ZMÌNY KOGNITIVNÍCH A EMOCIONÁLNÍCH PROCESÙ

Transkript

1 Smyslem rubriky je pøinášet nové informace o psychoterapii, zejména nové teoretické pohledy, praktické postupy a zajímavé kazuistiky. MUDr. Ján Praško, CSc. ZMÌNY KOGNITIVNÍCH A EMOCIONÁLNÍCH PROCESÙ V IMAGINACI A PSANÍM DOPISÙ CHANGES OF THE COGNITIVE AND EMOTIONAL PROCESSES DURING THE IMAGINATION AND LETTER WRITING JÁN PRAŠKO 1, HANA PRAŠKOVÁ 2 1 Psychiatrické centrum Praha 1 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií 2 Denní sanatorium Horní Palata, Praha 5, 2 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy SOUHRN Nìkterých zmìn v prožívání pacienta lze dosáhnout pomocí imaginativních technik a psaní dopisù. Tyto pøístupy jsou vhodné zejména tam, kde je pacient zahlcen vlastními negativními pøedstavami, a tam, kde je vhodné nauèit pacienta zvládat silné emoèní stavy. Typicky se v kognitivnì behaviorální terapii tyto pøístupy používají u sociální fobie, posttraumatické stresové poruchy, pøi traumatickém truchlení a pøi léèbì poruch osobnosti. Klíèová slova: imaginace, psaní dopisù, úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, kognitivní restrukturalizace, emocionální restrukturalizace SUMMARY Some changes in patient s experience might be reached using imagination techniques and letter writing. These approaches are important in situations, when patient is overwhelmed by negative images and when copying with strong emotional states is needed. In cognitive behavioral therapy we typically use these strategies in patients with social phobia, posttraumatic stress disorder, traumatic mourning process and in the treatment of personality disorders. Key words: imagination, letters writing, anxiety disorders, personality disorders, cognitive restructuration, emotional restructuration Praško J, Prašková H. Zmìny kognitivních a emocionálních procesù v imaginaci a psaním dopisù. Psychiatrie 2007; 11(2): Úzkostné stavy, deprese, záchvaty vzteku, bezmoci i závisti jsou nezøídka doprovázeny a vyvolávány nejen negativními myšlenkami, ale také živými vizuálními pøedstavami, v nichž pacient vidí sebe sama nebo druhé lidi v ohrožení, jak se mu druzí smìjí, jak se mu nìco nepodaøilo, jak nìkomu ubližuje èi jak nìkdo ubližuje jemu. Pro nìkteré pacienty je obtížné jasnì popsat, co v urèité situaci dìlali, co cítili a na co mysleli. Když je ale požádáme, aby si tuto situaci pøedstavili a popsali svou pøedstavu krok za krokem, jako kdyby sledovali scénu ve filmu, dokáží si své jednání, pocity a myšlenky velmi živì zpøítomnit. Pøitom pacienti na tyto pøedstavy emoènì a tìlesnì reagují podobnì, jako kdyby se jednalo o skuteènost. Pacienti o tìchto pøedstavách obvykle spontánnì nemluví, pokud se jich na nì konkrétnì nezeptáme. Sleèna Lída, pacientka s hranièní poruchou osobnosti, mìla nìkolikrát dennì velmi živé pøedstavy, ve kterých se vidìla, jak ubližuje rùzným lidem, zejména svým pøíbuzným. Vidìla se, jak 116

2 je seká sekyrou, bodá nožem nebo škrtí. Tyto pøedstavy pøicházely bez zjevného podnìtu a èím více se je snažila vytìsnit ze své mysli, tím snadnìji se do ní vracely. Vyvolávaly silnou úzkost a dokázala je zahnat jen tím, že si sama zpùsobila silnou bolest. Pokud pacient trpí tìmito živými úzkostnými nebo deprimujícími pøedstavami, je tøeba jim v terapii vìnovat stejnou pozornost jako negativním myšlenkám a zjevnému chování. Existuje øada technik, jimiž lze emoèní dopad tìchto pøedstav zmírnit. Kromì toho lze práci s pøedstavami terapeuticky využít k dosažení stanovených cílù. Uvedeme si nyní nìkteré možnosti terapeutického využití imaginace v KBT. Opakování pøedstavy a pøesycení Jakmile je pacient schopen svou pøedstavu situace, která v nìm budí nelibé pocity, podrobnì popsat, mùžeme jej v sezení požádat, aby tento popis ještì nìkolikrát zopakoval a pøitom hodnotil, zda se jeho prožitek mìní. Obvykle totiž bìhem opakování pøedstavy dochází k poklesu nepøíjemných pocitù. V tom pøípadì dáme pacientovi za domácí cvièení, aby si danou pøedstavu opakoval nìkolikrát dennì, až v nìm pøestane budit emoèní odezvu. Další èastou možností je, že se obsah pøedstavy pøi opakovaní mìní, a to tak, že pùvodnì nepøimìøené a pøehnané pøedstavy se zmírní a stanou se reálnìjšími. Beck (1985) uvádí pøíklad pacienta, který se obával reklamovat v obchodì vadné zboží. Na žádost terapeuta popsal svou pøedstavu, v níž na nìj prodavaè zaèal sprostì køièet, urážet jej a nakonec jej fyzicky napadl. Pøi opakování této pøedstavy si postupnì zaèal pøedstavovat, že prodavaè jeho stížnost klidnì vyslechne a vymìní mu zboží za nové. Tato spontánní zmìna pøedstavy pak pacientovi èasto usnadní, aby si obávanou situaci vyzkoušel v reálném životì. Jinou možností je pøesycení v pøedstavì. Paní Veronika, pacientka s histriónskou poruchou osobnosti, trpìla nutkavou agresivní pøedstavou, že kope muže, které potkává na ulici, do rozkroku a sprostì jim nadává. Tato pøedstava souvisela s traumatickou událostí pøed tøemi lety, kdy byla Veronika znásilnìná opilým kamarádem. Tehdy to nikomu neøekla, protože se stydìla za to, co se jí stalo. Nicménì za necelý pùlrok poté se objevila nutkavá agresivní pøedstava. Tato pøedstava se jí vracela pokaždé, když potkala nìjakého muže, který se podobal jejímu kamarádovi. Dostala silný strach, aby to neudìlala, protože se bála, že dotyèný by jí to urèitì oplatil. Zaèala se vyhýbat vycházení z domu. Pokud musela ven a pøedstava se jí dostavila, snažila se odvést pozornost, ale pøesto dostala silnou úzkost. Nakonec pøestala témìø z bytu vycházet. Po pùlroce se tato pøedstava pøenesla i domù, kde se obávala, aby takto nezaútoèila na svého muže nebo malého syna. Jednou z metod, využitých v terapii, bylo pøesycení paní Veroniky nutkavou agresivní pøedstavou. Dostala za úkol popsat nejhorší variantu své agrese a její dùsledky. Nejdøíve se toho bála, pak popsala, jak vulgárnì nadává svému synovi a kope ho do rozkroku, tìžce ho zraòuje a je za to odsouzena do vìzení. Nikdo z rodiny se k ní nechce znát, ve vìzení je osamìlá a spoluvìzeòkynì, které se dozvìdìly, co udìlala svému synovi, ji týrají. Pak ji pouštìjí z vìzení, nikdo o ni nestojí, a tak se upíjí a žije jako bezdomovec, má hlad a je jí zima, až nakonec umírá zestárlá, chudá, osamìlá a nemocná. Svého syna a manžela již nikdy za svùj život neuvidí. Takto dovedena do dùsledkù pøedstava budila nejdøíve hrùzu, pak lítost. Pøi opakovaném psaní paní Veronika plakala a byla ze sebe nešśastná. Ovšem již po první hodinì popisu katastrofy na papír cítila snížení negativních emocí. Psala každý den hodinu po dobu jednoho týdne. Bìhem tohoto týdne nutkavá pøedstava témìø vymizela z bìžného života. V dalších týdnech dìlala Psychoterapie paní Veronika expozice in vivo vycházela ven mezi muže. Dostala za úkol si pøedstavit, jak každého z nich nakopne do rozkroku a pak jak ten muž reaguje. Nedaøilo se jí to, i když se snažila, pøedstava se stala útržkovitìjší, až se pøestala objevovat úplnì. Øízená zmìna pøedstavy Tuto metodu mùžeme použít u pacientù, kteøí trpí vtíravými vzpomínkami na traumatizující události. Tøicetiletá Pavla je v 6. mìsíci tìhotenství. Pøed ètyømi roky pøišla o dítì, které èekala v 6. mìsíci, kdy na ultrazvuku byla zjištìna porucha plodu nesluèitelná s životem. Plod jí byl operaènì odejmut. Nìkolik let z toho byla smutná, vzpomínala na své tìhotenství, vracely se jí vzpomínky na okolnosti zážitku v nemocnici, byla hádavá, podráždìná, trápila se. Tyto potíže odeznìly bìhem jednoho roku. Nyní šśastnì znovu otìhotnìla. Oba s manželem se na mimino tìší. Ovšem již od 3. mìsíce zaèala být Pavla nadmìrnì nervózní, hùøe veèer usínala, byla pøecitlivìlá, podráždìná, neklidná. Obèas ji napadaly myšlenky, zda je dítì v poøádku. Snažila se je však od sebe odehnat, nechtìla nad nièím takovým pøemýšlet. To se jí celkem daøilo, ale pøesto byla ve stresu. Pøed dvìma týdny byla na odbìru plodové vody pro genetické vyšetøení. Nyní èeká na výsledky. Za dva dny po vyšetøení náhle zjistila, že se jí špatnì dýchá, jako by se èásteènì dusila. Vydìsilo ji to. Zaèala pozorovat svùj dech a mìla pocit, že se nedokáže poøádnì nadechnout. V noci kvùli tomu nemohla vùbec spát, bušívá jí srdce. Je pøesvìdèena, že je to ze strachu o dostatek kyslíku. Stále v noci je nadmìrnì bdìlá, aby pozorovala svùj dech. Svùj strach z výsledku genetického testu si popírá. Dítì pøece musí být v poøádku. S paní Pavlou se opakovanì v relaxaci vracíme k traumatické události z minulého tìhotenství. Pøedstava se postupnì promìòuje tím, že se více soustøedíme na popis toho, jak se jí manžel vìnoval a chránil ji po ztrátì dítìte. Úzkostný náboj pøedstavy se postupnì otupoval. Pak v pøedstavì pøecházíme k manželovì nynìjší péèi a k dítìti, které èeká nyní. Pavla postupnì zpracovává pøedstavu, jak si dítì v jejím bøiše klidnì plave, má od ní všechny živiny, cítí se v naprosté harmonii a lásce, jak jsou spolu uvnitø spojeni. Pouští mu desky s hudbou, kterou má ráda, a miminko plave v jejím rytmu. Postupnì v pøedstavì dítì necháváme v dìloze rùst stále si tam svobodnì plave, je v klidu. Pak pøecházíme do doby porodu Pavla si pøedstavuje, jak stìny dìlohy zaèínají dítì vytlaèovat a ono se hlavou pere ven, je silné a cpe se na svìt, ona mu svým tlaèením pomáhá. Pak si pøedstavuje, jak ho má u sebe, kojí ho a mazlí se s ním. Další možnost zmìny obávané pøedstavy spoèívá v tom, že pacient v pøedstavách mìní velikost, vzdálenost a jiné vlastnosti objektù, kterými se cítí ohrožen. Napøíklad pacient, který trpí strachem z mezilidských situací, mùže svùj strach zmírnit, když si napø. pøedstaví, že osoby, z nichž má strach, na sobì mají jen trenýrky apod. Èasová projekce Pokud se pacient obává urèité události, která jej èeká, mùžeme jej požádat, aby si pøedstavil, jak bude tuto situaci hodnotit za nìkolik mìsícù nebo rokù. Tuto metodu navrhl A. A. Lazarus (1968). Uvádí pøíklad pacientky, která se velmi obávala, že by jí její muž mohl být nevìrný, a považovala to za katastrofu. Terapeut jí doporuèil, aby si pøedstavila, že skuteènì zjistila, že je jí manžel nevìrný, a jaká bude její reakce bezprostøednì, po týdnu a po šesti mìsících. Pacientka byla schopna si pøedstavit, že i když by to pro ni bylo bez- 117

3 prostøednì velmi zdrcující, dokázala by se postupnì s touto skuteèností vyrovnat a rozhodnout se, zda by v tom pøípadì chtìla v manželství setrvat. Dekatastrofizace pøedstavy Pacient si èasto pøedstavuje urèitou situaci jako naprostou katastrofu, v níž se zastaví èas a jeho nepøíjemné pocity trvají vìènì. V tom pøípadì mùže pacientovi pomoci, když se jej zeptáme, co nejhoršího by se v dané situaci mohlo opravdu pøihodit a jak by situace dále pokraèovala, dokonce jaké nejhorší dùsledky by mohla pøinést. Pracujeme s tzv. katastrofickým scénáøem, musíme však být opatrní, abychom pacienta naopak nesenzibilizovali. Proto je nutné pøed expozicí katastrofì probrat nejdøíve její pravdìpodobnost a vysvìtlit úèel takové expozice. Jeden náš pacient s hypochondrickou poruchou se pøesto nejdøíve pøi expozici nejhoršímu scénáøi vydìsil, že ho pøipravujeme na smrt, aby se s ní smíøil. Pokud probíráme katastrofický scénáø opakovanì, zpravidla dochází k habituaci na jeho obsah. Navíc i pokud by došlo k této alternativì, mùžeme s pacientem hledat, co vše by se dalo dìlat, kdyby k nejhorší situaci došlo. Zpravidla si pak uvìdomí, že existují možnosti, jak mùže nejhorší obávanou situaci zvládnout on nebo nìkdo jiný. Martin je 22letý student, který pøišel pro dva roky trvající rozvoj hypochondrické poruchy pøi závislé poruše osobnosti. Stále musí chodit nadmìrnì obleèený, nemùže sportovat ani popobìhnout na autobus, prohlíží se v zrcadle, zda mu nežloutnou skléry a nepopelaví oblièej, každou hodinu si dvakrát mìøí tìlesnou teplotu, všude chodí s otcem, který mu vyøizuje nákladná vyšetøení na všech špièkových pracovištích. Martin trpí obavou, že onemocnìl leukémií. Proto to sledování a øada vyšetøení. Po dùkladné edukaci o povaze potíží pracujeme s Martinem na dekatastrofizaci jeho pøedstavy nemoci. Probíráme nejdøíve pravdìpodobnost, že onemocnìl leukémií, dùkazy pro a proti. Má celou øadu dùkazù pro: kolísá mu denní teplota o 1 stupeò, nadmìrnì se potí, cítí se nadmìrnì unavený, obèas je dušný, obèas mu buší srdce, zdá se mu, že má bledší kùži, bolí ho za sternem ( kde se vyrábìjí bíle krvinky ). Ani jeden z tìchto dùkazù lékaøe nepøesvìdèuje, uvádìjí snadno jiné pøíèiny tìchto pøíznakù. Poté, co Martin vyèerpal úplnì všechny dùkazy pro leukémii, probíráme dùkazy proti: opakované negativní laboratorní nálezy, obavy trvají už dva roky, aniž by se jeho stav zhoršil, tvrzení odborníkù. Pak jsme Martinovi nabídli probrat vše, èeho se obává v tìch nejhorších variantách, abychom spolu zjistili, zda i v tìch nejhorších variantách není nìjaká možnost, jak je øešit. Martinùv nejhorší scénáø obsahuje jeho pobyt na onkologii, kachektickou vyhublost, zažloutlou pergamenovou kùži s krvavými skvrnami, nemocnièní zápach, ztrátu vlasù, zakulacení bokù, falešné chování okolí, které mu nechce sdìlit, že má umøít, operaci kostní døenì, po které umírá. Pak procházíme Martinovy pøedstavy o tom, co bude po smrti. Má jich nìkolik. První alternativa je, že nic nebude. To nebude nic cítit, a tak je to jedno. Druhá je, že bude jako duše létat kolem svých blízkých. Bude létat kolem svého otce, a ten ho neuvidí, nebude s ním moci mluvit. Pak otec opustí matku a on, Martin, to nebude moci ovlivnit. Matka bude nešśastná, sama, bez syna i bez manžela. Bude nešśastná rok, dva, ale pak si nìkoho najde. A bude spokojená. Otec si také najde jinou ženu. Pak budou žít spokojenì i nespokojenì až do smrti. Po ní se opìt potkají s Martinem, který na nì bude èekat. Martin to pokládá za slušný konec. Uklidòuje se. Pak ještì procházíme scénáø posledního pùl roku života, který mu ještì zbývá, než by zemøel na leukémii. Rozhodl se, že by všechny ušetøené peníze vrazil do cesty do Tibetu. Jel by tam s otcem a bratrem. Vyvezli by ho na vozíku do výšky nad 5000 m. Byl by to hezký konec života. Tato práce s pøedstavami a katastrofickým scénáøem, kterou jsme dìlali opakovanì, pomohla Martinovi zbavit se strachu z nemoci a zároveò získat vìtší odvahu pro samostatný život. V další celkem osmimìsíèní individuální terapii se Martinovi podaøilo osamostatnit od rodiny, zaèít se spoléhat sám na sebe a najít si svoji první dívku. Vytvoøení uklidòující pøedstavy Pokud pacienta trápí nepøíjemné pøedstavy a obavy, je vhodné, aby si vytvoøil urèité obranné pøedstavy situací, v nichž se cítí klidnì, v bezpeèí a uvolnìnì. Tuto uklidòující pøedstavu si pacient procvièuje tak, aby si ji dokázal vybavit co nejživìji, se všemi smyslovými vjemy a emoèním doprovodem. Tato uklidòující pøedstava je zcela individuální a pacient si ji mùže vytvoøit buï na základì vlastních vzpomínek pøedstavovat si místa èi situace, v nichž se vždy cítil dobøe, nebo i na základì vlastní fantazie. Tuto uklidòující pøedstavu mùže pacient užívat v situacích, kdy se potøebuje zklidnit, nebo jako obranu proti vnucujícím se negativním pøedstavám. Vytvoøení pøehnané pøedstavy Nìkterým pacientùm mùže pomoci, když si svou negativní pøedstavu dovedou ad absurdum, tedy rozvinou ji do ještì horší podoby, než byla pùvodnì. Beck (1985) uvádí pøíklad pacientky, která se bála, jak bude publikum reagovat na její referát. Vytvoøila si pøedstavu, jak se všichni hlasitì smìjí tomu, co øíká, køièí na ni a házejí po ní rajèata. Její pùvodní pøedstava ji pak pøestala znepokojovat. Jiná pacientka trpìla pøedstavou, že bodne své dìti nožem. Èím více se snažila tuto pøedstavu potlaèit, tím více se jí vnucovala a dìsila ji. Terapeut jí v rámci sezení dodal odvahu k tomu, aby si pøedstavila, že nožem bodá nejen své dìti, ale pak i svého manžela a všechny sousedy a pak všechny lidi v celém mìstì. Když si tuto pøehnanou pøedstavu nìkolikrát zopakovala, zjistila, že pùvodní pøedstava ji již nedìsí natolik, aby nebyla schopna si ji opakovanì vybavovat za domácí cvièení, èímž se její úzkost dále snížila. Pøi tzv. zaplavení v imaginaci si pacient za pomoci terapeuta napíše scénáø nejhorší možné varianty mezilidské situace, které se obává; jak se zesmìšní nebo jak jej všichni opustí. Ke scénáøi patøí i popis tìlesných pøíznakù a reakcí druhých osob ( Cítím, jak rudnu a potím se, Všichni si øíkají, co je to za hlupáka! ). Terapeut mu pak tento scénáø opakovanì v imaginaci pøedøíkává, zatímco si jej pacient pøedstavuje do všech podrobností. Je dùležité, aby tato expozice v pøedstavì trvala tak dlouho, dokud se pocit úzkosti nezmírní. Nácvik v pøedstavì Pøi plánování domácích úkolù je nìkdy vhodné, aby si pacient v rámci sezení prošel plánovaný úkol v pøedstavì, protože se tak mùže pøipravit na pøípadné problémy a pøedem si naplánovat, jak by je mohl øešit (napø. pohovor s nadøízeným). Tato pøíprava v pøedstavì také zvyšuje u vìtšiny pacientù odhodlání se do plnìní úkolu skuteènì pustit, protože bìhem opakované pøedstavy plnìní úkolu se intenzita jejich úzkosti postupnì snižuje. Wilson (1987) doporuèuje provádìt nácvik v pøedstavì ve dvou postupných krocích. 118

4 Tabulka: Pøíklad zaplavení v imaginaci. Chystám se na konferenci o chemické výrobì. Už pøedem mám strach, jak to dopadne. Já, student, mám být mezi odborníky. Bude to trapné. Ale škola mì vyslala. Kdybych tam nešel, byla by to také ostuda. Jedu tam vlakem a už je mi na nic. Urèitì nenajdu cestu z nádraží, nikdy jsem tam nebyl. Budu se trapnì ptát lidí, které neznám. Hlas se mi zadrhne. Urèitì pøijdu pozdì. Strašnì nerad chodím pozdì. Vejdu, buší mi srdce, je mi na zvracení, nevolno. Všichni se na mì dívají. Øíkají si, co je to za mladého èlovìka, co tady vùbec dìlá. Vždyś ještì nic nemùže znát. Vypadá jako student. Všichni si mì pøísnì mìøí. Rudnu, srdce mi buší a strašnì se potím. Chci pozdravit, ale z hrdla mi vyjde zaskøehotání. Hanbou bych se nejradìji propadl. Nìjaký pøísný muž se mì ptá: Odkud jste mladý muži? Chci poslušnì odpovìdìt, ale hlas mi úplnì vypovídá. Koukám na nìj vydìšenì. Hrdlo se mi sevøelo a nechce pustit ani hlásek. Snažím se vykoktat svoje jméno: HHHHHHH, nejsem schopen artikulovat. Muž si mì nedùvìøivì prohlíží. Odkud jste, vy neumíte mluvit, když se vás ptám? ptá se podráždìným hlasem. Podívej, jak civí, øíká další muž, který stojí vedle. Radìji ho nech být, ten není v poøádku. I ostatní si mì zvìdavì prohlížejí. Jsem rudý, pot se mi lije z èela, chce se mi zvracet. Proboha, jen to ne. Až se to dozví pan docent, øekne si, že jsem úplnì neschopný. Není to ten student od docenta Kabeleho? ptá se jiný muž. Volal, že sem posílá nadaného kluka, kterého by chtìl nechat na fakultì! Chci to potvrdit, ale v tom se ozve ten první muž: Ten na to teda nevypadá. Podívej se na nìj. Ten neumí napoèítat do pìti. Pøestávají si mì všímat. Stojím tam jako solný sloup, nevím, co mám dìlat. Chci odejít, ale uvìdomuji si, že mám pro docenta Kabeleho vyzvednout nìjakou knihu. U profesora Tervina. Musím se nìkoho zeptat, který to je. Znovu mì polévá studený pot. To jméno nedokážu vyslovit. Srdce mi bije jako zvon. Znovu pøichází nutkání zvracet. Sotva to dokážu udržet. Pot mi stéká po spáncích. Zaèínají se mi tøást ruce. Srdce mi buší v hrdle. Vidím rozmazanì a cítím se jako ve snu. Co to mám vlastnì øíci. Dávám ruku na rameno muže, který stojí ke mì zády. Nevnímá mì. Zesílím dotek a on se náhle vztekle obrací. Co to dìláš? Koktám, že chci mluvit s profesorem Tervinem. Ukazuje mi na muže, který ke mnì mluvil jako první. Ten se zároveò ke mnì obrací a ptá se s despektem: Vy ode mì nìco chcete? Vykoktám nìco o docentu Kabelem. Jméno knihy jsem zapomnìl. Tervin se na mì nedùvìøivì kouká a øíká: Vám žádnou knihu nesvìøím. Aś si pošle nìkoho jiného. Mám pocit, že se propadám nìkam do zemì. Je mi na omdlení a zároveò cítím nutkání prudce zvracet. Taktak polknu. Tervin se ke mnì otáèí zády. Uvažuji, zda mám odejít na záchod, ale nevím, kde je. Zeptat se nìkoho mám strach. Knihu však pøivést musím. Vydávám se za Tervinem znovu. V první fázi si pacient pøedstaví sebe sama poté, co již dokázal úspìšnì splnit pøíslušný úkol. Zdùvodòuje to tím, že je pro pacienta lehèí pøedstavit si, že již mají úkol úspìšnì za sebou a využít pocitù úlevy a hrdosti, vyvolaných touto pøedstavou, s posílení odhodlání se do plnìní tohoto úkolu pustit. Zdùrazòuje, že tato pøedstava vlastního úspìchu oslabuje obvyklá myšlenková schémata, zamìøená na oèekávání neúspìchu a selhání. Upozoròuje na to, že pacient by si mìl tuto pøedstavu nacvièit nejdøíve v sezení, pøièemž terapeut musí dbát na to, aby si pacient svou situaci po úspìšném splnìní úkolu nejen pøedstavil, ale aby ji i emoènì prožil, a aby si pøedstavil i pochvalnou reakci druhých lidí. Ve druhém kroku si pacient pøedstavuje sebe sama, jak plní pøíslušný úkol. Pøitom zaujímá pozici pozorovatele jako Psychoterapie kdyby sledoval sama sebe ve filmu, jak pøíslušný úkol plní. Pokud zaène pociśovat zvýšenou úzkost, mùže svou pøedstavu pøerušit a vyvolat si uklidòující pøedstavu. Když se mu podaøí v pøedstavì úkol úspìšnì splnit, mìl by se pacient pochválit a prožít si radost, že to dokázal. Postupnì si pacient mùže pøedstavovat i své tìlesné reakce a myšlenky pøi plnìní úkolu, vèetnì zklidòující samomluvy. Na závìr nácviku v pøedstavì si pacient mùže pøedstavovat možné problémy, které by se pøi plnìní úkolu mohly objevit, a zpùsoby, jak by je mohl zvládnout. Je dùležité, aby pacient konèil nácvik s pøíjemným pocitem, že daný úkol zvládl. Pøedstava budoucnosti Melges (1982) doporuèuje, aby v závìru terapie, když je již pacient schopen své problémy s nepøíjemnými emocemi lépe zvládat, vyzval terapeut pacienta, aby si vytvoøil podrobnou pøedstavu své vlastní budoucnosti za nìkolik mìsícù vhodné je vybrat urèité významné datum, napøíklad pacientovy narozeniny nebo první den nového roku. Pacient by si mìl pøedstavit, jak tento den stráví a jak se v té dobì zmìní jeho chování a postoje. Terapeut se jej pøitom ptá tak, jako kdyby onen den v budoucnosti již nastal ptá se pacienta, co všechno se mu za tu dobu podaøilo splnit, co mu dìlalo potíže, jaké jsou jeho vztahy s blízkými osobami, jaké je jeho postavení v zamìstnání apod. Pacient si díky této metodì mùže lépe ujasnit, èeho by chtìl v dobì po ukonèení terapie dosáhnout, jak musí postupovat, aby toho dosáhl, èeho se obává. Musíme pøitom pacienta upozornit na pøípadné nereálné plány nebo na to, zda neoèekává zmìny, na které nemá žádný vliv napøíklad aby se více zamìøil na zmìny ve svém vlastním chování, než aby oèekával zmìny v chování jiných lidí. Pacient by si mìl vytvoøit podrobnou pøedstavu, jak stráví urèený den v budoucnosti, a tuto pøedstavu si pak opakovanì vybavovat, nejménì jednou dennì. To mu bude stále pøipomínat, na jaké cíle se má soustøedit a jaké chování a postoje si má procvièovat. ZMÌNA KOGNITIVNÍCH SCHÉMAT V IMAGINACI Zážitkové metody, jako je využití pøedstavivosti nebo hraní rolí, se používají k emocionální restrukturalizaci. Jsou zamìøeny zejména na dva cíle: 1. Vyvolat emoèní stavy spojené s kognitivními schématy 2. Nauèit pacienta v bezpeèné atmosféøe s tìmito emocemi zacházet Smyslem zážitkových technik je prožít si novou emoèní (korektivní) zkušenost a umožnit propojení kognitivního porozumìní s emocionálními stavy (Young, 2003). Young je pøesvìdèen, že bez jejich použití nelze v KBT raná maladaptivní schémata zpracovat vùbec, protože nejsou dostupná vìdomé kontrole. Pøibližnì 5 minut trvá vysvìtlení smyslu práce v imaginaci, vlastní imaginaci pak vìnujeme kolem 25 minut a dalších 20 minut je potøebných na zpracování toho, co pacient prožil. Pøed použitím imaginace pøi práci se schématy je potøebné pacientovi vysvìtlit smysl této metody. Metodu uplatòujeme v dobì, kdy už pacient na kognitivní úrovni zná svá dysfunkèní kognitivní schémata, rozumí, jak fungují v jeho životì, jak vznikla a co je udržuje, co pozitivního a negativního mu pøinášejí. Cílem imaginace je v relaxovaném stavu si zaèít pøedstavovat nepøíjemné zážitky z dìtství a pak korespon- 119

5 dující zážitky z dospìlosti, které jsou propojeny s aktivací maladaptivních schémat a zmìnit emoèní doprovod tìchto aktivovaných dysfunkèních schémat. Zahájení imaginace Vedoucím principem pøi vedení imaginace je používat co nejménì verbálních instrukcí. Dùležité je, aby pøedstava byla opravdu pacientova a nikoliv vsugerovaná terapeutem. Terapeut øíká obecné instrukce typu: Nyní si zavøete oèi a otevøete svou mysl pro pøedstavy... Øeknìte mi, co se zaène pøed vaším vnitøním zrakem objevovat. Dívejte se na to jako na film, který prožíváte, a zároveò mi jej budete vyprávìt. Terapeut mùže pacientovi pomáhat otázkami: Co nyní vidíte? A co slyšíte? Vidíte sebe sama ve svojí pøedstavì? Jaký je na vás pohled? Jakmile je pøedstava vytvoøená, ptá se terapeut na myšlenky, emoce a všechny další charakteristiky, které jsou s pøedstavou spojeny. Co cítíte? Co vás napadá? Máte v sobì nìjaký impulz nìco udìlat? Co se dìje ve vašem tìle? Co v tuto chvíli nejvíce chcete? Práce s imaginací konèí tím, že terapeut požádá pacienta, aby otevøel oèi a pak mu položí otázky: Jaká byla pro vás tato zkušenost? Co pro vás tyto pøedstavy znamenaly? Jaká témata se objevila? Která schémata jsou spojena s tìmito tématy? Terapeut pomáhá pacientovi prožívat jeho pøedstavy co nejintenzivnìji, aby se objevily všechny dùležité emoce s nimi spojené. Terapeutovo empatické chápání pomáhá pacientovi, aby se do silných emocí mohl ponoøit naplno. Pøedstava bezpeèného místa Na poèátku imaginativní práce je dobré zaèít s pøedstavou bezpeèného místa. To je velmi dùležité zejména pro emoènì labilní a traumatizované pacienty. Zaèít s pøedstavou bezpeèného místa je jednoduchá, nezraòující cesta, jak zahájit imaginativní práci. Nyní uvedeme zkrácenou ukázku z Younga et al. (2003). 42letý Hektor pøišel na terapii na nátlak své ženy Ashley, která mu vyhrožuje rozvodem. Její hlavní stížností je, že je odtažitý, chladný, ale snadno vybuchující. Po vysvìtlení dùvodù práce s imaginací spoleènì zaèínají budovat pøedstavu bezpeèného místa: Terapeut: Myslíte, že bychom mohli dnes pracovat s imaginací? Pacient: Myslím, že ano. T: Prosím, zavøete si oèi a pøedstavte si sebe sama na bezpeèném místì. Nechte pøedstavu bezpeèného místa samu pøijít do své mysli. Až se objeví, øeknìte mi o ní. P: (po nìkolika minutách) Vidím fotografii (dlouhá pauza). T: Co je na té fotografii? P: Je to fotografie, jak s bratrem koukáme z okna ven z našeho zahradního srubu. Ten pro nás vybudoval strejda. T: Øeknìte mi, co všechno vidíte, když se díváte na tu fotografii. P: Vidím nás dva... (otvírá oèi). Je to opravdu fotografie, vzpomínám si na ni (zavírá oèi). Vidím nás dva, smìjeme se. T: Dobøe. Nechte si zavøené oèi... mùžete vidìt sebe sama? P: Ano. T: Kolik je vám let? P: Hm, asi kolem sedmi. T: Jaké je roèní období? P: Je podzim. Listí se mìní, padá a poletuje kolem. T: Výbornì. Nyní, zùstaòte se zavøenýma oèima, rád bych, abyste se stal tím malým chlapcem na fotografii. Abyste se podíval kolem sebe, z klukovské perspektivy, a øekl, co vidíte. P: Dobøe. Jsem vedle svého bratra, díváme se z okna srubu. T: Co ještì vidíte? P: Vidím svého dìdu, jak stojí vedle domu a fotí nás. Vidím ulici, stromy a okolí. Všechny domy jsou stejné, stojí tìsnì u sebe, každý s malým kouskem trávníku. T: Jaké zvuky slyšíte? P: (pauza) Slyším zvuky dopravy a lidské hlasy. A zvuky ptákù. T: Mohl byste se teï obrátit a podívat se dovnitø vašeho srubu. Co vidíte? P: Vidím malou døevìnou místnost. Je zbudovaná z nehoblovaných latìk. Jsou všude, kam dohlédnu. Uprostøed je kmen obrovského stromu, jeho vìtve kolem padají až na zem. Uvnitø je trochu temno. Venku je svìtlo, ale nikdo se nedívá dovnitø. Když budeme tiše, nikdo nebude vìdìt, kde jsme. T: A co nyní slyšíte? P: Všude je klid, obrovský klid. Slyším pouze listy, jak je vítr obèas rozechvìje. T: A cítíte nìco? P: Ano, nìco jako trávu. Mám rád zemi. T: A jak se nyní tady cítíte. P: Dobøe, velmi dobøe. Cítím se jako na tajném místì, speciálním tajném místì. Cítím se zde strašnì pøíjemnì. T: Jak se cítíte tìlesnì P: Relaxovaný. Moje tìlo je uvolnìné. Cílem imaginace bezpeèného místa je uklidnit a uvolnit pacienta. Proto se terapeut vyhýbá všem negativním momentùm. Svoje myšlenky øíká v pozitivních termínech, napø. místo aby øekl Není tady žádné nebezpeèí, sdìluje jste v bezpeèí. Nìkteøí pacienti, zejména ti, kteøí mají výrazné traumatické zážitky, kdy byli zneužíváni nebo týráni jako dìti nejsou schopni vytvoøit si pøedstavu bezpeèného místa sami. Možná nikdy bezpeèné místo nemìli. V tom pøípadì jim terapeut pomáhá pøedstavu bezpeèného místa vytvoøit. Hezké pøírodní scény, jako pláže, hory, louky nebo lesy mohou v pacientovi vyvolat pøíjemné bezpeèné pocity. Ovšem i pøesto si nìkteøí pacienti pøedstavu bezpeèného místa vytvoøit nedokáží. Pak je možné použít jako bezpeèné místo terapeutickou pracovnu terapeut pacienta zorientuje v místnosti a jejím okolí na zaèátku a konci imaginace. Bìhem imaginace ho žádá, aby popsal vše, co vidí, cítí, slyší, prožívá dokud se necítí uklidnìn. Imaginace z dìtství Pokud již má pacient vytvoøenou pøedstavu svého bezpeèného místa, kam se mùže vrátit a zklidnit se tu, mùžeme zaèít pracovat se zraòujícími pøedstavami z dìtství. Zpravidla se zamìøujeme na následující pøedstavy (typicky zpracováváme v každém sezení jednu pøedstavu z dìtství): Jakákoliv zraòující vzpomínka z dìtství Jedna zraòující pøedstava z dìtství s každým z rodièù Zraòující situace s jinými blízkými lidmi, vèetnì vrstevníkù, které se podílely na formování dysfunkèního kognitivního schématu. Uveïme si pøíklad práce se zraòující vzpomínkou u 40letého Jiøího. Jiøí trpí somatoformní vegetativní dysfunkcí a má problémy s otevøeností a blízkostí. Sice velmi touží, aby mìl s druhými lidmi 120

6 blízké a otevøené vztahy, ale jak v manželství, tak v pøátelských vztazích vždy nakonec uniká a zùstává rezervovaný a odtažitý. Vztahy, u kterých by si pøál, aby byly blízké, ho neuspokojují. T: Mùžeme zkusit se vrátit v pøedstavì do situace s otcem v dìtství. P: Ano, mùžeme. T: Dobøe, zavøete si oèi a uvolnìte se. P: Hmm (zavírá oèi). T: Jediné, o co vás chci požádat, je, abyste mìl zavøené oèi a pøedstavil si sebe s otcem, když jste byl malý. Nenuśte se do toho, nechte, aś se ta pøedstava objeví sama. Až se objeví, zkuste mi to øíci. P: Dobøe, zkusím to. (Pauza, po chvíli zaène zrychlenì dýchat)... Už tátu vidím. T: Popište mi, co vidíte? P: (hluboce dýchá) Stojí nade mnou a køièí na mì. Je proti mnì strašnì velký, hroznì se bojím. Teèe mi z úst krev, protože jsem spadl ze zídky. Je strašnì rozèilený, køièí, nevím co... Bojím se, že mì zmlátí. Strašnì mì bolí jazyk a pusa, teèe mi z nich krev, ale ještì více se bojím otce. T: Co ještì se s vámi dìje? P: Mám strašný strach. Bojím se jak té krve, tak otce. Bojím se, že mì zbije a vyžene. Opustí mì. Vím, že mi zakazoval na tu zídku lézt. Je to moje vina. Breèím. Pøitom strašnì chci, aby mì vzal na ruce. Jsem ještì strašnì malý. Jsou mi 3 roky (pláèe). T: Mùžete mu zkusit v té pøedstavì øíci, co po nìm chcete? P: Mohu to zkusit Tati, táto (pláèe) chci k tobì! Návrat na bezpeèné místo Na konci imaginace vrátí terapeut pacienta z pøedstavy do pøítomnosti a nechá ho otevøít oèi. Pak spolu prožitek, který mìl v imaginaci, prodiskutují. Proberou kognitivní schéma, se kterým imaginace souvisela. Ve výše uvedené imaginaci to bylo schéma Opuštìní. Probírají vliv tohoto schématu na souèasné situace jak pøispívá k problému pacienta, že se obává k nìkomu pøipoutat, aby nebyl zrazen a opuštìn. Pokud je pacient na konci imaginace neklidný, je dobré se s ním vrátit k pøedstavì bezpeèného místa. Obèas se mùže stát, že to pro napìtí nejde, zejména, když si pacient pøedstavoval velmi traumatickou situaci z dìtství. Pak mùže pomoci, když terapeut pacienta uzemní v pøítomné chvíli tím, že jej požádá, aby mu s otevøenýma oèima popsal místnost, kde jsou, co právì vidí a slyší. Pak s ním zaène mluvit o neutrálních vìcech, mùže mu nabídnout èaj a sušenky. Je dùležité dát pacientovi dost èasu na to, aby se zklidnil, a být si jistý, že ze sezení odchází vyrovnaný. Imaginace spojující minulé s pøítomným Po probrání dùležitých dìtských pøedstav, které souvisely s vytvoøením raných maladaptivních schémat, vede terapeut pacienta k tomu, aby si pøedstavil souèasné situace, ve kterých se cítí podobnì. Tím umožòuje propojení mezi dìtskými vzpomínkami a jeho dospìlým životem. Uvedeme si pøíklad pokraèování imaginativní práce s panem Jiøím z pøedešlé ukázky. T: Zavøete si oèi. Vydechnìte si S každým nádechem do vás vchází klid a mír a s každým výdechem prochází do celého tìla Když se nyní vrátíme k pocitùm z poslední imaginace s vaším tátou, mùžete Psychoterapie si zkusit vybavit situaci s podobnými pocity v dospìlosti? P: Hm-nevím. T: Nemusíte se nijak snažit, nechte vzpomínky volnì pøicházet. Až se nìco objeví, dejte mi vìdìt... P: Nevím, jestli je to ono Vzpomnìl jsem si, jak jsem pøijel ze Spojených státù. Pøivezl jsem rodinì dárky. Dìti mìly strašnou radost. Ale Vlaïka, moje žena, vùbec ne. Nejdøíve byla zaražená a pak mi zaèala vyèítat, že utrácím peníze za blbosti. T: Mùžete se vrátit k té vzpomínce jako k filmu? Vidíte tu situaci? P: Poèkejte vidím Vladìnu, jak se tváøí. Tak kamennì. Úplnì mì to zpražilo. Chci to nìjak žehlit, ale zároveò ve mnì roste zklamání. Tak jsem se tìšil, že budou mít všichni radost. T: Mùžete popsat, co všechno cítíte? P: Cítím zklamání, až takovou bezmoc. Nemùžu s tím nic udìlat. Strašnì bych chtìl, aby byla ke mnì milá, mìla radost. Je to moje vina, mìl jsem se s tìmi dárky více ovládat. Cítím se však jako odkopnutý prašivý pes. Opìt jsem zklamal, nemám šanci. Chce se mi breèet, ale stydím se. Køeèovitì se snažím ptát, co se tady za tu dobu, co jsem byl pryè událo. Moc to však nevnímám. Stále jsem jako opaøený. Zároveò zaèínám mít na Vlaïku vztek. Ale už mám i vztek na sebe za ten vztek. Je to všechno moje vina. Dìlám blbosti, a tak mì nemá nikdo rád. Nikdo o mì nestojí. T: (pauza, nechává dojít afekt, po zklidnìní pokraèuje) Mùžete nyní zkusit øíci Vlaïce nìco takového, jak jste naposled øekl svému tátovi. Co po ní nejvíce chcete. P: Nevím, já vlastnì nevím, co po ní chci. Aby mì mìla více ráda T: Zkuste si ji znovu vybavit ve své pøedstavì a øeknìte to jí... pøímo do oèí. P: (dlouhá pauza) Štveš mì Vlaïko. Tìšil jsem se, že budeš mít radost, a ty jsi mì zpražila. Jako už hodnìkrát. Vadí mi to. A velmi. A mrzí ještì více. Já tì miluji. Moc chci, abys mìla radost. Potøebuji to Chci, abys mì mìla více ráda Nepohrdala mnou, když udìlám chybu. Protože nejsem špatný. I když obèas udìlám chybu, nejsem špatný. Jsem docela dobrý. A chci, abys to vìdìla (pevnì). Témìø všechno, co pan Jiøí øekl své ženì Vlaïce, by mohl øíci také svému otci. Téma je velmi podobné. Jde u nìj o schéma Opuštìní. Pan Jiøí má pocit, že jeho blízcí mu nejsou schopni dávat najevo vøelé city, blízkost, protože jsou emoènì nestabilní, vybuchují do zlosti nebo ho nepøimìøenì kritizují v situacích, kdy nejvíce chce být pøijatý. Po imaginaci pomáhá terapeut pacientovi vyslovit, co se vlastnì bìhem imaginace pøihodilo. To umožòuje kognitivní integraci silných emoèních stavù, které pacient bìhem imaginace prožíval. Dialogy v imaginaci Dialogy v imaginaci jsme si èásteènì ukázali v pøedešlých ukázkách imaginací. Terapeut pacienta instruuje, aby ve své pøedstavì vedl dialog jak s lidmi, kteøí se podíleli na vytváøení jeho maladaptivních schémat v dìtství, tak s lidmi, kteøí jeho schémata posilují v dospìlosti. Young doporuèuje používat v tìchto imaginativních dialozích tøi mody: modus Zranìného dítìte, Dysfunkèního rodièe a Zdravého dospìlého (Young et al., 2003). Prvními dùležitými osobami vìtšiny pacientù v dìtství jsou rodièe, proto práce s dialogy v imaginaci zaèíná obvykle u nich. Terapeut požádá pacienta, aby si zavøel oèi a pøedstavil si sebe s rodièi v zraòující nebo nepøíjemné situaci. To se podobá již uvedeným pøíkladùm. Pak ovšem pacienta požádá, aby vyjádøil rodièi co nejzøetelnìji, co k nìmu v tu chvíli cítí, obzvláštì stenické emoce, jako je zlost. Terapeut pomáhá pacientovi, aby 121

7 si uvìdomil své dìtské potøeby a vyjádøil zlost vùèi rodièi za to, že tyto oprávnìné potøeby dítìte nenaplòoval. Dùvodem není jen oèistný úèinek z vyjádøení hnìvu, ale hlavnì postavení se vlastnímu schématu. Boj proti vlastnímu schématu umožòuje pacientovi se od nìj distancovat a zmìnit ho. Když pacient øíká: Nechci, abys mì dále kritizovala!, Nechci, abys mì dále kontroloval, nadával mi nebo vyèítal! Potøebuji lásku a ty mi ji nedáváš! Potøebuji, aby sis mì koneènì všimnul, abys mì pochválil, abys sis mì vzal na klín! cítí se oèištìn, nepodléhá už rodièovskému tlaku, ale opírá se sám o sebe. Nìkdy je poslušnost vùèi autoritì tak silná (schéma Podrobení se), že pacient pochybuje o tom, že by vùèi rodièi mohl být vùbec kritický. V tom pøípadì je na místì racionální pohovor o univerzálních potøebách a základních právech dítìte. Nìkteøí pacienti øíkají, že mají z tohoto imaginárního dialogu pocity viny. Vìøí, že vyjádøit zlost vùèi vlastním rodièùm je nìco špatného èi nemorálního. Rodièe si to nezaslouží. Buï dìlali vždy všechno dobøe nebo bylo jejich chování vedeno dobrým úmyslem. Terapeut musí jasnì vyjádøit, že rodièe za špatné nepovažuje, že je ovšem potøebné rozlišit chování, které vedlo pacienta k vytvoøení jeho maladaptivního schématu, kterému rodiè èasto sám nerozumìl, a celkové chování rodièe. Pro øadu pacientù je vyjádøení zlosti vùèi rodièùm nejdùležitìjším krokem v uvìdomìní si koøenù svých maladaptivních schémat. Pro mnohé je to však jen èást cesty. Dalším krokem je nalezení dobrých vlastností rodièù a pøijetí rodièovských omezení. Tento krok však nesmí pøedejít vyjádøení zlosti, jinak bývá jen povrchní a schémata nemìní, spíše je vyjádøením schématu Podrobení se. Vrátíme se k pøíbìhu pana Jiøího. Tentokrát si ukážeme jeho rozhovor v imaginaci s matkou. Matka byla na Jiøího od dìtství nìkdy pyšná a pøedpovídala mu velkou budoucnost, jindy nadmìrnì kritická a odmítající. Neustále od nìj vyžadovala výkony musel být dobrý ve všem, co dìlal, jinak mu øíkala, že není k nièemu a nikdo ho nebude mít rád. Pokud s otcem bylo v jeho vývoji spojeno schéma Opuštìní ( Opustím tì, protože mi nestojíš za to. ), s matkou to bylo schéma Perfekcionismus/Hyperkritiènost ( Musíš být dokonalý, abych tì mohla milovat. ). Jiøí popsal v imaginaci tuto zraòující situaci se svojí matkou: P: Vzpomínám si na situaci, to už jsem byl vìtší, ale byla typická. V šesté tøídì se mi o zhoršil prospìch, pøedtím jsem mìl samé jednièky. Matka pøišla z rodièovské schùzky a vypadala jako sfinga. T: Zkuste si vzpomenout na podrobnosti. P: Mìl jsem strach, co øekne, až pøijde. Otevøela dveøe do dìtského pokoje a studenì øekla: Zklamal jsi mì. Vidím tu její tváø jako teï. Sevøené rty i hlas jako led. Pak nenávistnì dodala, že to hned øekne otci a ten si mì podá. V tu chvíli jsem cítil, že mì nenávidí. (pauza) T: Jak jste se v tu chvíli cítil? P: Už nevím jo jako že se nemohu nadechnout. Bylo mi to líto, ale nemohl jsem breèet. Jako by do mì pøešel ten její chlad a ochromil mì. Cítím to teï v sobì, ani nemohu dýchat, takové napìtí a pøitom pocit, jako by mì nìkdo bodl. T: Co k ní teï cítíte? P: Taky nenávist a chlad. Jako ona ke mnì T: Mohl byte jí to øíci? P: Chuuu To je hnusné Mami, když mi to tak nenávistnì øíkáš, nenávidím tì. Nenávidím tì za všechna ta pokoøení, když se mi nìco nepovedlo. Za to, že jsi se mnou pøed druhými chlubila a já se pak cítil trapnì. Za to, že jsi øíkala otci, aby mì zbil, když se ti nìco nelíbilo. Za falešnost, s jakou jsi mi do oèi øíkala nìco a za zády nìco jiného. Za zneužívání mých citù, když jsi vìdìla, že tì moc potøebuji, protože nikoho jiného nemám. Za to, že jsi upevòovala tátùv odmítavý postoj ke mnì. Upøednostòovala jsi mì okázale pøed ním. Fuj, to bylo hnusné. Vrazila jsi mezi nás klín. Pøitom jsem tak toužil, aby mì mìl taky rád. Mám na tebe tak strašný vztek, že bych tì zabil ne to ne (pláèe) T: Co na to øíká matka? P: Co si to dovoluješ! Vždy jsem pro tebe chtìla jen dobré. To je vdìk To ty jsi mì zklamal. Nedostudoval jsi vysokou školu nezáleží ti na mnì. T: Možná zkusme se vrátit ještì do dìtství K té situaci, kdy pøišla z rodièovské schùzky Co jste jí tehdy potøeboval øíci? P: Mami, já to nevydržím. Moc potøebuju, abys mì mìla ráda. I když jsem se zhoršil ve škole. Mám jenom tebe, táta o mì nestojí. Maminko, ty mì nesmíš opustit (pláèe) T: A ještì nìco, co po ní potøebujete P: Mami, mám tì rád a chci, abys mì mìla ráda, i když se mi nedaøí. Chci, abys mì podpoøila. Já se chci zlepšit ve škole. Ale potøebuji vìdìt, že za mnou stojíš. T: Co by na to øekla matka? P: Nevím možná to bych asi chtìl Zklamal jsi mì teï, ale vím, že ti to zase pùjde. Mám tì ráda. Nejvíc na svìtì. A budu tì mít ráda, i když se nebudeš uèit na samé jednièky. Vždycky tì budu mít ráda, Jiøíku. Nìkdy jsem naštvaná, když mì zklameš, a pak to pøeženu. Jsem taková. Ale budu ráda, když to ve škole zvládneš. A táta tì má taky rád, ale ten to neumí øíci (pláèe) ZMÌNY EMOCIONÁLNÍCH SCHÉMAT PSANÍM DOPISÙ Dopisy druhým Další zážitkovou technikou, urèenou k emocionální restrukturalizaci je psaní dopisù. Psaní dopisù je typické domácí cvièení. Nìkdy je však natolik emoènì silné, že je lépe, když pacient dopis napíše v blízkosti terapeuta (napø. v èekárnì nebo v denním stacionáøi). Dopisy se píšou dùležitým osobám v životì pacienta, zpravidla rodièùm, sourozencùm, dùležitým pøátelùm a partnerùm, eventuálnì dìtem. Pacient dopis napíše, pak jej pøinese do sezení a tam jej terapeutovi pøeète. Dopisu používá pacient k vyjádøení svých pocitù a potøeb, vèetnì obhajoby svých práv. Nejde o dopisy, které by se mìly dotyèným osobám posílat. Pacient píše vlastnì dopis osobám uvnitø sebe, tìm osobám, které se kdysi podílely na vzniku jeho maladaptivních schémat, nebo tìm osobám, které je v souèasnosti pomáhají udržovat. Jde však spíše o jeho vnitøní reprezentace tìchto osob než o to, jaké tyto osoby v reálném životì jsou. Bìžnì se píšou dopisy osobám, které už zemøely. Obvyklý postup zahrnuje nejménì dva dopisy jedné dùležité osobì: 1. První dopis je necenzurovaný a má obsahovat všechny emoce, potøeby, nároky a odsudky, které pacienta k této osobì napadají. Dùležité je nechat zaznít všechno v co nejsyrovìjší podobì. Pokud je to moc uèesané, terapeut požádá pacienta, aby napsal další, otevøenìjší dopis. Pacientovi pomáhá v tom, aby objevil další dùležité emoce ve vztahu: zlost, lítost, zklamání, touhu, pøání, lásku. Tento dopis mu má mimo jiné pomoci v zažití faktu, že každý vztah je mnohovrstevný. 2. Druhý dopis byl psán z pozice Zdravý dospìlý. Tedy odvážnì, ale ne dryáènicky, dùstojnì, s velkým respektem jak k sobì, tak k oslovené osobì, s pochopením jak sebe, tak druhé strany. 122

8 Psychoterapie Tabulka: Pøíklad necenzurovaného dopisu matce. Mami, Tento dopis se mi moc tìžce píše, i když vím, že ti ho nebudu posílat, mám strach ho psát. Také mám pocit viny, že ho vùbec píšu. Tak moc jsi mì vycepovala, že si nedovolím ani napsat, co mì na tobì štvalo. Zlobím se na tebe však moc, za to všechno cepování, pohrdavé ukazování, jak si neumím uklidit pokoj, jak jsi skrze sevøené rty jen syèela, že si to mám uklidit ještì pod postelí. Za to, jak jsem se bála ti ukázat žákovskou knížku, když jsem dostala dvojku. Za to, jak si ke mnì byla ledovì chladná, nepøístupná, jak jsem vždy byla strnulá hrùzou, když jsi zvýšila svùj ostrý panovaèný hlas. Panebože, to bylo dìtství, jen samý strach a hrùza, neustálý strach, v èem jsem opìt selhala. Jak jsi mì krutì trestala za každý projev dìtské svobody, jak jsem musela kleèet na polínku a nesmìla se pøitom ani hnout, i když to tak strašnì tlaèilo do kolen, a když jsem se rozbreèela, jak jsi na mì zaèala jeèet vysokým hlasem, který se do mì zaøezával jako nùž. Nenávidím tì za to, mami. Za tu krutost, despotické chování, nekompromisnost. Jak jsi mì bila za každou malièkost. Byla jsi jako gestapaèka. Jak jen jsi mi to mohla udìlat, takovému malému dìvèátku. Když se podívám na svoje fotky z dìtství, vidím jen smutné dìvèátko, takovou princeznu se smutnýma oèima. Princeznu, kterou mìl nìkdo vzít do náruèe a pochovat. Vždyś jsem tì strašnì potøebovala. Když jsi mì pochválila, byla jsem z toho vždy jako v omámení, jen to bylo málo kdy. Moc jsem potøebovala, abys mì chválila èastìji, abys byla ke mnì nìžná, abys mì chápala. Nikdo mì nechápal, ani Julèa ne, ta je po tobì, tvrdá a bezcitná. Svìøovala jsem se pak svým panenkám a plakala u nich, aby to nikdo nevidìl. Nìhu, kterou jsem potøebovala, jsem dávala jim. Mami, nìha, kterou mi dlužíš, mi stále chybí. Mám nekoneènou potøebu nìhy, nìkoho, kdo by mi ji dal. Žádný z mých partnerù to nechápal, ale asi jsem si taky nevybírala nìžné chlapy a pak jsem to po nich chtìla. Teï chci nìhu po dìtech a dìsím se toho, abych je moc nespoutala. Ale to ty jsi ji mìla ukojit, dát mi jí dostateènì, abych ji teï mohla dávat a nepožadovat ji tolik po druhých. Z celého toho našeho vztahu je mi smutno a bolí mì, když si na celé dìtství vzpomenu. Ostatní holky se tìšily z maminek, které je strojily, chválily, hrály si s nimi to jsem nikdy nezažila. Stále jsi mi øíkala, jak ty dìti, které uèíš ve škole, jsou lepší než já, jak jsem hloupá, líná a k nièemu, neschopná, po kom to prý jsem, asi po svém otci, který je taky k nièemu. Proto jsem se tak snažila ukázat, že jsem schopná, proto jsem se tak strašnì snažila uèit, abych mìla dobré známky, abys uznala, že jsem hodná tvojí lásky. Dobré známky jsi brala jako samozøejmost a stále si na mnì nacházela nové chyby. Když jsi mi v pubertì øekla, že jsem nezajímavá, jenom šprt, bez nadání a že žádný kluk o mì nebude stát, strašnì to bolelo. Ani jsem tì za to nedokázala nenávidìt, jen jsem se cítila bezmocnì, jako bys mì rozsekla nìjakým meèem ve dví. Nikdy jsem si kvùli tobì v nièem nevìøila. Dobré známky ani vysoká škola mi nedokázaly zvednout sebevìdomí. Nevìøila jsem si, protože ty jsi mi nevìøila. A já jsem tak potøebovala, abys vìøila, že jsem šikovná a schopná, Proto jsem si tak dlouho nemohla najít žádného kluka. Proto jsem pak v práci mìla strach, že ji nezvládnu, a snažila tam být stále, abych neudìlala chybu. Proto jsem zmìnila svùj život v otroèinu. Ale já to už tak nechci dál. Nechci tì celý život nosit v baśohu na zádech a slyšet, jak mi do ucha povykuješ, že jsem k nièemu. Pak prožívám strach a jsem si nejistá, jaká vùbec jsem. Je mi líto, že jsi mì více nechválila, nemazlila se se mnou, nehrála si se mnou, neøíkala mi, jak jsem šikovná holèièka, jak to dìlaly jiné maminky. Vím, že ti to nešlo, taky jsi to nezažila, protože jsi od dìtství vyrùstala v tìžkých podmínkách, ale já jsem to pøesto potøebovala a stále potøebuji. Už jsem uvažovala, že když ti to taky chybí, že ti to zaènu dávat nejdøíve já. Ale když jsem tì chtìla obejmout, a bylo to pro mì hroznì tìžké, tak jsi se odtáhla s tím, co to na tebe hraju. Cítila jsem se jako žebrající bezdomovec, kterému nikdo nedá ani pìtikorunu. Pøesto tì mám, mami, ráda. Dokonce hodnì ráda. Èasto na tebe myslím a øíkám jsi, že jsi to mìla v životì tìžké, že bych ti ráda pomohla, taky ti pomáhám s nákupy a chodím ti prát, nicménì to, po èem bych toužila, abychom se citovì setkaly, nejde. Jsi v tom zmrzlá a já tì neumím rozehøát. Všimla jsem si, že to umí nìkdy moje dìti a tomu jsem ráda. Sama mám strach, že budu navždy cizí. Proto, když jsem s tebou, se cítím nejvíce osamìlá. Ještì teï jako dospìlá bych si ti s chutí vylezla na klín a nechala se houpat, tak jak jsem houpala svoje dìti. Nìkde to stále potøebuji. Ale asi si budu muset staèit sama. Dokážu to a zkusím pøesto být vøelá k druhým, abych nebyla jako rampouch, jak jsi byla ke mnì ty. Ano, umím být vøelá k dìtem i kamarádkám a teï i k Honzovi. Ale k nìmu jsem v tom trochu køeèovitá, jako bych mìla stále strach, že se odtáhne jako ty. Ale chci s tím bojovat, jsem k nìmu nìžná a na to on slyší a pak si taky øíkám o objetí. A on mì umí obejmout tak, že se celá tetelím. Taky mu ráda ležím na rameni a nechám se hladit. Prožívám to v celém tìle jako naprosté odevzdání. Má pevné svaly a krásné nìžné ruce. Když mì obejme, cítím, že mì miluje. Vlastnì mi dává to, co ty jsi neumìla. A já si to plnými doušky beru. Pravdìpodobnì jsi to nikdy nezažila, a to je mi moc líto. Ale všimla jsem si, že tì Honza nìkdy taky vezme kolem ramen. Zpoèátku jsi se cukala, ale on na to moc nedal. Teï se mi zdá, že ti to dìlá strašnì dobøe. Taky si s ním ráda vypravuješ. Trochu jsem na to žárlila a chtìla ho jen pro sebe. Teï ti to však taky moc pøeji, Honza je poøádný chlap a možná nás zachrání obì. Tvoje Alice Tabulka: Pøíklad dopisu otci. Milý otèe, je velmi tìžké ti psát, když jsi už po smrti. Když si na tebe vzpomenu, stále se mi chce breèet. Mìl jsem ti toho v životì hodnì za zlé. Byl jsi na mì hodnì tvrdý, èasto jsi mì bil, nedával jsi mi najevo, že mì máš rád. Èasto jsem se pøed tebou a tvojí zlostí cítil bezmocný. Proto mi zùstal strach z mužských autorit a obavy ze selhání. Taky ti mám za zlé, že kvùli tvému chování ke mnì mám dnes málo odvahy snažit se s nìkým navázat blízký vztah, protože si nevìøím, že by mì mohl nìkdo uznávat a mít mì rád. Bojím se, že když v nìèem selžu, budu odmrštìn a že to nesnesu, protože si pamatuji, jak hroznì jsem prožíval tvoje odmítání. A tak se radìji na nikoho nepoutám. A pøitom strašnì toužím mít nìkoho hodnì blízkého.na druhé stranì si však uvìdomuji, že jsi mì mìl rád, jen jsi to neumìl dát najevo. Podporoval jsi mì pøi studiu i pøi sportu, byl jsi na mì hrdý, dokonce vím od druhých, že ses mnou chlubil mnì jsi však nikdy za nic nepochválil. Pamatuji si, jak jsem nìkolikrát silnì cítil, že mì máš rád. Tehdy když mì jako malého kluka vyslýchali policajti a ty jsi se mì zastal a vzal mì do náruèí. Cítil jsem, že mì miluješ a chráníš. Pak jsem cítil, jak na mì spoléháš, když byla máma nemocná. Vìdìl jsem, že mi dùvìøuješ, a to mì až dojímalo. Pak, když jsi sám zaèal být 123

9 nemocný, jsem pochopil, že mì máš hodnì rád. Nìkdy jsem byl jediný, komu jsi vùbec vìøil. Pøitom jsi mì nikdy nechtìl obtìžovat, i když ti nebylo dobøe. Uvìdomil jsem si, jak peèlivì jsi sledoval mùj život a vlastnì od dospìlosti jsi mi do nìj už nikdy nezasahoval. Tati, mám tì hodnì rád, myslím, že ti nemusím nic odpouštìt, protože se to už dávno stalo. Naopak jsem ti za hodnì vìci vdìèný. Nauèil jsi mì být pracovitý, pøekonat strach a jít do vìcí, vìøit si, že nakonec dokážu to, pro co se rozhodnu, být vytrvalý, snášet pøekážky bez naøíkání, nevzdávat se, myslet i na potøeby druhých lidí, být skromný a nesobecký, tìšit se ze života. Dokonce jsem ti vdìèný i za nìkteré špatné vlastnosti, které jsem od tebe pochytil, jako že se chlubím, že nìkdy slíbím, co nemohu splnit, že jsem nìkdy rafinovanì vychytralý a jindy naivnì dùvìøivý, že obèas vybouchnu zlostí. Èím jsem starší, tím více tvých vlastností na sobì nacházím. V nìèem tì ale chci pøekonat. Alespoò o trochu. Chtìl bych být odvážnìjší k autoritám a otevøenìjší k tìm, na kterých mi záleží. Chci mít vìtší odvahu k velmi blízkým vztahùm, které zatím umím navázat jen s dìtmi. Chci se nauèit stále jen nepracovat a dopøávat si více pøíjemných zážitkù. Chci kolem sebe umìt šíøit více lásky i když to se mi chvílemi už trochu daøí. Tvùj Vláïa Dopisy z druhého bøehu Daleko ménì bývá využívaná jiná možnost, totiž napsat dopis, který by si pacient pøál dostat od dùležité osoby (rodiè, sourozenec, partner, pøítel apod.). I když si ho píše sám, formulace mùže být pro nìj velmi dùležitá, protože v nìm si pacient uvìdomuje, co by vlastnì chtìl. I takový dopis mùže pacientovi pomoci narušit jeho maladaptivní schémata. Tabulka: Pøíklad dopisu z druhého bøehu od matky. Milá Alinko, Mám tì, moje holèièko, moc ráda. I když jsem to vìtšinou neumìla dát najevo, vždy jsem tì milovala, pyšnila se tebou, vnímala tì velmi blízko, jako souèást sebe samé. Bohužel jsem nikdy lásku neumìla dávat najevo. Vždyś víš, že jsem vyrùstala jako polosirota a po válce máma byla sama, protože nevlastního tátu zavøeli. Moje máma byla nešśastná, stále jsme byli bez penìz, pøitom nás bylo pìt, prostì na city moc èasu nebylo. Nikdy jsem se to nenauèila dávat najevo, když jsem mìla ráda, a tak jste to ani ty, ani Julèa ode mì nepocítily. Myslela jsem si, že se hlavnì musíte dobøe uèit, abyste v životì obstály, a v tom jste mì uklidnily, když jste si obì udìlaly vysokou školu. Obì jste bezvadné ženy a matky, a to mì naplòuje klidem a smíøením. Milá Alinko, jsem na tebe hroznì pyšná, i na to, jak se chováš ke svým dìtem, to úplnì obdivuji, jaký hezký máte mezi sebou vztah. To jsem nikdy neumìla, ale teï se mi to ke tvým dìtem daøí. Úplnì si užívám, jak si mùžu dovolit je milovat. Jak dovedu být také tolerantní, laskavá, dovolím si je hladit a brát na klín. Jsem v tom docela dost šśastná. Jako bych k nim vyjadøovala i lásku k tobì. Chci se ti moc omluvit za svoji strohost a nekompromisnost, se kterou jsem se k tobì chovala v dìtství. Neumìla jsem to jinak a taky jsem si myslela, že je to správné. Tehdy jsme se uèili, že dìti se nesmìjí rozmazlovat. Tak jsem to tak nedìlala. Ale mìla jsem tì pøesto hroznì ráda a byla pyšná na každý tvùj pokrok, jak jsi dìlala první krùèky, jak si zaèala øíkat máma a všechny ty dìtské vìci. Všechno mì to vevnitø dojímalo. Brzy jsem taky musela do práce a ty do jeslí mìli jsme nedostatek penìz. Moc jsi plakala, a mnì to úplnì trhalo srdce. Ale nedalo se nic jiného dìlat. Nebo dalo, nemuseli jsme šetøit na auto, ale táta auto hodnì chtìl. Já jsem mu to chtìla dopøát. Teï mi je líto a omlouvám se ti, že jsem s tebou nebyla déle doma. Alinko, ráda bych ti nìjak øekla, že se nemusíš tolik snažit, že jsi hodnotná taková, jaká jsi, a to moc hodnotná, skvìlá holka. Svoji hodnotu nemusíš nikomu dokazovat, máš ji od malièka vysokou. Jsi velmi krásné, chytré a pøitom láskyplné dìvèe. Èasto, když tì vidím s dìtmi a s Honzou, jsem velmi dojatá a velmi pyšná, jakou mám dceru. Jsem ráda, že se mnì teï obèas fyzicky dotýkáš. I když ucuknu, protože je mi to nezvyklé, je mi to zároveò pøíjemné. Nenech se odradit. Ale nespìchej na mì. Když mì vezme kolem ramen tvùj muž, tak to už snesu, dokonce se mi to velmi líbí. Skoro ti ho závidím, jak je samozøejmý a milý. Tvùj táta byl v tom stejnì uzavøený jako já, a tak jsem si žádné blízkosti moc neužila. Když vás vidím s Honzou spolu, jak se klidnì i pøede mnou obejmete, jakoby mi natékala teplá krev do žil, tak mi je to pøíjemné. Moje Alinko, moc ti pøeji, abys byla šśastná a spokojená. Budu se moc ráda na to koukat. Jsi už teï velmi svá a daleko si pøekroèila všechno, co jsem si umìla vùbec pøedstavit. A proto jsem na tebe pyšná došla jsi ve své lásce daleko dál, než já i tvoje babièka moje máma. Tvoje maminka Podpoøeno projektem CNS 1MOOO MŠMT ÈR. Do redakce došlo: K publikaci pøijato: MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 Praha 8 - Bohnice, prasko@pcp.lf3.cuni.cz LITERATURA Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety Disorders and Phobias a cognitive perspective. Basic Books, New York, Lazarus AA. Learning theory and the treatment of depression. Behav Res Ther 1968; 6: Melges, FT. Time and the Inner Future. John Wiley, New York, Young J. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota FL: Professional Resource Exchange 1994, 201 s. Young JE, Klosko JS, and Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner s guide. Guilford Press, New York Wilson RR. Don t panic. Taking control of anxiety attacks. Harper&Row, New York,