Léčba nemocné s opakovaně relabovanou chronickou lymfocytární leukémií

Transkript

1 Léčba nemocné s opakovaně relabovanou chronickou lymfocytární leukémií Pavel Vodárek, Martin Šimkovič Seminář novinky v léčbě lymfomů a CLL Hotel Tereziánský dvůr, Hradec Králové,

2 Žena, *1953 : Arteriální hypertenze St. po hysterektomii pro myom 1994 : nevýznamná Dapril 20mg Tenoretic 100mg/25mg 1/2-0-0 : neguje +PA: kuchařka, žije s manželem usus: nikdy nekouřila, alkohol příležitostně Nynější onemocnění: Asi měsíc progredující dušnost a suchý kašel Hubnutí 7kg/6 měsíců RTG: pravostranný výpotek chylothorax CT: mediastinální a retroperitoenální lymfadenopatie až 120 mm, slezina 13 cm KO: Leukocyty 198 x10 9 /l Lymfocyty: 97 % Segmenty: 2 % Hemoglobin: 114 g/l Trombocyty: 261 x10 9 /l

3 Žena, *1953 nější onemocnění: měsíc progredující dušnost a suchý kašel bnutí 7kg/6 měsíců : pravostranný výpotek chylothorax mediastinální a retroperitoenální fadenopatie až 120 mm, slezina 13 cm Vypočtená clearance krea: 99 ml/min Performance dle WHO: 1 CIRS skóre komorbidit: 4 Dle imunofenotypizace CLL, Rai I IgHV nemutované * Další prognostické markery t.č. nevyšetřeny : Leukocyty 198 x10 9 /l Lymfocyty: 97 % Segmenty: 2 % Hemoglobin: 114 g/l Trombocyty: 261 x10 9 /l

4 Žena, *1953 na, 55 let. šnost a kašel při chylothoraxu, hubnutí fadenopatie až 120 mm : Leukocyty 198 x10 9 /l Hemoglobin: 114 g/l Trombocyty: 261 x10 9 /l Vypočtená clearance krea: 99 ml/min Performance dle WHO: 1 CIRS skóre komorbidit: 4 CLL, Rai I, IgHV nemutované

5 Žena, *1953 na, 55 let. šnost a kašel při chylothoraxu, hubnutí fadenopatie až 120 mm : Leukocyty 198 x10 9 /l Hemoglobin: 114 g/l Trombocyty: 261 x10 9 /l Vypočtená clearance krea: 99 ml/min Performance dle WHO: 1 CIRS skóre komorbidit: 4 CLL, Rai I, IgHV nemutované Rozhodnuto zahájit léčbu režimem FCR

6 Žena, *1953 na, 55 let. šnost a kašel při chylothoraxu, hubnutí fadenopatie až 120 mm : Leukocyty 198 x10 9 /l Hemoglobin: 114 g/l Trombocyty: 261 x10 9 /l Vypočtená clearance krea: 99 ml/min Performance dle WHO: 1 CIRS skóre komorbidit: 4 CLL, Rai I, IgHV nemutované Jaká by byla nejlepší léčba v roce 2018? A) R-idelalisib B) FCR C) BR D) Ibrutinib

7 Léčba 1. linie CR akovaně clostridiová kolitida akovaně portová sepse rilní neutropenie po 4. cyklu trahovaná neutropenie po 5. cyklu

8 Léčba 1. linie 6/2009 CR Dosaženo PR (uzliny do 22 mm) akovaně clostridiová kolitida akovaně portová sepse rilní neutropenie po 4. cyklu trahovaná neutropenie po 5. cyklu

9 Další vývoj 6/2009 CR Dosaženo PR (uzliny do 22 mm) akovaně clostridiová kolitida akovaně portová sepse rilní neutropenie po 4. cyklu trahovaná neutropenie po 5. cyklu 1/ relaps po 5 letech - Lymfadenopatie až 88 mm - Leukocyty 78 x10 9 /l Lymfocyty: 88 % Segmenty: 3 % Hemoglobin: 107 g/l Trombocyty: 164 x10 9 /l - Clearance krea: 85 ml/min - Performance dle WHO: 1 - CIRS skóre komorbidit: 6 CLL, Rai II, IgHV nemutované, de

10 Další vývoj 6/2009 CR Dosaženo PR (uzliny do 22 mm) akovaně clostridiová kolitida akovaně portová sepse rilní neutropenie po 4. cyklu trahovaná neutropenie po 5. cyklu 1/ relaps po 5 letech - Lymfadenopatie až 88 mm - Leukocyty 78 x10 9 /l Lymfocyty: 88 % Segmenty: 3 % Hemoglobin: 107 g/l Trombocyty: 164 x10 9 /l - Clearance krea: 85 ml/min - Performance dle WHO: 1 - CIRS skóre komorbidit: 6 CLL, Rai II, IgHV nemutované, de

11 Léčba relapsu 1/2014 laps po 5 letech fadenopatie až 88 mm kocyty 78 x10 9 /l focyty: 88 % menty: 3 % oglobin: 107 g/l mbocyty: 164 x10 9 /l arance krea: 85 ml/min formance dle WHO: 1 S skóre komorbidit: 6 Rai II, IgHV nemutované, del 11q Jakou léčbu byste zvolili nyní? A) RCD B) kinázový inhibitor C) BR D) FCR

12 Léčba relapsu 1/2014 laps po 5 letech fadenopatie až 88 mm kocyty 78 x10 9 /l focyty: 88 % menty: 3 % oglobin: 107 g/l mbocyty: 164 x10 9 /l arance krea: 85 ml/min formance dle WHO: 1 S skóre komorbidit: 6 Rai II, IgHV nemutované, del 11q Jakou léčbu byste zvolili nyní? A) RCD B) kinázový inhibitor C) BR D) FCR

13 Léčba relapsu 1/2014 laps po 5 letech fadenopatie až 88 mm

14 Léčba relapsu 1/2014 laps po 5 letech fadenopatie až 88 mm FCR - redukce FC na 75%, v 5. cyklu na 50% trahovaná neutropenie po 5. cyklu

15 1/2014 Léčba relapsu 10/2014 laps po 5 letech Dosaženo PR (uzliny do 28 mm) fadenopatie až 88 mm FCR - redukce FC na 75%, v 5. cyklu na 50% trahovaná neutropenie po 5. cyklu

16 Další vývoj 1/ / /2015 laps po 5 letech Dosaženo PR (uzliny do 28 mm) fadenopatie až 88mm FCR - redukce FC na 75%, v 5. cyklu na 50% trahovaná neutropenie po 5. cyklu 2. relaps (leukocytóza)

17 12/2015 1/2014 laps (leukocytóza) 2/2016 Další vývoj Rychlá progrese k léčbě (LDT < 2M) - Lymfadenopatie až 105 mm - Leukocyty 151 x10 9 /l Lymfocyty: 94 % Segmenty: 3 % Hemoglobin: 111 g/l Trombocyty: 149 x10 9 /l - Clearance krea: 72 ml/min - Performance dle WHO: 1 - CIRS skóre komorbidit: 6 (hypertenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) CLL, Rai 2, IgHV nemutované, del 11q - Vyloučena del 17p a mutace TP53

18 Další vývoj 1/2014 2/2016 lá progrese k léčbě (LDT < 2M) fadenopatie až 105 mm kocyty 151 x10 9 /l focyty: 94 % menty: 3 % oglobin: 111 g/l mbocyty: 149 x10 9 /l Jakou léčbu byste zvolili? (Nemocná po 2 liniích léčby FCR, nyní relaps již po 14M A) Kinásový inhibitor B) BR arance krea: 72 ml/min formance dle WHO: 1 S skóre komorbidit: 6 rtenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) C) upfront AloT D) RCD Rai 2, IgHV nemutované, del 11q oučena del 17p a mutace TP53

19 Další vývoj 1/2014 2/2016 lá progrese k léčbě (LDT < 2M) fadenopatie až 105 mm kocyty 151 x10 9 /l focyty: 94 % menty: 3 % oglobin: 111 g/l mbocyty: 149 x10 9 /l Jakou léčbu byste zvolili? (Nemocná po 2 liniích léčby FCR, nyní relaps již po 14M A) Kinásový inhibitor B) BR arance krea: 72 ml/min formance dle WHO: 1 S skóre komorbidit: 6 rtenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) C) upfront AloT D) RCD Rai 2, IgHV nemutované, del 11q oučena del 17p a mutace TP53

20 Léčba R-idelalisib 1/2014 3/2016 jení léčby R-idelalisib ledem alogenní transplantace tvorných buněk (k dispozici plně shodný příbuzný dárce)

21 Léčba R-idelalisib 1/2014 3/2016 jení léčby R-idelalisib ledem alogenní transplantace tvorných buněk (k dispozici plně shodný příbuzný dárce). 3/2017 Progrese na léčbě

22 Léčba R-idelalisib 1/2014 3/2016 jení léčby R-idelalisib fadenopatie až 125 mm ocyty 18 x10 9 /l ocyty: 81 % enty: 13 % oglobin: 127 g/l bocyty: 182 x10 9 /l 3/2017 Progrese na léčbě rance krea: 98 ml/min ormance dle WHO: 1 skóre komorbidit: 6 tenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) ai 2, IgHV nemutované, del 11q sií vyloučena Richterova transformace

23 1/2014 3/2017 rese na léčbě fadenopatie až 125 mm ocyty 18 x10 9 /l ocyty: 81 % enty: 13 % oglobin: 127 g/l bocyty: 182 x10 9 /l rance krea: 98 ml/min ormance dle WHO: 1 skóre komorbidit: 6 tenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) ai 2, IgHV nemutované, del 11q sií vyloučena Richterova transformace Léčba R-idelalisib Jakou léčbu byste zvolili? (Nemocná po 2 liniích léčby FCR, progrese po roce R-idela A) R-ESAP B) Ibrutinib C) Venetoklax D) RCD

24 1/2014 3/2017 rese na léčbě fadenopatie až 125 mm ocyty 18 x10 9 /l ocyty: 81 % enty: 13 % oglobin: 127 g/l bocyty: 182 x10 9 /l rance krea: 98 ml/min ormance dle WHO: 1 skóre komorbidit: 6 tenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) ai 2, IgHV nemutované, del 11q sií vyloučena Richterova transformace Léčba R-idelalisib Jakou léčbu byste zvolili? (Nemocná po 2 liniích léčby FCR, progrese po roce R-idela A) R-ESAP B) Ibrutinib C) Venetoklax D) RCD

25 Další vývoj 1/2014 3/2017 rese na léčbě fadenopatie až 125 mm ocyty 18 x10 9 /l ocyty: 81 % enty: 13 % oglobin: 127 g/l bocyty: 182 x10 9 /l 5/2017 Léčba venetoklaxem neschválena rance krea: 98 ml/min ormance dle WHO: 1 skóre komorbidit: 6 tenze, hypercholesterolemie, st. po hysterektomii) ai 2, IgHV nemutované, del 11q sií vyloučena Richterova transformace

26 Další vývoj 1/2014 5/2017 Léčba venetoklaxem neschválena RCD s výhledem nní transplantace

27 Další vývoj 1/2014 5/2017 RCD s výhledem nní transplantace 8/2017 Dosaženo PR (uzliny do 70 mm)

28 1/2014 5/2017 RCD s výhledem nní transplantace Další vývoj 8/2017 Dosaženo PR (uzliny do 70 mm) 3 x RCD 11/2017 Stable disease

29 1/2014 5/2017 RCD s výhledem nní transplantace Další vývoj 8/2017 Dosaženo PR (uzliny do 70 mm) 3 x RCD 11/2017 Stable disease Opakována žádost o venetoklax

30 11/2017 1/2014 le disease akována žádost venetoklax Další vývoj 2/2018 Venetoklax schválen, zahájena léčba s výhledem alogenní transplantace.

31 Další vývoj 11/2017 1/2014 2/2018 Venetoklax schválen, zahájena léčba s výhledem alogenní transplantace. Jakou léčbu byste zvolili v případě neefektivity venetoklaxu? A) R-ESAP B) Ibrutinib C) R-ICE D) Alemtuzumab

32 Diskuze 1/2014 Význam chemoimunoterapie při nemutovaných IgVH? Efektivita retreatmentu chemoimunoterapií? Načasování alogenní transplantace u vhodných kandidátů? Další léčba při progresi na venetoclaxu?

33 Diskuze 1/2014 Význam chemoimunoterapie při nemutovaných IgVH? Efektivita retreatmentu chemoimunoterapií? Načasování alogenní transplantace u vhodných kandidátů? Další léčba při progresi na venetoclaxu? Děkuji za pozornost