Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2017 Sára Syslová

2 Význam dočasného chrupu Absolventská práce Sára Syslová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Petr Jindra, Ph.D. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2017

3 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 1. srpna 2017 Podpis:..

4 Děkuji MUDr. Petru Jindrovi, Ph.D. za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Gabriele Syslové za trpělivost a cenné rady při zpracování této práce a všem ostatním, kteří mi byli se zpracováním této absolventské práce nápomocni.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis:..

6 ABSTRAKT SYSLOVÁ, Sára. Význam dočasného chrupu. Praha 2017, Absoloventská práce VOŠZ a SZŠ Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí absolventské práce: MUDr. Petr Jindra, Ph.D. Absoloventská práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část obsahuje nejprve pojem histologie zubu. Dále provází popisem jeho jednotlivých struktur a vývojem zubů v průběhu intrauterinního života. Je zde vysvětlen průběh resorpce dočasných zubů předcházející fyziologickou výměnu dočasného chrupu za chrup stálý. Zmiňuje pojem zubní věk, popis dočasné dentice, pořadí a komplikace při prořezávání zubů, rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem. Věnuje se problematice vzniku a působení mikrobiální flóry v dutině ústní, vzniku mikrobiálního zubního povlaku a zubního kazu, který je označován, jako nejrozšířenější lidská choroba současnosti způsobující nejčastější ztrátu dočasných zubů ještě před jejich přirozenou výměnou. V absolventské práci jsou uvedeny i výplňové stomatologické materiály, které se používají k sanaci kariézního chrupu. Velký důraz je kladen na popis prevence vůči zubnímu kazu, a to v podobě výživy dítěte a zejména péči o dutinu ústní jako nejdůležitější složky preventivních opatření. Zmínka je zde také o kolektivních preventivních programech probíhajících v ČR. Zařazena je i kapitola z ortodoncie z pohledu předčasných ztrát dočasného chrupu. Praktická část je nejprve zaměřena na informovanost a péči rodičů o dočasný chrup pomocí dotazníkového šetření, s následným hodnocením stavu dočasného chrupu dětí s plně prořezaným dočasným chrupem pomocí indexu kpe. Další část se zabývá mírou kazivosti chrupu vybrané věkové skupiny dětí pomocí indexu kpe/kpe docházejících na ortodontickou praxi. Cílem této práce je poukázat na hodnotu dočasných zubů, aby jim mohla být věnována dostatečně příslušná péče. Obecně jakou roli a důležitost dočasné zuby v dutině ústní mají, jaký dopad může mít jejich destrukce zubním kazem a jejich předčasná ztráta na následující zuby stálé. Klíčová slova: dočasný chrup, stálý chrup, prevence, zubní kaz, index kazivosti chrupu

7 ABSTRACT SYSLOVÁ, Sára. Importance of the temporary dentition. Praha 2017 Thesis. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Petr Jindra, Ph.D. Thesis consists of a theoretical part and practical part. Theoretical part contains concept histology of the tooth. Then, there is accompanied by a description of its various structures and development of teeth during intrauterine life. There is explain the process of resorption of deciduous teeth prior to the physiological replacement of temporary teeth for permanent teeth. It mentions the notion of dental age, description of the primary dentition, sequence, and complications during teething, the differences between temporary and permanent teeth. It focuses on the formation and action of the microbial flora in the oral cavity of microbial plaque and tooth decay, which is referred to as the most widespread human disease currently causing frequent loss of deciduous teeth before their natural replacement. The graduate work presents and dental filling materials that are used for rehabilitation of decayed teeth. Great emphasis is also placed on the description of prevention against tooth decay, in the form of infant feeding and especially oral care as the most important preventive measures. A mention is also made of collective preventive programs taking place in the Czech Republic. Also is included a chapter of orthodontics from the point of view of premature teeth loss. The practical part is firstly focused on parenting information and care of temporary dentition by means of a questionnaire survey, followed by an assessment of the condition of temporary teeth of children with a fully come through temporary teeth by using the kpe index. Another part deals with the degree of dental caries of the selected age group of children using the kpe / KPE index at orthodontic practice. The aim of this graduate work is to highlight the value of deciduous teeth, so that they can be given appropriate care. Generally, what is the role and importance of temporary teeth in the oral cavity which impact may has the destruction of dental caries and premature loss of permanent teeth following. Key words: temporary dentition, permanent dentition, prevention, tooth decay, dental caries experience index

8 OBSAH 1 Histologie zubu Sklovina ( ,enamelum, substantia adamantina) Dentin (zubovina, substantia eburnea) Cement (cementum, substantia ossea dentis) Zubní dřeň (Pulpa dentis) Vývoj chrupu Vývoj zubu na RTG Uložení zubních zárodků v čelistech Resorpce kořenů dočasných zubů Zubní věk Dočasný a stálý chrup Dočasný chrup Stálý chrup Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Turnerův zub Anomálie prořezávání zubů Vzorce chrupu Značení FDI (Fedération Dentaire Internationale) Index KPE Mikroflóra dutiny ústní Zubní kaz (caries dentis) Dělení zubního kazu Klinický obraz zubního kazu Výplňové materiály v záchovné stomatologii Definitivní výplňové materiály Provizorní výplňové materiály Výživový protokol Zubní mikrobiální povlak Péče o dutinu ústní a výživa budoucí matky Čištění Prevence zubního kazu Preventivní prohlídky Výživa dítěte... 39

9 13 Kaz raného dětství - ECC Nejběžnější zubní pomůcky Klasický zubní kartáček Dentální nit (vlákno, dental floss) Mezizubní kartáček Jednosvazkové kartáčky Techniky čištění zubů Metoda dle Foneho Vertikální kombinovaná metoda (od červeného k bílému) Modifikovaná metoda dle Stillmana Metoda dle Charterse (od bílého k červenému) Intrasulkulární metoda podle Basse Modifikovaná metoda dle Basse (cirkulární metoda) Chemické prostředky pro domácí hygienu Zubní pasty Detekční tablety Fluoridace Fluoróza skloviny Pečetění zubů Kolektivní preventivní programy Zdravé zuby Dětský úsměv Dental Prevention Potencionální riziko předčasné ztráty dočasných zubů Předčasná ztráta dočasných zubů Okluzní diagnostika Praktická část Cíle práce Pracovní hypotézy Hypotézy stanovené pro ortodonticky léčené pacienty Metodika Metodika práce dotazníkového šetření Analýza chrupu ortodonticky léčených dětských pacientů Výsledky dotazníkového šetření... 61

10 20.1 Analýza výzkumu Výstup Diskuze Analýza stavu chrupu ortodonticky léčených pacientů ve věku 7-10let Seznam použité literatury Seznam grafů, tabulek a příloh Přílohy... 15

11 ÚVOD Myslím, že o dočasnou dentici svých dětí mnozí rodiče nepečují v domnění, že tato je v ústech pouze na přechodnou dobu, a proto je zbytečné se jí zabývat, když jak říkají: Vždyť jsou to jen první zuby a ty stejně brzy vypadnou. Bohužel nepomýšlí na to, že rychlá kariézní destrukce zubu vede k bolesti, a že dříve než by postižený zoubek vypadl v důsledku resorpce svého kořene sám, bude nutné ho ošetřit předčasnou extrakcí. Ta ale bude muset být provedena v lokální či svodné anestezii, která sama o sobě může u malého dítěte navodit strach z ošetření a další návštěvy stomatologické ordinace, která se v budoucnu může nepříznivě projevit na pacientově spolupráci. I sanace kazu dočasných zubů výplní je pro svou rychlou progresi onemocnění, velkou dřeňovou dutinou a obtížnou spoluprácí malého pacienta těžko zvládnutelná a opět může mít za následek strach ze stomatologického ošetření. Rodiče nepomýšlí na to, že předčasné ztráty prvních zubů mohou vést k poruchám fonetickým, kdy následkem špatné výslovnosti bude nutné s dítětem navštěvovat logopedii nebo dojde k poruše vymezení místa pro stálou dentici, která bude příčinou často časově a finančně náročné ortodontické léčby. Dítě může být vystaveno estetickému handicapu a v neposlední řadě může docházet i k poruchám příjmu a nedostatečného rozmělnění potravy. Cílem této absolovenstké práce je poukázat na význam dočasného chrupu v životě dítěte a cestu k jeho zachování v dutině ústní až do doby jeho fyziologické výměny. Domnívám se, že by rodiče měli být poučeni o tom, že klíčem ke zdraví dutiny ústní je efektivní čištění zubů, které může být posíleno účinkem fluoridů obsažených v zubních pastách či v dalších fluoridových dentálních doplňcích. Ty ovšem nemají žádný význam, pokud zuby nejsou zbaveny mikrobiálního zubního povlaku. 11

12 1 Histologie zubu 1.1 Sklovina ( ,enamelum, substantia adamantina) Sklovina je nejtvrdší tkání lidského těla ektodermového původu, obsahuje % anorganických látek (především hydroxyapatitu), 0,5% tvoří organické složky a zbytek voda. Během vývoje je produkována vnitřními ameloblasty orgánu skloviny v procesu, který se nazývá amelogeneza (amelogenesis). Sklovina je nejsilnější na incizních hranách a okluzních hrbolcích, kde dosahuje až 2,5 mm a nejslabší v místě krčku zubu. Tvrdost skloviny je rovněž větší na kousacích hranách a hrbolcích a klesá směrem ke krčku. Barva skloviny je bělavá až namodralá, avšak může být i nažloutlá. Její barva je ovlivněna průsvitností skloviny: čím je sklovina průsvitnější, tím více prosvítá dentin. Sklovina je neschopna regenerace, protože sklovinný orgán, zaniká. Po prořezání neobsahuje žádné buněčné elementy, nemá tedy schopnost metabolismu ani aktivní přeměny látek a sama nikdy přirozeně nereaguje na zevní podněty. Tato tvrdá zubní tkáň se skládá ze šestibokých hranolů - sklovinných prizmat, která jsou k sobě vázána interprizmatickou substancí. Každý ameloblast utváří jedno prizma. Čím více jí tvoří a čím jsou větší sklovinná prizmata, tím více je sklovina mineralizovaná a více propouští světlo. Povrch skloviny je kryt po prořezání zubu primární kutikulou (Nasmythovou membránou), jež je zbytkem redukovaného sklovinného epitelu. Tato primární kutikula se však brzy stírá a je nahrazena sekundární kutikulou (získanou kutikulou), vznikající vysrážením slinných glykoproteinů. Do ní se postupně ukládají anorganické látky ze slin, hlavně uhličitan vápenatý a fosforečnan vápenatý. Na méně přístupných místech sekundární kutikuly se vytváří zubní mikrobiální povlak. V povrchových vrstvách skloviny dochází difusí zejména slinami k permeabilitě iontů, především Ca, P a F. Vnitřní prostředí podstatně působí na sklovinu jen v době jejího vývoje. Když zub prořeže, mohou se vnitřní vlivy a regulační mechanismy organismu uplatňovat na složení skloviny jen cestou slinné sekrece. (15) Sklovina pokrývá v rozsahu zubní korunky dentin a mnohdy i části zubního krčku. (7,8,19) 12

13 1.2 Dentin (zubovina, substantia eburnea) Dentin je tvořen mineralizovanou kolagenní tkání, která je složena z odontoblastů a mezibuněčné hmoty. Ze všech zubních tkání tvoří nejsilnější vrstvu, tím určuje základní tvar zubu. Je žlutější barvy. V korunce zubu je dentin tvrdší než v kořeni. Díky svým fyzikálním a chemickým vlastnostem se podobá kostní tkáni, ale je tvrdší než kost a naopak měkčí než sklovina zubu. Obsah dentinu se skládá z 28% organických látek a 72% anorganických látek. Vyšší výskyt organických látek na rozdíl od zubní skloviny způsobuje po zatížení schopnost mírné deformace. Organická hmota je více než z 90% tvořena kolagenními vlákny typu I, zbytek téže hmoty je tvořen nekolagenními makromolekulami např. fosfoproteiny, proteoglykany, lipidy, růstovými faktory a glykoproteiny. Anorganická část je stejně jako u skloviny tvořena krystaly hydroxyapatitu. Pro dentin je charakteristický výskyt dentinových tubulů mající na podélném řezu esovitý průběh, kde je přítomna tekutina, jejíž objemové a teplotní změny představují způsob přenosu informace od povrchu zubu ke dřeni. Složení dentinových tubulů je z výběžků buněk odontoblastů (Tomesova vlákna), jejichž těla jsou na hranici mez zubní dření a dentinem Od kostní tkáně se dentin liší tím, že jeho buňky odontoblasty neleží uvnitř dentinu v základní hmotě, ale jsou v dutině dřeňové na vnitřním povrchu dentinu a také není schopen přestavby na rozdíl od kostní tkáně. Dentin existuje ve třech formách, jako primární, sekundární a terciární dentin. Na straně dřeňové dutiny, nejblíže tělu odontoblastů, je úzký pás nemineralizovaného dentinu tzv. predentin. Při povrchu dentinu, v blízkosti jeho hranice se sklovinou a cementem, jsou malé okrsky nemineralizovaného nebo jen částečně mineralizovaného dentinu, které jsou patrné na výbrusech jako dutinky. Dentin, vzniklý do ukončení vývoje zevního tvaru zubu, nazýváme primární dentin. Dentin druhotný (sekundární) se tvoří po celý život podél Tomesových vláken jako tzv. dentin cirkumpulpární, plášťový a interdentin. Nejblíže sklovině je tzv. plášťový dentin, obsahující svazečky kolagenních alfa-vláken (tzv. Korffova vlákna). 13

14 Cirkumpulpární dentin obklopuje úsek výběžků odontoblastů vzdálenější od jejich těla, vytváří se nárazovitě a střídavé usazování metachromatických látek podmiňuje optické efekty tzv. Ebnerovy pruhy. Novotvorba dentinu po prořezání zubu může být potencována vznikajícím kazem nebo tlakovým opakovaným traumatem. Tento terciární dentin vzniká účelově v místech vystavených traumatu a chronickému dráždění a je také označován jako reaktivní, náhradní, obranný, atypický. Obsahuje více krystalků apatitu než dentin sekundární, má nepravidelnou, atypickou strukturu a podílí se na postupném zužování a zmenšování dřeňové dutiny. (7,8,19) 1.3 Cement (cementum, substantia ossea dentis) Zubní cement je stejně jako dentin mezenchymálního původu. Morfologicky je rozdělen na acelulární cement, pokrývající krčkovou část zubního kořene a celulární cement, pokrývající apikální část zubního kořene. Ve střední části kořene se oba typy překrývají. Tloušťka celulárního cementu pomalu narůstá po celou dobu, kdy je zub ve funkci. Cement acelulární i cement celulární se ukládá ve vrstvách. Acelulární cement se ukládá jako první vrstva, který obvykle kryje od krčku směrem k apexu 2/3 kořene zubu a může chybět v dolní třetině na apexu. Na acelulární cement navazuje v poslední třetině kořene celulární cement, kterého směrem k apexu přibývá (19). Tento jev může vyústit až v hypercementozu, která je poté příčinou obtížných extrakcí, pokud takto rozšířený kořen nemůže projít úzkým alveolem. Celulární cement se skládá z lamel, které tvoří cementocyty. Výběžky cementocytů jsou uloženy v kanálcích, které se stáčejí k periodontální membráně, odkud je cement vyživován. Hlavní funkcí cementu je inserce vazivových vláken, jimiž je zub upevněn v zubním lůžku. Na rozdíl od kostní tkáně dochází k přestavbě cementu jen za patologických stavů např. při přetížení zubu. 14

15 Do cementu vstupují silná Sharpeyova vlákna - tj. svazky kolagenních vláken závěsného aparátu zubu, která zub zakotvují do kosti zubního alveolu. Hranice mezi cementem a sklovinou je individuálně vytvořená. Asi v 60% cement překrývá na krátkou vzdálenost sklovinu, někdy obě tkáně hraničí tam, kde se ztenčené okraje skloviny a cementu navzájem stýkají. V malém množství případů zůstává na rozhraní na krčku malé pásmo nezakrytého dentinu! Hranice mezi cementem a dentinem je obvykle hladká, jen někdy je mezi oběma tkáněmi tzv. intermediální vrstva, ve které se dentin a cement prostupují. (7, 15,19) 1.4 Zubní dřeň (Pulpa dentis) Zubní dřeň obsahuje řídkou pojivovou tkáň, která vzniká z ektomezenchymu zubní papily. Pulpa je bohatě vaskularizovaná a inervovaná. Nachází se v dřeňové dutině (cavum pulpae) uložené v korunce jako korunková pulpa a kořenovém kanálku jako kořenová pulpa. U kořenového otvoru (foramen apicale) přechází v tkáň ozubice. K buňkám zubní dřeně patří fibroblasty vřetenitého tvaru, tzv. bipolární pulpocyty, nediferencované mezenchymové buňky podél krevních cév, retikulární buňky a buňky plasmatické. Mezi buňkami jsou tenké kolagenní fibrily, které přibývají s věkem. S přibývajícím věkem dochází u zubní dřeně k mnohým změnám. Dochází k úbytku cév a buněk, ke změně struktury vaziva a k postupnému zmenšování dřeňové dutiny tvorbou sekundárního a terciálního dentinu. Zubní dřeň má velký význam pro délku životnosti zubu. Plní náležité funkce a to: vytváří a vyživuje dentin, zprostředkovává látkovou přeměnu a plní senzitivní funkci. K formování zubní dřeně dochází během celého života. Během let se její tvar zužuje, kvůli vytváření sekundárního (druhotného regulárního) dentinu, který se utváří jako obranný sekundární dentin vůči nějakému mechanickému, chemickému, termickému nebo infekčnímu dráždění např. je-li zub napaden kazem, pak přesně proti ohroženému místu vzniká val nově vytvořeného iregulárního dentinu. Na povrchu pulpy, těsně při vnitřní straně dentinu, jsou uložené vysoce diferencované mezenchymální buňky odontoblasty produkující predentin, který se následně přeměňuje v dentin (primární, sekundární a terciální). Vysílají dlouhá protoplasmatická vlákna 15

16 do dentinových kanálků, která se nazývají Tomesova vlákna. V místech, kde je porušena vrstva odontoblastů jsou dentinové kanálky uspořádány nepravidelně popř. i úplně chybí. (7, 15,19) 2 Vývoj chrupu Základ chrupu je vytvářen ze dvou zárodečních tkání, ektodermu a mezenchymu. Vývoj zubů začíná bezprostředně po vzniku primitivní ústní dutiny neboli stomatodeum, přibližně 36. den intrauterinního života, u embrya měřícího mm. Na vrcholu výběžků pro horní a dolní čelist dochází pod indukčním vlivem mezenchymu ke zmnožení ektodermu, vzniká tak zubní ploténka a jejím zanořením do okolního mezenchymu se vytváří zubní lišta. Vestibulárně od zubní lišty dochází k dalšímu ztluštění epitelu, který rovněž prorůstá do hloubky a dává vznik labiogingivální liště, část povrchových buněk této lišty zaniká, vzniká hluboký žlábek, základ vestibulum oris, oddělující budoucí alveolární výběžek od tváře a rtů. Mezi dnem nitroděložního vývoje, vzniká na okraji lišty opět pod vlivem mezenchymu deset ektodermálních pupenů v každé čelisti, které jsou základy dočasných zubů. Postupným vrůstáním okolního mezenchymu nabývají pupeny tvar zvonečků (pohárků), jejich epiteliální část je základem sklovinného orgánu. Pod každým sklovinným orgánem se mezenchym kondenzuje v papilu. Na orální straně zubní lišty se vyvíjejí stejným mechanismem ze sekundární lišty základy pro stálé nástupce dočasných zubů. V pokračování zubní lišty směrem distálním (za základem druhé dočasné stoličky) vypučí další tři pupeny pro stálé stoličky, které tedy nemají předchůdce v dočasném chrupu a nazývají se proto zuby doplňkové. Pod vlivem epiteliálních buněk zubního zárodku dochází v přilehlých buňkách zubní papily k tvorbě odontoblastů, které zahajují produkci nemineralizovaného predentinu, z něhož se vytváří model okluzní plochy. Predentin obsahuje látky, které navozují diferenciaci buněk vnitřního epitelu sklovinného orgánu v ameloblasty. Tím je zahájena tvorba skloviny. Mineralizace tvrdých zubních tkání začíná na okluzních plochách, resp. incizních hranách, a pokračuje směrem ke krčku zubu. Z okolního mesenchymu obklopujícího jak zubní papilu, tak i sklovinný orgán, se vytváří zubní vak. Z buněk zubního vaku se diferencuje tzv.parodont, k němuž se počítá zubní cement, buňky a vazivo vyplňující periodontální 16

17 štěrbinu (periodontium) a kostěnná stěna zubního alveolu, tzv. lamina dura. Kromě toho se ze zubního vaku diferencuje i vazivová část gingivy, ale vlastní epitel gingivy je původu ektodermového. Kořen vzniká po vytvoření korunky pod vlivem Hertwigovy epitelové pochvy, což je dvouvrstevný buněčný útvar, který vznikl redukcí sklovinného orgánu. Po rozpadu Hertwigovy pochvy pronikají k povrchu kořene buňky zubního vaku, měnící se v cementoblasty a vytvářejí primární cement kořene. V oblasti krčku překrývá cement i cervikální část skloviny. Do primárního cementu se zakotvují vazivová vlákna závěsného aparátu zubů (desmodont) na způsob Sharpeyových vláken periostu. Periferní konec těchto vláken je zakotven v kompaktě alveolu. Závěsný aparát zubu vzniká ze zubního vaku. (7, 15,19) 2.1 Vývoj zubu na RTG Vývoj zubu je rozdělen na 7 stádií, které lze přesně definovat a rozeznat na rentgenovém snímku: stádium zubního váčku oválné projasnění, přesně ohraničené linií kompaktní kosti počínající mineralizace korunky drobné stíny v místě mineralizačních center, na konci stadia mineralizace splývají a vytvářejí jednolitou okluzní plochu nebo řezací hranu pokročilá mineralizace korunky hodnotí se od splynutí mineralizačních center po vytvoření celé korunkové části počínající tvorba kořene u vícekořenových zubů je prvním znamením vytvoření tzv. stříšky, zahajující tvorbu spodiny pulpy a kořenů, u jednokořenových zubů se zaměřuje na vzniklé zúžení v oblasti krčku, dále je rozhodující změna konfigurace korunkové části dřeňové dutiny stadia průběhu stěn kořenového kanálku poslední stádium zobrazuje stěny kořenového kanálku sbíhající směrem ke kořeni (apexu), kořen má již definitivní délku, avšak foramen apicis dentis není zcela uzavřeno Tato stádia platí pro obě dentice s pouhým rozdílem, že u dočasných zubů je doba trvání jednotlivých stádií kratší než u stálých zubů. (9) 17

18 2.1.1 Uložení zubních zárodků v čelistech S vývojem zubů úzce souvisí změny v prostoru, kdy se zárodek pohne z místa založení k místu, které je mu určeno v zubní řadě. Po vytvoření interdentálních sept, je každý zub uložen ve vlastním kostním lůžku. V dočasné dentici jsou zárodky v čelistech uloženy v jedné horizontální rovině. Základy pro náhradní stálé zuby leží orálně od dočasných zubů. Frontální zuby si často zachovávají orální postavení i po prořezání, ale tlakem jazyka přicházejí stálé zuby do správné polohy. Díky těsnému nakupení zubních zárodků, často u špičáku dochází k šikmému nebo horizontálnímu postavení, které vede k následné retenci těchto zubů. V laterálních úsecích chrupu je součet rozměrů dočasných zubů od špičáku po druhý molár větší než u budoucích stálých nástupců. Tento rozdíl je velmi důležitý pro správné zařazení první stálé stoličky. Při výměně chrupu nastává i fyziologické zvýšení skusu, neboť dochází k růstu alveolárních výběžků vertikálním směrem. Dolní i horní čelist vzniká z 1. žaberního oblouku, ze stejného oblouku vznikají i obličejové struktury, zejména přilehlé měkké tkáně. Vývoj horní čelisti je složitější než dolní čelisti, proto může být častěji postižena vývojovými poruchami. Vzájemný vztah obou čelistí se během vývoje mění, díky odlišnému růstovému rytmu. Porucha vzájemného souladu růstových dějů může zapříčinit vrozenou anomálii mezičelistních vztahů. (8, 9, 15) Resorpce kořenů dočasných zubů Resorpce kořenů dočasných zubů je podmiňována geneticky a většinou probíhá ve vzájemné závislosti s prořezáváním stálých zubů. Nejčastější odchylkou tohoto fyziologického jevu je asymetrická resorpce, která může být zapříčiněna zalomením kořene. Neresorbované kořeny dočasných zubů jsou dlouhé, zahnuté a slabé. Důležité je zmínit, že při nešetrné extrakci dočasného zubu hrozí riziko poškození zárodku stálého zubu. Nejdříve se resorbuje kostní tkáň uložená nad zárodkem stálého zubu, kde působí tlak vzniklý růstem prodlužujícího se kořene. Resorpce poté nastává v místech naléhajícího zárodku na kořeny dočasných zubů. U řezáků je to nejčastěji orální stěna apikální třetiny kořene, u špičáků to bývá kořenový hrot a interradikulární prostor u molárů. 18

19 Původcem odbourávání kostních a zubních tkání je mezenchym, který má osteoklastické a dentinoklastické vlastnosti. Resorpční děje se uskutečňují na enzymatické bázi. Dočasný zub může dlouho přetrvávat neprořezaný v případě, že není založen stálý zub nebo prořezává nesprávným směrem, ale ve většině případů resorpce postihuje i dočasné zuby bez stálých nástupců. V takovém případě se může dočasný zub dochovat dlouho do dospělosti. S erupcí zubu probíhá tvorba či přestavba alveolárního výběžku. Resorbcí tvrdých tkání nad zubem vznikne kontakt s měkkými tkáněmi, kterými zub prochází k povrchu, v takovém stádiu se redukovaný sklovinný epitel spojí s epitelem ústní sliznice a vzniká dentogingivální uzávěr. Zároveň spojením obou epitelů zajistí nekrvavý průstup zubu do ústní dutiny. (8, 9, 15) 2.2 Zubní věk Pojem zubní věk zavedl u nás lékař a antropolog Jindřich Matiegka ve 20. letech 20. stol. Využívá se v pedostomatologii, pediatrii, antropologii i v soudním lékařství. Zubní věk je ukazatelem biologického stáří dítěte, vychází ze stavu vývoje chrupu dočasné a stálé dentice, který odpovídá normám pro charakteristické věkové období. Vychází ze srovnání stavu vyšetřovaného chrupu a se statickými hodnotami získaných vyšetřením dětí příslušného věku. Pro přesnější určení se zubní věk zjišťuje z panoramatického snímku s komperací tabulek nebo jiných schémat. Znalost zubního věku u daného jedince má velký význam při endodontickém ošetření, rozhoduje o ortodontických extrakcích, způsobu terapie u retinovaných zubů, při úrazech, udává možnost uzávěru mezery po ztrátě zubu. (9, 26) 19

20 3 Dočasný a stálý chrup Během života jedince dochází dříve či později k výměně zubů. Nejprve člověku prořezává dočasná dentice neboli mléčné zuby nahrazená stálou denticí. Během určité doby, kdy se v dutině ústní nachází jak dočasné, tak stálé zuby se tento stav označuje jako smíšená dentice. Základy dočasné dentice se formují již velmi časně. V týdnu intrauterinního života. Při narození má pak dítě v čelistech kromě základů všech dočasných zubů v různých stádiích mineralizace, (která začíná od pátého měsíce těhotenství a dokončuje se až po narození) též základy pro stálé řezáky, špičáky a první moláry. Při prořezávání zubu do dutiny ústní ještě zdaleka není dotvořen kořen zubu, jehož vývoj může trvat u stálého zubu více než tři roky. 3.1 Dočasný chrup Zuby dočasné (dentes lactei, dentes deciduales) neboli mléčné představují celkem 20 zubů. V jednom kvadrantu se nachází 2 řezáky (dentes incisivi), 1 špičák (dnes caninus) a 2 stoličky (dentes molares). Jsou bělejší někdy s namodralým nádechem a transparentnější než zuby stálé. Kořeny dočasných zubů u molárů jsou zakřivené a rozbíhavé. Dřeňové dutiny dočasných zubů jsou větší Slouží k optimálnímu žvýkání a drcení potravy, ke správnému vyslovování hlásek, svou roli hraje i estetika, ale jejich mnohem důležitější funkcí je vymezení místa pro stálé zubní nástupce. Pokud dítě přijde o dočasný zub dříve než by měla proběhnout přirozená výměna zubu, vznikne mezera, do které se mohou okolní zuby začít sklánět či posouvat, a tím může docházet k ortodontickým anomáliím. Stav dočasných zubů tak významně ovlivňuje správný vývoj stálých zubů. Prořezávání dočasných zubů probíhá zpravidla od 6. měsíce věku dítěte do 30. měsíce věku v následujícím pořadí: První řezáky měsíc věku Druhé řezáky měsíc věku První moláry měsíc věku Špičáky měsíc věku Druhé moláry měsíc věku 20

21 Zuby v dolní čelisti obvykle prořezávají dříve než zuby horní čelisti. Koncem prvního roku života má dítě mít 8 zubů, koncem druhého roku 16 zubů a kompletní dočasný chrup, který činí 20 zubů má dítě mít ve věku dvou a půl roku až tří let. Vývoj kořenů dočasných zubů se končí za 1 2 roky po prořezání a jejich resorpce začíná přibližně 2 roky před jejich následným uvolněním a fyziologickým vyřazením z funkce. Většinou probíhá prořezávání dočasných zubů jen s rozladěností a zvýšeným sliněním. Některé děti však mohou mít zvýšenou teplotu, poruchu spánku, průjem či jiné obtíže. Přední řezáky se díky svému plochému tvaru zpravidla prořežou snadno a rychle, ale u stoliček se může kromě rozladěnosti vyskytnout nechutenství, teploty a v okolí prořezávajícího zubu zanícená dáseň. Žádný z těchto příznaků by se neměly podceňovat, protože mohou být projevem jiných závažnějších onemocnění. V této době je dobré dětem dávat dostatek věcí ke kousání. 3.2 Stálý chrup Kompletní stálý chrup činí 32 zubů v dutině ústní. V jednom kvadrantu se nachází 2 řezáky, 1 špičák, 2 zuby třenové (premoláry) a 3 stoličky (moláry). Celý vývoj stálého chrupu trvá v průměru přibližně 10 let. Základy pro stálé zuby se vytvářejí jednak již během intrauterinního života (první stálé moláry, dolní řezáky, horní střední řezáky a špičáky), a také až po narození (postranní horní řezák v 1. roce, první premolár ve 2. roce, druhý premolár a druhá stálý molár kolem 3. roku). Třetí moláry neboli zuby moudrosti se zakládají v rozmezí 8. do 12. roku. Zuby stálé dentice prořezávají do dutiny ústní v období od 6. do 13. roku věku, výjimku tvoří třetí moláry, které se objevují ve značném časovém rozmezí od 18 do 30 let. Prořezávání stálé dentice se děje v následujícím pořadí: první moláry 6. rok věku, první řezáky rok věku, druhé řezáky rok věku, první premoláry rok, špičáky 10: rok, druhé premoláry rok, druhé moláry rok věku. I ve stálé dentici často prořezávají zuby v dolní čelisti dříve než v horní, častou výjimkou jsou premoláry. K dotvoření kořene a k vytvoření kořenového otvoru (foramen apicis dentis) dochází u stálých zubů po jejich prořezání do dutiny ústní zhruba za tři roky. Prořezávání zubů je zcela individuální, dřívější prořezávání neznamená, že je dítě vyspělejší a naopak pozdější prořezávání zubů neznamená, že je dítě opožděné. 21

22 Resorpce kořenů dočasných zubů a prořezávání stálých zubů jsou podmiňovány geneticky a probíhají většinou ve vzájemné závislosti, můžou však být i časté odchylky např. asymetrická resorpce. Nejprve dochází k resorpci kostní tkáně uložené nad zárodkem, kde působí tlak vzniklý růstem prodlužujícího kořene. Poté nastává resorpce kořenů dočasných zubů v místech, kde na ně naléhá zárodek stálého zubu. Odbourávání kostních a zubních tkání je aktivní děj, jehož nositelem je mezenchym. Mezenchymální buněčné elementy mají osteoklastické a dentinoklastické vlastnosti. Není li založen stálý zub nebo stálý zub prořezává nesprávným směrem, může dočasný zub dlouho perzistovat. Většinou však resorpce postihuje i dočasné zuby, které nemají nástupce. Její průběh je však pomalý a dočasný zub může zůstat uchován dlouho do dospělosti. Tvrdé tkáně uložené nad zubem jsou postupně resorbovány, až vznikne kontakt s měkkými tkáněmi, jimiž zub prochází k povrchu, kdy se redukovaný sklovinný epitel spojí s epitelem ústní sliznice. K mineralizaci stálých zubů dochází až postnatálně, u prvního stálého moláru po narození, u řezáků (vyjma horního postranního řezáku) a špičáků v prvních měsících po narození a u ostatních zubů asi za rok po vytvoření zubního váčku. Vzhledem k tomu, že většina stálých zubů se zakládá a všechny mineralizují až po narození, je riziko poškození těchto zubů vnějšími škodlivými vlivy daleko větší než u zubů dočasných. (6, 7, 9, 13, 15) 3.3 Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Prvním očividným rozdílem je počet zubů v zubních obloucích (stálý chrup má 28 až 32 zubů, dočasný 20 zubů), kromě počtu je další odlišností tvar a velikost zubní korunky. Dočasné zuby mají své zubní korunky menší, největší tvarové rozdíly jsou mezi dočasnými moláry a jejich nástupci premoláry. (9) Barva dočasných zubů je mléčně bílá nebo namodralá, zatímco stálé zuby jsou spíše nažloutlé. Na rozdíl od stálých zubů mají dočasné zuby nižší obsah minerálních solí a tenčí vrstvu tvrdých zubních tkání. Podléhají větší náchylnosti k zubnímu kazu a snadnějšímu opotřebení zubů, díky své měkčí stavbě (sklovina korunky je v průměru 0,5 1 mm oproti 2,5 mm skloviny stálého zubu). V průběhu růstu se mezi jednotlivými dočasnými zuby postupně začínají vytvářet fyziologické mezery, které souvisejí s následným prořezáváním stálé dentice. Dočasné zuby 22

23 jsou méně často postiženy ortodontickými anomáliemi a variabilita jejich tvaru je menší než u zubů stálých. Na krčku mléčných zubů je patrný zejména u molárů na vestibulární ploše rozšířený val sklovinného okraje. Kořeny jsou často zakřivené kratší, užší a špičatější než jaké mají zuby stálé. Kořeny dočasných molárů se obvykle rozbíhají divergentně, že dosahují za úroveň korunky, avšak počet kořenů není rozdílný od počtu trvalých nástupců, přespočetné kořeny jsou vzácné. Dřeňová dutina je prostorná a široká na úkor skloviny korunky, proto i malý kaz dočasných zubů je třeba považovat za destrukci blízko dřeni. Kořenové kanálky jsou extrémně tenké a jejich morfologie je značně složitá z důvodu přítomnosti četných anastomós a výrazných apikálních ramifikací (13). Dočasné zuby mají méně pevný závěsný aparát, a proto se snáze viklají. Na dočasný chrup se nelze dívat z hlediska krátkého časového působení jako na méně důležitý orgán, jehož ošetřování je poněkud zbytečné. Péče o dočasný chrup je důležité preventivní opatření k zábraně škod na stálém chrupu. Zanedbání péče dočasných zubů vede k příčině řad nepříjemných komplikací místních i celkových s následkem trvalých škod na stálém chrupu. Primárním úkolem dočasného chrupu je schopnost žvýkání a rozmělňování potravy, k tomu je potřeba zdravého nebo správně sanovaného chrupu. Pokud dítě má při kousání potravy obtíže, pak správně nedochází k samoočišťování zubů. Vzniklý zubní povlak s doprovodným zánětem dásní vytvářejí podmínky pro kariézní rozpad s následným zhoršením stavu chrupu. Následkem neošetřených kazů dočasných zubů je dříve či později zánět a gangrenózní rozpad zubní dřeně. Zub s odumřelou dření vždy představuje potenciální zdroj místních zánětlivých komplikací např. periodontitis, kolemčelistní zánět, záněty podčelistních uzlin. Pro nástupce dočasných zubů jsou periapikální zánětlivá ložiska rizikem, přestoupí-li infekce bariéru perikoronárního vaku. Důsledek přestupu infekce do perikonárního vaku spočívá v již nevratných změnách na tvrdých zubních tkáních korunky stálého zubu ve formě hypoplazií nebo těžké poškození či zničení zárodku stálého zubu. 23

24 Další škody způsobují předčasné ztráty dočasných zubů, které poté bývají příčinou ortodontických anomálií např. ztráta druhého moláru je nejčastější důsledek retence nebo anomální polohy druhého premoláru. Předčasné ztráty nebo destrukce korunek dočasných řezáků mohou způsobit poruchu výslovnosti a ojediněle stěsnání následujících stálých zubů, které může působit jako estetický defekt. Správně vyvinutý zdravý nebo dobře ošetřený dočasný chrup je základem podmínek pro fyziologickou výměnu chrupu a čelistí a harmonický vývoj stálých zubů. Důležitou součást má i psychologický význam, protože dítě je uchráněno od bolestivých stavů a nepříjemných zákroků u zubního lékaře. (9, 11, 14, 15) 3.4 Turnerův zub Turnerův zub je výsledkem průběhu místní infekce při vývoji tvrdých zubních tkání především skloviny (u těžkých forem je poškozen dentin i cement) stálého zubu vlivem akutního nebo chronického zánětu v okolí hrotu kořene dočasných zubů. Síla poškození závisí na stupni vývoje dotyčného zubního zárodku. Zub má konkávní vzhled na incizní hraně nebo prohlubeň na hrbolku. Dalšími projevy následující poruchy mineralizace jsou bílé nebo žluté skvrny na korunce zubu. Na povrchu mohou být přítomné rýhy a brázdy či úplná aplazie skloviny (úplné chybění). Nejčastěji jím bývají postiženy dolní premoláry. (16, 30) 24

25 4 Anomálie prořezávání zubů Odchylky v prořezávání zubů jsou v dětské populaci poměrně časté. Časová odchylka v prořezávání 6 měsíců oběma směry se obecně považuje za normální. Předčasné prořezávání se označuje jako dentitio praecox. Jedná se o něj, prořeže-li některý z dočasných zubů před koncem 3. měsíce věku. Naopak opožděné prořezávání nebo-li dentitio tarda nastává, neprořeže-li se žádný zub do 10. měsíce věku. Preerupce zubu (eruptio praecox, předčasné prořezání zubu, acceleratio eruptionis) značí prořezání zubu před stanoveným termínem běžného prořezávání zubu do dutiny ústní. U stálých zubů to může být zapříčiněno předčasnou ztrátou dočasného zubu. Posterupce zubu (eruptio tarda, opožděné prořezání zubu, retardatio eruptionis) znamená prořezání zubu až po stanoveném termínu. Komplikace při prořezávání zubů lze rozdělit na komplikace objevující se ještě dříve, než dojde ke komunikaci uzavřeného perikoronárního prostoru s dutinou ústní tzv. preerupční, které zahrnují krvácení do perikoronárního vaku zárodku, zánět sliznice překrývající perikoronární vak a absces perikoronárního vaku zárodku. Komplikované prořezávání zubů může doprovázet gingivitis eruptiva a obtížné prořezávání zubů (dentitio difficilis). Gingivitis eruptiva se vyznačuje zánětem okraje gingivy u prořezávajícího zubu, je její výskyt velmi častý. Nevyžaduje však žádnou terapii, jelikož brzy po prořezání zubu spontánně vymizí. Dentitio difficilis se může vyskytnout při prořezávání jakéhokoli zubu v dočasném i stálém chrupu. V dočasné dentici se objevují projevy indispozice dítěte a to neklid, dítě špatně jí a spí, má zvýšenou salivaci, tře si sliznici nad prořezávajícími zuby prsty nebo různými předměty. Většinou vzniká při déle trvajícím prořezávání, kdy může být dočasný nedostatek místa v čelisti. (9, 13, 15) 25

26 5 Vzorce chrupu Vzorce chrupu se využívají k popisu celého chrupu, k popsání jednoho zubu je využíváno značení zubů, při němž rozdělujeme chrup do 4 kvadrantů (vpravo nahoře, vpravo dole, vlevo nahoře a vlevo dole). Vzorce chrupu informují o počtu dočasných a stálých zubů spadající do tvarově a funkčně podobných skupin. Zuby dočasné se označují iniciálami i (incisivus), c (caninus), m (molaris), za nimi je uveden počet zubů v jednom kvadrantu. Zubní vzorec dočasného chrupu podle tohoto značení vypadá: i-c-m Zuby stálé se značí stejnými iniciálami jako zuby dočasné, ale na rozdíl od nich se zapisují velkými písmeny a navíc mají premoláry (premolaris). Vzorec stálých zubů pak tedy vypadá: I-C-P-M Zubní kříž (zubní schéma, schéma zubů chrupu) vyjadřuje počet, typ a uložení zubů v čelistech, zapisuje se, jako se díváme na pacienta, to znamená, že vpravo jsou zuby levé strany a naopak. Používá se k přesnému popisu chrupu konkrétního jedince. Zubní kříž dočasného chrupu se značí používáním malých písmen s dolními indexy (i 1, i 2, c, m 1, m 2 ) nebo pomocí římských číslic (I-V). Naopak u stálého chrupu používáme k zápisu zubního kříže velkých písmen s dolními indexy (I 1, I 2, C, P 1, P 2, M 1, M 2, M 3 ) nebo arabských číslic (1-8). Značení jednotlivých zubů je ve stomatologickém záznamu značeno písmeny nebo čísly, zuby číslujeme a pojmenováváme jako bychom se dívali na pacienta, kterého máme před sebou. Existuje spousta typů značení zubů, v ČR je nejčastější značení dle Haderupa a FDI. Značení dle Haderupa představuje používání znaménka + (označení pro horní čelist) nebo (označení pro dolní čelist) společně s jedním číslem, znamínka + a se umisťují u jednotlivého čísla zubu buď vpravo od něj, nebo vlevo, podle strany, kde se zub nachází. Např. 4- znamená pravý dolní první premolár stálý, +II je levý horní druhý řezák dočasný. (15) 5.1 Značení FDI (Fedération Dentaire Internationale) Jde o dvoučíselné značení arabských číslic. První číslo označuje kvadrant a druhé číslo označuje jednotlivý zub. U stálých zubů se postupuje podle hodinových ručiček, s tím, že se začíná od pravého horního kvadrantu, ten má označení 1, za ním následuje levý horní kvadrant jako číslo 2, poté levý dolní 3 a poslední pravý dolní kvadrant s číslem 4. U dočasného chrupu se postupuje analogicky, tudíž začínáme s číslem 5, které představuje 26

27 začínající pravý horní kvadrant do 8 jako pravý dolní kvadrant. Druhé číslo ze dvojice čísel označuje jednotlivý zub. Např. 54 je pravý horní první molár dočasný, 37 je levý dolní druhý molár stálý. 5.2 Index KPE Ve statisticko-epidemiologických publikacích, které se týkají postižení obyvatelstva zubním kazem se často využívá ukazatele indexu KPE (index Kleina a Palmera) v angličtině DMF (Decay Filling Missing) u dočasných zubů značen malými písmeny (kpe). Jednotkou měření je jeden zub Jde o součet počtu zubů s kazem=k, s výplněmi=p a extrahovaných zubů=e vydělený počtem zubů v celém chrupu nebo počtem vyšetřených osob či jiným základem. Průměrný ukazatel KPE na osobu u representativního vzorku určité věkové skupiny obyvatel podává lepší obraz o postižení chrupu kazem než obvyklé ukazatele užívané v epidemiologii, protože nemoctnost prevalence u zubního kazu dosahuje v našich podmínkách téměř 100%. (15). (8, 15) 27

28 6 Mikroflóra dutiny ústní Dítě se narodí se sterilní dutinou ústní a prostředím našeho okolí, které je plné všudypřítomných mikroorganismů se vytváří ústní mikroflora. Kolonizace dutiny ústní začíná do několika minut/hodin po porodu a to nejen mikroorganismy od matky, ale i od dalších lidí, které o dítě pečují či z okolního prostředí. Již osmý den po narození je možno detekovat u novorozenců aerobní i anaerobní mikroflóru. Grampozitivní Streptococcus salivarius osidluje dutinu ústní jako první a lze ho detekovat již 8 hodin po narození (12). Streptococcus salivarius má přirozenou afinitu ke sliznici tváře a jazyka, kde snadno adheruje. V prvních měsících života jsou ke kolonizaci dostupné jen měkké tkáně, kde mohou mikroorganismy tvořit kolonie adherující na sliznici jazyka nebo se vyskytovat volně ve slinách. Před prořezáním zubů dominují v dutině ústní aerobní mikroorganismy (streptokoky a stafylokoky) (12). Fyziologická mikrobiální flora je u každého jedince odlišná. Kolonizaci dutiny ústní ovlivňuje vhodnost prostředí ke kolonizaci, odlišnosti v primární kolonizaci (jiné složení orální mikroflory u novorozenců s delší hospitalizací než u dětí, které mohly být brzy propuštěny ze zdravotnického zařízení). Významně se mění po prořezávání zubů, obměňuje se její četnost s přibýváním nových druhů mikrobů. Objevují se i anaerobní kmeny mikroorganismů, které opět mizí po ztrátě všech zubů ve stáří. Z toho vyplívá, že v bezzubých ústech je bakteriální flora úplně jiná než v ozubených ústech. Zda bude mít ústní mikrobiální flora patogenní vliv, rozhodují kromě rezistence ústních tkání hlavně intermikrobiální vztahy mezi jednotlivými kmeny mikroorganismů. Dále hrají roli změny v kvantitě mikrobiální flory, v její metabolické aktivitě a možnosti adaptace na měnící se podmínky. Výskyt mikrobiální flory je na všech tkáních dutiny ústní a ve slině. Kolonie mikrobů se však mohou rozmnožovat jen na místech s dostatkem substrátů pro jejich metabolismus a na úsecích, kde je možnost přichycení k pevnému a pokud možno neměnnému povrchu. V ústech tyto podmínky vhodného prostředí pro množení orálních mikrobů splňují zubní korunky, kde není vystaven mechanický vliv žvýkání a stíravé účinky samoočišťovacího procesu. Na zubních korunkách jsou to přesněji oblasti zubních krčků, hlavně v mezizubních prostorech a ve fisurách okluzních plošek zubů. Na těchto místech jsou kolonie mikroorganismů schopny vytvářet mikrobiální zubní povlak. 28

29 Úlohou mikrobiální flory je udržování rovnováhy mezi nepatogenními a patogenními organismy. Pokud dojde k narušení imunologického systému následují i změny v ústní mikrobiální floře, která se stává patogenní. (12, 15) 7 Zubní kaz (caries dentis) Zubní kaz je nejrozšířenější lidskou chorobou současnosti (Mazánek). Zubní kaz je infekční nakažlivé onemocnění narušující a ničící tvrdé zubní tkáně, které je způsobeno mikroorganismy, jež jsou součástí zubního mikrobiálního povlaku neboli plaku vznikajícího na povrchu zubů. Aby kaz mohl vzniknout, je potřeba dle Millerovy chemicko-parazitární teorie (r.1890) popisující úlohu ústních mikroorganismů a jimi produkovaných kyselin při vzniku zubního kazu: tvrdé zubní tkáně, kariogenních bakterií přirozeně se vyskytujících v dutině ústní, zkvasitelných sacharidů a času. Bakteriím trvá přibližně hodin, než se na zubu vytvoří plak, který je schopen poškodit tvrdou zubní tkáň. (stomatologie T. Dostálová, M. Seydlová a kolektiv). Jejich principem k vytvoření zubního kazu je přeměňování zkvasitelných sacharidů v zubním povlaku na organické kyseliny, které následně dokáží rozrušit zubní sklovinu odvápněním (demineralizací). Nejsnáze přeměňovaným zkvasitelným sacharidem je sacharoza, která se získává z cukrové řepy nebo třtiny. Je nejen zdrojem glukosy, ale streptokoky může být syntetizována v extracelulární polysacharid dextran, který umožňuje tvorbu početných kolonií mikrobů na sklovinném povrchu. Za sacharozou v pořadí kariogenity stojí: glukoza, fruktoza, maltoza, laktoza a galaktoza. Vliv bílkovin a tuků v potravě na změny prostředí dutiny ústní není tak jednoznačný jako vliv cukrů. Přesto se zjistilo, že při vysokoproteinové stravě se koncentrace vodíkových iontů posunuje směrem k zásadité reakci. Tento děj má vliv na tvorbu zubního kamene. Pokud zubní kaz zasahuje pouze sklovinu, může být tento proces v některých případech ještě reverzibilní, protože za určitých podmínek je sklovina schopna včleňovat uvolněné minerály zpět do krystalické mřížky a tím následně dochází k její remineralizaci. Vznik zubního kazu tedy znamená dysbalanci v dutině ústní, kdy demineralizace převažuje nad remineralizací. Pokud demineralizační podmínky přetrvávají, dochází k zasažení do hlubších vrstev skloviny a pak dále do dentinu. 29

30 Při počátečním rozpouštěním skloviny se uplatňují především kmeny tzv. plakotvorných bakterií, které mají schopnost ulpívat na hladkém povrchu zubu a navíc umějí vytvářet extracelulární a intracelulární polysacharidy, které napomáhají další kolonizaci plaku dalšími kmeny bakterií. Bakterie ulpívající na sklovině zubu jako první jsou ze skupiny streptokoků např. S. mutans, S. sanguis, S. salivarius a S. mitis. S. mutans (fakultativně anaerobní grampozitivní kok) má navíc tu zvláštnost, že je schopen intracelulární produkce polysacharidů, což umožňuje snižovat ph v době, kdy není přívod sacharidů přijímán např. v noci. Většinou se jako děti nakazíme kariogenními bakteriemi od svých matek či od námi pečujících osob jejich slinami. K tomu může nastat, když matky nebo jiné osoby ukusují ze stejného kousku potraviny jako dítě, olizují stejný příbor nebo dudlík. To lze prokázat obdobným či zcela identickým bakteriálním složením slin matek (pečujících osob, či rodinných příslušníků) a jejich dětí. Existují však i studie, které potvrzují, že S. mutans můžeme nalézt i před prořezáním prvního dočasného zubu (12). Všeobecně platí, čím později se dítě S. mutans nakazí, tím je méně ohroženo zubním kazem. (4, 15, 29) 7.1 Dělení zubního kazu Zubní kaz se rozděluje podle různých hledisek. a) Dělení podle lokalizace na ploškách zubu: kaz v rýhách a jamkách, kaz na aproximálních ploškách, kaz na hladkých plochách, kaz v gingivální třetině korunky neboli kaz krčkový. b) Rozdělení podle postižení tvrdých zubních tkání: kaz skloviny, kaz dentinu, kaz cementu a kombinované formy. c) Podle časového průběhu zubní kaz dělíme na kaz: akutní (caries rapida) - častější u mladších jedinců, projevuje se přítomností měkčích, žlutavě nebo hnědě zabarvených kazivých mas, které se ve velkých kusech snadno dají odloupnout od spodiny, bývá mnohočetný a někdy symetrický, postupuje rychle. chronický (caries tarda) vyskytuje se častěji u starších osob, postupuje pomaleji než kaz akutní a šíří se více plošně, je pigmentován do tmava až černé barvy, kazivé hmoty jsou tvořené malými šupinkami, které pevně lpí ke spodině. 30

31 zastavený vzniká při dostatečné remineralizaci povrchových vrstev skloviny napadené tkáně, takto postižená ploška nabývá hladkého a tvrdého povrchu, typicky však zůstává pigmentace, tento kaz pak poté doprovází tmavá skvrna. d) Dle charakteru šíření kazivé destrukce rozlišujeme kaz penetrující a podminující. Kaz penetrující probíhá nejkratší cestou k zubní dřeni. Kaz podminující se šíří pod sklovinou do stran v dentinu. e) Pokud zubní kaz vznikl na zdravém zubu nebo již dříve ošetřeném rozeznáváme kaz primární, který představuje prvotní poškození zubu. Kaz sekundární postihuje zub již ošetřený výplní, vzniká na jejich neadherujících okrajích. Označení recidivující kaz se používá v situaci, kdy kaz buje pod výplní, kde byl ponechán kazivý dentin. f) Podle topografického hlediska se vyskytuje kaz korunky nebo kaz kořene. (4, 6, 15) 7.2 Klinický obraz zubního kazu Zubní kaz obvykle začíná jako kaz skloviny. Dostoupí-li kazivý proces hranice dentinu, šíří se zpravidla v povrchové vrstvě dentinu rychleji a podminovává okolní vrstvu skloviny. (stomatologie urban) Vzniká převážně v predilekčních místech zubů, která jsou identická s místy, kde se tvoří zubní mikrobiální povlak a kde dochází k ulpívání zbytků potravy. Druhotně napadeny bývají plochy přístupné k přirozenému samoočišťování (plochy retní, tvářové, palatinální, incizní hrany a hrbolky okluzních ploch), kde kaz primárně nevzniká. Kazivé ložisko se na povrchu zubu vyznačuje zpočátku jako bělavé opákní následkem ztráty transparence skloviny. Později jeho povrch zdrsní a v centru dochází k pigmentaci zabarvené dohněda. Po rozpadu povrchových vrstev se vytvoří dutinka vyplněná změklou hmotou zubních tkání a zbytky potravy. Čím je průběh kazu pomalejší, tím je pigmentace silnější. Často může docházet při mastikaci k prolomení podminované skloviny a tím ke zvetšení kazivé dutiny. Ke kazu jsou nejvnímavější dolní moláry, premoláry a horní řezáky. Subjektivní příznaky: Pacient nejčastěji vnímá bolest, která je závislá na hloubce kariézní dutiny a její lokalizaci. Pokud je kaz v počáteční fázi, kdy kavitace je buď velmi malá, nebo vůbec nevzniká, bolestivé vjemy se neprojeví. Výjimkou jsou tzv. krčkové kazy, vznikající spíše u pacientů staršího roku věku, které mohou vzhledem k relativní blízkosti dřeně reagovat na tepelné a chemické dráždění i v případě, že je kavita menších rozměrů. V místě, 31

32 kde je kazivá dutina vystavena žvýkacímu tlaku, může být bolest vyvolána tlakem při žvýkání potravy. Došlo-li k destrukci části zubní stěny, pacient vnímá zubní kaz jako ostrou hranu na okraji zubu nebo ulpívání potravy v kazivé dutině, což bývá obvyklé u dočasných zubů. Objektivní příznaky: Zubní kaz se v počátečním stádiu při vyšetřování pohledem jeví jako bílá skvrna. V následujícím pokročilejším stádiu vzniká dutina (kavita) vyplněná hnědavými hmotami. Počínající kaz v mezizubních prostorech u dočasných molárů se projevuje jako temné podbarvení tkáně. Kaz vždy prokážeme rentgenovým snímkem, kterým můžeme vyloučit případnou nejistotu přítomnosti kariézního poškození tvrdé zubní tkáně. Podstatnou informací týkající se chybné představy o vzniku zubního kazu je, že zubní kaz není dědičný. Velkou roli při jeho výskytu mohou však hrát nevhodné stravovací a jiné návyky v rodině. Iniciální kariézní léze je stavem ještě reverzibilním a může se demineralizací pomocí minerálů ze slin (vápník, fosfor) vyhojit, pokud se začne účinně odstraňovat hlavní vyvolávající příčina, kterou je zubní povlak. Nedojde-li ve stadiu počáteční léze k vyhojení, demineralizace zubní skloviny pokračuje dále do dentinu a následně do zubní dřeně. Zubní kaz za příznivých podmínek může vznikat velmi záhy po prořezání zubu do dutiny ústní. Takový zubní kaz nazýváme tzv. kaz časného dětství (ECC early childhood caries), který se rychle šíří po celém obvodu zubního krčku a může skončit až patologickou frakturou zubní korunky. Nejčastěji postihuje frontální zuby, vzácněji se může objevit i u dočasných molárů. Kaz raného dětství je kariézní postižení typické pro předškolní věk. Ošetření zubního kazu obecně u dětí je velmi obtížné z mnoha důvodů, jedním z nich je omezená spolupráce dítěte. U dočasných zubů napadených kazem, dochází k rychlému šíření infekce v podobě periodontitid, protože u zubních lůžek není souvisle vytvořena kompaktní kost na vrcholu interdentálních sept (lamina dura). V souvislosti předčasných ztrát horních dočasných řezáků lze u dítěte předpokládat vznik komplikací při výslovnosti či některých zlozvyků např. vkládání jazyka do mezery. (2, 9, 11, 14, 15) 32

33 7.3 Výplňové materiály v záchovné stomatologii Definitivní výplňové materiály Amalgám Je nejstarším výplňovým materiálem v záchovné stomatologii. (Používá se více než 150 let). Amalgám je slitina rtuti, stříbra, cínu a mědi, která je rozemleta do tvaru jemných pilin nebo je v ochranné atmosféře z inertního plynu vpravena do tvaru drobných kuliček. Jeho výhodou je snadná zpracovatelnost, nízká citlivost na techniku zpracování, schopnost samoutěsnění v kavitě, baktericidní efekt a vysoká mechanická odolnost, proto je vhodný v místech zvýšeného žvýkacího tlaku a zároveň v oblastech zvýšeného rizika vzniku sekundárního kazu. Nevýhodou je estetika, proto se využívá hlavně v laterálním úseku V kavitě drží pouze mechanicky, proto je nutná pečlivá preparace a materiál je nutno řádně přiadaptovat ke stěnám kavity. Obsah rtuti je v současné době stále diskutabilní. Jedna skupina odpůrců tvrdí, že uvolňování množství rtuti z amalgamových výplní je možnou příčinou poruch metabolismu, bolesti hlavy, ekzémů, poruch imunitního systému a dalších. American Dental Association r zaujala stanovisko, že není zdravotnicky opodstatněné vyměňování funkčních amalgamových výplní za výplně z jiných materiálů. Dalším nepříznivým důsledkem je vznik toxických produktů, znečišťující životní prostředí při zpracování amalgámu. Ovšem nynější novinkou r je zákaz používání amalgámu s platností od u dětí do 15 let, u těhotných a kojících žen ustanovený Evropskou unií. (1, 4, 6) Kompozita Počátky používání kompozitních pryskyřic se uvádějí k začátku 60. let minulého století. Kompozita se rozdělují dle mechanismu tuhnutí: chemicky tuhnoucí materiály k tuhnutí dochází až po smíchání dvou oddělených částí materiálu. Druhou skupinu tvoří světlem polymerující kompozitní materiály ty jsou jednosložkové a předem namíchané, jsou barevně stálé a vrstvitelné, nutností je polymerační lampa, která svým modrým světlem zajišťuje rozpad iniciátoru obsahující kafrchinon, který je na světlo lampy citlivý, po osvícení se uvolňují radikály a tím dochází k reakci tuhnutí. Třetí složku představují kompozita teplem a světlem polymerující které se prakticky v dutině ústní nevyužívají, mají využití při laboratorním zpracování kompozitních materiálů. 33

34 Patří mezi adhezivní materiály, vyrábějící se v mnoha odstínech bílé barvy. Nevýhodou je značná citlivost na techniku zpracování. Nemají antikariogenní vlastnosti. Při kontrakci materiálu snadno může vzniknout spára a pod ní sekundární kaz při nedostatečné hygieně. Primárním stavebním prvkem u kompozit je plnivo (částice rozemletého skla) a pojivo (pryskyřice) stmelující materiál dohromady. Druhotnými materiály pak je počáteční systém neboli aktivátor tuhnutí výplně, pomocné prvky (silany) pro zhotovení vazby mezi sklem a pojivem a potom dále pigmenty pro barevnou odlišnost. (4, 6) Skloinomerní cementy (Glass Ionomer Cement - GIC) Skloinomerní cementy se rozdělují na chemicky tuhnoucí, jejichž obsahem je prášek a tekutina nebo hybridní neboli pryskyřicí modifikované. Jsou schopny uvolňovat do svého okolí fluoridové ionty a vstřebávat stále nové z kontaktu látkou obsahující vyšší koncentraci iontů, než jaká je momentálně ve výplni., díky kterým může vznikat antikariogenní a remineralizační efekt. Skloinomerním cementům nevadí vlhké prostředí, protože mají schopnost hydrofilie, tudíž mají méně časovou náročnost pracovního postupu než kompozita. Na druhou stranu vykazují nižší mechanickou odolnost. Využívají se jako tmelící, výplňové, podložkové a jako pečetící materiály Provizorní výplňové materiály Tyto materiály jsou indikovány ke krátkodobému překrytí dezinfekčních či devitalizačních vložek nebo v případě, kdy není možné použít definitivní materiál. Provizorní výplňový materiál se připravuje z chemického prášku a tekutiny např. zikoxidfosfátový cement Adhesor. (4) 34

35 8 Výživový protokol Výživový protokol je schéma na výpočet doby demineralizace a remineralizace dutiny ústní v průběhu jednoho dne (24 hodin). Zjišťujeme jím množství a typ přijímaného cukru. Klíčovou roli hraje frekvence příjmu sacharidů, což znamená, jak často dotyčná osoba, u které výživový protokol hodnotíme, konzumuje cukr v hlavních jídlech a nápojích i mezi hlavními jídly během dne. Acidogenní potenciál potravin ukazuje Stephanova křivka (40. léta 20. stol) V době demineralizace v dutině ústní klesá ph, příčinou jeho poklesu je působení kyselin produkované bakteriemi po příjmu cukru. K poklesu ph dochází už po dvou minutách od začátku, kdy jíme a pijeme potraviny obsahující sacharidy a trvá po celou dobu jedení a popíjení. Kritická hodnota ph je 5,5 a méně, tato hodnota nastává přibližně po deseti minutách. Demineralizace končí 30 až 45 minut po konzumaci jídla a pití s obsahem cukru a hodnota ph se opět dostává do remineralizačních hodnot. Pokud je hydroxyapatit (základní anorganická substance tvrdých zubních tkání) obohacen o fluoridové ionty, vzniká fluorohydroxyapatit (fluoroapatit), který podléhá disociaci při ph 4,5. Celkovou dobu kyselého prostředí v našich ústech vypočítáme tak, že spočítáme čas, dobu poklesu ph ve schématu výživového protokolu. Během kyselého prostředí také dochází ke změkčování povrchu skloviny a tím k tvorbě erozí. Cílem výživového protokolu je odhalit, jak často dotyčná osoba přijímá skryté a přímé kariogenní sacharidy, kyselá jídla a nápoje. Následně slouží jako ukazatel nevhodných stravovacích návyků, což může upozornit a motivovat dotyčného ke zdravější životosprávě bez ohrožení zubním kazem a erozí. Postup vyplnění a vyhodnocení výživového protokolu v ordinaci zubního lékaře či dentální hygienistky je následující: pacient si do schématu výživového protokolu zaznamenává během 24 hodin vše, co snědl a vypil. Při další návštěvě zubní lékař nebo dentální hygienistka vyhodnotí dle záznamů z výživového protokolu kolik hodin ze dne jsou zuby pacienta pod vlivem cukrů a organických kyselin. (10, 23, 24, 32) 35

36 9 Zubní mikrobiální povlak Zubní mikrobiální povlak neboli plak je tvořen především koloniemi mikroorganismů a zplodinami jejich metabolismu. Je základní formou života (biotopu) ústní mikrobiální flory. Je to složitý mikrobiální ekologický systém, velmi dynamický a stále se měnící (15). Mikroby zubního povlaku či zplodiny jejich metabolismu jsou příčinou dvou hlavních onemocnění zubních tkání a to zubního kazu a onemocnění parodontu. Tvorbě plaku předchází nejprve vznik sekundární pelikuly, na které se usazují mikroby. V prvních dnech jsou to převážně grampozitivní streptokoky, které jsou spolu s filamentózními mikroorganismy i nejpočetnější. Po nabytí určité tloušťky plaku, se začínají objevovat gramnegativní organismy, a po 7 9 dnech i mikroorganismy anaerobní. Spektrem složení mikrobů plaku se tedy liší mladý povlak od vyzrálého plaku, který vzniká přibližně za tři týdny. (5, 15) 10 Péče o dutinu ústní a výživa budoucí matky Hormonální změny v těhotenství mají celkový vliv na změny nálad, přibírání na váze i na zvýšenou citlivost dutiny ústní, která vede ke zhoršení stavu přítomného onemocnění. V období těhotenství se u některých žen zhoršuje úroveň ústní hygieny, která většinou vyplývá zvýšenou únavou a možným nucením ke zvracení z čištění zubů kartáčkem. Těhotná žena má zvýšenou produkci hormonů estrogenu a progesteronu. Estrogen snižuje stupeň keratinizace dásně, čímž se zvyšuje průnik škodlivin plaku do dásně a progesteron zvyšuje propustnost krevních kapilár, která zvyšuje otok dásně. Snadno tak dochází ke vzniku těhotenské gingivitidy (gingivitis gravidarum), která obvykle vzniká v 2. polovině těhotenství a postihuje zhruba 50% těhotných žen. Jedná se o vystupňovanou chronickou plakem podmíněnou gingivitidu, která byla u pacientky přítomna již dříve. Postiženy jsou převážně mezizubní papily, buď v celém rozsahu chrupu nebo pouze v jeho určité části. Gingiva je při klinickém vyšetření silně zduřelá, překrvená, snadno krvácející, zarudlá, ale jen mírně bolestivá. V poporodním období dochází ke spontánně částečnému zlepšení stavu a vzniká opět typický chronický zánět na podkladě plakem podmíněné gingivitidy. (5,11) 36

37 10.1 Čištění Ústní hygiena je nejdůležitější složkou v prevenci zubního kazu a onemocněním závěsného aparátu zubu. Mechanickým čištěním odstraňujeme zubní povlak a redukujeme počet mikrobů ústní dutiny, aby nepřevážila skupina patogenních mikroorganismů. Důležitou roli hraje technika čištění zubů. Nejsnazší a nejúčinnější technikou u dětí je metoda dle Foneho, provádí se krouživými pohyby přes zuby obou čelistí při skusu hrana na hranu. Podstatou je vyčištění všech zubních ploch. S péčí o chrup je nutné začít hned po prořezání prvního zubu. Péči o ústní hygienu v dětském věku by měli zajišťovat hlavně rodiče. Uvádí se, že přibližně od tří let je dítě zpravidla schopno naučit se základní ústní hygieně, za předpokladu přítomného dohledu rodiče. U dítěte je velmi důležité vypěstovat návyk provádět pravidelnou ústní hygienu. Nejdříve by měl dítěti čistit zuby rodič a kolem tří let by si už mělo osvojit základní ústní hygienu dítě samo pod dohledem dospělého, který následně ještě zuby dítěti dočistí. Většinou se v literatuře uvádí, že patřičný dozor je nutný do 8. roku věku dítěte (některé publikace uvádějí až do 12 let dítěte). Důležité je, aby se dotyčné dítě naučilo manuální zručnosti k provádění efektivní ústní hygieny. Pro čištění je nezbytná vhodná velikost zubního kartáčku s adekvátním množstvím zubní pasty, která je dítěti příjemná s určitým obsahem fluoru. 37

38 11 Prevence zubního kazu 11.1 Preventivní prohlídky Soubor preventivních opatření k zamezení vzniku a progresi zubního kazu se skládá z individuálních opatření prováděných jednotlivými jedinci resp. rodiči a z výkonů uskutečňovaných poskytovateli zubní péče. Další oblastí prevence vůči zubnímu kazu jsou skupinová preventivní opatření, jejichž cílem by měla být účinná osvěta pro širokou veřejnost. Úspěšná individuální opatření proti zubnímu kazu zahrnují pravidelnou a efektivní péči o chrup, nekariogenní stravování, tedy bez častého pojídání sladkostí, avšak neexistuje žádná speciální dieta, která by úplně zabránila vzniku zubního kazu, v účinné lokální aplikaci fluoridových preparátů, v pravidelných kontrolách u zubního lékaře a dostatku informací a motivaci jedince resp. rodiče v péči o dentální zdraví. V pojistných plánech zdravotních pojišťoven je umístěna pravidelnost stomatologických prohlídek. Je velmi žádoucí, aby se na pravidelnou prohlídku u zubního lékaře dostavila již budoucí matka dítěte. Tato návštěva slouží k získání poučení, jak má sama pečovat o svůj chrup a také jak pečovat o zuby svého dítěte po narození. První kontrola u dětí by se měla absolvovat ještě v prvním roce jejich života a od druhého roku by se mělo docházet dvakrát během kalendářního roku zpravidla v šestiměsíčních intervalech. Je důležité, aby rodiče své děti na preventivní prohlídky doprovázeli, kvůli obdržení potřebných informací o prevenci zubního kazu a hygieně dutiny ústní. Zároveň jsou pro dotyčné dítě sociální oporou. Takováto pravidelná návštěvnost zubního lékaře zajišťuje důležité informace pro budoucí preventivní či léčebný plán pacienta, zhodnocení rizika zubního kazu, informace pro pacienta z hlediska výživového poradenství, včasné odhalení patologických procesů a jejich následné ošetření, což zajišťuje i méně invazivních zákroků, které obzvlášť u dětí v mnoha případech mohou vyvolat traumatický zážitek s následnou nechutí pravidelně docházet do stomatologické ordinace. (17) 38

39 12 Výživa dítěte Potrava funguje několika způsoby jako faktor ústního prostředí. Cestou podmíněných a nepodmíněných reflexů zajišťuje strava sekreci slin. Konzistence potravy ovlivňuje samoočišťovací pochod v ústech. Na vzniku zubního kazu se nepodílí jen nedostatečná ústní hygiena, ale také nesprávné stravování. Velký problém představuje nadměrná konzumace sacharidů. Jednotlivé sacharidy se liší svým kariogenním potenciálem, která závisí na jejich schopnosti metabolizovat ústní mikroorganismy za co nejkratší časový úsek. Častý příjem cukru v různých podobách vede ke vzniku zubního kazu, obezitě, cukrovce, srdečním chorobám, vysokému krevnímu tlaku, chorobám oběhového aparátu a dalším onemocněním. Velmi žádoucí je dítě naučit na sladké v co nejpozdějším věku, potom se bude dožadovat sladkého mnohem méně než dítě, kterému např. přislazujeme příkrmy, sladíme čaj, často odměňujeme sladkostmi, atd. Zvlášť pro zuby nebezpečné je pokud se cukr konzumuje opětovaně mezi hlavními jídly a neustálé upíjení sladkých nápojů např. moštu, různých džusů, atp. Cukr se pak stává potravou pro kariogenní bakterie vyskytující se v zubním povlaku. Bakterie následně jsou schopny odvápnit zubní sklovinu. Po večerním čištění zubů či během noci by děti měly k pití dostávat pouze neslazené nápoje nebo čistou vodu. Důvod proč by tomu tak mělo být je výrazné snížení schopnosti omývání zubů slinou a přetrvávání spíše kyselejšího ph. U kojenců bývá zvlášť nebezpečné usínání s kojeneckou lahví naplněnou sladkou tekutinou a její dlouhé sání. Touto cestou hrozí riziko vzniku ECC kazu (kaz raného dětství, early childhood caries, medové zuby). Předčasná ztráta takto poškozených zubů s sebou nese estetické a funkční problémy i překážky při fonaci. Dětem, které bývají často nemocné a dochází k podávání různých léčivých sladkých sirupů, bychom měli po jejich užití podat na zapití čistou vodu nebo neslazený čaj. (11, 14, 24) 39

40 13 Kaz raného dětství - ECC Na vzniku ECC kazu má především podíl strava dětí novorozeneckého a batolecího věku, nedostatečná hygiena dutiny ústní a přítomnost kariogenních bakterií (hlavně Strep. mutans). Kariogenní stravu bohatou na sacharidy představuje podávání dětem slazeného mléka, ovocných šťáv či jiných cukrem slazených nápojů v kojenecké láhvi. Stejným nebezpečím pro dětské zuby jsou džusy se 100% podílem ovocné složky, které obsahují sice malé množství cukru, avšak se jedná o látky kyselého rázu (ph 3-4). Hlavním nebezpečím je protahované popíjení takovýchto nápojů během dne či večer před usnutím nebo v průběhu noci. Riziko představuje i dlouhodobé, dítětem vyžadované noční kojení (které se doporučuje jen do 12. měsíce věku dítěte z pozdějšího hlediska má jen malý nutriční význam a dítěti přináší spíše psychické uklidnění). Mateřské mléko sice obsahuje množství karioprotektivních látek (např. vápník, fosfáty, kasein), ale na druhé straně také obsahuje mléčný cukr laktózu. Ústní mikroorganismy dovedou laktózu metabolizovat, i když nezpůsobuje výrazný pokles ph. Během spánku dochází ke snížení produkce sliny a tím rapidně klesá její neutralizační účinek. Důsledkem je přetrvávání kyselého ph v dutině ústní. Po krmení kojence je potřeba ústa dítěte vytřít cípem pleny nebo látkového kapesníku zejména pod horním rtem. Při nedostatečné hygieně dutiny ústní dochází k hromadění zubního povlaku zejména v gingivální třetině zubních korunek. Ve vrstvách zubního povlaku se následně rychle množí kariogenní mikroorganismy, kteří využívají stravou přijímané sacharidy jako zdroj energie a produkují organické kyseliny jako vedlejší produkt. Vzniklé kyselé prostředí zapříčiňuje demineralizaci skloviny. Přítomnost zubního povlaku na zubním povrchu také brání přívodu fluoridů ze zubních past. Ošetření zubního kazu v časném dětství je velmi obtížné z mnoha důvodů, jedním z nich je omezená spolupráce dítěte. U dočasných zubů napadených kazem, dochází k rychlému šíření infekce v podobě periodontitid, protože u zubních lůžek není souvisle vytvořena kompaktní kost na vrcholu interdentálních sept (lamina dura). V souvislosti předčasných ztrát horních dočasných řezáků lze u dítěte předpokládat vznik komplikací při výslovnosti či některých zlozvyků např. vkládání jazyka do mezery. 40

41 Správné stravování by mělo zahrnovat čerstvou zeleninu (mrkev) a ovoce (jablka), kterým je přičítán stírací účinek při odstraňování povlaku z dobře přístupných plošek zubů (zato pozor na banány, díky jejich lepivé konzistenci se snadno přichytí a obalí na zubním povrchu, to platí i pro sušené ovoce), sýry, celozrnné pečivo, mléko, máslo, neslazené minerální vody, atd. Když jíme čerstvé ovoce, dochází k zvýšené produkci slin, které omývají povrch zubu a ovocné cukry a kyseliny zůstanou v kontaktu se zubem jen krátkou dobu. U novorozenců a kojenců je nejlepší potravou mateřské mléko, i když v přítomnosti ostatních cukrů se považuje za vysoce kariogenní. Umělá kojenecká strava většinou obsahuje vyšší množství cukru, což může vést k jeho větší spotřebě v pozdějším věku a k tvorbě kazu ECC. (11, 12, 17, 21, 24) 14 Nejběžnější zubní pomůcky 14.1 Klasický zubní kartáček Klasický zubní kartáček je pro čištění zubů nepostradatelný. Velikost zubního kartáčku by měla být přizpůsobena věku. U dítěte je důležitá velikost pracovní části kartáčku, která musí korespondovat s velikostí dětských úst. Velké kartáčky dítě zraňují a vyvolávají dávivý reflex. Vhodný klasický kartáček by měl obecně splňovat tyto parametry: malá pracovní hlava kartáčku (měla by pokrýt dva zuby najednou), elastická syntetická monofilní vlákna kartáčku by měla být měkká, hustá a rovně střižená se zaoblenými konci s těsným odstupem jednotlivých svazků štětin Dentální nit (vlákno, dental floss) Používá se k čištění dásňového žlábku mezizubních prostor. Indikací jsou příliš těsné mezizubní prostory, kam se nedostane mezizubní kartáček. Vyžaduje jistou manuální zručnost, protože při její manipulaci velmi snadno dochází k poranění gingivy, z tohoto důvodu nepatří k příliš oblíbeným dentálním pomůckám. Vyrábí se v různých šířkách, může mít voskovaný (snadněji se zavádějí) nebo nevoskovaný povrch. Mohou být obohaceny fluoridy nebo příchutí (nejčastěji mentolovou). Pro děti je často doporučován Flosspic, jde o krátký kousek nitě upevněný v plastovém držátku pro snadnější manipulaci. Jeho používání se však musí s rodiči nacvičit, protože jinak velmi snadno může docházet ke zraňování mezizubních papil. Další jeho nevýhodou je nedostatečné obemknutí zubu a tím čistící omezení. Speciální dentální nit, která se nazývá superfloss, je vhodná pro čistění pod 41

42 mezičleny můstku u protetických prací používaná spíše dospělými než dětmi, kolem implantátů a fixních ortodontických zámečků. Má ztužený zaváděcí konec a zesílenou čistící část Mezizubní kartáček Odstraňují zubní povlak z mezizubních prostor těsně u dásní. Používají se bez zubní pasty nebo s antibakteriálním gelem. Každý den nejlépe při večerní hygieně dutiny ústní. Do jednoho mezizubního prostoru ho stačí zavést pouze jednou, za předpokladu úplného zasunutí do mezizubního prostoru. Velmi často je potřeba i více velikostí mezizubních kartáčků, kvůli variabilitě velikosti mezizubních prostor. Mezizubní kartáčky jsou vyráběny firmami v různých velikostech, které jsou barevně každou firmou odlišeny jinak. Směrodatný je průměr drátku uváděný v milimetrech. Na používání zubního kartáčku u dětí panuje rozdílný názor. Česká společnost pro dětskou stomatologii jeho používání u dětí se zdravým parodontem nedoporučuje, kvůli znemožnění průchodnosti mezizubního prostoru interdentální papilou. Jiní se přiklání k názoru, že používání mezizubního kartáčku a dentální nitě k čištění mezizubních prostorů je vhodné až od 12 let. Dalším přesvědčením je začít s čištěním aproximálních prostorům jakmile se vytvoří mezi zuby bod kontaktu Jednosvazkové kartáčky Jsou ideální pro čištění hůře dostupných míst např. za zadní stoličky, ve stěsnaných zubních prostorech, vnitřní plošky zubů nebo pro menší tvar velikosti dětských zubů. Používá se bez zubní pasty. Nejvhodnější je si tento kartáček vzít mimo koupelnu k televizi, ke knížce, atp. U dětí by se mohlo osvědčit čištění s tímto typem kartáčku, když se jim před spaním čtou pohádky. Čistíme s ním co nejmenšími krouživými pohyby s úhlem 45 stupňů proti okraji dásně. Při jeho správném používání dochází k nejefektnějšímu čištění dásňového žlábku, který představuje prohlubeň mezi krčkem zubu a marginální gingivou ve kterém dochází k významné retenci zubního povlaku. (11, 16, 17) 42

43 15 Techniky čištění zubů 15.1 Metoda dle Foneho Tato čistící metoda je doporučována převážně u dětí pro jednoduché provedení a následovné snadné osvojení. Kontraindikací je relativní riziko klínovitých defektů. Čištění zubů se provádí při skusu řezáků hrana na hranu, současně se bukálně přes obě čelisti provádějí krouživé pohyby kartáčkem, jehož vlákna jsou postavena v pravém úhlu k dlouhé ose zubů. Po té se provádí už zvlášť v dolní a horní čelisti čištění orálních plošek a nakonec následuje čištění okluzních plošek Vertikální kombinovaná metoda (od červeného k bílému) Provedení této metody: vlákna kartáčku se nasadí pod úhlem přibližně 45 stupňů k dlouhé ose zubu pod mírným tlakem na připojenou gingivu a za současného otáčení dlouhé osy kartáčku se štětiny sunou směrem k okluzi. Pohyb kartáčku opakujeme 5-6x pro každý segment pokrytý hlavou kartáčku. Poté hlavu kartáčku posune o jeden zub a opakujeme celý proces, na orální straně se postupuje stejně. Na závěr čistíme okluzní plošky Modifikovaná metoda dle Stillmana Vlákna kartáčku se přiloží na připojenou gingivu pod úhlem 45 stupňů, kde se následně provádějí drobné vibrační pohyby, vlákna se pohybují vertikálně přes volnou a připojenou gingivu a dále k povrchu zubu 15.4 Metoda dle Charterse (od bílého k červenému) Kartáček se přiloží vlákny pod úhlem 45 stupňů směrem k okluzi a lehkým tlakem posunujeme hlavu kartáčku směrem ke gingivě, vlákna se dostávají mezi zuby, aniž by zraňovala gingivu. Z orální strany je potřeba čistit každý mezizubní prostor jednotlivě. Na závěr čistíme okluzní plošky Intrasulkulární metoda podle Basse Kartáček se přikládá pod úhlem 45 stupňů k povrchu zubu, půl na zub a půl na dáseň, vlákna směřují do dásňového žlábku. Lehkým tlakem se provádějí vibračními pohyby, alespoň 10x pro každý úsek pokrytý zubním kartáčkem, poté se posuneme o zub a opakujeme. Stejně tak se postupuje na orálních plochách zubů. Ve frontálním úseku kartáček směřujeme s dlouhou osou zubů vertikálně. 43

44 15.6 Modifikovaná metoda dle Basse (cirkulární metoda) Považuje se za nejúčinnější metodu čištění. Provádí se kombinace horizontálních pohybů s některými prvky Bassovy techniky. Tato metoda spočívá v tom, že se kartáčkem provádějí místo vibračních pohybů malé kroužky (o průměru 2 4 mm). Okluze se čistí horizontálními pohyby jako u předchozí čistící techniky. Při čištění je primárním cílem dokonalá inhibice růstu zubního povlaku či jeho odstranění v počátečním stádiu vývoje. Nejčastějšími chybami při čištění zubů je používání horizontálních pohybů dopředu a dozadu, čištění obou čelistí zároveň a kolmé přiložení kartáčku k zubům (neplatí pro čistící metodu dle Foneho). Dalšími chybami je vynechávání čištění zubů z lingvální a palatinální strany a příliš silný tlak působící na kartáček. Tyto nedokonalosti účinnost čištění nezvyšují, naopak mohou vést k poranění zubů a dásní (mohou vznikat tzv. klínovité defekty). K dalším chybám řadíme nepravidelnost v čištění (zuby by se měly čistit dvakrát denně systematicky zub po zubu, do té doby než všechny zubní plochy budou čisté a hladké) a absence dalších pomůcek nepostradatelných pro kvalitní zubní hygienu. Postavení zubů je velmi individuální, proto je dobré se o výběru nejvhodnějších dentálních technik a pomůcek poradit s odborníkem, který provede výběr s ohledem na jednotlivé dispozice jednotlivce. (17, 27) 16 Chemické prostředky pro domácí hygienu 16.1 Zubní pasty Slouží k usnadnění mechanického odstraňování zubního povlaku a přísunu účinných látek, které obsahují, ale nikdy nenahradí mechanickou vlastnost zubního kartáčku. Obsahem zubních past jsou terapeutické složky: fluoridy (fluorid sodný, monofluorofosforečnan sodný, fluorid cínatý, aminofluoridy), inhibitory tvorby zubního kamene, adstringencia (aluminiumchlorid, aluminiumlaktát), inhibitory plaku (chlorhexidin, sanguinarin, triklosan). Dalšími složkami v zubních pastách jsou: voda (20-40%), enzymy, abraziva (křída, uhličitan vápenatý, dikalcium fosfát, dikalciumfosfátdihydrát) přítomnost abraziva ovlivňuje abrazivitu zubní pasty, rostlinné extrakty (z heřmánku, máty, šalvěje), zvlhčovala (glycerin, 44

45 sorbitol), konzervační látky, barviva, tenzidy. Zubní pasty se dělí dle dávky koncentrace fluoridů na dětské, kosmetické a terapeutické (11, 16) 16.2 Detekční tablety Detekční tablety jsou vhodné hlavně u dětí ke kontrole správnosti čištění. Tyto tablety (většinou fialové barvy) se rozpustí v ústech a po následném vypláchnutí zviditelní nánosy zubního povlaku, pokud je přítomen. Barevné nánosy lze snadno odstranit zubním či depuračním kartáčkem Fluoridace Fluor je halogenním plynným prvkem, který je v přírodě chemicky vázán ve formě sloučenin, protože je velmi reaktivní. Přirozeně se vyskytuje ve vodě, v půdě, ve vzduchu, v potravě, v lidském těle je stopovým prvkem, ovšem při jeho nedostatku nejsou známy žádné chorobné příznaky. Má zvláštní schopnost afinity ke kostní a zubní tkáni. Kostní tkáň slouží jako rezervoár fluoru. To znamená, že při vyšším přívodu fluoru se v ní začne ukládat a při jeho sníženém množství se z kostí začne pomalu uvolňovat. Zatímco v zubní tkáni je fluor trvale vázán. Schopnost zubní tkáně vázat fluor trvá jen během intrauterinního vývoje. Pozdější obohacování skloviny fluorem se týká jen jejích povrchových vrstev ze zevního prostředí (ze slin a fluoridových preparátů). Fluor působí proti zubnímu kazu, protože zubní tkáň je schopna fluor vázat během vývoje zubu v pozdější době už ne. Fluor se zabuduje do skloviny a následně zvyšuje její odolnost vůči kyselinám. Pozdější obohacování skloviny fluorem vychází z vnějšího prostředí, ze slin nebo z přímého kontaktu fluorových preparátů na povrchu zubů, kde fluor vytváří dočasný ochranný film. Pokud během vývoje zubu dojde k předávkování fluorem, vzniká tzv. fluoróza. Při fluoróze se vyskytují na zubních plochách nejčastěji bílé skvrny převážně na předních zubech. Způsoby systematického přísunu fluoru představuje fluoridovaná pitná voda (v ČR se voda nefluoriduje a do budoucna se o tom neuvažuje). Mechanismus kariostatického účinku tvrdých zubních tkání funguje na dvou odlišných principech a to snížením rozpustnosti v kyselinách nebo zábraně demineralizace či podpoře remineralizace. 45

46 Fluor se uvádí v koncentraci parts per milion ppm. Nejvyššího kariostatického účinku fluoridu se vykazuje na hladkých plochách zubu. Fluor obsažený se hromadí v zubním povlaku, kde při dosažení koncentrace 25 ppm se projeví antikariogení účinek, protože fluorový ion zpomaluje metabolismus mikroorganismů. Existují dva způsoby přívodu fluoridů do lidského organismu, které nelze zcela striktně od sebe oddělit Endogenní cestou se fluoridy dostávají do těla fluoridací pitné vody (ve Švýcarsku i mléka), kuchyňské soli a podáváním fluoridových tablet (vhodné u rizikových dětských pacientů vůči zubnímu kazu, v současnosti se od jejich užívání ustupuje), tato opatření spadají pod skupinovou prevenci vůči zubnímu kazu. Fluoridace pitné vody se poprvé zavedla ve Spojených státech amerických roku Optimální koncentrace je 1mg fluoru na 1l nejčastěji fluoridem sodným. ČR se podílela roku 1958 na výzkumu optimální koncentrace fluoru v pitné vodě, voda se fluoridovala na Táborsku. Od roku 1990 se na našem území fluoridace pitné vody neprovádí a ani se o tom neuvažuje. Obsah fluoridu v neupravené pitné vodě u nás se pohybuje v rozmezí 0,05-0,2 mg/l vody. Fluoridace kuchyňské soli byla poprvé navržena v roce 1950 ve Švýcarsku. V ČR je fluoridovaná sůl dostupná na běžném trhu od roku 1994 a obsahuje obvykle 250 mg fluoridu v 1 kg soli i při nadměrném příjmu soli je předávkování vyloučeno. Denní příjem fluoridů z fluoridované kuchyňské soli event z potravinářských výrobků představuje 0,5 až 1 mg. Druhou cestou přívodu fluoridů je exogenním neboli lokálním způsobem. Cílem je zvýšení koncentrace fluoroapatitu v povrchových vrstvách skloviny a vytvoření ochranné vrstvy fluoridu vápenatého na povrchu skloviny. Nejrozšířenější formou lokální aplikace fluoridů jsou zubní pasty, ve kterých se jako účinné látky používají např. fluorid sodný, fluorid cínatý, monofluorofosforečnan sodný a aminfluorid. V kosmetických zubních pastách je nejvyšší přípustný obsah 1500 ppm fluoridů (1,5 mg fluoridu v 1g zubní pasty). Toto množství u mladších předškolních dětí může představovat riziko nadměrného přísunu fluoridů, z důvodu zvýšenému polykání pasty, proto jsou na trhu dostupné dětské zubní pasty se sníženou dávkou množství fluoridů. Podle doporučení Evropské akademie pro dětskou stomatologii, by se dětem ve věku 2 3. let čistit zuby se zubní pastou s méně než 400 ppm 46

47 fluoridu. Pasty pro starší věk předškolních dětí by měly obsahovat ppm a ve školním věku užívání past s vyšším množstvím než 1000 ppm fluoridů. Česká společnost pro dětskou stomatologii doporučuje používání fluoridovaných past s trochu odlišnými hodnotami. Věková skupina dětí od 6 měsíců do 2 let by měla dostávat zubní pasty s obsahem 500 ppm lehkým potřením štětin kartáčku. Děti od 2 do 6 let by měl být podáván malý hrášek pasty s obsahem 1000 ppm a dětem starším 6 let je doporučována pasta s 1450 ppm fluoridů ve velikosti 1 až 2 cm. Další možností lokálního způsobu přívodu fluoridů je pomocí laků a gelů. Fluoridované gely s nižší koncentrací fluoridů (např. Elmex gel) se používají v domácím prostředí jeden krát týdně po spíše večerním vyčištění zubů, gel se nevyplachuje a smějí je používat děti od 6 let. Fluoridované gely s vyšší koncentrací ppm (např. Elmex gelée) se aplikují ve stomatologické ordinaci, nechávají se působit 3 4 minuty po jednom vypláchnutí se minimálně hodinu po jejich nanesení nejí a nepije. Fluoridové laky (např. Fluor protector), se aplikují na vyčištěný a osušení zub v zubní ordinaci. Obsahují vysoké množství ppm. Vytvoří na zubním povrchu ochranný tenký film, prodlužující kontakt fluoridů se zubní sklovinou. Dochází k postupnému uvolňování fluoridů. Pacient by si neměl 24 hodin čistit zuby a měl by jíst měkkou stravu. Fluoridované laky by se měly používat až od 3 let věku dítěte. (8, 9, 11, 15, 17, 23, 25, 31) Fluoróza skloviny Jedná se o specifické ireversibilní poškození skloviny, zapříčiněno nadměrným užíváním fluoridů v době její mineralizace. Fluoróza je poruchou mineralizace skloviny ve smyslu její hypomineralizace. Má podobný klinický obraz jako amelogenesis imperfecta, která je však na rozdíl od fluorózy geneticky podmíněná anomálie tvrdých zubních tkání, která postihuje obě dentice. Proto pokud byla dočasná dentice bez jakýchkoli změn, je diagnóza amelogenesis imperfekta vyloučena. Poškození fluorózou hrozí od 6. měsíce do 8. roku věku poté už nikoli. Zuby poškozeny fluorózou mají viditelně matně bělavé lokalizované skvrnky nebo proužky, u závažnějších stavů mohou být žlutohnědé až hnědé barvy sledující vývojové linie zubů. Představuje tak hlavně estetický problém. (3, 9, 23, 25) 47

48 Pečetění zubů Pečetění lze definovat jako sekundárně preventivní nebolestivý výkon, indikovaný u dětí náchylnějších ke vzniku zubního kazu. Tato procedura však nenahrazuje kvalitní ústní hygienu, proto je potřeba při nedostatečné hygieně, nacvičit u pacienta efektivní čištění zubů, aby později v budoucnu nedošlo ke kariéznímu postižení a plakem indukovaných chorob parodontu. Pečetění fisur přispívá k zamezení nebo redukci kazu okluze. Z důvodu malé vzdálenosti mezi dnem fisury a dentinem, kaz fisury rychle vede ke kazu dentinu a k podminování skloviny Podstatou pečetění je zalití nekariézních hlubokých jamek a fisur premolárů a molárů, aby se zabránilo zvýšené retenci bakterií způsobující zubní kaz a kyselinám. Mělo by se provádět ihned po prořezání celé kousací plošky zubu. Poté je potřeba kontroly zapečetěných zubů každého půl roku. Z hlediska délky prořezávání, která se u prvního a druhého moláru pohybuje v rozmezí mezi 15 až 18 měsíci, zatímco u premolárů trvá 1 až 2 měsíce, jsou více ke kazu rizikové moláry než premoláry. Se souvislostí změn chemického složení skloviny po prořezání zubu je vhodné vzít v úvahu materiál pečetidla. Skloinomerní cementy na rozdíl od kompozit obsahují vyšší podíl vápenatých a fluoridových iontů a fungují jako semipermeabilní membrána pro vniknutí těchto iontů za podmínky příznivého ústního prostředí pro remineralizaci a přítomnosti iontů ve slině. Výkon je žádoucí provést u dětí ve věku 3 4 let dočasné moláry, 6 7 let první stálé moláry a let, kdy se pečetí druhé stálé moláry a premoláry. Pečetění s několikaletým odkladem postrádá význam. Pokud se zub nezkazil, riziko kazu už je po dvou letech od prořezání mnohem nižší. V případě, že je zub poškozen kariézní lézí je pečetění kontraindikováno, protože zamezí klinickému vyšetření při progresi kazu. Před pečetěním, by se měl provést rentgenový bite wing snímek k vyloučení kazivého procesu. Materiály k pečetění fisur se používají skloinomerní cementy (GIC glass ionomer cement) např. Fuji Triage nebo kompozitní světlem nízkoviskozní tuhnoucí pryskyřice s různými adhezivními systémy v mnoha provedeních na trhu. Při porovnání těchto dvou materiálu vycházejí skloinomerní cementy, více přínosnějším materiálem než kompozita. Při bližším rozboru pro skloinomerní cementy platí: není nutné suché pracovní pole, relativní vlhkost 48

49 nevadí, ale je nutností správný pracovní postup. Další výhodou je jednoduchá aplikace materiálu a časová nenáročnost, schopnost remineralizace materiálu, díky dobré prostupnosti cementu ionty. Na rozdíl od skloinomerních cementů kompozita vyžadují suché pracovní pole, hůře se váží k aprizmatické či hypomineralizované sklovině. Kompozitní pryskyřice mají vyšší odolnost, ale s rizikem možnosti vzniku sekundárního kazu, jsou na provedení časově náročnější, zato vykazují větší pevnost, než skloinomerní cementy Hodí se na pečetění fisur třetích molárů u adolescentů, kdy je maturace skloviny již dokončena Komplikace při pečetění fisur V prvních šesti měsících po aplikaci pečetidla často dochází k jeho ztrátě. Příčinou nejvíce bývá chyba v technickém postupu při pečetění např. nezajištění suchého pole a nedostatečné leptání kyselinou při aplikaci kompozit, defekty a spáry v pečetidle. (16) Postup při pečetění fisur Skloinomerní materiál 1) Provedení rentgenového bitewing snímku k vyloučení kariézní léze. 2) Očištění povrchu zubu: depurací (depurační pastou bez fluoridů), air polishing např. bikarbonátem sodným, který je nevhodný použít při pečetění kompozity, kvůli narušování jejich adhezivní vazby. 3) Může se provést dezinfekce kavity např. Chlorhexidinem. 4) Zajištění relativně suchého pracovního pole buničinovými válečky. 5) Leptání povrchu slabou kyselinou, které údajně způsobuje lepší adhezi ke sklovině. Používá se 10% kyselina polyalkenová aplikovaná mikrokartáčkem po dobu 10 sekund. 6) Důkladné opláchnutí a následné vysušení kavity. 7) Aplikace materiálu. Můžeme provést aplikačním kartáčkem pro správné zatečení materiálu do fisur nebo cement roztlačit do fisur prstem či kuličkou. Doba tuhnutí je okolo 1 2 minut. 8) Cement je zvlášť v prvních dnech po aplikaci choulostivý na vyschnutí, které způsobuje mechanickou degradaci a snížení kvality okrajového uzávěru. Jeho izolaci můžeme podpořit krycím lakem, který je potřeba aplikovat ihned po gelovatění materiálu, to nastává po sekund od namíchání. 9) Provedeme světelnou polymeraci po 20 sekund. 49

50 10) Správně by se měla provést kontrola artikulace, ale zub u dětských pacientů v době pečetění ještě zcela úplně nedosahuje okluze, proto je těžké artikulaci zhodnotit. 11) Pacientům je doporučeno minimálně 30 minut nežvýkat a následně se v den ošetření vyvarovat tvrdým potravinám. Kompozita U kompozit je postup obdobný jako u skloinomerních cementů, s tím že je nutné suché pracovní pole, k jeho zajištění se může použít kofferdam. Leptání aprizmatické skloviny se prodlužuje, leptá se sekund, následně oplachování po stejně dlouhou dobu. Poté důkladné vysušení alespoň po dobu 30 sekund, povrch by měl vizuálně mít zmrzlý vzhled. Následuje aplikace adhezivního systému (nemají je sety pro pečetění fisur nízkoviskozních kompozit, protože nahrazují také bond) a poté aplikace pečetícího materiálu s následující polymerací pečetidla dle pokynů výrobce. Artikulace je opět u dětských pacientů relativní. (22, 32) 50

51 17 Kolektivní preventivní programy 17.1 Zdravé zuby Zdravé zuby jsou preventivní programem pro děti prvního stupně základních škol a mateřských škol. Cílem programu je zlepšit zubní zdraví u dětí a mládeže, a tak vytvořit předpoklady k zajištění zdravých zubů i u dospělé populace v budoucích letech. ( Jde o nejrozšířenější program v České republice. Pro děti i školní pedagogy jsou vytvořeny výukové pracovní listy se zubní tématikou, které jsou do škol distribuovány každý rok zdarma. Zároveň program nabízí i semináře pro učitele základních škol. Součástí pracovních listů pro děti jsou i soutěžní karty s účelem přivést na stomatologické preventivní vyšetření, co nejvíce dětí z prvního stupně základních škol. Nevýhodou tohoto preventivního programu je absence praktického nácviku čištění zubů. (24, 35) 17.2 Dětský úsměv Dětský úsměv je preventivní program v rámci orálního zdraví. Soustředí se na děti v mateřských školách, na prvním stupni základních škol a v dětských domovech. Vznikl na podkladě vzoru ze Švýcarska, kde byl podobný projekt zahájen již v šedesátých letech minulého století, a který ve Švýcarsku přinesl snížení kazivosti o více než 80%. Tento projekt byl zahájen v roce Výuka probíhá v praktických cvičení realizovaných 6x ročně jejichž obsahem je s dětmi praktický nácvik správného čištění zubů pod odborným dohledem lektorek (dentální hygienistky, zubní lékařky pro které Český zelený kříž organizuje pravidelné semináře a workshopy, které jsou uznány kreditoru komisí Asociace dentálních hygienistek). Dále se lektorky snaží edukovat děti hravou formou o škodlivosti zubního kazu, zánětu dásní a parodontitidy. Rodiče se do tohoto projektu mohou zapojit finančním přispěním, náklady pro jedno dítě na jeden školní rok je 300 Kč. (34) 51

52 17.3 Dental Prevention Preventivní program Dental Prevention je plně financovaným projektem společnosti Curaden Czech, který je zaměřen na vzdělávání dětí a dospělých v oblasti orálního zdraví, aby znali vhodnou a efektivní péči o své zuby a dásně. Součástí tohoto programu je praktický nácvik dentální hygieny a teoretické informace o příčinách zubních onemocnění. Školiteli jsou většinou studenti zubního lékařství. (33) Dentální hygienistky se mohou zapojit do některého z programů viz. Dětský úsměv nebo mohou děti vzdělávat individuálně pomocí vlastních edukačních přednášek. Důležité je, aby preventivní dentální programy byly skutečně realizovány a hlavně opakovány. 52

53 18 Potencionální riziko předčasné ztráty dočasných zubů Ortodoncie je lékařský obor, který se zabývá diagnostikou a terapií nepravidelností chrupu, čelistí a celé orofaciální soustavy (18). Ortodontické vady přispívají ke vzniku parodontopatií, zubního kazu a mohou být příčinou zhoršené výslovnosti (6). Podle Kiliana je výskyt ortodontických anomálií u 60 80% populace. Mezi nejzávažnější ortodontické vady patří porucha funkce chrupu, narušení jeho estetiky i orofaciální soustavy, anomálie narušující orální zdraví jedince zvýšenou kazivostí a sníženou odolností parodontu, komplikují protetické ošetření chrupu a snižují odolnost chrupu proti úrazům. (18) Dočasný chrup je obvykle mezerovitý, 10% dětí má zubní oblouky bez mezer. Mezery jsou přirozeným znakem rozvoje alveolárního výběžku před fyziologickou výměnou chrupu. Ve frontálním úseku chrupu mezery jsou většího rozměru než v úseku postranním. (23) V laterálním úseku dočasného chrupu jsou dočasné moláry a špičák dohromady meziodistálně širší než jejich stálí nástupci, pokud se tyto dočasné zuby zachovají do doby jejich fyziologické výměny, zařazení stálých špičáků a premolárů je prostorově vyhovující. (23) Dočasné zuby mají funkci fyziologických mezerníků, udržují tak místo pro stálé zuby. Následky předčasných ztrát zubů jsou u každého jedince jiné. Na jejich různorodosti se podílí: místo, ve kterém zubním oblouku došlo ke ztrátě dotyčných zubů, na dentálním věku v průběhu ztráty, na uspořádání chrupu, konkrétně zubních oblouků. (18) Ukazuje se, že riziko, které přináší předčasná ztráta zubu, a tím ztráta místa, se v zubním oblouku zvětšuje distálním směrem (18). Ztráta dočasných řezáků pro postižení kazem nebo úrazem zpravidla není příčinou nepravidelného chrupu. Předčasná ztráta dočasného špičáku, je závažnější a způsobuje, že 53

54 místo dočasného špičáku zaujme stálý postranní řezák. Stálý špičák po té prořezává mimo zubní oblouk. (18) Následkem předčasné ztráty prvních dočasných molárů kazem je posouvání druhého dočasného moláru a prvního stálého moláru meziálně, a to bez meziální rotace a bez meziální sklonu. Frontální zuby se rozestupují podél oblouku a při jednostranné ztrátě dojde k posunu středu zubního oblouku. (18) Předčasná ztráta druhých dočasných molárů má ještě závažnější následky než ztráta prvních. Pokud ke ztrátě dojde ještě před erupcí prvního stálého moláru, prořeže první stálý molár mesiálně od svého pravidelného místa neboli dojde k jeho tělesnému mesiálnímu posunu. Zkrácení laterálního zubního oblouku neboli opěrné zony chrupu, může vyústit v nedostatek místa pro později prořezávající stálé zuby, jejichž erupce bude mimo zubní oblouk. V horní čelisti stálý špičák eruptuje vestibulárně (méně často dochází k palatinální erupci druhého premoláru), v dolní čelisti je to právě druhý premolár, který prořeže lingválně nebo zůstává retinován. (18) Vzniká sekundární stěsnání chrupu. Jestliže dojde ke ztrátě druhého dočasného moláru po prořezání prvního stálého moláru, pak se první stálý molár posouvá meziálně, meziálně inklinuje a meziálně rotuje. Takové to uspořádání zubního oblouku nese opět možnost vzniku sekundárního stěsnání chrupu, které je v horní čelisti větší než v dolní. V dolní čelisti je určitá rezerva místa, zapříčiněná rozdílem mezi širším dočasným druhým molárem a druhým premolárem a celkové posuny zubů dolního oblouku jsou vzhledem k anatomické stavbě menší. Druhý dočasný molár by měl jako plnohodnotný zub setrvat ve své funkci v ústech dítěte od cca 3 do 11 až 12 let věku, kdy je nahrazen druhým premolárem. Tedy jde o období 8 až 9 let. (19, 23) Jaký bude následek po předčasné ztrátě dočasného zubu, závisí na stupni stěsnání vyvíjejícího se chrupu. K minimalizování ztrát místa slouží dobře vyvinuté čelisti a prostorné zubní oblouky. Častým následkem předčasné ztráty zubů v postranním úseku dolního zubního oblouku je hluboký skus, který vzniká retruzí a distálním posunem dolních frontálních zubů (19). 54

55 18.1 Předčasná ztráta dočasných zubů Za předčasnou ztrátu dočasného zubu se považuje jeho ztráta, kdy jeho stálý nástupce nemá vyvinutý alespoň 2/3 kořene. (23). Ve frontálních úsecích chrupu dochází převážně k předčasné ztrátě kvůli úrazům či případné kazivé destrukci. V laterálních úsecích jde o následky neošetřených kazů prakticky vždy. Předčasné ztráty dočasných zubů mohou měnit a komplikovat fyziologické pořadí prořezávání stálých zubů. Dále jsou příčinou tzv. sekundárního stěsnání, které se z ortodontického hlediska řeší udržením, případně zvětšením místa po ztracených zubech až do prořezání stálých zubů. (23) Mezery po předčasně ztracených zubech se udržují s pomocí mezerníků, které mohou být fixní a snímací. Mezerníky se indikují, pokud došlo ke ztrátě dočasného zubu asi 1,5 2 roky před předpokládanou erupcí stálého nástupce a sousední zuby se začínají sklánět do mezery. Zásadní význam pro nepříznivé důsledky pro stálý chrup má předčasná ztráta druhého dočasného moláru. Tento zub je nejdůležitější pro vytvoření klíče okluze, zajištění postavení prvních stálých molárů v normookluzi a dobrých prostorových poměrů pro erupci stálých zubů v laterálním úseku zubního oblouku. V případě předčasné ztráty druhého dočasného moláru se nemůže použít mezerník ani ortodontický aparát, pokud není prořezaný první stálý molár. (23) Následek předčasné ztráty dočasných zubů je však u každého jedince jiný a nedá se řešit paušálním zhotovením mezerníku. (18) Indikace mezerníků po předčasné ztrátě je výjimečnou záležitostí. (19) Fixní mezerník je možné použít po ztrátě jednoho dočasného moláru. Představuje ho silnější drát o průměru cca 0,8 mm a kulatým nebo čtyřhranným průřezem, který je přilepen adhezivní pryskyřicí k sousedním zubům. Jejich nutností je důkladné odtraňování zubního povlaku, aby se zamezilo vzniku zubního kazu u zubů sousedících s mezerou. (Kilian) Podle Kamínka autoři, mající možnost vyzkoušet v praxi fixní i snímací mezerníky, dávají jednoznačně přednost mezerníkům fixním, které jsou hygieničtější a nesrovnatelně spolehlivější. Snímací mezerníky jsou součásti snímacího ortodontického aparátu, nebo jsou 55

56 zhotoveny jako parciální protézky se zuby v místech mezer. Existují beze spon nebo se sponami. (18, 19) Jejich hlavní význam je při ztrátách velké skupiny zubů, kdy umožňují dobrou výslovnost, rozšiřují žvýkací plochu a estetický vzhled. Na jejich indikaci je nutné brát značný zřetel. Snímací mezerníky lze doporučit pouze u dětí s velmi dobrou hygienou dutiny ústní, avšak u těch nedochází k předčasným ztrátám tak často. Obecně se mezerníky nepokládají za potřebné při ztrátě do dvou let před prořezáním stálého zubu. (19) Z dlouhodobých opakovaných výzkumů je však známo, že po předčasných ztrátách dočasných molárů již ve 4 až 5 letech jen u čtvrtiny dětí nastaly meziální posuny prvních stálých molárů takového rozsahu, že způsobily nedostatek místa. Bylo to u dětí s mnohočetnými extrakcemi a u těch, které měly zúžené zubní oblouky s tendencí ke stěsnání zubů (19). Dosažení pozitivního výsledku v redukci ortodontických anomálií má souvislost se snížením kazivosti dočasných zubů, díky kterému se sníží počet předčasných extrakcí těchto zubů. (18) 18.2 Okluzní diagnostika Základní orientační klasifikací zubních oblouků uvedenou r je rozdělení do jednotlivých tříd podle amerického ortodontisty E. H. Anglea, který je zakladatelem ortodoncie jako specializované, samostatně prováděné disciplíny. E. H. Angle kromě zavedení jednotného systému klasifikace ortodontických anomálií, vyvinul základy konstrukce fixních aparátů a zavedl první postgraduální školení v ortodontické disciplíně. Základním určujícím prvkem nepravidelnosti čelistí je tzv. klíč okluze (Angleův klíč okluze), který vymezuje vztah prvních stálých molárů. Angleův klasifikační systém rozlišuje podle okluzního vztahu zubů pravidelné a nepravidelné postoje zubních oblouků. Jedná se o okluzální klasifikaci a týká se anomálií ve směru sagitálním (anteroposteriorním), zatímco vertikální a transversální nepravidelnosti nejsou do Angleova systému zařazené. (19, 21) 56

57 Vztah oblouků na pravé a levé polovině chrupu nemusí být totožný, proto je nutné ho klasifikovat na každé straně zvlášť. I. třída Angleova, normookluze, neutrookluze (Angle I) Meziobukální hrbolek prvníhohorního stálého moláru zapadá do přední mezihrbolkové rýhy prvního dolního stálého moláru a v maximální interkuspidace horní špičák kouše mezi dolní špičák a dolní první premolár. (20) II. třída Angleova, distookluze (Angle II) Dolní molár je posunut proti hornímu distálním směrem. (6) a) 1. oddělení Při této anomálii jsou zubní oblouky v distookluzi a horní řezáky jsou v protruzi (labiální sklon jednoho nebo více řezáků). Incizální schůdek (fyziologický předkus, anteroposteriorní vzdálenost řezacích hran horních řezáků a labiálních ploch dolních řezáků) je zvětšený. (21) b) 2. oddělení Zubní oblouky jsou umístěny v distookluzi a horní řezáky alespoň střední jsou v retruzi (orální sklon jednoho nebo více řezáků). Obvykle je hloubka skusu zvětšená. Postavení řezáků je stejné jako u převislého skusu a horní laterální řezáky mohou být v retruzi i v protruzi. (19) c) 3. oddělení Do této skupiny se zařazují distookluze, u kterých není v horním frontálním úseku vyznačena ani protruze ani retruze. Bývá uváděna zřídka. (19) III. třída Angleova, meziookluze (Angle III) Dolní molár se nachází více meziálně než je tomu tak v normookluzi. (6) Ve frontálním úseku bývá obrácený skus (všechny horní řezáky event. špičáky jsou v zákusu) nebo skus hrana na hranu. (19) 57

58 Vztah oblouků na pravé a levé polovině chrupu nemusí být totožný, proto je nutné ho klasifikovat na každé straně zvlášť. Posun může být jednostranný nebo oboustranný, o polovinu nebo o celou šířku premoláru u všech oddělení distookluze i meziookluze. (19) Při závažnějších anomálií lze Angleovu klasifikaci doplnit skeletální diagnostikou, která popisuje mezičelistní vztahy pomocí cefalometrického rtg snímku. Základní určovací jednotkou je úhel ANB (ohraničení apikální báze horní čelisti = A, ohraničení apikální báze dolní čelisti = B, přední báze lební = B). (21) K dosažení co nejlepšího výsledku ortodontické léčby je velice důležité určení správného věku pro zahájení ortodontické léčby, která by měla být pro pacienta přijatelná a ekonomicky únosná. Pokud se s ortodontickou terapií začne v optimální době, je možné tak ovlivnit probíhající vývoj a růst orofaciálního systému. Za ideální se považuje období výměny dentice tedy začít s léčbou ve smíšeném chrupu. V takovém časovém úseku při léčbě dochází k regulování prořezávajících stálých zubů do správného postavení a úpravu vztahů zubních oblouků či čelistních vztahů, kdy jsou tyto případné změny doprovázené za podpory fyziologických růstových podnětů. (19) 58

59 19 Praktická část 19.1 Cíle práce Prvním cílem absolventské práce je zjistit informovanost, postoj a péči rodičů o dentální zdraví a prevenci zubního kazu jejich dětí dotazníkovým šetřením a zároveň posoudit stav kazivosti dočasného chrupu pomocí indexu kpe. Druhým cílem je posoudit stav chrupu u ortodonticky léčených dětí vybrané věkové skupiny se smíšeným chrupem pomocí indexu kpe/kpe Cílem výstupu z absolventské práce je ukázka edukace dentální hygieny dítěte v ordinaci praktické zubní lékařky Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nejvíce informací, jak se starat o dočasný chrup je získáno od zubního lékaře popř. dentální hygienistky. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že 80% rodičů dochází se svým dítětem na preventivní prohlídku k praktickému zubnímu lékaři minimálně 1x ročně. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že 70% rodičů svým dětem do věku 6 let zoubky stále dočišťuje. Hypotéza č. 4: Očekávám, že více než ½ dětí ve věku 3 6 let bude mít kpe < Hypotézy stanovené pro ortodonticky léčené pacienty Hypotéza A: Předpokládám, že více než polovina pacientů má kpe > 3 nebo KPE > 0. Hypotéza B: Předpokládám, že většina kazů ve smíšeném chrupu bude ošetřena amalgámovou výplní. Hypotéza C: Předpokládám, že alespoň 10% respondentů bude mít jako preventivní úkon provedeno pečetění fisur. 59

60 19.3 Metodika Metodika práce dotazníkového šetření V praktické části jsem prováděla dotazníkové šetření ohledně informovanosti a péče rodičů o dočasný chrup svých dětí a zároveň jsem u těchto dětí zjišťovala stav chrupu pomocí indexu kpe. Jednotlivé otázky v dotazníku měly za úkol zjistit, do jaké míry rodiče dětí dodržují preventivní opatření a zda stav dočasného chrupu odpovídá péči, kterou mu rodiče poskytují. Dotazník tvořilo 12 uzavřených otázek, u kterých bylo možné vybrat jednu odpověď, pouze u první otázky mohli respondenti vybrat odpovědí více. Otázky byly zaměřeny jak na oblast péče o dětský chrup tak na oblast výživy dítěte. Dotazník byl zcela anonymní a je uveden v přílohách. Šetření jsem prováděla v zubní ordinaci MUDr. Gabriely Syslové v Českém Krumlově u dětí ve věku 3 6 let s plně prořezaným dočasným chrupem. Zde jsem získala 26 vyplněných dotazníků v papírové podobě. Tyto vyplňovali rodiče (převážně matky) dětí, které přišly do zubní ordinace na preventivní stomatologickou prohlídku. Další část dotazníků jsem rodičům zde zaregistrovaných dětí odeslala s žádostí o vyplnění elektronickou formou. Touto cestou jsem obdržela 32 vyplněných dotazníků. Současně se sběrem informací od rodičů pomocí dotazníkového šetření jsem u těchto dětí zjišťovala stav jejich chrupu indexem kpe nahlížením do jejich zdravotní dokumentace. K vyhodnocení otázek z dotazníku jsem použila statický vzorec fi= (ni/n)*100. Zde fi představuje relativní četnost, udávanou v procentech, ni je absolutní četnost a n= celkový počet respondentů. Zjištěné výsledné hodnoty jsem zaznamenala do tabulek nebo grafu a slovně okomentovala Analýza chrupu ortodonticky léčených dětských pacientů Respondenti mého výzkumu byly děti ve věku 7 10 let, jejichž počet byl 76 na nichž jsem prováděla analýzu rizika zubního kazu pomocí indexu kpe v chrupu dočasném a KPE v chrupu stálém. V tomto věkovém rozmezí měly děti prořezané stálé první moláry a malé a velké řezáky. Jednotlivé veličiny indexů smíšeného chrupu jsem diagnostikovala z fotografií ortodontické sady. Konkrétně z fotografie horního a dolního zubního oblouku a z rentgenových snímků (OPG), které jsou v přílohách práce. Hodnoty indexů jsem následně konzultovala s vedoucím práce a zapsala je do tabulky, která je rozdělena na dvě části. Pozn. Z důvodu zachování anonymity pacientů, nejsou v této práci zveřejněna žádná jejich jména a rodná čísla. 60

61 20 Výsledky dotazníkového šetření 1. Otázka: Kde jste získala informace o péči o dočasný chrup svého dítěte? Graf 1 a) b) c) d) a) z literatury či internetu b) v průběhu těhotenství od svého gynekologa, popř. při návštěvách předporodních kurzů c) od svého zubního lékaře, popř. dentální hygienistky d) nezískala jsem žádné informace Z odpovědí vyplynulo, že pouze jeden respondent (ni = 1) odpověděl, že nezískal žádné informace o péči o dočasný chrup svého dítěte. Naproti tomu je vidět v odpovědi a), že se rodiče dětí sami o tuto problematiku zajímají a informace si aktivně vyhledávají na internetu či v literatuře. Nejvíce 74,1 % rodičů (ni = 43) získalo informace od svého zubního lékaře, dentální hygienistky. V průběhu těhotenství informace získalo 13,8% (ni = 8) rodičů. 61

62 2. Otázka: Jak často Vaše dítě navštěvuje zubního lékaře? Graf 2 V této otázce je vidět, že návštěvu stomatologa větší procento respondentů tedy 53,4% (ni = 31) absolvuje se svými dětmi 2x ročně. 1x ročně návštěvu vykoná 44,8% (ni = 26) rodičů s dětmi. Pouze jeden rodič (ni = 1) 1,7% uvedl, že s dítětem chodí k zubnímu lékaři méně než 1x ročně. 62

63 3. Otázka: V jakém věku bylo vaše dítě poprvé na preventivní prohlídce u svého zubního lékaře? Graf 3 Při vyhodnocování této otázky jsem zjistila, že 10,3 % dětí bylo u zubního lékaře vyšetřeno až po třetím roce věku (ni = 6). 51,7 % (ni = 30) dětí navštívilo zubní ordinaci ve věku 1 2 roky a 37,9 % (ni = 22) bylo nejvzornějších, protože se s rodiči dostavily do 1 roku věku. 63

64 4. Otázka: Kdy jste svému dítěti začali čistit zuby? Graf 4 Je potěšující, že více než polovina rodičů (ni = 42) začalo svému dítěti zuby čistit ihned po prořezání. Později s čištěním chrupu začalo 27,6% rodičů (ni = 16). 64

65 5. Od jakého věku si Vaše dítě čistí zuby samo bez cizí pomoci? Graf 5 Z této otázky vyplívá, že nejvíce dětem do 6 let se s čištěním stále pomáhá (ni = 34), což by se mělo dít. 13,8% (ni = 8) dětí čistí samo od 3 a 5 let. Od 4 let si čistí bez cizí pomoci 10,3% dětí (ni = 6) a 2 děti si čistí zuby samy od 6 let. 65

66 6. Jak často je u Vašeho dítěte prováděno čištění zubů? Graf 6 Drtivá většina respondentů (ni = 50) zde uvedla provádění ústní hygieny u dítěte 2x denně. 13,8% (ni = 8) rodičů odpovědělo, že čištění zubů probíhá 1x denně. Další dvě možnosti, a to čištění zubů po každém jídle a žádné, kdy ústní hygiena neprobíhá, neuvedl ani jeden respondent. 66

67 7. Které dentální pomůcky se používají při čištění zubů Vašeho dítěte? Graf 7 V této otázce jsem chtěla zjistit, jaké dentální pomůcky se u dětí při čištění zubů používají. Ve velké většině rodiče uvedli dětský zubní kartáček s dětskou zubní pastou-84,5%. Populární začíná být elektrický zubní kartáček s dětskou zubní pastou (ni = 8). Úplně vzorný byl 1 rodič, který uvedl i pomůcky pro interdentální hygienu. 67

68 8. Jak často měníte dítěti zubní kartáček? Graf 8 Na otázku č. 8, která ukazuje četnost výměny klasického zubního kartáčku, nejvíce rodičů odpovědělo 89,7% (ni = 52),že dítěti mění kartáček po 2 3 měsících nebo při prvních známkách opotřebení. Po 6 měsících kartáček mění 10,3% (ni = 6) rodičů. Další možnosti odpovědí nebyly vybrány žádným rodičem. 68

69 9. Bylo Vaše dítě kojeno? Jak dlouho? Graf 9 Touto otázkou jsem se snažila zjistit do kolika měsíců bylo dítě kojeno. Ne příliš příznivý byl nejvyšší údaj 36,2% (ni = 21), kdy matka dítě kojila do 13 až 24 měsíců. 29,3% (ni = 17) dětí bylo kojeno do 1 6 měsíců. 24,1% (ni = 14) bylo kojených do 7 až 12 měsíců a 10,3% (ni = 6) dětí kojených nebylo vůbec. 69

70 10. Přislazovali jste svému dítěti stravu/nápoje do věku 3 let? Graf 10 Z odpovědí vyplynulo, že převážné většině dětí do 3 let 70,7% (ni = 41) se strava občas přislazovala. Nikdy se strava nepřislazovala 20,7 % dětí (ni = 12) a 8,6% (ni = 5) dětí dostávalo přislazovanou stravu. 70

71 11. Konzumuje Vaše dítě sladkosti a sladké nápoje dvakrát a vícekrát denně? Graf 11 V této otázce jsem chtěla zjistit, zda se u dětí vyskytuje nadměrná konzumace sladkostí a sladkých nápojů. Více než 50% rodičů (ni = 43) uvedlo, že jejich dítě někdy sladké konzumuje vícekrát denně. 20,7% rodičů přiznává zvýšenou konzumaci sladkostí a sladkých nápojů denně. Jen 3 z rodičů tuto konzumaci u dítěte popírají. 71

72 12. Pokud jste v otázce č. 11 odpověděli ano nebo někdy zatrhněte, v kterou denní dobu? Graf 12 Tento graf znázorňuje, v jakou nejčastější dobu dítě konzumuje sladkosti a sladké nápoje. Nejvíce rodičů 48,2% (ni = 28) v dotazníku zatrhlo, že jejich dítě dostává sladkosti či sladké nápoje mezi hlavními jídly, a to dopoledne, odpoledne. Téměř stejné procento 46,4% (ni = 26) uvedlo, že dítě konzumuje sladké v průběhu celého dne. Pouze 5,4 % (ni = 4) rodičů zatrhlo, že jejich dítě dostává sladké současně s hlavními jídly. 72

73 Tabulka 1 Index kpe u dětí 3 6 let Pacient Věk k p E kpe

74 Tabulka1 Index kpe u dětí 3 6 let 2. část Celkem x Ø=1,60 Do tabulky je zanesen index kpe u 58 dětí ve věku 3-6 let. Rodiče těchto dětí se zapojili do dotazníkového šetření. Z celkového počtu 58 pacientů jich má intaktní dočasný chrup 30, což představuje 52% z vyšetřovaného celku. Index kpe 3 má 45 pacientů, představující 78%. Barevně vyznačeny jsou v tabulce indexy 5 ti letých pacientů. Z 18 pacientů, kteří byli ve sledované skupině 58 dětí, má intaktní dočasný chrup 9 dětí a to je pouze 50%. Cílem WHO pro rok 2020 je 80% intaktní chrup u 5 ti letých dětí. 74

75 20.1 Analýza výzkumu Tabulka 2 Index kpe/kpe u dětí 7 10 let Pacient k p e K P E PF Ag GIC/komp

76 Tabulka 2 Index kpe/kpe u dětí 7 10 let2.část Celkem Tabulka obsahuje hodnoty kpe, KPE ve smíšeném chrupu sledovaných dětí, množství zhotovených amalgámových, kompozitních či skloionomerních výplní a pečetění fisur. Na první pohled je patrné, že z celkového počtu 76 dětí má pouze 8 dětí intaktní smíšený chrup. Index kpe>3 má 38 pacientů, což je přesně polovina z vyšetřovaných dětí Index KPE>0 má 20 pacientů a to je 23% dětí 76

77 Počet amalgámových výplní je 112, kompozitních nebo skloionomerních je 29 Pečetění fisur nebylo provedeno žádné. Jednotlivé grafy znázorňují procentuální výsledek zjištěných hodnot průzkumného indexu kazivosti chrupu u skupiny vybraných 76 dětských pacientů se smíšeným chrupem. Graf 13 k 39% p 41% e 20% Graf č. 1 znázorňuje procentuální zastoupení jednotlivých hodnot indexu kpe v dočasném chrupu dětí ve věku 7 10 let. Z celkového počtu 76 dětských pacientů jsou 41% zastoupeny dentální výplně, 39% neošetřené zubní kazy a 20% extrakce. Vysoké % neošetřených zubních kazů je překvapivé. 77

78 Graf 14 E 0% K 24% P 76% Graf č. 2 ukazuje hodnoty indexu KPE na zubech stálých u vyšetřovaných dětí. Kazivost je zde menší, protože stálý chrup není ještě zcela prořezán (ve většině případů měly děti prořezány všechny stálé řezáky a první moláry). Extrakce stálého zubu či zubů neproběhla naštěstí žádná. Procentuálně tvoří 76% ošetřené zuby výplní a 24% neošetřený zubní kaz. 78

79 Graf 15 PF 0% GIC/komp. 21% Ag 79% Poslední graf ukazuje skutečnost, že z celkového počtu 76 dětských pacientů má dentální výplně zhotovené z amalgámu převážná většina. Jde o 79%. Kompozitní výplně nebo výplně ze skloionomerů představují pouze 21% Vzhledem k novému stanovisku o dentálních materiálech se domnívám, že se výsledky v budoucnu výrazně změní. 79

80 21 Výstup U tří dětských pacientů, kteří se svými rodiči přišli na preventivní stomatologickou prohlídku do zubní ordinace MUDr. Gabriely Syslové, mi byl poskytnut časový prostor 30 minut k provedení motivace a instruktáže dentální hygieny. Rodiče těchto dětí byli zapojeni do mnou vytvořeného dotazníkového šetření péče o dočasný chrup. Následná motivace proto byla zaměřena zejména na chyby, kterých se rodiče v péči dopouštějí. První dětský pacient byl 3 letý chlapec. Chlapec byl celkově zdráv, vážněji nikdy nestonal, léky trvale neužívá, alergii matka neudávala. Ani v rodinné anamnéze rodiče neudali žádná vážná onemocnění. Chlapec je prvorozeným dítětem a do zubní ordinace byt doprovázen oběma rodiči. Index kpe byl 0. Na pravidelné zubní preventivní prohlídky s ním rodiče přicházejí od 11 měsíců 1x ročně. Dítě bylo kojeno více než 13 měsíců, rodiče s čištěním zoubků nezačali ihned po jejich prořezání. Chlapec se snaží si čistit zoubky sám, rodiče poté zoubky dočišťují. Používají dětský zubní kartáček s dětskou zubní pastou. Ovšem čištění zoubků probíhá pouze večer. Nápoje v kojenecké lahvi mu nepřislazovali, ale nyní kdy pije již z hrnečku, dostává nejčastěji slazený čaj nebo ovocnou šťávu. Sladkosti dostává někdy zejména odpoledne. Motivace: U tohoto pacienta proběhla pomocí papírových loutek zubů a krátkou pohádkou o Zubožroutovi v souvislosti s možností vzniku zubního kazu. Poté jsem motivaci zaměřila na rodiče pacienta. Poučila jsem je o důležitosti pravidelných zubních prohlídek 2x ročně z důvodu rychlého průběhu zubního kazu u dočasných zubů. Zdůraznila jsem nutnost čištění zoubků provádět nejen večer, ale i ráno a stále dítěti zoubky dočišťovat. Rodičům jsem doporučila pro dítě k pití čistou vodu jako nejvhodnější nápoj a pokud dítě zatouží po sladkosti, dát mu ji pokud možno s hlavním jídlem. Samozřejmě jsem je poučila o tom, že by v rámci zdraví dítěte bylo nejlepší se těchto potravin v jídelníčku dítěte vyvarovat úplně a snažit se je nahradit ovocem, zeleninkou, či mléčnými výrobky. Instruktáž: Rodičům jsem ukázala vhodný zubní kartáček a doporučila jeho výměnu za cca 2 měsíce. Poučila je, že mají dětskou zubní pastou kartáček pouze potřít. Techniku čištění jsem jim nejprve ukázala na velkém modelu, a protože byl chlapec zvědavý a aktivní, bylo možné ukázku techniky čištění provézt i přímo v jeho ústech. Dítě bylo šikovné, na závěr bylo pochválené a dostalo malou odměnu v podobě vzorečku dětské pasty a omalovánky (v přílohách vložena fotografie, souhlas rodičů ve zdrav.dokumentaci). 80

81 Druhý dětský pacient byl 6 letý chlapec. Na preventivní zubní prohlídku přišel v doprovodu matky. Podle odebrané osobní anamnézy byl celkově zdráv bez trvalé medikace a alergií. Matka neudala v rodinné anamnéze žádná vážná onemocnění. Chlapec má o 5 let starší sestru. Index kpe byl 3 (0 kazů, 3 výplně na 54, 64, 65, 0 extrakcí). V ústech byl přítomný pouze plný dočasný chrup. Na první preventivní zubní prohlídce byl poprvé v 1,5 roce věku a od té doby přichází na pravidelné prohlídky jedenkrát za rok. Zuby rodiče chlapci čistili ihned po prořezání a stále mu s čištěním pomáhají nebo ho kontrolují. Čistí dvakrát denně dětským zubním kartáčkem s dětskou zubní pastou, který mění po cca 6 měsících. Dítě od útlého věku dostávalo mírně slazený čaj. Nyní během dne pije nejvíce ředěnou ovocnou štávu a sladkosti může pojídat kdykoli během dne. Motivace: Se souhlasem matky i dítěte jsem použila indikátor plaku, který odhalil jeho přítomnost v nepatrném množství při okraji gingivy většiny zubů. Informovala jsem o jeho nebezpečí, co by příčině vzniku zubního kazu a nutnosti jeho včasného odstraňování. Matce i dítěti jsem doporučila častější preventivní zubní prohlídky, a to 2x ročně. Vysvětlila jsem důležitost výměny zubního kartáčku dříve než za půl roku, aby bylo čištění zubů efektivní a stále s pomocí nebo pod dozorem rodičů. Ve výživovém poradenství jsem opět zdůraznila nevhodnost pití sladkých a kyselých nápojů a pojídání sladkostí v průběhu celého dne. Navrhla jsem pití čisté vody a náhradu sladkostí zdravými potravinami. Zmínila jsem vhodnost fluoridové prevence. Instruktáž: Nácvik čištění zubů jsem prováděla v ústech pacienta po obarvení zubů plakovým indikátorem vhodným zubním kartáčkem. Pro zopakování jsem techniku čištění ukázala i na velkém modelu zubů. Dále jsem doporučila a instruovala používání i mezizubního kartáčku.(tepe 0,4) Chlapec byl šikovný, při odchodu byl pochválen a obdarován brožurkou-velká kniha her, k vyplnění. Třetí dětský pacient byl 5-ti letý chlapec. Do stomatologické ordinace přišel v doprovodu matky. Chlapec byl celkově zdravý, vážněji nestonal, léky trvale neužívá, alergii matka neudává a ani v rodinné anamnéze nebyla žádná vážná onemocnění. Dítě nemá sourozence, matka je samoživitelka. Index kpe byl 2(0 kazů, 2 výplně na zubech 74, 84, 0 extrakcí). Tento malý pacient byl k zubnímu lékaři na preventivní prohlídku přiveden poprvé v 1 roce věku a od té doby s ním matka navštěvuje zubní ordinaci 2x ročně. V dotazníku matka uvedla: čištění zoubků ihned po jejich prořezání, popírá přislazování nápojů v útlém věku. Nyní si 81

82 dítě čistí zuby samo bez její pomoci a kontroly 2x denně dětským zubním kartáčkem s dětskou zubní pastou. Dítě pije nejvíce ředěnou ovocnou šťávu a sladkosti konzumuje pouze občas, a to většinou odpoledne. Motivace: K motivaci jsem opět použila papírové loutky zubů a pohádku o Zubožroutovi k představě o vzniku zubního kazu. Matce jsem doporučila, náhradu sladkostí zdravějšími potravinami (ovoce,zelenina, jogurty, sýry),ev. jejich konzumaci s hlavním jídlem. Vysvětlila jsem nebezpečí v pití sladké šťávy během dne a i jí doporučila za nejvhodnější dětský nápoj čistou vodu. Zmínila jsem možnost fluoridové prevence. Instruktáž: Výběr a ukázka vhodného dětského zubního kartáčku. Nácvik čištění zoubků jsem oběma předvedla nejprve na velkém modelu a pak (chlapec byl hodný a dobře spolupracoval) v ústech dítěte. Mamince byla vysvětlena nutnost dítěti zoubky dočišťovat a to do cca jeho 8 let. Chrup dítěte byl mezernatý, interdentální hygienu jsem proto neinstruovala. Na závěr byl chlapeček pochválen a obdarován malým vzorečkem dětské zubní pasty a omalovánkou. 82

83 22 Diskuze Pro dotazníkové šetření jsem vybrala skupinu dětí ve věku 3 6 let, u kterých jsem předpokládala již plně prořezaný dočasný chrup. Stanovila jsem si čtyři hypotézy. Z první otázky dotazníku vyplynulo, že nejvíce se respondenti dozvídají informace ohledně péče o dočasný chrup od svého praktického zubního lékaře, což potvrdilo mou první hypotézu. Další velká skupina získala informace prostřednictvím internetu či literatury. To je známkou jejich aktivity a zájmu o správnou péči o dutinu ústní u svých dětí. Menší část rodičů-matek udala jako zdroj informací svého gynekologa, popř. předporodní kurz. Zde si myslím, že je doporučení budoucím maminkám o tom, aby se dostavily k zubnímu lékaři popř. dentální hygienistce na preventivní zubní prohlídku velmi důležité. Průběh těhotenství je spojen s vyššími nároky na ústní hygienu (nevolnosti,zvýšená únava vedoucí k neochotě provádět řádnou ústní hygienu, měnící se chutě, změny v množství tvořených slin,..).v zubní ordinaci se jim dostane kromě vyšetření poučení o správné péči nejen o chrup svůj, ale i o dočasný chrup svého potomka. Získají informace o tom, kdy se mají s dítětem dostavit k jeho první zubní prohlídce, výživové poradenství z hlediska prevence zubního kazu, poučení jak čistit první zoubky, apod., neboť kazivost dětského chrupu je do značné míry ovlivněna právě špatnou ústní hygienou matky. Přínosem by bylo začlenění dentálních edukačních programů do předporodních kurzů,kde by tato tématika byla probírána se stejnou důležitostí jako příprava na porod a kojení. Hypotéza č. 2, kdy jsem předpokládala, že 80% rodičů dochází s dítětem na preventivní prohlídku, se příznivě vyvrátila. Rodiče jsou aktivní a minimálně 1x za rok své dítě do zubní ordinace přivede více než 90% z nich. Tady vidím velkou šanci k opakované motivaci a instruktáži dentální hygieny v rámci preventivního plánu dětského pacienta. Možnost zhodnocení rizika vzniku zubního kazu apod. Včasné odhalení počínajících kariézních lézí zajistí méně invazivních zákroků, které mnohdy mohou vyvolat traumatický zážitek a následnou nechuť k pravidelným návštěvám zubní ordinace. Také na otázku č. 3 (V jakém věku bylo vaše dítě poprvé na preventivní prohlídce u svého zubního lékaře?) téměř všichni dotazovaní odpověděli, že první návštěvu absolvovali do 2 let věku dítěte. Přestože je nejlepší se dostavit s dítětem k první zubní prohlídce již v prvním roce jeho života, pokud mají rodiče dostatek informací o prevenci vzniku zubního kazu zejména ECC, je první kontrola do 2 let věku dítěte stále ještě příznivá.samozřejmě zde 83

84 předpokládáme, že rodiče dítěte patří do té větší skupiny(72,4%)respondentů, kteří dětské zoubky čistí od chvíle, kdy se v ústech objeví. Hypotéza č. 3 jaké procento rodičů dítěti s čištěním dočasných zubů pomáhá a zuby dočišťuje se nepotvrdila, protože jsem předpokládala vyšší procento. Dítě sledovaného věku rozhodně není schopno samo provádět řádnou dentální hygienu a rodiče by mu měli být nápomocni zpravidla do 8 roku života (někteří autoři uvádějí do 12 roku věku). I přestože dítě již od 3 let by se mělo samo pokoušet si zoubky vyčistit, zlepšovat si své motorické schopnosti a vytvářet si návyk pro provádění pravidelné ústní hygieny, měli by rodiče dětem zoubky dočišťovat. Současně by se měly v pomůckách dentální hygieny dětí více objevovat pomůcky pro interdentální hygienu a eventuelně i solo zubní kartáček. Zubní kartáčky by se měly měnit zpravidla po 2 3 měsících nebo dříve při známkách opotřebení vláken, pokud je dítě samým zápalem pro dentální hygienu rozkouše. U otázky č. 6 jsem s velkou úlevou nezaznamenala jedinou odpověď, že čištění zubů u dítěte neprobíhá. Většinou už se do povědomí dnešních rodičů dostalo čištění zubů 2x denně. I tak jsou ale stále ještě výjimky, které čistí pouze 1x denně. Rodiče nesou odpovědnost za ústní zdraví svých dětí. Čistit zoubky je třeba dítě naučit 2x denně, kdy po večerním čištění by dítě již nemělo nic jíst a pít by mělo pouze vodu. Dotazník se zabývá také otázkami z oblasti výživy dítěte. Překvapilo mě, že největší procento dětí matky kojily přes 12 měsíců jejich věku, protože kojení přes tuto věkovou hranici již není hlavním způsobem výživy. Funguje zde spíše po psychické stránce k uklidnění dítěte. Pokud poté dítě usíná bez vyčištění zubů s mlékem v ústech, je zde vysoké riziko vzniku ECC kazu. Otázka číslo 10 (Přislazovali jste Vašemu dítěti stravu/nápoje do jeho 3 let?) ukázala, že velké procento rodičů přiznává přislazování stravy a nápojů již v nejútlejším věku dítěte, kdy je naopak velmi žádoucí děti na sladkou chuť neučit, aby si na ní nezvykly a později ji vyžadovaly co nejméně. Hlavní nebezpečí je protrahované popíjení sladkých nápojů během dne, večer před usnutím a v průběhu noci. Stejně tak je nebezpečná konzumace nejrůznějších sladkostí zejména mezi hlavními jídly. Rodiče často podléhají tlaku reklamy a žadonění svých potomků, nechtějí jim sladkosti odepřít, ale netuší, že touto cestou vystavují dětské zuby vysokému riziku vzniku zubního kazu a zánětu dásní. Při každé příležitosti je proto vhodné informovat rodiče o rizicích požívání sladkostí ve spojitosti s nedostatečnou ústní hygienou. 84

85 22.1 Analýza stavu chrupu ortodonticky léčených pacientů ve věku 7-10let Děti této věkové skupiny měly smíšený chrup, proto jsem k jeho analýze použila jak index kpe, tak i index KPE. V hypotéze A. jsem předpokládala, že více než polovina dětí má kpe index >3. Tuto hodnotu (kpe.>3) splnila přesná polovina pacientů, tedy se má hypotéza nepotvrdila, přesto to není nikterak pozitivní Hodnota výskytu neošetřeného zubního kazu 112 na dočasných zubech je ale překvapující. Ošetření dítěte je bezesporu časově i psychicky náročnější, než je tomu u dospělého pacienta, zubní kaz u dočasného zubu má rychlý průběh, přesto riziko ponechaného kariesního zubu, představující ložisko infekce je špatné. Počet extrakcí v dočasném chrupu je 58. Index KPE>0, je u 20 pacientů, což není více než předpokládaná polovina dětí, ale vzhledem k tomu, že u žádného pacienta nebylo provedeno pečetění fisur jako preventivní výkon, je otázkou, zda by tento výkon nesnížil počet stálých zubů, které mají děti již v tomto věku postižené zubním kazem. Moje hypotéza C., kdy jsem provedení tohoto výkonu předpokládala u 10% respondentů se tedy nesplnila. Jediná splněná je hypotéza B. Počet amalgámových výplní zhotovených u dětí (112) překročil téměř čtyřnásobně počet výplní kompozitních nebo skloionomerních. To se v budoucnu podle nově stanovených ustanovení o použití amalgámu pravděpodobně změní. Velice alarmující je, že ze všech 76 ortodontických pacientů má pouze 8 dětí intaktní smíšený chrup. Otázka by mohla znít, kolik z těchto 76 dětí se stalo ortodontickými pacienty z důvodu předčasné ztráty dočasných zubů? 85

86 ZÁVĚR Význam dočasného chrupu bývá mnohdy širokou veřejností vnímán jako nepodstatný pro svou prozatímní přítomnost v ústech dítěte. Dobře vyvinutý, zdravý nebo sanovaný dočasný chrup je podmínkou fyziologické výměny a harmonického vývoje stálého chrupu. V současnosti již neplatí, že by zubní preventivní prohlídky měly na starosti mateřské a základní školy. Za stav dětského chrupu mají dnes odpovědnost rodiče. Je proto velice důležité, aby měli rodiče dostatek informací o správné péči o dětský chrup ještě dříve, než se v dutině ústní prořeže první zoubek. Svým přístupem rozhodnou o zachování zdravých zubů dítěte. Domnívám se, že vytíženost praktických zubních lékařů je značná a jimi opakovaná motivace a instruktáž dentální hygieny rodičů a dětí, spolu s výživovým poradenstvím a preventivní fluoridací nemusí být vždy stoprocentní. Významným přínosem pro stomatologické týmy by tak mohly být právě dentální hygienistky a pomáhat svou činností v prevenci zubního kazu u dětí. Ve své absolventské práci jsem se snažila zaměřit na popis dočasných zubů, jejich důležitosti a možnosti prevence kvůli jejich uchování do fyziologické výměny za zuby stálé v dutině ústní bez kariézního poškození. Díky průzkumnému šetření v praktické části, jsem došla ke zjištění, že výskyt zubního kazu skupiny pozorovaných dětí, kterou jsem se zabývala je značně vysoký. Proto si myslím, že je důležité nepodceňovat prostředky primární prevence zubního kazu a začít s nimi již prenatálně u těhotně ženy a pokračovat po narození dítěte i v době, kdy vznik zubního kazu přímo nehrozí. 86

87 Seznam použité literatury Knižní zdroje (1) Časopis České stomatologické komory: LKS. 2017, 27(3.). ISSN (2) Časopis České stomatologické komory: LKS. 2012, 22(1). ISSN (3) Časopis České stomatologické komory: LKS. 2012, 22(2). ISSN (4) DOSTÁLOVÁ, Tatjana, Michaela SEYDLOVÁ a kol. Stomatologie. Praha: Grada Publishing, ISBN (5) DŘÍZHAL, Ivo a Radovan SLEZÁK. Základy parodontologie. b. m. (6) MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie minimum pro praxi. Praha: Triton, ISBN (7) MERGLOVÁ, Vlasta a Romana IVANČAKOVÁ. Vývojové a získané poruchy tvrdých zubních tkání. Praha: Havlíček Brain Team, ISBN (8) NOVÁK, Lubor a kol. Základy záchovné stomatologie. Praha: Adviceum, ISBN (9) KOMÍNEK, Jaroslav, Eva ROZKOVCOVÁ a Michal SEMJÁN. Dětská stomatologie. Praha: Adviceum, (10) KOVAĽOVÁ, Eva, a Alica MÜLLER. Orálna hygiena IV. Prešov: Prešovská univerzita v Prešově, ISBN (11) KOVÁŘOVÁ, Jitka a Zuzana ZOUHAROVÁ. Pečujeme o zdravý dětský chrup. Brno: Computer Press, ISBN (12) SEYDLOVÁ, Michaela. Pedostomatologie. Praha: Mladá fronta, ISBN (13) ŠEDÝ, Jiří a René FOLTÁN. Klinická anatomie zubů a čelistí. Praha: TRITON, ISBN (14) TŮMOVÁ, Lenka a Zbyněk MACH. Zoubky našich dětí. Praha: Mladá fronta, ISBN (15) URBAN, František. Stomalogie. 2. Praha: Adviceum, ISBN (16) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. Praha: Grada Publishing, ISBN [17] BROUKAL, Zdeněk a kol. Doporučení a postupy v prevenci zubního kazu u dětí a mládeže. b. m., 2016.

88 (18) KILIAN, Jan a kol. Základy preventivní stomatologie. Praha: Karolinum, ISBN (19) KAMÍNEK, Milan a et al. Ortodoncie. Praha: Galén, ISBN (20) MAZÁNEK, Jiří a kol. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing, ISBN (21) ŠUBRTOVÁ, Irena. Vybrané kapitoly z ortodoncie. Praha: Karolinum, ISBN (22) Časopis České stomatologické komory. 2008, 18(3). ISSN (23) Časopis České stomatologické komory. 2008, 18(2). ISSN (24) MÍSAŘOVÁ, Markéta. Preventivní programy pro 1. stupeń základních škol v České republice. Praha, Bakalářská práce. Univerzita Karlova. Vedoucí práce Mgr. Petra Křížová, Dis. Elektronické zdroje (18) Český rozhlas: Magdaléna Koťová: Nepodceňujte péči o mléčné zuby svých dětí! [online]. Praha: b. n., 2012 [cit ]. Dostupné z: (19) Histologie zubu [online]. b. m.: b. n. [cit ]. Dostupné z: (20) MAZÁNEK, Jiří a kol. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky [online]. Praha: Grada Publishing, 2015 [cit ]. ISBN Dostupné z: (21) MERGLOVÁ, Vlasta a Romana IVANČAKOVÁ. Zubní kaz v raném dětství. Pediatrie pro praxi [online]. 2009, 3 [cit ]. Dostupné z: (22) MOSKÁLOVÁ, Lenka a Daniel ČERNÝ. Pečetění zubů pomocí skloinomerního cementu. Časopis [20] České stomatologické komory: LKS. 2013, 23(3), (23) NOVOTNÁ, Martina. Fluoridy. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ a SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2016/2017 (24) NOVOTNÁ, Martina. Vliv výživy na vznik a progresi zubního kazu. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ a SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2016/2017 (25) SLOVÁKOVÁ, Martina. Fluoridy. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ a SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2015/2016

89 (26) SLOVÁKOVÁ, Martina. Léze tvrdých zubních tkání. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ a SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2015/2016 (27) SLOVÁKOVÁ, Martina. Mirobiální zubní plak, metody čištění chrupu. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ A SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2015/2016 (28) Čištění chrupu: Kazivost zubů [online]. Brno: b. n., c2014 [cit ]. Dostupné z: (29) Naše výživa [online]. b. m.: b. n., c [cit ]. Dostupné z: (30) Velký lékařský slovník [online]. b. m.: Maxdorf, c [cit ]. Dostupné z: (31) ŠUSTOVÁ, Zdeňka. O zubních pastách s fluoridy, jejich správném výběru a používání. Časopis České stomatologické komory: LKS [online]. 2003, 13(2), 2 [cit ]. Dostupné z: (32) TOMKA, Milan. Pečetění. předmět: Preventivní zubní lékařství. Praha: VOŠZ a SZŠ Praha, studijní obor diplomovaná dentální hygienistka, školní rok 2016/2017 (33) Dental Prevention [online]. b.m.: b.n., 2013 [cit ]. Dostupné z: (34) Dětský úsměv [online]. b.m: b.n, 2015 [cit ]. Dostupné z: (35) Zdravé zuby [online]. b.m: b.n, 2012 [cit ]. Dostupné z:

90 Seznam grafů, tabulek a příloh Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Graf Tabulka 1 Index kpe u dětí 3 6 let Tabulka 2 Index kpe u dětí 3 6 let Tabulka 3 Index kpe/kpe u dětí7 10 let Tabulka 4 Index kpe/kpe u dětí 7 10 let... Chyba! Záložka není definována. Příloha 1 Rentgenový snímek OPG k hodnocení stavu chrupu Příloha 2 Dolní zubní oblouk Příloha 3 Horní zubní oblouk Příloha 4 Dotazník Příloha 5 Pomůcka k edukaci - papírové loutky Příloha 6 Velký model - pomůcka pro nácvik techniky čištění zubů Příloha 7 Pomůcky k dentální hygieně dočasného chrupu Příloha 8 Motivace a instruktáž dentální hygieny v zubní ordinaci Příloha 9 Tématické omalovánky Příloha 10 Tématický sešit k vyplňování Příloha 11 Vzorek dětské zubní pasty Příloha 12 Prstový kartáček k ústní hygieně kojenců... 16

91 Přílohy Příloha 1 Rentgenový snímek OPG k hodnocení stavu chrupu Příloha 2 Dolní zubní oblouk zdroj: archiv MUDr. P. Jindra, Ph. D. Příloha 3 Horní zubní oblouk zdroj: archiv MUDr. P. Jindra, Ph. D. zdroj: archiv MUDr. P. Jindra, Ph. D.

92 Příloha 4 Dotazník

93

94

95 Příloha 5 - Pomůcka k edukaci - papírové loutky zdroj: vlastní Příloha 6 Velký model - pomůcka pro nácvik techniky čištění zubů zdroj: vlastní

96 Příloha 7 - Pomůcky k dentální hygieně dočasného chrupu zdroj: vlastní Příloha 8 - Motivace a instruktáž dentální hygieny v zubní ordinaci zdroj: vlastní

97 Příloha 7 Tématické omalovánky zdroj: vlastní zdroj: vlastní Příloha 10 Tématický sešit k vyplňování Příloha 8 Vzorek dětské zubní pasty zdroj: vlastní Příloha 12 Prstový kartáček k ústní hygieně kojenců zdroj: vlastní zdroj: vlastní