Poresuscitační péče - prognóza Tomáš Gabrhelík

Transkript

1 Poresuscitační péče - prognóza Tomáš Gabrhelík ARO KNTB Zlín

2 Post-cardiac arrest syndrome kardiovaskulární selhání, dysfunkce myokardu postanoxické poškození mozku (koma, myoklony, křeče, smrt mozku) ischemicko-reperfuzní syndrom (selhání imunity, SIRS, DIC, MODS) - tíže poškození závisí na délce a příčině zástavy oběhu - zhoršení hypotenze, hypoxemie, hyperoxemie, hyperkapnie, pyrexie, křeče.. Úmrtí den kardiovaskulární selhání od 4. dne - poškození mozku 2/3 mimonemocničních zástav oběhu 50 % z nich v následku aktivního vysazení terapie po stanovení špatné prognózy

3 Post-cardiac arrest syndrome - terapie Oxygenace, umělá plicní ventilace Koronární reperfuze Hemodynamický management Diagnostika a léčba křečí, myoklonů, perfuze mozku Analgosedace, kontrola glykemie Teplotní management (Targeted temperature management - TTM)

4 Prognózování Po 72 hodinách od ROSC (dokončení zotavení mozku po postanoxickém poškození u většiny pacientů) ukončení TTM vysazení analgosedace, relaxace vyloučení hypotermie vyloučení hypotenze vyloučení hypoglykemie CAVE!! Klinické neurologické vyšetření provádíme denně!!

5 Klinické vyšetření Reakce na bolest (extenční nebo žádná) - predikuje špatný outcome Pupilární reflex absence po 72 h od ROSC predikuje špatný outcome Korneální reflex vysoká pravděpodobnost špatné prognózy Status myoclonus ( 48 h od ROSC) - predikuje špatný outcome případy zotavení neurologických funkcí u status myoclonus po KPR, poměrně často u myoklonických záškubů Nezbytná častá evaluace s vysazením sedace, monitorace EEG

6 Elektrofyziologické metody SSEP - absence N20 SSEP 72 h od ROSC - predikuje smrt nebo vegetativní stav - bilaterální absence N20 SSEP bývá podkladem k vysazení terapie EEG absence - špatná prognóza po TTM (72 h 0% FPR), i během TTM (2% FPR) - status epilepticus - predikuje špatný outcome s 0 6% FPR - burst-suppression často náhodně, špatný outcome u perzistujících Součást multimodálního monitoringu u komatózních pacientů po KPR, detekce non-konvulzivních záchvatů. Nedostatkem je nestandardní interpretace, v praxi málo rozšířené.

7 Biomarkery NSE (S-100B) - proteiny uvolněné po poškození neuronů a glie - hladina koreluje s tíží anoxického poškození (a s outcome) - kvantitativní stanovení nezávisle na sedaci - není stanoven threshold ( µg/l) - extraneuronální zdroje (hemolýza, tumory), neznámá kinetika - rostoucí hladina během hospitalizace špatný outcome - každá laboratoř by měla stanovit svou normální hladinu

8 Zobrazovací metody CT - edém mozku, snížení hloubky cerebrálního sulku anoxické poškození - GW ratio - denzita GM/WM 1,10 1,22 špatný outcome s 0% FPR MRI hyperintenzita kortexu a bazálních ganglií (DWI sekvence) - přítomnost velkých multilobárních změn (DWI nebo FLAIR MRI) - vyšší senzitivita proti CT, lepší prostorové zhodnocení - odhalí změny, i když jsou ostatní metody bez patologie

9 Algoritmus prognózování

10 Praktický postup každodenní klinické vyšetření vyloučení faktorů ovlivňujících neurostatus komatózní pacient bez reakce na bolest (M 1-2) 72 h po ROSC pupilární a korneální reflex, SSEP bilaterálně (FPR 5 %, specificita) čekat 24 h, pak zopakovat klinické vyšetření (koma s M 1 2) status myoclonus ( 48 h), NSE, EEG, CT/MRI (72 h) kombinace 2 a více neurčitý výsledek reevaluace

11 Praktický postup multimodální přístup žádné vyšetření samostatně nepřinese absolutní jistotu u sedovaných, relaxovaných pacientů SSEP, NSE, CT, MRI absence zlepšení klinického stavu v čase horší outcome návrat vědomí u 94 % pacientů do 4,5 dne (6 % do 10. dne) Gold B, Puertas L, Davis SP, et al. Awakening after cardiac arrest and postresuscitation hypothermia: are we pulling the plug too early? Resuscitation 2014;85:

12 Organ donor u komatozních pacientů s podezřením na postanoxické poškození mozku po KPR před zvažovaným vysazením terapie Etika beneficence, non-maleficence, autonomie, justice, důstojnost Vyloučení podílu jiných příčin intoxikace, sedace, podchlazení Stanovení klinických známek smrti mozku jen 1x, 2 nezávislí lékaři Diagnostické testy potvrzující nezvratnou smrt mozku

13 Klinické známky smrti hluboké bezvědomí GCS 3 areflexie zornic korneální areflexie vestibulookulární areflexie absence motorické odpovědi na bolest v oblasti hlavových nervů gag reflex trvalá zástava spontánního dýchání apnoický test (pco2 > 60 mmhg)

14 Diagnostické testy Angiografie mozkových tepen Mozková perfuzní scintigrafie Sluchové kmenové evokované potenciály (BAEP) - kraniektomie Transkraniální dopplerovská sonografie CT angiografie nejednotný postup..

15

16 Děkuji za pozornost