Žádost o dotaci aktivní grant města Tábora na rok 2011

Transkript

1 Datum podání: PID: Žádost o dotaci aktivní grant města Tábora na rok 2011 Evidenční č. Oblast: Tématický okruh: Název projektu: I. Údaje o žadateli: 1. Oficiální název žadatele: 2. IČO/ RČ 3. Právní forma žadatele: /fyz. osoba, práv. osoba, osoba se ŽL, o.p.s, s.r.o apod./ 4. Přesná adresa sídla žadatele: 5. Registrace právní subjektivity: Obec: Ulice a čp: Telefon: Web: Vydal: dne č.j. Kopie dokladu o registraci přiložte k žádosti!! 6. Osoba s podpisovým právem opravňujícím ji jednat jménem žadatele o dotaci Jméno a příjmení:...funkce: Adresa:...telefon: PSČ: ..mobil:. PSČ: Fax: 7. Bankovní spojení: č. účtu/směrový kód banky /název banky 8. Registrovaný předmět činnosti nebo hlavní činnost žadatele: II. Finanční údaje o žadateli Celkové příjmy organizace Celkové výdaje organizace skutečnost 2010 v Předpoklad 2011 v

2 III. Informace o projektu Plný název projektu: Termín zahájení a ukončení projektu: Místo realizace projektu: Částka požadovaná od města v Souhrnné informace o projektu: /jeho cíl, způsob realizace, programová náplň, časový harmonogram, vztah k Táboru apod. podrobný popis je nutný/ Informace o spolupracujících subjektech: /název, sídlo, druh spolupráce/ Informace o projektech, které jste již v minulosti realizovali :

3 III. Předpokládaný rozpočet projektu: 1. PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY Celkové náklady Částka nárokovaná z dotace Nákupy materiální povahy materiál drobný hmotný majetek zboží ostatní nákupy energie Nákupy služeb nájem doprava cestovné ozvučení + osvětlení propagace, reklama ostatní služby Mzdové a osobní náklady honoráře sociální a zdravotní pojištění ostatní osobní náklady Ostatní nemateriální náklady /uveďte konkrétně jaké!/ Autorská práva Výdaje celkem: 2. PŘEDPOKLÁDANÉ PŘÍJMY Zdroj příjmu /konkrétně/ Příjmy projektu vstupné prodej zboží prodej reklamy Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Tábor ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/ Výše příjmu v Příjmy celkem: 3. BILANCE ROZPOČTU PROJEKTU Celkové předpokládané náklady Celkové předpokládané příjmy Rozdíl: Částka požadovaná od města V.dne.... podpis předkladatele projektu nebo osoby oprávněné jednat za předkladatele

4 Příloha č. 1 k žádosti o dotaci na realizaci projektu Udělení souhlasu k práci s daty S ohledem na zákon č. 106/1999 Sb. v platném znění (o svobodném přístupu k informacím) a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. v platném znění (o ochraně osobních údajů) uděluje Název žadatele o dotaci:. IČO:. zastoupený: panem /paní..... souhlas, se zpracováním údajů (název, adresa, IČO a dalších údajů výše uvedeného žadatele o dotaci a to pro vnitřní potřebu města Tábor související s vyřízením žádosti o dotaci v rámci grantového programu vyhlášeného městem Tábor. V... dne podpis Čestné prohlášení Žadatel o dotaci prohlašuje, že: 1. všechny uvedené údaje jsou pravdivé 2. přijímá podmínky grantového programu v uvedené oblasti a bere na vědomí, že při jejich nedodržení nebude jeho žádost posuzována 3. je si vědom, že žádná část finanční podpory nesmí být použita na jiný než uvedený projekt 4. finanční částka z uděleného grantu, která nebude do skončení projektu použita, bude vrácena vyhlašovateli na předem dohodnutý účet 5. bere na vědomí, že finanční prostředky z rozpočtu města Tábor mohou být uvolněny jedině v případě, že žadatel není dlužníkem města Tábor ani jím zřizovaných organizací 6. nemá žádné závazky vůči jinému veřejnoprávnímu subjektu 7. v termínech určených smlouvou o poskytnutí dotace, poskytne městu Tábor úplnou a podrobnou zprávu o realizaci projektu včetně podrobného vyúčtování, a to nejpozději do data uvedeného ve smlouvě a umožní kontrolu plnění smlouvy ve smyslu zákona č. 320/2001 Sb. O finanční kontrole. V.dne... podpis

5 Povinné přílohy k žádosti: 1. Doklad o přidělení IČO 2. identifikační doklad žadatele /stanovy, výpis z obchod. rejstříku, živnostenký list apod./ 3. doklad o jmenování osoby s podpisovým právem /pokud není tato osoba uvedena v části I. bodě 6 žádosti o dotaci/ 4. podrobný popis projektu 5. podrobný rozpočet projektu