NOVINKA. NuTRIflex Omega. Určeno pouze pro odborníky

Transkript

1 NOVINKA NuTRIflex Zdroj omega-3 mastných kyselin ve formě triglyceridů z rybího oleje pro pacienty v kritickém stavu Určeno pouze pro odborníky

2 NuTRIflex Zdroj omega 3 mastných kyselin ve formě triglyceridů z rybího oleje Kvalita omega 3 mastných kyselin ve formě triglyceridů z rybího oleje - n-6 : n-3 PUFA = 3:1 Optimální prospěšný poměr n-6 : n-3 PUFA = 2:1 až 4:1 (1) řada ω-6 sojový olej Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem polynenasycené (LCT PUFA) řada ω-3 rybí olej Tuková emulze v Nutriflexu prokazuje vysoký obsah EPA a DHA O kvalitě tukové emulze nerozhoduje pouze podíl rybího oleje v ní obsaženého, ale i jeho kvalita závislá mj. na obsahu EPA a DHA. Jak eikosapentaenová kyselina (EPA, C20:5, omega-3), tak i dokosahexaenová kyselina (DHA, C22:6, omega 3) jsou elementárně významné mastné kyseliny a známé faktory, které ovlivňují tvorbu zánět modulujících eikosanoidů a cytokinů. kyselina linolová C18:2 ω6 kyselina γ-linolová C18:3 ω6 kyselina dihomo-γ-linolová C20:3 ω6 kyselina arachidonová C20:4 ω6 kyselina dokosatetraenová C22:4 ω6 kyselina dokosapentaenová C22:5 ω6 Δ6 desaturáza elongáza Δ5 desaturáza elongáza Δ4 desaturáza kyselina α-linolenová C18:3 ω3 kyselina stearidonová C18:4 ω3 C20:4 ω3 EPA* C20:5 ω3 kyselina dokosapentaenová C22:5 ω3 DHA C22:6 ω3 Mastné kyseliny Uhlík Vzorec Lipoplus 20% Konkurence EPA 20 20:5 n3 3,69 ± 0,14 3,03 ± 0,12 DHA 22 22:6 n3 2,53 ± 0,14 2,00 ± 0,15 Profil mastných kyselin vyjádřený jako váhová procenta z celkových lipidů (20g/100 ml). Modified from Driscoll et al. (2009) Prozánětlivé mediátory PGE2, TX2, LTB4, PAF* * destičky aktivující faktor Protizánětlivé mediátory PGE3, TX3, LTB5 Homeostáza mezi SIRS a CARS závisí na optimálně vyváženém příjmu mastných kyselin n-3 a n-6 (28) SIRS Poškození a dysfunkce orgánů Zánětlivá homeostáza CARS Anergie a infekční komplikace čas SIRS syndrom systémové zánětlivé odpovědi CARS syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi přebytek ω6 vyvážený poměr ω3 : ω6

3 pro pacienty v kritickém stavu Redukce délky pobytu v nemocnici Přítomnost MCT Rybí tuk (Lipoplus ) prokazuje positivní efekt v léčbě odrážející se ve zkrácení doby hospitalizace a zlepšení oxygenačního Indexu. (27) Každá parenterální výživa by měla obsahovat MCT tuky. (5) Protože Podporují správnou činnost imunitního systému (6,7,8,9) Podporují správnou funkci plic (10 16) Chrání játra (17 22) A proto existují odborná doporučení: Každá parenterální výživa by měla obsahovat MCT tuky (5) Emulze z čistého sojového oleje by neměly být u kriticky nemocných pacientů tukem první volby (23) Skupina rybí olej (n = 13) Skupina MCT/LCT (n = 10) Délka pobytu v nemocnici (dny) 22 ± 7* 55 ± 16 (s vyloučením pacientů, kteří zemřeli do <5 dnů) (s vyloučením všech pacientů, kteří zemřeli) Modified from Barbosa et al. (2010) 25 ± 8** 61 ± ± 9*** 82 ± 19 - kombinace výhod tukové emulze Lipoplus s bezpečností a uživatelskými výhodami 3-komorových vaků: Prospěšný poměr n-6 a n-3 PUFA - 3:1 (1,24) Vysoký obsah EPA a DHA (25) (dny) Průměrná doba hospitalizace po operaci Přítomnost MCT lipidu (24) Přídavek vitamínu E (24) Bez limitu v délce aplikace pro terapeutické indikace uvedené v SPC (24) Zlepšení plicních funkcí (10-16,27) Úbytek orgánových komplikací (10-22,28) Redukce délky pobytu v nemocnici (26,27) Snížení nákladů spojených s hospitalizací 0 Lipoplus LCT (emulze sojového oleje) Modified from Wichmann et al. (2007)

4 NuTRIflex Přídavek vitamínu E! plus plus plus Objem ml Celková energie kcal Aminokyseliny g ,1 70,1 105,7 140,1 Dusík g 6,8 10,2 13, Glukosa g MCT tuky g 25 37, , ,5 50 LCT tuky g mastné kyseliny g 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 Elektrolyty Na + mmol , ,5 134 K + mmol 35 52, , ,5 94 Mg 2+ mmol ,65 5,3 7,95 10,6 Ca 2+ mmol ,65 5,3 7,95 10,6 Fosfát mmol 15 22, ,0 20, Cl - mmol 45 67, Acetát mmol 45 67, Zn 2+ mmol 0,03 0,05 0,06 0,02 0,04 0,06 0,08 plus plus plus Objem ml mastné kyseliny g 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 EPA + DHA g 3,1 4,7 6,2 1,55 3,1 4,7 6,2 Zdrojem hodnot EPA a DHA - Driscoll et al Kombinace výhod tukové emulze Lipoplus s bezpečností a uživatelskými výhodami 3-komorových vaků MCT/LCT-w3 MCT/LCT-w3 v 3-komorovém vaku

5 Zkrácený SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Lipoplus 20% Infuzní emulze KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml emulze obsahuje: Triglycerida saturata media 100,0 g Sojae oleum raffinatum 80,0 g -3 acidorum triglycerida 20,0 g Obsah triacylglycerolů 200 mg/ml (20 %) Obsah esenciálních mastných kyselin: Kyselina linolová (omega-6) 38,4-46,4 g/l Kyselina linolenová (omega-3) 4,0-8,8 g/l Ikosapent a dokonexent (omega-3) 8,6-17,2 g/l Pomocná látka se známým účinkem: 1000 ml emulze obsahuje 2,6 mmol sodíku (ve formě hydroxidu sodného a natrium-oleátu) Seznam pomocných látek: Vaječný lecithin, glycerol, natrium-oleát, askorbyl-palmitát, tokoferol-alfa, hydroxid sodný (na úpravu ph), voda na injekci Terapeutické indikace Zdroj energie, včetně okamžitě využitelné lipidové komponenty (střední nasycené triacylglyceroly) a esenciálních omega-6 mastných kyselin a omega-3 mastných kyselin, jako část parenterální výživy v případě, že perorální nebo enterální výživa není možná, je nedostatečná nebo je kontraindikována. Přípravek Lipoplus 20% je indikován pro dospělé, předčasně narozené novorozence, novorozence narozené v termínu, kojence a batolata, děti a dospívající. Dávkování a způsob podání Dávkování Dávkování musí být upraveno podle individuálních potřeb pacienta. Maximální denní dávky lze podat až po postupném zvyšování s pečlivým monitorováním tolerance infuzí. Využití intravenózních lipidů závisí např. na závažnosti základního onemocnění, tělesné hmotnosti, gestačním a postnatálním věku a na specifických tělesných funkcích. Podle požadavků na energii se doporučují následující denní dávky: Dospělí Obvyklá dávka je 0,7 až 1,5 g lipidů/kg tělesné hmotnosti za den. Nemá být překročena maximální dávka 2,0 g lipidů/kg tělesné hmotnosti za den, například když jsou požadavky na energii vysoké nebo je využití tuků zvýšené (např. u onkologických pacientů). Pro dlouhodobé domácí podávání parenterální výživy (> 6 měsíců) a u pacientů se syndromem krátkého střeva dávky intravenózních lipidů nemají být vyšší než 1,0 g lipidů/kg tělesné hmotnosti za den. Pro pacienta s hmotností 70 kg odpovídá denní dávka 2,0 g/kg tělesné hmotnosti za den maximální denní dávce 700 ml přípravku Lipoplus 20 %. Postupné zvyšování příjmu lipidů v přírůstcích po 0,5 1,0 g/kg tělesné hmotnosti za den může být prospěšné vzhledem k možnosti monitorovat zvýšení hladiny triacylglycerolů v plazmě a prevenci hyperlipidemie. Předčasně narození novorozenci, novorozenci narození v termínu, kojenci a batolata. Doporučuje se nepřekračovat denní dávku lipidů 2,0-3,0 g/kg tělesné hmotnosti za den. Předčasně narozeným novorozencům, novorozencům narozeným v termínu, kojencům a batolatům je třeba denní dávku lipidů podávat nepřetržitou infuzí po dobu asi 24 hodin. Děti a dospívající Doporučuje se nepřekračovat denní dávku lipidů 2,0-3,0 g/kg tělesné hmotnosti za den. Starší pacienti V zásadě platí stejné dávkování jako pro dospělé, je však třeba postupovat se zvýšenou opatrnosti u pacientů trpících dalšími chorobami, jako jsou srdeční nebo renální nedostatečnost, které se často mohou vyskytovat ve vyšším věku. Pacienti s diabetes mellitus, poruchami srdeční anebo renální funkce. Viz bod 4.4 SPC. Pacienti s poruchou funkce jater Viz bod 4.4 SPC ( Pacienti s poruchou metabolismu lipidů ). Rychlost infuze Infuze se musí podávat nejmenší možnou rychlostí. Během prvních 15 minut se smí použít pouze 50 % maximální infuzní rychlosti. Pacienta je třeba pečlivě monitorovat na výskyt nežádoucích účinků. Maximální rychlost infuze Dospělí Do 0,15 g lipidů na kg tělesné hmotnosti za hodinu. Pro pacienta, který váží 70 kg, to odpovídá maximální infuzní rychlosti 52,5 ml přípravku Lipoplus 20 % za hodinu. Množství podávaných lipidů pak činí 10,5 g za hodinu. Předčasně narození novorozenci, novorozenci narození v termínu, kojenci a batolata Do 0,15 g lipidů na kg tělesné hmotnosti za hodinu. Děti a dospívající Do 0,15 g lipidů na kg tělesné hmotnosti za hodinu. Způsob podání Intravenózní podání Lipidové emulze jsou vhodné pro podání do periferních žil a lze je také podávat samostatně přes periferní žíly jako součást úplné parenterální výživy. Pokud jsou lipidové emulze podávány současně s roztoky aminokyselin a sacharidů, je třeba umístit Y konektor nebo přídavný konektor ( bypass connector ) co nejblíže k pacientovi. Další pokyny týkající se zacházení s léčivým přípravkem před jeho podáním jsou uvedeny v bodě 6.6 SPC. Doba trvání léčby Vzhledem k tomu, že klinické zkušenosti s dlouhodobým používáním přípravku Lipoplus 20 % jsou omezené, za normálních okolností nemá být podáván déle než jeden týden. Je-li parenterální výživa lipidovými emulzemi nadále indikována, lze přípravek Lipoplus 20 % podávat déle, je-li zajištěno patřičné monitorování. Kontraindikace hypersenzitivita na léčivé látky, na vejce, ryby, arašídy či sójový protein nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC závažná hyperlipidemie charakterizovaná hypertriglyceridemií ( 1000 mg/dl nebo 11,4 mmol/l) závažná koagulopatie intrahepatální cholestáza závažná jaterní nedostatečnost závažná renální nedostatečnost bez terapie nahrazující funkci ledvin akutní tromboembolické příhody, tuková embolie acidóza Mezi obecné kontraindikace parenterální výživy patří: stavy oběhové nestability s ohrožením života (kolapsové stavy a šok) akutní fáze infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody nestabilní metabolické stavy (např. dekompenzovaný diabetes mellitus, závažné sepse, kóma neznámého původu) nedostatečné zásobování buněk kyslíkem poruchy rovnováhy elektrolytů a tekutin akutní plicní edém dekompenzovaná srdeční nedostatečnost Zvláštní upozornění a opatření pro použití Během infuze přípravku Lipoplus 20 % se musí pravidelně kontrolovat koncentrace triacylglycerolů v séru. U pacientů s podezřením na poruchy lipidového metabolismu se musí před zahájením infuze vyloučit hyperlipidemie nalačno. V závislosti na metabolickém stavu pacienta může vzniknout přechodná hypertriglyceridemie. Jestliže během podávání lipidů stoupne koncentrace triacylglycerolů v plazmě u dospělých na více než 4,6 mmol/l (400 mg/dl), doporučuje se snížit rychlost infuze. Jestliže bude koncentrace triacylglycerolů v plazmě vyšší než 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), je nutno infuzi přerušit, protože tyto hladiny jsou spojeny se zvýšeným rizikem akutní pankreatitidy. Před zahájením infuze je nutno upravit poruchy rovnováhy tekutin, elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Obnovení příjmu výživy nebo replece podvyživených nebo vyčerpaných pacientů může způsobit hypokalemii, hypofosfatemii a hypomagnesemii. Je nezbytné adekvátně doplňovat elektrolyty podle odchylek od normálních hodnot. Je nutné kontrolovat elektrolyty v séru, bilanci vody, acidobazickou rovnováhu, krevní obraz, hemokoagulační parametry a jaterní a renální funkce. Při jakékoli známce či příznaku anafylaktické reakce (jako je horečka, třes, vyrážka nebo dušnost) musí být infuze okamžitě přerušena. Používání tukových emulzí jako jediného zdroje kalorií může vyvolat metabolickou acidózu. Proto se doporučuje podávat současně s infuzí tukové emulze intravenózní infuzi přiměřeného množství sacharidů nebo roztoku aminokyselin obsahujícího sacharidy. Pacientům vyžadujícím kompletní parenterální výživu je nutné podávat doplňkové sacharidy, aminokyseliny, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky. Také je třeba zajistit dostatečný příjem tekutin. Narušená schopnost eliminace triacylglycerolů může vést k syndromu přetížení tuky, který může být způsoben předávkováním (viz body 4.8 a 4.9 SPC). Mísení s nekompatibilními látkami může vést k rozbití emulze nebo k precipitaci částic (viz body 6.2 a 6.6 SPC), obojí má za následek vysoké riziko embolie. Doposud existují pouze omezené zkušenosti s používáním přípravku Lipoplus 20 % po dobu delší než sedm dní. Při infuzi přípravku Lipoplus 20 % je nutno dodržovat přísná aseptická opatření, stejně jako u všech nitrožilních roztoků a zejména u parenterální výživy. Pacienti s diabetes mellitus, poruchou srdeční nebo renální funkce Jako všechny větší objemy infuzních roztoků je třeba přípravek Lipoplus 20 % podávat s opatrností pacientům s poruchou srdeční nebo renální funkce. Existují pouze omezené zkušenosti s jeho používáním u pacientů s diabetes mellitus nebo renálním selháním. Pacienti s poruchou metabolismu lipidů Přípravek Lipoplus 20 % je třeba podávat s opatrností pacientům s poruchami metabolismu lipidů se zvýšenými hladinami sérových triacylglycerolů, např. s renální nedostatečností, diabetes mellitus, pankreatitidou, poruchou jaterní funkce, hypotyreózou (s hypertriglyceridemií), sepsí a metabolickým syndromem. Je-li přípravek Lipoplus 20 % podáván pacientům s těmito stavy, je nutné častější monitorování hladin sérových triacylglycerolů, aby byla zajištěna eliminace triacylglycerolů a stabilní hladiny triacylglycerolů pod 11,4 mmol/l (1000 mg/dl). U kombinovaných hyperlipidemií a při metabolickém syndromu reagují hladiny triacylglycerolů na glukózu, lipidy a nadvýživu. Upravte patřičně dávku. Vyhodnoťte a monitorujte další zdroje lipidů a glukózy a léčivé přípravky interferující s jejich metabolismem. Přítomnost hypertriglyceridemie 12 hodin po podání lipidů je rovněž známkou poruchy metabolismu lipidů. Volné mastné kyseliny (VMK) soutěží s bilirubinem o vazebná místa pro albumin. Zejména u velmi předčasně narozených dětí může existovat zvýšené riziko hyperbilirubinemie vzhledem k vysokým hladinám VMK uvolňovaných z triacylglycerolů, což má za následek vysoký poměr VMK/albumin. U parenterálně vyživovaných kojenců s rizikem hyperbilirubinemie je třeba monitorovat hladiny sérových triacylglycerolů a bilirubinu a upravit rychlost infuze lipidů, pokud je to považováno za nezbytné. V průběhu infuze je třeba přípravek Lipoplus 20 % chránit před světlem z fototerapie, aby se omezil vznik potenciálně škodlivých triacylglycerolových hydroperoxidů. Koncentraci triacylglycerolů v séru je třeba v průběhu infuze přípravku Lipoplus 20 % pravidelně monitorovat (zvláště u velmi malých, předčasně narozených dětí), zejména pak v případě zvýšeného rizika hyperlipidemie (např. při stresu nebo infekci). Může být vhodné zvyšovat denní dávku postupně. V závislosti na metabolickém stavu pacienta může dojít k přechodné hypertriglyceridemii. U kojenců je třeba zvážit možnost snížení dávky, jestliže koncentrace triacylglycerolů v plazmě přesáhne v průběhu infuze 2,8 mmol/l (250 mg/dl). U starších dětí a dospívajících je třeba zvážit možnost snížení dávky, jestliže koncentrace triacylglycerolů v plazmě přesáhne v průběhu infuze 4,6 mmol/l (400 mg/dl). Zvláštní upozornění a opatření pro pomocné látky Lipoplus 20 % obsahuje 2,6 mmol/l sodíku. Toto má být bráno v úvahu u pacientů na kontrolované sodíkové dietě. Ovlivnění laboratorních testů Lipidy mohou interferovat s některými laboratorními testy (např. na bilirubin, laktát dehydrogenázu, saturaci kyslíkem), pokud je vzorek krve odebrán před eliminací lipidů z krevního oběhu, což může trvat 4 až 6 hodin. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nebyly provedeny žádné studie interakce. Heparin podaný v klinických dávkách vyvolává přechodné uvolňování lipázy štěpící lipoproteiny do krevního oběhu. Může to zpočátku vést ke zvýšení lipolýzy v plazmě, následované přechodným snížením clearance triacylglycerolů. Sójový olej má přirozený obsah vitaminu K1. Ten může interferovat s terapeutickým účinkem derivátů kumarinu, což je třeba u pacientů léčených těmito přípravky pečlivě monitorovat. Nežádoucí účinky Následující výčet uvádí řadu systémových nežádoucích účinků, které mohou být spojeny s používáním přípravku Lipoplus 20%. V případě správného použití z hlediska dávkování, monitorování, respektování bezpečnostních omezení a pokynů lze většinu z nich klasifikovat jako velmi vzácné (<1/10 000). Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle frekvence jejich výskytu následovně: Velmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až < 1/10), Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), Vzácné ( 1/ až < 1/1 000), Velmi vzácné (< 1/10 000), Není známo (Frekvenci z dostupných údajů nelze určit) Poruchy krve a lymfatického systému Velmi vzácné: hyperkoagulace Není známo: leukopenie, trombocytopenie Poruchy imunitního systému Velmi vzácné: alergické reakce (např. anafylaktické reakce, kožní erupce, edém laryngu, úst a obličeje) Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné: hyperlipidemie, metabolická acidóza, ketoacidóza Četnost těchto nežádoucích účinků závisí na dávce a může být vyšší v případě absolutního nebo relativního předávkování. Velmi vzácné: hyperglykemie Poruchy nervového systému Velmi vzácné: bolest hlavy, ospalost Cévní poruchy Velmi vzácné: hypertenze nebo hypotenze, návaly Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Velmi vzácné: dyspnoe, cyanóza Gastrointestinální poruchy Velmi vzácné: nauzea, zvracení, nechutenství Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi vzácné: erytém, pocení Poruchy jater a žlučových cest Není známo: cholestáza Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vzácné: bolesti zad, kostí, na hrudi a v bederní oblasti Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi vzácné: zvýšení tělesné teploty, pocit chladu, třesavka, syndrom přetížení tuky (viz níže). Vyskytnou-li se nežádoucí účinky, musí být infuze zastavena. Jestliže hladina triacylglycerolů během infuze stoupne nad 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), je nutno infuzi zastavit. Při hladinách nad 4,6 mmol/l (400 mg/dl) může infuze pokračovat při sníženém dávkování (viz bod 4.4 SPC). Jestliže je infuze znovu zahájena, musí být pacient pečlivě kontrolován, zejména zpočátku, a triacylglyceroly v séru se musejí vyšetřovat v krátkých intervalech. Informace o konkrétních nežádoucích účincích Nauzea, zvracení a nechutenství jsou příznaky, které jsou často spojeny se stavy, kvůli kterým je indikována parenterální výživa a zároveň mohou být spojeny s parenterální výživou. Syndrom přetížení tuky Porucha schopnosti odstraňovat triacylglyceroly může vést k syndromu přetížení tuky, který může být způsoben předávkováním. Je třeba si všímat možných známek metabolického přetížení. Příčina může být genetická (individuálně odlišný metabolizmus) nebo může být metabolizmus tuků porušen stávajícími nebo předchozími nemocemi. Tento syndrom se též může objevit v průběhu těžké hypertriglyceridemie, i když je dodržována doporučená rychlost infuze, a ve spojení s náhlou změnou pacientova klinického stavu, jako je poškození renální funkce nebo infekce Syndrom přetížení tuky je charakterizován hyperlipidemií, horečkou, tukovou infiltrací, hepatomegalií s ikterem nebo bez ikteru, splenomegalií, anemií, leukopenií, trombocytopenií, poruchami krevní srážlivosti, hemolýzou a retikulocytózou, abnormálními jaterními testy a kómatem. Jestliže se infuze tukové emulze přeruší, jsou příznaky obvykle reverzibilní. Pokud se vyskytnou známky syndromu přetížení tuky, musí se infuze přípravku Lipoplus 20 % ihned přerušit. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, Praha 10 Webové stránky: Inkompatibility V případě, že nejsou k dispozici studie kompatibility, nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky. Zvláštní opatření pro uchovávání Neuchovávejte při teplotě nad 25 C. Chraňte před mrazem. V případě neúmyslného zmrazení balení zlikvidujte. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Straße 1, Melsungen, Německo REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 76/199/04-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM REVIZE TEXTU ZPŮSOB VÝDEJE Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je smluvnímu zdravotnickému zařízení hrazen formou lékového paušálu při poskytování ústavní péče.

6 Zkrácený SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU NuTRIflex plus infuzní emulze KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ smísení obsahů komor obsahuje emulze k přímému použití intravenózní infuzí: Z horní, levé komory (roztok glukosy) v 1000 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Glucosum monohydricum 132,0 g 165,0 g 247,5 g 330,0 g odpovídá glucosum 120,0 g 150,0 g 225,0 g 300,0 g Natrii dihydrogenophosphas dihydricus 1,872 g 2,340 g 3,510 g 4,680 g Zinci acetas dihydricus 5,264 mg 6,58 mg 9,87 mg 13,16 mg Z horní, pravé komory (tuková emulze) v 1000 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Triglycerida saturata media 20,0 g 25,0 g 37,5 g 50,0 g Sojae oleum raffinatum 16,0 g 20,0 g 30,0 g 40,0 g -3 acidorum triglycerida 4,0 g 5,0 g 7,5 g 10,0 g Z dolní komory (roztok aminokyselin) v 1000 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Isoleucinum 2,256 g 2,820 g 4,230 g 5,640 g Leucinum 3,008 g 3,760 g 5,640 g 7,520 g Lysini hydrochloridum 2,728 g 3,410 g 5,115 g 6,820 g odpovídá lysinum 2,184 g 2,729 g 4,094 g 5,459 g Methioninum 1,880 g 2,350 g 3,525 g 4,700 g Phenylalaninum 3,368 g 4,210 g 6,315 g 8,420 g Threoninum 1,744 g 2,180 g 3,270 g 4,360 g Tryptophanum 0,544 g 0,680 g 1,020 g 1,360 g Valinum 2,496 g 3,120 g 4,680 g 6,240 g Argininum 2,592 g 3,240 g 4,860 g 6,480 g Histidini hydrochloridum monohydricum 1,624 g 2,030 g 3,045 g 4,060 g odpovídá histidinum 1,202 g 1,503 g 2,254 g 3,005 g Alaninum 4,656 g 5,820 g 8,730 g 11,64 g Acidum asparticum 1,440 g 1,800 g 2,700 g 3,600 g Acidum glutamicum 3,368 g 4,210 g 6,315 g 8,420 g Glycinum 1,584 g 1,980 g 2,970 g 3,960 g Prolinum 3,264 g 4,080 g 6,120 g 8,160 g Serinum 2,880 g 3,600 g 5,400 g 7,200 g Natrii hydroxidum 0,781 g 0,976 g 1,464 g 1,952 g Natrii chloridum 0,402 g 0,503 g 0,755 g 1,006 g Natrii acetas trihydricus 0,222 g 0,277 g 0,416 g 0,554 g Kalii acetas 2,747 g 3,434 g 5,151 g 6,868 g Magnesii acetas tetrahydricus 0,686 g 0,858 g 1,287 g 1,716 g Calcii chloridum dihydricum 0,470 g 0,588 g 0,882 g 1,176 g Obsah aminokyselin [g] Obsah dusíku [g] 5,4 6,8 10,2 13,6 Obsah sacharidů [g] Obsah tuků [g] Elektrolyty (mmol) Sodík Draslík ,5 70 Hořčík 3,2 4,0 6,0 8,0 Vápník 3,2 4,0 6,0 8,0 Zinek 0,024 0,03 0,045 0,06 Chloridy ,5 90 Octany ,5 90 Fosfáty ,5 30 Seznam pomocných látek Monohydrát kyseliny citronové (na úpravu ph), Vaječný lecithin, Glycerol, Natrium-oleát, Tokoferol-alfa, Hydroxid sodný (na úpravu ph), Voda na injekci Terapeutické indikace Dodávka energie, esenciálních mastných kyselin včetně omega-3 a omega-6 mastných kyselin, aminokyselin, elektrolytů a tekutin při parenterální výživě pacientů ve stavech středně těžkého až těžkého katabolismu, kdy perorální nebo enterální výživa není možná, je nedostatečná nebo je kontraindikována. Dávkování a způsob podání Dávkování Dávkování je upraveno podle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se podávat přípravek NuTRIflex plus kontinuálně. Možným komplikacím se lze vyhnout postupným zvyšováním rychlosti infuze během prvních 30 minut až do požadované rychlosti. Dospělí Maximální denní dávka je až 40 ml na kg tělesné hmotnosti, což odpovídá 1,54 g aminokyselin na kg tělesné hmotnosti/den 4,8 g glukosy na kg tělesné hmotnosti/den 1,6 g lipidů na kg tělesné hmotnosti/den Maximální rychlost infuze je 2,0 ml na kg tělesné hmotnosti za hodinu, což odpovídá 0,08 g aminokyselin na kg tělesné hmotnosti hodinu 0,24 g glukosy na kg tělesné hmotnosti/hodinu 0,08 g lipidů na kg tělesné hmotnosti/hodinu. U pacienta s tělesnou hmotností 70 kg toto odpovídá maximální rychlosti infuze 140 ml za hodinu. Množství podaných látek pak činí 5,4 g aminokyselin za hod, 16,8 g glukosy za hod a 5,6 g lipidů za hod. Přípravek NuTRIflex plus je kontraindikován u novorozenců, kojenců a batolat do 2 let věku (viz bod 4.3 SPC). Bezpečnost a účinnost u dětí od 2 let věku a dospívajících nebyla dosud stanovena. Pacienti s poruchou funkce ledvin/jater U pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin je třeba dávky individuálně upravit (viz rovněž bod 4.4 SPC). Délka léčby Délka léčby v uvedených indikacích není limitována. Během dlouhodobého podávání přípravku NuTRIflex plus je nezbytné vhodným způsobem doplňovat stopové prvky a vitamíny. Způsob podání Intravenózní podání. Pouze k infuzi do centrálních žil. Kontraindikace hypersenzitivita na léčivé látky, na vaječnou, rybí nebo sojovou bílkovinu, na bílkovinu obsaženou v arašídových oříšcích nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC vrozené poruchy metabolizmu aminokyselin závažná hyperlipidemie hyperglykemie nereagující na dávky insulinu až 6 jednotek/hod acidóza intrahepatální cholestáza těžká hepatální insuficience těžká renální insuficience bez možnosti použití náhrady funkce ledvin zhoršení hemoragické diatézy akutní tromboembolická příhoda, tuková embolie Vzhledem ke svému složení nesmí být přípravek NuTRIflex plus používán u novorozenců, kojenců a batolat do 2 let věku. K obecným kontraindikacím parenterální výživy patří: stav s nestabilním krevním oběhem ohrožující život (kolapsové stavy a šok) akutní fáze srdečního infarktu nebo cévní mozkové příhody nestabilní metabolismus (např. závažný postagresivní syndrom, kóma neznámého původu) nedostatečný přívod kyslíku do buněk poruchy rovnováhy elektrolytů a tekutin akutní edém plic dekompenzovaná srdeční nedostatečnost. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Pozornost vyžadují stavy se zvýšenou osmolaritou séra. Poruchy tekutin, elektrolytů nebo acidobazické rovnováhy, musí být upraveny před počátkem podávání infuze. Příliš rychlá infuze může vést k přílišnému zatížení tekutinou s patologickými koncentracemi elektrolytů v séru, hyperhydrataci a plicnímu edému. Jakékoli známky či příznaky anafylaktické reakce (jako je horečka, třesavka, vyrážka nebo dyspnoe) mají vést k okamžitému přerušení infuze. Při podávání infuze přípravku NuTRIflex plus se má sledovat koncentrace triglyceridů v séru. V závislosti na stavu pacientova metabolismu, se v některých případech může objevit hypertriglyceridemie. Jestliže plazmatická koncentrace triglyceridů během podání lipidů vzroste na více než 3 mmol/l, doporučuje se snížení rychlosti infuze. Jestliže plazmatická koncentrace triglyceridů setrvává nad 3 mmol/l, podání je třeba přerušit, dokud se hladina nenormalizuje. Stejně jako podávání jiných roztoků, obsahujících sacharidy, může vést podání přípravku NuTRIflex plus k hyperglykemii. Proto je zapotřebí sledovat hladinu krevního cukru. Pokud dojde k rozvoji hyperglykemie, je třeba snížit rychlost infuze nebo podat insulin. Jestliže jsou pacientovi souběžně podávány další roztoky s glukosou, je třeba vzít v úvahu množství takto podané glukosy. Přerušení podávání emulze je rovněž indikováno, vzroste-li při podávání přípravku koncentrace krevní glukosy na více než 14 mmol/l (250 mg/dl). Intravenózní infuze aminokyselin je doprovázena zvýšeným vylučováním stopových prvků močí, obzvláště mědi a zejména zinku. To je nutné vzít v úvahu při dávkování stopových prvků, zejména při dlouhodobé intravenózní výživě. Realimentace a nasycení u podvyživených a vyčerpaných pacientů může vest k hypokalemii, hypofosfatemii a hypomagnesemii. Je nutné zajistit adekvátní náhradu elektrolytů dle aktuálního odchýlení od normálních hodnot. Přípravek NuTRIflex plus se kvůli riziku pseudoaglutinace nepodává pomocí stejného infuzního setu současně s krví. Je zapotřebí kontrolovat sérové elektrolyty, rovnováhu vody a acidobazickou rovnováhu, a - během dlouhodobého podávání - krevní obraz, stav srážlivosti krve a hepatální funkce. V případě potřeby může být nezbytná náhrada elektrolytů, vitamínů a stopových prvků. Při souběžném podávání roztoků obsahujících zinek a hořčík je třeba mít na zřeteli, že přípravek NuTRIflex plus tyto prvky obsahuje. Jako u všech intravenózních roztoků je u infuze přípravku NuTRIflex plus nutné dodržovat striktní aseptická opatření. Složení přípravku NuTRIflex plus je složité. Z tohoto důvodu se důrazně nedoporučuje přidávat jiné roztoky (pokud není prokázána kompatibilita viz bod 6.2 SPC). Dosud neexistují žádné klinické zkušenosti s použitím přípravkem NuTRIflex plus u dětí a dospívajících. Starší pacienti V podstatě platí stejné dávkování jako u dospělých, avšak opatrnosti je zapotřebí u pacientů trpících dalšími onemocněními, která jsou ve vyšším věku běžná, jako je porucha funkce srdce nebo ledvin. Pacienti s diabetem mellitus, poruchou funkce srdce nebo ledvin Stejně jako u všech velkoobjemových infuzních roztoků je při podávání přípravku NuTRIflex plus pacientům s poruchou funkce srdce nebo ledvin třeba opatrnosti. S použitím přípravku u pacientů s diabetem nebo ledvinovým selháním jsou jen omezené zkušenosti. Pacienti s poruchou lipidového metabolismu Přípravek NuTRIflex plus je třeba podávat opatrně pacientům s poruchami lipidového metabolismu, např. při poruše funkce ledvin, diabetes mellitus, pankreatitidě, poruše funkce jater, hypotyreóze (s hypertriglyceridemií) a sepsi. Je-li přípravek NuTRIflex plus podáván pacientům s těmito obtížemi, je nutné důkladně sledovat triglyceridy v séru. Výskyt hypertriglyceridemie 12 hodin po podání lipidů rovněž ukazuje na poruchu lipidového metabolismu. Zvláštní upozornění a opatření vzhledem k pomocným látkám Vitamín E (a-tokoferol) může narušovat účinek vitamínu K při syntéze faktorů srážlivosti. Tomu je nutné věnovat pozornost u pacientů s poruchou krevní koagulace nebo při podezření na nedostatek vitamínu K a u pacientů léčených kumarinovými antikoagulancii. Ovlivnění laboratorních testů Obsah tuků může ovlivnit určité laboratorní krevní testy (např. na bilirubin, laktát-dehydrogenázu, saturaci kyslíkem) je-li vyšetření provedeno dříve, než je tuk z krevního řečiště odstraněn. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Některé léky, jako např. insulin, mohou interferovat s tělesným lipázovým systémem. Zdá se však, že tato interakce má jen omezenou klinickou důležitost. Heparin podávaný v klinických dávkách přechodně uvolňuje lipoproteinlipázu do oběhu. Výsledkem může být zvýšení plazmatické lipolýzy s následným přechodným poklesem clearance triglyceridů. Přirozenou součástí sójového oleje je vitamín K1. To může rušit terapeutický efekt kumarinových preparátů, který je nutno u pacientů léčených takovými léky pečlivě sledovat. Roztoky obsahující draslík, jako je přípravek NuTRIflex plus, je nutné používat opatrně u pacientů, kterým jsou podávány léčivé přípravky zvyšující koncentraci draslíku v séru, jako jsou např. draslík šetřící diuretika (triamteren, amilorid, spironolakton), inhibitory (např. kaptopril, enalapril), antagonisté receptoru pro angiotensin II (např. losartan, valsartan), cyklosporin a takrolimus. Kortikosteroidy a ACTH mohou způsobovat retenci sodíku a tekutin. Nežádoucí účinky Následující seznam obsahuje výčet systémových reakcí, které mohou být spojeny s použitím přípravku NuTRIflex plus. Pokud jsou dodržovány podmínky správného podání, dávkování, je věnována pozornost bezpečnostním omezením a pokynům, vyskytuje se většina z nich vzácně ( 1/ až < 1/1 000). Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle frekvence jejich výskytu následovně: Velmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až < 1/10), Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), Vzácné ( 1/ až < 1/1 000), Velmi vzácné (< 1/10 000), Není známo (Frekvenci nelze z dostupných údajů nelze určit) Poruchy krve a lymfatického systému Vzácné: Hyperkoagulace Poruchy imunitního systému Vzácné: Alergické reakce (např. anafylaktická reakce, kožní výsev, laryngeální, orální a faciální edém) Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné: Hyperlipidemie, hyperglykemie, metabolická acidóza, ketoacidóza Četnost těchto nežádoucích účinků je závislá na velikosti dávky a může být vyšší za podmínek absolutního nebo relativního předávkování lipidy. Poruchy nervového systému Vzácné: Bolest hlavy, ospalost Cévní poruchy Vzácné: Hypertenze nebo hypotenze, návaly Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: Dyspnoe, cyanóza Gastrointestinální poruchy Méně časté: Nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu Poruchy kůže a podkožní tkáně Vzácné: Erytém, pocení Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vzácné: Bolesti zad, kostí, v hrudní a bederní oblasti Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vzácné: Zvýšení tělesné teploty, pocity chladu, třesavka Velmi vzácné: Syndrom přetížení tuky (podrobnosti viz níže) Objeví-li se nežádoucí účinky nebo při zvýšení hladiny triglyceridů během infuze nad 3 mmol/l, je infuzi třeba zastavit nebo, bude-li to nutné, pokračovat s nižšími dávkami. Je-li infuze znovu zahájena, je zapotřebí pečlivě pacienta sledovat, zvláště na začátku, a triglyceridy v séru stanovovat v krátkých intervalech. Informace o určitých nežádoucích účincích Nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu a hyperglykemie jsou příznaky často vyvolané stavy, kdy je parenterální výživa indikována nebo jsou s parenterální výživou spojeny. Syndrom přetížení tuky Snížená schopnost eliminovat triglyceridy může vést k syndromu přetížení tuky, který může být vyvolán předávkováním. Je nutné sledovat možné známky přetížení metabolismu. Příčina může být genetická (individuální rozdíly metabolismu) nebo metabolismus tuků může být postižen současně probíhající nebo předcházející chorobou. Tento syndrom se může také objevit při těžké hypertriglyceridemii, dokonce i při doporučované rychlosti infuze a při náhlé změně klinického stavu pacienta, jako je porucha funkce ledvin nebo infekce. Syndrom přetížení tuky je charakterizován hyperlipidemií, horečkou, tukovou infiltrací, hepatomegalií s ikterem nebo bez něj, splenomegalií, anemií, leukopenií, trombocytopenií, poruchami srážlivosti, hemolýzou a retikulocytózou, abnormálními jaterními testy a kómatem. Pokud je tuková infuze přerušena, jsou příznaky obvykle reverzibilní. Pokud se objeví známky syndromu přetížení tuky, je infuzi přípravku NuTRIflex plus třeba neprodleně ukončit Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, Praha 10, Webové stránky: Inkompatibility Přípravek NuTRIflex plus lze mísit pouze s léčivými přípravky, u kterých byla prokázána kompatibilita. Výrobce na základě žádosti poskytne údaje o kompatibilitě různých přísad (např. elektrolyty, stopové prvky, vitamíny) a příslušné době použitelnosti takových směsí. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Chraňte před mrazem. Dojde-li nedopatřením ke zmrazení, vak zlikvidujte. Uchovávejte vaky ve vnějším obalu, aby byly chráněny před světlem. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, Melsungen, Německo Poštovní adresa: B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Německo, Tel.: , Fax: REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): 76/148/11-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM REVIZE TEXTU: Způsob výdeje Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY Léčivý přípravek je smluvnímu zdravotnickému zařízení hrazen ze zdravotního pojištění formou lékového paušálu.

7 Zkrácený SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU NuTRIflex infuzní emulze KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Po smísení obsahů komor obsahuje emulze k přímému použití intravenózní infuzí : Z horní, levé komory (roztok glukosy) v 1000 ml v 625 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Glucosum monohydricum 158,4 g 99,0 g 198,0 g 297,0 g 396,0 g odpovídá glucosum 144,0 g 90,0 g 180,0 g 270,0 g 360,0 g Natrii dihydrogenophosphas dihydricus 2,496 g 1,560 g 3,120 g 4,680 g 6,240 g Zinci acetas dihydricus 7,024 mg 4,39 mg 8,78 mg 13,17 mg 17,56 mg Z horní, pravé komory (tuková emulze) v 1000 ml v 625 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Triglycerida saturata media 20,0 g 12,5 g 25,0 g 37,5 g 50,0 g Sojae oleum raffinatum 16,0 g 10,0 g 20,0 g 30,0 g 40,0 g -3 acidorum triglycerida 4,0 g 2,5 g 5,0 g 7,5 g 10,0 g Z dolní komory (roztok aminokyselin) v 1000 ml v 625 ml v 1250 ml v 1875 ml v 2500 ml Isoleucinum 3,284 g 2,053 g 4,105 g 6,158 g 8,21 g Leucinum 4,384 g 2,74 g 5,48 g 8,22 g 10,96 g Lysini hydrochloridum 3,98 g 2,488 g 4,975 g 7,463 g 9,962 g odpovídá lysinum 3,186 g 1,991 g 3,982 g 5,973 g 7,95 g Methioninum 2,736 g 1,71 g 3,42 g 5,13 g 6,84 g Phenylalaninum 4,916 g 3,073 g 6,145 g 9,218 g 12,29 g Threoninum 2,54 g 1,588 g 3,175 g 4,763 g 6,35 g Tryptophanum 0,80 g 0,50 g 1,00 g 1,50 g 2,00 g Valinum 3,604 g 2,253 g 4,505 g 6,758 g 9,01 g Argininum 3,78 g 2,363 g 4,725 g 7,088 g 9,45 g Histidini hydrochloridum monohydricum 2,368 g 1,48 g 2,96 g 4,44 g 5,92 g odpovídá histidinum 1,753 g 1,095 g 2,191 g 3,286 g 4,381 g Alaninum 6,792 g 4,245 g 8,49 g 12,73 g 16,98 g Acidum asparticum 2,10 g 1,313 g 2,625 g 3,938 g 5,25 g Acidum glutamicum 4,908 g 3,068 g 6,135 g 9,203 g 12,27 g Glycinum 2,312 g 1,445 g 2,89 g 4,335 g 5,78 g Prolinum 4,76 g 2,975 g 5,95 g 8,925 g 11,90 g Serinum 4,20 g 2,625 g 5,25 g 7,875 g 10,50 g Natrii hydroxidum 1,171 g 0,732 g 1,464 g 2,196 g 2,928 g Natrii chloridum 0,378 g 0,237 g 0,473 g 0,710 g 0,946 g Natrii acetas trihydricus 0,250 g 0,157 g 0,313 g 0,470 g 0,626 g Kalii acetas 3,689 g 2,306 g 4,611 g 6,917 g 9,222 g Magnesii acetas tetrahydricus 0,910 g 0,569 g 1,137 g 1,706 g 2,274 g Calcii chloridum dihydricum 0,623 g 0,390 g 0,779 g 1,169 g 1,558 g Obsah aminokyselin [g] 56,0 35,1 70,1 105,1 140,1 Obsah dusíku [g] Obsah sacharidů [g] Obsah tuků [g] Elektrolyty (mmol) Sodík 53,6 33, ,5 134 Draslík 37,6 23, ,5 94 Hořčík 4,2 2,65 5,3 7,95 10,6 Vápník 4,2 2,65 5,3 7,95 10,6 Zinek 0,03 0,02 0,04 0,06 0,08 Chloridy Octany Fosfáty Seznam pomocných látek Monohydrát kyseliny citronové (na úpravu ph), vaječný lecithin, glycerol, natrium-oleát, tokoferol-alfa, hydroxid sodný (na úpravu ph), voda na injekci Terapeutické indikace Dodávka energie, esenciálních mastných kyselin včetně omega-3 a omega-6 mastných kyselin, aminokyselin, elektrolytů a tekutin při parenterální výživě pacientů ve stavech středně těžkého až těžkého katabolismu, kdy perorální nebo enterální výživa není možná, je nedostatečná nebo je kontraindikována. Dávkování a způsob podání Dávkování Dávkování je upraveno podle individuálních potřeb pacienta. Doporučuje se podávat přípravek NuTRIflex kontinuálně. Možným komplikacím se lze vyhnout postupným zvyšováním rychlosti infuze během prvních 30 minut až do požadované rychlosti. Dospělí: Maximální denní dávka je až 35 ml na kg tělesné hmotnosti, což odpovídá 2,0 g aminokyselin na kg tělesné hmotnosti/den, 5,04 g glukosy na kg tělesné hmotnosti/den, 1,4 g lipidů na kg tělesné hmotnosti/den Maximální rychlost infuze je 1,7 ml na kg tělesné hmotnosti za hodinu, což odpovídá 0,1 g aminokyselin na kg tělesné hmotnosti/hodinu, 0,24 g glukosy na kg tělesné hmotnosti/hodinu 0,07 g lipidů na kg tělesné hmotnosti/hodinu. U pacienta s tělesnou hmotností 70 kg toto odpovídá maximální rychlosti infuze 119 ml za hodinu. Množství podaných látek pak činí 6,8 g aminokyselin za hod, 17,1 g glukosy za hod a 4,8 g lipidů za hod. Přípravek NuTRIflex je kontraindikován u novorozenců, kojenců a batolat do 2 let věku (viz bod 4.3 SPC). Bezpečnost a účinnost u dětí od 2 let věku a dospívajících nebyla dosud stanovena. Pacienti s poruchou funkce ledvin/jater Dávky je u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin třeba individuálně upravit (viz rovněž bod 4.4 SPC). Délka léčby Délka léčby v uvedených indikacích není limitována. Během dlouhodobého podávání přípravku NuTRIflex je nezbytné vhodným způsobem doplňovat stopové prvky a vitamíny. Způsob podání Intravenózní podání. Pouze k infuzi do centrálních žil. Kontraindikace hypersenzitivita na léčivé látky, na vaječnou, rybí nebo sojovou bílkovinu, na bílkovinu obsaženou v arašídových oříšcích nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC vrozené poruchy metabolizmu aminokyselin závažná hyperlipidemie hyperglykemie nereagující na dávky insulinu až 6 jednotek/hod acidóza intrahepatální cholestáza těžká hepatální insuficience těžká renální insuficience bez možnosti použití náhrady funkce ledvin zhoršení hemoragické diatézy akutní tromboembolická příhoda, tuková embolie Vzhledem ke svému složení nesmí být přípravek NuTRIflex používán u novorozenců, kojenců a batolat do 2 let věku. K obecným kontraindikacím parenterální výživy patří: stav s nestabilním krevním oběhem ohrožující život (kolapsové stavy a šok) akutní fáze srdečního infarktu cévní nebo mozkové příhody nestabilní metabolismus (např. závažný postagresivní syndrom, kóma neznámého původu) nedostatečný přívod kyslíku do buněk poruchy rovnováhy elektrolytů a tekutin akutní edém plic dekompenzovaná srdeční nedostatečnost. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Pozornost vyžadují stavy se zvýšenou osmolaritou séra. Poruchy tekutin, elektrolytů nebo acidobazické rovnováhy, musí být upraveny před počátkem podávání infuze. Příliš rychlá infuze může vést k přílišnému zatížení tekutinou s patologickými koncentracemi elektrolytů v séru, hyperhydrataci a plicnímu edému. Jakékoli známky či příznaky anafylaktické reakce (jako je horečka, třesavka, vyrážka nebo dyspnoe) mají vést k okamžitému přerušení infuze. Při podávání infuze přípravku NuTRIflex se má sledovat koncentrace triglyceridů v séru. V závislosti na stavu pacientova metabolismu, se v některých případech může objevit hypertriglyceridemie. Jestliže plazmatická koncentrace triglyceridů během podání lipidů vzroste na více než 3 mmol/l, doporučuje se snížení rychlosti infuze. Jestliže plazmatická koncentrace triglyceridů setrvává nad 3 mmol/l, podání je třeba přerušit, dokud se hladina nenormalizuje. Stejně jako podávání jiných roztoků obsahujících sacharidy, může vést podání přípravku NuTRIflex k hyperglykemii. Proto je zapotřebí sledovat hladinu krevního cukru. Pokud dojde k rozvoji hyperglykemie, je třeba snížit rychlost infuze nebo podat insulin. Jestliže jsou pacientovi souběžně podávány další roztoky s glukosou, je třeba vzít v úvahu množství takto podané glukosy. Přerušení podávání emulze je rovněž indikováno vzroste-li při podávání přípravku koncentrace krevní glukosy na více než 14 mmol/l (250 mg/dl). Intravenózní infuze aminokyselin je doprovázena zvýšeným vylučováním stopových prvků močí, obzvláště mědi a zejména zinku. To je nutné vzít v úvahu při dávkování stopových prvků, zejména při dlouhodobé intravenózní výživě. Realimentace a nasycení u podvyživených a vyčerpaných pacientů může vest k hypokalemii, hypofosfatemii a hypomagnesemii. Je nutné zajistit adekvátní náhradu elektrolytů dle aktuálního odchýlení od normálních hodnot. Přípravek NuTRIflex se kvůli riziku pseudoaglutinace nepodává pomocí stejného infuzního setu současně s krví. Je zapotřebí kontrolovat sérové elektrolyty, rovnováhu vody a acidobazickou rovnováhu, a - během dlouhodobého podávání - krevní obraz, stav srážlivosti krve a hepatální funkce. V případě potřeby může být nezbytná náhrada elektrolytů, vitamínů a stopových prvků. Při souběžném podávání roztoků obsahujících zinek a hořčík je třeba mít na zřeteli, že přípravek NuTRIflex tyto prvky obsahuje. Jako u všech intravenózních roztoků je u infuze přípravku NuTRIflex nutné dodržovat striktní aseptická opatření. Složení přípravku NuTRIflex je složité. Z tohoto důvodu se důrazně nedoporučuje přidávat jiné roztoky (pokud není prokázána kompatibilita viz bod 6.2 SPC). Dosud neexistují žádné klinické zkušenosti s použitím přípravkem NuTRIflex u dětí a dospívajících. Starší pacienti V podstatě platí stejné dávkování jako u dospělých, avšak opatrnosti je zapotřebí u pacientů trpících dalšími onemocněními, která jsou ve vyšším věku běžná, jako je porucha funkce srdce nebo ledvin. Pacienti s diabetem mellitus, poruchou funkce srdce nebo ledvin Stejně jako u všech velkoobjemových infuzních roztoků je při podávání přípravku NuTRIflex pacientům s poruchou funkce srdce nebo ledvin třeba opatrnosti. S použitím přípravku u pacientů s diabetem nebo ledvinovým selháním jsou jen omezené zkušenosti. Pacienti s poruchou lipidového metabolismu Přípravek NuTRIflex je třeba podávat opatrně pacientům s poruchami lipidového metabolismu, např. při poruše funkce ledvin, diabetes mellitus, pankreatitidě, poruše funkce jater, hypotyreóze (s hypertriglyceridemií) a sepsi. Je-li přípravek NuTRIflex podáván pacientům s těmito obtížemi, je nutné důkladně sledovat triglyceridy v séru. Výskyt hypertriglyceridemie 12 hodin po podání lipidů rovněž ukazuje na poruchu lipidového metabolismu. Zvláštní upozornění a opatření vzhledem k pomocným látkám Vitamín E (a-tokoferol) může narušovat účinek vitamínu K při syntéze faktorů srážlivosti. Tomu je nutné věnovat pozornost u pacientů s poruchou krevní koagulace nebo při podezření na nedostatek vitamínu K a u pacientů léčených kumarinovými antikoagulancii. Ovlivnění laboratorních testů Obsah tuků může ovlivnit určité laboratorní krevní testy (např. na bilirubin, laktát-dehydrogenázu, saturaci kyslíkem) je-li vyšetření provedeno dříve, než je tuk z krevního řečiště odstraněn. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Některé léky, jako např. insulin, mohou interferovat s tělesným lipázovým systémem. Zdá se však, že tato interakce má jen omezenou klinickou důležitost. Heparin podávaný v klinických dávkách přechodně uvolňuje lipoproteinlipázu do oběhu. Výsledkem může být zvýšení plazmatické lipolýzy s následným přechodným poklesem clearance triglyceridů. Přirozenou součástí sójového oleje je vitamín K1. To může rušit terapeutický efekt kumarinových preparátů, který je nutno u pacientů léčených takovými léky pečlivě sledovat. Roztoky obsahující draslík, jako je přípravek NuTRIflex, je nutné používat opatrně u pacientů, kterým jsou podávány léčivé přípravky zvyšující koncentraci draslíku v séru, jako jsou např. draslík šetřící diuretika (triamteren, amilorid, spironolakton), inhibitory (např. kaptopril, enalapril), antagonisté receptoru pro angiotensin II (např. losartan, valsartan), cyklosporin a takrolimus. Kortikosteroidy a ACTH mohou způsobovat retenci sodíku a tekutin. Nežádoucí účinky Následující seznam obsahuje výčet systémových reakcí, které mohou být spojeny s použitím přípravku NuTRIflex. Pokud jsou dodržovány podmínky správného podání, dávkování, je věnována pozornost bezpečnostním omezením a pokynům, vyskytuje se většina z nich vzácně ( 1/ až < 1/1 000). Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle frekvence jejich výskytu následovně: Velmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až < 1/10), Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), Vzácné ( 1/ až < 1/1 000), Velmi vzácné (< 1/10 000), Není známo (Frekvenci z dostupných údajů nelze určit) Poruchy krve a lymfatického systému Vzácné: Hyperkoagulace Poruchy imunitního systému Vzácné: Alergické reakce (např. anafylaktická reakce, kožní výsev, laryngeální, orální a faciální edém) Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné: Hyperlipidemie, hyperglykemie metabolická acidóza, ketoacidóza Četnost těchto nežádoucích účinků je závislá na velikosti dávky a může být vyšší za podmínek absolutního nebo relativního předávkování lipidy. Poruchy nervového systému Vzácné: Bolest hlavy, ospalost Cévní poruchy Vzácné: Hypertenze nebo hypotenze, návaly Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: Dyspnoe, cyanóza Gastrointestinální poruchy Méně časté: Nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu Poruchy kůže a podkožní tkáně Vzácné: Erytém, pocení Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vzácné: Bolesti zad, kostí, v hrudní a bederní oblasti Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vzácné: Zvýšení tělesné teploty, pocity chladu, třesavka Velmi vzácné: Syndrom přetížení tuky (podrobnosti viz níže) Objeví-li se nežádoucí účinky nebo při zvýšení hladiny triglyceridů během infuze nad 3 mmol/l, je infuzi třeba zastavit nebo, bude-li to nutné, pokračovat s nižšími dávkami. Je-li infuze znovu zahájena, je zapotřebí pečlivě pacienta sledovat, zvláště na začátku a triglyceridy v séru stanovovat v krátkých intervalech. Informace o určitých nežádoucích účincích Nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu a hyperglykemie jsou příznaky často vyvolané stavy, kdy je parenterální výživa indikována nebo jsou s parenterální výživou spojeny. Syndrom přetížení tuky Snížená schopnost eliminovat triglyceridy může vést k syndromu přetížení tuky, který může být vyvolán předávkováním. Je nutné sledovat možné známky přetížení metabolismu. Příčina může být genetická (individuální rozdíly metabolismu) nebo metabolismus tuků může být postižen současně probíhající nebo předcházející chorobou. Tento syndrom se může také objevit při těžké hypertriglyceridemii, dokonce i při doporučované rychlosti infuze a při náhlé změně klinického stavu pacienta, jako je porucha funkce ledvin nebo infekce. Syndrom přetížení tuky je charakterizován hyperlipidemií, horečkou, tukovou infiltrací, hepatomegalií s ikterem nebo bez něj, splenomegalií, anemií, leukopenií, trombocytopenií, poruchami srážlivosti, hemolýzou a retikulocytózou, abnormálními jaterními testy a kómatem. Pokud je tuková infuze přerušena, jsou příznaky obvykle reverzibilní. Pokud se objeví známky syndromu přetížení tuky, je infuzi přípravku NuTRIflex třeba neprodleně ukončit. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, Praha 10, Webové stránky: Inkompatibility Přípravek NuTRIflex lze mísit pouze s léčivými přípravky, u kterých byla prokázána kompatibilita. Výrobce na základě žádosti poskytne údaje o kompatibilitě různých přísad (např. elektrolyty, stopové prvky, vitamíny) a příslušné době použitelnosti takových směsí. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Chraňte před mrazem. Dojde-li nedopatřením ke zmrazení, vak zlikvidujte. Uchovávejte vaky ve vnějším obalu, aby byly chráněny před světlem. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, Melsungen, Německo Poštovní adresa: B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Německo, Tel.: , Fax: REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): 76/147/11-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM REVIZE TEXTU: Způsob výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. ZPŮSOB ÚHRADY: Léčivý přípravek je smluvnímu zdravotnickému zařízení hrazen ze zdravotního pojištění formou lékového paušálu.