Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Transkript

1 Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno Narozen Datum narození (den,měsíc,rok) Trvalé bydliště Ulice.. č.p.. Obec PSČ.. Okres.. Telefonní kontakt:. 4. Místo současného pobytu (pokud je jiné než trvalé bydliště): Adresa pro doručování pošty Ulice... č.p.. Obec..PSČ.... Okres.... 1

2 6. Důvod podání žádosti. Ve kterých běžných denních činnostech potřebujete pomoci? Pomoc při zvládnutí běžných úkonů péče o vlastní osobu: 1. Zajištění pomoci při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (Potřebujete pomoci při oblékaní? Například noční košili, halenku, svetr, kalhoty, spodní prádlo?) b) potřebuji částečnou pomoc v čem Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík b) potřebuji částečnou pomoc jak by pomoc měla vypadat? Pomoc při vstávání z lůžka, ulehání, změna poloh b) potřebuji částečnou pomoc - jak by pomoc měla vypadat? Zajištění pohybu bez i s použitím kompenzačních pomůcek b) potřebuji částečnou pomoc kompenzační pomůcka, bez pomoci druhé osoby, c) potřebuji vždy pomoc druhé osoby. 5. Způsob stravování a) sám/sama se najím, b) potřebuji částečně pomoc s příjmem stravy, c) potřebuji pomoc s příjmem stravy. 2

3 6. Přijímání tekutin a) nepotřebuji pomoc, donesu si pití, naliji si pití a napiji se z hrnku sám, b) potřebuji donést pití, piji bez pomoci, c) potřebuji pomoc při donášce pití i při pití. 7. Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru b) potřebuji doprovod. 8. Příprava léků a podávání léků b) potřebuji pomoc druhé osoby. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu: 9. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, b) potřebuji částečnou pomoc Pomoc při základní péči o vlasy a nehty a) nepotřebuji pomoc, b) potřebuji pomoc druhé osoby. 11. Pomoc při použití WC a) nepotřebuji pomoc, b) potřebuji pomoc druhé osoby. 7. Využíváte služeb pečovatelské služby? Ano - v jakém rozsahu (obědy, služby) Ne 8. Máte aktuální zájem o službu - umístění do DST? Ano Ne 3

4 9. Uveďte příjmení a jméno, adresu a telefon osoby, kterou má poskytovatel kontaktovat v případě, že se nebude dařit kontaktovat žadatele za účelem dalšího jednání a tato osoba je ochotna Vám pomoci vyřídit žádost:.... zplnomocňujete ve věci vyřízení žádosti a tato osoba byla ochotna zplnomocnění přijmout:... Informace o následném postupu: Jakmile bude Vaše žádost doručena do DST, posoudí komise DST, zda splňuje podmínky poskytnutí služby - umístění do DST. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů ode dne podání kompletní žádosti se všemi přílohami. V případě, že bude Vaše žádost splňovat podmínky poskytování služby a kapacita zařízení NEBUDE aktuálně NAPLNĚNA, kontaktujeme Vás ohledně provedení osobní návštěvy za účelem zjištění potřeb žadatele. Osobní návštěvy jsou prováděny v prostředí, ve kterém se v současné době žadatel nachází (např. domácí prostředí, zdravotnické zařízení ). V případě, že bude Vaše žádost splňovat podmínky poskytování služby, avšak kapacita zařízení BUDE aktuálně NAPLNĚNA, zařadíme Vaši žádost do evidence žadatelů o sociální službu. O této skutečnosti budete telefonicky či písemně vyrozuměn/a. Poté, co se uvolní místo vhodné pro vaše umístění, kontaktujeme Vás ohledně provedení osobní návštěvy za účelem zjištění potřeb žadatele. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, tzn. nebude splňovat podmínky k poskytnutí služby umístění do DST, budete o této skutečnosti telefonicky či písemně vyrozuměn/a. 10. Prohlášení: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i neuzavření smlouvy o poskytování služby domov pro seniory. V souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů potvrzuji, že jsem byl informován o povinnosti DST zjišťovat, shromažďovat a uchovávat osobní a citlivé údaje v souvislosti s řízením této mé žádosti, a to do doby její archivace a skartace. Osobními údaji se rozumí: jméno a příjmení žadatele, u žen i rodné příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště, telefonní spojení na žadatele), a údaje o jiné osobě 4

5 (zákonný zástupce, kontaktní osoba). Citlivými údaji rozumíme údaje o zdravotním stavu v rámci přílohy žádosti č. 1. Tímto písemně souhlasím s ověřením všech skutečností rozhodných pro posouzení žádosti... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce či jméno, příjmení a podpis osoby, která žádost vyplnila za situace, kdy žadatel není schopen podpisu dle Sdělení lékaře Příloha č.1 V dne. Zájemce o sociální službu k žádosti doloží: - Sdělení lékaře o zdravotním stavu žadatele o sociální službu vyplněný tiskopis DST ošetřujícím lékařem, - V případě, že žadatel není schopen právně jednat - kopii Rozhodnutí soudu o ustanovení podpůrného opatření Prostor pro případné poznámky 5

6 Příloha žádosti č.1 Sdělení lékaře o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu domov pro seniory v DS Stříbrné Terasy o.p.s. Toto vyjádření zájemce doloží společně se žádostí o pobytovou sociální službu. Poskytovatel přijímá Sdělení lékaře, vystavené ne dříve jak 30 dnů před datem podání žádosti. Příjmení a jméno žadatele:... datum narození:.. adresa trvalého bydliště:. Zaškrtněte prosím variantu (nebo více variant), která platí pro výše jmenovanou osobu: a) zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytování ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) žadatel není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu závažné akutní infekční nemoci, c) chování žadatele by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití v zařízení sociálních služeb, d) žadatel není v důsledku své nemoci schopen sám jednat a uzavírat smlouvu o poskytování sociální služby, e) pro žadatele neplatí žádná z výše uvedených možností, f) žadatel je schopen pobytu v zařízení otevřeného typu (orientace místem, časem, osobou). Dne:. razítko a podpis ošetřujícího lékaře 6

7 Informace o podání žádosti Příloha žádosti č.2 Podepsané žádosti žadatelem o sociální službu přijímáme na adrese DS Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 5624/34b, Jihlava. Doručit žádost můžete: - osobně, - poštou. Doklady, které je nutno doložit k žádosti o umístění: - Sdělení lékaře o zdravotním stavu žadatele o sociální službu vyplněný tiskopis DST ošetřujícím lékařem, (Příloha žádosti č.1) - V případě, že žadatel není schopen právně jednat - kopii Rozhodnutí soudu o ustanovení podpůrného opatření. Posuzuje se pouze žádost se všemi přílohami (kompletní žádost). Kontakt: Bc. Petra Slavíková Rychlá vedoucí sociálně aktivizačního úseku mobil: pevná linka: petras.slavikova@stribrneterasy.cz 7