PORODNÍ PORANĚNÍ ŽENY PŘI VAGINÁLNÍ POROD

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE PORODNÍ PORANĚNÍ ŽENY PŘI VAGINÁLNÍ POROD Bakalářská práce Vypracovala: Ivana Bulová Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Brno 2012

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářkou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Miloslavy Kameníkové a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne Ivana Bulová

3 Poděkování Děkuji Mgr. Miloslavě Kameníkové za odborné vedení mé bakalářské práce, poskytnutí rad a za trpělivý a vlídný přístup. Děkuji mé kamarádce Martině za inspiraci, příteli Dušanovi za grafické korektury práce a rodině za podporu při studiu.

4 ANOTACE Jméno a příjmení autora: Ivana Bulová Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra: Porodní asistence Název práce: Porodní poranění ženy při vaginálním porodu Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Počet stran: 91 Počet titulů literatury: 28 Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova: porodní poranění, epiziotomie, ruptura, perineum, příprava hráze k porodu RESUMÉ V bakalářské práci jsou stanoveny tři cíle, a to zjistit rozdíl v přístupu k porodnímu poranění mezi lékaři a porodními asistentkami, informovanost těhotných o možnostech přípravy hráze k porodu a dále spojitost mezi přípravou hráze k porodu a porodním poraněním. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická obsahuje rozdělení porodních poranění, metody předcházení porodního poranění ze strany těhotné i porodníka a péči o porodní poranění. Praktická část analyzuje zjištěné skutečnosti.

5 ANNOTATION Name anf surname of the author: Ivana Bulová Institution: Masaryk University, Faculty of medicine Department: Department of midwifery Work title: Women s obstetric injuries during vaginal delivery Thesis consultant: Mgr. Miloslava Kameníková Number of pages: 91 Number of titles literature: 28 Number of attachments: 5 Year of defense of dissertation work: 2012 Key words: obstetric injury, episiotomy, rupture, perineum, preparation of perineum to delivery RESUME The bachelor thesis deals with three research aims- to determine the difference in approach to obstetric injuries among doctors and midwives, how informed pregnant women are about preparation for the labor and if there is an association between preparation for labor and obstetric injury. The work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part divides obstetric injuries, birth injury prevention methods used by pregnant women and obstetricians and care for obstetric injuries. The practical part analyses the findings.

6 Obsah ANOTACE... 4 RESUMÉ... 4 ANNOTATION... 5 RESUME... 5 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Anatomie pánevního dna Pánevní dno (diaphragma pelvis) Hráz (perineum) Metody předcházení porodních poranění Metody přípravy hráze k porodu Metody chránění hráze za porodu Epiziotomie (nástřih hráze) Epiziotomie mediální Epiziotomie laterální Epiziotomie mediolaterální Komplikace epiziotomie Ruptury perinea Ruptura I. stupně Ruptura II. stupně Ruptura III. stupně Ošetření epiziotomie a ruptury perinea Péče o porodní poranění Hygiena... 26

7 1.6.3 Studené obklady Teplé sedací koupele s využitím bylinek Masti Mateřské mléko Fyzická námaha Cvičení Homeopatie CÍLE A PRACOVNÍ TEZE Definice cílů a pracovních tezí METODOLOGIE Zadání hodnotících kritérií VÝSTUPY PRAKTICKÉ ČÁSTI Výstupy dotazníků Dotazník pro porodníky s praxí do pěti let Dotazníky pro porodníky s praxí 5 a více let Dotazníky pro ženy po porodu Výstupy statistický údajů porodního poranění z porodních knih Srovnání porodních asistentek a lékařů do 5ti let praxe na porodním sále Srovnání porodních asistentek a lékařů s 5ti a více lety praxe na porodním sále Srovnání porodníků podle délky praxe na porodním sále Srovnání porodních asistentek a lékařů bez rozdílu délky praxe na porodním sále ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ DISKUZE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH SKUTEČNOSTÍ ZÁVĚR... 82

8 LITERATURA Knižní zdroje Internetové zdroje SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Seznam tabulek Seznam obrázků SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY... 92

9 ÚVOD Od samého počátku babictví bylo jedním z úkolů porodní báby chránit rodičku od porodního poranění. A to hned z několika důvodů. Porušená kožní integrita znamená bránu infekci. Do zavedení zásad antisepse v polovině 19. století byla velmi častá a smrtelná horečka omladnic. Jedná se o bakteriální infekci napadající ženy po porodu právě díky poranění na rodidlech a zanesení infekce nedostatečnou hygienou. Dál při poranění měkkých tkání a cév dochází ke ztrátám krve, což ve větší míře může rodičku ohrozit na životě. Proto se porodní báby snažily porodit tzv. sine vulnere - bez poranění. První epiziotomie byla provedena na konci 18. století. Až se zavedením porodů vedených lékaři v porodnici se rozmohlo provádění nástřihů, dřív se porodníci nepokoušeli o iatrogenní poškození hráze rodičky. Došlo k medicinalizaci porodů a provádění epiziotomií se stalo téměř rutinní záležitostí. Porod přestal být vnímán jako fyziologický proces. Lékař se tak mohl vnímat jako chirurg a nejrůznějšími intervencemi porod ovlivňovat a na závěr pomocí epiziotomie vybavit dítě z matčina těla ven. Lékaři to zdůvodňovali například tím, že epiziotomie zabraňuje poškození svalů pánevního dna, jejich přílišnému natažení a natržení; dále tím, že epiziotomie chrání hlavičku novorozence, protože její provedení zkrátí druhou dobu porodní. Dalším z důvodů je názor, že epiziotomie chrání anální svěrač a snižuje riziko vzniku ruptury III. stupně. Ve výčtu důvodů by se dalo pokračovat ještě dlouho. Snad všechny se dají najít v odborných knihách pro studenty lékařství a porodní asistence. Tudíž ony důvody kolují dál, učí se je další zájemci o obor. Záleží pak už jen na nich, jestli se nad důvody pro epiziotomii zamyslí, jestli se s nimi ztotožní nebo jim budou připadat irelevantní. Vybrala jsem si toto téma, protože otázka poranění během porodu je mezi ženami velmi diskutované téma, nechtějí být nastřiženy ani natrženy, bojí se bolesti při hojení porodního poranění. Pro mnohé představuje nastřižení hráze víc psychickou než fyzickou újmu. A to nejen ženy, ale i jejich partneři nad tím přemýšlí. V dnešní době se snažíme opět vnímat porod jako fyziologický proces. Je to neopakovatelný zážitek pro rodičku a její doprovod, proto je potřeba na psychické následky nástřihu myslet. V práci jsem se zaměřila na porodní poranění na perineu vzniklá během fyziologického porodu. Poranění perinea je to, které může částečně ovlivnit jak žena přípravou hráze k porodu, tak porodní asistentka či lékař v průběhu porodu. Práce je rozdělena do teoretického a praktického bloku. V teoretické části se zabývám anatomií pánevního dna a hráze, upozorňuji na metody přípravy hráze k porodu. Ty jsou členěny na přípravu během těhotenství a chránění hráze v průběhu porodu. Věnuji se 9

10 rozdělení poranění perinea na epiziozomii, která se dále dělí podle směru vedení nástřihu, a spontánní ruptury dělené podle stupně poškození tkáně. Speciální pozornost ponechávám epiziotomii a jejímu použití. Popisuji ošetření porodního poranění a péči o něj v šestinedělí. Při psaní teoretického bloku jsem čerpala především z českojazyčné literatury a českých a zahraničních výzkumů. Praktickou část jsem vypracovávala ve Fakultní nemocnici Brno, a to na porodním sále a oddělení šestinedělí v Bohunicích a Obilním trhu. Pomocí průzkumného šetření mapuji přístup porodníků k porodnímu poranění, informovanost žen o předcházení porodního poranění a také se zabývám otázkou, jestli příprava hráze k porodu souvisí se vznikem porodního poranění. To jsou zároveň cíle práce. K jejich naplnění jsem vytvořila dotazníky pro porodníky a pro ženy po fyziologickém porodu a zpracovala statistické údaje porodního poranění z porodních knih. Výstupy dotazníků i statistické údaje jsou popsány a uvedeny v tabulkách a obrázcích. Byla bych ráda, kdyby tato práce podnítila porodníky k úvaze o porodním poranění a k zamyšlením se nad frekvencí použití epiziotomie u fyziologického porodu. Teoretická část může sloužit těhotným ženám jako souhrnný zdroj informací o metodách přípravy hráze k porodu a o péči o porodní poranění. 10

11 1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1. Anatomie pánevního dna Pánevní dno (diaphragma pelvis) Svaly pánevního dna se táhnou od stydké spony k poslednímu kostrčnímu obratli. Jejich funkcí je fixace močového měchýře, střev i dělohy na správném místě, díky jejich konstrikci ovládáme svěrače anální i močové trubice. Důležitou roli hrají také v sexuálním životě. Obzvláště během těhotenství jsou svaly pánevního dna velmi namáhány, a to jak díky rostoucí hmotnosti těhotné, tak kvůli hormonu relaxinu, který změkčuje a protahuje svaly a úpony. Pokud svaly pánevního dna byly povolené už před těhotenstvím, může v souvislosti s vypětím během něj a porodu dojít k samovolnému úniku moči, především tedy stresová inkontinence, střevních plynů či stolice. V nejhorším případě může dojít až k prolapsu vaginy, konečníku, střev, nebo dělohy. Je tvořeno dvěma párovými svaly - musculus levator ani a musculus coccygeus. - Musculus levator ani - silný plochý sval skládající se z pars iliaca a pars pubica, která ohraničuje otvor pro průchod močové trubice a pochvy a pokračuje dorzálně ke konečníku. - Musculus coccygeus - slabý sval probíhající od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče Hráz (perineum) Je 3-4 cm silná přepážka mezi zadní komisurou labií a análním otvorem, nazývaná perineální klín. Kůže na hrázi s apokrinními potními žlázami je bez ochlupení. Ve střední čáře je šev raphe perinei. Ten se nastřihává při mediální epiziotomii, přičemž ale hrozí rozšíření až na anální svěrač. Svaly perinea se dělí na dvě skupiny - svaly zevních pohlavních orgánů (inervovány z nervus pudendus) a svaly tvořící podklad diaphragma urogenitale. Diaphragma urogenitale je v kostním vymezení uložena mezi rameny kosti stydké a sedacích, mezi spodním okrajem spony stydké a tubera ischiadica. - Musculus transversus perinei profundus - hlavní sval diaphragmy, opora pánevních orgánů. 11

12 - Musculus sphincter urethrae - jeho snopce obkružují kolem močové trubice a kolem svaloviny pochvy. - Musculus transversus perinei superficialis - slabý podkoží sval, který je u žen často velmi redukován. - Ligamentum transversum perinei. Svaly zevních pohlavních orgánů - Musculus ischiocavernosus - párový sval, který svou kontrakcí napomáhá erekci. - Musculus bulbospongiosus - párový sval, u žen působí jako svěrač poševního vchodu a tlakem na žíly klitoridy podporuje jejich překrvení a tlakem na glandula vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži. - Musculus sphincter ani externus - začíná na hrotu kostrče a obkružuje anální kanál, jeho horní část navazuje na musculus levator ani. Senzitivní inervace hráze Kůži hráze inervuje nervus pudendus, zadní část hráze nervus cutaneus femoris posterior, přední část nervus ilioinguinalis a nervus genitofemoralis. Kůže hráze a labií je hojně inervována, je tak jednou z erotogenních zón. 1 1 Srov. ČECH, E., Porodnictví, 2006, s

13 1.2. Metody předcházení porodních poranění Častá otázka těhotných je, jak mohou předejít poranění hráze? Většina těhotných se poranění hráze a epiziotomie bojí, a tak zjišťují, co všechno mohou dělat, aby jejich hráz zůstala nepoškozena. Informace získávají na internetu, v předporodních kurzech a od kamarádek. Existuje spousta metod, které těhotné mohou využít, ať už v průběhu těhotenství, tak během porodu, ale nic není bohužel stoprocentní. Záleží na hodně faktorech, např. na spolehlivosti metody a poctivosti klientky při provádění. Rizikové bývají chronické mykotické záněty pochvy, velikost, rotace a postavení miminka a v neposlední řadě také zkušenost při chránění hráze a přístup porodníka k epiziotomii. Rodičky často přichází na porodní sál s porodním plánem, kde zdůrazňují, že nechtějí provést nástřih hráze, ale tady pak podle mého názoru nejvíce záleží na zkušenosti a vůli porodníka, než na samotné rodičce. Důležitá je taky trpělivost a polohování ještě před samotným tlačením, kdy využíváme buď vertikální polohy s působením gravitace, nebo polohy na boku na té straně, kde má miminko záda. V obou dochází k lepšímu sestoupení miminka do malé pánve, což rodičce ušetří síly. Z osobní zkušenosti mám pocit, že na epiziotomii více trvají lékaři. Vnímám, že pro porodní asistentku je to stále přece jen otázka prestiže porodit tzv. sine. To potvrzuje i studie prováděná v Oaklandu v letech 2000 až Bylo do ní zahrnuto 2819 prvorodiček, které spontánně porodily s porodníky nebo porodními asistentkami. Ve skupině rodiček vedených porodními asistentkami bylo signifikantně méně porodních poranění než ve druhé. A to jak spontánních ruptur, tak epiziotomií. 2 Často jsem byla svědkem, kdy lékař ordinuje studentkám i porodním asistentkám provádět nástřih přestože porod nevede, necítí jaká je daná hráz a jaký je postup hlavičky. K nástřihu se více uchylují méně zkušení porodníci, ať už lékaři nebo porodní asistentky. Lékaři zastávají názor, že se rovný nástřih šije a hojí lépe než nepravidelná ruptura. Proto většinou nebývají rádi, když na otázku Stříhala jste? se jim dostane odpovědi Nestříhala, ale něco tam bude. 2 Srov. 13

14 1.2.1 Metody přípravy hráze k porodu Posilování svalů pánevního dna Pravidelné cvičení svalů pánevního dna by měly provádět všechny ženy a to každý den. Těhotné, šestinedělky a ženy po gynekologických operacích by měly cvičit o to intenzivněji. Cvičení je vhodné spojit s každodenní automatickou činností, jako je čištění zubů, jízda tramvají, nebo čekání ve frontě. Z toho vyplývá, že cvičit lze kdekoli a kdykoli, nikdo nepozná, že žena zrovna posiluje. První nácviky se provádí vleže, až později může žena připojit do cvičení i gravitace a cvičit vsedě nebo vestoje. Po čtvrtém měsíci těhotenství se obecně nedoporučují cviky prováděné na zádech. Těhotným se na zádech neleží dobře, hůř se jim dýchá a je horší žilní návrat. Nejprve vtahuje konečník jakoby směrem k sobě a dovnitř, při čemž nezapojuje svaly hýždí. Potom vtahuje pánevní svaly směrem do pochvy, jakoby vtahovala dovnitř tampón. Efektivita tohoto cviku se dá ověřit, pokud si žena zasune prst do pochvy, tak by měla cítit, jak se okolní svaly stahují. Při posilování svalů kolem svěrače močové trubice zatíná žena svaly stejně, jako když zadržuje močení. Pro kontrolu může cvičit přímo během močení a přerušovat ho. Takto jde posilovat jednotlivé skupiny zvlášť, nebo to spojit dohromady. Každý den by měla žena udělat alespoň 100 opakování. Je důležité se naučit svaly stahovat, ale i relaxovat. Po každé cvičení musí dojít k uvolnění, nejlépe s výdechem co nejvíce svaly povolit. To se potom bude hodit při porodu, při první i druhé době porodní Masáž hráze v těhotenství Masáž hráze si může provádět těhotná sama nebo může zapojit tatínka. Nejen těhotným, ale i jejich partnerům jde totiž o to, aby nedošlo k poranění na genitálu. Tatínci budou mít alespoň pocit, že může své ženě pomoci se připravit k porodu. V tomto případě je nutné, aby to oba dělali dobrovolně, protože se jedná o situaci velmi intimní, a také je nutná dobrá komunikace v páru k tomu, aby masáž byla efektivní a zároveň nepřekračovala zbytečně práh bolesti těhotné. 3 Srov. McINTOSH, J., Těhotenství, odpovědi na vaše otázky, 2009, s a srov. MURKOFF, H. Co čekat v radostném očekávání, 2004, s

15 S masáží hráze je vhodné začít 4-6 týdnů před termínem porodu, každý den maximálně 5 minut. Kontraindikací masáže jsou výtoky, herpes genitálu nebo jiné vaginální problémy. Pokračovat se může až po vymizení nežádoucích projevů. Důležitou zásadou při masáži jsou čisté ruce, aby nedošlo k zanesení infekce do rodidel. Pokud má masírující člověk hrubší kůži na konečcích prstů, je vhodné použít jednorázové rukavice, protože hrubá kůže by mohla poškodit jemné struktury hráze a pochvy. Těhotná sedí pohodlně v polosedě v gynekologické poloze, na prsty si nakape olejíček tak, aby nedošlo k jeho kontaminaci. Nedoporučují se dětské ani minerální oleje, protože vysušují. Vhodné jsou slunečnicové nebo zeleninové oleje, nebo se dají v lékárnách a specializovaných prodejnách koupit speciální olejíčky přímo určené k masáži hráze. Na začátek je potřeba hráz důkladně promazat, aby zvláčněla a mezi prsty klouzala. Prvně pouze ukazováčkem, pak i prostředníčkem, zasunutým po druhý kloub do pochvy přejíždí z jedné strany pochvy na druhou, ve středu stlačí poševní vchod co nejvíc dolů a dopředu. Tato část masáže trvá asi 3 minuty. Závěrem zůstává ukazováček v pochvě a palec je z vnější strany hráze, která se mezi nimi asi minutu tře. Intenzita pocitu při masáži je silný až palčivý tlak na hrázi, způsobený jejím roztahováním. Tento pocit je shodný s prořezáváním hlavičky. Účelem masáže je uvolnění poševní tkáně, svalů kolem pochvy a kůže hráze. Ta se stává jemnější a pružnější. 4 Ingeborg Stadelmann 5 ve své knize Zdravé těhotenství, přirozený porod doporučuje směs třezalkového oleje a oleje z obilných klíčků s přídavkem muškátové šalvěje a růže. Třezalkový olej posiluje nervy a je vhodný při ošetřování citlivých nervů. Olej z obilných klíčků je bohatý na vitamín E, čímž zlepšuje elasticitu tkáně. Éterický olej z marocké a turecké růže podle ní patří mezi nejlepší olej pro oblast pochvy. Růžový olej je nejdražší z olejů vůbec, protože na výrobu 1litru oleje je potřeba 5000 kg růžových lístků, tudíž se na trh dostávají syntetické a naředěné oleje. Ty ale nejsou na masáž hráze a celkově použití v aromaterapii vhodné. Esence muškátové šalvěje je silně antiseptická a na psychické úrovni pomáhá překonat vlastní hranice. Má ale také uspávací a hypotonické účinky, proto je potřeba ji používat opatrně Odvar z maliníku Neexistují vědecké průzkumy, jaké má maliníkové listí účinky u těhotných, ale mnoho porodních asistentek je vřele doporučují, a to od 34. týdne těhotenství pravidelně 3 až 4 hrnky 4 Srov. 5 Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s

16 denně. Maliník efektivně uvolňuje svaly v malé pánvi, má detoxikační účinky ve střevě, povzbuzuje látkovou výměnu a tím podporuje celkový zdravotní stav ženy. Motilita a dobrá peristaltika střeva aktivuje sousední děložní sval, díky tomu se maliníku přikládá vliv na vyvolání porodu. Některé ženy se po pití maliníku osypou, což nemusí hned být známka alergie, ale spíše vylučování jedů, které je pro játra a ledviny příliš náročné, a proto se vylučují kůží. V tomto období je vhodné dočasně omezit množství čaje a nahradit ho vodou, dokud vyrážka neodezní Lněné semínko Lněné semínko se doporučuje jíst od 34. týdne těhotenství, v denní dávce jedné polévkové lžíce. Semínka je potřeba dobře rozžvýkat, nebo předem podrtit či namlít, zvyšuje se tak jejich využitelnost, celá semínka procházejí traktem nezměněna a stolicí se vylučují. Při pravidelném pojídání je potvrzen zvýšený hlen v pochvě a semínko působí stejně jako maliníkové listí na pravidelnou stolici. To má vliv opět na děložní svalstvo. Kromě konzumace semínek je nutné dbát na pitný režim, protože jinak hrozí naopak zácpa Sedací lázně Od 38. týdne těhotenství je vhodné si jednou týdně připravovat sedací lázně s přídavkem senných květů, které pomáhají změkčit a zvláčnit tkáně. V termínu porodu si lázeň může těhotná dopřávat dle libosti, jen pro ženy s varixy v oblasti vulvy může být koupel nepříjemná a ženy se sennou rýmou by měly počítat s alergickou reakcí. Důležitá je u prvorodiček a sportovkyň, které mají pevné pánevní dno, ale jistě ji mohou použít i multipary, zvláště pokud byl při předchozím porodu proveden nástřih hráze Epi - no balónek Název této pomůcky vznikl jako,,episiotomie no což dokresluje jeho význam. Epi - no balónek lze využít jak před porodem k posílení svalů pánevního dna, navyknutí tkání na roztahování a také k tréninku vypuzovaní. Po porodu k regeneraci svalů pánevního dna, případně při léčbě inkontinence. Je to anatomicky tvarovaný silikonový balónek, který si žena od 37. týdne těhotenství každý den zavádí do pochvy. Pomocí ruční pumpičky ho nafukuje postupně až do obvodu 6 Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s

17 34cm (8-10cm), což je obvod hlavičky novorozence. Epi - no může těhotná používat sama, jedno cvičení trvá minut, kromě fyzické připravenosti k porodu těhotné udávají i psychickou stránku věci, že když zvládnou porodit balónek, tak že porodí i dítě. Zvykají si také na tlak na konečník, který je nutí tlačit, a na pocit při roztahování pochvy a hráze. Epi - no balónek nemůže rodička používat v případě krvácení nebo hrozící vzestupná infekce, např. při poševních infekcích a odtoku plodové vody. Využitím epi - na v praxi se zabývají dva zahraniční výzkumy. Průzkumu prováděného v Německu v roce se zúčastnilo 45 prvorodiček. Ty cvičily od 38. týdne těhotenství s epi - no balónkem. Druhá skupina žen rodila bez předchozího používání epi - na. V první skupině porodilo 47 procent účastnic s intaktní hrází, v druhé skupině pouze 9 procent z nich. Kromě poranění hráze ukazuje studie zkrácení vypuzovací doby na 29 minut v epi - no skupině a 54 minut v kontrolní skupině. Také první skupina potřebovala značně méně často prostředky proti bolesti. Do průzkumu prováděného v Austrálii v roce bylo zahrnuto 48 prvorodiček. Ty používaly od 37. týdne gravidity epi - no každý den asi 15 minut. Oproti nim byla kontrolní skupina 248 prvorodiček bez přípravy s epi - nem. 46 procent uživatelek epi- na porodilo bez poranění na hrázi. V kontrolní skupině porodilo sine vulnere pouze 17 procent. Druhá doba porodní se oproti druhé skupině zkrátila o 20 minut. Oproti výše uvedeným způsobům přípravy hráze k porodu je pořízení epi- na finančně náročnější. Epi - no balónek není v České republice mezi těhotnými moc rozšířený. Avšak ženy, které epi - no používaly, investice nelitují a vrací se k němu i v dalším těhotenství. Na trhu jsou dva typy, Epi - no Delphine a Epi - no Delphine Plus. Oba dva jsou určeny k posílení pánevního dna. Epi - no Delphine Plus obsahuje navíc ukazatel tlaku jako biofeedback. Cena se pohybuje od Kč u Epi - no Delphine do Kč u Epi - no Delphine Plus 9. (viz Příloha č. 1 Použití epi no balónku). 7 Srov. 8 Srov. KOVACS, G., HEATH, P.: Box Hill Medical School, Monash University, Box Hill Hospital, Melbourne, Australia, Srov. 17

18 1.2.2 Metody chránění hráze za porodu V průběhu porodu dochází ke vzniku třecích sil mezi porodními cestami a novorozencem. Ty částečně redukuje mázek novorozence a odtékající plodová voda. Hráz lze chránit již během první doby porodní. Na přání rodičky jí může ošetřující porodní asistentka hráz masírovat olejem stejně jako v těhotenství. Nebo si rodička může donést zakoupený Dianatal gel, který se pak v průběhu porodu aplikuje. Během tlačení porodní asistentka masíruje a dilatuje hráz. V závěru je velmi důležitá technika rukou porodníka při chránění hráze. Norská studie prokázala u 1525 žen pozitivní působení teplých obkladů na snížení výskytu poranění análního svěrače 10. Tato metoda však v českých porodnicích není běžná Masáž hráze při porodu Masáž hráze při porodu probíhá úplně stejně jako masáž v těhotenství. Většinou ji provádí porodní asistentka na přání rodičky již v první době porodní, nebo až v druhé době porodní při prořezávání hlavičky Kromě dilatace hráze tím porodní asistentka zjišťuje postup hlavičky při tlačení. K masáži v první době porodní se používá olejíček, který si rodička donese. V druhé době nejčastěji porodní asistentka volí Mesocain gel, pro jeho anestetické účinky a snížení tření Dianatal gel Porodnický gel se pomalu dostává do podvědomí rodiček. Ty si své zkušenosti předávají mezi sebou, nebo jsou informovány na předporodních kurzech. Dianatal si rodičky zakoupí v lékárně a donesou si ho na porodní sál. Cena Dianatalu se mění. Před rokem se dal koupit za korun, dnešní cena je korun. Kromě fyzikálních vlastností, kterými Dianatal gel disponuje, pozitivně působí na psychiku rodičky. Představa, že se miminku bude lépe klouzat ven, tkáně tak nebudou tolik namáhány a předejte se trhlině, pomáhá zmírnit strach z porodu. Dianatal byl vyvinut ve spolupráci se švýcarskými gynekology, kteří tvrdí, že Dianatal třecí síly může až o 50 procent eliminovat, což potvrdily studie prováděné na Spolkové vysoké škole technické v Curychu (ETH Zürich). Dianatal redukuje jak statické tření během kontrakcí dělohy, tak dynamické tření během vypuzovací fáze 11. Tvoří v pochvě přilnavý 10 Srov Srov. 18

19 kluzký povrch, takže pomáhá novorozenci s nižším odporem postupovat porodním kanálem a tím také snižuje riziko ruptury tkání pochvy a hráze. Studie 12 prováděná ve Švýcarsku prokázala, že použití Dianatal gelu u 183 prvorodiček zkrátilo druhou dobu porodní o 26 minut oproti skupině prvorodiček bez použití Dianatalu. Může se používat i při porodech do vody nebo komplikovaných porodech s indikací k vakuumextrakci nebo použití kleští. Dianatal se používá při každém vaginálním vyšetření v první době porodní, buď se aplikuje speciálním aplikátorem do pochvy, nebo si ho vyšetřující osoba dá na rukavici. Druhá tubička je určena pro druhou dobu porodní, je řidší než gel pro první dobu porodní 13. Porodnický gel je sterilní, přilnavý na poševní sliznici, neobsahuje latex, žádné konzervační ani farmakoaktivní látky, takže se neodbourává v těle, je nealergizující, baktericidní, elektrovodivý, izotonický a dobře snášený na sliznicích i v očích. V Dianatal gelu je obsažena aqua purificata, propylenglykol, karbomer, hydroxyethylcelulóza. 14 (viz Příloha č. 2 Použití Dianathal gelu) Technika rukou Jakmile hlavička novorozence zůstává v introitu a nevrací se zpět, provede se široká desinfekce genitálu. Levá ruka porodníka udržuje hlavičku ve flexi a brání jejímu rychlému postupu pochvou. To by mohlo způsobit poranění tkání, které by neměly dostatek času se rozvolnit a tím vytvořit dostatek místa. Prsty levé ruky odhrnují velké stydké pysky. Chybou je brzké deflektování hlavičky pravou rukou, protože pak prochází větším obvodem a hráz je více zatěžována. Pravá ruka se sterilní rouškou překrývá konečník a brání tak kontaminaci perinea a novorozence stolicí. Rouška musí být držena tak, aby byla viditelná hráz a introitus. Jako první se porodí záhlaví s malou fontanelou, v biparietálním průměru, tím se snižuje napětí hráze, záhlaví se opře o sponu stydkou a v ose atlantookcipitálního spojení hlavička provede deflexi. Porodí se nadočnicové oblouky, oči, nos, ústa a brada. Porodník obkrouží celou hlavičku, aby se ujistil, že brada nezůstala v introitu. Hlava provede vnější rotaci a prsty levé ruky v tzv. vidličce tahem za hlavičku směrem k podložce pomáhají porodit horní 12 Srov Srov Srov. 19

20 raménko. To se rodí po úpon deltového svalu, levá ruka se stáčí pod krk a směrem nahoru k břichu rodičky se rodí spodní raménko a zbytek těla. Pravá ruka stále chrání hráz. Všechny výše uvedené metody, kterými může těhotná předcházet poranění hráze, však nezaručují stoprocentní účinnost. Situaci ovlivňuje velikost a rotace novorozence, pružnost hráze, chronické mykózy, atd. V konečné fázi velmi záleží na zkušenosti a vůli porodníka a také na přístupu daného pracoviště. Nabízím srovnání perinatologických center v letech 2005, 2006 a V roce 2005 nejčastěji provedli epiziotomii ve Fakultní nemocnici Olomouc, a to v 53,5 procentech porodů a nejméně v Mostě v 30 procentech. V roce 2006 nejvíce epiziotomií zaznamenali v Praze v Motole a to v 76,4 procent, naopak nejméně v Plzni v 33 procentech porodů. A v roce 2007 bylo nejvíce epizitomií v Ústí nad Labem, konkrétně 50 procent, nejméně v Hradci Králové v 30 procentech porodů. 15 Výsledná procenta epiziotomií zahrnují i předčasné porody. Při těchto porodech se epiziotomie provádí z indikace novorozence častěji, aby se snížil tlak křehkých lebečních kostí na pánevní dno a nedošlo tak k poškození mozkové tkáně. 15 Srov. 20

21 1.3 Epiziotomie (nástřih hráze) Epiziotomie se začala používat od roku 1742, kdy byla poprvé využita v Irsku při obtížném porodu. 16 Provádí se jak profylakticky před instrumentálním vybavením dítěte, tak v případě hrozící ruptury perinea. Ta se projevuje napjatou, lesklou a anemickou kůží. V některých porodnicích se provádí rutinně u všech prvorodiček a velkého procenta vícerodiček. Jako důvod se udává urychlení druhé doby porodní, zamezení traumatizace novorozence, prevence ruptury hráze a pochvy, lepší kosmetický a funkční stav vulvy po šestinedělí, prevence skrytých ruptur pánevního dna, sestupu rodidel a močové inkontinence. Příznivý účinek rutinní epiziotomie však nebyl statisticky prokázán. 17 V současnosti se porodníci přiklánění k omezení epiziotomie na nezbytně nutné indikace, jako je porod staré primipary, hrozící ruptura hráze, obtížný porod hlavičky přes hráz, porod nezralého plodu, u zúženého introitu vysoké hráze, při nakládání kleští a vacuum extraktoru a při porodu koncem pánevním. Studie ve Fakultní nemocnici Plzeň v roce 2006 až 2007 analyzovala důvody pro provedení epiziotomie, které uváděli lékaři a porodní asistentky. Epiziotomie byla provedena ve 42 procentech porodů. Jako nejčastější důvod pro nástřih byla obava o zachování funkce pánevního dna, známky intrauterinní tísně plodu a poruchy vypuzovacích sil a horší spolupráce s rodičkou v závěru porodu. Mezi porodními asistentkami byl nejčastější důvod obava o funkci pánevního dna v 81 procentech, u lékařů v 39 procentech. Provedení epiziotomie u známek intrauterinní tísně plodu bylo častější u lékařů v 28 procentech, u porodních asistentek jen ve 4 procentech. V současné době se nepovažuje obava o zachování funkce pánevního dna za opodstatěnou indikaci k epiziotomii. Studie tedy ukazuje prostor pro snížení počtu epiziotomií 18. Frekvenci epiziotomií lze snižovat, pokud necháme působit gravitaci ve vertikální poloze rodičky až do prořezávání hlavičky a vyloučením uspěchané II. doby porodní tlačením hned po zajití branky. Profylaktická epiziotomie se provádí po lokálním umrtvení perinea anestetikem. Pokud je nástřih prováděn 16 Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s Srov. ROZTOČIL, A., Intenzivní péče na porodním sále, 1996, s Srov ?search=epiziotomie. 21