Ortopedické komplikace v souvislosti s tunelizovaným žilním katétrem

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Ortopedické komplikace v souvislosti s tunelizovaným žilním katétrem"

Olga Soukupová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Ortopedické komplikace v souvislosti s tunelizovaným žilním katétrem mezioborový rozbor kazuistiky T. Lena 1, V. Maňásek 2 1. Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice Jihlava 2. Komplexní onkologické centrum Nový Jičín

2 Pac. s polytraumatem 8/2001 autonehoda (čelní střet s Avií) hemoragický šok, hemoperitoneum, ruptura sleziny, avulze moč.měchýře, lacerace jater a peritonea, ruptura radixu mesenteria, mnohočetné luxace a fraktury několik desítek břišních operací, ortopedické repozice, osteosyntézy stabilizace stavu 15 měsíců od nehody, výsledkem syndrom krátkého střeva reziduálních 160cm

Řešení luxační fraktury levé kyčle 2003 -

3 Řešení luxační fraktury levé kyčle implantace TP levého kyčelního kloubu s rekonstrukcí acetabula chronická sterkorální píštěl v levém hypogastriu, alimentace p.o.

4 Další vývoj stavu flegmóna břišní stěny v okolí fistuly, řešeno konzervativně 2012 (10 let po nehodě) hospitalizace pro průjmy, dehydrataci, minerálový rozvrat, hmotnostní úbytek dočasná periferní parenterální výživa, sipping, bílkovinné přídavky 2014 a 2016 rehospitalizace- subileozní stav, další váhový úbytek, dočasná PV via CVK per VJI l.sin. 8/ těžká proteinoenergetická malnutrice překlad do FTN, zaveden Broviacův katétr, zahájena domácí parenterální výživa

5 Příjem pro sepsi v 10/2016 CRP 300, inic.bez evidentního inf. fokusu + HKT: Staph. aureus-> oxa+gen rozvoj bolestí v oblasti L kyčelního kloubu, kde TP - možný fokus? Broviac katétr možný fokus? Lokálně bez inflamace, TT i TE echokardiografie - bez průkazu vegetací punkce L kyčelního kloubu, kultiv. Staph. aureus- operační revize verifik. infekt v okolí TP, z ortopedického hlediska málo pravděpodobný mitigovaný infekt (klinika, LAB, RTG) vysloveno podezření na katétrovou sepsi a hematogenní důvod infekce TP, chybí ale septické ataky, zimnice, je nízký PCT

6 Extrahovat TP? 14 dní ATB 2 kombinace, CRP kolísá další operační revize pro zhoršený klinický nález na stehně a v oblasti kyčle peroperačně absces v měkkých tkáních úvaha o explantaci necementovaního dříku, jamky zacementované v augmentační dlaze a všech šroubů - výkon vysoce rizikový se zhoršením kvality života konzervativní postup, V.A.C terapie

7 Revize kyčelního kloubu 4. revize ,nekróza měkkých tkání.

8 Ponechat Broviacův katétr? nelze vyloučit hematogenní disseminaci při infekci žilního vstupu pozitivní HKT St.aureus pozitivní kultivace St.aureus v ráně nutricionistou nedoporučeno katétr extrahovat, pac. na něm závislý z důvodu aplikace PV opakované apelace na extrakci Broviac katetru nevyslyšeny, až po 10 dnech. Jedním z argumentů i cena katetru několik tisíc Kč, cave cena explantované endoprotézy Kč.

9 Nález při extrakci Broviac katétru po opakovaných rozvahách a intervencích kolektivní mezioborová shoda na extrakci B-katetru, v den výkonu se poprvé objevuje v okolí katétru zarudnutí při odstranění hnis v okolí vstupu a infraklavikulárně incize abscesu. kultivačně Bacteroides ovatus a E. coli, Broviac kultivačně negat. (cave 12 dní ATB terapie vč. ATB zámku) zavedena netunelizovaná CVK cestou v. subclavia Změna ATB Oxa-Rifam-Ciplo opakovaně kontaminace rány stolicí ze stomie po odstranění Broviacu pokles CRP (50 20).

10 ATB terapie celkem ATB 4 týdny ( 3 kombinace Oxa-Rifam-Ciplo,) dále jen OXA dle citlivosti StA a EC. Oxa (přes 50 dní). Hojení reziduální kavity, ze stěrů masivně Enterococcus faecalis citlivost Ampicilin 1/ sepse, + HKT- Candida parapsilosis, zdrojem CVK, terapie kandidové kanylové sepse flukonazolem dle citl. Afinita Candida i Enterococa k implantátům a tvorbě biofilmu nízká nadále konzervativní postup.

11 Kultivace z rány při převazech kontrolní stěry opakovaně Klebsiella pneumoniae necitlivá na Ampicilin susp. Kolonizace indik. odběr vzorků,nikoli stěrů z defektu nález kultivačně negativní (ortopedická interpretace výsledků z několika vzorků tkání za pozitivitu infektu se považují minimálně 2 pozitivní vzorky se stejným patogenem).

12 Pacient čí opravdu je? Ortopedický? Infekční? Nutriční? Interní? V nemocnici Jihlava není septické oddělení pro ortopedické pacienty, pac. léčeni na oddělení chirurgickém nebo infekčním kontakt 4 velkých pracovišť se zkušeností s parenterální výživou, hodiny telefonátů, konzultací. proaktivní přístup doc. Kohouta (inzertující pracoviště), avšak ve FTN není ortopedické pracoviště, což přináší další konzultace po domluvě a multioborové schůzce v nemocnici Jihlava přebírá pacienta Interní oddělení, kde leží pacient do této doby.

25 Aktuální situace sekundární hojení defektu pacient bez trvalého žilního vstupu, odkázán na parenterální výživu. po 6 týdnech léčby flukonazolem kontrolní ECHO v plánu zavedení PICC, nastavení domácí parenterální výživy

26 Dosavadní náklady na léčbu pacienta od Kč průměrné náklady na pacienta s periprotetickou infekcí a nutností explantace jsou v ČR Kč

27 Závěrem Mezioborový respekt Komunikace Tolerance Vědomí možných rizik

29 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Parenterální výživa v paliativní onkologické péči. Eva Meisnerová

Parenterální výživa v paliativní onkologické péči Eva Meisnerová Výživa v paliativní onkologické péči Většina pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním - má poruchy příjmu potravy a malnutrici Fakt nedostatečného