Kriticky nemocný onkologický pacient. Maňásek V., Bezděk K.

Transkript

1 Kriticky nemocný onkologický pacient Maňásek V., Bezděk K.

2 Příčiny malnutrice v onkologii 1. dány lokalizací nádoru nebo NÚ protinádorové terapie (chirurgie, chemoterapie, radioterapie) 2. humorální mechanismy - anorexie: neurální, hormonální a humorální signály ovlivňující hypothalamus - kachexie: proinflamatorní cytokiny, ubiquitinproteasomová proteolýza, heat shock proteiny

3 (možné) odlišnosti onkologického sarkopenie kachexie anorexie astenie proinflamatorní stav deprese, apatie pacienta v malnutrici syndrom nádorové anorexie a kachexie CACS (cancer anorexia/cachexia syndrom) jde o proteino-energetickou malnutrici (PEM)

4

5 Otázka: Stanovujete u onkologicky nemocných standardně beztukovou hmotu (lean body mass)? Standardně nestanovujeme Stanovujeme pouze u vysoce rizikových pacientů Hodnotíme sílu stisku ruky (handgrip) Používáme bioimpedanci Používáme CT scan Používáme DEXA

6 Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Ztráta hmotnosti 5% 10 % % % Pre-kachexie Kachexie Refrakterní kachexie Smrt časné metabolické změny IL-6, CRP albumin systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Fearon KHC, konference Istanbul Modifikováno 6

7 Nádorová anorexie Dysbalance mezi signály dvou druhů neuronů v nucl.arcuatus hypothalamu Orexigenní signály neuropeptid Y neurony Anorexigenní signály POMC neurony (proopiomelanokortin) Regulátory signálů jsou fyziologicky leptin a serotonin, u nádoru TNF-a, IL-1/6/8

8 Energetický zdroj cukry Retence tekutin Deplece viscerální bílkoviny Stresové hladovění Svalová deplece Pokles imunity Zhoršená adaptace Smrt proteiny tuk 1. den 1. týden 2. týden 8

9 Odhad přežití onkologicky nemocných dle nutričních parametrů (nutriční grading) Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, Antoun S, Bozzetti F, Deans C, Strasser F, Thoresen L, Jagoe RT, Chasen M., LundholmK, Bosaeus I, Fearon KH, Baracos VE

10

11 operace adjuv./paliat. chemoth. RT +/-CHT mukositida

12 Vliv anesteziologických faktorů na rovnováhu imunokompetentních a imunosupresivních komponent ovlivňujících nádorové bujení Kurosawa S., Anesthesia in patients with cancer disorders, Curr Opin Anaesthesiol Jun;25(3):

13 Vliv anesteziologických faktorů na rovnováhu imunokompetentních a imunosupresivních komponent ovlivňujících nádorové bujení Hlavní příčinou smrti u onkologických pacientů jsou rekurence tumoru a metastázy Imunosuprese v důsledku základního onemocnění, CHT, RT, malnutrice a psychického stresu apoptóza buněk imunitního systému Imunitní systém perioperačně olivňuje zánět, bolest, anestetika, hypoxie, hypotenze, hypotermie, hyperglykémie a krevní trasfúze aktivity NK buněk, CD8 + cytotoxických T-lymfocytů a buněčné odpovědi zprostředkované Th1 indukce imunosupresivních buněk - CD4 + regulačních T-buněk, tumor-asociovaných makrofágů (TAM) a myeloid-derivovaných supresorových buněk (MDCS). Kurosawa S., Anesthesia in patients with cancer disorders, Curr Opin Anaesthesiol Jun;25(3):

14 Vliv anesteziologických faktorů na rovnováhu imunokompetentních a imunosupresivních komponent ovlivňujících nádorové bujení Počet hypotenzních period během operace je nejsignifikantnější rizikový faktor asociovaný s rekurencní tumoru po resekci jaterních metastáz CRC (Younes RN, Rogatko A, Brennan MF 1991) Asociace mezi perioperační krevní transfúzí a rekurencí CRC s odds ratio 1,42 (Amato A, Pescatori M 2006) Pacienti s karcinomem prsu léčeni β-blokátory pro hypertenzi vykazují 57% redukci MTS a 71% snížení mortality po 10 letech (Powe DG, Voss MJ, Zänker KS 2010) Předoperační malnutrice indukuje imunosupresi (Vallejo R, Hord ED, Barna SA 2003) Perioperační imunonutrice zejména u operacích na horním GITu (arginin, n-3 PUFA) může zvýšit aktivitu NK buněk a posunout Th1/Th2 rovnováhu směrem k Th1 (Suzuki D, Furukawa K, Kimura F 2010) Kurosawa S., Anesthesia in patients with cancer disorders, Curr Opin Anaesthesiol Jun;25(3):

15 Metabolismus proteinů u malignit Katabolismus bílkovin (ubiquitin-proteasom degradace, indukce lysozomální proteolýzy Snížení proteosyntézy v kosterním svalstvu Zvýšená syntéza proteinů akutní fáze v játrech

16 Otázka: Kolik g bílkovin na 1kg dáváte onkologicky nemocným? Potřebu bílkovin obvykle nestanovujeme Odhadem 0,8-1g/kg (standardní výživa) 1-1,5g/kg (vysokoproteinová výživa) 1,5-2g/kg (enterální+parenterální výživa) Nad 2g/kg (enterální+parenterální výživa)

17 Bílkoviny dodávka u malignit Odhad: 1,2 2,0 g AK/kg aktuální TH/d dle stavu Stabilní stav : 1 g N/200 kcal Katabolismus : 1 g N/ kcal Podle ztrát N : Katab. N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z U koncentrace urea v moči (mmol/l) V diuréza/24 h Z extrarenální ztráty Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, schopnosti tolerovat EV či perorální příjem Malnutrice: Obezita: BMI pod 18: 1,5-2,0 g/kg IBW BMI 30-40: > 2,0 g/kg IBW BMI nad 40: > 2,5 g/kg IBW (pod 2,0 nestačí pro posit. N-balanci)

18 Bílkoviny high protein: 115g/den medium protein: 84g/den low protein: 54g/den pravděpodobnost přežití: high protein: 88% medium protein: 79% low protein: 49% Riziko úmrtí vs. čas se snižovalo o 2% se zvýšením příjmu proteinů o 1 g/den Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, Espersen K, Hartvig Jensen T, Wiis J, Perner A, Kondrup J. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr Aug;31(4): doi: /j.clnu Epub 2011 Dec 29.

19 Biologická dostupnost parenterálních bílkovin Parenterálně podané roztoky bílkovin poskytují o 17% méně aminokyselin než je udávaný obsah Např. 15% roztok AMK, který obsahuje 15 g AMK ve 100 ml poskytuje pouze 12,5 g AMK Energetická densita není tedy 4,0, ale 3,3 kcal/g Důvodem je hydratace AMK How much protein do parenteral amino acid mixtures provide? Hoffer LJ Am J Clin Nutr Dec;94(6): doi: /ajcn Epub 2011 Oct 19.

20 Proteolýzu indukující faktor (PIF) Detekovatelný v moči pacientů s váhovým úbytkem víc jak 1kg/měsíc Aktivuje proteasom pomocí přenašeče (15-HETE) možnost tlumení této aktivace pomocí EPA Stimuluje aktivaci NF-κB, zvýšení produkce IL-6 a IL-8, tím potenciace proinflamatorní odpovědi Je významný v embryonálním vývoji, zřejmě pro běžnou celulární f-ci postradatelný = jeho blokáda by neměla mít NÚ

21 Metabolismus sacharidů u malignit Zvýšení anaerobního metabolismu glukozy za vzniku laktátu (nádorová buňka metabolizuje pouze po laktát). Warburgův efekt zvýšená produkce laktátu v podmínkách dostatku kyslíku Zvýšení glukoneogeneze (endogenní produkce glukozy z laktátu, AMK a glycerolu) Vzestup aktivity Coriho cyklu (zvýšený obrat glukozy) Glukozová intolerance Inzulinová rezistence

22 Sacharidy dodávka u malignit Minimální obsah sacharidů je kolem 2g/kg glukózy denně. (B) Hyperglykémie (>10 mmol/l) zvyšuje mortalitu u kriticky nemocných pacientů a měli bychom se jí vyhnout, snížíme tím i riziko infekčních komplikací.* (C) Incidence těžké hypoglykémie je vyšší u pacientů léčených dle těsnějších (tj. nižších) limitů glykémie. (A) ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition: Intensive care, Clinical Nutrition 2009; 28: Dávka: 2-6 g/kg/den * Akutní hyperglykémie inhibuje glucosa-6-fosfát dehydrogenázu a tím tvorbu NADP, což suprimuje funkci monocytů a neutrofilů: chemotaxi, fagoctózu, tvorbu reaktivních kyslíkových radikálů a prezentaci antigenů. Insulin pak působí antiinflamatorně.

23

24 Metabolismus lipidů u malignit Lipolýza tukové tkáně, úbytek tělesného tuku Snížená aktivita lipoproteinové lipázy v tukové tkáni Zvýšení lipidémie

25 Lipidy dodávka u malignit Lipidy by měly být součástí PV jako zdroj energie a k zajištění esenciálních MK u dlouhodobých ICU pacientů. (B) Intravenózní lipidové emulze (LCT, MCT či smíšené) mohou být bezpečně podávány rychlostí 0,7-1,5 g/kg během hodin. (B) Přídavek EPA a DHA pravděpodobně snižuje dobu hospitalizace kriticky nemocných. (B) ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition: Intensive care, Clinical Nutrition 2009; 28: Dávka: 1,0-1,5 g/kg/den

26 Lipidy mobilizující faktor (LMF) ZAG (zink-a2-glykoprotein) Stimuluje lipolýzu (uvolněné MK palivem pro neúčelný výdej energie ve formě tepla při rozpojení oxidativní fosforylace v hnědé tukové tkáni a v kosterním svalstvu)

27 Energie u malignit Klidový energetický výdej % očekávané hodnoty dle H-B rovnice (dle typu nádoru) U většiny nádorů negativní energetická bilance (neschopnost bazálního metabolismu adaptovat se na snížený příjem energie) Hypotézy o rozpojení buněčné respirace s fosforylací ADP (= produkce tepla místo ATP), porucha proteinů na mitochondriální úrovni uncoupling proteins

28

29 Energie dodávka u malignit Iniciálně [kcal/kg aktuální TH/d] Normální stav výživy Rekonvalescence [kcal/kg aktuální TH/d] Těžká malnutrice Obezita

30 Vitamíny, minerály, stopové prvky Vždy doporučená denní dávka + dle bilance Suplementace vit. B1, B6, C Suplementace při riziku refeedingu K, P, Mg, mikronutrienty Voda V kritickém stavu ke splnění cíle a dle bilance

31 Terapie malnutrice Pouhá dodávka živin mnohdy nestačí Nejlepší cestou v boji proti nádorové kachexii je samotná léčba nádoru Farmaka - deriváty progesteronu, kanabinoidy, ghrelin, anabolika, ω3-mk.(?)

32 Závěrem Onkologický pacient je velmi často v malnutrici a stresovém metabolismu Zahájení výživy ihned po stabilizaci stavu Preference EV Neotálet s PV Důraz na proteiny! Děkujeme za pozornost