Vážená paní, pane, Předem Vám mnohokrát děkujeme za spolupráci. Pracovníci domova důchodců Velká Bíteš

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vážená paní, pane, Předem Vám mnohokrát děkujeme za spolupráci. Pracovníci domova důchodců Velká Bíteš"

Transkript

1 Vážená paní, pane, chtěli bychom Vás poprosit o spolupráci při sepsání životního příběhu Vašeho příbuzného, který by měl pomoci k jeho lepšímu poznání a k posílení jeho důstojnosti. Pokud má pečující personál možnost seznámit se individuálně s každým konkrétním klientem, poznat jeho životní příběh založený na vzpomínkách jeho rodiny a využívá-li tyto informace v péči o něj, stává se pro něj každý klient člověkem se svojí historií. Práce se vzpomínkami je pro pracovníky dobrým komunikačním nástrojem, který pomáhá v navázání vztahu důvěry. Respektování znalosti zvyků, obyčejů seniora ze strany personálu podporuje jeho pocit bezpečí a jistoty. Předkládáme Vám osnovu, která může být při sepsání životního příběhu oporou: Místo narození (město, vesnice), charakteristika rodiny (velikost - počet sourozenců apod.) Prožité dětství nejčastější vzpomínky - na jaké konkrétní zážitky z tohoto období života vzpomínal/a Učení kde se vyučil/a, příprava na povolání Založení vlastní rodiny svatba, děti širší rodinné vazby, sousedství, životní opory Povolání první zaměstnání, kde pracoval/a - historie, důležité momenty této životní etapy Historie bydlení Oblíbené činnosti záliby, k jakým činnostem měl/a vztah dovolené, cestování, rekreace, lázně Odchod do důchodu přivýdělek, ztráta partnera Smutné rodinné události, které jí/jeho poznamenaly (rodinná traumata) Radostné životní události, na které rád/a vzpomínal/a Historie zdravotního stavu (prodělané nemoci, které jej/jí ovlivnily). Předem Vám mnohokrát děkujeme za spolupráci. Pracovníci domova důchodců Velká Bíteš 1

2 Dotazník pro rodinné příslušníky klientů Domova důchodců Velká Bíteš Jméno a příjmení uživatele:... Datum zahájení služby:... Datum narození:.. Oslovení:..... OSOBNÍ DOTAZNÍK Pracoval/a jako:.. Rodinný stav: ženatý/vdaná vdovec(a) svobodný(á) Rozumí okolnostem (je orientován časem a místem): Popište případné projevy dezorientace: částečně vůbec Komunikace s okolím: komunikuje s obtížemi vůbec Popište projevy v případě zhoršené komunikace: OSOBNÍ HYGIENA Zvládá: sám na vyzvání s dopomocí nutná plná pomoc Bude prováděna koupel nebo raději sprcha při pobytu v domově důchodců? Upřednostňuje: koupel sprchu Jak často? Toaletu zvládá: sám na vyzvání s dopomocí (doprovod) nutná plná pomoc (doprovod, pomoc při sebeobsluze) Zubní protéza: Manipulace se zub. protézou: sám personál 2

3 STRAVOVÁNÍ Zvládá: samostatně s dopomocí úplná pomoc Používá: příbor lžíci Strava: celá krájená mletá mixovaná Pije: samostatně s dopomocí Chuť k jídlu: velký apetit v normě střídmost odmítá stravu Jaké jídlo má klient rád?... Jaké jídlo nemá klient rád?... ZÁJMY Co má klient rád (situace, místa, o čem se rád baví)? Co nemá klient rád (situace, místa, o čem se nerad baví)? Záliby a koníčky klienta v průběhu života (zahrádka, procházky, manuální práce aj.): Do kdy? (stále?). Oblíbená hudba/píseň/film: Sledování televize, poslech rádia, četba? (oblíbená témata či pořady) Jaké aktivity má/měl rád? Podporovat v aktivitách? ano motivovat jeví zájem Má klient rád společnost? dle nálady 3

4 Zvyklosti klienta - zaběhnuté rituály (odpočinek po obědě, káva v určitou hod. apod.): Má klient zájem na účasti aktivit mimo zařízení? Jaký druh by ho zajímal? Navštěvoval klient rád kulturní akce? Měl/má klient domácí zvíře? Jaké? Co je dobré s klientem procvičovat? (paměť, komunikace, jemná motorika ) MOBILITA sám s dopomocí (doprovod) s pomocí (opora člověka) s holí s chodítkem na vozíku mobilní Používání postranic u lůžka: na žádost klienta/opatrovníka ZDRAVOTNÍ STAV Velmi slabý zrak: Naslouchadlo: Dekubity: Riziko pádu: Riziko odchodu ze zařízení: Riziko dušení se jídlem: Jiné, popište: Zvláštnosti v chování (agresivita, zájem o cizí předměty apod.): Tendence opouštět domov? 4

5 BYDLENÍ sám s manželem/ manželkou s rodinnými příslušníky v domě se zahradou v bytě INKONTINENCE Inkontinentní pomůcky: Manipulace s inko. pomůckami: sám(a) s dopomocí nutná plná pomoc JINÁ SDĚLENÍ (prosíme Vás o sepsání "Životního příběhu", viz Průvodní dopis) KONTAKTNÍ OSOBY Pan / paní / jméno a příjmení:... vztah ke klientovi:... telefonický kontakt, popř Pan / paní / jméno a příjmení:... vztah ke klientovi:... telefonický kontakt, popř Formulář vyplnil/a. Podpis:.... Datum:.. 5

Dotazník pro žadatele a jejich blízké

Dotazník pro žadatele a jejich blízké Určeno pro: Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Dotazník pro žadatele a jejich blízké Cílem tohoto dotazníku je získání informací o důležitých denních zvyklostech klienta, které budou využity

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Paní / pán...rok narození. Oslovení. Je pro něj / ni péče o své tělo důležitá? ANO NE

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Paní / pán...rok narození. Oslovení. Je pro něj / ni péče o své tělo důležitá? ANO NE VSTUPNÍ DOTAZNÍK (Cílem tohoto dotazníku je zjištění informací, potřebných pro nastavení sociální služby, tak aby služba respektovala v co největší míře potřeby, zvyklosti, přání a byla s nimi v souladu)

Více

Dotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké

Dotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké Dotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké Cílem tohoto dotazníku je získání informací o důležitých denních zvyklostech klienta, které budou využity tak, abychom mu mohli poskytovat

Více

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice,

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice, ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice, 190 11 *Jméno a příjmení: *Datum narození: Kontaktní telefon: Údaje označené

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy Chráněné bydlení sv. Luisy, Jiráskova 1014, 664 61 Rajhrad, mobil 736 529 322, www.rajhrad.charita.cz, e-mail: chbydleni@rajhrad.charita.cz

Více

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ Sdělení výše příjmů žadatele je dobrovolný údaj. Příjem žadatele může být složen

Více

Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS)

Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) I. Osobní údaje a kontakty 1. Jméno a příjmení žadatele, titul:... 2. Datum narození žadatele:. 3. Jak si přejete být po nástupu

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI

VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI Vážení klienti, uvědomujeme si, že níže uvedený dotazník je velmi podrobný a dotazuje se i na citlivé osobní údaje týkající se zdravotního stavu, a to v některých případech

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Příloha č. 2 Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován? Příjmením Jménem s vykáním

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ dle 44 zákona č. 108/2006 Sb. Jméno, příjmení žadatele Datum narození Stav Trvalé bydliště Současná adresa Tel. číslo žadatele Praktický

Více

ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ

ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ ÚDAJE O ZÁJEMCI O SLUŽBU Jméno a příjmení: datum nar.: Trvalé bydliště: Skutečné bydliště: číslo telefonu: rodinný stav: BYTOVÉ PODMÍNKY ZÁJEMCE Dosud bydlel/a: v bytě v rodinném

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

2010 Dotazník - senioři obec: celkem

2010 Dotazník - senioři obec: celkem Dotazník - senioři obec: celkem Poř. číslo Otázka Text odpovědi. Pohlaví Muž Žena. Věk méně než 55 let 55 - let 5-7 let 75-8 let 85 - let let a více. Nejvyšší dosažené vzdělání bez vzdělání základní vzdělání

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby Odlehčovací služba Boršice

Žádost o poskytnutí sociální služby Odlehčovací služba Boršice Žádost o poskytnutí sociální služby příjmení žadatele/lky: Adresa včetně PSČ: Rodné číslo: Příspěvek na péči: o NENÍ o PODÁNA ŽÁDOST Rodné příjmení žadatelky: Státní občanství: o JE PŘIZNÁN VE STUPNI:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Kontakty: sociální pracovnice tel.: 583 455 660 anna.urbanova@domovstityjedli.cz mob.: 778 712 057 pavlina.vlkova@domovstityjedli.cz mob.: 725 494 551 Vyplňuje domov: Žádost přijata dne: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ

Více

Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2

Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2 Příloha ke ST 3 Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2 Příjmení a jméno žadatele Datum a místo narození Vyberte si prosím z nabízených

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:

Více

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:.. Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,

Více

Přinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete?

Přinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete? DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ Dotazník slouží k zjištění potřeb, očekávání a cílů žadatele o službu. Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Kontakt: Jak si přejete

Více

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu. Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory Osobní údaje žadatele: Jméno a příjmení:... Rodné číslo:... /... Stav:... Adresa trvalého bydliště:...

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Implementace konceptu stimulace vnímání

Implementace konceptu stimulace vnímání Implementace konceptu stimulace vnímání do ošetřovatelské péče Mgr.et Mgr. J.Dresslerová KARIM FN Brno Bohunice 16.11.2013 Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonálním životě vnímání vibrací vnímání

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

Záznam ze sociálního šetření

Záznam ze sociálního šetření Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o poskytování sociálních služeb Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Chráněné bydlení Datum

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální

Více

BAZÁLNÍ STIMULACE. Vážená paní, Vážený pane,

BAZÁLNÍ STIMULACE. Vážená paní, Vážený pane, BAZÁLNÍ STIMULACE Vážená paní, Vážený pane, Váš příbuzný či blízký se nachází v naší péči, na které je plně závislý. Naší snahou je provádět co nejosobnější ošetřovatelskou péči s ohledem na potřeby a

Více

Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.

Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod. NÁZEV ŽADATELE: Diecézní charita Brno IČO :44 99 02 60 DRUH POSKYTOVANÉ SLUŽBY: 40 pečovatelská služba NÁZEV A MÍSTO ZAŘÍZENÍ POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: 40 JI 512 Charitní pečovatelská služba Telč, Špitální

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o poskytování sociálních služeb Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Domov se zvláštním režimem Datum podání/

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok

Více

PODROBNÉ VYHODNOCOVÁNÍ POTŘEB DĚTÍ Podpůrný nástroj pro pracovníky DÍTĚ V INSTITUCI - 1 -

PODROBNÉ VYHODNOCOVÁNÍ POTŘEB DĚTÍ Podpůrný nástroj pro pracovníky DÍTĚ V INSTITUCI - 1 - PODROBNÉ VYHODNOCOVÁNÍ POTŘEB DĚTÍ Podpůrný nástroj pro pracovníky DÍTĚ V INSTITUCI - 1 - INFORMACE O UMÍSŤENÍ Popište, jak a kde probíhalo setkání s dítětem. Jak dlouho je dítě umístěno v zařízení., kde

Více

GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení C Požadavky dle zákona o

GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení C Požadavky dle zákona o GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení C Požadavky dle zákona o sociálních službách na Oprávnění k poskytování služby (rozhodnutí o registraci) sociální službu Plnění povinností poskytovatele uvedených v

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, 130 00 Praha 3, IČO: 45250855 Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a

Více

Maturitní témata profilová část

Maturitní témata profilová část Složení zkoušky: 1. Samostatný výkon na odborném pracovišti- Dům sv. Antonína Moravské Budějovice (max. 50 bodů) 2. Písemná zkouška ze Sociálního poradenství a práva učebna VT, písárna (max. 50 bodů) Témata

Více

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...

Více

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO Drhovle 44, 397 01 Písek IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE V / Individuální

Více

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, Domov se zvláštním režimem Drhovle 44, 397 01 Písek IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ

Více

Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN

Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1) ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno a příjmení Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN Rodné příjmení Datum narození Státní přísluš. Stav Místo narození Trvalé bydliště

Více

Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm)

Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm) Hospic sv. Štěpána, z.s. Rybářské náměstí 662/4, 412 01 Litoměřice tel. 416 733 185-7, fax: 416 736 704 GSM 737 265 822 email: socialni@hospiclitomerice.cz ŽÁDOST o přijetí klienta k odlehčovacímu pobytu

Více

Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm)

Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm) Hospic sv. Štěpána, z.s. Rybářské náměstí 662/4, 412 01 Litoměřice tel. 416 733 185-7, fax: 416 736 704 GSM 737 265 822 email: socialni@hospiclitomerice.cz ŽÁDOST o přijetí klienta k odlehčovacímu pobytu

Více

STANDARD č.5 Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Pečovatelská služba OASA Opava

STANDARD č.5 Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Pečovatelská služba OASA Opava Pečovatelská služba OASA Opava Provozovatel: Sídlo: Raduň, Poštovní 239, 74761, IČ 26839857, Spisová značka: O 181 vedená u rejstříkového soudu v Ostravě Číslo registrované sociální služby: 3941485 Standard

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Dotazník pro Denní stacionář

Dotazník pro Denní stacionář Dotazník pro Denní stacionář Vážení rodinní příslušníci, nejdříve bychom Vás rádi informovali, proč Vám tento podrobný dotazník předkládáme. Pokud člověk trpí poruchami paměti nebo přímo některým z onemocnění

Více

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466

PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 Zřizovatelem pečovatelské služby je Město Varnsdorf. Pečovatelská služba je poskytovaná v souladu se zákonem č. 108/2006

Více

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Příloha k Žádosti o pobytovou sociální službu odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Vyplní

Více

PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Sociální služby města Mimoň příspěvková organizace Pečovatelská služba Pražská 273/I, 471 24 Mimoň e-mail: dumduch.mimon@volny.cz, tel.: 487 864 669, 487 864 712, fax. 487 864 669 S m ě r n i c e PRAVIDLA

Více

Zřizovatel: Město Bílovec, Slezské náměstí 1 www.dsbilovec.cz

Zřizovatel: Město Bílovec, Slezské náměstí 1 www.dsbilovec.cz Osobní asistence, 17. listopadu 373/36, Bílovec Domov pro seniory v Bílovci, Opavská 600/45, Bílovec Dům s pečovatelskou službou, 17. listopadu 373/36, Bílovec Zřizovatel: Město Bílovec, Slezské náměstí

Více

Ošetřovatelská anamnéza - děti

Ošetřovatelská anamnéza - děti Ošetřovatelská anamnéza - děti Jméno dítěte (bez příjmení)... oslovení:... Diagnóza:...... Věk... Den hospitalizace:... Předchozí zkušenost s hospitalizací: ne ano Jaká: Charakteristika dítěte samotářské

Více

Pečovatelská služba Městyse Jedovnice

Pečovatelská služba Městyse Jedovnice Pečovatelská služba Městyse Jedovnice Máte člena rodiny, který nutně potřebuje pomoc druhého nebo potřebujete Vy pomoci v péči o něj? Sami to nezvládáte? Jste unavení bez času sami pro sebe, ale i přesto

Více

Centrum sociální a ošetřovatelské pomoci Praha 15

Centrum sociální a ošetřovatelské pomoci Praha 15 Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: Osobně Poštou Mailem Žadatel Soc.pracovník Os. blízká žadateli ŽÁDOST K UMÍSTĚNÍ UŽIVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení A - platnost od Požadavky dle zákona o

GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení A - platnost od Požadavky dle zákona o GARANTOVANÁ NABÍDKA SLUŽEB Oddělení A - platnost od 1.2.2018 Požadavky dle zákona o sociálních službách na Oprávnění k poskytování služby (rozhodnutí o registraci) sociální službu Plnění povinností poskytovatele

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) Žadatel: jméno a příjmení Narozen/a: den, měsíc, rok Státní

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, MGR. IVANA KOVÁČOVÁ ŘEDITELKA ŠKOLY

ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, MGR. IVANA KOVÁČOVÁ ŘEDITELKA ŠKOLY ZÁKLADNÍ ŠKOLA SPECIÁLNÍ DIAKONIE ČCE MERKLÍN HUSOVA 346, 33452 MERKLÍN DOTAZNÍK PRO RODIČE VÁŽENÍ RODIČE, ABYCHOM MOHLI PRO VAŠE DÍTĚ PŘIPRAVIT NEJLEPŠÍ PODMÍNKY, KTERÉ VYHOVUJÍ JEHO POTŘEBÁM A INDIVIDUALITĚ,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

III / Jednání se zájemcem o službu

III / Jednání se zájemcem o službu STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2019 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, POBOČKA PÍSEK KARLA ČAPKA 2549, 397 01 PÍSEK IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE

Více

Domácí řád. Domov důchodců v Poličce Eimova 1020 572 01 Polička

Domácí řád. Domov důchodců v Poličce Eimova 1020 572 01 Polička Domácí řád Domov důchodců v Poličce Eimova 1020 572 01 Polička 1 Úvodní ustanovení Domácí řád je písemný dokument, který upravuje základní postupy při poskytování sociální služby domovy pro seniory Domova

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

Vyhodnocení dotazníkového šetření na kvalitu poskytované odlehčovací služby budova C za rok 2015

Vyhodnocení dotazníkového šetření na kvalitu poskytované odlehčovací služby budova C za rok 2015 Vyhodnocení dotazníkového šetření na kvalitu poskytované odlehčovací služby budova C za rok 2015 Posláním pobytové odlehčovací služby je zabezpečit potřebnou péči seniorům, kterým je jinak péče zajišťována

Více

Posudek o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu

Posudek o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu Posudek o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu V souladu s 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, je nutné, aby posudek byl vydán registrujícím

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Domov seniorů Břeclav příspěvková organizace Na Pěšině 2842/13, 690 03 Břeclav ZÁKLADNÍ INFORMACE. k ambulantní sociální službě.

Domov seniorů Břeclav příspěvková organizace Na Pěšině 2842/13, 690 03 Břeclav ZÁKLADNÍ INFORMACE. k ambulantní sociální službě. Domov seniorů Břeclav příspěvková organizace Na Pěšině 2842/13, 690 03 Břeclav ZÁKLADNÍ INFORMACE k ambulantní sociální službě Denní stacionář Co je denní stacionář Je to ambulantní sociální služba, jejímž

Více

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...

Více

Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová

Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová Poskytovatel: Statutární město Ostrava, Městský obvod Ostrava-Jih Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová Poslání služby Našim posláním při zajištění odlehčovací pobytové služby

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p. o. služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p. o. služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) Domov seniorů Prostějov, příspěvková organizace Nerudova 1666/70, 796 01 Prostějov - www.domovpv.cz Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p. o. služba: Domov pro seniory ( 49

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti: Žadatel: Datum narození: Místo narození: Trvalé bydliště: Místo aktuálního pobytu (pokud se neshoduje s adresou trvalého bydliště):

Více

ŽÁDOST o poskytování sociální služby denního stacionáře

ŽÁDOST o poskytování sociální služby denního stacionáře CENTRUM SEŇRINA, z. s. Na Poříčí 1933/36, 110 00 Praha 1 Nové Město Email: socialni.pracovnice@centrum-senorina.cz Tel.: 245 008 409 nebo 604 708 111 Služba Centrum Seňorina, z.s. - odlehčovací služba

Více

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více