Klinické faktory ovlivňující stabilitiu kónických (tapered) implantátů

Transkript

1 Tiziano Testori, DDS, MD, FICD* Okamžité okluzní zatížení přináší výhody jak pacientovi, tak ošetřujícímu zubnímu lékaři. Jsou dokumentovány vynikající výsledky pro časně a okamžitě zatížené implantáty, ale oba protokoly jsou velmi citlivé na techniku provedení. Úspěch záleží na mnoha faktorech včetně dosažení vysové primární stability implantátu. Tento článek poskytuje přehled některých aktuálních studií zabývajících se iniciální stabilitou implantátu a protokol pro dosažení vysoké primární stability pro okamžitě zatěžované implantáty. Protokol je představen na klinickém příkladu. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Journal of Implantat and Reconstructive Dentistry, č. 1, ročník 2, 2010) Úvod Stoupající popularitu okamžitě zatěžovaných implantátů vysvětluje mnoho faktorů. Pacienti oceňují zkrácení celkové doby implantologického ošetření a redukci počtu procedur, které musejí absolvovat pro ošetření fixní náhradou kotvenou na implantátu. Okamžité zatížení v případech bezzubých čelistí (full-arch) umožňují pacientům využívat nesnímatelnou provizorní náhradu již jeden až dva dny po extrakci zubů a zcela se tak eliminuje velmi zatěžující období bezzubosti s cel ko - vou snímatelnou náhradou. Pro implantologický tým představuje koncept okamžitého okluzního zatížení množství výhod včetně vyšší ekonomické efektivity, méně pooperačních návštěv pacientů a také větší ocenění ze strany pacientů 1. Původní Bränemarkův protokol vyžadoval relativně dlouhou (tři až šest měsíců) dobu hojení bez okluzního zatížení, protože se mělo za to, že okluzní zatížení implantátu před jeho oseointegrací může vést namísto kostní apozice k fibrózní enkapsulaci 2, 3. Tuto teorii podporovala také domněnka, že nekrotická kost v místě osteotomie musí být před okluzním zatížením nahrazena novou kostí. V roce 1979 publikoval Lederamnn úspěšné vhojení okamžitě zatížených enoseálních implantátů, množství výzkumníků a kliniků následně přineslo podobné výsledky V roce 2007 systematické Cochranovo review 11 randomizovaných *Assistant Clinical Professor and Head of the Section of Implant Dentistry and Oral Rehabilitation, Department of Odontology, at the University of Milan, I.R.C.C.S., Ga - leazzi Institute (Chairman Prof. R.L. Weinstein), in Milan, Itálie. kontrolovaných studií srovnávajících výsledky pro okamžitě nebo časně zatěžované implantáty a vý sledky pro konvenčně zatěžované implantáty nezjistilo singifikantní rozdíl pro žádnou z metaanalýz. Histomorfometrické analýzy odebraných vzorků okamžitě zatížených enoseálních implantátů ukázaly, že okamžité zatížení nebrání osteogenezi a kostní remodelaci Periimplantární kost a měkké tkáně v okolí zhojených okamžitě zatížených implantátů byly ve stejné úrovni a bez rozdílu k tradičně zatěžovaným implantátům 19. Navzdory rozsáhlé dokumentaci potvrzující prediktabilitu imeditáního zatížení v pečlivě indikovaných případech, některé studie ukazují vyšší míru selhání u okamžitého zatížení ve srovnání s kon - venčním postupem 10, Je nutné zdůraznit, že některé z těchto studií se zabývaly povrchem im plan - tátu a ně které pouze jednotlivými implantáty 10, 20. Okamžité zatížení je velmi citlivé na techniku pro - vedení a mě lo by se indikovat s velkou opatrností. Dosažení vysoké primární stability Pro okamžité okluzní zatížení je zcela klíčové dosažení vysoké primární stability. Primární stabilita musí být dostatečná, aby umožnila implantátům odolávat mikropohybům do doby, než dojde k vytvoření odpovídající biologické stability. Pro implantáty se zdrsněným povrchem studie ukázaly, že tolerovatelné rozpětí mikropohybů je mezi 50 a 150 µm 24. Řada současných studií vrhá světlo na různé aspekty iniciální stability implantátů. V roce 2009 Rozé et al 25 vyšetřovali možnou souvislost mezi mikro-architekturou kosti a primární stabilitou implantátu. Umístili 22 implantátů do lidského kadaveru maxilly a mandibuly jejichž kostní struk tura se předem určila tomograficky (CT). Quintessenz, 20. ročník, červen

2 3a 3b Obr. 1 Klinická situace před ošetřením. Obr. 2 Situace po odstranění selhavšího fixního můstku, intraorální rentgenové snímky ukazují, že oba postranní řezáky mají frakturu a nelze je konzervativně ošetřit. Obr. 3a Vrták o průměru 2 mm se nasměroval k palatinální stěně extrakčního alveolu. Obr. 3b Znázornění správně umístěného kónického implantátu. 40 Primární stabilita implantátu se měřila resonanční frekvenční analýzou; Osstell ISQ hodnoty se pohybovaly mezi 50 a 70. Neodhalil se žádný vztah mezi hodnotami ISQ a histomorfometrickými parametry trabekulární kosti. Závěr autorů studie byl takový, že primární stabilita implantátu souvisí s tloušťkou kortikalis okolo implantátu, kterou je možné posoudit standardním CT snímkem. O Sullivan et al. 26 srovnávali primární stabilitu pět implantačních systému: Nobel Biocare Stan - dard Threaded, Mark II self-tapping, a Mark IV tpared self-tapping (Nobel Biocare AB, Gothen - burg Švédsko), Astra Tioblast (AstraTEch AB, Mölndahl, Švédsko) a BIOMET 3i OSSEOTITE (BIOMET 3i). Bylo zavedeno 52 implantátů do maxilly nekonzervovaných lidských kadaverů; pro každý implantát se provedla následující dokumentace maximální zaváděcí moment, resonanční frekvence a torzní moment nutný pro odstranění implantátu. V každém místě zavedení implantátu se také posoudila kvalita kosti. Autoři studie zjistili, že všechny implantáty vykazovaly dobrou primární stabilitu v kosti typu II a III, ale Standard, Mark II, OSSEOTITE a Tioblast implantáty byly méně stabilní v kosti typu IV. Kónické (tapered) implantáty vykazují ve srovnání s cylindrickými implantáty vyšší zaváděcí momenty, stejně tak signifikantně vyšší hodnoty resonanční frekvence, které indikují vyšší intersticiální tuhost na rozhranní implantát kost. Turkyilmaz et al. 27 použili pro zvýšení primární stability vrtáky menšího průměru a zavedli do postranního úseku maxilly u 22 pacientů 60 implantátů a do dokumentace zanesli denzitu kosti (podle CT snímku), maximální zaváděcí moment, a výsledky resonanční frekvence. Zjistila se výrazná souvislost mezi denzitou kosti, zaváděcím momentem a hodnotami stability implantátů po jejich zavedení. Ze studie vyplývá, že použití menšího průměru vrtáků v postranním úseku maxilly, kde je kvalita kosti obecně horší, pomáhá zvýšit primární stabilitu implantátu. Ottoni et al. 28 u 23 pacientů zavedl 46 Frialit-2 implantátů a v průběhu 24 hodin tyto implantáty ošetřil provizorními korunkami vymodelovanými tak, aby se podíleli na okluzní zátěži. Minimální zaváděcí moment činil 20 Ncm. Výsledky u této skupiny pacientů se porovnaly s výsledky u kon - trolní skupiny, kde se implantáty okluzně zatížily až po vhojení. Po 24 měsících následoval sběr dat, v experimentální skupině bylo 10 selhavších implantátů, přičemž devět z nich bylo zavedeno momentem 20 Ncm. Za stejnou dobu selhal u kon - trolní skupiny pouze jeden implantát. Míra úspěšnosti nezávisela na délce implantátu, na pozici implantátu v zubním oblouku, ani na kvalitě a kvantitě kosti. Relativní riziko pro selhání implantátu bylo spojené se zaváděcím momentem u experimentální skupiny, ale nebylo signifikantní pro kontrolní skupinu. Zjistilo se, že pro dosažení oseointegrace u okamžitého zatížení je nutné, aby zaváděcí moment činil minimálně 32 Ncm. Nízké zaváděcí momenty (20 Ncm) ve studii byly spojeny se zvýšeným potenciálem selhání implantátu, který může být snížený o 20 % pro každých extra 9,8 Ncm zaváděcího momentu navíc. Quintessenz, 20. ročník, červen 2011

3 Obr. 4 Implantáty zavedené do pozice středních a postran ních řezáků. Obr. 5 Laboratorně zhotovené podmíněně snímatelná provizorní náhrada nasazená jeden den po implantaci. Obr. 6 O šest měsíců později se provedla II. chirurgická fáze u implantátů v pozici postranních řezáků a pacient se následně dostavil k otiskům. V roce 2009 Neugebauer et al. 29 zkoumali sedm různých chirurgických motorů, měřili silové momenty v průběhu chirurgických a protetických postupů za pomoci speciálního přenosového mechanismu pro ráčnu. Autoři uzavírají, že i když chirurgické motory pro implantaci vykazují vcelku přesné měření, doporučuje se každoroční kalibrace, aby se dosáhlo konstantního silového momentu pro redukci míry selhání implantátů. Trisi et al. 30 v roce 2009 navrhnul studii pro zjištění, zda mikropohyby na rozhraní implantátu a kosti souvisejí s primární stabilitou implantátu dosaženou zvýšenými hodnotami silových momentů. Do čerstvých bovinních kostí rozdělených do tří kategorií (tvrdá, normální a měkká) se zavedelo celkem 120 Ti-Bone implantátů. Zkoumalo se celkem pět skupin určených podle maximálního hodnoty silového momentu (20, 35, 45, 70 a 100 Ncm) v každé kategorii tvrdosti kosti. Za - řízení pro zatížení sestávalo z digitálně řízené ráčny a digitálního mikrometru měřícího mikropohyb implantátu v průběhu aplikace laterálních sil 20, 25 a 30 Ncm. Autoři zjistili statisticky signifikantní rozdíl mezi mikromobilitou implantátů zavedených různými silovými momenty do různě kvalitních kostí. V měkké kosti nebylo možné dosáhnout vyššího zaváděcího momentu, než 35 Ncm. Zvýšení zaváděcího momentu snižuje mikropohyby implantátu. Mikropohyby v měkké kosti jsou konzistentně vyšší, což může vést k selhání oseointegrace. S ohledem na citované studie a 21 let osobních implantologických zkušeností představuje autor tohoto článku svůj protokol pro dosažení vysoké primární stability pro okamžitě zatěžované implantáty: identifikace kvality a kvantity kosti v místě plánované implantace používání implantátů s optimální makro- a mik - ro-geometrií zohledňování biologie a biomechaniky příprava implantačního lože pro kónické (tapered) implantáty ostrým vrtákem menšího průměru sekvenci vrtáků určovat podle kvality kosti porozumění implantačnímu instrumentáriu porozumění nástrojům a přístrojům pro určení primární stability zavedeného implantátu přesné provedení chirurgické fáze, dávat pozor na detaily Autor dále používá pro přesné umístění implantátu obouručné vedení chirurgického kolénka, zvláště v obtížných případech. Jedna ruka by měla spočívat na hlavičce kolínka a měla by vyvíjet apikální tlak pro kontrolu vrtání. Angulace kolénka a vrtáku by se měla kontrolovat po celou dobu, i v případech použití chirurgické šablony. Autor vždy před zavedením implatnátu používá bone kondensor. Klinická kazuistika Následující kazuistika ukazuje aplikaci výše uve deného protokolu v praxi. Pacient, 35 let, muž, přišel se selhavším frontálním fixním můstkem, Quintessenz, 20. ročník, červen

4 Obr. 7 Osm týdnů po II. chirurgické fázi následuje otisk pozice implantátů otevřenou metodou. Obr. 8 Silikonový klíč podle provizorní náhrady se použije pro výrobu druhého provizoria a také pro výrobu finální protetické práce. Obr. 9 Frontální pohled na mistrovský model. Obr. 10a Silikonový klíč nasazený přes model (a přes ZiReal Post). To určuje míru redukce abutmentu. Obr. 10b Plánovaná míra redukce se vyznačí červenou fixou. Obr. 11 Upravené abutmenty na modelu. Úprava proběhla podle silikonového klíče zhotoveného na základě provizorní náhrady. 42 který nahrazoval traumaticky ztracené střední řezáky (obr. 1). Klinické vyšetření postranních řezáků, které sloužily jako pilíře můstku odhalilo, že pravý má vertikální frakturu kořene a u levého selhalo endodontické ošetření (obr. 2). Intraorální snímky a CT scan bezzubého alveolárního výběžku odhalily, že kost má kvalitu II., a že vertikální i horizontální dimenze je dostatečná pro zavedení implantátů. Navíc bylo k dispozici přibližně 33 mm prostoru mezi špičáky, což umožňovalo z protetického hlediska zajištění dostatečné vzdálenosti mezi jednotlivými implantáty. Pacient obdržel informovaný souhlas s léčebným plánem zahrnující okamžité zatížení dvou implantátů v po - zici středních řezáků a pozdní zatížení implantátů v pozici postranních řezáků. Pořídili se otisky a zhotovil se wax-up pro výrobu fixní provizorní náhrady a chirurgické šablony. Postranní řezáky se atrumaticky extrahovaly a od klopil se mukoperiostální lalok. V souladu s chi rur gickou šablonou se vypreparovala implantační lože. V místě extrakčních alveolů se namísto preparace lože v pokračování dlouhé osy alevolu nasměroval vrták k palatinální stěně alveolu. Ini - ciální osteotomie tak začínala o 5 7 mm níže pod hranicí měkkých tkání na palatinální straně (obr. 3a, 3b). Zavedly se čtyři OSSEOTITE Natural Tapered implantáty (BIOMET 3i) o průměru 4,0 mm a dél ce 11,5 mm a na dva postranní implantáty se našroubovaly krycí šroubky (obr. 4). Nasměrování laterálních implantátů k palatinální lamele extrakčního alveolu mělo za následek vznik malé mezery mezi implantátem a vestibulární lamelou. Pro zajištění silnější a stabilnější vestibulární stěny, která by lépe odolávala kostní resorpci se mezery vyplnily autogenní kostí odebranou z prepa račních vrtáků. Do implantátů v pozici středních řezáků se našroubovaly otiskovací kapny. Po dočasné sutuře laloku se pořídil otisk. Z okolí středních implantátů se odstranily stehy a provedla se augmentace kostní dehiscence pravého implantátu. Přes defekt Quintessenz, 20. ročník, červen 2011

5 Obr. 12 Složený obrázek upra - vených ZiReal abutmentů na implantátech. Všimněte si, že okraje abutmentů jsou subgingiválně. Obr. 13 Klinická fotografie finální fixní náhrady v ústech. Obr. 14 Kontrolní intraorální rentgenové snímky více jak rok po zavedení implantátů ukazují minimální kostní změny v okolí krčků implantátů. a b c Obr. 15 Klinická fotografie finální fixní náhrady při kontrole po více než osmi letech. Po - všimněte si stability měkkých tkání v oko lí implantátů. Obr. 16a c Panoramatický a intraorální rentgenové snímky osm let a pět měsíců po zatížení (zavedení implantátů leden 2002) periimplantárních měkkých tkání. se umístila resorbovatelná kolagenní membrána a přes ní se jako další ochrana umístil štěp pojivové tkáně odebraný z patra. Aby se zabránilo kolapsu měkkých tkání do doby odevzdání provizorní náhrady následující den, do středních implantátů se našroubovaly široké vhojovací válečky a dotáhly se na 10 Ncm. Tyto se vyšroubovaly následující den a na implantáty se našroubovala provizorní, kovem vyztužená fixní náhrada s extenzemi v místě laterálních implantátů. Pečlivě se překontrolovalo, aby nikde nedocházelo k centrickým ani excentrickým kontaktům (obr. 5). Pacient byl poučen, aby přes provizorní náhradu nežvýkal minimálně osm týdnů. O šest měsíců později se provedla u laterálních implantátů II. chirurgická fáze. Měření stability implantátů resonanční frekvenční analýzou potvrdilo sekundární oseointegraci všech čtyř implantátů. Po gingivoplastice zjemňující průběh měkkých tkání se zhotovila provizorní náhrada na všech čtyřech implantátech. Měkké tkáně se nechaly hojit dalších osm týdnů, poté se dostavil pacient k otiskování (obr. 6). Tvar měkkých tkání byl vymodelovaný provizorní náhradou. Byl pořízen otisk na úrovni implantátu (obr. 7). Jako reference pro výrobu definitivní náhrady se použil silikonový klíč podle provizorní náhrady (obr. 8). Odlil se model, který se zastavil do artikulátoru (obr. 9). Provedla se vosková modelace zubů a ZiReal Posts (BIOMET 3i) abutmenty se našroubovaly do modelu (obr. 10a, 10b) a indi viduálně se upravily tak, aby odpovídaly emergence profile vymodelovaných zubů (obr. 11). Upravené abutmenty se dotáhly na 32 Ncm (obr. 12) a na abutmenty se nacementovala provizorní náhrada. O šest měsíců později, po dozrání měkkých tkání se odstranila druhá provizorní náhrada a na abutmenty se nacementovaly celokeramické korunky (IPS Empress 2, Ivoclar Vivadent, Amherst, New York, USA) (obr. 13). Během této návštěvy se zhotovily intraorální snímky, více jak rok po zavedení implantátů, které ukázaly minimální kostní změny v ob lasti krčku implantátů (obr. 14). Quintessenz, 20. ročník, červen

6 Po více než osmi letech při kontrole, periimplantární měkké tkáně a kost zůstaly stabilní (obr. 15 a 16a c). Závěr pro klinickou praxi Mezi různými předpoklady pro úspěšné okamžité zatížení implantátů je klíčovým faktorem vysoká primární stabilita zavedených implantátů. Doporučuje se dodržovat následující klinická doporučení: identifikace kvality a kvantity kosti v místě plánované implantace používání implantátů s optimální makro- a mik - ro-geometrií zohledňování biologie a biomechaniky příprava implantačního lože pro kónické (tapered) implantáty ostrým vrtákem menšího průměru sekvenci vrtáků určovat podle kvality kosti rozumět implantačnímu instrumentáriu rozumět nástrojům a přístrojům pro určení primární stability zavedeného implantátu přesné provedení chirurgické fáze, dávat pozor na detaily Literatura 1. Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clin Oral Impl Dent 2003; 5: Albrektsson T, Brånemark P-I, Hansson HA et al. Osseointegrated titanium implants: Requirements for ensuring a long-lasting direct bone to implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: Albrektsson T, Hansson HA, Lekholm U. Osseointegrated dental implants. Dent Clin North Am 1986; 30: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe plasmabeschichteten Titanschraubimplantaten. Deutsche Zahnartzliche Zeitung 1979; 34: Schroeder A, Maeglin B, Sutter F. Das ITI-Hohlzylinderimplantat Typ F zur Prothesenretention beim zahnlosen Kiefer. Schweizersche Monatschrift fur Zahnheilkunde 1983; 93: Babbush CA, Kent J, Misick D. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: Schnitman P, Wöhrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990; 2: Balshi TJ, Wolfinger GH. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997; 6: Schnitman P, Wöhrle PS, Rubenstein JE et al. Ten years results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5- year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthet Dent 1998; 10: Brånemark P-I, Engstrand P, Ohrnell L-O et al. Brånemark Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 1999; 1: Esposito M, Grusovin MG, WIllings M et al. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18; (2): CD Linkow LI. Retrieved analysis of a blade implant after 231 months of clinical function. Implant Dent 1992; 1: Piatelli A, Corigliano M, Scarano A et al. Bone reactions of early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: A pilot study in monkeys. Int J Periodont Restorative Dent 1997; 17: Piatelli A, Paoloanonio M, Corigliano M et al. Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: A clinical and histological report of 2 cases. J Periodontol 1997; 68: Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L et al. Immediate loading of Osseotite implants: A case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: Galli F, Capell M, Zuffetti F et al. Immediate non-occlusal vs. early loading of dental implants in partially edentulous patients: a multicentre randomized clinical trial. Peri-implant bone and soft-tissue levels. Clin Oral Impl Res 2008; 19: Ericsson I, Nilson H, Lindhe J et al. Immediate functional loading of Brånemark single tooth implants. An 18-months follow-up study. Clin Oral Impl Res 2000; 11: Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000: 71: Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A et al. Immediate loading of singletooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: Szmukler-Moncler S, Salama H, Ringewirtz Y et al. Timing of loading and effect of micro-motion on bone-implant interface: A review of experimental literature. J Biomed Mat Res 1998; 43: Szmukler-Monkler S, Piattelli A, Favero G et al. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000; 11: Rozé J, Babu S, Saffarzadeh A et al. Correlating implant stability to bone structure. Clin Oral Implants Res 2009; 20(10): O'Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clin Implant Dent Relat Res 2000; 2(2): Turkyilmaz I, Aksoy U, McGlumphy EA. Two alternative surgical techniques for enhancing primary implant stability in the posterior maxilla: a clinical study including bone density, insertion torque, and resonance frequency analysis data. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10(4): Ottoni JMP, Oliveira ZFL, Mansini R et al. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: Neugebauer J, Scheer M, Mischkowski RA et al. Comparison of torque measurements and clinical handling of various surgical motors. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24(3): Trisi P, Perfetti G, Baldoni E et al. Implant micromotion is related to peak insertion torque and bone density. Clin Oral Implants Res 2009; 20(5): Quintessenz, 20. ročník, červen 2011