Informované souhlasy

Transkript

1 Seznam: Informované souhlasy LH-RH test (gonadoliberinový) - muži... 2 LH-RH test (gonadoliberinový) - ženy... 3 ACTH test nízkodávkový (1µg)... 4 ACTH test základní (250 µg)... 5 Argininový test ke stimulaci růstového hormonu... 6 Captoprilový test... 7 Dexamethazonový supresní test... 8 Fludrocortizonový test... 9 Glukagonový test Glukagonový test ke stimulaci růstového hormonu Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci kortizolu a ACTH Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu IVGT (Intravenózní glukózový toleranční test ) Stimulace kalcitoninu Mulitiaxiální test TRH test ACTH test 250 µg-blokády steroidogeneze OGTT-základní (Orální glukózový toleranční test-základní) Orální glukózový toleranční test na supresi růstového hormonu Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu, kortizolu a ACTH Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu - děti Clonidinový test na zjištění sekrece růstového hormonu - děti Strana 1 (celkem 25)

2 Pacient: Dnešního dne jsem byl lékařem poučen o diagnostickém testu, který mi má být LH-RH test (gonadoliberinový) - muži Účelem tohoto testu je posouzení regulace a hormonální funkce pohlavních orgánů. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly horní končetiny. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Do žíly vám bude podána testovací látka gonadorelin (LHRH Ferring inj. 0,1mg) hormon, který je produkován v lidském mozku (hypothalamu) a podílí se na řízení endokrinní funkce pohlavních orgánů. Odběry krve budou provedeny z kanyly před podáním testovací látky, dále v pravidelných časových intervalech po dobu 180 minut. Na konci vyšetření Vám bude změřen krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Byl jsem dále poučen, že lékařem doporučený výkon může být provázen následujícími riziky: Zavedení nitrožilní kanyly může být provázeno vznikem krevní podlitiny, alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci. souhlasu a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím Vlastnoruční podpis pacienta /zákonného zástupce: Strana 2 (celkem 25)

3 Pacient: Dnešního dne jsem byla lékařem poučena o diagnostickém testu, který mi má být LH-RH test (gonadoliberinový) - ženy Účelem tohoto testu je posouzení regulace a hormonální funkce pohlavních orgánů. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly horní končetiny. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Do žíly vám bude podána testovací látka gonadorelin (LHRH Ferring inj. 0,1mg) hormon, který je produkován v lidském mozku (hypothalamu) a podílí se na řízení endokrinní funkce pohlavních orgánů. Odběry krve budou provedeny z kanyly před podáním testovací látky, dále v pravidelných časových intervalech po dobu 120 minut. Na konci vyšetření Vám bude změřen krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Byla jsem dále poučena, že lékařem doporučený výkon může být provázen následujícími riziky: Zavedení nitrožilní kanyly může být provázeno vznikem krevní podlitiny, alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci. souhlasu a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím Vlastnoruční podpis pacienta /zákonného zástupce: Strana 3 (celkem 25)

4 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být ACTH test nízkodávkový (1µg) Účelem tohoto testu je vyšetření funkce nadledvin. Řada onemocnění (autoimunitní diabetes, autoimunitní postižení funkce štítné žlázy a další ) může být spojena s postižením funkce nadledvin.v průběhu tohoto testu Vám bude podán do žíly hormon ACTH, který je centrálním regulačním hormonem tvorby nadledvinových hormonů. Tento hormon se tvoří v lidském těle v hypofýze. V průběhu testu budeme sledovat měnící se hladinu nadledvinových hormonů v krvi jako odpověď na podaný regulační hormon. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po zavedení kanyly vám bude podána testovací látka ACTH (Synacthen 1µg, Novartis).Odběry krve budou provedeny z kanyly v čase před a za 30 min, 40 minut a 60 minut po podání testovací látky. Na konci vyšetření Vám bude opět změřen krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. V současné době hormon ACTH ve formě léčivého přípravku Synacthen není registrován v České republice, ale je registrován v jiných zemích Evropské unie. Registraci provádí v dané zemi výrobce, je pouze otázkou ekonomickou. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci, podání testovací látky není spojeno s výskytem subjektivně nepříjemných pocitů. s provedením popsaného diagnostického testu s použitím preparátu Synacthen. Vlastnoruční podpis pacienta (u dětí zákonného zástupce): Strana 4 (celkem 25)

5 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být ACTH test základní (250 µg) Účelem tohoto testu je vyšetření funkce nadledvin. Řada onemocnění (autoimunitní diabetes, autoimunitní postižení funkce štítné žlázy a další ) může být spojena s postižením funkce nadledvin.v průběhu tohoto testu Vám bude podán nitrosvalově hormon ACTH, který je centrálním regulačním hormonem tvorby nadledvinových hormonů. Tento hormon se tvoří v lidském těle v hypofýze. V průběhu testu budeme sledovat měnící se hladinu nadledvinových hormonů v krvi jako odpověď na podaný regulační hormon. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po zavedení kanyly vám bude podána testovací látka ACTH (Synacthen 250 µg Novartis) nitrosvalově. Odběry krve budou provedeny z kanyly v čase před a za 30 minut, 40 minut a 60 minut po podání testovací látky. Na konci vyšetření Vám bude opět změřen krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. V současné době hormon ACTH ve formě léčivého přípravku Synacthen není registrován v České republice, ale je registrován v jiných zemích Evropské unie. Registraci provádí v dané zemi výrobce, je pouze otázkou ekonomickou. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. V místě aplikace do svalu může dojít k drobné podlitině a bolestivosti. Podání testovací látky může vést k alergické reakci. s provedením popsaného diagnostického testu s použitím preparátu Synacthen. Vlastnoruční podpis pacienta (u dětí zákonného zástupce): Strana 5 (celkem 25)

6 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Argininový test ke stimulaci růstového hormonu Účelem tohoto testu je vyšetření tvorby růstového hormonu v hypofýze. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, v klidu na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do obou loketních žíl na horních končetinách. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření budou kanyly ošetřeny heparinovou zátkou. Po prvním odběru krve a po stanovení hladiny krevního cukru vám bude podána testovací látka Arginin chlorid 21% ( množství podle vaší tělesné hmotnosti) formou nitrožilní infuse po dobu 30 minut. Další odběry krve následují po ukončení infuse a v pravidelných 30 min intervalech po dobu 2 hodin. Před propuštěním vám bude opět zkontrolován krevní tlak, hladina krevního cukru. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci. Strana 6 (celkem 25)

7 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Captoprilový test Účelem tohoto testu je vyšetření nadledvin týkající se regulace krevního tlaku. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po prvním odběru krve vám bude podána tableta testovací látky captopril (Tensiomin 25mg). Další odběr krve vám bude proveden za 3 hodiny po podání captoprilu. Před propuštěním vám bude opět změřen krevní tlak. Po dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci. Testovací látka může u některých pacientů vyvolat suchý kašel, pokles krevního tlaku, motání hlavy. Strana 7 (celkem 25)

8 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Dexamethazonový supresní test Účelem tohoto testu je vyšetření funkce nadledvin. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, ve dnou následujících dnech. 1. den mezi hod) vám bude proveden odběr krve ze žíly. Tentýž den večer ve 23 hod polknete 2 tablety testovací látky (Dexamethazon 0,5mg). 2. den ráno vám bude opět proveden odběr krve, ve stejnou hodinu jako 1.den. Odběry krve provádí zdravotní sestra. Odběr krve může být provázen vznikem krevní podlitiny (hematomu), alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může být vzácně provázeno alergickou reakcí. Strana 8 (celkem 25)

9 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Fludrocortizonový test Účelem tohoto testu je vyšetření nadledvin ve vztahu k řízení krevního tlaku.vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno. Provádí se dva odběry krve, 1. a 3. den. 1. den ráno mezi 7.-9.hod vám bude proveden odběr krve ze žíly. Po odběru krve začnete pravidelně užívat 1 tabletu Fludrocortizon 0,1mg po 6 hodinách, celkem 8 tablet. 3. den (po 48hod) ráno se opět dostavíte k odběru krve ve stejnou hodinu jako 1.den. Odběry krve provádí zdravotní sestra. Odběr krve může být provázen vznikem krevní podlitiny (hematomu), alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může být vzácně provázeno alergickou reakcí. Užívání testovací látky může být provázeno vzestupem krevního tlaku, otoky, bolestmi hlavy. V případě obtíží je jejich závažnost nutné konzultovat s odesílajícím lékařem. Strana 9 (celkem 25)

10 Pacient(ka) Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Glukagonový test Účelem tohoto testu je vyšetření endokrinní části pankreatu, která se podílí na regulaci glukózového metabolismu, tzv. sekreční kapacity Langerhansových ostrůvků pankreatu. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po změření glykémie vám bude do žíly (u dětí do svalu) podána testovací látka glukagon (Glukagen 1mg Hypokit) hormon, který je normálně tvořen ve slinivce a podílí se především na řízení metabolizmu glukózy. Odběry krve budou provedeny z kanyly před a za 6 minut po podání testovací látky. Na konci vyšetření Vám bude opět změřena glykémie a krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci, vzácnou komplikací může být výrazný vzestup krevního tlaku. U většiny pacientů je podání testovací látky provázeno krátkodobým pocením, nevolností a dyskomfortem, které je způsobeno přirozeným působení tohoto hormonu v zažívacím traktu. Tyto obtíže ustoupí do 1-3 min. Strana 10 (celkem 25)

11 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Glukagonový test ke stimulaci růstového hormonu Účelem tohoto testu je vyšetření tvorby růstového hormonu v hypofýze. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do loketní žíly na horní končetině. Po změření glykémie vám bude podána testovací látka glukagon (Glukagen 1mg Hypokit) hormon, injekcí do svalu. Glukagon je hormon, který je normálně tvořen ve slinivce a podílí se na řízení metabolizmu glukózy a stimuluje tvorbu růstového hormonu. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po celou dobu vyšetření vám bude průběžně kontrolována hladina glykémie, krevní tlak a puls, budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 3 hodin. Po ukončení testu je nutné se najíst. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci, vzácnou komplikací může být výrazný vzestup krevního tlaku. U většiny pacientů je podání testovací látky provázeno krátkodobým pocením, nevolností a dyskomfortem, což je způsobeno přirozeným působení tohoto hormonu v zažívacím traktu. Tyto obtíže ustoupí do 1-3 min. Vlastnoruční podpis pacienta /zákonného zástupce: Strana 11 (celkem 25)

12 Pacient(ka) Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci kortizolu a ACTH Účelem tohoto testu je vyšetření funkce nadledvin a řízení jejich funkce z hypofýzy. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Během vyšetření je nutno dosáhnout poklesu poklesu hladiny krevního cukru (glykémie) pod 2,2mmol/l, která je podmínkou úspěšného provedení testu. Fyziologické rozmezí glykémie nalačno je 3,5-5,6mmol/l. Poklesu glykémie se dosahuje nitrožilním jednorázovým podáním rychle působícího insulinu (Actrapid HM ) v dávce dle vaší tělesné hmotnosti. Po celou dobu vyšetření vám bude průběžně kontrolována hladina glykémie, krevní tlak a puls, budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 2hodin. Po ukončení testu je nutné se najíst, aby se hladina vašeho krevního cukru (glykémie) normalizovala. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Během vyšetření pokles glykémie může být provázen slabostí, únavou, pocitem hladu, poruchami vizu, pocitem tepla, pocením, zrychlením srdeční akce. Při poklesu glykémie provázeném většími obtížemi je možné rychle upravit glykémii a zmírnit obtíže nitrožilním podáním koncentrované 40% glukosy. V dne Strana 12 (celkem 25)

13 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu Účelem tohoto testu je vyšetření tvorby růstového hormonu v hypofýze. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Během vyšetření je nutno dosáhnout poklesu poklesu hladiny krevního cukru (glykémie) pod 2,2 mmol/l, která je podmínkou úspěšného provedení testu. Fyziologické rozmezí glykémie nalačno je 3,5-5,6mmol/l. Poklesu glykémie se dosahuje nitrožilním jednorázovým podáním rychle působícího insulinu (Actrapid HM ) v dávce dle vaší tělesné hmotnosti. Po celou dobu vyšetření vám bude průběžně kontrolována hladina glykémie, krevní tlak a puls, budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 2hodin. Po ukončení testu je nutné se najíst, aby se hladina vašeho krevního cukru (glykémie) normalizovala. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Během vyšetření pokles glykémie může být provázen slabostí, únavou, pocitem hladu, poruchami vizu, pocitem tepla, pocením, zrychlením srdeční akce. Při poklesu glykémie provázeném většími obtížemi je možné rychle upravit glykémii a zmírnit obtíže nitrožilním podáním koncentrované 40% glukosy. Strana 13 (celkem 25)

14 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být IVGT (Intravenózní glukózový toleranční test ) Účelem tohoto testu je vyšetření endokrinní části pankreatu, která se podílí na regulaci glukózového metabolismu, tzv. časné fáze sekrece insulinu. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Na začátku vyšetření vám bude změřen krevní tlak, do loketní žíly horní končetiny vám bude zavedena nitrožilní kanyla, změřena hladina glykémie. Kanyla slouží během vyšetření k podání testovací látky - 40% roztok glukosy (množství podle vaší tělesné hmotnosti) a odběrům krve k laboratornímu vyšetření během těstu. Odběry jsou prováděny v 1. a 3. minutě po podání testovací látky. Mezi jednotlivými odběry bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Na závěr vyšetření vám bude opět změřena glykémie a krevní tlak. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k přechodné bolestivosti žíly v místě podání. Strana 14 (celkem 25)

15 Pacient(ka) Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Stimulace kalcitoninu Účelem tohoto testu je vyšetření tvorba hormonu kalcitoninu štítnou žlázou. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Po prvním odběru krve vám bude podána do žíly testovací látka kalcium (Calcium gluconicum 1amp/100mg). Podání kalcia vede k uvolnění sledovaného hormonu calcitoninu. Další odběr krve následuje 5 min po podání testovací látky. Na konci testu Vám bude opět změřen krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k pocitu tepla, pocení, nevolnosti, zrychlení srdeční akce. Tyto obtíže jsou mírné a přechodné, ustoupí do cca 2 minut. Strana 15 (celkem 25)

16 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Mulitiaxiální test Účelem tohoto testu je společné vyšetření hormonální funkce a řízení hypofýzy, štítné žlázy, nadledvin a pohlavních orgánů. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do loketní žíly na obou horních končetinách. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Během vyšetření je nutno dosáhnout poklesu hladiny krevního cukru (glykémie) pod 2,2 mmol/l, která je podmínkou úspěšného provedení testu. Fyziologické rozmezí glykémie nalačno je 3,5-5,6mmol/l. Poklesu glykémie se dosahuje nitrožilním jednorázovým podáním rychle působícího insulinu (Actrapid HM) v dávce dle vaší tělesné hmotnosti. Dále vám budou podány testovací látky gonadorelin (LHRH Ferring inj. 0,1mg), thyreoliberin (Relefact TRH 0,2mg). Obě látky jsou přirozeně produkovány v hypotalamu (část mozku) a podílí se na regulaci hormonální funkce štítné žlázy a pohlavních orgánů. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 3 hodin. Po celou dobu vyšetření vám bude průběžně kontrolována hladina glykémie, krevní tlak a puls, budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 2hodin. Po ukončení testu je nutné se najíst,aby se hladina vašeho krevního cukru (glykémie) normalizovala. Testovací látka TRH není v současné době registrována v České republice, ale je registrována v jiných zemích Evropské unie. Registraci provádí v dané zemi výrobce, je pouze otázkou ekonomickou. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Během vyšetření pokles glykémie může být provázen celkovou slabostí, únavou, pocitem hladu, poruchami vizu, pocitem tepla, pocením, zrychlením srdeční akce. Při poklesu glykémie provázeném výraznými obtížemi je možné aktuálně zvýšit glykémii a zmírnit obtíže nitrožilním podáním koncentrované 40%glukosy. Podání testovacích látek může vést k alergické reakci. U některých pacientů podání testovací látky TRH je provázeno mírnou nevolností, nucením na močení, pocitem tepla, vzestupem krevního tlaku, tyto obtíže jsou krátkodobé, samy ustoupí do cca 3minut. s provedením popsaného diagnostického testu a s použitím preparátu Relefact-TRH. Vlastnoruční podpis pacienta (zákonného zástupce): Strana 16 (celkem 25)

17 Pacient: Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být TRH test Účelem tohoto testu je posouzení funkce štítné žlázy a jejího řízení. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, na lačno, na lůžku. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena kanyla do loketní žíly horní končetiny. Mezi jednotlivými odběry v průběhu vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Do žíly vám bude kanylou podána testovací látka thyreoliberin (Relefact TRH 0,2mg) hormon, který je produkován v hypothalamu (část mozku) a podílí se regulaci funkce štítné žlázy. Odběry krve budou provedeny z kanyly před podáním testovací látky a následně v pravidelných časových intervalech po dobu 60 minut. Na konci vyšetření Vám bude opět změřen krevní tlak. Testovací látka není v současné době registrována v České republice, ale je registrována v jiných zemích Evropské unie. Registraci provádí v dané zemi výrobce, je pouze otázkou ekonomickou. Zavedení nitrožilní kanyly může být provázeno vznikem hematomu, alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k alergické reakci, U některých pacientů podání testovací látky je provázeno mírnou nevolností, nucením na močení, pocitem tepla, vzestupem krevního tlaku, tyto obtíže jsou krátkodobé, samy ustoupí do cca 3minut. souhlasu a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. s provedením popsaného diagnostického testu a s požitím preparátu Relefact-TRH. Strana 17 (celkem 25)

18 Zdravotnické zařízení: Endokrinologický ústav, Národní 8, Praha 1 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o zdravotním výkonu, který mi má být ACTH test 250 µg-blokády steroidogeneze Účelem tohoto zdravotního výkonu je posouzení tvorby hormonů v kůře nadledvin. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, v leže na lůžku, nalačno, mezi hodinou dopoledne. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, do loketní žíly na horní končetině vám bude zavedena kanyla. Kanyla slouží během vyšetření k odběrům krve a mezi jednotlivými odběry bude ošetřena heparinovou zátkou. Po prvním odběru krve vám bude aplikována nitrosvalově (hýžďový sval) injekce hormonu ACTH (Synacthen 250ug), který stimuluje sekreci hormonů v kůře nadledvin. Další odběry krve budou provedeny z kanyly za 30 a za 60 minut po injekci. Po celou dobu testu budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Testovací látka není v současné době registrována v České republice, ale je registrována v jiných zemích Evropské unie. Registraci provádí v dané zemi výrobce, je pouze otázkou ekonomickou. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Podání testovací látky může vést k podlitině a bolestivosti v místě aplikace, k alergické reakci. s provedením popsaného diagnostického testu a s použitím preparátu Synacthen. Strana 18 (celkem 25)

19 Zdravotnické zařízení: Endokrinologický ústav, Národní 8, Praha 1 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o zdravotním výkonu, který mi má být OGTT-základní (Orální glukózový toleranční test-základní) Účelem tohoto zdravotního výkonu je: vyšetření glukózového metabolizmu. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Zdravotní výkon bude probíhat takto: Vyšetření se provádí ambulantně. První odběr se provádí na lačno, další po 60 a 120 minutách po vypití testovací látky (75g glukozy) rozpuštěné ve 250ml vody nebo čaje. Po dobu vyšetření budete pod dozorem zdravotní sestry odběrového boxu. Byl jsem dále poučen(a), že lékařem doporučený výkon má následující rizika: Odběr krve ze žíly může být provázen vznikem krevní podlitiny (hematomu), alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Vypití testovací látky glukózy může vést k mírným a přechodným zažívacím obtížím. Vlastnoruční podpis pacienta: Strana 19 (celkem 25)

20 Zdravotnické zařízení: Endokrinologický ústav, Národní 8, Praha 1 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen(a) o zdravotním výkonu, který mi má být Orální glukózový toleranční test na supresi růstového hormonu Účelem tohoto zdravotního výkonu je: Vyšetření regulace tvorby růstového hormonu v hypofýze. Vzestup hladiny krevního cukru po podání glukosy vede k poklesu tvorby růstového hormonu v hypofýze Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Zdravotní výkon bude probíhat takto: Vyšetření probíhá ambulantně, v klidu (na lůžku nebo v sedě), nalačno. Před zahájením testu vám bude změřen krevní tlak, zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Po změření glykémie vám bude podána testovací látka glukosa (75 g rozpuštěná v čaji).. Odběry krve vám budou dále prováděny z kanyly v pravidelných intervalech po dobu dvou hodin, mezi odběry bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Na konci vyšetření vám bude opět zkontrolována glykémie a krevní tlak. Po celou dobu vyšetření budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Byl(a) jsem poučen(a), že lékařem doporučený výkon má následující rizika: Odběr krve ze žíly může být provázen vznikem krevní podlitiny (hematomu), alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Vypití testovací látky glukózy může vést k mírným a přechodným zažívacím obtížím. s provedením zdravotního výkonu: Vlastnoruční podpis pacienta: Strana 20 (celkem 25)

21 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu, kortizolu a ACTH Účelem tohoto testu je vyšetření funkce nadledvin a řízení jejich funkce z hypofýzy a současně tvorby růstového hormonu v hypofýze. Vyšetření je hrazeno v rámci zdravotního pojištění. Vyšetření se provádí ambulantně, nalačno, na lůžku. Před zahájením testu budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena kanyla do loketní žíly na horní končetině. Mezi jednotlivými odběry během vyšetření bude kanyla ošetřena heparinovou zátkou. Během vyšetření je nutno dosáhnout poklesu poklesu hladiny krevního cukru (glykémie) pod 2,2 mmol/l, která je podmínkou úspěšného provedení testu. Fyziologické rozmezí glykémie nalačno je 3,5-5,6mmol/l. Poklesu glykémie se dosahuje nitrožilním jednorázovým podáním rychle působícího insulinu (Actrapid HM ) v dávce dle vaší tělesné hmotnosti. Po celou dobu vyšetření vám bude průběžně kontrolována hladina glykémie, krevní tlak a puls, budete pod dohledem lékaře a zdravotní sestry. Odběry krve se provádí z kanyly v pravidelných intervalech po dobu 2hodin. Po ukončení testu je nutné se najíst,aby se hladina vašeho krevního cukru (glykémie) normalizovala. alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Během vyšetření pokles glykémie může být provázen slabostí, únavou, pocitem hladu, poruchami vizu, pocitem tepla, pocením, zrychlením srdeční akce. Při poklesu glykémie provázeném většími obtížemi je možné rychle upravit glykémii a zmírnit obtíže nitrožilním podáním koncentrované 40% glukosy. Vlastnoruční podpis pacienta: Strana 21 (celkem 25)

22 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Inzulinový hypoglykemický test ke stimulaci růstového hormonu - děti Vážení rodiče, milé děti, k objasnění příčin malého vzrůstu je součástí celého spektra vyšetření také provedení testů k zjištění, zda právě příčina malého vzrůstu u Vašeho dítěte není způsobená nedostatečnou sekrecí růstového hormonu v hypofýze. Standardně se u nás používají 2 testy (hypoglykemický a clonidinový). Tvorba růstového hormonu probíhá v předním laloku hypofýzy, během dne sekrece mírně kolísá, zvyšuje se v noci při spánku a po stimulech, jejichž navození uvedenými testy je nezbytné k vyšetření dostatečné tvorby růstového hormonu. Jedním ze stimulů je:hypoglykémie (snížená hladina cukru), dosažená aplikací rychle působícího inzulínu. Dávkování inzulínu je přesně spočítáno na hmotnost Vašeho dítěte. Na začátku testu bude zavedena kanyla po celou dobu testu, ze které budou prováděny odběry a je ošetřena heparinovou zátkou. Odběr krve je v 0 minutě, poté následuje bolus intravenozní aplikace spočítané dávky inzulínu a další odběr krve v 30. a v 60. minutě. Po celou dobu je dítě bedlivě sledováno lékařem a sestrou, průběžně je zjištována hladina cukru v krvi, měřen krevní tlak a puls dítěte. Test má výpovědní hodnotu při dosažení minimální hladiny glykemie 2,2 mmol/l, ta obvykle nastupuje asi minut po začátku aplikace inzulinu. Poučení: Testy se provádějí NALAČNO, vezměte s sebou svačinu a nápoj!!! V případě Vašeho zájmu můžete být přítomni po celou dobu testu (1,5 hod). Po 1 hodině je test ukončen, dítě se nají a před odchodem je lékařem klinicky vyšetřeno a zjištěna hladina krevního cukru. Hodnota hladiny krevního cukru v krvi by měla být po skončení testu již v normě. Poté je dítě propuštěno. Byl(a) jsem seznámen(a) s účelem a průběhem zdravotního výkonu. Dále jsem byl(a) poučen o možných rizicích tohoto výkonu. souhlasu a měl(a) jsem možnost mu klást otázky, na které mi řádně odpověděl. s provedením popsaného diagnostického testu. Strana 22 (celkem 25)

23 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl lékařem poučen(a) o diagnostickém testu, který mi má být Clonidinový test na zjištění sekrece růstového hormonu - děti Vážení rodiče, milé děti, k objasnění příčin malého vzrůstu je součástí celého spektra vyšetření také provedení testů k zjištění, zda právě příčina malého vzrůstu u Vašeho dítěte není způsobená nedostatečnou sekrecí růstového hormonu v hypofýze. Standardně se u nás používají 2 testy (hypoglykemický a clonidinový). Tvorba růstového hormonu probíhá v předním laloku hypofýzy, během dne sekrece mírně kolísá, zvyšuje se v noci při spánku a po stimulech, jejichž navození uvedenými testy je nezbytné k vyšetření dostatečné tvorby růstového hormonu. Jedním ze stimulů je pokles krevního tlaku dosažený perorálním podáním sladkého sirupu, obsahující látku Haemiton, působící na stimulaci sekrece růstového hormonu.na začátku testu bude zavedena kanyla po celou dobu testu, ze které budou prováděny odběry a je ošetřena heparinovou zátkou. Odběr krve je v 0 minutě, poté následuje vypití sladkého sirupu a další odběr krve v 30. a v 60. minutě. Po celou dobu je dítě bedlivě sledováno lékařem a sestrou, průběžně je zjištována hladina krevního tlaku dítěte. Test je velmi dobře snášen bez vedlejších nepříznivých reakcí, pouze s mírnou ospalostí, která je přechodná, koncem testu vymizí. Poučení: Testy se provádějí NALAČNO, vezměte s sebou svačinu a nápoj!!! V případě Vašeho zájmu můžete být přítomni po celou dobu testu (1,5 hod). Po 1 hodině je test ukončen, dítě se nají a před odchodem je lékařem klinicky vyšetřeno a zjištěna hodnota krevního tlaku. Tato hodnota by měla být po skončení testu již v normě. Poté je dítě propuštěno. Lékařem doporučený výkon má následující rizika: Odběr krve ze žíly může být provázen vznikem krevní podlitiny (hematomu), alergickou reakcí na desinfekci kůže a zdravotnický materiál. Byl(a) jsem seznámen(a) s účelem a průběhem zdravotního výkonu. Dále jsem byl(a) poučen o možných rizicích tohoto výkonu. souhlasu a měl(a) jsem možnost mu klást otázky, na které mi řádně odpověděl. s provedením popsaného diagnostického testu. Strana 23 (celkem 25)

24 Zdravotnické zařízení: Endokrinologický ústav, Národní 8, Praha 1 Pacient(ka): Dnešního dne jsem byl(a) lékařem poučen o léčbě, který mi má být provedena: Pulzní léčba kortikoidy u endokrinní orbitopatie Vzhledem k vašemu očnímu onemocnění v souvislosti s onemocněním štítné žlázy (endokrinní orbitopathii), vám byl(a) doporučena pulzní léčby kortikoidy. Léčba spočívá v infuzním podávání vysoké dávky kortikoidů. Endokrinní orbitopathie je chronické onemocnění charakterizované autoimunitním zánětem postihujících tkáně očnice. Kortikoidy se používají v téměř všech lékařských oborech pro svůj protizánětlivý účinek a schopnost tlumit autoimunitní záněty. Těchto vlastností se využívá také při pulzní léčbě kortikoidy s cílem zlepšení vašeho očního onemocnění. Léčba se provádí ambulantně, na lůžku, na lačno. Před podáním infuse budete vyšetřeni lékařem, bude vám změřen krevní tlak a tepová frekvence, provedeno EKG vyšetření. Poté vám bude zavedena nitrožilní kanyla do loketní žíly na horní končetině. Z kanyly bude odebrána krev k laboratornímu vyšetření. Poté vám bude podána infuse fyziologického roztoku s 1 g methylprednisolonu (Solu-Medrol) po dobu cca 2 hodin. Během infuse bude kontrolován v pravidelných intervalech váš krevní tlak, tepová frekvence, hladina krevního cukru. Po ukončení infuse Vám bude opět odebrána krev na laboratorní vyšetření, bude provedeno kontrolní EKG vyšetření. V době kdy nebude kanyla používána k odběru nebo podávání infuse bude ošetřena heparinovou zátkou. Po dobu podávání infuzní léčby a hodinu po jejím ukončení budete pod dohledem zdravotní sestry a lékaře. Léčba se ve stejném postupu opakuje tři náledující dny. Další třídenní cyklus opakujeme podle efektu léčby cca po 1 měsíci. Účinnost léčby se hodnotí při kontrolním sonografickém vyšetření orbit cca 2 týdny po podání třídenního cyklu léčby. Ve dnech, kdy vám bude podávána pulzní léčba, je nutné dodržovat klidový režim, zejména vyloučit zvýšenou fyzickou námahu. Podávání kortikoidů ve vysokých dávkách při pulzní léčbě může být spojeno s některými vedlejšími účinky a riziky, které souvisí se širokým působením kortikoidů na lidský organismus. Možnými riziky léčby může být vliv na kardiovaskulární systém - vzestup krevního tlaku, poruchy srdečního rytmu, metabolické změny - zejm. změny minerálů, otoky, zhoršení cukrovky, vliv na zažívací trakt - vznik či zhoršení vředové choroby, zánět slinivky břišní, působení na centrální mozkovou soustavu - změny nálady, deprese, nespavost, bolesti hlavy, zvýšené pocení, zčervenání pokožky, svalová slabost. Uvedené komplikace jsou vzácné, možnost jejich vzniku je ovlivněna celkovým zdravotním stavem pacienta. Strana 24 (celkem 25)

25 Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl(a) jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl(a) a výslovně souhlasím s provedením výše uvedené léčby. Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony. V dne Strana 25 (celkem 25)