Název IČO VIDIA-DIAGNOSTIKA,spol.s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 8 A 0 9 K Název IČO VIDIA-DIAGNOSTIKA,spol.s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..204 Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Mikrobiologie Gen.Janouška,P-9 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 9 Generála Janouška SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 6:00 00:00 00:00 Praha 9, Generála Janouška 902, Úterý 07:00 6:00 00:00 00:00 Praha 9, Generála Janouška 902, Středa 07:00 6:00 00:00 00:00 Praha 9, Generála Janouška 902, Čtvrtek 07:00 6:00 00:00 00:00 Praha 9, Generála Janouška 902, Pátek 07:00 6:00 00:00 00:00 Praha 9, Generála Janouška 902, Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 6:00 00:00 00:00 Úterý 08:00 6:00 00:00 00:00 Středa 08:00 6:00 00:00 00:00 Čtvrtek 08:00 6:00 00:00 00:00 Pátek 08:00 6:00 00:00 00:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 52,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 40,00 0,00 0,00 0,00 60,00 400,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.0

4 J2 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 L2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 J O ,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET KONSULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM, LÉKAŘEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÉHO MATERIÁLU (HNIS, RÁNA, PUNKTÁT, POŠEVNÍ SEKRET, APOD.) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETRENÍ MATERIÁLU Z RESPIRAČNÍHO TRAKTU (KRK, 7 NOS, SPUTUM APOD.) SEMIKVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ LIKVORU ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ HEMOKULTURY KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA GO VYŠETŘENÍ ANAEROBNÍ METODOU KULTIVACE CÍLENÁ AEROBNÍ KULTIVACE CÍLENÁ ANAEROBNÍ NEBO MIKROAEROFILNÍ KONTROLA STERILITY KLINICKÉHO VZORKU KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ POMOCÍ AUTOMATICKÉHO SYSTÉMU PŘÍMÝ PRŮKAZ MIKROORGANISMU NEBO JEHO IDENTIFIKACE METODOU DNA 9 SONDY NEBO RIBOTYPIZACÍ BEZ AMPLIFIKACE (MIMO MYKOBAKTERIÍ) PRŮKAZ DNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ Strana: B / 4

5 PRŮKAZ RNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ (NAPŘ. METODOU NASBA - NUCLEIC ACID SEQENCE BASED AMPLIFICATION) STANOVENÍ POČTU ZÁRODKŮ KLASICKÝM POSTUPEM (NA RŮSTOVOU SKUPINU 7 MIKROBŮ) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO BĚŽNÉM OBARVENÍ (GRAM, ZIEHL - NIELSEN AJ.) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO FLUORESCENČNÍM BARVENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP) IDENTIFIKACE KMENE ORIENTAČNÍ JEDNODUCHÝM TESTEM IDENTIFIKACE KMENE PODROBNÁ IDENTIFIKACE ANAEROBNÍHO KMENE PODROBNÁ STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVALITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVANTITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB U ANAEROBNÍCH BAKTÉRIÍ STANOVENÍ PRODUKCE BETA-LAKTAMÁZY STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ 8 2 PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE 5 VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ ANTIVIROVÝCH PROTILÁTEK VIRUSNEUTRALIZAČNÍM TESTEM NA TK A IN VIVO (VNT) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V 3 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY RRR SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MYKOPLASMAT A L-FOREM BAKTÉRIÍ IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT STANDARDNÍ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE SPECIALIZOVANÉ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE PO NÁVRATU Z TROPŮ A 3 SUBTROPŮ VYŠETŘENÍ STOLICE NA KRYPTOSPORIDIÓZU VYŠETŘENÍ NA ENTEROBIÓZU PROTOZOOLOGICKÉ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NA MALÁRII DIAGNOSTIKA SARCOPTES SCABIEI 8 5 IZOLACE VIRU NEBO CHLAMYDIÍ NA TKÁŇOVÉ KULTUŘE ( PASÁŽ NA TYPU BUNĚK) IDENTIFIKACE VIRU Strana: B / 5

6 CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) STANOVENÍ ANTIGENU HELICOBACTER PYLORI VE STOLICI 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 9 8 MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KULTIVAČNÍ MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ MIKROSKOPICKÉ FLUORESCENČNÍ METODOU IDENTIFIKACE KVASINEK PODROBNÁ CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS IDENTIFIKACE HYFOMYCET SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Elektroforéza horizontální LP 0053 komplet v ceně , Elektroforéza IEF komplet v LP 0053 ceně ,- Luminometr v ceně LP ,- Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Mikroskop inverzní (cena dle reg. listu ,-) Reader ELISA v ceně ,- Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do CONSORT CONSORT Herolab Elektroforéza CONSORT..204 E Elektroforéza CONSORT..204 E Transluminátor Herolab UVT 20-M LP 0033 NIKON mikroskop fluorescenční LP 0026 OLYMPUS mikroskop inverzní LP 009 ROCHE Transiluminátor LP 0054 Herolab Imunochemický analyzátor Cobas Elecsys e4 Transluminátor Herolab UVT 20-M SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor a sekventátor DNA Čistička vzduchu Therapy air Automat AUTOBLOT Automat Chorus Automat DYNABLOT Automat EVOLIS Automat LIAISON Automat PhD Baktericidní lampa Centrifuga Cycler Destilační přístroj na vodu Elektronické váhy Fotometr Hlubokomrazící box Horkovzdušný sterilizátor SANYO MOV 2 S Hybridizační pec Impulzní svářečka Dea -Lun Imunochemický analyzátor Izolátor NK KODAK EDAS Kahan Fireboy Laminární box Lednice Strana: B / 6

7 Lednice s mrazničkou Light Cycler Mastercycler GRADIENT Mikrovlnná trouba PERFECTO Mrazák Myčka MIELE Promývač Separátor Svářečka fólií Termostat Termostat s CO Třepačka Vodní lázeň Grant Y Vyhřívaný blok Váhy Autokláv SANYO SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od..204 z důvodu nasmlouvání výkonů: 8200,820,8203,8205,8207,8209,8202,82023,82025,82027,82029,8203,82033,82037,82047,82049,82056,82057,82059,8206,82063,82065,82067,82069, 8229,823,8249,840,8403,8405,8409,8402,84023,84025,98,983,985,987,989, na základě souhlasného stanoviska pracovní skupiny ze dne Jedná se o rozšíření spektra nasmlouvaných výkonů bez navýšení finančního limitu. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: B / 9

10 HISTORIE POZNÁMEK KE ZMĚNÁM Datum Popis změny Přidat řádek Změnu provedl Změny provedené při minulém otevření formuláře Změny provedené při předpředminulém otevření formuláře Změny provedené při předminulém otevření formuláře Změny provedené při dřívějších otevřeních formuláře HISTORIE ZMĚN - PROGRAMOVÝ LOG Počet otevření formuláře => 3 Změněné pole Datum změny Čas změny Datum uplatnění od :02:03 Datum uplatnění do :02:0 Datum změny Změna provedena ve verzi Strana: B / 0