodnotí strategické uvažování a je tvořen otázkami, na které není možné znát přesnou odpověď. Testovaná osoba má odpověď odhadnout (Preiss & Kučerová, 2006). Wisconsinský test třídění karet (WCST - Wisconsin Card Sorting Test) je test, který se zaměřuje na schopnost abstraktního myšlení a přesunutí kognitivní strategie v reakci na nepředvídanou změnu v prostředí. Proband přiřazuje karty k předloze podle určitého klíče, který musí sám odhalit. Významným znakem jsou tzv. perseverativní odpovědi, kdy proband setrvává u pravidla třídění, které není správné a následné odpovědi jsou nahodile správné či nesprávné (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Test verbální fluence (VFT - Verbal Fluency Test) je test zjištující plynulost, pohotovost, iniciaci, mentální flexibilitu, motivaci a následné hodnocení frontálních funkcí. Proband je vyzván k vyjmenování co nejvíce slov v určité sémantické kategorii (př. zvířata, zelenina) a poté k vyjmenování slov, začínajících určitým písmenem (Hort & Rusina, 2007). Test řečových funkcí (WAB - Western Aphasia Battery) tento test obsahuje dvě části. První část hodnotí spontánní řeč, opakování, pojmenování a porozumění. V druhé části jsou názorové zkoušky, které hodnotí čtení, psaní, počítání, praxie a doplňování chybějícího obrazce do logické série obrazců (Hort & Rusina, 2007). 51

52 d) Vizuo- spaciální a konstrukčně-praktické schopnosti: Rey-Osterriethova komplexní figura (ROCF) popis viz výše. Test kreslení hodin (CDT, Clock Test, Clock Drawing Test), jedná se o test, který umožňuje komplexní zhodnocení paměti, vizuálněkonstrukčních schopností a exekutivních funkcí (Topinková, 2010), bližší pojednání v kapitole Kostky a Skládanky z WAIS-R u úkolu s kostkami ověřujeme analytickou a syntetickou schopnost, prostorovou vizualizaci, vizuálně-motorickou koordinaci a exekutivní schopnosti. Testovaná osoba má z kostek sestavit obrazce podle obrazové předlohy. Úkol se skládankami se zaměřuje na percepční organizaci, vizuální inteligenci, prostorovou představivost a neverbální řešení problému a testovaná osoba má z rozřezaných částí složit smysluplný celek (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). e) Psychomotorické tempo: Symboly z WAIS-R tento subtest zjišťuje také schopnost vytváření nových spojů, schopnost asociativního učení a schopnost řazení v rámci pracovní paměti. Proband píše podle určitého kódu pod číslice předem dané značky, přičemž záleží nejen na rychlosti, ale také na přesnosti (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Test cesty část A (Trail Making Test A) tato část testu se kromě psychomotorického tempa zaměřuje také na vizuomotorickou koordinaci, zrakové vyhledávání a zaměřenou pozornost. Proband spojuje nepřerušovanou čárou kolečka s čísly od 1 do 25 a zároveň dodržuje správné pořadí (Hort & Rusina, 2007). f) Pozornost: Test cesty část A (Trail Making Test A) popis výše. Opakování čísel z WAIS-R tento subtest měří schopnost bezprostředního vybavování, koncentraci a další vlastnosti pozornosti, včetně sluchového řazení v rámci pracovní paměti. Úkolem vyšetřované osoby je opakovat čísla dopředu i pozpátku (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). g) Symbolické schopnosti: orientačně čtení, počty, psaní + kresba postavy 52

53 h) Emotivita deprese: Subjektivní hodnocení: Beckův depresivní inventář (BDI, Beck Depression Inventory) tento dotazník se používá především na zaznamenání změn psychického stavu v průběhu terapie. Dotazník obsahuje 21 škál, proband má označit jednu ze 4 možných variant u každé stupnice (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Škála deprese pro geriatrické pacienty (GDS, Geriatric Depression Scale) dotazník je určen pro rychlé a strukturované zhodnocení nálady, je založen na dichotomických odpovědích ano/ ne (Jirák, 2013), bližší pojednání viz kap Zungova subjektivní stupnice deprese (SDS, Zung Self-Rating Depression Scale) tato škála umožňuje kvantifikaci depresivní symptomatiky. V dotazníku je popisováno 20 běžných charakteristik deprese, kterým proband přisuzuje skóry od 1 do 4 (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). Objektivní hodocení: Hamiltonova posuzovací stupnice deprese (HAMD, Hamilton Depression Rating Scale) tato škála se používá ke sledování změn v psychice vyšetřované osoby, která je opakovaně posuzovaná v určitých časových intervalech. Dotazník obsahuje 20 položek, intenzita příznaků deprese se hodnotí pomocí tříbodové škály (Svoboda, Humpolíček, & Šnorek, 2013). i) Chování : Testy instrumentálních všedních činností (IADL, Instrumental Activity of Daily Living, ADL, Test podle Barthelové) těmito dotazníky hodnotí pečovatelé samostatnost provedení jednotlivých činností u vyšetřovaných osob, případně kvantifikují potřebu dopomoci. U lehčího zdravotního postižení používáme verzi Test instrumentálních činností (IADL), v případě těžšího zdravotního postižení volíme verzi Test základních všedních činností podle Barthelové (ADL). V testech rozlišujeme základní (tzv. sebeobslužné) činnosti, např. osobní hygienu, najedení, oblékání, chůzi, kontinenci a komplexní (tzv. instrumentální) činnosti, jakými jsou např. činnosti nutné pro samostatné žití nakupování, vaření, domácí práce aj. (Topinková, 2010). Neuropsychiatrický dotazník (NPI, Neuropsychiatric Inventory) tento dotazník sleduje frekvenci výskytu příznaků určitého chování od nepřítomnosti po denní 53

54 (příp. trvalý) výskyt a také hodnotí intenzitu těchto příznaků od mírné po těžkou intenzitu. Sledované příznaky chování jsou: bludy, halucinace, neklid, deprese, dysfórie, úzkost, euforie, apatie, dezinhibice, iritabilita / emoční labilita, aberantní chování, poruchy spánku, poruchy příjmu potravy (Pidrman, 2007). Pro úplnost zmíníme ještě nejoblíbenější standardizované klinické škály, užívané v souvislosti se syndromem demence: ADAS (Alzheimer s Disease Assesment Scale Cognitive and Non-Cognitive sections) tato posuzovací škála obsahuje 21 položek. Kognitivní položky posuzují řeč, porozumění a zapamatování instrukcí, verbální fluenci, pojmenování, orientaci a další. Nekognitivní položky se zaměřují na psychiatrickou symptomatologii, např. přítomnost bludů, halucinací, plačtivosti, depresivní nálady a podobně (Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006). Sedmiminutový screeningový test (7MST - Seven-Minute Screening Test) tento test zahrnuje baterii neurokognitivních subtestů, hodnotících orientaci, paměť, konstrukční schopnosti a řeč. Test se zaměřuje na více oblastí kognice, vyznačuje se rychlou administrací a spolehlivostí v rozlišení Alzheimerovy demence a kognitivně intaktních osob (Topinková, Jirák, & Kožený, 2002). Škála globální deteriorace dle Reisberga (GDS, Global Deterioration Scale) tato škála hodnotí kognitivní deficit, přičemž rozlišuje 7 stádií: norma, normální stárnutí, mírná kognitivní porucha, mírný stupeň demence při Alzheimerově chorobě (dále AD), střední stupeň AD, střední/ těžký stupeň AD a těžký stupeň AD (Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006). Klinické hodnocení demence (CDR, Clinical Dementia Rating) tento dotazník bývá používán jak ke klinickým, tak i výzkumným účelům a je zaměřen na následující kritické oblasti pro demenci Alzheimerova typu: paměť, orientace, úsudek a řešení problémů, společenský život, koníčky, péče o sebe. Součtem všech dosažených hodnot získáme skóre, které buď nesvědčí pro demenci, nebo ukazuje na mírnou kognitivní poruchu či lehký až těžký stupeň demence (Fanfrdlová in Preiss & Kučerová, 2006). Včasná a úspěšná diagnostika syndromu demence vyžaduje širokou škálu diagnostických nástrojů, což potvrzuje i náš přehled lékařských a psychologických přístupů v této podkapitole. Stanovení správné diagnózy představuje základní 54

55 předpoklad pro zahájení účinné terapie, která oddálí nejzávažnější stádia onemocnění. Proces vyloučení záměny syndromu demence za jiné onemocnění také vyžaduje naši zvýšenou pozornost. Diferenciálně diagnostickými úvahami se proto zabýváme v následující podkapitole. 2.6 Diferenciální diagnostika demencí Pro klinickou diferenciální diagnózu syndromu demence musíme v prvé řadě zjistit nebo vyloučit reverzibilní příčiny demence, tedy potenciálně léčitelné příčiny sekundárního syndromu demence. Takovými jsou například: chronický intrakraniální hematom a jiné expanze, těžké metabolické poruchy, anémie, neuroinfekce a záněty mozku, hypotyreóza a jiné endokrinní poruchy, vedlejší účinky léků, abúzus alkoholu (Růžička, 2003, str. 34). Další kroky směřují k odlišení primárních a sekundárních (symptomatických) demencí. V prostředí domova seniorů je nejvhodnější zaměřit se především na rozlišení syndromu demence a deprese, úzkostné a delirantní poruchy. Jelikož jsme se v empirické části na tyto nemoci a jejich diferenciální diagnostiku také zaměřili, pojednáme o nich podrobněji na následujících řádcích Depresivní poruchy Deprese je duševní stav, charakterizovaný především pocity smutku, skleslosti, vnitřního napětí, nerozhodnosti, spolu s útlumem duševních a tělesných procesů, ztrátou zájmů, úzkostí, apatií a sebeobviňováním (Hartl & Hartlová, 2009). Deprese u seniorů je závažným a bohužel častým onemocněním, jehož rozpoznání bývá často ztíženo atypickým průběhem a symptomatologickými specifiky. U seniorů s depresivními poruchami narůstá vysoké riziko, že budou označeni za dementní. Jelikož deprese často způsobuje kognitivní deficit, je na lékaři, aby po těchto známkách aktivně pátral a léčil je (Konrád in Rektorová, 2007). 55

56 Jirák (2013) podotýká, že není dosud spolehlivě prokázáno, že by se výskyt depresí ve stáří oproti střednímu věku zvyšoval. Je to vysvětlováno tím, že se lidé s velkou depresí vysokého věku nedožijí, protože svůj život končí sebevraždou, umírají na kardiovaskulární poruchy, nebo se u nich rozvine demence. Holmerová, Baumanová, Vaňková, & Jurašková (2011) předpokládají, že prevalence deprese u seniorů tvoří přibližně 15 % a jen zhruba stejné procento lidí s depresí je podle nich adekvátně a účinně léčeno moderními antidepresivy. V institucích pro seniory se výskyt deprese výrazně zvyšuje a dle různých pramenů postihuje až % lidí, kteří zde žijí. V seniorském věku se nejčastěji setkáváme s výraznou somatizací, stížnostmi na poruchy paměti a koncentraci pozornosti. Poměrně časté jsou také změny chování, kdy postižený odmítá vyjít z domu, zanedbává svou osobní hygienu nebo odmítá jídlo apod. (Jirák, 2013). Kubínek & Pidrman (2008) považují za podstatný ten fakt, že subjektivní stížnosti na smutnou náladu zpravidla nedominují, přestože může být objektivně patrná. Smutná nálada se podle nich vyskytuje asi jen u 10 % nemocných. Podle Tošnerové (in Preiss & kol., 1998) se při vyšetření potenciálně dementního nemocného musí vždy pracovat s variantou depresivního onemocnění, protože deprese syndrom demence nejčastěji imituje. Deprese má značný vliv na již přítomnou neschopnost, zintenzivňuje bolest a zhoršuje kognitivní funkce, což bývá zásadní podnět, který se senior rozhodne řešit. Deprese také v mnoha případech vede ke zneužívání psychofarmak, alkoholu, nechutenství a dokonce i k suicidiu. Kubínek & Pidrman (2008, str. 10) uvádějí přehled specifických symptomů deprese u seniorů, viz tabulka č. 11. Tabulka č. 11 Specifické příznaky deprese Subjektivní příznaky zaujetí tělesnými obtížemi úzkosti nespavost nechutenství kognitivní selhávání (subjektivně výraznější stížnosti než reálné) ztráta zájmů pokles nálady, beznaděj Objektivní příznaky somatizace snížené sebehodnocení, výčitky nedostatek emočních reakcí apatie, hypobulie pokles nálady myšlenky na smrt sebepoškozování obsedantní příznaky 56

57 Holmerová, Baumanová, Vaňková, & Jurašková (2011) ve své práci uvádějí dělení deprese seniorů dle DSM-IV na tzv. velké a malé deprese. V potaz se bere počet depresivních příznaků, u velké deprese se jedná o 5 a více, a u tzv. malé deprese o méně než 5 symptomů po dobu nejméně 14 dnů. Pro depresi ve stáří je také typické, že se toto onemocnění vztahuje k dalším významným geriatrickým syndromům a proto překračují medicínský pohled a nacházejí souvislosti v sociálním a kulturním kontextu. Holmerová, Jurašková, & Zikmundová (2007) označují jako příznaky deprese ve vyšším věku situace, kdy jsou senioři spíše apatičtí, rezignují na svou situaci a zanedbávají veškerou sebepéči. Staří lidé také často nechtějí hovořit o psychických příznacích, protože se za ně stydí a proto vyhledávají lékařskou péči s různými somatickými potížemi, které se často mění. Kubínek a Pidrman (2008) rozlišují tzv. maskovanou depresi, pro kterou jsou charakteristické rozmanité a vzájemně nesouvisející somatické potíže, např. s trávením, s močením nebo vyprazdňováním, eventuálně chronické a blíže neurčené bolesti. Důležitým znakem je především to, že tyto obtíže bývají dlouhodobé, neobjektivizovatelné a často doprovázejí nevysvětlené zhoršování celkového stavu. U depresivní pseudodemence stojí v popředí kognitivní deficit, který je popisován jako závažnější a více obtěžující, než jak je ve skutečnosti diagnostikován. Hort & Rusina (2007) zmiňují své zkušenosti z Centra pro poruchy paměti, kde konkrétně depresi diagnostikují jako jednu z nejčastějších diagnóz u seniorů, kteří o vyšetření paměti žádají. Pro odlišení deprese a demence využívá Kolibáš (in Pidrman & Kolibáš, 2005, str. 157) především informací z podrobné anamnézy, kde je klíčový například výskyt afektivních poruch u blízkých příbuzných, opakované depresivní stavy u pacienta či údaje o rychlém zhoršení aktuálního psychického stavu. Důležitou roli hrají současně negativní nálezy v EEG či CT příp. MRI. Dále uvedená tabulka č. 12 vystihuje nejpodstatnější rozdíly mezi depresí a demencí. 57

58 Tabulka č Diferenciální diagnostika deprese a demence (Pidrman & Kolibáš, 2005; Pidrman, 2007; Topinková, 2010; Holmerová, Baumanová, Vaňková & Jurašková, 2011; Kubínek & Pidrman, 2008; Preiss & Kučerová, 2006; Konrád, 2006) Charakteristika Deprese Demence Anamnéza psychiatrická anamnéza a/nebo výskyt rodinných či osobních problémů rodinná anamnéza demencí není neobvyklá Začátek relativně rychlý, porucha nálady předchází kognitivnímu zhoršení pomalý, progredující, plíživý, kognitivní zhoršení předchází poruše nálady Trvání týdny/ měsíce měsíce/ roky Příznaky upozorňování na neschopnosti, na poruchu kognice, kterou neskrývá, chybí motivace ke spolupráci, má náhled na onemocnění, špatné sebehodnocení Vegetativní příznaky bývají nebývají Vyšetření kognitivních funkcí lehká či žádná porucha kognitivních funkcí, malé úsilí zodpovídat otázky, zachovaná pozornost a koncentrace, dynamika výkonu je měnlivá Orientace depresivní nálada kolísá, normální sebehodnocení, neurčité stížnosti na kognici zatajování neschopností, velké úsilí zvládat úkoly, postižení pozornosti a koncentrace, konzistentně špatné odpovědi, odpovědi těsně vedle, porucha vizuálněkonstrukčních schopností, apraxie, dynamika výkonu je stabilně zhoršená bývá normální, bloudění je méně časté zhoršená, bývá častější bloudění EEG obvykle normální normální nebo nespecifické změny a zpomalená křivka Reverzibilita je reverzibilní (ověříme si podáváním antidepresiv) až 80% případů je ireverzibilních 58

59 Češková & Přikryl (2013) upozorňují na třikrát vyšší riziko deprese u pacientů s Alzheimerovou nemocí. Deprese mívá atypickou manifestaci skrz neurovegetativní příznaky a především hodnocení apatie může být problémové a z tohoto důvodu je nezbytné pátrat po dalších příznacích deprese. O tom, že v průběhu velké deprese se mohou objevovat příznaky demence a naopak, referují Koukolík & Jirák (1998). Poukazují na pojem přechodné demence, jelikož se domnívají, že demence z deprese (tj. depresivní demence) může představovat přechodnou fázi vývoje nemoci směřující od deprese bez demence k degenerativní demenci. Pokud je tedy možné z naší strany doložit kognitivní poruchy, musíme se pak přeorientovat na příznaky afektivních poruch (Koukolík & Jirák, 1998). Za nejvhodnější diagnostické nástroje považují Češková & Přikryl (2013) například CSDD - Cornel scale for Depression in Dementia a Dementia Mood Assesment Scale. Topinková (2010) zmiňuje také terapeutické podání antidepresiv, které ve svém důsledku může vést k ústupu kognitivní poruchy a deprese. Empirická část diplomové práce se primárně zaměřuje na detekci výskytu kognitivních poruch. Pro vyloučení možné záměny deprese za demenci jsme do testové baterie zařadili dotazník Geriatrická depresivní škála (GDS - podrobněji viz kap. 3. 3). Naše zjištění jen potvrzují vysoké procento výskytu depresivních poruch u seniorů. Jelikož byl v rámci sejmutí anamnézy dostatek prostoru pro upřesňující informace ze strany klienta, tak jsme zjistili, že v drtivé většině depresivní náladu zapříčiňují především pocity osamělosti, beznaděje a opuštěnosti. Tyto informace považujeme za mimořádně důležité a v závěrečné zprávě pro vedení Domova seniorů Vychodilova podtrhujeme nezbytnost okamžitě řešit subjektivně vnímanou sociální izolaci klientů. Jednou z možností nápravy je například aktivní vyhledávání a následné zapojování dobrovolníků do společného trávení času s osamělými klienty. Také je rozhodně na místě (po jednoznačném souhlasu klienta) předat informace dál ošetřujícímu lékaři, který může zvážit léčbu antidepresivy. 59

60 2.6.2 Úzkostné poruchy Úzkostné poruchy jsou u seniorů, stejně jako deprese, významně podceňovaným fenoménem. Fyziologická úzkost je charakterizovaná specifickou reakcí na pocit ohrožení. U patologické úzkosti chybí reálná ohrožující situace, a přesto organismus reaguje mechanismy stresových reakcí (bojem nebo útěkem). Úzkostné poruchy ve stáří zůstávají buď zcela bez diagnostiky, nebo jsou bagatelizovány a ponechány bez terapie (Lužný, 2012). Jirák (2013) zmiňuje v souvislosti se stářím výskyt úzkostných poruch organického podkladu. Nově manifestovaná panická úzkostná porucha ve stáří je naopak raritní. Ke generalizovaným úzkostným poruchám ve stáří přispívají stresující životní události, sociální nejistota a somatické nemoci. Poměrně častým typem úzkostné poruchy ve stáří jsou smíšené úzkostné a depresivní poruchy, kdy senior reaguje úzkostněji na podnět, který mladší člověk lépe snáší. V souvislosti s akutní reakcí na stres, posttraumatickou stresovou poruchou nebo poruchou přizpůsobení bychom neměli bagatelizovat častou příčinu neorganické úzkosti, kterou je právě změna bydliště a přestěhování do domova seniorů či ztráta partnera. Podle Frankové (2013, str. 64) se úzkostné poruchy vyskytují u 5 21 % seniorů s demencí, úzkostné symptomy zase u 8 71 %. Široké rozpětí zapříčiňuje nejasná diagnostika úzkostných poruch právě u pacientů s demencí. Zde se totiž překrývají symptomy úzkosti, deprese a demence. Zajímavý je také poznatek o výskytu úzkostných poruch - zatímco úzkostné poruchy jsou obecně častější u ženského pohlaví, u osob s demencí jsou obě pohlaví postižena přibližně stejně. Jirák (2013) v souvislosti s organickými příčinami, kterými bývají často cerebrovaskulární onemocnění, zmiňuje obsedantně-kompulsivní poruchy. Organické úzkostné poruchy často doprovázejí právě incipientní 20 poruchy paměti a ve vysoké míře také somatizace a reálné somatické příznaky. Franková (2007) za příčinu vzniku úzkostných poruch u seniorů s demencí považuje rozhodně nadměrný stres, kterému je senior vystaven (ztráta partnera, dětí, přátel, ztráta soběstačnosti). Úzkost mohou spustit i tělesná onemocnění (chronické bolesti, 20 incipientní počínající (Hartl & Hartlová, 2009) 60

61 nevyléčitelné nemoci) a nevratné životní změny (změna bydliště, tělesného stavu, denního režimu). Kognitivní deficit u seniora (poruchy orientace a paměti, narušení porozumění a dorozumění se s okolím, které ústí v bezradnost), vede následně k dalšímu závažnému stresu. Senior začíná ztrácet náhled nemoci a sám sebe nadále vnímá jako samostatného člověka a proto negativně prožívá situaci, kdy se mu například pečující personál v domově snaží pomoci s rozhodováním či s hygienou. Chronický stres se tak může přetavit v úzkostnou poruchu. Nesmíme ale zapomínat i na fakt, že úzkost může vznikat jako nežádoucí účinek psychofarmak, že může být součástí odvykacího syndromu či projevem abúzu (např. alkoholu, benzodiazepinů, nikotinu, kofeinu). Podle Jiráka (2013) se na etiopatogenezi úzkostné poruchy podílejí jak organické změny mozku, tak vaskulární změny a chronická tělesná onemocnění. U Alzheimerovy choroby i frontotemporální demence je navíc prokázán pokles serotoninu a nedostatek tohoto neurotransmiteru je spojován se vznikem deprese a úzkosti. U člověka s demencí se nám tak kumuluje několik faktorů - zvýšené riziko vzniku úzkostné poruchy, ztížená diagnostika vzhledem k ústupu psychických symptomů do pozadí a často bohužel chybné vyhodnocení vegetativních symptomů (bolesti, závratě, bušení srdce atd.) jako projevu tělesného onemocnění. Dominující behaviorální příznak úzkosti, jakým je např. neklid, je pak vyhodnocen jako porucha chování bez dalšího pátrání po příčinách či souvislostech (Franková, 2007). Pro hodnocení úzkosti u seniorů s demencí byla vytvořena Škála hodnocení úzkosti u demence RAID (Rating Anxiety In Dementia). Tato škála se zaměřuje na hodnocení období posledních dvou týdnů a využívá informací od pacienta, od pečujícího a informace z klinického pozorování, včetně lékařských záznamů (Franková, 2013). V praxi je velmi oblíben i neuropsychiatrický inventář NPI (Neuropsychiatric Inventory), který zahrnuje celou škálu behaviorálních a neuropsychiatrických poruch u demence, včetně úzkosti. Blíže je popisován v kapitole Obzvláště zpětná vazba od pečujících a jejich hodnocení změn chování je pro diferenciální diagnostiku stěžejní, protože pro seniora s demencí je obtížné, ne-li dokonce nemožné, popsat vlastní pocity a obavy (Franková, 2007). 61

62 My se v empirické části práce také zaobíráme vyvarováním možné záměny úzkostné poruchy za demenci. Proto jsme do naší testové baterie zařadili Beckův dotazník úzkosti (BAI). Tato metoda je blíže charakterizována v kapitole Delirantní stavy Delirium je etiologicky nespecifický organický mozkový syndrom, který je charakteristický současnými poruchami vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity a schématu spánek- bdění (Smolík, 1996, str. 89). Název pochází z latinského delirare blouznit, českým ekvivalentem tohoto pojmu je stav zmatenosti. Zde je ale potřeba vyvarovat se nepřesnostem, kdy zmateností není míněna dezorientace (Jirák, Holmerová, & Borzová, 2009). Hien, Pilgrim, & Neubart (2013) uvádějí následující výskyt delirií v nemocničním prostředí: % seniorů bývá při umístění na lůžkové oddělení akutně zmateno, na pooperačních odděleních popisují až % postižených seniorů, přičemž nejčastěji se tato porucha dotýká pacientů po operacích kyčle a po operacích srdce. Podle Konráda (in Jirák, Holmerová, & Borzová, 2009) se ve zdravotnických a sociálních zařízeních pro seniory vyskytuje delirium v 10 44%! Weber, Vepřeková & Kadaňka (in Matějovská Kubešová, 2009) považují delirium za nejčastější a nejzávažnější psychickou poruchu vyššího věku. Protože manifestace deliria bývá různorodá stejně jako jeho příčiny, navrhují standardní provádění testů hodnotících kognitivní funkce nejen při příijmu do nemocnice, ale i do zařízení sociální péče. V klasifikaci MKN 10 se delirium vyskytuje jak u oddílu akutních intoxikací s deliriem, tak u odvykacího stavu s deliriem, přičemž příznaky a základní specifika jsou prakticky totožná (MKN-10 online, 2014). Podle DSM IV jsou diagnostická kritéria méně specifická a delirium je součástí oddílu Delirium, Demence, Amnestické poruchy a jiné kognitivní poruchy. Důraz je kladen na etiologii, rozlišují se čtyři typy delirií delirium při konkrétním somatickém 62

63 onemocnění, delirium při intoxikací substancí, delirium v rámci odvykacího stavu a delirium se smíšenou etiologií (DSM-4th ed., 1994). Jirák, Holmerová, & Borzová (2009) upozorňují na fakt, že k vyvolání deliria u pacienta s demencí stačí i malá vyvolávající příčina, jako například změna prostředí, dehydratace nebo banální infekce. Časté příčiny deliria jsou uvedeny v následující tabulce č. 13 (Weber, Vepřeková & Kadaňka in Matějovská Kubešová, 2009, str. 166). Tabulka č. 13 Příčiny delirií Příčiny intrakraniální Příčiny extrakraniální infekce (tj. meningitida, encefalitida) záchvatovitá onemocnění, stavy po iktech cévní mozkové příhody subdurální hematom tumor demence, deprese psychiatrická onemocnění anestezie stavy po zlomeninách krčku femuru hyperkapnie hypotermie hypoxie infekce respiračního i močového traktu intoxikace abstinenční syndrom alkoholu nebo návykových látek metabolické poruchy (jaterní nebo ledvinné selhání, elektrolytová dysbalance, hyperglykemie, hypoglykemie) infarkt myokardu psychologické a environmentální změny Léky obecně Klinický obraz deliria charakterizují Kabelka & Juřičková & Sláma (in Sláma, Kabelka, & Vorlíček, 2011) akutním nástupem a omezeným trváním, fluktuací symptomů během dne, poruchami pozornosti (roztěkaností, zabíhavým myšlením, odchylováním se od tématu), kolísavým stavem vědomí (přes den somnolence či spavost, v noci neklid a agitovanost), poruchami vnímání (možné taktilní či zrakové halucinace), poruchami myšlení (inkohoerence, dezorientace, bludy), poruchami krátkodobé paměti, emoční 63

64 labilitou (střídání úzkosti, smutku, vzteku či euforie), psychomotorickým neklidem, někdy agresivitou. Charakteristická je především fluktuace uvedených symptomů. Typicky náhlý začátek poruch se odehrává většinou pozdě odpoledne či večer a se označuje sundowning (přel. slunce se kloní k horizontu) (Konrád in Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Pidrman (2007) rozděluje delirium dle klinického obrazu do čtyř skupin: 1) Hyperaktivní delirium je charakterizované psychomotorickým neklidem, agitovaností, agresivitou, úzkostí. Tento typ deliria se vyskytuje u abstinenčních syndromů, pooperačních stavů nebo metabolického rozvratu. 2) Hypoaktivní delirium je charakterizované apatií, útlumem, letargií, možný je i stupor nebo koma. Typickým znakem je také zpomalené psychomotorické tempo a subdepresivní emoční ladění. Tento typ deliria bývá velmi často přehlédnut! 3) Smíšené formy deliria jsou charakterizované střídáním hyperaktivity a hypoaktivity. 4) Subsyndromální delirium typickým znakem je neúplná manifestace jednotlivých symptomů. Tento typ deliria je nejčastější. Pro naše potřeby je nezbytné umět rozlišovat mezi deliriem a demencí, protože delirium může demenci imitovat. Přestože jde při deliriu vždy o akutní stav narušeného vědomí se zjevnou zmateností a poruchami orientace, může být výskyt deliria bez známek zjevných příčin prvním příznakem možné demence (Pidrman, 2007). Smolík (1996) popisuje také delirium nasedající na demenci, což je stav, kdy se delirium a demence vyskytují současně u stejného pacienta. Rozlišení deliria a demence usnadňuje následující tabulka č. 14 (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009, str. 144) 64

65 Tabulka č Diferenciální diagnostika deliria a demence Delirium Demence Začátek akutní začátek, v noci, fluktuující průběh, neklid, kolísání během dne, lucidní intervaly nenápadný začátek, stav během 24hod. intervalu většinou stabilní Trvání hodiny až týdny měsíce až roky Průběh fluktuující v průběhu 24 hodin, relativně stabilní zhoršení v noci Vědomí porušené jasné Spánek převrácený, tzv. spánková inverze většinou dobrý spánek, někdy fragmentovaný Myšlení většinou dezorganizované zchudlé, zbytkové Vnímání velmi často halucinace a iluze poměrně vzácné iluze a halucinace Kabelka, Juřičková & Sláma (in Sláma, Kabelka & Vorlíček, 2011) stanovují diagnózu především na základě rozhovoru s pacientem a pozorováním jeho chování. K vyšetření kognitivních funkcí se používá dotazník MMSE, přestože jednorázové vyšetření neumožní rozlišení demence od deliria. Toho dosahujeme až opakovanou administrací, přičemž pak ve výsledcích nalézáme výrazné změny. Kromě vyšetření mentálního stavu je nutné důkladné fyzikální a laboratorní vyšetření, podrobná farmakologická anamnéza a zhodnocení abusu (alkohol, nikotin, drogy, léky) a rizik abstinenčního syndromu. Protože bývá u deliria velmi často zvýšená sugestibilita, lze delirium snadno identifikovat tím, že necháme pacienta číst z čistého papíru a pacient s deliriem často spolupracuje tak, že čte neexistující text (Konrád in Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Topinková (2010) klade při diagnostikování důraz na sejmutí objektivní anamnézy od pečovatelů, zajímá se o jejich explicitní hodnocení psychického stavu nemocného. K diagnostice deliria lze v klinické praxi použít také českou verzi testu Hodnocení deliria v intenzivní péči (CAM-ICU The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) (Košťálová, 2011). Této verze dotazníku se také držíme v našem šetření a hodnocení přítomnosti deliria. Bližší informace k originálu dotazníku viz kap a k naší modifikované verzi viz kap

66 2.6.4 Jiné Zde bychom rádi zmínili ještě další poruchy, které bývají v praxi velmi často zaměňovány za demenci. Po pečlivém prostudování poznatků ze současné praxe věnujeme proto ještě prostor pro podrobnější popis následujících onemocnění: Mírná kognitivní porucha Amnestický syndrom Afatické poruchy Akutní zmatenost Kognitivní porucha navozená léky Chronický subdurální hematom Mírná kognitivní porucha Relativně nově definovaným onemocněním je tzv. mírná kognitivní porucha (MCI mild cognitive impairment). Hort & Rusina (2007) ale upozorňují na fakt, že se nejedná o demenci. I když je přítomno narušení alespoň jedné složky kognice, tak bežné denní aktivity narušeny nejsou. Právě důraz na úplnou soběstačnost pacienta je klíčový a staví tak mírnou kognitivní poruchu mimo demence. Mírná kognitivní porucha je patologický stav, pro který je charakteristická zjevná porucha paměti, která může být izolovaná, pak se jedná o amnestický typ mírné kognitivní poruchy. Další je variantou je non-amnestický typ, který se prezentuje jako zřetelná porucha ostatních kognitivních funkcí mimo paměť, např. afázie, apraxie, dysexekutivní syndrom 21 a poruchy zrakově-prostorové orientace (Lužný, 2012). U mírné kognitivní poruchy se předpokládá, že jde o preklinické stádium demence. Až u 80% nemocných přechází do demence během několika let (Topinková, 2010, str. 140). Topinková (in Růžička, 2003) k mírné kognitivní poruše řadí nejen iniciální stádia Alzheimerovy nemoci, ale i prestádia jiných demencí a upozorňuje na význam výpovědí 21 Dysexekutivní syndrom porucha výkonných funkcí neschopnost být motivován k provedení složitějších aktivit, naplánování těchto aktivit, seřazení dílčích úkolů správně za sebou, provedení akce a zpětného hodnocení (Jirák & Laňková, 2007, str. 3) 66

67 blízkých osob pacienta, kteří reflektují právě poruchy ukládání informací, narušené plánování a rozhodování. Prevalence mírné kognitivní poruchy se podobně jako u demence zvyšuje s věkem. Pro lékaře je odlišení mírné kognitivní poruchy od syndromu demence a od fyziologického stárnutí velmi důležité, jelikož se jedná o naprosto odlišné prognostické úvahy. Topinková (in Růžička, 2003) opět podtrhuje nezbytnost včasné diagnostiky a cílených intervencí ve smyslu zabránění přechodu mírné kognitivní poruchy do syndromu demence. Každopádně ve stádiu mírné kognitivní poruchy je zapotřebí již zahájit léčbu, abychom zamezili přechodu do demence, navíc samotná léčba je v tomto stádiu nejúčinnější (Jirák, 2013). Amnestický syndrom Mumenthaler, Bassetti, & Daetwyler (2008) charakterizují pacienta s amnestickým syndromem jako osobu, která není schopna podle okolností obdržené informace vštípit a stále dokola opakuje stejné otázky. Línek (in Preiss & kol., 1998) specifikuje konkrétní kriteria pro diagnostiku organického amnestického syndromu, ke kterým patří prokázané poruchy krátkodobé a dlouhodobé paměti, přičemž vzdálené vzpomínky se vybavují lépe než čerstvé vzpomínky. Amnestický syndrom se projevuje především neschopností vzpomenout si na pojmenování tří objektů po pěti minutách. Jirák (in Jirák & kol., 2013) podtrhuje nepřítomnost poruch aktivit denního života, absenci behaviorálních a psychologických příznaků demence, včetně chybějící deteriorace intelektu. Podle časového vztahu k příčině Jirák rozlišuje amnestický syndrom retrográdní, který je charakterizován výpadky paměti na události před působením vyvolávající noxy 22 a amnestický syndrom anterográdní, který je charakteristický výpadky paměti na události po působení vyvolávající noxy. Amnestický syndrom se může projevovat přechodně nebo mít trvalý charakter. Nejčastějšími příčinami jsou u přechodných amnestických syndromů stavy po epileptických záchvatech, stavy po přechodných ischémiích a u permanentních 22 Noxa škodlivina, látka vyvolávající poškození (Vokurka & Hugo, 1995) 67

68 amnestických syndromů se často jedná o poruchy vlivem herpes viru, hypoxie, cerebrovaskulárně podmíněných onemocnění či stavů po úrazu hlavy. Pro úplnost musíme u amnestického syndromu zmínit Korsakovův syndrom, což je perzistující organické postižení paměti u chronického etylismu s relativně nepostiženými ostatními kognitivními funkcemi (Růžička, 2003). Pro větší přehlednost uvádíme v tabulce č. 15 srovnání demence, mírné kognitivní poruchy a amnestického syndromu (Jirák, 2013, str. 221). Tabulka č. 15 Základní znaky demence, mírné kognitivní poruchy a amnestického syndromu Demence Mírná kognitivní porucha Amnestický syndrom Paměť porušena ve více složkách, výrazně porušena v jedné nebo více složkách, méně než u demence porušena zpravidla v jedné složce, porucha paměti je časově ohraničená Náhled choroby zpravidla se poměrně brzy ztrácí náhled zůstává zachován ex post je náhled zachován, v průběhu poruchy zpravidla nikoli (vyjma retrográd. amnézie) Trvání poruchy většina demencí je nevratná někdy přechází do demence, někdy stacionární porucha časově ohraničená, anterográdní po působení noxy, retrográdní před působením noxy Aktivity denního života postupně se snižují až zanikají zůstávají zachovány někdy je postižený provádí pomaleji zpravidla zůstávají intaktní Poruchy chování jejich četnost se zpravidla zvyšuje s tíží demence bez výskytu poruch chování bez výskytu poruch chování Afatické poruchy Poruchy tohoto typu výrazně zhoršují zpracování slovních informací a proto bývají s demencí opakovaně zaměnovány. K afázii, tedy ztrátě již vyvinuté řeči, může dojít 68

69 pomalým zhoršováním mozkových funkcí na základě degenerativních změn (Lejska, 2003). Poruchy komunikace doprovázejí všechy stádia a typy demence. Neubauer (2007) popisuje řeč u pacienta s kortikální demencí jako řeč motoricky postiženou až v pozdějších stádiích, kdežto pragmatické a sémantické jazykové schopnosti jsou postiženy velice brzo. Pro Pickovu chorobu je zase charakteristická váhavá a rozvláčná mluva. U subkortikálních demencí je řeč postižena motoricky, kdežto jazykové schopnosti jsou potiženy minimálně. Akutní zmatenost Akutní zmatenost je nejčastější formou kvalitativní poruchy vědomí, která se projevuje neklidem a nepřiměřeným chováním s nelogickým jednáním. Hlavním znakem je porucha pozornosti a vštípivosti s inkohoerentním myšlením a jednáním. Pacient nezopakuje řadu čísel či krátké slovo. Můžeme také diagnostikovat: poruchy vigility (somnolence nebo nespavost), myšlení (obsahového a formálního), vnímání (iluze a helucinace), orientace, paměti, psychomotoriky (utlumené nebo odtlumené) a rytmu spánku a bdění (Mumenthaler, Bassetti, & Daetwyler, 2008, str. 116). Podle Tragla (1999) právě akutní zmatenost v kombinaci s nadužíváním psychofarmak vede k dezorientaci a ta je příčinou častých pádů seniorů v sociálních zařízeních. Pády patří mezi závažné geriatrické syndromy (Weber in Matějovská & Kubešová, 2009). Kognitivní poruchy navozené léky Nevhodné užívání léků, ať už se jedná o vliv nežádoucích účinků či předávkování, patří mezi další příčiny reverzibilní kognitivní poruchy. Farmakoterapie u geriatrických pacientů se potýká s problematikou nadměrné preskripce léků a nevhodnou kombinací běžných léků ze skupin diuretik, antihypertenziv, kardiotonik, antiarytmik kortikosteroidů, neuroleptik, antidepresiv a jiných (Růžička, 2003; Jirák & Laňková, 2007). Následným jednoduchým opatřením a to vysazením nevhodného léku, je možné dojít k poměrně rychlé úzdravě. Vysoce riziková je ale situace, kdy pacient a ošetřující lékař nekriticky přeceňují účinky psychofarmak a tím dochází 69

70 buď k lékové závislosti, nebo k vysoké koncentraci chemických látek v těle (Vašina, 2002). Podle Bartoše & Hasalíkové (2010) by měli lékaři předepisovat svým geriatrickým pacientům co nejméně druhů léčiv s co nejjednodušším dávkováním, přičemž pečlivě ověřovat, zda senior lék vůbec potřebuje a zda jsou všechny dosud užívané léky opravdu zapotřebí. Chronický subdurální hematom Vzhledem ke křehkosti seniora se s přibývajícím věkem stávají vysokým rizikem časté pády. Problematika pádů se dost často vyskytuje i v sociálních zařízeních. Právě kraniocerebrální traumata a jejich následné stavy zapřičinují mentální poruchy, které se manifestují jako různé stupně demence. Proto musíme v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet také na chronický subdurální hematom, který se může vyvinout i bez zřejmého traumatu a následně se projevit prohlubující se psychickou deteriorací (Růžička, 2003). Výčet námi vyjmenovaných onemocnění a poruch, které mohou být v praxi zaměněny za demenci, není samozřejmě úplný. Pokusili jsme se v této podkapitole zmínit především ta onemocnění a poruchy, jejichž výskyt považujeme v prostředí domova seniorů za vysoce reálný. 2.7 Léčba syndromu demence Současné terapeutické možnosti kognitivních poruch představují velmi rozsáhlé téma, které je navíc zpracované v řadě odborných lékařských publikací a rozsah teoretické části diplomové práce bohužel neumožňuje její širší zpracování. Proto je následující přehled informací koncipován tak, aby obsáhl podstatu farmakologických a nefarmakologických přístupů a doplnil tak poslední kousek skládanky do našeho obrazu o syndromu demence. Včasná a správná diagnostika kognitivní poruchy, která následně vede k demenci, je klíčovým předpokladem pro zahájení cílené léčby a zachování uspokojivého funkčního stavu (Holmerová, Janečková, Vaňková & Veleta, 2005). 70

71 Co si od léčby ale slibujeme konkrétně? Vzhledem k progresivnímu charakteru nemoci a faktu, že u tohoto onemocnění ještě není známa komplexní etiologie, můžeme příznaky pouze zmírňovat a oddalovat tak přechod do těžších stádií demence (Jirák, 2013). V podmínkách zařízení sociální péče se od léčebného zásahu očekává především stabilizace nemocné osoby a prodloužení období relativní soběstačnosti Farmakologická léčba Farmakologickou léčbou usilujeme o ovlivnění kognitivních funkcí, emoční reaktivity a v neposlední řadě i ovlivnění chování postižené osoby. Pidrman (in Růžička, 2003) zmiňuje placebem kontrolované studie, ze kterých vyplynulo, že u neléčené osoby dochází k úbytku v testu MMSE za rok nejčastěji o 3 a více bodů. Franková (2004) poukazuje na výsledky dlouhodobých klinických studií, které popisují zlepšení kognitivních funkcí nemocného oproti stavu před léčbou. Bohužel je toto zlepšení pouze dočasné, jelikož po 6 12 měsících se hodnoty vracejí opět na výchozí hodnotu a poté začínají klesat. Zpomalení progrese nemoci díky farmakologické terapii má ale i tak pro postiženého člověka zásadní význam. Podle Pidrmana (2007) je vhodné následující dělení farmakologické léčby: Kognitivní léčba - základní, symptomatická (inhibitory acetylcholinesterázy, memantin) Nekognitivní léčba podpůrná, symptomatická (k terapii BPSD) Kognitiva jsou farmaka, které pozitivně ovlivňují centrální acetylcholinergní systém, který je postižen u většiny demencí. Charakteristické je postižení syntézy a uvolňování acetylcholinu 23 z presynaptického zakončení. Acetylcholin je odbouráván v synaptické štěrbině enzymy acetylcholinesteráz 24 (za patologických podmínek i enzymy butyrylcholinesteráz 25 ). 23 Acetylcholin látka přenášející vzruchy v nervové soustavě (Vokurka & Hugo, 1995) 24 Acetylcholinesteráza enzym, rozkládající acetylcholin, čímž tlumí jeho působení (Vokurka & Hugo, 1995) 25 Butyrilcholinesteráza enzym, rozkládající butyrilcholin, čímž tlumí jeho působení (Vokurka & Hugo, 1995) 71

72 Molekuly acetycholinesteráz a butyrylcholinesteráz se podílejí na tvorbě a toxicitě ß- amyloidového plaku, o němž jsme se již zmiňovali v kapitole 2.2 (Jirák & Koukolík, 2004). Ovlivnění acetylcholinergního systému je v současnosti považováno za nejúspěšnější způsob léčby. Činit tak podle Pidrmana (2007, str. 112) můžeme pěti způsoby: podáním inhibitorů cholinesteráz, podáním prekurzorů acetylcholinu, podáním agonistů nikotinových a muskarinových receptorů, ovlivněním acetylcholinergního systému cestou jiných mediátorů a některými dalšími cestami. Nyní popíšeme dva typy léčby, které jsou v současnosti nejúčinnější: 1. Léčba inhibitory cholinesteráz (IChE) zablokováním enzymů acetycholinesterázy a butyrylcholinesterázy dojde ke zvýšení hladiny acetylcholinu v synaptické štěrbině a tím se zvýší acetylcholinergní přenos. Inhibitory acetylcholinesterázy jsou určeny pro léčbu lehké až středně těžké formy demence. Přínosem je jejich vliv nejen na kognitivní funkce, ale i na ovlivnění poruch chování. V současnosti máme k dispozici tři chemicky odlišné substance donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl) a rivastigmin (Excelon). Úhradu podávání těchto léků přebírají zdravotní pojišťovny jen v případě, že je léčivo indikováno specialistou (neurolog, psychiatr, geriatr) a skóre z testu MMSE se pohybuje mezi body (Bartoš & Hasalíková, 2010). 2. Léčba memantinem v těžších stádiích demence je postižen glutamátergní systém, kdy dochází mimo jiné k nadměrnému uvolňování glutamátu a ke snížení jeho zpětného vychytávání v oblastech mozku, důležitých pro paměť. Proto se u středních a těžších forem nemoci používá inhibitor NMDA memantin (Ebixa) (Jirák, 2013, str. 111). Memantin je také hrazen z veřejného pojištění a to v případě, že je ordinován specialistou a dosažené skóre v testu MMSE se pohybuje v rozmezí 17 6 bodů (Bartoš & Hasalíková, 2010). Na následujícím obrázku č. 3 můžeme vidět rozdíly v působení acetylcholinergního a glutamátergního přenosu. 72

73 Obrázek č. 3 Schematické znázornění působení acetylcholinergního a glutamátergního přenosu 26 Inhibitory cholinesteráz a memantin patří tedy mezi léky první volby v léčbě demence díky mechanismu navýšení aktivity acetylcholinergního systému a prokazatelném terapeutickém vlivu (Pidrman in Růžička, 2003). Mezi kognitivní, podpůrné prostředky řadíme dále farmaka, která se zaměřují na zlepšení metabolismu, zvýšení okysličení CNS, dále scavengery volných kyslíkových radikálů 27 (ginko biloba, vitamín E, C, retinol, ß- karoten, aj.) (Jirák, 2013). Nekognitivní, podpůrná léčba se zaměřuje na ovlivnění nekognitivních funkcí, kam řadíme především chování, vnímání, emotivitu, spánek a bdělost (Jirák & Koukolík, 2004). Poruchy těchto funkcí jsme již zmiňovali v pojednání o tzv. behaviorálních a psychologických příznacích demence v kapitole obrázek převzat z dne Scavengery angl. vychytávači, zhášeči ; jde o látky, likvidující volné kyslíkové radikály. Přestože nebyl dostatečně prokázán jejich terapeutický efekt u rozvinutých demencí, v rámci prevence jsou ale zkušenosti odlišné, v této souvislosti se hovoří o efektu vit. E (Jirák & Koukolík, 2004). 73

74 V rámci nekognitivní farmakoterapie jsou nejčastěji voleny preparáty z těchto lékových skupin (Pidrman & Kolibáš, 2005; Pidrman, 2007; Lužný, 2012): 1. Antipsychotika mají přímý terapeutický efekt při poruchách myšlení (bludy), vnímání (halucinace) či emocí (antidepresivní a anxiolytické účinky), také se podílejí na motorickém zklidnění. Bohužel často ovlivňují jiné neurotransmiterové systémy a jsou proto v těchto případech kontraindikovány (Jirák & Koukolík, 2004). V gerontopsychiatrii jsou nejužívanější atypická antipsychotika (tzv. antipsychotika II. generace, např. Tiaprid). U jejich podání se nevyskytuje tolik nežádoucích účinků (Pidrman, 2007). Jirák & Koukolík (2004) ještě dodávají, že poruchy chování se u některých pacientů lepší i po dlouhodobějším podávání již zmiňovaných inhibitorů acetycholinesteráz. 2. Antidepresiva odstraňují biochemickou příčinu depresivních poruch tím, že například blokují zpětné vychytávání neurotransmiterů v synaptické štěrbině nebo působí na jejich receptory přímo a navíc mají také analgetický účinek (Vašina, 2002). V gerontopsychiatrii jsou za léky první volby považovány SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (tzv. antidepresiva III. generace, př. Seropram, Deprex, Prozac, aj.), protože mají minimum nežádoucích účinků a minimum interakcí s dalšími léčivy (Jirák, 2013). 3. Anxiolytika přestože vliv na mírnění úzkosti prokazují i antidepresiva a nízké dávky antipsychiotik, tak v případě výskytu masivní úzkosti se somatickými příznaky musí lékař volit ze skupiny nebenzodiazepinových anxiolytik (př. Buspiron), ty totiž vykazují minimální rizika možné kumulace v organismu (Pidrman, 2007). Anxiolytika jsou vhodnou volbou i při výskytu psychomotorického neklidu výraznějšího stupně (Lužný, 2012). 4. Hypnotika tato skupina léčiv v nižších dávkách působí sedativně a ve středních dávkách hypnoticky (Vašina, 2002). Po zvážení nefarmakologických postupů léčby nespavosti (dostatečná aktivita pacienta během dne, redukce kofeinu v odpoledních hodinách, aj.) by měl lékař vybírat ze skupiny hypnotik III. generace (př. Zolpidem, Stilnox, Hypnogen) (Pidrman, 2007), což jsou selektivně působící psychofarmaka (Vašina, 2002). 5. Thymoprofylaktika neboli stabilizátory nálady, se používají ke korekci afektivních příznaků, emoční lability či agresivity a především u závažných poruch osobnosti (Lužný, 2012). 74

75 Farmakologická léčba ve vyšším věku je charakterizovaná určitými zvláštnostmi oproti ostatním věkovým skupinám. Lužný (2012) upozorňuje na změny absorpce, distribuci a metabolismu léčiv a také na častý výskyt lékových interakcí. Vzhledem k nadměrnému předepisování léčiv je na místě individualizovaný přístup, který zohledňuje volbu konkrétního psychofarmaka a konkrétní dávky pro konkrétního pacienta (Pidrman & Kolibáš, 2005; Pidrman, 2007; Lužný, 2012) Nefarmakologická léčba Pro komplexní léčbu demence je klíčový i nefarmakologický přístup, který je důležitým doplňkem k farmakologické terapii a navíc také disponuje potenciálem zmírnit nebo dokonce odstranit problémové chování (Holmerová & Vaňková, 2009). Podle Pidrmana (2007) je cílem nefarmakologického přístupu především zachování úrovně jednotlivých dovedností (jemná a hrubá motorika, chůze, soběstačnost, kognitivní funkce), ale také smysluplné vyplnění volného času a zlepšení sociální komunikace. Holmerová, Jarolímová, & Suchá (2007) podotýkají, že výzkum nefarmakologické léčby demence nemá ještě dlouhou tradici a také nejsou k dispozici jednoznačné závěry o jejich účinnosti. Přesto můžeme směle poukazovat na zlepšení stavu soběstačnosti za přiměřené asistence a pozitivní motivace. K nefarmakologickému přístupu zařazujeme následující: Přiměřená fyzická aktivita Pidrman & Kolibáš (2005) podtrhují význam fyzické aktivity pro eliminaci poruch spánku. Topinková (2010) doporučuje denní cvičení s cílem udržet rozsah pohybu v kloubech, pravidelné procházky. U imobilních pacientů je na místě velmi časná vertikalizace, aby nedocházelo k patologickým změnám svalového tonu a také pasivní a aktivní cvičení na lůžku (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). 75

76 Přiměřená psychická aktivita Kognitivní trénink 28 zahrnuje cvičení, která pomáhají zlepšit kognitivní funkce, např. pozornost, myšlení a paměť. Trénink má velký význam a provádíme ho pomocí různých kvízů, her (pexeso, puzzle, slovní fotbal), individuálního či společného luštění křížovek, prací s mapou či s tiskem (Lužný, 2012). Podle Holmerové, Jarolímové, & Suché (2007) jsou vhodné také jednoduché, nesoutěživé slovní hry, doplňování říkanek či přísloví. Zdravá výživa Pidrman (in Růžička, 2003) věnuje pozornost péči o výživu dementních pacientů a to především faktu, že dementní nemocní ztrácejí aktivní tělesnou hmotu i přesto, že je množství a složení stravy správné. Dochází pak ke ztrátě svalové hmoty, zhoršení pohybu a zvyšuje se riziko infekcí a proleženin. Vysvětlení malnutrice není vůbec snadné, protože zde dochází jak k poklesu tělesné aktivity, atrofii svalstva, vzestupu energetického výdeje, tak k akceleraci metabolických procesů. Holmerová, Jarolímová & Suchá (2007) označují demenci za vysoce energeticky náročnou chorobu, kdy i při zvýšeném přísunu potravy dochází k hubnutí. Proto je nezbytné nutrici aktivně kontrolovat a podporovat. Psychoterapie Také psychoterapie má v léčebném přístupu své místo může posilovat vědomí vlastní užitečnosti, odreagovávat negativní emoce, přerámovat negativní automatické myšlenky a především prostřednictvím mentální aktivizace posilovat kognitivní funkce. Limity psychoterapie jsou samozřejmě dány hloubkou postižení kognitivních funkcí a přítomností neurologických a senzorických poruch, včetně aktuálního somatického stavu (Lužný, 2012). 28 Inspiraci ke kognitivnímu tréninku je možné čerpat například zde:

77 Lužný (2012) zmiňuje následující možné přístupy: Kognitivně behaviorální terapie může i u klienta se středně těžkou demencí podporovat nácvik soběstačnosti, přičemž ho učí rozpoznávat a následně ovlivňovat dysfunkční jednání (Lužný, 2012). Za vhodnou techniku označuje Franková (in Jirák, 2013) oddalované vybavování, kdy se pacienta ptáme na informaci, kterou si měl zapamatovat a postupně prodlužujeme interval mezi tázáním a odpovědí tak, že informace zůstává trvale uchována pro běžné užití (Franková in Jirák, 2013). Empatická psychoterapie terapie důvěrným, otevřeným rozhovorem vyjadřuje respekt a podporu, podporuje zdravou sebereflexi, poskytuje pocit bezpečí. Gestalt terapie celostní psychoterapie zaměřená na aktuální prožitky a schopnosti uvědomit si a vyjadřovat emoce. Vhodné postupy nefarmakologické intervence v prostředí domova seniorů Reedukace, nácvik běžných dovedností S dementním pacientem je nutné pravidelně procvičovat běžné činnosti (př. sebeobsluha), a to především ty, které ještě zůstaly zachovány (Jirák & Koukolík, 2004). Důležitou zásadou v péči o osobu s demencí je rozhodně vedení k soběstačnosti s citlivým ohledem na znalost stavu pacienta a jeho možností (Holmerová, Jarolímová, & Suchá, 2007). Multisenzorická stimulace snoezelen Podstata metody spočívá ve zkoumání a relaxování, kdy jsou stimulovány základní smysly (zrak, sluch, hmat, čich) pomocí jemných stimulů (světlo, příjemný materiál, meditační hudba, aromaterapie), přičemž není kladen nárok na kognici. Účelem stimulace je navození pohody, především u osob s pokročilým stupněm demence. Pro užití této metody je nezbytná speciálně vybavená místnost se světelnými válci, zrcadlovými koulemi, vůní aroma olejů, relaxační hudbou a pohodlným lehátkem (Topinková, 2013). 77

78 Bazální stimulace Tento postup usiluje o kompenzaci nedostatku vlastních motorických zkušeností a vjemů pomocí stimulace smyslových orgánů. Je kladen důraz na holistický přístup s důrazem na somatickou stimulaci prostřednictvím doteků (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). Reminiscenční terapie Franková (in Jirák, 2013) zmiňuje i tuto možnost terapeutického přístupu, kdy dochází k vyvolávání vzpomínek za využití různých podnětů. Protože je metoda cílená na dlouhodobou paměť (a ta bývá u seniorů s demencí relativně zachovaná), je osoba s demencí schopna vybavit si příjemné prožitky ze své minulosti, ať již se jedná o školní léta či práci s vlastními fotografiemi. Lužný (2012) navrhuje práci s materiály, které dokumentují významné kulturní a společenské události z dávných let. Franková (in Jirák, 2013) poukazuje na praktický přínos vytvářením tzv. reminiscenčních místností, kde jsou vystaveny historické artefakty (valcha, mlýnek na kávu, apod.). Tyto místnosti mají jednoznačně pozitivní vliv na podporu asociací a příjemných vzpomínek. Realitně orientovaná terapie Jedná se o psychoterapeutickou techniku, zaměřenou primárně na seniory s demencí a její princip spočívá v opakování základních informací o čase, místě a situaci. Tento přístup umožnuje zlepšení orientace nemocného a navíc podporuje sociální interakci (Lužný, 2012). Tento způsob terapie je jedním z nejstarších nefarmakologických přístupů k demenci a jeho efektivita je doložena. Přesto je třeba opatrnosti při aplikaci této metody, jelikož jsou známy případy, kdy uplatňování terapie realitou zhoršuje poruchy chování nebo vyvolá agresi, agitovanost či úzkost (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). Validační terapie Jedná se o metodu komunikace se seniory s demencí, která se staví do opozice vůči výše uvedené terapii realitou. Základní myšlenkou této terapie je předpoklad, 78

79 že si postižená osoba na konci svého života musí dořešit nevyřešené problémy, aby svou minulost mohla uzavřít a v pokoji odejít, poněvadž nevyřešené konflikty a potlačené emoce vedou právě k poruchám chování (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). Franková (in Jirák, 2013) podotýká, že člověk s demencí má sice narušeny intelektové schopnosti, ale emoční prožívání u něj přetrvává. Princip terapie spočívá v porozumění pocitů a chování, v přijetí nemocného člověka a vystříhání se korekci. Základem je vytvoření vstřícného vztahu, klimatu pohody a využívání neverbálních technik. Osobně se přimlouváme v prvé řadě za individuální přístup a za zvážení obou možností dle situace. Jak validační terapie, tak terapie realitou má totiž své výhody a nepopiratelný přínos pro zkvalitnění života osoby se syndromem demence. Arteterapie Holmerová, Jarolímová, & Suchá (2007) pod pojem léčby uměním zahrnují hudbu, poezii, prózu, tanec a především výtvarné umění. Arteterapie za pomocí různých výtvarných technik a materiálů probouzí vitalitu, flexibilitu a podporuje kreativitu. Může se jednat například o malování, vyškrabování obrázků, textilní koláže, práci s papírem, práci s přírodninami a podobně. Muzikoterapie Tato technika využívá hudby a to jak pasivním způsobem, spočívajícím v poslechu příjemných skladeb nebo v aktivní formě, kdy pacient zpívá, tleská do rytmu či používá jednoduché hudební nástroje. Muzikoterapie může napomáhat relaxaci, nebo také aktivizovat, napomáhat k sebevyjádření. Muzikoterapie umožnuje sociální interakci a je maximálně vhodná pro skupinové využití (Franková in Jirák, 2013). Podle Holmerové, Jarolímové, & Suché (2007) je muzikoterapie vysoce účinná při zvládání poruch chování a snižování agresivity. Taneční a pohybová terapie Pokud tento způsob terapie respektuje individuální fyzické limity, tak se také stává velice účinným prostředkem nefarmakologického přístupu k léčbě demence. 79

80 Terapie může mít podobu podupávání nohama a tleskání do rytmu, je při ní podporována sociální interakce (Lužný, 2012). Je důležité poznamenat, že není kladen důraz na estetickou stránku, ale na psychologické a fyzické a sociální faktory (Holmerová, Jarolímová & Suchá, 2007). Canisterapie, pet terapie Lužný (2012) vyzdvihuje významný emoční stimul, který přináší právě kontakt se zvířetem. Nejčastěji se jedná o psa či kočku. Touha po dotyku a kontaktu se zvířetem je u osob s demencí daleko silnější. Holmerová, Jarolímová & Suchá (2007) se za využívání zvířecích terapeutů v zařízeních sociální péče přimlouvají, podle nich působí zvířata léčebně nejen na klienty, ale i na personál, kterému zmírňují pracovní stres. Kromě psů a koček, jsou pro tento typ terapie dále vhodní například králíci, morčata, křečci, želvy, andulky, terapeutický účinek vykazují i akvarijní rybky. Nezbývá nám v závěru této podkapitoly opět konstatovat fakt, že musíme klást důraz na propojení farmakologických a nefarmakologických postupů, abychom dosáhli maximálního efektu. 80

81 3. VYŠETŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ U KLIENTA V DOMOVĚ SENIORŮ 3.1 Kognitivní funkce stručné vymezení pojmu Pojem kognitivní (poznávací) zahrnuje mentální a intelektuální schopnosti, které závisejí na mozkové činnosti (Plháková, 2007). Kognitivními funkcemi rozumíme tedy funkce, které nám umožňují reagovat na podněty z vnějšího světa, slouží nám k adaptaci na vnější prostředí. Mezi kognitivní funkce řadíme i tzv. exekutivní (výkonné) funkce, kterými jsou např. rozhodování, plánování, řešení problémů (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Dle Sternberga (2009), Eysencka & Keane (2008) a Švancary, Vašiny & Kostroně (1991) ke kognitivním funkcím řadíme: vnímání (percepci), senzorické procesy (čití), paměť a učení, pozornost, koncentraci, fantazii, tvořivost, jazyk, řeč, prostorovou orientaci, myšlení, usuzování a již zmíněné exekutivní funkce. Klinické hodnocení kognitivních funkcí při podezření na demenci zahrnuje vyšetření pozornosti a koncentrace, orientace, krátké a dlouhodobé paměti, praxie, jazykových schopností a výkonových funkcí (Jirák & Laňková, 2007, str. 4). Při psychologickém vyšetření se zajímáme o kognitivní výkon u pacientů s různým typem poškození mozku a určujeme nejen postižené, ale také nedotčené oblasti kognice (Eysenck & Keane, 2008). Pokorná (2013) podotýká, že vymezení hranice mezi změnou a poruchou kognitivních funkcí je velice nesnadné. Poruchou rozumíme vystupňované negativní změny, které mají nepříznivý dopad na pacienta a jeho okolí. Oproti tomu kognitivní změny jsou chápány jako součást fyziologického stárnutí. Jelikož změny nastupují pozvolna, nedochází okamžitě k narušení každodenních aktivit a senior má dostatek času se na změny vlastní kognice přizpůsobit. Kognitivní porucha už zahrnuje projevy postižení vyšších korových funkcí, omezení v instrumentálních činnostech, v sebeobsluze a projevuje se i ve změnách osobnosti (Topinková, 2013). 81

82 3.2 Charakteristika ošetřujícího a pečujícího personálu a jeho možnosti diagnostiky kognitivních poruch V domovech pro seniory se kromě pobytových a stravovacích služeb nabízí také specifické sociální služby, zdravotní péče a lékařská péče, poskytovaná ošetřujícím lékařem. Horecký (in Kalvach & al., 2011) definuje sociální služby jako úkony péče o vlastní osobu, hygienickou péči, zprostředkování kontaktu se společenským okolím, či sociálně terapeutické a aktivizační činnosti. Zdravotní péče je vykonávána pouze na základě indikace odborným, resp. ošetřujícím lékařem. Červenková, Bruthansová & Pechanová (2006) pod ryze odbornou ošetřovatelskou péčí v domově seniorů zahrnují odborné výkony jako například přípravu a podávání léků (per os, dále aplikace kožních, očních a jiných forem léčiv), převazy, polohování, odběry biologického materiálu a asistenci ošetřujícím lékařům. Neméně důležitou součástí práce zdravotní sestry je i monitorování stavu klientů, vyhodnocování jejich zdravotního stavu a včasné a adekvátní odborné reakce. Pro zabezpečení těchto požadavků je nezbytná 24 hodinová přítomnost zdravotní sestry s výkonem povolání bez odborného dohledu. Právě zabezpečení odborného zdravotnického personálu je řazeno mezi nejnákladnější finanční položky, co se hospodaření domova týče. Zvýšené náklady na ošetření jsou hrazeny z prostředků zařízení sociální péče jako běžné neinvestiční výdaje (Červenková, Bruthansová, Pechanová, 2006). Z těchto důvodů se domovy seniorů snaží využívat zdravotnický personál pouze pro odbornou zdravotní péči a časového prostoru pro individuální odbornou péči u klientů, které zrovna akutní zdravotní problém netíží, je minimum. O tom, že na vyhodnocení plíživých kognitivních změn u zdravotní sestry de facto chybí příležitost, není proto pochyb. Ale o tom, že včasná diagnostika kognitivních poruch je velmi důležitá, nepochybujeme taky. Mezi další zdravotnický personál v domově seniorů dále patří fyzioterapeuti. Tito pracovníci se v domově cíleně zaměřují pouze na nepohyblivé klienty, vzhledem ke zvyšujícímu se počtu imobilních klientů. 82

83 Sociální pracovnice se s klienty setkávají v pravidelných, ale mnohdy delších intervalech (např. při měsíčním vyřizování plateb a příjmů). Výjimkou jsou akutní situace, kdy se řeší sociální problematika i s rodinou. Adekvátní osobou, která by příležitost rozpoznat pozvolné změny psychiky mít měla, jelikož je v kontaktu s klientem prakticky denně, zůstává tedy pečovatelka. Podle Hauke (2014) konkrétně pečovatelky uvádějí demenci jako poruchu, která je nejčastěji spojována s výskytem problémového chování. Je tedy zřejmé, že by se neměly obejít bez důkladných znalostí tohoto onemocnění. Zjišťování příčin existujících problémů a stanovená diagnóza demence přináší pro klienta potřebu profesionální psychologické pomoci. Základem této pomoci je sdílení problémů, podpora při zachování sociálních rolí a začlenění člověka s počínající demencí do života společnosti, trénink kognitivních funkcí a další formy podpory zdraví (Holmerová & al., 2013). Bohužel psychologové jako zaměstnanci jsou v domovech seniorů velice řídkým, ba přímo unikátním jevem. Dále uvedená tabulka č. 16 shrnuje přehled personálu přímé péče domova seniorů, (doplněný o ergoterapeuty 29 ) a zhodnocení jednotlivých příležitostí a možností diagnostiky kognitivních poruch (náplň práce byla volně převzata z katalogu prací MPSV) Ergoterapeut se sice nepodílí na přímé ošetřovatelské a pečovatelské činnosti, ale vzhledem k povaze přímého kontaktu s klienty ho v přehledu pracovníků uvádíme. 30 Volně dostupné zde: 83

84 Tabulka č Přehled personálu přímé péče domova seniorů Pracovní pozice Zdravotní sestry Stručná náplň práce plánování a poskytování odborné ošetřovatelské péče, provádění specializovaných diagnostických, léčebných, ošetřovatelských nebo rehabilitačních postupů Zhodnocení kapacit pro diagnostiku kognitivních poruch odborné nedostatek času vzdělání pro individuální teoretické přístup ke klientovi předpoklady cílená péče pouze diagnostikovat o klienty kognitivní se zhoršeným poruchy zdravotním stavem pracovní a řešení akutních kompetence, situací dané výkonem profese bez odborného dohledu Ergoterapeuti poskytování aktivizační činnosti, motivování ke společenskému životu v prostředí domova, vedení zájmových kroužků odborné vzdělání možnost navázání užšího vztahu ke konkrétnímu klientovi mainstreamovou skupinou, která se účastní ergoterapeutických aktivit, jsou především motivovaní klienti nedostatek času pro individuální ergoterapeutickou práci s méně či vůbec motivovanými klienty (tj. takoví, kteří aktivizaci nevyhledávají) Fyzioterapeuti poskytování odborné rehabilitační a kondiční péče především pohybově omezeným klientům, klientům po CMP odborné vzdělání, možnost navázání užšího vztahu ke konkrétnímu klientovi chybí prostor pro poskytnutí péče každému klientovi v domově péče je cílena jen na pohybově omezené klienty Sociální pracovníci poskytování sociálního a právního poradenství, zajišťování standardní dokumentace, řešení dílčích sociálněprávních problémů odborné vzdělání možnost navázání užšího vztahu ke konkrétnímu klientovi zaměřují se ve velké části na administrativní činnost řeší jen aktuální sociálně - právní problémy 84

85 Pečovatelé, pečovatelky (PSS pracovníci přímé péče) pečovatelské úkony, podávání a rozvoz stravy, přímá obslužná péče, pomoc při hygieně, pomoc při zvládání každodenních činností, doprovody na vyšetření, aj. každodenní kontakt s klientem zákonem stanovená funkce klíčového pracovníka, tj. každá pečovatelka má přidělenu stabilní skupinku ideálně 5-6 klientů, se kterou pěstuje ještě užší vztah absence odborného vzdělání nedostatek specializovaných školení na problematiku demence Pro úplnost je ještě nutné zmínit ošetřujícího lékaře, který je bezpochyby nejpovolanější, co se odborné diagnostiky kognitivních poruch týče. V prostředí domova seniorů ošetřující lékař aktivní depistáž neprovádí, v praxi reaguje jen na upozornění ze strany ošetřujícího zdravotnického personálu. Jak jsme výše uvedli, zdravotní sestra nedisponuje dostatkem času pro pravidelné sledování psychických změn každého klienta a ve skutečnosti většinou reaguje až na upozornění ze strany pečujícího personálu, tedy pečovatelek. Toto je tedy hlavní důvod, proč se v našem dotazníkovém šetření o záchytu kognitivních poruch ze strany personálu domova, zaměřujeme explicitně na pečovatelky. Na základě vlastní dlouholeté praxe bych jednoznačně doporučila, aby si aktivní záchyt kognitivních poruch ke svým pracovním úkolům a povinnostem převzaly vedoucí přímé ošetřovatelské péče v domovech pro seniory, tedy staniční sestry a vrchní sestry. Je pak jen v jejich kompetenci, zda budou tuto odbornou činnost delegovat na vlastní zkušené zdravotní sestry (a vymezí jim v harmonogramu práce potřebný časový prostor), či se vyšetřování kognitivních funkcí zhostí samy. Pokorná (2013) poznamenává, že role zdravotní sestry je při diagnostice kognitivních poruch nezastupitelná, vyzdvihuje přitom nezbytnost vycházet ze znalostí rizik a následných komplikací v případě chybné diagnostiky poruchy kognitivních funkcí. 85

86 Dále se domníváme, že neméně důležitou součástí plánu aktivního záchytu kognitivních poruch je rozhodně investice do kvalitního vzdělávání pečovatelek. Pečovatelka zůstává i nadále osobou, která má ke klientovi nejblíže a mohla by být schopna na základě užšího kontaktu zachytit počáteční změny v chování a prožívání klienta - pokud je tedy dostatečně vybavena odpovídajícími znalostmi. Od pečovatelek by měl následně vzejít podnět k okamžitému cílenému vyšetření zdravotním personálem, od nějž se kompetentnost vzhledem k odbornému vzdělání očekává. Na vedoucích ošetřovatelských úseků tak zůstává plánování, organizace a kontrola depistáže kognitivních poruch, jehož možnou podobu nabízíme v následující kapitole Ještě jednou tedy podtrhujeme nezbytnost zařadit pravidelné vyšetřování kognitivních funkcí klientů domova seniorů k položkám dosud poskytované odborné zdravotní péče. Jsme si vědomi možných a také zčásti oprávněných námitek o tom, kde na vyšetřování vzít v již tak naddimenzované pracovní náplni čas a kdo tu práci navíc vlastně uhradí. Tady bych apelovala na nepopiratelný fakt, že samotný aktivní záchyt kognitivních poruch ze strany personálu domova nejenže pomůže samotnému klientovi včasným zahájením odpovídající terapie a snížením/ oddálením negativních dopadů nastupující demence, ale jednoznačně se projeví na snížení náročnosti ošetřovatelské péče v blízké budoucnosti. Z našeho pohledu má vyhrazení potřebného času, zavedení navrhnutých změn a vyškolení pečovatelského personálu pro aktivní vyhledávání kognitivních poruch, rozhodně smysl. V závěru této podkapitoly bych chtěla opět zmínit fakt, že domovy pro seniory, bohužel nejsou zdravotnická zařízení, ale zařízení sociální péče. Nicméně jsou obývaná klienty, u kterých již není prioritní potřebou saturace sociálních potřeb, ale saturace zdravotnických potřeb. A k těm se jednoznačně řadí i včasná diagnostika syndromu demence. 86

87 3.3 Doporučené standardizované testy pro využití v domovech seniorů V kapitole 2. 5 jsme uvedli přehled nejčastěji administrovaných standardizovaných testů, které se používají při diagnostice syndromu demence. Pro potřeby domova seniorů, resp. pro požadavky na časovou a personální nenáročnost, je nezbytné pečlivě zvážit výběr vhodných metod. Musíme mít vždy na paměti fakt, že administrací zvoleného standardizovaného testu získáváme pouze orientační informaci, protože potvrzení či vyvrácení poruchy kognitivních funkcí následuje až po dalších vyšetřeních u specialistů (Pidrman, 2007). Již jsme se vyjádřili v tom smyslu, že diagnostika patří do rukou zdravotnického personálu, proto následující metody uvádíme v kontextu administrace testů zdravotní sestrou. Jak si tedy z velkého výběru standardizovaných testů vybrat? 1) Předně se musíme vyvarovat použití testů určených přímo psychologům, viz kap. 2. 5, protože bychom mohli klientovi bez odborných znalostí uškodit. 2) Neměli bychom používat testy, které kladou vysoké nároky na znalosti a schopnosti vyšetřující osoby, včetně komplikované administrace či následného vyhodnocování získaných údajů. 3) Měli bychom z ekonomického hlediska upřednostnit online a zdarma dostupné varianty kognitivních testů v českém překladu. O které konkrétní standardizované testy se tedy může zdravotnický personál domova seniorů opřít? Po zohlednění výše uvedených parametrů a porovnání výhod a nevýhod testů může personál bezpečně volit z následujících možností, a to i přesto, že se nejedná o úplný výčet všech dostupných testů: 87

88 1) Krátký test kognitivních funkcí (MMSE, Mini mental state examination, Folsteinův test) Jedná se o nejčastěji užívanou škálu k hodnocení kognitivního postižení. (Folstein & al., 1975; Tošnerová & Bahbouh, 1998). Test zjišťuje funkce více kognitivních domén a poskytuje následné kvantitativní vyjádření. Má dobrou specifitu pro diagnózu demence obecně (96% pro hranici 24 bodů) a dobré využití při monitorování průběhu onemocnění. Jeho provedení je podmínkou pojišťoven pro předpis kognitiv v ČR, přičemž výsledky MMSE se pohybují v rozmezí bodů pro inhibitory cholinesteráz a 6 17 bodů pro memantin (Holmerová, Jurašková & Zikmundová, 2007; Bartoš & Jirák in Jirák, 2013). Hodnocení Test se skládá z 10 subtestů, které hodnotí orientaci místem a časem, paměť (opakování a vybavení 3 slov), pozornost, schopnost pojmenování, porozumění, psaní, obkreslování (Bezdíček & al., 2010). Z 10 zkoušek, ve kterých je možné získat celkem 30 bodů platí, že čím vyšší skóre, tím lepší výkon. Skóre bodů představuje hraniční nález (Bartoš & Hasalíková, 2010). Kritické znaky - od 24 bodů začíná většinou pásmo demence (24 18 lehký stupeň, 17 6 středně těžký, méně než 6 těžký stupeň demence). Nejcitlivějšími ukazateli jsou následující tři položky testu: vybavení 3 položek, test orientace a kreslení (Bartoš & Hasalíková, 2010; Zvolský, 2001). Tabulka č. 17 MMSE výhody a nevýhody Výhody MMSE oblíbená, pro administraci snadná zkouška v praxi mezinárodní rozšířenost dobrá hrubá a rychlá orientace při detekci demence a deliria dobré rozlišení středně těžké demence od normálního stárnutí rychlá administrace (trvá přibližně 10 minut) nenáročnost administrace stylem tužka a papír Nevýhody MMSE závislost na věku a vzdělání úkoly jsou relativně snadné a neidentifikují klienta s mírnou kognitivní poruchou velký podíl slovního vyšetřování nezachytí počáteční stádia Alzheimerovy demence v ČR se používá více grafických verzí s různými překlady je chráněn autorskými právy 88

89 2) Test hodin (CDT, Clock Drawing test, Clock Test) Test kreslení hodin se zaměřuje na několik kognitivních funkcí současně: prostorovou a sémantickou paměť, zrakově motorickou koordinaci, exekutivní funkce, schopnost plánování a soustředění (Bartoš a Jirák in Jirák, 2013). Na základě verbální instrukce má vyšetřovaná osoba nakreslit ciferník, číslice hodin a umístit ručičky tak, aby ukazovaly požadovaný čas (Topinková, 2010). Bartoš & Jirák (in Jirák, 2013) udávají nejčastější zadání 11 hodin a 10 minut a také situaci, kdy se záměrně vynechává slovo ručičky, aby se dané osobě nenapovídalo. Pokorná (2013) zmiňuje variantu administrace testu s již znázorněným kruhem. Podle Ressnera & Ressnerové (2002) je žádoucí administrovat a vyhodnocovat tento test společně s MMSE, protože test hodin může odhalit demence, které zůstávají v MMSE skryté, a naopak. Z hlediska praktického využití v domově není nezbytné orientovat se v postupech podle různých škál (Pokorná, 2013). Hodnocení Pokud se Test hodin stane součástí komplexnější testové baterie, doporučili bychom v souladu s americkou Alzheimerovskou asociací jeho nejjednodušší uchopení zcela správné provedení hodnotíme 1 bodem, při chybném provedení nepřidělíme žádný bod. Pokud tento test administrujeme samostatně, hodnotíme přítomnost a kvalitu těchto položek: kruh, všechna čísla 1-12, jejich prostorové uspořádání, dvě ručičky, jejich různá délka a jejich nastavení (Topinková, 2010). Kritické znaky - nesprávný čas, žádné ručičky, chybějící čísla, záměna nebo opakování čísel, odmítnutí provedení testu (Bartoš & Jirák in Jirák, 2013). Tabulka č. 18 CDT výhody a nevýhody Výhody CDT oblíbená, pro administraci jednoduchá zkouška v praxi časově nenáročná zkouška (trvá 1-3 minuty) i při samostatném použití může upozornit na kognitivní poruchu test bez licenčních poplatků Nevýhody CDT nejednotnost ve způsobech zadání problematické vyhodnocování vzhledem k velkému množství modifikací skórovacích systémů 89

90 3) Addenbrookský kognitivní test (ACE-R, Addenbrooke s Cognitive Examination Revised) 31 Tento test má mezi ostatními screeningovými testy výsadní postavení, jelikož umožňuje rychlé získání přehledu o celkovém kognitivním stavu pacienta a o základních kognitivních doménách, kterými jsou: pozornost a orientace, paměť, slovní produkce, jazyk, zrakově- prostorové schopnosti. Revidovaná verze 2010 je opravená a graficky upravená původní česká verze z roku Test slouží k podrobnějšímu zjištění kognitivního profilu, k časnému záchytu kognitivních poruch a k přesnější diferenciální diagnostice kognitivních poruch a demencí. Tento test zahrnuje všechny položky testu MMSE (Mini-Mental State Examination) a také nové položky, které výrazně zvyšují možný záchyt časných stádií demence. Příznivý je i fakt, že tento test mohou v praxi používat nepsychologové v odborné klinické praxi (Raisová, Kopeček, Řípová & Bartoš, 2011). Je více prověřována paměť (zejm. oddálené vybavení) a zrakově-prostorové funkce. Navíc obsahuje testování exekutivních schopností. Hodnocení revidovaná verze z roku 2010 obsahuje 18 otázek v 5 doménách, přičemž je možné získat maximálně 100 bodů. Skóre značí normální kognici, je tzv. hraniční skóre, kdy bychom měli uvažovat i o mírné kognitivní poruše a dosažení 80 bodů a méně již interpretujeme jako možnou kognitivní poruchu, odpovídající demenci (Jirák, 2013). Kritické znaky v subtestech verbální fluence a jazyk selhávají osoby s podezřením na frontotemporální demenci, v subtestech orientace a vybavení osoby s podezřením na Alzheimerovu demenci. Osoby s podezřením na demenci s Lewyho tělísky často selhávají ve zrakově-prostorových schopnostech a pro vaskulární demenci je charakteristický vícečetný, různě vyjádřený defekt ve všech úlohách (Bartoš & Raisová, 2010). 31 Test je volně dostupný ke stažení zde: 90

91 Tabulka č. 19 ACE-R výhody a nevýhody Výhody ACE-R kvalitní, jednotné záznamové archy, navíc volně dostupné poskytnutí podskórů pro jednotlivé kognitivní funkce možnost diferenciální diagnostiky atypických a složitých pacientů s kognitivní poruchou obsahuje kompletní MMSE vykazuje patologický skór i při zcela normálním MMSE Nevýhody ACE-R delší administrace testu (trvá přibližně minut) nehodí se pro osoby se střední a pokročilou demencí, protože ho někdy ani nedokončí složitější vyhodnocení s možností chyb absence českých norem nutné pomůcky (stopky, náramkové hodinky, tužka) 4) Montrealský kognitivní test (MoCA, Montreal Cognitive Assesment, Nasreddinův test) 32 Standardní verzi tohoto testu vypracovali Nasreddine, Phillips & al. (2005) a u nás ji do české podoby převedl Reban (2006). Bartoš & Jirák (in Jirák, 2013) označují test za vysoce specifický a senzitivní moderní nástroj, který dokáže hodnotit kognitivní funkce v přijatelném čase s jednoduchou administrací. Zatím jsou s tímto testem v ČR minimální zkušenosti, přestože překonává některé nevýhody MMSE (Bartoš & Jirák in Jirák, 2013). Test dokáže odlišit věkově podmíněný pokles od mírné kognitivní poruchy či lehké demence (Nasreddine, Phillips & al., 2005). Podle Bezdíčka & al., (2010) limit testu představuje jeho doslovný překlad z anglického jazyka, kde není například zohledněn vliv délky slov na paměť a to se může stát zdrojem chyb (př. slabiky ve slovech red vs. čer-ve-ná ). V testu se prostřednictvím 13 bodovaných položek hodnotí mimo jiné zručnost, pojmenování zvířete, paměť, pozornost, opakování písmen, odečítání, opakování vět, vybavování slov, abstrakce, pozdější výbavnost slov či orientace (Pokorná, 2013). Hodnocení při interpretaci výsledků bereme v úvahu počet let vzdělání vyšetřovaného tak, že přidáváme 1 bod každému za let vzdělání a 2 body pro ty, kteří absolvovali 4 9 let vzdělání. Maximum bodů je 30, skóre 26 bodů a více 32 Test je volně dostupný ke stažení zde: Czech.pdf; instrukce zde: 91

92 je pokládáno za normální. Dosažení méně než 26 bodů svědčí pro mírnou kognitivní poruchu nebo počínající demenci (Pokorná, 2013; Bartoš & Jirák in Jirák, 2013). Kritické znaky - poruchy paměti vyznačující se zhoršenou výbavností mohou být pomocí nápovědy zlepšeny, ale poruchy paměti způsobené zhoršenou retencí informací nápovědou být zlepšeny nemohou. Tabulka č. 20 MoCA výhody a nevýhody Výhody MoCA vhodnost pro brzkou identifikaci kognitivní poruchy hodnocení exekutivních funkcí součástí testu je Test hodin při interpretaci výsledků se bere v úvahu počet let vzdělání vyšetřovaného bezplatné používání Nevýhody MoCA pro testované osoby je relativně náročný doslovný překlad z angličtiny V rámci diferenciální diagnostiky demence a deprese a častého výskytu depresivních onemocnění v seniorském věku, bychom se přikláněli ještě k administraci následující škály GDS: 5) Škála deprese pro geriatrické pacienty (GDS, Geriatric Depression Scale, dotazník deprese) 33 V hodnocení závažnosti deprese seniorů pomáhá rychlé a strukturované zhodnocení nálady prostřednictvím dotazníku GDS s 15 položkami. Geriatrická škála deprese dle Yesavage je široce užívaným screeningovým nástrojem s velmi dobrou výpovědní hodnotou. Původní verze byla tvořena 30 otázkami, v současnosti se nejvíce používá verze s 15 otázkami (GDS-15), která vykazuje stejně dobré psychometrické vlastnosti jako původní verze. Mitchell, Bird, Rizzo & Meader (2010) považují konkrétně tuto verzi testu za nejvhodnější metodu screeningu deprese vs. demence v prostředí domovů pro seniory. Hodnocení - Posuzovaná osoba sama volí odpověď, která nejlépe vystihuje její pocity v průběhu posledního týdne, volí mezi odpověďmi ano/ ne. 33 Test GDS je v plném znění součástí přílohy; ke stažení je volně dostupný zde: 92

93 Vyšetřující pak podle klíče přiděluje ke konkrétní odpovědi 0 nebo 1 bod. Skóre 0 5 bodů svědčí pro normální afekt, 6 10 bodů pro mírnou depresivitu, více jak 11 bodů ukazuje na těžkou depresivitu. Také je možné administrovat nejkratší variantu, kterou tvoří 5 otázek. Jejich zodpovězení trvá minutu, a přesto má krátká varianta srovnatelnou screeningovou účinnost. V této variantě hodnotíme už dvě depresivní odpovědi jako pozitivní výsledek screeningu (Holmerová & Vaňková, 2009, str. 114). Kritické znaky - již skóre 6 bodů a více, může poukazovat na depresivní poruchy a měli bychom tak usilovat o podrobnější vyšetření odborníky. U skóre 11 a více, se jedná o jistotu depresivní poruchy. Tabulka č. 21 GDS výhody a nevýhody Výhody GDS jednoduchý nástroj, umožňující rychlé a strukturované zhodnocení nálady bezplatné používání Nevýhody GDS průhlednost očekávaných odpovědí, pokud nechce být klient upřímný, tak odpověď koriguje Pro diferenciální diagnostiku demence a deliria rozhodně doporučujeme k administraci následující standardizovaný test: 6) Škála pro hodnocení deliria (CAM, Confusion Assesment Method) Tento screeningový nástroj identifikuje delirium pomocí otázek, které hodnotí: (1) přítomnost fluktuujícího průběhu, (2) nepozornost, (3) přítomnost nezorganizovaného myšlení a (4) stupeň alterace vědomí. Problematické každopádně zůstává testování pacientů s afázií, u kterých je narušené rozumění (Pokorná, 2013; Košťálová, 2011). Hodnocení - o deliriu uvažujeme, jestliže jsou současně přítomny tři pozitivní odpovědi na otázky 1, 2 a současně 3 nebo 4. Kritické znaky - rychlý nástup změny vědomí a/ nebo psychického stavu, jejich fluktuace. Dále je podezřelá přítomnost dezorganizace myšlení nebo narušená bdělost a psychomotorická aktivita. 93

94 Tabulka č. 22 CAM výhody a nevýhody Výhody CAM jednoduchý, snadno proveditelný test (doba trvání 3 5 min.) nevyžaduje verbální odpověď je možné odpovídat prostřednictvím signálu, př. mrknutím oka vysoká senzitivita oproti demenci a depresi Nevýhody CAM nevhodné u osob s afázií, kteří mají narušené rozumění nevhodné u osob s cévním onemocněním mozku, zejm. po prodělané cévní mozkové příhodě Administrace předchozích testů patří v domově seniorů do rukou odborného zdravotnického personálu. 34 Pro pečovatelky bychom rádi ještě zmínili srozumitelné komplexní testy, zaměřené na hodnocení stupně soběstačnosti klienta, proto uvádíme následující možnosti doplňkových testů: 35 7) Dotazník soběstačnosti DAD CZ 36 (DAD, Disability Assesment for Dementia) Tento test (Gélinas, Gauthier, McIntyre & Gauthier,1999; Gélinas & Gauthier, 1994) byl určen původně pro pacienty s Alzheimerovou nemocí. V českém překladu (Bartoš, Martínek, Buček & Řípová, 2009) je zachován původní způsob administrace testu. Tento dotazník může vyplňovat pouze osoba, která je důvěrně obeznámena s tím, jak si vyšetřovaná osoba vede v běžném životě. Dotazník obsahuje 40 položek, které se týkají stavu vyšetřovaného za poslední dva týdny. Nebere v úvahu to, co by posuzovaný klient byl schopen udělat, ale pouze to, co skutečně vykonal. Dotazník se týká následujících oblastí: hygiena, oblékání, kontinence moči a stolice, jedení, příprava jídla, telefonování, chození ven a pobyt venku, finance a korespondence, léky, volný čas a domácí práce. (Bartoš & Hasalíková, 2010). Vyhodnocení - každá položka se hodnotí systémem ano (1 bod), ne (0 bodů), maximálně je možné získat 40 bodů. Pokud nelze z nějakého důvodu odpověď určit, zakroužkuje pečující v odpovědním políčku X například v případě, 34 Sedmiminutový screeningový test (7MST) neuvádíme v přehledu vhodných dotazníků proto, že nejsou běžně k dispozici potřebné pomůcky kalendář s obrázky a vyhodnocovací šablona. 35 Záměrně neuvádíme nejužívanější test Dotazník funkčního stavu (FAQ), jelikož je nevhodný pro použití u klientů domova seniorů. Předpokládá se nejlépe administrace rodinným příslušníkem. 36 Test je volně dostupný ke stažení zde: 94

95 že výkon činnosti není schopen určit, tj. klient činnost nevykonával ani před dobou dvou týdnů, nebo jí není dlouhodobě schopen. Body následně sečteme a vydělíme výsledkem z položek nejde určit (tj. 40 součet X). Toto číslo vynásobíme 100 a získáme konečný výsledek soběstačnosti v % hodnocení. Výpočet je trochu složitější, ale na druhou stranu si lze snadno i bez znalosti bodové stupnice zhruba představit zachování autonomie pacienta (Bartoš, Martínek, Buček & Řípová, 2009). Kritické znaky míra soběstačnosti se vyjadřuje procentuálním podílem z plné 100% funkční kapacity. Nižší hodnoty značí tedy nižší soběstačnost. Tabulka č DAD-CZ výhody a nevýhody Výhody DAD-CZ časově nenáročné vyplnění (trvá přibližně 5 10 minut) dichotomické hodnocení ano x ne možnost odpovědi nelze určit se zahrnuje do výsledku Nevýhody DAD-CZ určena je jen osobě, která byla s klientem v blízkém kontaktu poslední dva týdny (to při proměnlivých službách personálu může představovat problém) není vhodný pro velmi časná či velmi pozdní stádia demence 8) Bristolská škála aktivit denního života BADLS CZ 37 (Bristol Activites of Daily Living Scale) V 60. letech docházelo k prvním pokusům o uchopení soběstačnosti seniorů, z tohoto důvodu byly vytvořeny jednotlivé okruhy denních aktivit (Alltagsaktivitäten, ADL acivities of daily living), které popisují nezávislost nebo závislost (Wedel, Parlow, Fitzner & Nehen, 2004). Jedná se o škálu tzv. ADL-Index podle Katze (1963), která je zaměřena na 6 každodenních oblastí: hygienu, oblékání, používání toalety, mobilitu, kontinenci, stravování. Bristolská škála aktivit denního života se zaměřuje na 20 kategorií: příprava jídla, příjem jídla, příprava nápojů, příjem tekutin, oblékání, hygiena, péče o zuby/ protézu, koupání/ sprchování, toaleta, základní pohyblivost, chůze, orientace v čase, orientace v prostoru, komunikace, používání telefonu, domácí práce/ kutilství, nakupování, finance, koníčky/ hry, doprava. 37 Test je volně dostupný ke stažení zde:: 95

96 Hodnocení položky jsou vyjádřeny popisně, administrátor hodnotí každou aktivitu na stupnici od 0 (žádné postižení) do 3 (velké postižení). Maximální počet bodů, který předpokládá nejvyšší postižení, je 60 bodů. Kritické znaky - k prvním změnám dochází v oblasti zvládání domácnosti, postižený přestává adekvátně manipulovat s penězi, uklízet domácnost, orientovat se navenek, dovnitř, oblékat se, samostatně přijímat potravu a začne být inkontinentní (Wedel Parlow, Fitzner & Nehen, 2004). Tabulka č. 24 BADLS CZ výhody a nevýhody Výhody BADLS CZ časově nenáročné vyplnění (trvá přibližně 6 12 minut) hodí se pro hodnocení také pozdních stádií demence široce užívaná škála pro měření účinnosti léčby, vzhledem k její citlivosti ke změně Nevýhody BADLS CZ určena je osobě, která byla s klientem v blízkém kontaktu poslední dva týdny (to při proměnlivých službách personálu může představovat problém) není příliš citlivá na detekci časných změn v prvních stádiích demence K erudovanosti vyšetřujících osob, patří kromě vhodně zvolených diagnostických metod také používání několika důležitých zásad, jestliže vyšetřujeme osobu seniorského věku. Obecné zásady se týkají komunikace zohledňující časté poruchy zraku a sluchu, které se ve stáří vyskytují. Specifické zásady se zaměřují na komunikaci s osobou se syndromem demence. Neubauer (2007) podtrhuje v etiologii progredujících dysartrií 38 a dyspraxií 39 právě degenerativní onemocnění mozkové kůry a atrofii mozkové tkáně. Máme tu tedy přímou souvislost s demencemi. V komunikaci se seniorem by nás podle Cséfalvaye (2007) měly zajímat následující jazykové procesy: porozumění slyšeným slovům, produkce slov, čtení slov a psaní slov. Je naprosto nezbytné, aby byl vyšetřující schopen rozpoznat rané příznaky syndromu demence a zabránil tak závažným následkům nerozpoznané intelektové deteriorace (Love & Wanda, 2009). Průběh odborného vyšetření nejlépe demonstrujeme na vlastní praxi, viz popis sběru dat v kapitole Dysartrie ztížená artikulace při zachované tvorbě řeči, často způsobená poruchou svalové kontroly řeči, obvykle spojovaná i s poruchou žvýkání a pití (Hartl & Hartlová, 2009) 39 Dyspraxie částečné snížení schopnosti vykonávat složitější úkony (Hartl & Hartlová, 2009) 96

97 3.4 Návrh plánu screeningu kognitivních poruch v prostředí domova seniorů Vyšetřování kognitivních funkcí v prostorách domova seniorů by mělo mít v první řadě podobu screeningu, tedy rozlišení přítomnosti či nepřítomnosti poruchy kognitivních funkcí. Pro tento proces jsme se v empirické části diplomové práce rozhodli my. Další možností a doporučeným navázáním na screening je monitoring - sledování vývoje kognitivních funkcí na časové ose a sledování individuální kognitivní odpovědi na probíhající léčbu (Pokorná, 2013). Proč je ale vlastně nezbytné provádění vstupního a opakovaného hodnocení kognitivních funkcí? Protože klient domova seniorů jednoznačně patří do skupiny tzv. křehkých osob (pojem jsme blíže objasňovali v kap. 1) a je vysoce náchylný k jakýmkoliv změnám ve svém bezprostředním okolí. Tato změna může vyvolat poruchy chování, následně dojde ke snížení soběstačnosti a zhoršení kognitivních funkcí. Vysokou predispozici prokazují především klienti s již diagnostikovanou mírnou kognitivní poruchou, poruchami smyslových funkcí či se somatickým onemocněním (Jarošová, 2006). Pokorná (2013) jmenuje v podmínkách zdravotnických zařízení několik konkrétních situací, kdy by měly být kognitivní funkce rozhodně hodnoceny. Při aplikaci těchto situací na podmínky v zařízeních sociální péče shledáváme za jednoznačně přínosné a v praxi nezbytné, následující situace: při vstupním přijetí do domova seniorů před důležitým rozhodnutím o zdravotní péči před zásadní změnou farmakoterapie při výskytu chování, které je pro daného klienta neobvyklé a/ nebo nevhodné, případně v dané situaci neadekvátní Abychom byli schopni čerpat maximum ze získaných dat z vyšetřování a klient domova seniorů mohl z vyšetření co nejvíce profitovat, měli bychom mít dopředu připravený konkrétní Plán screeningu kognitivních poruch, který dle našeho názoru může vypadat následovně: 97

98 Tabulka č. 25 Plán screeningu kognitivních poruch pro domovy seniorů 1. Časový rozvrh 2. Plán následných opatření 3. Evaluace Plánu screeningu kognitivních poruch 4. Evaluace procesu personálního vedení 1. Časový rozvrh V dlouhodobém harmonogramu poskytované péče domova seniorů jsou jednoznačně stanoveny a dodržovány intervaly vyšetřování kognice. U nově přijatých klientů se úroveň kognitivních funkcí hodnotí automaticky v rámci vstupních procedur. U klientů, kteří vykazují změnu v aktuálním psychickém stavu, hodnotíme kognitivní funkce bezprostředně po zjištění této situace. U ostatních klientů se řídíme individuálními dispozicemi a kognici sledujeme nejlépe v intervalu 3, 6 nebo 12 měsíců podle následujících pravidel: Tabulka č Časový rozvrh Plánu screeningu kognitivních funkcí 3 měsíce vyšetřovaná osoba jeví dlouhodobě známky narušení kognitivních funkcí, předchozí nález z kognitivního testování nebyl fyziologický; došlo ke změně v užívání psychofarmak 6 měsíců věk vyšetřované osoby je vyšší než 85 let; v posledním období došlo ke zhoršení somatického a/ nebo psychického stavu 12 měsíců věk vyšetřované osoby je nižší než 85 let a v posledním období nedošlo k závažným změnám v somatickém či psychickém stavu 98

99 2. Plán následných opatření Základním předpokladem je, že máme dopředu definovánu kognitivní poruchu (tj. určení konkrétní hranice počtu bodů ve standardizovaných testech, zde bychom se přikláněli k hranici bodů, dosažených v testu MMSE) a při detekci kognitivního deficitu se pak držíme následujících kroků: informujeme klienta o zjištěném nálezu (včetně fyziologického), přičemž pro srozumitelnost sdělení volíme komunikaci s ohledem na jeho mentální kapacitu s výslovným souhlasem klienta předáváme tento nález jeho ošetřujícímu lékaři spolupracujeme s dalšími odborníky, zajištujeme termíny a doprovody k dalším vyšetřením u specialistů (neurologové, geriatři, psychiatři aj.) zajištujeme nezbytná individuální opatření zvyšujeme frekvenci dohledu personálem, snižujeme rizika poranění/ pádů, podporujeme orientovanost klienta, dbáme na komunikaci a předávání důležitých informací v rámci pracovního týmu atd. zjišťujeme zpětnou vazbu ze strany klienta jak naši současnou péči vnímá, jaké má podněty/ připomínky/ přání Tabulka č. 27 Plán následných opatření informování klienta informování ošetřujícího lékaře (se souhlasem klienta) organizace dalšího postupu podle ordinace lékaře individuální opatření v rámci poskytované péče 99

100 3. Evaluace Plánu screeningu kognitivních poruch Dokumentujeme následující položky: pravidelná kontrola a hodnocení okolností, za kterých se vyšetřování koná zabezpečení nerušeného prostředí, tj. bez třetích osob, vhodná teplota místnosti, přiměřené osvětlení, vytvoření klidné a bezpečné atmosféry, zaručení pohodlí pro klienta, apod. pravidelná kontrola a hodnocení odbornosti vyšetřujícího personálu hodnotíme kompetence k provádění hodnocení kognitivních funkcí, kontrolujeme odborné vědomosti pro rozlišování demence x deliria x deprese x úzkosti, schopnosti adekvátně používat standardizované testy a vyhodnocovat je, apod. (Pokorná, 2010). pravidelná kontrola a hodnocení Plánu následných opatření tj. způsob komunikace s klientem, spolupráce s ošetřujícím lékařem a dalšími specialisty, zajišťování doplňujících opatření s důrazem na individuální přístup ke každému klientovi, vyhodnocování zpětné vazby jednotlivých klientů, apod. Tabulka č. 28 Evaluace Plánu screeningu kognitivních poruch Kontrola a hodnocení okolností vyšetření Kontrola a hodnocení odbornosti personálu Kontrola a hodnocení Plánu následných opatření 100

101 4. Evaluace procesu personálního vedení v souvislosti s prováděním screeningu kognitivních poruch Orientace managementu zdravotní a sociální péče na kontrolní a hodnotící činnost je nezbytná a patří mezi podmínky úspěšného zavedení screeningu kognitivních funkcí do praxe. Mezi oblasti, které je nutné pravidelně mapovat, patří: kvalita poskytované péče - odhalení a náprava nedostatků, podpora a udržení motivace pracovníků, sledování známek demotivace či vyhoření důraz na korektní vedení písemné dokumentace pouze pečlivou a exaktní dokumentací lege artis lze zajistit odpovídající využití dat ve prospěch klienta plánování specializovaného vzdělávání pro pečovatelky v souladu se Zákonem o sociálních službách 40 orientace na problematiku demence a poruch chování ve stáří, komunikaci se seniorem, asertivní techniky apod. plánování kontinuálního vzdělávání zdravotních sester prostřednictvím interních seminářů, případových porad, přednášek specialistů v zařízení, apod. pravidelná supervize vedoucích pracovníků, stanovených pravidel, vykonávané podpůrné a kontrolní činnosti, výběru screeningových nástrojů, apod. Tabulka č. 29 Hlavní oblasti kontrolní a hodnotící činnosti managementu zdravotní a sociální péče v domově pro seniory kvalita poskytované péče korektní dokumentace plán vzdělávání pro pracovníky supervize vedoucích pracovníků 40 Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb., ukládá pracovníkům v sociální péči další vzdělávání v rozsahu nejméně 24 hodin za kalendářní rok, kterým si obnovují, upevňují a doplňují kvalifikaci. Bližší informace jsou volně dostupné zde: 101

102 EMPIRICKÁ ČÁST 4. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Předkládaná empirická část diplomové práce má dva cíle. Prvním cílem této práce je zjistit výskyt kognitivních poruch, hloubkou odpovídajících syndromu demence, u klientů Domova seniorů Vychodilova v Brně. Druhým cílem našeho výzkumu je ověření možnosti rozlišení stupně kognitivní poruchy ze strany pečujícího personálu, konkrétně pracovnicemi přímé péče (dále PSS nebo pečovatelky). V našich předpokladech jsme vycházeli ze studia odborné literatury, zaměřené na diagnostiku kognitivních poruch a syndromu demence, a určili jsme následně tyto výzkumné otázky: Jak vysoký výskyt kognitivních poruch u klientů Domova seniorů Vychodilova odhalíme explorativním výzkumem? Jaký je vztah mezi námi detekovaným výskytem kognitivních poruch a detekcí výskytu kognitivních poruch pečovatelkami? Základní hypotézy: H1: Existuje středně těsný vztah mezi dvěma způsoby detekce kognitivních poruch. H2: Výsledek testu GDS koreluje s výsledky záchytu projevu kognitivních poruch v dotazníku Rané projevy kognitivních poruch u klienta pro pečovatelky, a to s výsledky v oddílu B (= Změny v oblasti myšlení) a v oddílu C (= Změny v oblasti nálady a chování klienta). H3: Výsledek testu GDS koreluje se záchytem postižení kognitivních funkcí prostřednictvím našeho vyšetření. 102

103 5. METODY 5.1 Výzkumné prostředí Sběr dat jsme provedli v místě, kde participanti výzkumu trvale žijí. Domov pro seniory Vychodilova 41 je příspěvkovou organizací, zřízenou Magistrátem města Brna. Domov seniorů disponuje dvěma oddělenými budovami budovou Vychodilova a budovou Tábor. Vzhledem k časové náročnosti a administraci testové baterie pouze jedním výzkumníkem jsme se rozhodli zařadit do šetření pouze jeden objekt - budovu Vychodilova. Kapacita zařízení je 81 lůžek. V teoretické části této diplomové práce (v kapitole 1. 3) podrobně uvádíme rozdíly v jednotlivých typech sociálních zařízení. Proto zde již pouze podtrhneme fakt, že se jedná o zařízení typu domov pro seniory, tedy zařízení, které není určeno klientům se syndromem demence. Samotná diagnóza syndromu demence představuje jednoznačně kontraindikaci pro přijetí do tohoto zařízení. Vzhledem k prostorovému uspořádání domova (61 jednolůžkových bytových jednotek a 10 dvoupokojových, tj. dvoulůžkových bytových jednotek) bylo zabezpečeno, aby testování probíhalo vždy za stejných standardních podmínek v prostředí absolutního soukromí a klidu na testování. 5.2 Charakteristika vzorku Do výzkumného šetření bylo zahrnuto všech 80 klientů Domova seniorů Vychodilova, z budovy Vychodilova. 42 Klienti byli osloveni na schůzi obyvatel, doplňující informace k výzkumnému šetření byly vyvěšeny po celou dobu výzkumu na nástěnkách domova. V této skupině souhlasilo se zařazením do výzkumu 55 osob (respondence rate dosahuje 69%), 13 osob odmítlo a 12 osob nebylo možné z důvodu vážné zdravotní indisponovanosti či hospitalizace vyšetřit. 41 Bližší informace o zařízení jsou volně dostupné zde: 42 Kapacita domova 81 lůžek nebyla v čase zahájení výzkumného šetření naplněna. 103

104 Graf č. 4 Účast ve výzkumném šetření Průměrný věk respondentů zapojených do výzkumu byl v době sběru dat 86,3 let, (SD = 5,028) s extrémními hodnotami 77 let a 99 let. Z celého souboru bylo 65,5 % žen (N = 36) a 34,5 % mužů (N = 19). Tabulka č. 30 Charakteristika výzkumného souboru N Věk Věk Průměr 86,29 86,25 SD 5,028 5,169 Minimum Maximum Pohlaví Pohlaví Ženy / Muži 36 / 19 65,5% / 34,5% 54 / 26 67,5% / 32,5% Respondenty jsme pro účely dalších analýz rozdělili podle věku do 3 kategorií. Do první věkové kategorie byly zařazeny všechny osoby pod 84 let, ve druhé kategorii byly osoby od 85 do 94 let a ve třetí byly pouze osoby nad 95 let. Ve skupině všech oslovených (tj. N = 80) bylo nejvíce osob z druhé věkové kategorie 55 % (N = 44), následovala první skupina 40 % (N = 32) a osob nad 95 let bylo pouze 5 % (N = 4). 104

105 Ve skupině, jež se aktivně účastnila šetření (N = 55), bylo též nejvíce osob z druhé věkové kategorie 49 % (N = 27), po té opět následovala první věková kategorie 43,6 % (N = 24). Ve třetí věkové kategorii zůstal plný počet osob (tj. N = 4). Graf č. 5 - Věkové rozložení respondentů 5.3 Výzkumné metody Screening kognitivních funkcí u klientů domova seniorů Naše explorativně zaměřená studie se zaměřuje v prvé řadě na zjištění výskytu kognitivních poruch u klientů domova seniorů. Přestože jsme mohli pro vyšetření kognice využít vhodnější a daleko citlivější testy z řady neuropsychologických metod, drželi jsme se cíleně výběru metod užívaných nepsychology a zdravotníky nelékaři, chtěli jsme tak umožnit návaznost opakované kontroly a porovnávání výsledků v čase personálem Domova seniorů Vychodilova. Kognitivní stav respondentů byl vyšetřován pomocí Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R), viz popis testu v kap V případě detekce zjevné kognitivní poruchy již během úvodního snímání anamnestických dat se následně administroval pouze test Krátký test kognitivních funkcí (MMSE), viz charakteristika testu také v kap. 3. 3, abychom se vyhnuli zbytečnému zatížení probanda testovou situací. 105

106 Níže uvedený graf č. 6 mapuje četnost použití kognitivního testu ACE-R. Všichni respondenti (N = 55) byli vyšetřeni testem MMSE, u 32 respondentů mohl být administrován kompletní test ACE-R. Graf č. 6 - Četnost použití kognitivního testu ACE-R K výše zmiňovaným kategoriím kognitivních poruch, jsme na základě standardní klasifikace dle počtu bodů v MMSE (Jirák, 2013), přiřadili následující hodnocení: Tabulka č. 31 Počet bodů v MMSE Počet bodů v MMSE Hodnocení stupně kognitivní poruchy norma lehký stupeň 6-17 středně těžký stupeň 5 a méně těžký stupeň Při vyhodnocování testu ACE-R jsme se drželi následující doporučované klasifikace dle počtu získaných bodů (Bartoš & Raisová, 2010): 106

107 Tabulka č. 32 Počet bodů v ACE-R Počet bodů v ACE-R Hodnocení stupně kognitivní poruchy norma norma, případně podezření na mírnou kognitivní poruchu 80 a méně demence Protože jsme u 32 respondentů disponovali výsledky z testu ACE-R, jehož položky tvoří také kompletní test MMSE, narazili jsme na rozpor v hodnocení kognice jako normálního stavu. Potvrdili jsme si tak jednoznačný diagnostický přínos testu ACE-R, který zachytí dříve a přesněji kognitivní úbytek než nejběžněji používaný samotný test MMSE (Bartoš & Raisová, 2010). V návaznosti na toto podstatné zjištění jsme zvolili následující diagnostická kritéria pro finální rozlišení normy a lehkého stupně kognitivní poruchy u respondentů: Tabulka č. 33 Rozlišení normy a lehkého stupně kognitivní poruchy Počet bodů v ACE-R Počet bodů v MMSE Hodnocení stupně kognitivní poruchy norma 79 a méně lehký stupeň U 5 respondentů nebylo možné z důvodu vážného motorického postižení (paréza nebo silný tremor) administrovat grafomotorické úkoly č. 9 Jazyk a psaní ( Napište jakoukoli jednoduchou větu, která Vás napadne a která dává smysl. ) a úkol č. 14 Překrývající se pětiúhelníky ( Překreslete obrázek co nejpřesněji podle předlohy. ). Tuto situaci jsme vyřešili dodatečným přičtením + 2 bodů ke konečnému vyhodnocení. V dalších případech, kdy respondent nechtěl grafomotorické úkoly plnit (přičemž jeho jemná motorika byla intaktní), získal pouze 0 bodů. V rámci diferenciální diagnostiky jsme se zaměřili na vyloučení možné záměny kognitivní poruchy s depresivní náladou, s úzkostnou poruchou a s delirantními stavy. V případě, že proband dosáhl v testu MMSE 20 bodů a méně, byla ohrožena validita následného zjištění vyšetřované osobě chybí paměť na prožitky a/ nebo je narušeno 107

108 porozumění otázkám (Bartoš & Hasalíková, 2010). V souladu s tímto poznatkem jsme pak dotazníky zjištující depresivní náladu a úzkostné ladění neadministrovali. Pro vyloučení možného zkreslení výsledků v testech vlivem depresivní nálady, jsme do testové baterie zařadili test Geriatrická škála deprese (GDS), bližší popis uvádíme v kap Tabulka č. 34 Počet bodů v GDS Počet bodů v GDS Hodnocení depresivní nálady 0-5 norma, bez deprese 6-15 deprese Zde podotýkáme, že v případě zjištění bodů dále pracujeme s podezřením na manifestní depresi, která jednoznačně vyžaduje podrobnější vyšetření (Bartoš & Hasalíková, 2010). Toto zjištění bereme také v úvahu při následném vyhodnocení kognitivního deficitu a možném vlivu depresivní nálady. Pro vyloučení záměny kognitivního deficitu za úzkostnou poruchu jsme administrovali probandům test Beckovu škálu úzkosti (BAI). Tato škála se skládá z 21 položek se čtyřbodovou Likertovou stupnicí, v níž proband značí symptomy úzkosti, jimiž trpěl za poslední týden a také míru, v jaké jsou pro něj subjektivně nepříjemné (Kamarádová, Látalová & Praško, 2013). Tabulka č. 35 Počet bodů v BAI Počet bodů v BAI Hodnocení úzkostné poruchy 0-7 minimální úzkost 8-16 mírná úzkost středně silná úzkost silná úzkost Pokud byl výsledný součet bodů 17 a výše, tak jsme toto zjištění brali do úvahy a pracovali dále s možným vlivem úzkosti na případný kognitivní deficit. 108

109 Pro vyloučení možné záměny kognitivní poruchy za delirantní stav jsme administrovali zdravotním sestrám Dotazník pro zdravotní sestry - rané poruchy kognitivních poruch u klienta (viz příloha). Tento dotazník s 5 uzavřenými dichotomickými otázkami ano/ ne a závěrečným prostorem pro případné poznámky parafrázuje Škálu pro hodnocení deliria ve zdravotnictví (CAM) tak, aby bylo její užití přijatelné i v zařízení sociální péče. Škálu CAM jsme již popsali v kap Kromě 4 otázek, jsme zařadili ještě přímý dotaz na průkaznou akutní změnu kognitivních funkcí oproti normálnímu stavu, abychom si utvořili náhled na individuální hodnocení kognice zdravotními sestrami. Prostor pro sdělení případných poznámek využit nebyl. Pro náš záměr vyloučit možný delirantní stav jsme použili následující klíč: Tabulka č. 36 Klíč k hodnocení dotazníku pro zdravotní sestry Rané poruchy kognitivních poruch u klienta Kladná odpověď na otázky č. Možný výskyt deliria Ano Ano ostatní kombinace odpovědí Ne O pozitivním nálezu možného delirantního stavu informujeme zdravotnický personál, který dále koná ve spolupráci s lékařem. My tuto informaci zahrnujeme do naší diferenciální diagnostiky Screening kognitivních poruch pečujícím personálem Druhým, neméně důležitým cílem našeho výzkumu, bylo ověření možnosti rozlišení stupně kognitivní poruchy ze strany pečujícího personálu. Pro paralelní hodnocení kognitivních poruch pečovatelkami jsme vytvořili Dotazník pro pracovnice přímé obslužné péče rané projevy kognitivních poruch u klienta (viz příloha). Při tvorbě tohoto dotazníku jsme se volně inspirovali položkami z Neuropsychiatrického inventáře (NPI C, The Neuropsychiatric Inventory Clinician 109

110 Rating Scale ) 43 (Cummings JL, 1994) a položkami z Dotazníku soběstačnosti DAD CZ, který zmiňujeme již v kap Náš dotazník obsahuje 11 otázek, zařazených do 3 oddílů: A - Změny v oblasti každodenních aktivit B - Změny v oblasti myšlení C - Změny v oblasti nálady a chování klienta Pečovatelky hodnotí změny u klienta v těchto oblastech v rámci posledního měsíce. V závěrečné části dotazníku je navíc vymezen prostor pro případné poznámky a doplňující informace tato možnost nebyla prakticky využita. Otázky jsou uzavřené, pečovatelka se vyjadřuje k výskytu konkrétní změny v čase pomocí numerické posuzovací škály s kvantitativním charakterem: 0 vůbec; 1 zřídka (1 3x měsíčně); 2 často (několikrát měsíčně); 3 velmi často (několikrát týdně); 4 každý den V oddílech B a C je možná ještě volba 5 změny pozoruji déle než 4 týdny. V oddíle A tato varianta odpovědi chybí proto, že se u klienta vzhledem k pobytu v domově seniorů předpokládá dlouhodobé narušení a závažné změny v oblasti vykonávání každodenních aktivit (př. hygieny, oblékání, aj.). V oddíle A může pečovatelka volit pouze odpověď, vztahující se k zhoršení již dlouhodobě neuspokojivě prováděných výkonů každodenních aktivit za období posledního měsíce. Při následném vyhodnocení jsme se drželi tohoto bodového skóre: Tabulka č. 37 Počet bodů v dotazníku pro pracovnice přímé obslužné péče Rané projevy kognitivních poruch u klienta Počet bodů Hodnocení stupně kognitivní poruchy 0-15 norma lehký stupeň středně těžký stupeň těžký stupeň 43 německá verze NPI Neuropsychiatrisches Inventar Angehörige je volně dostupná zde: 110

111 5.4 Výzkumný postup Sběr dat u klientů domova seniorů Vlastní šetření Administrace výzkumných metod probíhala v předem dohodnutém termínu v období od do Konkrétní časový rozvrh vyhotovily staniční sestry, přičemž zvolený termín plně respektoval individuální potřeby klientů domova seniorů. Jednalo se většinou o dopolední časy v pracovních, ale i v mimopracovních dnech. Příprava k vyšetření probíhala tak, že testovaná osoba seděla naproti administrátorovi 44, přičemž bylo zajištěno nerušené prostředí (cedulka PROSÍM NERUŠIT umístěná na dveře bytu), pohodlné usazení vyšetřované osoby na její oblíbené místo, dostatečné osvětlení, zajištění kompenzačních pomůcek (brýle, příp. lupa, nasazení naslouchadla). Díky klidnému vystupování s důrazem na dostatek času administrátor postupně navozoval atmosféru důvěry. Administrátor se zaměřil na zřetelné a srozumitelné představení, objasnění principu a účelu vyšetření kognitivních funkcí. Administrátor upozornil na jím dodržovanou striktní důvěrnost informací, se kterými pracuje a uvádění číselného kódu na dokumentech s absencí jmen. Dále probandovi připomenul možnost toto vyšetření kdykoli přerušit. Vstupnímu rozhovoru byl věnován dostatek času a prostor zodpovězení případných dotazů, po té byl probandovi předložen k signaci Informovaný souhlas (viz příloha). Snímání anamnestických dat bylo zahájeno nenáročnou otázkou na věk a posléze na datum narození, aby administrátor získal primární vhled na kognici vyšetřované osoby. Administrátora dále zajímalo, jak dlouho již vyšetřovaná osoba pobývá v tomto zařízení, jak se jí tady líbí. Dále se rozhovor plynule přesunul k anamnestickým datům a dotazům na absolvované studium, nejvyšší dosažené vzdělání, povolání po většinu života a poslední zaměstnání. Byl ponechán dostatečný prostor pro vzpomínání a zážitky z předchozích desítek let. Probandi se tak postupně zbavovali testové anxiety a téměř vždy se podařilo navázat dobrou komplianci. Následné dotazy byly zaměřeny na lateralitu, stav zraku a sluchu, prodělaná a současná onemocnění. Poruchy motoriky 44 U ležících klientů došlo k mobilizaci na lůžku do polosedu tak, aby to bylo příjemné a pohodlné. 111

112 (př. prodělanou cévní mozkovou příhodu) byly vždy zohledňovány při vyhodnocování stupně kognitivních poruch v rámci grafomotorických úkolů. Také intenzivní chronická bolest, úzkostné stavy či depresivní nálady mohly nepříznivě ovlivnit soustředění klienta, proto se na ně administrátor zaměřoval. Psychiatrickou léčbu či psychické onemocnění neuvedl nikdo z vyšetřovaných klientů. Na závěr byla každá vyšetřovaná osoba požádána, aby se vyjádřila k tomu, jak svou paměť sama vnímá. (Pouze 4 z 55 klientů popsali vlastní paměť jako normální!). Záznamový arch je součástí přílohy. Vlastní šetření následovalo po kontrole potřebných pomůcek (náramkové hodinky, tužka, čistý list papíru A4, papír s velkým tiskacím nápisem ZAVŘETE OČI a čistý papír pro grafomotorické úkoly), během vyšetřování byl opakovaně kladen důraz na zřetelné a srozumitelné vyslovování v průběhu celého vyšetření. Testová baterie byla administrovaná v tomto pořadí: 1) ACE-R, příp. pouze MMSE pokud byla narušená kognice zřetelná již v rozhovoru a snímání anamnestických dat, byl administrován pouze test MMSE při administraci byly striktně dodrženy pokyny autorů (v testu ACE-R jsou součástí vyhodnocovacího archu) v oddílu Orientace, v otázce č. 9 Jak se jmenuje tato budova? byly tolerovány pouze odpovědi: domov pro seniory Vychodilova a domov seniorů Vychodilova (pozn. častá byla záměna za označení penzion pro důchodce, tak se totiž zařízení jmenovalo před rokem 2006) v oddílu Paměť zapamatování jsme používali variantu tří slov lopata šátek váza každá otázka nebo instrukce v testu byla položena maximálně 3x pokud proband neodpověděl, následovalo hodnocení 0 proband nebyl opravován, při chybné odpovědi následovalo hodnocení 0 2) GDS a BAI pokud byly hodnoty MMSE rovny nebo nižší jak 20 bodů, testy nebyly vzhledem k možnému zkreslení odpovědí administrovány proband byl nejdříve pobídnut k samostatnému vyplnění dotazníků 112

113 pokud to nebylo možné, administrátor předčítal otázky sám a zatrhoval odpovědi dle výpovědi vyšetřované osoby u BAI byl k jednotlivým položkám dle potřeby přidáván upřesňující slovní popis Závěr vyšetření Ke konci vyšetření byl ponechán prostor pro verbalizaci dojmů probanda. Pokud byl projeven zájem o edukaci, administrátor popisoval vhodné postupy pro aktivní trénování paměti a další preventivní doporučení. Jestliže bylo reálné okamžité vyhodnocení, byl vyšetřovaným osobám sdělen hrubý závěr (především u probandů, kde body v ACE-R testu dosahovaly 90 bodů a výše). Ostatní respondenti obdrželi v následujících dnech písemnou zprávu o výsledcích vyšetření a konkrétních doporučeních (např. návrh podrobnějšího vyšetření ve specializovaném centru nebo návrh opakované kontroly za 6 či 12 měsíců). Tato zpráva zohledňovala kromě bodového hodnocení v testu i další faktory. Konkrétně se jednalo o podíl somatických chorob, motorická postižení, senzorické deficity a nezanedbatelný vliv aktuálního duševního rozpoložení (konkrétně vliv depresivní nálady či úzkostných poruch). V časovém harmonogramu byl pro každou vyšetřovanou osobu předem vyhrazen čas 90 minut. Přestože doba testování nebyla měřena, délka administrace kompletní baterie (tj. ACE-R, GDS, BAI) překročila ve všech případech 60 minut. U vyšetřovaných osob, kde bylo možné sejmout pouze anamnestická data a administrovat test MMSE se délka vyšetření pohybovala v čase průměrně okolo 30 minut Sběr dat u personálu Domova seniorů Vychodilova Vlastní šetření Dotazníkové šetření probíhalo v období Průzkumu se účastnil personál obou oddělení Domova seniorů Vychodilova. Řediteli domova a staničním sestrám byl nejdříve objasněn účel dotazníkového šetření a byla jim předložena koncepce jednotlivých dotazníků ( Dotazník pro zdravotní sestry rané projevy kognitivních poruch u klienta a Dotazník pro pracovnice přímé péče 113

114 rané projevy kognitivních poruch u klienta ) k bližšímu prostudování. V následném rozhovoru se zjišťoval jejich odborný názor na přehlednost a srozumitelnost jednotlivých položek pro jejich podřízené, tj. pečovatelky a zdravotní sestry. Staniční sestry označily oba dotazníky za dostatečně srozumitelné, v praxi vyhovující a zároveň byly ochotny poskytovat případnou informační podporu svým pracovnicím. Také jsme se dohodli na možnosti okamžitého navázání telefonického kontaktu, pokud se při vyplňování dotazníků vyskytnou nejasnosti. Návratnost dotazníků v termínu činila 100 %. V úvodu zahájení sběru dat jsme si povšimli ambivalentní situace, kdy pečovatelky označily v 85 % všech případů hodnocení klienty vlastního oddělení za naprosto samostatné, bez jakýchkoliv změn v myšlení, náladě či chování (tj. ze 40 klientů oddělení bylo vyhodnoceno pouze 6 klientů s pozitivním nálezem 1 a více bodů). Vzhledem k evidentnímu rozporu se skutečností (na tomto oddělení pobývají klienti, kteří jednoznačně vyžadují pomoc pečovatelek), tak posléze došlo k navrácení dotazníků, aby pečovatelky mohly provést opětovnou kontrolu vyplněných údajů. Bližší informace k této mimořádné situaci podáváme v diskuzní části diplomové práce limity a omezení výzkumu. Závěr šetření Po ukončení dotazníkového šetření byl věnován prostor pro poděkování personálu za čas a vstřícnost, byla poskytnuta ústní zpětná vazba k paralelnímu vyhodnocování údajů k jednotlivým klientům. 5.5 Metoda zpracování dat Ke statistickému zpracování dat byl v našem výzkumném řešení použit program IBM SPSS Statistics 22. Pro získávání základních charakteristik našeho vzorku byla použita deskriptivní statistika, pro zjištění rozdílu či vztahu mezi dvěma skupinami kontingenční tabulky. Dále jsme použili T-test pro nezávislé výběry, jako prostředek pro porovnání výsledků dvou skupin (př. pohlaví). Pearsonův a Spearmanův korelační koeficient byl použit při zjišťování vzájemných vztahů mezi proměnnými. Statistická významnost byla určena hladinou p < 0,

115 6. VÝSLEDKY A INTERPRETACE Našeho výzkumného šetření se aktivně účastnilo 55 osob, následující výsledky se tedy budou týkat právě těchto osob, jejichž charakteristika byla popsána výše. Naše první výzkumná otázka zněla: Jak vysoký výskyt kognitivních poruch u klientů Domova seniorů Vychodilova odhalíme explorativním výzkumem?. Detekcí pomocí kognitivního testu ACE-R (příp. pouze MMSE) jsme odhalili u 56,4 % (N = 31) respondentů přítomnost kognitivní poruchy různého stupně (viz graf č. 7). Konkrétně pak lehká kognitivní porucha byla odhalena u 18 osob, středně těžká u 11 osob a těžká kognitivní porucha u 2 osob. Detekce prováděná pečovatelkami, a to pomocí dotazníku Dotazník pro pracovnice přímé obslužné péče rané projevy kognitivních poruch u klienta vypovídá o tom, že téměř 82 % (N = 45) respondentů má být údajně bez přítomnosti jakékoli kognitivní poruchy. Přítomnost kognitivní poruchy různého stupně pečovatelky uvádějí tedy pouze u 18 % (N = 10) respondentů u 6 osob pečovatelky shledávaly známky lehké kognitivní poruchy, u 3 osob známky středně těžké a u 1 osoby známky těžké kognitivní poruchy. Graf č. 7 Výskyt kognitivních poruch (KP) u klientů Domova seniorů Vychodilova 115

116 Tabulka č. 38 Zastoupení stupňů kognitivní poruchy Naše detekce KP Žádná kognitivní porucha 24 (norma) 43,6 % Lehká kognitivní porucha 18 32,7 % Středně těžká kognitivní porucha % Těžká kognitivní porucha 2 3,6 % Detekce KP pečovatelkami 45 81,8 % 6 10,9 % 3 5,5 % 1 1,8 % N Jak již bylo řečeno výše, k detekci kognitivních poruch jsme použili orientační diagnostický test MMSE, který byl předložen všem 55 respondentům. Tento test poukázal, že kognitivní porucha různého stupně je přítomna u 21 osob, ale u 62 % (N = 34) byly výkony v normě. Tabulka č. 39 Hodnocení KP testem MMSE Počet bodů v MMSE Hodnocení stupně Četnost respondentů kognitivní poruchy norma lehký stupeň středně těžký stupeň 13 5 a méně těžký stupeň 1 116

117 Graf č. 8 Detekce stupňů KP prostřednictvím MMSE Na druhou stranu test ACE-R, který s ohledem na jeho složitější strukturu mohl být kompletní administrován pouze 32 respondentům (58,2 %) poukázal, že pouze 5 osob z 32 testovaných mělo výsledky v normě, resp. 21 (5+16) osob se pohybovalo v pásmu normy, případně s podezřením na mírnou kognitivní poruchu (viz tabulka č. 40). U zbylých 11 respondentů byla kognitivní porucha prokazatelná. U 23 respondentů, kteří nebyli otestováni testem ACE-R, lze očekávat závažnější typ kognitivní poruchy. Spearmanův korelační koeficient poukazuje na statisticky signifikantní středně těsný pozitivní vztah mezi testy MMSE a ACE-R (r = 0,437; p < 0,05). Tabulka č. 40 Hodnocení KP testem ACE-R Počet bodů v ACE-R Hodnocení stupně Četnost respondentů kognitivní poruchy norma norma, případně 5 16 podezření na lehkou kognitivní poruchu (možná MCI) 80 a méně demence

118 Graf č. 9 Detekce stupňů KP prostřednictvím ACE-R Při podrobnější analýze výsledků v testech MMSE a ACE-R jsme zjistili, že z 32 osob, které byly otestovány testem ACE-R, bylo 31 hodnoceno jako v normě v testu MMSE a 1 osoba byla testem MMSE hodnocena jako s lehkou kognitivní poruchou. V testu MMSE bylo však v normě celkem 34 osob a s lehkou kognitivní poruchou 7 osob. Pro zjištění důvodů proč 31 osob z 34 mohlo být testováno testem ACE-R a zbylé 3 osoby, které byly taktéž shledávány jako v normě, resp. zbylých 6 osob s lehkou KP, nebylo dále testováno i testem ACE-R, by bylo potřeba provézt kvalitativní šetření. Výsledek však může být potvrzením faktu, že test ACE-R je mnohem citlivější v rámci diagnostiky kognitivní poruchy a to právě s ohledem na skutečnost, že osoby, které byly testem MMSE vyhodnoceny jako bez kognitivní poruchy, test ACE-R shledal jako osoby s lehkou (N = 16) či dokonce s těžkou (N = 10) kognitivní poruchou. Tabulka č. 41 MMSE vs. ACE-R ACE-R norma (90-100) lehká (81-89) demence (80 a méně) Celkem MMSE norma (25-30) 16,1 % 51,6 % 32,3 % 100 % lehká KP (18-24) 0,0 % 0,0 % 100 % 100 % Celkem ,6 % 50,0 % 34,4 % 100 % 118

119 V rámci diferenciální diagnostiky jsme se ještě zaměřili na vyloučení záměny kognitivní poruchy za úzkostnou poruchu. Test BAI byl předložen 38 osobám (69,1 %). Nález silné úzkosti (N= 1) byl zahrnut do diagnostické rozvahy. 45 Tabulka č. 42 Hodnocení úzkostné poruchy testem BAI Počet bodů v BAI Hodnocení úzkostné Četnost respondentů poruchy 0-7 minimální úzkost mírná úzkost středně silná úzkost silná úzkost 1 Graf č. 10 Detekce úzkosti prostřednictvím BAI Dále nás zajímala diferenciální diagnostika týkající se deliria. Hodnoceno bylo všech 55 osob. Kromě 3 osob, které vykazovaly v době našeho šetření možné známky deliria, bylo podle vyjádření zdravotních sester všech dalších 52 osob bez známek deliria Konkrétně u tohoto respondenta bylo dosaženo výsledku 22 bodů v MMSE. Zdravotnický personál v dotazníkovém šetření navíc poukazoval na možný výskyt deliria, proto diagnostika stupně KP nebyla jednoznačná. Vyšetřovaná osoba byla následně (s jejím svolením) předána do bezprostřední péče ošetřujícího lékaře. 46 Tyto 3 osoby s podezřením na výskyt deliria byly následně (s jejich souhlasem) předány do péče ošetřujícího lékaře. 119

120 Graf č. 11 Detekce výskytu delirantních poruch Naše druhá výzkumná otázka zní: Jaký je vztah mezi námi detekovaným výskytem kognitivních poruch a detekcí výskytu kognitivních poruch pečovatelkami? S touto otázkou souvisí i naše první hypotéza (H1), kde jsme očekávali, že vztah mezi naší detekcí a detekcí prováděnou pečovatelkami bude středně těsný. Tato hypotéza nebyla potvrzena. Pomocí Pearsonova korelačního koeficientu bylo prokázáno, že mezi dvěma způsoby detekce je statisticky významný nepříliš těsný pozitivní vztah (r = 0,371; p < 0,01). Tabulka č. 43 Naše detekce KP vs. detekce KP pečovatelkami Detekce KP pečovatelkami žádná KP lehká KP středně těžká KP těžká KP Celkem žádná KP Naše detekce KP lehká KP středně těžká KP těžká KP Celkem

121 Pro zajímavost pak uvádíme rozdílnost v kognitivních schopnostech mezi muži a ženami, jež jsme zjistili při naší detekci. Muži dopadli o něco lépe, průměr hodnocení jejich KP byl 0,63 (SD = 0,831) a u žen byl průměr hodnocení 0,94 (SD = 0,893). [Pozn.: Žen bylo v šetření sice více, ale ohledně věku byl u mužů i žen věkový průměr stejný (muži 86,21 let, SD = 3,924; ženy 86,33 let, SD = 5,575).] Mezi výkony mužů a výkony žen nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,731). Tabulka č. 44 Výskyt KP - rozdíly mezi pohlavím Naše detekce KP žádná KP lehká KP středně těžká KP těžká KP Celkem Pohlaví Muži ,9 % 21,1 % 21,1 % 0,0 % 100 % Ženy ,1 % 38,9 % 19,4 % 5,6 % 100 % Celkem ,6 % 32,7 % 20,0 % 3,6 % 100 % H2: Výsledek testu GDS koreluje s výsledky záchytu projevu kognitivních poruch v dotazníku pro pečovatelky Rané projevy kognitivních poruch u klienta, a to s výsledky v oddílu B (= Změny v oblasti myšlení) a v oddílu C (= Změny v oblasti nálady a chování klienta). Tato hypotéza byla potvrzena. Celkově bylo testem Geriatrická škála deprese (GDS) vyšetřeno 39 osob (u 16 zbývajících to nebylo možné vzhledem k výskytu KP), z nichž 20 osob (51,3 %) mělo více jak 6 bodů, což poukazuje na přítomnost depresivní nálady v době testování u těchto osob. U zbylých 19 osob (48,7 %) nebyla depresivní nálada testem GDS prokázána. 121

122 Tabulka č Hodnocení depresivní nálady testem GDS Počet bodů v GDS Hodnocení depresivní nálady Četnost respondentů 0-5 norma, bez deprese deprese 20 Graf č. 12 Výskyt depresivní nálady podle GDS Graf č. 13 Četnost výsledků v testu GDS 122

123 V případě porovnání žen a mužů zjistíme, že muži (N = 15) dosahovali průměrného výsledku = 5 (SD = 3,185) a ženy (N = 24) výsledku = 6,25 (SD = 3,603). Rozdíl mezi pohlavím tedy nebyl statisticky významný (p = 0,278). Graf č. 14 Výskyt depresivní nálady podle pohlaví V dotazníku pro pečovatelky Rané projevy kognitivních poruch u klienta v oddílu B (= Změny v oblasti myšlení) bylo možné zatrhnout max. 40 bodů a v oddílu C (= Změny v oblasti nálady a chování klienta) max. 45 bodů, přičemž čím méně bodů člověk získal, tím méně u něho pečovatelky pozorovaly známky kognitivní poruchy. Výsledky byly takové, že osoby, u kterých nebyla prokázána depresivní nálada pomocí testu GDS, dosahovaly průměrného výsledku v oddíle B = 0,16 a v oddílu C = 0,32. Na druhou stranu osoby, u nichž byla depresivní nálada přítomna, měly průměrné výsledky v oddíle B = 4,45 a v oddíle C = 2,75. Rozdíl mezi těmito skupinami tedy byl statisticky významný (p < 0,05) (viz tabulka č. 46). 123

124 Tabulka č. 46 GDS vs. dotazník pro pečovatelky (oddíl B a C) GDS N Průměr SD Odd. B osoby bez depresivní nálady 19 0,16 0,501 osoby s depresivní náladou 20 4,45 8,852 Odd. C osoby bez depresivní nálady 19 0,32 1,376 osoby s depresivní náladou 20 2,75 4,908 Pomocí Spearmanova korelačního koeficientu bylo prokázáno, že mezi výsledky testu GDS a výsledky v oddílu B (= Změny v oblasti myšlení) dotazníku Rané projevy kognitivních poruch u klienta pro pečovatelky, je statisticky významný středně těsný pozitivní vztah (r = 0,442; p < 0,05). Tabulka č GDS vs. dotazník pro pečovatelky oddíl B GDS Osoby bez depresivní nálady Osoby s depresivní náladou oddíl B (= Změny v oblasti myšlení) Celkem ,5 % 5,3 % 5,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100 % ,0 % 0,0 % 0,0 % 5,0 % 5,0 % 5,0 % 5,0 % 5,0 % 100 % Celkem ,1 % 2,6 % 2,6 % 2,6 % 2,6 % 2,6 % 2,6 % 2,6 % 100 % Dále bylo pomocí Spearmanova korelačního koeficientu prokázáno, že mezi výsledky testu GDS a výsledky v oddílu C (= Změny v oblasti nálady a chování klienta) dotazníku Rané projevy kognitivních poruch u klienta pro pečovatelky, je též statisticky významný středně těsný pozitivní vztah (r = 0,500; p < 0,01). Pro zajímavost lze zmínit i skutečnost, že statisticky významný středně těsný pozitivní vztah nalezneme i mezi výsledky testu GDS a oddílem A (= Změny v oblasti každodenních aktivit). Tyto závěry tedy poukazují na skutečnost, že dotazník předložený pečovatelkám by mohl sloužit jako poměrně spolehlivý indikátor depresivní nálady u klientů. 124

125 Tabulka č. 48 GDS vs. dotazník pro pečovatelky oddíl C GDS Osoby bez depresivní nálady Osoby s depresivní náladou oddíl C (= Změny v oblasti nálady a chování klienta) Celkem ,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 5,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100 % ,0 % 5,0 % Celkem ,5 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 0,0 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 5,0 % 2,6 % 100 % 100 % Naše třetí a zároveň poslední hypotéza zní: (H3) Výsledek testu GDS koreluje se záchytem postižení kognitivních funkcí prostřednictvím našeho vyšetření. Tato hypotéza byla potvrzena. Jak již bylo řečeno výše, testem GDS bylo vyšetřeno 39 osob. Z 19 osob, u kterých nebyla depresivní nálada shledána, bylo v testu MMSE vyhodnoceno 18 osob jako v normě a 1 osoba s lehkou KP. V testu ACE-R byly 4 osoby v normě, 11 osob s lehkou KP a 4 osoby s demencí. Z 20 osob, které v době šetření měly depresivní náladu, v testu MMSE bylo 16 osob v normě a 4 osoby s lehkou KP. V testu ACE-R byla pouze 1 osoba v normě, 5 osob s lehkou KP, 7 osob s demencí a 7 osob nebylo otestováno. Spearmanův korelační koeficient ukazuje, že vztah mezi testem GDS a testem MMSE existuje statisticky signifikantní středně těsný negativní vztah (r = - 0,53; p < 0,01) (viz graf č. 15). 125

126 Graf č. 15 Vztah výsledků v testech GDS a MMSE A nakonec nám Spearmanův korelační koeficient poskytl informaci o vztahu mezi testem GDS a testem ACE-R. Tento vztah je taktéž statisticky signifikantní středně těsný a negativní (r = - 0,479; p < 0,01) (viz graf č. 16). Graf č. 16 Vztah výsledků v testech GDS a ACE-R 126