Etické, sociálnía duchovníaspekty poskytování paliativní péče

Transkript

1 PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO Etické, sociálnía duchovníaspekty poskytování paliativní péče Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

2 Úvod do etiky V rámci studia lékařství se obvykle pohybujeme v oblasti přírodních věd, kde se zabýváme jasně stanovenými fakty (např. oxytocin a ADH jsou tvořeny v neurohypofýze, BMI je hodnota vyjádřená podílem hmotnosti a druhé mocniny tělesné výšky apod.) Na otázky položené v této oblasti zpravidla existuje jednoznačná, snadno klasifikovatelná odpověď. V rámci předmětu lékařská etika jsme konfrontování s výrazně obtížnějšími typy otázek: Máme pacientovi sdělovat pravdu o jeho diagnóze, kterou považujeme za terminální? Je přijatelné lhát pacientovi, když je to pro jeho vlastní dobro? A co je to dobro pacienta? Co mám dělat, pokud je kolega lékař v práci evidentně pod vlivem alkoholu nebo návykových látek a je nebezpečí, že může poškodit pacienta? A co mám v této situaci dělat, jsem-li zdravotní sestra? Měla by být v České republice legalizována eutanázie? Je paliativní sedace eutanázií? Existuje rozdíl mezi nezahájením život udržující léčby a nepokračováním v takové léčby? Na tyto otázky nelze uvést správné odpovědi ve smyslu přírodovědeckého uvažování. Je pravděpodobné, že na ně intuitivně máme názor, jsme ale schopni jej argumentačně zajistit?

3 Přírodní věda a etika: definice Přírodní vědy (science) zkoumají, co je x etika zkoumá, co by mělo být, jaký způsob jednání je správný. Věda zkoumá neměnnéxetika zkoumá to, co by mohlo být jinak. Přírodní vědy užívají jako svůj metodologický nástroj tzv. metodologický naturalismus zajímají se o jevy, které jsou měřitelné. Jak ale říká L. Wittgenstein: Cítíme, že i kdyby byly zodpovězeny všechny možné vědecké otázky, nebyly by naše životní problémy vůbec dotčeny. Podle D. Huma is (co jest) neznamená ought (co by mělo být), neexistuje cesta od faktů k hodnotám, od vědy k etice. Z toho co je, nelze činit závěry o tom, co by mělo být. I. Kant říká, že existují dva světy: říše nutnosti, v níž vládnou přírodní zákony, a říše svobody, kde se rozhodujeme a vedeme své životy. Věda o zákonech přírody je fyzika, etika je vědou o zákonech svobody. Diference pravdivý/nepravdivý patří do světa poznání, zatímco rozlišení správný/nesprávný patří do světa etiky.

4 Etika a morálka Etika - pochází z řeckého ethos, původně označující chování zvířat (proto věda o tom, jak spolu zvířata komunikují, jak získávají potravu nebo spolu soupeří, se nazývá etologie). Přeneseně je pak etika věda zkoumající jednání člověka, je vědou o mravnosti, o mravním jednání, zkoumá hodnoty a principy ve vztahu k lidskému rozhodování na základě svobodné vůle. Morálka - pochází z latinského moralis, původně znamenající vůle, zejména vůle určená bohy nebo panovníky (např. biblické desatero je tvořeno morálními, nikoliv etickými pravidly) Vymezuje představu o tom, co je v dané společnosti bráno za správné či nesprávné. Etika je ve své podstatě kritickou reflexí morálky, přemýšlí o tom, co je to svědomí, svoboda atd.

5 Postup při řešení etického problému 1. Definice problému Při setkání s jakýmkoliv etickým problémem je třeba nejprve definovat pojmy a zjistit, oč přesně se jedná. V debatě o etických otázkách spojených s prováděním paliativní sedace je třeba velmi přesně vědět, co je paliativní sedace, jak přesně se provádí, jaké jsou následky jejího provedení apod. Nezapomínejme: Good ethics starts with good facts! 2. Deskriptivní etika V druhé fázi se snažíme shromáždit názory filosofů, filozofických škol, náboženských systému, zohledňujeme morální principy v pacientově rodné zemi, komunitě, náboženské společnosti atd. Obecně tedy shromažďujeme všechny relevantní argumenty pro a proti 3. Normativní etika Snahou normativní etiky je identifikace hodnot, tedy to, co si o konkrétním etickém problému myslím já a proč. Hledám své vlastní stanovisko, ovšem stanovisko argumentačně dobře podložené. To vše činím s vědomím, že jiní, vnímaví a inteligentní lidé, na věc mohou pohlížet zcela odlišně.

6 Autonomie Etický princip poukazující na to, že každý by měl mít právo rozhodovat sám o sobě, a to podle svých osobních morálních zásad. Ctít autonomii jednotlivce znamená připustit jeho volbu podle osobních hodnot a přesvědčení. Autonomie jedince má svůj sociokulturní kontext, včetně náboženství. Autonomie pacienta je protikladem paternalistického přístupu, kde lékař rozhoduje o pacientovi a realizuje své medicínské plány, a to na základě svého přesvědčení, že koná dobro. Paternalismus je rozhodováním lékaře v otázkách diagnostického i léčebného postupu bez respektování autentické autonomie pacienta a bez ohledu na konkrétní postoje a přání pacienta. Takový postup lze považovat za oprávněný pouze v případech akutního ohrožení života, kdy pacient není schopen své přání vyjádřit. Zvažte aplikaci principu autonomie v souvislosti s otázkou odmítnutí léčby pacientem i přesto, že důsledkem takového rozhodnutí bude smrt pacienta.

7 Beneficence a nonmaleficence Beneficience je závazek konat dobro a vyhnout se způsobení škod. Princip pocházející již z corpus hippocraticum. Prospěšnost představuje povinnost podporovat dobro ve vztahu k pacientovi, tj. podporovat tělesnou a duševní pohodu pacienta, včetně pomoci pacientovi při uskutečňování jeho vlastního plánu. Dobro představuje subjektivní pojem, tj. dobro z pohledu pacienta nemusí být totožné s představou o dobru z pohledu zdravotnického pracovníka nebo rodiny. Důležitým nástrojem je proto pravdivá a empatická komunikace, naslouchání, dialog. Nonmaleficience zakazuje ublížit, poškodit anebo dokonce usmrtit jiné. Vychází ze zásady primum non nocere, first do no harm, tedy především neškodit. Hippokratova přísaha: ( ) Lékařské úkony budu konat v zájmu a ve prospěch nemocného, dle svých schopností a svého úsudku. Vystříhám se všeho, co by bylo ke škodě a co by nebylo správné. Zvažte aplikaci principů beneficence a nonmaleficence v souvislosti s otázkou tišení bolesti terminálně nemocných pacientů administrací opiátů, která povede ke zkrácení života těchto pacientů?

8 Spravedlnost Zatímco principy autonomie, beneficence a nonmaleficence jsou relevantními v prostoru dyadického vztahu lékař-pacient, princip spravedlnosti se stává relevantní především v prostoru zdravotnictví jako celku a prostoru státu, vynakládajícím na zdravotnictví část svého bohatství Každému, co jeho jest (= co mu patří), rovným rovně, nerovným nerovně, nic na ničí úkor souhrn těchto zřetelů tvoří to, co je označováno za spravedlnost. V rámci zachování principu spravedlnosti jsou při práci s pacientem nepřípustné formy diskriminace na základě věku, pohlaví, informovaného odmítnutí, národnosti, příslušnosti k etnické skupině anebo rase, sociálního statusu, náboženství, charakteru onemocnění. Zvažte aplikaci principu spravedlnosti v souvislosti s otázkou transplantace jater alkoholikům. Měli by abstinenti dostat přednost na čekací listině?

9 Kazuistiky U jedné staré babičky, o kterou jsem se starala v rámci domácí péče, mě zaskočila její prosba o podání pomocné ruky, abych jí nějak pomohla s utrpením od bolesti, abych už všechno skončila. Její slova byla Přeji si, abyste mi pomohla v klidu zemřít. Pacientka byla onkologicky nemocná, nemohoucí, upoutaná na lůžko a zcela závislá na pomoci ostatních, což si myslím, vedlo k její prosbě o pomoc, neboť cítila, že je všem na obtíž a že všechny otravuje. Často právě říkala tuto větu: Vy se mnou máte jen práci a spoustu starostí. Ani v rodině neměla oporu. Pacient je 64letý bývalý praktický lékař, u kterého byla zjištěna rakovina prostaty, v první fázi léčena chirurgicky. Diagnóza rakoviny byla pro tohoto aktivního muže šokem. Po dvou letech od stanovení diagnózy byly zjištěny kostní metastázy a pacient podstoupil radioterapii. Následně byly objeveny také metastáze v páteřním kanálu. Pacient podstoupil další radioterapii. Další léčbu odmítá. Manželka pacienta, bývalá zdravotní sestra, si přeje, aby pacient přijal veškerou péči, kterou lékaři nabízejí. Manželka má podporu dětí.

10 Sociální otázky: Sociálníaspekty Nemocný Rodina Blízcí Spolupracovníci, kamarádi, sousedi Profesionálové

11 Kdo řešísociálníotázky? Role sociálního pracovníka v MDT Zmapování a zhodnocení psychosociálních potřeb Podpora Informace Komunikace Formy pomoci klientovi a jeho rodině Zdroj: Paliativní medicína pro praxi, O. Sláma, L. Kabelka, J. Vorlíček

12 Služby zdravotně sociálnípéče Domácí péče Paliativní ambulance MSPP Odlehčovací, pečovatelská služba, osobní asistence LDN DD, DPS Kamenné hospice Paliativní lůžka

13 Praktickéinformace Finanční podpora Příspěvek na péči Informace pro pozůstalé Organizace pohřbu Pohřebné Dědické řízení

14 Duchovníaspekty Spiritualita (z lat. spiritualis, duchovní), česky duchovnost Hebrejsky ruchanijut, znamená životní praxi, způsob vnímání a osobního zacházení s tím, co člověka přesahuje: s Bohem, s božským, s transcendencí Rozměr života, v němž si uvědomujeme Boží přítomnost Zdroj:

15 Duchovníaspekty Duchovní = spirituální Nemoc, umírání těžké životní období Pro nemocného Pro rodinu Náročné životní období, na které nejsou připraveni Nemoc, umírání vyvolává pocit strachu, nejistoty Strach z komunikace od rodiny, přáteli, spolupracovníky, sousedy, atd.

16 Duchovníaspekty Nejčastější chyba ve vnímání duchovní péče je, že se týká pouze věřících Je často opomíjena v nemocniční péči, v péči o nemocné klienty Komu všemu pomáhá duchovní péče: Klientovi Rodině Zdravotníkům Všem pečujícím

17 Pročje duchovnípéče důležitá Pomáhá nám najít odpovědi na otázky: Proč zrovna já? Jaký je smysl mého života? Co je v životě důležité? Jak najít cestu k odpuštění a ke smíření? Bude něco po smrti? Je nějaký Bůh?

18 Naděje Během nemoci a umírání nemocný bilancují svůj život, přemýšlí nad dřívějšími hodnotami a mění své priority Bojí se, že zůstanou samy ALE jsou i nemocní, kteří v nemoci vidí zdroj posily, útěchy a motivace

19 Kdo poskytuje duchovnípéči? Obecná spirituální péče spočívá v NASLOUCHÁNÍ, pomoci se zorientovat v nastalé životní situaci, vyrovnat se s obavami všech druhů, pomoci při urovnání křivdy, viny, neúspěchu. Kdo poskytuje obecnou spirituální péči všichni se zkušenostmi s péčí o nemocné, doprovázením, atd. Zdroj: Paliativní medicína pro praxi, O. Sláma, L. Kabelka, J. Vorlíček

20 Kdo poskytuje duchovnípéči? Speciální spirituální služba týká se úkonů, na které musí být speciální teologické vzdělání nebo církevní pověření (příprava k bohuslužbám, přijetí svátosti, svátost nemocných, atd. Zdroj: Paliativní medicína pro praxi, O. Sláma, L. Kabelka, J. Vorlíček

21 Komu je určena duchovnípéče Všem bez rozdílu Je nabízena, nikoliv vnucována Může být individuální, skupinová Nebrat pouze jako náboženství, ale jako spiritualitu všeobecně (v co, koho věříme) Zdroj:

22 Co je cílem duchovníslužby? Hledání smyslu Vyrovnání se sebou samým, s druhými a se světem Zmírnění utrpení Nalezení vnitřní rovnováhy Důležité respektovat různé náboženské potřeby

23 Duchovnípéče v domácím prostředí Obecnou duchovní péči mohou poskytnout všichni pracovníci MDT, kteří mají zkušenosti a umí výborně komunikovat Specializovanou duchovní péče poskytují kněží, pastorační asistenti, nemocniční kaplani Pro domácí prostředí mít zmapovanou síť kněží, kontakt na pastoračního asistenta Věřící rodiny mají svého kněžího

24 Duchovnípéče v zařízeních Nemocniční kaplan Bohužel není běžně dostupná ve všech nemocnicích Zapojení člena týmu do každodenních aktivit u nemocného a tím na něj působit a ovlivnit ho, rodinu, personál Nabízí svou službu průvodce v úzkosti, hledání naděje, a odpovědi na otázky po smyslu života. Zdroj: Geriatrická paliativní péče, L. Kabelka

25 Na závěr Duchovní péče je významnou součástí v péči o nemocného, jeho rodinu a blízké Může nám pomoci ve zmírnění neklidu, bolesti, stavů úzkosti, agrese, nebýt sám, atd. Nebojte se přiznat já NEVÍM, že i my profesionálové máme STRACH