Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave

Transkript

1 Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave FAKULTA OŠETROVATEĜSTVA A ZDRAVOTNICKÝCH ODBORNÝCH ŠTUDIÍ Študijný program: FYZIOTERAPIA Študijný odbor: Fyzioterapia ŢIVOTNÍ STYL A VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ BAKALÁRSKA PRÁCA Vedoucí práce: MUDr. Ladislava Kremrová autor: Anna Kurečková

2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením konzultantky MUDr. Ladislavy Kremrové a s pouţitím materiálů uvedených v seznamu literatury. V Bratislavě dne 15. února 2011

3 ABSTRAKT KUREČKOVÁ, Anna: Ţivotný štýl a vertebrogénne ochorenia.[bakalárska práca]/anna Kurečková - Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave.Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií, MUDr. Ladislava Kremrová: Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, Téma bakalárskej práce je ŢIVOTNÝ ŠTÝL A VERTEBROGÉNNE OCHORENIA. Práca prezentuje chronické bolesti chrbta rôznej etiológie a moţnosti sekundárnej prevencie. V teoretickej časti je popísaná etiológia a patogenéza vzniku vertebrogénneho ochorenia, vyšetrenie pacienta a liečba. Praktická časť je písaná formou kazuistík.objektom skúmania boli pacienti s diagnózami - stav po déze L5/S1 pre hypopláziu intervertebrálneho kĺbu L5 a spondylolistézu, intermitentné dorzalgie s dysbalanciou osového svalstva, stav po stabilizácii L5/S1 pre spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojom coccygodynie. U všetkých týchto pacientov viedli nevhodné pracovné polohy v kombinácii s hypokinézou k rozvoju svalovej dysbalancie a následne k bolestiam chrbta. Podarilo sa preukázať úzku súvislosť medzi ţivotným štýlom a vertebrogénnym ochorením. Kľúčové slová: Bolesti chrbta. Správne drţanie tela. Pohybový stereotyp. Liečba. Sekundárna prevencia.

4 ABSTRAKT KUREČKOVÁ, Anna:Ţivotní styl a vertebrogenní onemocnění.[bakalárska práca]/anna Kurečková Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave. Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií; MUDr. Ladislava Kremrová:Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, Téma bakalářské práce je ŢIVOTNÍ STYL A VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ. Práce prezentuje chronické bolesti zad různé etiologie a moţnosti sekundární prevence. V teoretické části je popsána etiologie a patogeneze vzniku vertebrogenního onemocnění, vyšetření pacienta a léčba. Praktická část je psána formou kazuistik. Objektem zkoumání byli pacienti s diagnózami-stav po deze L5/S1pro hypoplazii intervertebrálního kloubu L5a spondylolistézu, intermitentní dorsalgie s dysbalancí osového svalstva, stav po stabilizaci L5/S1 pro spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojem coccygodynie. U všech těchto pacientů vedly nevhodné pracovní polohy v kombinaci s hypokinesou k rozvoji svalové dysbalance a následně k bolestem zad. Podařilo se prokázat úzkou souvislost mezi ţivotním stylem a vertebrogenním onemocněním. Klíčová slova: Bolesti zad. Správné drţení těla. Pohybový stereotyp. Léčba. Sekundární prevence.

5 ABSTRACT KUREČKOVÁ, Anna:Lifestyle and degenerative diseases vertebrogenous diseases [Bc. Thesis]/Anna Kurečková Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave. Fakulta ošetrovateĺstva a zdravotníckych odborných štúdií; MUDr. Ladislava Kremrová: Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, The theme of this thesis is LIFESTYLE AND DEGENERATIVE DISEASES VERTEBROGENOUS DISEASES. This work presents a chronic back pain of different etiology and secondary prevention possibility. The theoretical part describes the aetiology and pathogenesis of the vertebrogenous disease, patient examination and treatment. The practical part is written in the form of case studies. The object of study, patients with a diagnosis - the condition of hypoplasia stabilization L5/S1 intervertebral joint L5a spondylolisthesis, with intermittent dorsalgie imbalance of axial muscles, stabilize the situation after the L5/S1 spondylolisthesis, fracture of the coccyx with the development coccygodynie. In all these patients inadequate working position resulted in combination with hypokinesis to the development of muscle imbalance and then in back pain. We proved close relationship between lifestyle and vertebrogenic disease. Key words: back pain. Proper posture. Movement patterns. Treatment. Secondary prevention..

6 OBSAH Abstrakt ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Definice onemocnění Etiopatogeneze, příčiny vertebrogenního onemocnění Páteř jako celek Statika páteře a drţení těla Svalová dysbalance Pohybový stereotyp Patofyziologie vzniku vertebrogenního onemocnění Vertebrogenní onemocnění Diagnostické postupy Léčba vertebrogenních onemocnění Prognosa Prevence Návrh plánu ucelené rehabilitace PRAKTICKÁ ČÁST Cíl práce Metodika práce Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č

7 3.7. Výsledky práce Diskuse RESUME ZÁVĚR BIBLIOGRAFIE Příloha č Příloha č Příloha č Příloha č Příloha č

8 1. ÚVOD Vertebrogenní onemocnění je jedna z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Ataku významných bolestí zad proţije za ţivot 60-90%populace. Faktorů ovlivňující jejich vznik je mnoho. Významnou roli má ţivotní styl. V dnešní době se zvyšuje podíl sezení s nedostatkem pohybu. Výsledkem je obezita, chabý svalový korzet, špatné pohybové stereotypy. Postupně dochází k rozvoji svalové dysbalance a vzniku funkčních poruch. Dlouhodobé přetěţování pak vede ke vzniku strukturálních změn na páteři. Významnou roli mají i úrazy páteře, onemocnění vnitřních orgánů, stres, jednostranné sporty. V diagnostice bolestí je zaveden systém varovných příznaků tzv. červené praporkyupozorňují na zvýšené riziko výskytu závaţného onemocnění páteře nedegenerativní povahy (primární nádor, chronické záněty vnitřních orgánů, operace páteře, sfinkterové poruchy). Ţluté praporky zahrnují psychosociální faktory (pracovní polohy v zaměstnání, afektivitu, ekonomické otázky). Dalšími velmi důleţitými diagnostickými postupy jsou anamnéza a pomocné vyšetřovací metody (RTG, CT, NMR). Na jejich základě je zvolen léčebný postup (konzervativní, operativní). Neopomenutelnou úlohu má sekundární prevence. Touto bakalářskou prací jsme se snaţily poukázat na jeden z největších sociálních, ekonomických a medicínských problémů dnešní doby. Vertebrogenní onemocnění patří mezi civilizační onemocnění. Snaţily jsme se ověřit vliv zaměstnání, hypokinesy a svalové dysbalance na vzniku bolestí zad. Práci jsme zakončily návrhem sekundární prevence u sledovaných pacientů s chronickými bolestmi zad. Myslíme si, ţe tato oblast je stále více aktuální pro narůstající počet nemocných a nedostatek informací v oblasti sekundární prevence

9 2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Definice onemocnění Vertebrogenní onemocnění je souhrnný název pro řadu klinických obrazů charakteristických bolestmi, vegetativními změnami a poruchami hybnosti. Porucha páteře hraje při jejich vzniku rozhodující nebo jedinou příčinu. Změny na páteři jsou nejprve funkční, později i morfologické. (Janda, a další, 1975) Rozlišujeme vertebrogenní onemocnění v uţším slova smyslu, které je vyvoláno funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, meziobratlových destiček, periostu obratlů, vazů a svalů. Vertebrogenní onemocnění sekundární je vyvoláno lézí, jako je nádor, kostní onemocnění, záněty páteře. (Janda, a další, 1975) 2.2. Etiopatogeneze, příčiny vertebrogenního onemocnění Vertebrogenní onemocnění primární je velmi častou příčinou pracovní neschopnosti a omezení aktivity u lidí do 45 let věku. Na jeho vzniku se podílejí anatomické, patofyziologické a psychosociální faktory. Ataku klinicky významných bolestí v zádech zaţije během ţivota % populace. Dlouhodobá porucha funkce s chronickým přetěţováním vede ke vzniku morfologických změn na páteři. Nejčastější jsou potíţe v bederní oblasti, následuje oblast krční a hrudní v poměru přibliţně 4:2:1. (Bednařík, a další, 2002) Bolest zad má mnoho rozmanitých příčin. Patří mezi ně: A přetíţení svalů, vazů (při těţké manuální práci, při vadném drţení těla, špatných pohybových stereotypech), B. obezita, C. blokáda meziobratlových kloubů (po prudkém nekoordinovaném pohybu, při výhřezu ploténky), D. degenerativní onemocnění páteře (spondylosa, spondylartrosa, chondrosa meziobratlové ploténky, osteochondrosa), E. trauma páteře, F. záněty páteře, G.osteoporosa (postmenopausální, z inaktivity), H. stres, CH. prochlazení, I. vrozené vady (různý počet obratlů, spina bifla), J. nemoci vnitřních orgánů (projevují se reflexně blokádou určitého páteřního segmentu) (Mlčoch, 2009) - 9 -

10 2.3. Páteř jako celek Funkce páteře Lidská páteř plní několik funkcí: 1. Podpůrná (udrţuje tělo vzpřímené poloze), 2. Ochrana nervových struktur, 3. Zajišťuje pohyb v ose těla, 4. Podílí se na udrţení rovnováhy (Sýkora, a další, 2006) Zakřivení páteře Lidská páteř je v předozadním pohledu rovná. V bočném pohledu je 2x esovitě zakřivená (krční a bederní lordosa, hrudní a kříţová kyfosa). Zakřivení páteře se vyvíjí po narození. Definitivního tvaru nabývá páteř po ukončení růstu. (Sýkora, et al., 2006) Pohybový segment Pohybový segment je základní funkční jednotka páteře. Je tvořen sousedními polovinami obratlových těl, párem meziobratlových kloubů, meziobratlovou destičkou, fixačním vazivem a svaly. (Dylevský, 1994) Pohyblivost páteře Páteř je vzhledem ke stavbě a uspořádanosti velmi pohyblivá, ale musí být i dostatečně pevná. Pohyblivost páteře se liší v jednotlivých úsecích. Je i velká individuální rozdílnost v pohyblivosti páteře. Rozsah pohybu závisí na výšce a velikosti meziobratlové ploténky, sklonu kloubních plošek, vazech, kloubních pouzdrech, svalech. Pohyby páteře: anteflexe, retroflexe, lateroflexe, rotace, pérovací pohyby. (Rychlíková, 2008) Pánev a SI skloubení SI kloub je spojení mezi k. kříţovou a k. kyčelní. Kloubní plochy jsou nepravidelné. SI kloub je zesílen vazy (lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale, ligg. iliolumbalia). Pohyby v kříţokyčelním kloubu jsou: 1. Kývavý pohyb děje se pasivně kolem horizontální osy v čelní rovině 2. Nutační pohyb jde o pohyb obou kostí pánevních a k. kříţové vůči sobě navzájem při chůzi nebo stoji na jedné dolní končetině. (Tichý, 2006) Pohyby v SI kloubu jsou malého rozsahu. Přiměřená pohyblivost má velký vliv na postavení pánve a tím i na celkové drţení těla, rozvoj svalové dysbalance a funkční

11 poruchy páteře. (Rychlíková, 2008) V příloze č. 1 uvádíme anatomii páteře a v příloze č. 2 popis jednotlivých úseků páteře 2.4. Statika páteře a držení těla Vzpřímené drţení těla je ovlivněno řadou faktorů. Je zajištěno pasivním napětím meziobratlových plotének, vazů kloubních pouzder. Aktivním klidovým napětím svalové tkáně, správným postavením kostěných částí (pánev, dolní končetiny). Do statiky páteře se také promítají poruchy v oblasti hlavových kloubů, jednostranné plochonoţí. Porucha statiky znamená, ţe páteř není optimálně namáhána a zatěţována. V páteři a v tkáních kolem ní vznikají jiné silové poměry. Snadno pak dojde k přetíţení a ke vzniku poruchy. Drţení těla je odrazem tělesného u duševního zdraví. Kaţdý jedinec má své charakteristické drţení těla v klidu a při pohybu. Ideální drţení těla je stoj, při kterém jsou chodidla rovně u sebe, kolena jsou napřímena, podsazená pánev, lopatky jsou přiloţeny k hrudníku, ruce volně podél těla, hlava je drţena vzpřímeně. Olovnice spuštěná ze záhlaví probíhá podél páteře, prochází intergluteální rýhou a středem mezi koleny a patami. (Rychlíková, 2008) V příloze č. 3 uvádíme jednotlivé typy drţení těla Svalová dysbalance Kosterní svaly a jejich svalová vlákna mají speciální uspořádání a stavbu, která umoţňuje jejich optimální funkci. Rozlišujeme svaly posturální, fázické. 1. Posturální svaly jsou vývojově starší, jsou méně unavitelné. Mají tendenci ke zkracování (mm. erectores trunci v krční a bederní oblasti, horní část m. trapezius,m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, mm. pectorales, m. quadratus lumborum, m. iliopsoas, m. rectus femoris, adduktory stehna, hamstringy, m. triceps surae) 2. Fázické svaly jsou vývojově mladší, snáze se unaví, mají horší regenerační schopnosti a snadno slábnou (flexory šíje, mm. rhomboidei, střední a dolní část m. trapezius, břišní svaly, gluteální svaly, vasty quadricepsu, svaly přední a boční strany bérce). Vzájemný vztah obou systémů musí být vyváţený. Nerovnováha mezi nimi vede k poruchám. Dolní zkříţený syndrom je svalová dysbalance v oblasti pánve

12 Nalézáme při ní zkrácené flexory kyčle, mm. erectores trunci (v bederní oblasti). Gluteální a břišní svaly ochabují. Horní zkříţený syndrom je svalová dysbalance v oblasti horní poloviny těla. Zkrácení nalézáme v horní části m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, m. pectoralis maior. Oslabené jsou hluboké flexory šíje, dolní fixátory lopatek. (Rychlíková, 2008) 2.6. Pohybový stereotyp Pohyb je komplikovaný děj, který je zajišťován řadou reflexních mechanismů. Vzniklý pohyb je výsledkem souhry svalových skupin. Opakováním pohybů se vypracují podmíněné spoje (stereotypy), které umoţňují pohyb provádět ekonomičtěji, rychleji a s menší únavou. Velmi důleţitý je způsob, jakým byly stereotypy vybudovány. Často zjišťujeme aktivaci svalů, které k vykonávanému pohybu nemají ţádný vztah nebo mají funkci opačnou. Následkem je pak přetíţení svalů, vazů, kloubů. (Rychlíková, 2008) 2.7. Patofyziologie vzniku vertebrogenního onemocnění Faktorů ovlivňujících vznik vertebrogenních onemocnění je mnoho. Určitý vliv má dědičnost (laxicita vazivového aparátu), pohybové stereotypy a ţivotní styl. Problematika vertebrogenních onemocnění patří mezi civilizační choroby. V dnešní době se zvyšuje podíl sezení (v autě, v práci, při studiu) a ubývá tělesného pohybu. Výsledkem je obezita, chabý svalový korzet, špatně prováděné pohybové stereotypy. Postupně dochází k přetěţování páteře, svalových úponů, vazů, kloubních struktur, rozvoji svalové dysbalance a tím k vývoji funkčních poruch páteře (jsou vratné). Dlouhodobé přetěţování vede k rozvoji strukturálních změn (nevratné). Významnou roli mají úrazy páteře, onemocnění vnitřního orgánu, stres. Psychika velmi úzce souvisí s drţením těla (trup podléhá flekčnímu drţení). Nevhodné mohou být i některé sporty (jednostranné přetěţování). (Káš, et al., 1995) 2.8. Vertebrogenní onemocnění Obecná charakteristika A. chronicko-intermitentní průběh, B. systémový charakter, C. závislost na zatíţení a pohybu, D. trauma v anamnéze, E. záchvatovitost, F. asymetričnost, G. závislost na vegetativním nervovém systému. (Kolářová, 2003)

13 Vertebrogenní onemocnění podle klinické manifestace Segmentové syndromy (funkční vertebrogenní poruchy) se projevují poruchou funkce páteře v postiţeném segmentu nebo navíc rozsáhlejšími reverzibilními změnami postavení páteře (prohloubená nebo vyrovnaná lordosa, kyfosa). Dochází k rozvoji reflexních změn v pojivové tkáni, spazmů paravertebrálního svalstva, myogelos. Pseudoradikulární syndromy se projevují bolestí v kořenové zóně (přesně ji nesleduje): Nejsou přítomny poruchy čití a reflexů, svalové atrofie, paresy. Radikulární syndromy se projevují bolestí v kořenové zóně, poruchami čití, paresami, hyporeflexií RŠO, rozvojem svalové atrofie. (Adamová, 2007) V příloze č. 4 uvádíme popisy výše uvedených syndromů v jednotlivých úsecích páteře Vertebrogenní onemocnění z hlediska délky onemocnění Akutní- trvají méně neţ 3 měsíce, chronické-trvají déle neţ 3 měsíce. Akutní bolesti páteře mají dobrou prognosu, většinou dochází k uzdravení. Asi u 20-30% pacientů dochází k rozvinutí chronické bolesti. (Adamová, 2007) 2.9. Diagnostické postupy Do diagnostiky vertebrogenních onemocnění byl zaveden systém varovných příznaků tzv. červené praporky (z anglické literatury red flags ). Obsahuje soubor příznaků, které mají upozornit na zvýšené riziko výskytu závaţného onemocnění páteře nedegenerativní povahy. Mezi varovné příznaky patří: věk nad 50 let nebo pod 20 let, existence primárního nádoru, chronický zánět (ledviny, plíce, kůţe-infekce), diabetes mellitus, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, imunosuprese, intravenózní aplikace drog, operace páteře, úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty, intenzivní bolesti trvající déle neţ měsíc bez úlevy, klidové, zejména noční bolesti, sfinkterové poruchy. Termín ţluté praporky zahrnuje psychosociální rizikové faktory (zaměstnání, chování, afektivita, ekonomické otázky), které vedou k přechodu bolestí zad do chronického stavu a k invalidizaci pacienta. (Adamová, 2007) Anamnéza U vertebrogenních onemocnění je anamnéza velmi důleţitá. Získané informace od pacienta by měly být vyčerpávající. V rodinné anamnéze pátráme po výskytu daných obtíţí u jiného rodinného příslušníka, po vývojových odchylkách. V osobní anamnéze

14 zjišťujeme onemocnění, které pacient prodělal (hlavně chronická), onemocnění kloubů, úrazy, operace, někdy i pohybový vývoj od dětství. U ţen je důleţitá gynekologická anamnéza (údaje o menses, průběhu porodu, klimakteriu). Důleţitá je i pracovní anamnéza (profese, zaujímané polohy při práci), sportovní anamnéza, psychická zatíţenost, operace a úrazy, opakovaný výskyt pracovní neschopnosti. Informace o nynějším onemocnění zahrnují údaje o vzniku onemocnění (akutní, chronické), subjektivních projevech. U bolesti zjišťujeme její charakteristiku (ostrá, tupá, bodavá, pálivá), lokalizaci, průběh, intenzitu, trvání, závislost na pohybech, denní době, na počasí, provokaci (kašel, tlak na stolici), úlevovou polohu, bolest v jiných úsecích páteře. Zjišťujeme poruchy močení, stolice. (Káš, et al., 1995) Objektivní vyšetření Při objektivním vyšetření zjišťujeme odchylky od normálního stavu. Jiţ při vstupu pacienta do ordinace si všímáme jeho chůze, drţení těla. Při samotném vyšetření je pacient vysvlečený do spodního prádla, bosý, relaxovaný. Při vyšetření dodrţujeme postup: aspekce stoje a konfigurace končetin, aktivní pohyby, pasivní pohyby včetně vyšetření kloubní vůle, reflexní změny, vyšetření hlavních svalů nebo skupin, neurologické vyšetření, vyšetření pohybových stereotypů. (Rychlíková, 2008) Vyšetření stoje Nejprve posuzujeme přirozené drţení těla nemocného. Poté pokračujeme podrobnějším vyšetřením stoje. Nemocného sledujeme zepředu, zezadu, zboku. Postupujeme od plosek nohou směrem kraniálním. Všímáme si postavení pat, podélné a příčné klenby, valgozity palce, napětí Achillovy šlachy, konfigurace lýtkových svalů a stehenních svalů, symetrie podkolenních jamek. Hodnotíme osové postavení kolenních kloubů (valgózní, varózní, genua recurvata). Sledujeme postavení pánve (sklon, rotace, vybočení, zešikmení), symetrii hýţďových svalů (na straně hypotonu je gluteální rýha níţe), zádových, břišních, prsních, thorakobrachiální trojúhelníky. Dále sledujeme průběh jednotlivých úseků páteře (zvětšení, oploštění, přítomnost skoliózy), postavení a výše lopatek, postavení ramenních kloubů (knoflíkovité, gotické), drţení hlavy. U horních končetin sledujeme drţení, konfiguraci, trofiku. Zboku sledujeme zakřivení páteře a drţení těla. Vyšetření statiky páteře doplňujeme vyšetřením stoje na dvou vahách. Vyšetření pouţíváme při funkčních poruchách páteře, kdy nacházíme rozdíly v zatěţování. (Rychlíková, 2008)

15 Vyšetření pánve Postavení pánve významně ovlivňuje statiku páteře a její průběh. Při palpačním vyšetření sledujeme symetrii výše hřebenů kostí kyčelních, symetrii postavení předních a zadních horních spin. Dle nálezu usuzujeme moţné odchylky v postavení pánve: anteverze pánve, retroverze pánve, laterální posun pánve, šikmá pánev, rotace a torze pánve. Dále vyšetřujeme spine sign a fenomén předbíhání, které nám ozřejmí přítomnost SI posunu nebo SI blokády. (Rychlíková, 2008) Vyšetření chůze Při vyšetření chůze sledujeme: souhyb trupu, pánve a horních končetin, antalgickou chůzi při vyzařování bolesti do dolních končetin, při kořenových syndromech schopnost chodit po špičkách a po patách, pouţívání pomůcek-berle, ortéza, jistotu při chůzi. (Rychlíková, 2008) Vyšetření aktivních pohybů Vyšetřujeme rozsah pohyblivosti celé páteře (hypermobilitu, bolestivost). Pacient aktivně provádí předklon, záklon, úklon celé páteře. Pohyb je prováděn od hlavy a pokračuje aţ do lumbální oblasti páteře. (Rychlíková, 2008) Dynamiku jednotlivých úseků páteře hodnotíme těmito zkouškami: Čepojův příznak- hodnotí rozvíjení krční páteře při předklonu Zkouška předklonu hlavy- hodnotí vzdálenost brada-sternum Forestierova fleche- hodnotí vzdálenost záhlaví od podloţky Ottův inklinační příznak- hodnotí rozvíjení Th páteře do předklonu Ottův reklinační příznak- hodnotí rozvíjení Th páteře do záklonu Stiborův příznak- hodnotí hybnost Th a L páteře při předklonu Schoberův příznak- hodnotí rozvíjení L páteře při předklonu Thomayerův příznak- hodnotí rozvíjení všech úseků páteře při předklonu Zkouška lateroflexe- hodnotí pohyblivost L a dolní Th páteře při úklonu (Haladová, et al., 2003) Vyšetření pasivních pohybů

16 Vyšetření těchto pohybů provádíme s vyloučením svalové sloţky. Zjišťujeme pasivní funkční pohyby ve smyslu omezení hybnosti nebo hypermobility. Dále zjišťujeme kloubní vůli. Její přítomnost je pro normální funkci kloubu nezbytná. (Dobeš, et al., 1997) Vyšetření reflexních změn Reflexní změny vyšetřujeme palpací kůţe, podkoţí, svalstva, periostu. Zjišťujeme pohyblivost tkání proti sobě a eventuální přítomnost bariéry mezi jednotlivými vrstvami. Palpací kůţe zjišťujeme její teplotu a hladkost, pocení a napětí, přítomnost HAZ. V podkoţí vyšetřujeme přítomnost bariér pomocí Kiblerovy řasy, u fascií posuzujeme posunlivost kůţe a podkoţí proti svalu, hlubokých tkání proti sobě, svalstva proti kosti. U svalů zjišťujeme přítomnost Tps a TEPs kolmým tlakem na průběh svalových vláken nebo klešťovým hmatem. Přítomnost Tps můţeme zjistit i na okostici, na kloubních pouzdrech, při úponu svalů. (Dobeš, et al., 1997) Vyšetření oslabených a zkrácených svalů Rozebráno ve výše uvedené kapitole o svalové dysbalanci. Vyšetření pohybových stereotypů Pomocí tohoto vyšetření zjišťujeme kvalitu pohybových stereotypů, aktivaci a koordinaci svalů účastnících se daného pohybu. Vyšetřujeme extenzi kyčelního kloubu, abdukci kyčelního kloubu, flexi trupu, abdukci ramenního kloubu, flexi šíje, zkouška kliku. (Haladová, et al., 2003) Neurologické vyšetření Vyšetření provádíme u radikulárních syndromů. Zjišťujeme povrchové čití, napínací manévry, RŠO končetin. (Haladová, et al., 2003) Pomocné vyšetřovací metody V diagnostice vertebrogenních onemocnění se uţívají zobrazovací metody (RTG, CT, NMR, PMG), elektrofyziologické metody (EMG, evokované potenciály- zejména motorické MEP), laboratorní vyšetření vč. vyšetření likvoru. Volba metody je závislá na anamnéze a klin. nálezu nemocného. (Mečíř, 2006)

17 2.10. Léčba vertebrogenních onemocnění Při léčbě vertebrogenních poruch vycházíme z podrobné anamnézy a objektivního vyšetření. Pro dlouhodobý efekt léčby je nutné průběţné hodnocení nálezu a přizpůsobení terapie. Léčebné prostředky: specifické léčebné metody (mobilizace, manipulace, automobilizace, trakční léčba), LTV, reflexní léčba (masáţe, fyzikální léčba, obstřiky), farmakoterapie, korekční pomůcky, lázně, chirurgická léčba, prevence. (Rychlíková, 2008) Konzervativní léčba V akutním stadiu je pacient ponechán v klidu v úlevové poloze v domácí péči, váţnější stavy vyţadují hospitalizaci. Pacientovi jsou podávány léky k odstranění bolesti, potlačení zánětu, uvolnění svalových spazmů a reflexních změn (kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia). Antidepresiva se podávají k ovlivnění zvýšené dráţdivosti vegetativního systému vyvolané akutní bolestí. Dále jsou aplikovány obstřiky s lokálními anestetiky bolestivých bodů, svalů, intraartikulární, kořenové obstřiky a šetrné masáţe k uvolnění svalového napětí. K uvolnění kloubních blokád se pouţívají trakce nejlépe ruční, mobilizace. (Rychlíková, 2008). Z fyzikální léčby pacientovi ulevují lokální aplikace tepla-solux, Träbertův proud, DD proudy, magnetoterapie. (Poděbradský, et al., 1998) Po ustoupení největších bolestí začíná pacient aktivně cvičit dechová cvičení, izometrické kontrakce jednotlivých svalových skupin, protaţení jednotlivých svalových skupin na podkladě PIR. (Hromádková, et al., 1999) V subakutním a chronickém stadiu se teprve moţné provést objektivní vyšetření. Na základě jeho výsledku učíme pacienta cviky na aktivaci svalového korzetu, správné drţení těla, pohybové stereotypy. Zásady při cvičení: cvičit pomalu, cviky provádět pozvolným plynulým zapojováním svalů, cvičit do snesitelného tahu, tlaku, napětí (cviky nesmí vyvolat bolest), přesně dodrţovat polohu při jednotlivých cvicích. Cviky pouţívané při léčbě vertebrogenních poruch můţeme rozdělit do tří skupin: A. cviky zaměřené na zvětšení pohyblivosti páteře, kořenových kloubů a protaţení zkrácených svalů, spinální cviky, B. cviky posilující utlumené a slabé svaly trupu a končetin, C. cviky zaměřené na nácvik správných pohybových stereotypů. (Hromádková, et al., 1999) Speciální metodiky pouţívané při léčbě vertebrogenního onemocnění: měkké techniky a mobilizace, senzomotorická stimulace, cvičení na míči, Brügger koncept, metoda Ludmily Mojţíšové,

18 metoda McKenzie, škola zad a další. Z fyzikální terapie jsou pacientům aplikovány: UZ, interferenční proudy, Träbertův proud, vysokofrekvenční proudy, magnetoterapie, hydroterapie (celotělová vířivka, přísadové koupele, podvodní masáţ). Z farmak jsou podávány NSA, analgetika, antiflogistika. (Kolářová, 2003) U chronicky probíhajících obtíţí je vhodná lázeňská léčba (Třeboň, Klímkovice, Hodonín a další). Pacientům je poskytnuta komplexní péče s vyuţitím přírodních zdrojů, fyzikální léčby a pohybové léčby. (Rychlíková, 2008) Chirurgická léčba Je indikována při syndromu kaudy, u náhle vzniklé parézy svalů bez předchozí bolestivé ataky, kořenovém syndromu střídavě na obou končetinách, těţkých degenerativních změnách, vymizení reflexů na obou končetinách. Komplikací po opakovaných operacích je tzv. failed back surgery syndrom. Pacienti pociťují silnější bolesti neţ před operací (dostavují se po krátkodobé zátěţi nebo jsou trvalého charakteru), iradiaci do končetiny různé lokalizace. Léčba je obtíţná, nutná spolupráce s ambulancí bolesti. U těţkých stavů nutno zváţit invazivní postup. (Rychlíková, 2008) Prognosa Prognosa je závislá na diagnose a zvoleném léčebném postupu. U segmentových a pseudoradikulárních syndromů se 90% nemocných uzdraví do 6 týdnů (asi 50% má potíţe opakovaně). Konzervativní léčbou se upraví 80-90% diskogenních kořenových syndromů. Při jejím selhání je indikována operační léčba, která je úspěšná v 70-90% případů. Prognosa organického onemocnění páteře negenerativní povahy je závislá na včasném stanovení správné diagnosy a moţnostech léčebného postupu. (Bednařík, et al., 2002) Prevence Při bolestech zad je důleţitý spánek (prospíme téměř 1/3 ţivota) na kvalitní matraci doplněné vhodným polštářem. V poloze na zádech je tak zajištěno fyziologické zakřivení páteře (lordosy, kyfosy) a na boku drţení páteře v ose. Správné lehání a vstávání z lůţka je přes bok. Správný sed dle Brüggera - chodidla se dotýkají země, mezi DKK je úhel 45stupňů, pánev sklopená dopředu, tím dochází ke zvětšení bederní lordosy a ke vzpřímenému drţení hrudní a krční páteře. Pro práci v sedu jsou vhodné ţidle s opěradlem kopírujícím bederní a hrudní páteř, podepření předloktí (v loketním kloubu pravý úhel) a zápěstí. Při práci s počítačem je důleţitá i poloha monitoru (v úrovni očí). Pomůcky

19 pouţívané při sedu-sedací klín, bederní opěrka. Alternativní sedací nábytek např. klekačky slouţí pouze k nácviku správného sedu (několikrát denně 5minut). Správná výška pracovní plochy v sedu, ve stoje umoţňuje vzpřímené drţení těla. Důleţitou součástí prevence je i správné zvedání břemen (pokrčené DKK, trup co nejblíţe zvedanému předmětu, rovná páteř). Nikdy nezvedáme břemena s ohnutou páteří a propnutými koleny. Při nošení břemen hlídáme vzpřímené drţení těla. (Rašev, 1992) U vertebrogenních obtíţí je důleţitá optimální tělesná hmotnost. Pacienti mají přijímat stravu vyváţenou a bohatou na minerály a vyvarovat se zvyšování hmotnosti. (Káš, a další, 1995) Vhodné sporty (plavání, rekreační běh na lyţích, nordwalking, hippoterapie pouze pro nácvik správného drţení těla v sedu) nevedou k přetěţování (páteře a kloubů), rozvíjí svalový korzet a jsou zdrojem tělesné a duševní relaxace. Přiměřeným oblečením se předchází prochlazení. (Hnízdil, et al., 2005) V příloze č. 5 uvádíme Desatero školy zad a různé pracovní polohy včetně lůţka Návrh plánu ucelené rehabilitace Po důkladném vyšetření pacienta lékařem, fyzioterapeutem se na základě stanovené diagnózy utvoří krátkodobý rehabilitační plán. Zaměřujeme se v něm na odstranění reflexních změn, na zlepšení pohyblivosti páteře a pohyblivosti kořenových kloubů, posílení svalového korzetu, správné drţení těla, úpravu pohybových stereotypů, fyzikální terapii. Pacienta seznámíme se školou zad. V dlouhodobém rehabilitačním plánu je nutná svědomitost pacienta k dodrţování zásad školy zad, pravidelnému cvičení, vhodnému stravování a eventuelně podle diagnosy i změně zaměstnání. Vhodná je i lázeňská léčba. Pravidelné kontroly u rehabilitačního lékaře po 1/2roce s moţností opakování rehabilitace

20 3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1. Cíl práce Vertebrogenní onemocnění patří mezi civilizační onemocnění, na kterém se podílí řada různých faktorů (hypokinesa, pracovní polohy, úrazy). Vliv těchto faktorů se pak projeví v drţení těla a bolestech např. bederní páteře. Cílem práce bylo prokázat souvislost mezi ţivotním stylem a vertebrogenním onemocněním. Nezbytný je i kladný přístup pacienta k léčbě. Řešily jsme hypotézy: 1. vliv zaměstnání na drţení těla, 2. Vliv hypokinesy na vznik svalové dysbalance, 3. Vliv svalové dysbalance na vznik špatných pohybových stereotypů 3.2. Metodika práce Zpracování jsme zvolily formou kazuistik (celkem čtyři). Kaţdá kazuistika obsahuje anamnézu, objektivní vyšetření, krátkodobý rehabilitační plán, výstupní kineziologický rozbor, dlouhodobý rehabilitační plán a zhodnocení úspěšnosti léčby. Objektem zkoumání byli pacienti s diagnózami-stav po deze L5/S1pro hypoplazii intervertebrálního kloubu L5 a spondylolistézu, intermitentní dorsalgie s dysbalancí osového svalstva, stav po stabilizaci L5/S1 pro spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojem coccygodynie Kazuistika č Základní údaje Jméno pacienta: R. H. Věk: 41 let Váha: 120 kg Výška: 193 cm Pohlaví: muţ Anamnéza Rodinná anamnéza: nevýznamná