Kdy a kam může pacient z dospávacího pokoje? Jan Hruda ARK FN u sv. Anny v Brně

Transkript

1 Kdy a kam může pacient z dospávacího pokoje? Jan Hruda ARK FN u sv. Anny v Brně

2

3 ICU ARO HDU JIP OR PACU ASU STD. ODD. WARD

4 Zotavení po chirurgickém výkonu FÁZE I early recovery od ukončení podávání anestetika do návratu ochranných reflexů a stabilizace vitálních funkcí PACU JIP ODD. FÁZE II intermediate recovery do splnění kritérií umožnujících propuštění (včetně edukace, medikace po dimisi.) SÁL PACU JIP DOMA Marik, 2014 FÁZE III late recovery do plného návratu předoperačního fyziologického stavu

5 Propuštění z PACU validní vědomí, spolupráce, reflexy, sval. síla kardiovaskulárně kompenzován respiračně kompenzován bez známek chirurgické komplikace bez bolesti bez nausey/zvracení = doporučeny SKÓROVACÍ SYSTÉMY (ČSARIM, ASA, European Union of Medical Specialists )

6 Aldrete score (1970, 1995) nezohledňuje chirurgické komplikace (krvácení)

7 Post Anesthetic Discharge Scoring System PADSS (1995) nutné? Chung, 1995

8 P.O. příjem tekutin?? u dospělých pac. žádný rozdíl v PONV, LOS nebo jiných komplikacích (Jin et al., 1998) u dětí vyšší incidence PONV při p.o. příjmu tekutin proti skupině, která 4 hod pooperačně nepila (Schreiner 1992, Kearney 1998) vyžadování p.o. příjmu tekutin NENÍ DOPORUČENO jako rutinní podmínka pro dimisi (ani domů) individuální hodnocení pacienta (diabetici, senioři )

9 Spont. mikce?? incidence poop. močové retence (POUR) u pacientů s nízkým rizikem je <1%, trvání na spont. mikci před dimisí prodlouží zbytečně pobyt na PACU až u 11% pacientů (Pavlin, 1999) vyžadování spontánní mikce NENÍ DOPORUČENO jako rutinní podmínka pro dimisi (ani domů) pacientů bez rizika močové retence pacient propuštěný bez spontánní mikce musí být písemně poučen o nutnosti vyhledání lékařské péče, pokud se nevymočí do 6 (-8) hodin od výkonu

10 POUR: Post-operative Urinary Retention incidence u rizikových pac. v různých pramenech 5-70% může vést k zvracení, bradykardii, hypotenzi a perzistentní retenci RIZIKOVÉ FAKTORY: pacient: věk (2,4 x častější od 50-ti let), pohlaví (muž), komorbidity (BHP, neurodegenerativní onem., diabetes, alkoholismus) medikace: anticholinergika, betablokátory, sympatomimetika operace: délka výkonu, typ (anorektální, urologické, tříselná kýla), perop. tekutiny (>750ml/h) Awad, Chung 2006; Baldini et al. 2009

11 POUR a anestezie CA volatilní anestetika vedou k atonii měchýře útlum pontinního mikčního centra i.v. anestetika snižují amplitudu kontrakcí detrusoru incidence retence je přímo úměrná množství systémově podaných opiátů peri- a pooperačně vyšší výskyt u i.v. PCA než u i.m. morfinu ketamin, NSAID a paracetamol nezpůsobují EPI vyšší incidence při vyšší koncentraci anestetika přidání opiátu zvyšuje riziko retence o 8% více v L než Th oblasti, zejména s opioidy sufentanil a fentanyl způsobují retenci méně než morfin EPI jen s lok. anestetiky má menší výskyt retence než SAB, s morfinem je vyšší incidence u EPI PCA režimy mají menší výskyt retence než kont. epidurální infuze SAB unilaterální SAB má menší incidenci retence (bez opiátů) intrathekálně podané opiáty způsobují retenci, účinek je závislý na dávce ústup retence po sufentanilu rychlejší než po morfinu zprostředkováno μ receptory, buprenorfin nemá urodynamický efekt ideální kombinace malé dávky lok. anestetika s malou dávkou fentanylu Kujpers et al. 2004; Baldini et al. 2009

12

13 Co ještě zvážit? reziduální kurarizace profylaxe PONV hypotermie specifika regionální anestezie

14 PORC: Post-operative Residual Curarization Pacient TOF Ratio spontánně ventiluje 40 % zvedne hlavu >5 sekund 60 % odkašle 75 % má dostatečnou ochranu DC 90 % PORC = TOF ratio <90% při opuštění sálu výskyt u 4 48 % pacientů cave hypotermie, inhalační anestetika citlivější pac. s anam. patologie resp. systému (Castagnoli, 2012)

15 PORC: Post-operative Residual Curarization Pacient TOF Ratio spontánně ventiluje 40 % zvedne hlavu >5 sekund 60 % odkašle 75 % má dostatečnou ochranu DC 90 %

16 Pooperační nausea a zvracení incidence 20-30%, u rizikových až 80% pacienty vnímáno negativněji než bolest RIZIKOVÉ FAKTORY anestezie: inhalační anestetika, neostigmin, opioidy pooperačně operace: délka výkonu > 60 min, typ operace (ORL, NCH, gyn) Murphy, 2006; Apfel 2003

17 Pooperační nausea a zvracení incidence 20-30%, u rizikových až 80% pacienty vnímáno negativněji než bolest RIZIKOVÉ FAKTORY Apfel et al. žena 1 nekuřák 1 PONV/kinetóza 1 opioidy pooperačně 1 Body Riziko 0 10% 1 20% 2 40% 3 60% 4 80% Murphy, 2006; Apfel 2003

18 Pooperační hypotermie celková anestezie vede k rozšíření inter- threshold range (3x) a ztrátě gradientu jádro-periferie při neuroaxiální blokádě velmi častá hypotermie porucha čití i neschopnost vasokonstrikce RIZIKA KV komplikace 3x vyšší riziko při poklesu teploty jádra o 1.4 C infekce ran 3x vyšší riziko při poklesu teploty jádra o 1.9 C větší krevní ztráty Hines, 1992 Kurz, 2008; Roth, 2009; Franks, 1997; Greif 2000

19 Specifika regionální anestezie svodná anestezie - dříve dimise z PACU celková LOS se neliší (ambulantní výkony) PDPH po SAB <1% s 25G pencil-point (Whitacre 27G, Quincke 29G) SAB: menší dávka + fentanyl monitorace rozsahu blokády platární flexe nohy normální propriocepce palců nohou normální perineální čití regionální anestezie HK možnost dimise s blokádou Santanen 2004; Song, 2000; Nordin 2003; Chung, Awat, 2005

20 Bypassing PACU? méně času na PACU více času na chirurgickém odd. cost-effectiveness neprokázána není minimální doba pobytu na PACU

21 Propuštění domů splněna kritéria dimise z PACU home readiness vs. street fitness poučený doprovod bezpečný transport domů kompletní informace, písemně vybavení léky/pomůckami RIZIKOVÉ FAKTORY NEPLÁNOVANÉHO PŘIJETÍ ORL výkon (18% neplánovaných přijetí) dlouhý operační čas konec výkonu po 15 hod pooperační závažné krvácení PONV ŘÍZENÍ návrat schopností řídit do 4 hodin u dobrovolníků (Sinclair, 2003) až 24 hod u skutečné op. (Chung 2005) vliv anxiolytické premedikace bezpečných je 24 hodin

22 doprovod transport informace

23 Děkuji za pozornost