An anthropological study of the eruption of permanent teeth

Transkript

1 Univerzita Karlova 1. le kařska fakulta Studijni program: Preventivní medicína MDDr. Romana Šindela řova Antropologicka studie prořeza va ní sta lých zubů An anthropological study of the eruption of permanent teeth Disertačni práce S kolitel: prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc. Praha, 2018

2 PROHLA ŠENI Prohlas uji, z e jsem předloz enou disertačni práci zpracovala samostatně, řádně uvedla a odcitovala vs echny pouz ite prameny a literaturu. Současně prohlas uji, z e práce nebyla vyuz ita k zi skáni jine ho nebo stejne ho titulu. Souhlasi m s trvaly m uloz eni m elektronicke verze sve práce v databázi syste mu meziuniverzitni ho projektu Theses.cz za u čelem soustavne kontroly podobnosti kvalifikačni ch praci. V Praze, MDDr. Romana S indelářová Podpis

3 PODĚKOVA NI Za odborne vedeni během sve ho doktorske ho studia, za teoretickou i praktickou průpravu a cenne připomi nky a poznámky k předkládane mu textu bych chtěla poděkovat sve mu s koliteli, prof. MUDr. Zdeňku Broukalovi, CSc.

4 IDENTIFIKAC NI ZA ZNAM S INDELÁŘOVÁ, Romana. Antropologická studie prořezávání stálých zubů [An anthropological study of the eruption of permanent teeth]. Praha, s., 2 při l. Disertačni práce (Ph.D.). Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze. S kolitel Broukal, Zdeněk.

5 OBSAH SEZNAM ZKRATEK A ZNAC EK 1 ABSTRAKT 2 ÚVOD 3 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA ODONTOGENEZE Vývoj korunky zubu Vývoj kořene zubu Vývoj zubního lůžka a periodontálních vláken ERUPCE ZUBŮ Příčiny erupce zubů Fáze erupce zubů Erupce dočasných zubů Erupce stálých zubů Vnitřní a vnější faktory ovlivňující erupci stálých zubů ZRYCHLENÍ A ZPOMALENÍ ERUPCE ZUBŮ A ODONTOGENEZE URČOVÁNÍ VĚKU DOSPÍVAJÍCÍHO JEDINCE 54 2 CHARAKTERISTIKA A METODOLOGIE VÝZKUMU VÝZKUMNÝ CÍL CHARAKTERISTIKA ZKOUMANÉ POPULACE METODA SBĚRU DAT STATISTICKÁ ANALÝZA DAT Logit model Určení pořadí erupce stálých zubů VĚDECKÉ OTÁZKY A STANOVENÉ HYPOTÉZY 80 3 VÝSLEDKY VÝZKUMU 82 4 DISKUZE ZA VĚR A SHRNUTI SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘI LOHY 140 PŘÍLOHA Č. 1: SOUHLAS ETICKÉ KOMISE 140 PŘÍLOHA Č. 2: INFORMOVANÉ SOUHLASY PRO RODIČE A DĚTI 142 PŘÍLOHA Č. 3: SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ 143

6 Seznam zkratek a značek ACTH Adrenokortikotropní hormon ANOVA Analýza rozptylu BIA Bioelektrická impedance BMI Body mass index BMP Bone Morphogenetic Protein Ca10(PO4)2 2H2O Hydroxylapatit CAV Celostátní antropologický výzkum CT Poči tačová tomografie ČR Česká republika ČSÚ Česky statisticky u řad DXA Duální rentgenová absorpciometrie Eda Ectodysplasin proteinu FGF Fibroblast Growth Factor FSH Folikuly stimulující hormon Hh Hedgehog Ia Incisors absent KPE Kaz, plomba, extrakce u stály ch zubů kpe Kaz, plomba, extrakce u dočasny ch zubů LH Luteotropní hormon MC4R Melanokortinový receptor 4. typu Med Medián MRI Magnetická rezonance ri Restorativni index, stupeň os etřeni rtg Rentgen, rentgenový STH Somatotropní / růstovy hormon TNF Tumor necrosis factor TSH Tyreotropní hormon VZP Vs eobecná zdravotni pojis ťovna WHO World Health Organization / Světová zdravotnická organizace Wnt Wingless 1

7 Abstrakt Úvod disertačni práce je věnován stručne m přehledu o problematice vy voje a prořezáváni zubů a charakteristice vnitřni ch a vnějs i ch vlivů, ktere erupci ovlivňuji. Kromě vlivu tělesne konstituce na prořezáváni stály ch zubů jsou popsány i dals i faktory, mezi něz patři socioekonomicke vlivy, předčasny porod, předčasne ztráty dočasny ch zubů nebo vliv kraniofaciálni morfologie. Bli z e byl specifikován take pojem biologicky věk a moz nosti jeho určeni. V prakticke části jsme sledovali prořezáváni stály ch zubů u česky ch děti ve věku 4 15 let, neboť znalost pořadi a doby prořezáváni stály ch zubů je důlez itá pro správne plánováni preventivni ch opatřeni, pro diagnózu a plán le čby ve stomatologii. Dále jsme se zaměřili na hodnoceni rozdi lů v době prořezáni stály ch zubů kontralaterálních (pravá/levá strana) a antagonisticky ch (horni /dolni čelist). Pozornost byla věnována take některy m vy znamny m vnitřni m a vnějs i m faktorům, ktere dobu prořezáváni stále dentice ovlivňuji. Nas e vy sledky jsme konfrontovali se závěry obdobně zaměřeny ch studii realizovany ch ve světě. Klíčova slova: stálé zuby, doba prořezáváni, prevence, děti, Česká republika Abstract The introduction to the dissertation is devoted to a brief overview of the development and emergence of teeth and the characteristics of the internal and external influences that affect the emergence. In addition to the influence of physical constitution on permanent teeth emergence, other factors such as socioeconomic influences, premature birth, premature loss of deciduous teeth, or the influence of craniofacial morphology are described. The term biological age and the possibilities of its determination were also discussed. In research part we carried out research into permanent tooth emergence in Czech children aged 4 to 15, as a knowledge of the timing and sequence of the emergence of permanent is important for dental prevention treatment planning, particularly in orthodontics and pediatric dentistry and also is essential in forensic anthropology for the estimation of an individual s age. We also focused on the evaluation of the differences in the time of emergence of the contralateral and opposing permanent teeth. Attention was also paid to some important internal and external factors that affect the time of emergence of the permanent dentition. Our results were compared with the conclusions of similar studies conducted throughout the world. Key words: permanent teeth, emergence time, prevention, children, Czech Republic 2

8 Úvod Vzhledem k tomu, z e v současne klinicke praxi a při moderni ch vědecky ch bádáni ch realizovaných v Česke republice (dále jen ČR) jsou nejčastěji pouz i vány americke a evropske věkove standardy prořezáváni stále dentice, bylo ci lem nas eho vy zkumu určit pořadi a dobu prořezáváni zubů stále dentice u česky ch děti jako vzorku jedne ze středoevropských populací a námi dosaz ene vy sledky konfrontovat se závěry obdobně zaměřeny ch studií realizovaných ve světě. Pořadi, doba a určeni počtu prořezany ch stály ch zubů jsou vy znamné jak pro diagnózu a plán le čby v pedostomatologii a ortodoncii, tak i ve forenzní stomatologii k přibliz ne mu určeni věku di těte. Faktory ovlivňuji ci erupci stály ch zubů jsou podmi něny geneticky a odráz ejí i etnické a pohlavni rozdi ly, coz dokazuji take závěry řady odborny ch vědecky ch studii (Billewicz a McGregor 1975, Virtanen et al. 1994, Gaur et al. 1994, Mugonzibwa et al. 2002, Diamanti 2003, Almonaitiene 2010, Almonaitiene 2012). Mugonzibwa (2002), Diamanti (2003), Gaur (2011) i Almonaitiene (2012) prokazuji ve svy ch vy zkumech pozdějs i erupci stály ch zubů u chlapců v porovnání s di vkami. Závěry jejich s etřeni lze vysvětlit dři vějs i pohlavni zralosti dívek (Ritz-Timme 2000). Ranějs i prořezáváni stálých zubů u chlapců ve srovnáni s dívkami nejsou doloz eny v z ádné studii. Některe vy zkumy ani neprokazují statisticky signifikantní rozdíly v erupci stály ch zubů v závislosti na pohlaví (Khatskevich a Bogomolova 2004, Friedrich 2008, Khan 2011). Doba prořezáváni stále dentice je vy razně ovlivněna i nejrůznějs i mi vnějs i mi faktory, jako např. podnebi m, socioekonomicky m statusem, tělesnou konstituci, vy z ivou, předčasny m porodem apod. (Fanning 1962, Rönnerman 1977). Odborne zahranični publikace jsou zaměřeny převáz ně na vy zkumy orientovane na vliv hmotnosti na prořezáváni dočasny ch zubů (Reilly et al. 1992, Sahin et al. 1992, Alvarez et al. 1993), ale uz me ně odborny ch pracovni ků zkoumá vliv tělesne konstituce jedince na prořezáváni stály ch zubů (Shaweesh 2013a). Jak u dočasne, tak i u stále dentice se ve věts ině studiích dochází k závěru, z e s vys s i hmotnosti jedinců se jejich zuby prořezávaji dři ve (Garn a Lewis Abkerewsky 1965, Billewicz a McGregor 1975, Hilgers et al. 2006, Sánchez-Pérez et al. 2010, Shaweesh 2013a). Ačkoliv ČR patři k těm státům, v nichz mají antropologicke vy zkumy jiz dlouholetou tradici (Vignerová et al. 2006), nebylo dosud v česke m prostředi uskutečněno s etřeni orientovane na prořezáváni jednotlivy ch zubů. Jedinou vy jimku představuje pouze studie 3

9 z roku 1975, která byla zaměřena právě na dočasne zuby (Liversidge 2003). Existují pouze odborne publikace mapuji ci celkovy počet prořezany ch stály ch zubů v určite věkove skupině (Broukal et al. 2004, Huták 2012). V brněnske retrospektivní studii realizované v roce 2010 tvořilo zkoumany soubor celkem 860 děti ve věku 1 15 let. Průměrne počty prořezany ch stály ch zubů byly vyjádřeny pro jednotlive věkove kategorie (5,00 5,99; 6,00 6,99; 7,00 7,99; 8,00 8,99; 9,00 9,99; 10,00 10,99; 11,00 11,99; 12,00 12,99; 13,00 13,99; 14,00 14,99; 15,00 15,99). Věts i počet prořezany ch stály ch zubů u dívek byl statisticky signifikantni pouze pro věkovou kategorii 11,00 11,99 let (Huták 2012). Jes tě dři ve, a to v letech 1993, 1997, 2000 a 2003, byl monitorován stav orálního zdraví v ČR u vybraných věkovy ch kategorii populace, a to pracovni ky Vy zkumne ho u stavu stomatologického 1. LF UK a VFN v Praze. Byla hodnocena nejen kazivost chrupu, stav parodontu a potřeby stomatologicke pe če, ale i počty prořezany ch stály ch zubů u děti ve věku 5, 12 a 15 let, tedy ve věkove kategorii 5,00 5,99; 12,00 12,99; 15,00 15,99 let. Na základě realizovany ch s etřeni lze pak pozorovat pokles počtu prořezany ch stály ch zubů u děti pětilety ch, ktery pravděpodobně souvisi se zřetelny m poklesem kazivosti jejich dočasne ho chrupu. Procento děti s intaktním chrupem vzrostlo i u dvanáctilety ch, coz ovs em nepředstavuje tak vy razne zleps eni jako u děti předs kolni ho věku. Nejvi ce děti s intaktni m chrupem pak z ije v Praze, coz můz e vysvětlovat i to, proč právě praz ske děti maji nejme ně prořezany ch stály ch zubů z celé ČR. Z porovnáni počtu prořezany ch zubů z let 1994, 1997, 2000 a 2003 (a to jak u děti dvanáctilety ch, tak i patnáctilety ch) vyply vá, z e se počet vs ech prořezany ch zubů z hlediska diachronni ho neustále zvys uje (Broukal et al. 2004). Tento nárůst přiči táme celkove mu zrychlování tělesne ho růstu a vy voji děti během několika posledních desetiletí, který označujeme termi nem sekulárni akcelerace 1. U dospi vaji ci ch jedinců tak nastupuji fyzicke změny stále dři ve, narůstá jejich hmotnost i tělesná vy s ka. V důsledku te to sekulárni akcelerace pak docházi podle Langmaiera a Krejči řove take k urychlení první i druhé dentice a osifikace (Langmaeier a Krejči řová 2006). Počty prořezany ch zubů jsou nezbytnou pomůckou pro sledováni normálni ho vývoje di těte, a proto je i záznam o prořezáváni zubů součásti zubni ho průkazu di těte, vydávane ho Českou stomatologickou komorou od roku 2005 (ČSK 2005). Jak zubni le kař, tak i prakticky 1 Při uz i váni pojmu sekulární akcelerace vycházíme z obsahu slova sekulární pocházejícího z lat. saecularis, které je adjektivem k substantivu saeculum, coz v česke m překladu znamená věk, stoleti nebo pokoleni. V nas em předloz ene m textu pak toto slovo vyjadřuje svy m významem velmi dlouhou/dlouhotrvající dobu. Sekulární akceleraci pozorujeme ve vs ech rozvinuty ch evropsky ch a americky ch zemi ch, kdy se urychluje nástup tělesne ho, dus evni ho a emočni ho vy voje dospi vaji ci ch jedinců (Langmaeier a Krejči řová 2006). Tento trend souvisi pravděpodobně s celkovou změnou z ivotni ho stylu, k němuz docházi v rozvinuty ch průmyslovy ch zemích jiz od poloviny 19. stoleti (Langmaeier a Krejči řová 2006). 4

10 le kař pro děti a dorost musi by t schopen rozlis it fyziologicke a patologicke prořezáváni dočasne i stále dentice u svy ch pacientů. Vzhledem k sekulární akceleraci i etnickým rozdi lům je nutne vycházet z aktuálni ch dat prořezáváni zubů a z konkre tni populace. Navi c faktory jako pohlaví, socioekonomické vlivy, zvy s ená tělesná hmotnost az obezita nebo podvy z iva mohou urychlit, nebo naopak i zpomalit prořezáváni zubů, aniz by se jednalo o patologický vývoj. 5

11 1 Teoretická východiska 1.1 Odontogeneze Základni morfologicke pochody při vy voji dočasne i stále dentice probi hají prakticky stejny m způsobem, i kdyz vývoj stály ch zubů zahrnuje mnohonásobně dels i časove obdobi nez vy voj zubů dočasny ch. Zubni zárodky stály ch zubů vznikaji jiz v prenatálni m obdobi. Při narozeni má di tě vs echny zárodky dočasny ch zubů v různě pokročile m stadiu mineralizace a také základy pro stále řezáky, stále s pičáky a prvni stále moláry. Prvni premolár se zači ná teprve tvořit (Komínek et al. 1988). Při vy voji kaz de ho zubu můz eme sledovat podle Mali nske ho (2011) čtyři základni fáze, mezi něz patři vznik prvotni ho základu zubu, tedy orgánu skloviny, dentální papily a dentálního vaku, vývoj zubní korunky (dentigogenezi a amelogenezi), vývoj zubni ho kořene a zubní pulpy. Podle odborné anglosaské literatury (Schour a Massler 1940) je vy voj zubu rozdělen do čtyř fázi, ktery mi jsou růst, kalcifikace, erupce a atrice (viz obr. 1). Fáze růstu podléhá iniciaci, proliferaci, histodiferenciaci, morfodiferenciaci a apozici. Vznik dentogingivální a labiogingiválni lis ty nazy váme iniciací růstu. Tvorba zubního pupenu a zubního pohárku (zvonečku) se označuje jako proliferace. Během histodiferenciace buňky přiji maji specificke funkce a při morfodiferenciaci se určuje tvar korunky sklovinny m orgánem a tvar kořene Hertwigovou pochvou. Dále pokračuje růst skloviny a dentinu apozici. Kalcifikace spoči vá v ukládání vápenatých solí do organické matrix. Posun zubu z jeho původni polohy od funkčni pozice v dutině u stni označujeme jako erupci. Atrice znamená úbytek tvrdých zubni ch tkáni během z ivota di ky kontaktu antagonistů a aproximálni ch plos ek sousedni ch zubů. Vy s e zmi něne procesy budou podrobněji popsány ni z e v textu. 6

12 Obr. 1: Fáze odontogeneze podle Schoura a Masslera (Převzato ze Schoura a Masslera 1940.) Odontogeneze je ři zena molekulárními signály, které jsou výsledkem interakcí mezi ektodermovou a ektomezenchymovou zárodečnou tkáni (Komínek et al. 1988). Tyto dvě zárodečne tkáně se podi leji na fyziologicke m vy voji chrupu. Primitivni u stni s těrbina (rima oris), která ohraničuje vstup do ústní jamky, je zpočátku tvořena jednoduchy mi záhyby mandibulárni ch, maxilárni ch a mediálni ch nasálni ch vy běz ků. Tyto valy jsou tvořeny mezenchymem a na povrchu kryty ektodermem. Vy voj chrupu zači ná bezprostředně po vzniku primitivni u stni dutiny (stomatodeum) přibliz ně v 6. týdnu intrauterinni ho vy voje, kdy se tvoři obloukovitě probi haji ci ry hy, podmi něne proliferaci povrchového ektodermove ho epitelu. Prorůstáni m epitelu do mezenchymove ho základu rtu vzniká labiogingiválni lis ta, jez se později rozestoupi po cele sve de lce na dvě části. Zevni neboli labiálni část je základem pro vy voj rtu a na základě vnitřni neboli gingiválni části vzniká dáseň. Prohlubuji ci se s těrbina mezi labiálni a gingiválni části labiogingiválni lis ty tvoři základ pro vestibulum oris (Klepáček a Mazánek 2001). V mediálni rovině část labiogingiválni lis ty zůstává zachována a pak perzistuje jako frenulum neboli uzdička připojuji ci ret ke gingivě. Současně se formuje i dentogingiválni lis ta (Vacek 1987), která se na rozdíl od labiogingivální neprohlubuje v brázdu, ale je charakterizována bujením gingiválního epitelu do hloubky mezenchymu ve formě solidni ho deskovite ho u tvaru (viz obr. 2), ktery se označuje jako lis ta dentálni (Klika et al. 1985). 7

13 Obr. 2: Schematický nákres znázorňující vývoj labiogingivální a dentální lišty v topografickém vztahu na sagitálním řezu mandibulou (Převzato z Malínského et al ) Od s este ho ty dne intrauterinni ho vy voje představuje zubni (dentálni ) lis ta souvisly pruh zanořeny do mezenchymu gingivy, ktery sleduje průběh primitivni ch čelisti. S epitelem gingivy zůstává spojeni zachováno. Proliferaci epitelovy ch buněk dentálni lis ty dochází ke vzniku zubni ch pupenů neboli váčků, a to kulate ho nebo oválne ho tvaru. Nejprve vzniká tzv. primární dentální lis ta (viz obr. 3), z ni z vznikaji základy zubů dočasny ch a základy pro vs echny stále moláry, a to tak, z e se nejdři ve v kaz de čelisti vytvoři deset tzv. primárních pupenů, ktere jsou základem pro dočasne zuby. Primárni dentálni lis ta vs ak zasahuje svými distálni mi konci vi ce dorzálně, a to az za základy dočasny ch molárů, kde jiz nemá při my kontakt s povrchovým epitelem gingivy. Z této distálni části vznikaji základy pro vs echny stále moláry, ktere nemaji předchůdce v dočasne dentici, a proto se tyto zuby take označuji jako zuby doplňkove. Současně s tvorbou zubni ch pupenů pro dočasne zuby se v průběhu 8. ty dne intrauterinně zači ná lingválně od primárni zubni lis ty oddělovat dals i epitelovy pruh, tzv. sekundárni dentálni lis ta (viz obr. 3). Z te to lis ty (obdobně jako z primárni lis ty) vyrůstá deset základů pro stále zuby (Komínek et al. 1988). Tyto zuby, ktere maji dočasne předchůdce, označujeme jako zuby náhradní. Vy voj zárodků stály ch zubů zači ná později nez u dočasny ch zubů, a to v 17. týdnu intrauterinně, kdy se zakládá prvni stály molár následovany zaloz eni m druhe ho stále ho moláru ve 4. měsi ci postnatálně. Jako posledni se tvoři základ pro třeti molár v pátém roce z ivota. Po vytvořeni základů pro jednotlive dočasne a stálé zuby splnila primární i sekundární dentální lis ta svoji u lohu a podle há resorpci. Primárni dentálni lis ta se zači ná rozpadat od 14. ty dne intrauterinně (viz obr. 3) a sekundárni az od 28. ty dne intrauterinně (Malínský et al. 8

14 2011). Přesto vs ak mohou zbytky zubni lis ty v dásni přetrvávat jako epitelove perly, tzv. Serresova epitelová těli ska (Klepáček a Mazánek 2001), při padně z nich mohou vznikat drobné cysty v gingivě (Malínský et al. 2011). Obr. 3: Prostorové znázornění primární a sekundární zubní lišty (Převzato z Malínského et al ) Počty a velikosti zubů jsou na molekulárni u rovni ři zeny tlumeni m nebo stimulaci signální dráhy ectodysplasin proteinu (Eda) z rodiny tumor necrosis factoru (TNF) (Peterkova et al. 2006). Vrůstáni m okolni ho mezenchymu proti epitelu naby vaji pupeny tvaru pohárků (zvonečků) (viz obr. 4), jejichz epiteliálni část představuje primitivni sklovinny orgán, z něhoz se vytváři sklovina zubu. Proces přeměny zubni ho pupene do stadia pohárku je regulován z primárni ho uzli ku skloviny, ktery představuje signálni centrum ve s pičce epitelove části zubního pupenu. Uzlík produkuje deset signálni ch molekul nález eji ci ch do skupiny BMP (Bone Morphogenetic Protein), FGF (Fibroblast Growth Factor), Hedgehog (Hh) a Wingless (Wnt) bílkovin. U vi cehrbolkovy ch zubů se dals i signálni sklovinne uzli ky objevují v mi stě budouci ch hrbolků. I kdyz funkce sklovinny ch uzli ků neni jes tě zcela známa, předpokládá se jejich vliv na regulaci růstu hrbolků. Podle finsky ch autorů (Thesleff et al. 2001) jsou uzli ky centrálni mi regulátory vy voje zubu. Zubni pohárky zůstávaji spojeny s povrchem zanikaji ci zubni lis ty stopkami, tzv. gubernakuly (vazivove pruhy), ktere obsahují vy běz ky sklovinne ho orgánu. Sklovina zubu je tedy původu ektodermálni ho, stejně jako 9

15 vlastní epitel gingivy. Z ektomezenchymálni tkáně se tvoři zubní papila budouci dřeň zubu, na jeji mz podkladě vzniká dentin. Kolem zubni ch zárodků docházi ke tvorbě vazivove ho obalu, později tzv. zubni ho folikulu, jenz je základem pro tvorbu periodoncia (Komínek et al. 1988). Zubni dřeň, dentin, cement, periodoncium a vazivová část dásně jsou tedy původu mezenchymálního (Klepáček a Mazánek 2001). Obr. 4: Prvotní základ zubu (zubní pohárek) tvořený orgánem skloviny, dentální papilou a dentálním vakem (Převzato z Malínského 1995.) 10

16 1.1.1 Vývoj korunky zubu Zubni zárodek představuje primární základ zubu (viz obr. 4) a skládá se z orgánu skloviny, zubní (dentální) papily a zubního (dentálního) vaku. Původně stejnorode buňky orgánu skloviny se diferencuji ve vnějs i epitel, sklovinnou dřeň, stratum intermedium a vnitřni epitel (viz take obr. 4). Vy voj korunky probi há opět jako indukčni proces obou zárodečných tkání. Epitelové buňky zubni ho zárodku, tzv. preamelobasty, které vznikly z vnitřního epitelu sklovinného orgánu, indukuji tvorbu odontoblastů v buňkách zubni papily, a tak dochází k produkci nemineralizovaného predentinu. Látky obsaz ene v predentinu ovlivňuji diferenciaci buněk vnitřni ho epitelu sklovinne ho orgánu v ameloblasty, jez tvoři sklovinu. Tvorba skloviny i dentinu je procesem sekrečni m. Mineralizace tvrdy ch zubni ch tkáni zači ná na incizni ch hranách a okluzni ch plochách a pokračuje ke krčku zubu. Průběh mineralizace je pokládán za stabilni, neboť je ři zen z funkčně stabilni hypofy zy (S mahel 2001). Proces dentinogeneze a amelogeneze je pak podrobně popsán ni z e v textu. Z mezenchymu vnitřni části dentálni papily se diferencuje zubni pulpa a z povrchové vrstvy vznikaji odontoblasty. Do pulpálni ho mezenchymu prorůstaji velmi brzy krevni ce vy a jes tě před zahájeni m dentinogeneze se v primitivni pulpě objevuji prvni nervová vlákna. Vznikaji ci pulpálni dutina je zpočátku s iroká, avs ak postupně docházi k jeji mu zmens ováni v důsledku tvorby dentinu. Před prořezáni m zubu do dutiny u stni je pulpálni dutina v oblasti korunky (cavitas coronalis) jiz vytvořena a sleduje zevni tvar zubu. Kolem orgánu skloviny a zubni papily se zahus ťuje okolni mezenchym v zubní pouzdro (vak či folikul), ktere je základem pro vy voj cementu a závěsne ho aparátu zubu a obsahuje take krevni kapiláry zajis ťuji ci vy z ivu orgánu skloviny. Dentinogeneze (vývoj dentinu) úzce souvisí s odontoblasty, ktere tvoři organickou matrix dentinu (predentin), jeji z hlavni součásti je kolagen typu I (Hanzdel 2010). Odontoblasty ustupuji před svy m sekrečni m produktem směrem do centra zubu, či mz se konečná část Tomesovy ch vláken vzdaluje od sve ho odontoblastu. Tomesova vlákna jsou perzistuji ci cytoplazmaticke vy běz ky odontoblastů, která jsou uloz ena v dentinových tubulech, do nichz později prorůstaji nervová vlákna. Organická matrix je mineralizovaná krystaly hyroxyapatitu, přičemz látky potřebne právě pro mineralizaci dentinu jsou přiváděny krvi. V predentinu vznikaji krystalizačni centra, v nichz se ukládaji drobne krystalky hydroxylapatitu. Mineralizace dentinu má tak globulární charakter. Jednotlivé globulární zóny 11

17 spolu následně sply vaji a tvoři souvislou vrstvu mineralizovane ho dentinu (Malínský 1995). Uvnitř te to dentinove masy se mohou vyskytovat oblasti nemineralizovaného dentinu, které se označuji jako interglobulárni dentin. Procesy tvorby organicke hmoty a mineralizace probi haji te měř současně. Apozični přiby váni dentinu je patrne na vy brusu jako tzv. Owenovy neboli Ebnerovy čáry (inkrementálni linie růstu). Na rozdi l od amelogeneze pokračuje tvorba dentinu i po prořezáni zubu (Malínský 1995). Amelogeneze (vývoj skloviny) zači ná ve čtvrte m měsi ci intrauterinni ho vy voje di těte, a to směrem od vrcholu budouci korunky k jeji mu krčku. U vi cehrbolkovy ch zubů probi há amelogeneze od vrcholku kaz de ho hrbolku. V organicke matrix skloviny vznikaji krystalizačni centra, v nichz se ukládaji vápenate soli ve formě hydroxylapatitu [Ca10(PO4)2 2H2O]. Jedná se o sloz ity biomineralizačni proces, jehoz ři zeni se u častni proteiny sklovinné matrix. Mezi základni proteiny patři amelogenin, ameloblastin, enamelin, tuftelin, se rovy albumi a dals i (Hanzdel 2010). Souhra těchto bi lkovinny ch faktorů reguluje růst a tvarováni krystalů hydroxyapatitu. Kaz dy ameloblast secernuje základni hmotu organickou i anorganickou, a to zpravidla pro jedno sklovinné prizma. Ameloblasty a z nich vytvářená sklovinná prizmata jsou uspořádány radiálně, tedy kolmo k dentinosklovinné hranici. Po mineralizaci skloviny nastává maturačni stadium, kdy se zvěts ují krystaly hydroxyapatitu, přičemz nove jiz nevznikaji. Tak postupně dojde k vymizení organické matrix mezi krystaly. Během tvorby skloviny se stři dá obdobi fáze rychle apozice s fázemi relativni ho klidu, coz je patrne na vy brusu skloviny jako při čne z i haní, tzv. Retziusovy inkermentální linie (S edy 2012). Na povrchu skloviny se prouz ky projevuji jako tzv. perikymata. Vnitřni ameloblasty pak di ky tvorbě skloviny ustupuji k periferii budoucího zubu, tedy směrem do sklovinne pulpy, a vnějs i ameloblasty degenerují. Tvorba sklovinných prizmat tak vede k postupnému zániku jak sklovinne pulpy, tak i zevni ch a vnitřni ch ameloblastů. Povrch skloviny je potom kryt redukovany m sklovinny m epitelem a dentálni kutikulou. Při prořezáni zubů se redukovany epitel měni v epitel spojovaci, jenz se spojuje s vi cevrstevny m dláz dicovy m epitelem gingivy, či mz se tvoři dentogingiválni spojeni v oblasti krčku zubu. Sklovinny epitel se postupně trhá a odlučuje od povrchu skloviny a obnaz ená dentálni kutikula se pak pokry vá slinnou pelikulou (Merglová a Ivančáková 2009). 12

18 1.1.2 Vývoj kořene zubu Vy voj kořene časově navazuje na vy voj korunky, ale to az po vytvořeni jeji ho mineralizovaného základu, dentinogenezí a cementogenezí v oblasti kořene. Kořen zubu se vyvíjí v postnatálním období pod hlavním organizujícím vlivem Hertwigovy pochvy (Malínský et al. 2011) (bli z e viz ni z e v textu). Hlavní formativní úlohu maji buňky sklovinne ho orgánu (obdobně jako u tvorby korunky), ktere indukuji diferenciaci odontoblastů s následnou dentinogenezi. Při utvářeni dentinu kořene je kli čová tzv. cervikálni klička (viz obr. 5), jez tvoři spodni okraj orgánu skloviny. Jde o dvouvrstevny buněčny u tvar, ktery vznikl redukci sklovinne ho orgánu na vnitřni a vnějs i epitel. Z cervikálni kličky začne prorůstat do hloubky kořenová epitelová pochva, tzv. Hertwigova pochva (viz obr. 5). Kaudálně se Hertwigova pochva ohýbá horizontálni m směrem, ohnuti se označuje jako diafragma a jeji uspořádáni určuje, zda se vytvoři zub s jedni m nebo vi ce kořeny (viz obr. 6). U jednokořenovy ch zubů má podobu jednoduchého trubicovitého útvaru. U vi cekořenovy ch zubů diafragma rozděli bazálni část zubni papily na dva nebo tři u seky, z nichz se samostatně diferencuji jednotlive kořeny. Epitelove buňky Hertwigovy pochvy se diferencují do stadia, které odpovídá preameloblastům, jak je nacházi me v oblasti korunky. Preameloblasty pak působi přeměnu mezenchymovy ch buněk zubní papily na preodontoblasty a odontoplasty, a tak zači ná proces dentinogeneze. Sklovinu buňky Hertwigovy pochvy netvoři, neboť kořenová epitelová pochva neobsahuje sklovinou pulpu a stratum intermedium, či mz nedocházi k dals i diferenciaci ameloblastů vedouci ch k amelogenezi (viz obr. 5). Princip mineralizace dentinu kořene je stejny jako u korunky zubu (bli z e viz vy s e v textu). Apozici novy ch vrstev dentinu je dutina pulpy redukována na kořenovy kanál obsahuji ci ce vy a nervy. 13

19 Obr. 5: Rozdíly ve stavbě Hertwigovy epitelové pochvy a orgánu skloviny (Převzato z Malínského et al ) Obr. 6: Schematický nákres kořenové diafragmy při pohledu zespodu při vývoji zubu s jedním, dvěma a třemi kořeny (Převzato z Malínského et al ) 14

20 Po rozpadu Hertwigovy pochvy pronikají k povrchu kořene buňky vnitřni části zubni ho vaku, ktere se měni v cementoblasty (viz obr. 7) tvoři ci primárni cement kořene (Komi nek, a dals i, 1988). Tvorba cementu probi há obdobny m způsobem jako dezmogenni osifikace a vznikaji ci cement je svy m mikroskopicky m sloz eni m velmi podobny vláknite kosti. Cementoblasty zači naji produkovat nejprve organickou sloz ku, tzv. precement, který následně mineralizuje ukládáni m krystalů hydroxyapatitu, či mz vzniká cement. Cementogeneze probi há od krčku k apexu (Malínský 1995). Morfologicky rozeznáváme cement acelulární (pokrývajíci krčkovou část kořene) a cement celulárni (pokrývající apikální polovinu kořene). Celulárni cement se ukládá na kořeny zubů po celou dobu z ivota. Zbytky Hertwigovy pochvy mohou perzistovat v periodonciu v podobě Malassezovy ch ostrůvků, které si mohou uchovávat svou proliferačni schopnost a později se pak stát základem nádorového bujení (Klepáček a Mazánek 2001). Obr. 7: Schematický nákres rozpadu Hertwigovy epitelové pochvy na epitelové ostrůvky a počátek cementogeneze (Převzato z Malínského et al ) 15

21 Ze zevni vrstvy mezenchymu zárodečne ho vaku, jehoz buňky produkuji kolagenni fibrily, dále vzniká závěsny aparát zubu neboli periodoncium. Před prořezáni m zubu je věts i část vláken orientována paralelně s povrchem korunky a představuje budouci vlákna dentogingiválni. Během dals i ho vy voje kořene a prořezáváni zubu se postupně diferencuji dals i kolagenni vlákna. V důsledku funkčni ho zati z eni zubu naby vaji periodontálni vlákna definitivni ho tvaru a orientace. Velky vy znam pro ortodontickou le čbu má právě funkčni přestavba alveolu, jez probi há di ky periodonciu. Periodoncium v rozsahu zubni ho lůz ka vykonává i funkci periostu, neboť alveolárni kost zde neni kryta periostem (Malínský 1995). Kořenovy kanálek zubu vzniká současně s tvorbou kořene. Pulpálni dutina pokračuje ve vy voji, a to buď jako dutina jednoho kanálku, nebo kanálků vi cekořenovy ch (canalis radicis dentis). V oblasti apexu zubu se můz eme setkat s větveni m kořenove ho kanálku jak v oblasti apikální (apikální ramifikace), tak i v jeho průběhu (akcesorni kanálky). Slepě konči ci kanálky se pak označuji jako divertikly (Malínský 1995). 16

22 1.1.3 Vývoj zubního lůžka a periodontálních vláken Na tvorbě vlastni ho kostěne ho lůz ka zubni ho alveolu se podi li svy m induktivni m vlivem zevní vrstva zubního vaku (viz ni z e v textu). Vy voj zubni ho lůz ka souvisí i s vývojem kostěne ho základu horni a dolni čelisti, ktery probi há procesem dezmogenni osifikace 2, i kdyz základ mandibuly je tvořen nejprve na chrupavčite m podkladě (Meckelova chrupavka). Počátek osifikace nastupuje v obdobi dokončeni vy voje orgánu skloviny přibliz ně ve 14. ty dnu intrauterinně (Malínský et al. 2011), kdy pozorujeme tvorbu jednotlivých kostních trámců primárni kosti. Během pokračuji ci osifikace a dals i ho růstu vytvářeji čelistni kosti bazální oblouk a alveolárni vy běz ek, ktery obsahuje vlastni zubni lůz ka neboli alveoly. Dále se kostni tkáň alveolárni ho vy běz ku diferencuje sekundárni osifikaci na kost kortikální, alveolární a spongiózní. Kortikálni vrstva na povrchu čelisti je tvořena kompaktni kosti, která se na labiálni straně označuje jako lamina vestibularis, na lingválni straně jako lamina oralis. Vlastní alveolární kost, někdy označovaná take jako lamina dura, je tenká vrstva kompaktní kosti ohraničuji ci vlastni zubni lůz ko. Prostor mezi zevní kortikální vrstvou a alveolární kostí vyplňuje kost spongiózni, jez se skládá z kostni ch trámečků a je prostoupena četny mi krevními cévami a nervy. Závěsny aparát zubu neboli periodoncium (ligamentum periodontale) představuje pruz ne upevněni zubu v zubni m lůz ku, které se vyvíjí ze zevní vrstvy mezenchymu zubního vaku. Tvorba závěsne ho aparátu zubu je doprovázena vývojem cementu, jenz se diferencuje z vnitřni vrstvy zubního vaku. Mezenchymové buňky zubního vaku se postupně přeměňuji ve fibroblasty produkující kolagenní fibrily, které se shlukují v drobná kolagenní vlákna. Současne s tvorbou kolagenních ligament se v periodontálním vazivu objevují volné vazivové buňky, krevní a lymfatické cévy a nervy. Kolagenni vlákna jsou vedena nejprve paralelně s povrchem zubu a během vy voje se měni v závislosti na stadiu, v němz se prořezávaji ci se zub nachází (Malínský et al. 2011). V preeruptivni m stadiu je věts i část vláken stále orientována paralelně s povrchem korunky a tvoři základ pro vlákna dentogingivální. Během eruptivní fáze, kdy dochází k dals i mu vy voji kořene, se postupně objevuje stále věts i mnoz stvi vláken orientovany ch radiálni m směrem, přičemz část z nich se upíná do nově vzniklého cementu a zbytek do alveolární kosti. Tato ligamenta nazýváme Sharpeyova a 2 Desmogenní osifikací (intramembránovou osteogenezí) se vyvíjejí ploche kosti lebky, obličejove kosti a kli čni kost. V mezenchymovém modelu kosti se diferencují osteoblasty, které produkují a ukládají kostní matrix na tenké kolagenní fibrily vazivového základu. 17

23 spojením jejich volny ch konců se tvoří tzv. plexus intermedius. Po prořezáni zubu do dutiny ústní, tedy v posteruptivní fázi, se v důsledku funkčni ho zatěz ováni zubu periodontální vlákna přestavuji do sve definitivni podoby, přičemz plexus intermedius z převáz ne části vymizí. Perzistence jeho zbytků představuje určitou rezervu pro funkčni přestavbu závěsne ho aparátu. V periodonciu zůstávaji i po ukončeni vy voje zubu nezrale buněčne elementy, jez se mohou diferencovat v cementoblasty, osteoblasty, osteoklasty nebo fibroblasty (Malínský 1995). Jejich při tomnost je důlez itá pro přestavbu zubni ho lůz ka při ortodonticke le čbě nebo po chirurgickém zákroku (Malínský et al. 2011). 18

24 1.2 Erupce zubů Z obecného hlediska nezahrnuje proces erupce pouze dobu, kdy se korunka zubu začne viditelně prořezávat do dutiny u stni, ny brz z ivotni obdobi zubu od počátku vy voje korunky az po jeho zánik. Erupci proto definujeme jako posun zubu z jeho původni polohy v čelistni ch kostech do funkčni pozice v dutině u stni (Pinkham et al. 2005). Viditelne prořezáni zubu do dutiny ústní tak představuje jen část tohoto kontinuálni ho procesu (Liversidge 2016) Příčiny erupce zubů Ačkoliv dodnes neni erupce zubů plně objasněna, předpokládáme, z e na prořezáváni zubů se podi leji různe mechanismy. Mezi faktory podi leji ci se na procesu prořezáváni zubů patři růst kořene, ukládáni dentinu v kořeni (Koch a Poulsen 2001), tlak krve a intersticiálních tekutin, selektivni remodelace kosti, tah vláken periodoncia a dále pak i růst čelisti a tlak svalů (Fialová a Nováková 2000). S ohledem na vy s e zmi něne faktory se objevilo mnoho teorii vysvětluji ci ch erupci zubu. Žádná z nich vs ak sama o sobě neni dostačuji ci (Marks Jr. a Schroeder 1996), neboť se jedná spi s e o spolupůsobeni vy s e uvedeny ch faktorů a dals i ch mechanismů, ktere vedou k u spěs ne mu prořezáni zubu. Teorie zaloz ená na růstu kořene vysvětluje vznik erupčni si ly formováním kořene. Korunka zubu se pohybuje směrem k okluzi, protoz e kořen prořezávaji ci ho zubu neroste apikálně, ale zůstává stále ve stejné pozici (Melfi a Alley 2000). Při činy erupce neni moz ne hledat jen v růstove m potenciálu kořene. Často totiz pozorujeme neprořezane třeti moláry s ukončeny m vy vojem kořene (Malínský et al. 2011) nebo zuby vykazuji ci erupčni aktivitu, i kdyz dos lo k porus e nebo zastaveni kořenove ho růstu (Proffit et al. 2007). Formováni kořene je tedy jedním z podpůrny ch mechanismů, jenz můz e zvy s it i erupčni rychlost (Marks Jr. a Schroeder 1996). Při ukládání dentinu v kořeni zubu docházi ke konstrikci pulpy, či mz vzniká dostatečny tlak pro pohyb zubu směrem k okluzi. Tato teorie ale nevysvětluje při činu erupce zubů bez dřeně a supraokluzi zubů při ztrátě antagonisty. Tlak krve a intersticiálních tekutin nelze podle nejnovějs i ch vy zkumů povaz ovat za hlavni činitele při prořezáváni (Jedličková 2006). Odborníci vycházející z vaskulárního syste mu jako při činy erupce předpokládaji, z e během intraoseálni fáze erupce je hydrostaticky 19

25 tlak pod prořezávaji ci m se zubem věts i nez nad ni m (Havlík 1984). Velikost rozdílu tlaku je povaz ována za dostatečnou pro vytvořeni si ly k erupci zubu, přičemz se vs ak nejedná o jediný mechanismus zodpovědny za pohyb zubu (Van Hassell a Mcminn 1972). Tlak můz e by t totiz ovlivňován i farmakologicky, kdy aplikace vazoaktivni ch látek urychluje erupci zubů (Moxham 1979). Přestavba alveola rní kosti je důlez itá během rany ch fázi prořezáváni a je nejpravděpodobněji ři zena zubním va čkem (Wise a King 2008). U zvi řat bylo prokázáno, z e do zubni ho folikulu migruji před prořezáni m zubu prekurzory osteoklastů (Volejnikova et al. 1997), jez vedou k iniciaci a regulaci resorpce alveolárni kosti probi haji ci v dlouhé ose zubu (Wise a King 2008). Mi ra resorpce kosti a erupčni potenciál zubu nejsou kontrolovány stejny mi fyziologicky mi mechanismy. Experimentálně bylo toto tvrzeni prokázáno u zárodků premolárů na psech, kdy zárodek zubu byl fixován k dolni čelisti tak, aby se nemohl prořezat. Přesto vs ak tato imobilizace nezabránila formováni erupčni dráhy a resorpce kosti pokračovala, coz bylo při činou vzniku rozsáhle cysty kolem psi ho zubni ho zárodku (Marks Jr. a Schroeder 1996). Toto zjis těni bylo potvrzeno i u lidi, a to ti m, z e di těti byla omylem zafixována zlomenina dolni čelisti společně s neprořezany m stály m zubem. I kdyz se tento stály zub nemohl prořezat, byla i přesto nad ni m pozorována pokračuji ci resorpce alveolárni kosti (Proffit et al. 2007), obdobně jako v experimentu se psy (Marks Jr. a Schroeder 1996). To, z e resorpce kosti hraje důlez itou roli při prořezáváni zubů, prokazuji i experimenty ukazuji ci na opoz děni erupce po aplikaci látek zpomaluji ci ch kostni přestavbu, např. bisfosfonáty (Grierr a Wise 1998). Nutny m předpokladem k prořezáni stály ch zubů je resorpce kořenů jejich předchůdců, a to v souvislosti s tlakem prořezávaji ci ho se zubu. V oblasti tlaku se diferencuji dentinoklasty, ktere resorbuji apexy dočasny ch zubů (Jedličková 2006). U některy ch děti, u nichz probi há kostni resorpce normálně, pak zuby přesto nenásleduji erupčni dráhu, i kdyz nejsou imobilizovány mechanicky. Takove zuby se nejen neprořezávaji, ale ani nereaguji na ortodontickou si lu. Zuby nejsou primárně ankyloticke, protoz e ankylóza vzniká az po aplikaci ortodonticke si ly. Tento jev označuje Proffit (2007) jako primárni selháni prořezáváni (Primary failure of eruption), přičemz postihuje laterálni zubní zárodky, zejména první a druhé moláry. Periodontální aktivita je Proffitem (2007) povaz ována za jeden z nejvy znamnějs i ch činitelů podi leji ci ch se na prořezáni zubů, a to zejme na v posteruptivní fázi (Kamínek et al. 2014). Tah s ikmy ch periodontálni ch vláken vzniká di ky přepojováni si tě prekolagenni ch fibril v plexus intermedialis. Vlákna tak kontrahuji ve směru prořezáváni a ti m přispi vaji k erupci. Cele ho procesu se aktivně u častni i kontraktilni fibroblasty (Kamínek et al. 2014), jez 20

26 povaz ujeme za zdroj erupčni si ly. Plexus intermedius je si ť nezraly ch jemny ch vláken, která tvoři spojeni mezi denzni mi kolagenni mi vazy, upi naji ci mi se na jedne straně na cement kořene a na straně druhe do alveolárni kosti. V preeruptivni fázi prořezáváni se kořen zubu teprve tvoři a periodontálni vlákna nejsou jes tě dostatečně uspořádána. Na základě těchto poznatků přisuzujeme aktivni roli předevs i m zubni mu folikulu (Krejči 2004), jenz se podi li na ři zeni preeruptivni ho stadia erupce zubu s věts i pravděpodobnosti nez periodontálni vlákna. 21

27 1.2.2 Fáze erupce zubů Dynamicky proces prořezáváni stály ch zubů popisujeme podle jednotlivy ch jeho fázi a konkrétních stadií. Malínský (Malínský et al. 2011) cely proces rozděluje na tři stadia (viz obr. 8). Stadium před prořezáni m (preeruptivni ) je charakterizováno vy vojem korunky, která je uloz ena v s iroke m zubni m alveolu. Stadium vlastni ho prořezáni (eruptivni ) je zahájeno vy vojem kořene zubu a ukončeno kontaktem prořezane ho zubu s antagonistou. Poslední období, tzv. stadium po prořezáni (posteruptivni ), zači ná okluzni m kontaktem zubů v protilehlých čelistech a trvá po cely z ivot, neboť kompenzuje obrus ováni povrchu korunky kousáním a z vy káni m. Tento u bytek tvrdy ch zubni ch tkáni je kompenzován postupnou a pozvolnou erupci zubů, či mz je zachován normálni skus a nedocházi ke změně polohy čelisti. Jestliz e dojde k u plne ztrátě zubu v protilehle čelisti, pak zub pokračuje v prořezávání az se dostane nad okluzní rovinu, tento proces označujeme jako supraokluzi. Obr. 8: Schematický nákres tří stadií postnatálního procesu prořezávání dočasného zubu a jeho stálého nástupce podle Malínského (Převzato z Malínského et al ) Aktivni erupce zubů je podle Leversidge (2016) rozdělena do čtyř po sobě jdouci ch etap. Jestliz e jsou zubni zárodky uloz eny v alveolární kosti, jedná se o stadium intraoseální. Po penetraci incizálni ch hran nebo okluzni ch ploch zubů přes alveolárni hřeben se jiz jedná o druhé stadium, tzv. stadium supraoseálni. Následuje supragingiválni neboli prefunkčni 22

28 stadium, kdy je zub klinicky viditelný v dutině u stni. Hovoři me o tzv. klinicke erupci. Funkčni stadium pak představuje posledni fázi, při ni z zub dosahuje okluzní roviny. V nas em textu budeme vycházet z rozděleni erupce na základě klinicke při tomnosti a nepři tomnosti zubu v dutině. Viditelnou při tomnost zubu v dutině ústní označujeme jako posteruptivní stadium (Pokorná 2012). Preeruptivní stadium je charakterizováno nepři tomnosti zubu v dutině u stni Preeruptivní fáze je časove obdobi, kdy zub jes tě neprořezal do dutiny u stni. V této fázi vývoje je poloha zárodku pod genetickou kontrolou (Moyers et al. 1945). Dochází k utvářeni zubni korunky, která vykazuje nepatrné vestibulární pohyby. Nejedná se vs ak o vlastni erupčni mechanismus, neboť pohyby jsou tak male, z e zubni zárodky lze pouz i t jako referenčni bod při radiologicky ch studii ch růstu. Tato fáze vy voje tedy nepředstavuje jes tě vlastní aktivní erupci zubu (Liversidge 2016). Aktivní erupce (Liversidge 2016) zači ná az s formováni m kořene, coz podporuje teorii metabolicke aktivity uvnitř periodontálni ch ligament (Proffit et al. 2007). Pohyb zubu je způsoben kontrakci kolagenu a přepojováni m prekolagenních fibril (Mutschelknauss 2002). Fyziologicky průběh erupce popisujeme pohybem korunky směrem k okluzi, přičemz apikálni oblast zůstává na mi stě. Prořezáni zubů do dutiny ústní je tedy indukováno nejen formováni m kořene, ale i tahem periodontálních vláken. Při preeruptivni fázi docházi k resorpci kosti a při prořezáváni stály ch zubů i k resorpci kořenů dočasny ch zubů, či mz se uvolni cesta pro vlastni erupčni mechanismus, který pohybuje zubem v dane m směru prořezáni (Proffit et al. 2007). Jestliz e dojde k selháni vy s e zmi něny ch pochodů, zuby neprořezávaji. Při kladem poruchy resorpce kosti je mutantni druh mys i Ia (incisors absent), u nichz nedocházi k prořezáni řezáků. U lidi se s podobnou mutaci můz eme setkat u autozomálně dominantně dědične ho syndromu kleidokranikálni dysplazie, ktery se mimo jine projevuje poruchami resorpce kosti a kořenů dočasny ch zubů, při tomnosti silne vrstvy fibrozni gingivy a mnoz stvi m nadpočetny ch zubů. Tyto překáz ky jsou mechanickým blokem prořezáni zubů do dutiny ústní, avs ak po jejich odstraněni zuby často prořez ou samovolně (Jensen a Kreiborg 1990). Jestliz e překáz ky nebyly včas odstraněny a dos lo k mechanicke mu zablokováni prořezávaji ci ho se zubu, lze pozorovat dilaceraci neboli deformaci tvaru kořene (Proffit et al. 2007), neboť formováni kořene probi há stále, ale v opačne m směru, s či mz souvisi i současná indukce resorpce kosti v apikální oblasti. Vy sledkem je nejčastěji vestibulárni angulace kořene (Smith a Winter 1981), která neumoz ňuje erupci, a tak zub zůstává neprořezán (Pavlidis et al. 2011). Při činou dilacerace můz e by t buď ektopicky vy voj zárodku zubu (Stewart 1978), nebo trauma dočasne ho zubu (Smith a Winter 1981). 23

29 V době, kdy prořezávaji ci se zub dosáhne alveolárni ho hřebene, se rychlost erupce zvys uje. Kdyz se eruptuji ci zub nacházi v úrovni povrchového epitelu, spojí se epitel dutiny ústní se sklovinným epitelem (Proffit et al. 2007), a to di ky lokálni proteolyticke aktivitě vnějs i vrstvy sklovinne ho epitelu (Toto a Sicher 1966). Uvolněni proteinů sklovinne matrix těsně před penetraci zubu a v jeji m průběhu mukózou je povaz ováno za při činu reakci spojeny ch s prořezáváni m zubů, jako jsou lokálni eryte m, ede m nebo zvy s ená teplota (Pierce et al. 1986). Předčasne ztráty dočasny ch předchůdců ovlivňuji rychlost erupce stály ch zubů a to tak, z e při velmi časne extrakci dočasne ho zubu (u dočasne ho moláru ve věku 4 az 5 let) dojde k opoz děne mu prořezáváni stále ho nástupce do dutiny u stni (Fanning 1962). Naopak urychleni erupce stály ch nástupců pozorujeme při ztrátě dočasne ho zubu v době bli z i ci se přirozene vy měně, např. u dočasne ho moláru u děti ve věku 8 az 9 let (Rönnerman 1977). Po fázi preeruptivní následuje stadium posteruptivní. Jakmile dosáhne kořen dvou az tři čtvrtin konečne de lky, začne se zub prořezávat do dutiny u stni (Graber et al. 2005) a rychlost jeho erupce se zvys uje az do doby, dokud nedosáhne okluzni roviny. Jedná se o prefunkčni stadium. O funkčni m stadiu mluvíme tehdy, az kdyz zub dosáhne okluzní roviny a stává se funkčni m. Vy voj kořene je dokončen přibliz ně za 2 3 roky po dosaz eni okluzni u rovně (Proffit et al. 2007). V prefunkční fázi docházi k narus eni sliznični ho epitelu dutiny u stni ti m, z e redukovaný sklovinný epitel kryjící korunku se spojí s epitelem gingivy za vzniku dentogingiválni ho uzávěru (Mutschelknauss 2002). Během erupce dochází k formování periodontálni ch vláken, jejichz kontrakci se urychluje prořezáváni během prefunkčni fáze (Proffit et al. 2007). Rychlostí erupce v dutině u stni se bli z e zaby vali Risinger a Proffit (1996) a dospěli k hodnotě az 4 mm za 14 ty dnů. Ve svém výzkumu zjistili, z e erupce je ovlivněna cirkadiánni m rytmem a probi há jen večer, a to v časove m intervalu od dvaceti hodin do půlnoci. Během dne se erupce zubu prakticky zastavuje a často se zub i mi rně intruduje. To lze přiči st vlivům okolni ch tkáni a mechanismům, k nimz patři působeni z vy kaci ch sil. Rozdílná rychlost erupce se dává také do spojitosti s uvolňováni m růstove ho hormonu (Proffit et al. 2007) a průtokem krve v apikální oblasti (Cheek et al. 2002). Cheek, Paterson a Proffit (2002) pozorovali po aplikaci vazokonstriktoru ke hrotu kořene prořezávaji ci ho se premoláru zpomaleni erupce az po jeho intruzi. Po aplikaci vázodilatačni látky se erupce zubu naopak zrychlila. 24

30 Posledni fáze erupce, v ni z zub dosahuje kontaktu s antagonistou, se označuje jako funkční fáze. Po dosaz eni okluzni roviny je zub zati z en z vy kaci mi silami a rychlost erupce se značně zpomali. V tomto období probíhá rychlá tvorba svazků periodontálni ch vláken, jez se orientují kolmo k dlouhé ose zubu, a dozrávají ligamenta apikální oblasti (Mutschelknauss 2002). Erupce zubu se vs ak ani přesto zcela nezastavi, ny brz probi há souběz ně s vertikálním růstem mandibuly, kdy se horni a dolni čelist od sebe oddaluji a do vznikaji ci ho prostoru prořezávaji zuby. Toto stadium nazy váme juvenilní okluzní rovnováhou (juvenilní ekvilibrium), jeji z regulačni mechanismus neni znám. Mnoz stvi erupce nutne ke kompenzaci růstu čelisti lze pozorovat u ankylózy zubu (Proffit et al. 2007). I kdyz se ankyloticky zub nepohybuje, roste vs ak okolni kost a zuby pokračuji v erupci, a tak vzniká dojem zanořuji ci ho se zubu. Po ukončeni růstove ho spurtu se zuby dostávaji do fáze tzv. okluzni ho ekvilibria, kdy erupce sice pokračuje, ale jen velmi pomalu. Horni prvni molár napři klad prořez e asi o 1 cm v období od prvního okluzálního kontaktu s antagonistou (kolem s esti let věku di těte) do skončeni vertikálni ho růstu (Proffit 1978). Během z ivota jedince se tak kompenzuje přirozená abraze zubů, a proto obličejová vy s ka zůstává neměnná. Pouze v při padě patologické abraze, kdy kompenzačni erupce neni dostačuji ci k vyrovnáni obličejove vy s ky, dojde k jejímu sni z eni. To, z e zub dál prořezává po extrakci antagonisty, znamená, z e je jeho erupčni potenciál zachován po cely z ivot. Při ztrátě antagonisty pak docházi k výraznému zrychlení erupčni ch mechanismů a zub se dostává do supraokluze (Proffit et al. 2007). 25

31 1.2.3 Erupce dočasných zubů Pro klinicke posouzeni stavu dočasne ho chrupu pouz i váme tabulky popisuji ci fyziologicke prořezáváni zubů (viz tab. 1). V tzv. tabulkove m čase prořezávaji zuby asi v 80 % při padů. Ve zbyly ch při padech zuby prořezávaji buď později, nebo dři ve. V posledni ch desetileti ch pozorujeme akceleraci prořezáváni dočasny ch zubů, tedy zuby prořezávaji dři ve, nez tomu bylo v minulosti (Klepáček a Mazánek 2001). V současne době prořezávaji dočasne zuby průměrně od s esti do třiceti měsi ců věku di těte (Kamínek et al. 2014). Odchylky doby prořezáni pro jednotlive zuby jsou velmi vy razne u dočasne ho chrupu, a proto je doporučováno mi sto průměrny ch u dajů pouz i vat s irs i časove rozpěti (viz tab. 2) (Kamínek et al. 2014). Pro středoevropskou populaci plati, z e prvni prořezává dočasný dolní středni řezák a posledni prořezává druhá dočasná stolička (viz tab. 1). Kompletni dočasnou dentici by mělo di tě mi t do dvou let (Klepáček a Mazánek 2001). Dočasne zuby pak mohou prořezat bez mezer nebo s mezerami. Tyto dva základní typy dočasne dentice popsal v roce 1950 Baume (1950). Jakmile jsou vyvinuty kořeny vs ech dočasny ch zubů, zůstávaji transverzálni rozměr, de lka zubni ho oblouku i typ dočasne dentice do zahájeni vy měny chrupu stejne. Dočasná dentice s mezerami se tedy nevyvíjí z chrupu bez mezer a naopak. Mezerovity chrup se vyskytuje přibliz ně u 70 % jedinců v horni čelisti a u 37 % děti v dolni čelisti. Chrup bez mezer následuje stěsnáni ve stále m chrupu u 40 % děti (Baume 1950). U dočasne ho chrupu s mezerami jsou mezery buď stejně velke, nebo jsou při tomne antropoidni mezery (mezi dočasny m postranni m řezákem a dočasny m s pičákem v horni čelisti a mezi dočasny m s pičákem a prvni m dočasny m molárem v dolni čelisti). Prevalence antropoidního chrupu je %, a to v závislosti na oblouku a pohlaví (Bishara 2001). Dočasne zuby jsou u děti postupně nahrazeny zuby stály mi. Koncem čtvrte ho roku věku di těte se zači naji resorbovat kořeny dočasny ch středni ch řezáků, dále asi ve věku 6 6,5 let kořeny dočasny ch molárů a resorpce kořene s pičáku probi há kolem 7,5 roku věku di těte. Resorpci kořenů následuje rozpad alveolárni ho vazivove ho syste mu a resorpce kosti tvoři ci alveoly. Můz e vs ak nastat situace, kdy prořezávaji ci stály zub resorbuje nejen sve ho dočasne ho předchůdce, ale i zub sousedni, coz označujeme jako nepravidelnou resorpci (Kamínek et al. 2014). 26

32 Tab. 1: Časový průběh erupce dočasných zubů 3 (Převzato z Klepáčka a Mazánka 2001.) Zub Pořadí prořeza va ní horní čelist dolní čelist Dokončení mineralizace korunky (v měsících) horní čelist dolní čelist Prořeza ní zubu do dutiny ústní (v měsících) horní čelist dolní čelist Dokončení vývoje kořene (měsíc/rok) horní čelist dolní čelist Střední řezák /9 2/9 Postranní řezák /9 2/6 Špičák /7 3/7 První molár /1 2/10 Druhý molár /11 3/6 Tab. 2: Časové rozpětí erupce dočasných zubů (Převzato z Kamínka et al ) Dočasne zuby Střední řeza ky Latera lní řeza ky První moláry Špiča ky Druhé moláry C asove rozpětí prořeza ní 6 11 měsi ců 8 16 měsi ců měsi ců měsi ců měsi ců 3 Ve vs ech tabulkách předloz ene ho textu jsou psána desetinná či sla podle anglicke normy, tzn. před desetinnými či sly pi s eme tečku mi sto desetinne čárky, tedy rozdi lně, nez se uz i vá v česky ch textech. V souvislém textu pak dodrz ujeme psani desetinny ch čárek u či sel podle Pravidel česke ho prvopisu. 27

33 1.2.4 Erupce stálých zubů Obdobi označovane jako smi s ená dentice zači ná prořezáni m prvni ho stále ho zubu a je ukončeno vy měnou posledni ho dočasne ho zubu. Vy měnu dočasne ho chrupu za chrup stály můz eme rozdělit do dvou fázi. Prvni etapa zahrnuje prořezáni stály ch prvni ch molárů a řezáků, v druhe etapě se prořezávaji s pičáky, premoláry a druhe stále moláry (viz obr. 9 a tab. 3). Doba prořezáváni stále ho chrupu do dutiny u stni je podstatně variabilnějs i, nez je tomu u dočasne dentice (Kamínek et al. 2014). Obr. 9: Průměrná doba erupce stálých zubů u dívek (vlevo) a u chlapců (vpravo) (Převzato z Grabera et al ) 28

34 Tab. 3: Přehled vývoje stálých zubů a doba erupce do dutiny ústní (Převzato z Proffita et al ) Zub Poča tek mineralizace korunky horní čelist dolní čelist Dokončení mineralizace korunky horní čelist dolní čelist Erupce zubu do dutiny ústní horní čelist dolní čelist Dokončení vývoje kořene horní čelist střední řezák 3. měsi c 3. měsi c 4 ½ 3½ 7 ½ 6 ¼ 10 ½ 9 ½ postranní řezák 11. měsi c 3. měsi c 5½ 4 8 ¼ 7 ½ dolní čelist špičák 4. měsi c 4. měsi c 6 5 ¾ 11 ½ 10 ½ 13 ½ 12 ¾ první premolár 20. měsi c 22. měsi c 7 6 ¾ 10 ¼ 10 ½ 13 ½ 13 ½ druhý premolár 27. měsi c 28. měsi c 7 ¾ 7 ½ ¼ 14 ½ 15 první molár 32. týden intrauterinně 32. týden intrauterinně 4 ¼ 3 ¾ 6 ¼ 6 10 ½ 10 ½ druhý molár 27. měsi c 27. měsi c 7 ¾ 7 ½ 12 ½ ¾ 16 třetí molár 8 let 9 let Pokud dojde u jedince k prořezáni cele dentice dři ve nebo později nez ve vymezene m časove m obdobi, mluvi me o časne nebo pozdni erupci (Kamínek et al. 2014). Podstatné je, aby vy měna probi hala na kontralaterálni ch stranách zubni ch oblouků symetricky (Proffit et al. 2007). Pořadi prořezáváni je vs ak z hlediska přirozene ho vy voje jedince důlez itějs i nez celkove opoz děni či předčasná erupce dentice. Mezi klinicky vy znamne změny pro pořadi prořezáváni stály ch zubů patři podle Proffita (2007) erupce druhy ch molárů před premoláry v dolni m zubni m oblouku, erupce s pičáků před premoláry v horním zubním oblouku a asymetrická erupce pravé a levé strany. První etapa výměny chrupu zači ná přibliz ně ve věku pěti az s esti let di těte, a to prořezáni m prvni ho dolni ho řezáku či prvni ho dolni ho moláru. Nyström a Peck (1989) vycházeji přibliz ně z dvouty denni ho intervalu mezi přirozenou eliminaci a prořezáni m stále ho dolni ho řezáku, tedy obdobi bez při tomnosti zubu v dutině u stni. Podle toho, ktery zub prořezává jako prvni, lze prořezáváni označit buď za typ molárovy, nebo řezákový. Kochhar a Richardson (1998) popisuji na základě svy ch realizovany ch vy zkumů jak prořezáváni 29

35 řezákove ho typu, a to u 13 % při padů s následuji ci sekvenci zubů: středni řezák, první molár, postranni řezák (1, 6, 2), tak i prořezáváni molárove ho typu, a to pouze u 8 % při padů s touto sekvenci zubů: prvni molár, středni řezák, postranni řezák (6, 1, 2). Po vy měně dolni ho středni ho řezáku a prvni ho moláru pokračuje vy měna prořezáni m prvni ho stále ho moláru v horni čelisti. Horni středni řezáky a dolni postranni řezáky prořezávaji souběz ně, přibliz ně asi jeden rok po dolni ch středni ch řezáci ch. Průměrná doba bez při tomnosti zubu v dutině u stni by vá u obou zubů přibliz ně s est ty dnů (Nyström a Peck 1989). Prvni etapa vy měny je pak ukončena prořezáni m postranni ch horni ch řezáků, u nichz se doba mezi eliminaci dočasne ho zubu a prořezáni m stále ho nástupce pohybuje v průměru kolem čtyř měsi ců. V při padě, z e dojde k předčasne ztrátě dočasne ho řezáku vlivem stěsnáni, můz e obdobi bez zubu přesáhnout i jeden rok (Nyström a Peck 1989). Prořezáni stále dentice pak probi há v tomto pořadi : moláry, středni řezáky, postranni řezáky (6, 1, 2) (Kamínek et al. 2014). Po prvni etapě vy měny chrupu následuje období 2 3 let relativního klidu před prořezáni m dals i ch zubů v druhe etapě vy měny chrupu (Proffit et al. 2007). V této fázi dochází k vy voji stále dentice (vytvářeni korunek a u některy ch zubů i počátek tvorby kořene), k dokončováni vy voje a následne resorpci kořenů dočasny ch předchůdců (Jedličková 2006). Druha etapa výměny chrupu je charakteristická ti m, z e během te to fáze prořezávaji stále s pičáky, premoláry a druhe moláry. Prvni premolár, druhy premolár, s pičák, druhy molár (4, 5, 3, 7) nebo prvni premolár, s pičák, druhy premolár, druhy molár (4, 3, 5, 7) představuji obvykle pořadi prořezáváni stály ch zubů v horni čelisti (Kamínek et al. 2014). Poměrně časte jsou vs ak i dals i varianty. Napři klad Kochhar a Richardson (1998) určili při prořezáváni stály ch zubů v horni čelisti toto pořadi : prvni premolár, s pičák, druhy premolár, druhy molár (4, 3, 5, 7), ale pouze u 16 % při padů, nebo: prvni premolár, druhy premolár, s pičák, druhy molár (4, 5, 3, 7), avs ak jen u 9 % při padů. Jestliz e druhy molár prořezává před premoláry, můz e svy m tlakem zmens ovat prostor pro zařazeni meziálněji postaveny ch zubů. Pokud jako posledni z trojice laterálních zubů prořezává s pičák, pak je při nedostatku mi sta umi stěn vestibulárně. Jestliz e se jevi posledni m prořezany m zubem druhy premolár, potom prořezává palatinálně (Kamínek et al. 2014). V dolni čelisti prořezávaji stále zuby podle Kami nka (2014) v tomto pořadi : s pičák, prvni premolár, druhy premolár, druhy molár (3, 4, 5, 7), přičemz s pičák a prvni premolár se podle Proffita (2007) prořezávaji te měř současně. Moyers (1945) popisuje jako nevýhodné prořezáni dolni ho druhe ho stále ho moláru před druhy m dolni m premolárem, neboť to pak můz e ve st k retenci druhého moláru z důvodu ztráty mi sta v oblouku (Proffit et al. 2007). 30

36 Druhy premolár zůstane impaktován mezi prvni m premolárem a prvni m molárem, nebo prořezává lingválně (Kamínek et al. 2014). Obdobně jako v horní, tak i v dolni čelisti je pořadi prořezáváni stály ch zubů variabilni. Individuálni pořadi erupce pak přibliz uji ve svy ch výzkumech Kochhar a Richardson (1998). 31

37 1.2.5 Vnitřní a vnější faktory ovlivňující erupci stálých zubů Vy voj a prořezáváni stály ch zubů je pod signifikantni genetickou kontrolou, avs ak erupce je ovlivněna faktory z vnějs i ho prostředi (Liu et al. 1999) v podstatně věts i mi ře nez samotný vývoj zubu. Pod genetickou kontrolu zahrnujeme předevs i m poruchy vy voje skloviny (amelogenesis), poruchy osteoklastické aktivity (cleidokraniální dysplazie), výskyt nadpočetny ch zubů, hyperplazii gingivy a různe geneticke syndromy jako endokrinni poruchy, rozs těpy atd. (Almonaitiene et al. 2010). Rasove rozdi ly pak můz eme řadit take pod geneticke vlivy, neboť např. u populace africke prořezávaji zuby dři ve nez u asijske (Mugonzibwa et al. 2002). Ve shodě se Soukupem (Soukup 2010) lze rasu definovat jako relativně stálou kombinaci tělesných znaků, charakteristických pro určitou populaci. Podle Wolfa (Wolf 2000) je rasa pojem biologický a národ termi n společensky. Lidske rasy pak tvoři skupiny lidi s podobny mi, dědičně podmi něny mi antropologicky mi znaky (biologicke a fyziologicke charakteristiky, např. koz ni pigmentace, barva pleti, barva a tvar vlasů a oči, tvar lebky, nosů, rtů atd.), ktery mi se od sebe navzájem odlis uji. Lide jsou rozdělováni podle tělesny ch znaků, ktere se vyvi jely v důsledku přizpůsobeni různy m při rodni m podmi nkám (např. tmavá pleť a tmave oči jsou ochranou před slunečni m zářeni m, u zká očni s těrbina chráni oko před mrazem a větrem, s iroke nozdry slouz i k filtraci vlhke ho vzduchu), a to do tři základni ch ras lidske ho druhu: europoidni (bi lá rasa), mongoloidni (z lutá rasa) a negroidni (černá rasa). Europoidni rasa byla původně rozs i řena v Evropě, na Bli zke m vy chodě a Středni m vy chodě, v severni Africe a Indii; mongoloidní pak v Asii, Americe a Indonésii a negroidní v Africe a Austrálii (S imková et al. nedatováno). Prořezáváni stály ch zubů je vs ak závisle i na pohlavi, kdy např. u di vek pozorujeme rychlejs i pohlavni vyspělost a s ti m spojenou i dři vějs i erupci stály ch zubů nez u chlapců (Almonaitiene 2010). Rozdi ly mezi pohlavi mi jsou pak při mo u měrne věku (Prahbu 2006). Rozdíly mezi pohlavími rostou s věkem, např. u děvčat dolni prvni molár prořezává oproti chlapcům v průměru o dva měsi ce dři ve a dolni s pičák az o dvanáct měsi ců dři ve (Prahbu 2006). Pozdějs i erupce u chlapců koreluje s velikosti zubů a jejich kořenů. U di vek jsou kořeny krats i a mesiodistálni s i řka zubů mens i, či mz se vysvětluje rozdi lny věk v erupci (Prahbu 2006). 32

38 Faktory vnějšího prostředí lze rozdělit na vlivy lokálni a celkove. Mezi mi stni vlivy patři při tomne nadpočetne zuby, stěsna ní, hyperplazie gingivy, předčasne ztra ty dočasných předchůdců (Fanning 1962, Rönnerman 1977). Do celkovy ch vlivů podi leji ci ch se na prořezáváni stály ch zubů zahrnuje Almonaitiene (Almonaitiene 2010) výživu, tělesnou konstituci, předčasný porod, socioekonomicke faktory, morfologii kraniofacia lní oblasti, hormonální vlivy, systémové choroby a syndromy. Dále budou podrobněji popsány vybrané faktory. Předčasně ztra ty vznikají v důsledku zubni ho kazu (Ngan et al. 1999), traumatu nebo i ektopicke erupce stály ch zubů a ovlivňuji rychlost erupce. Při velmi časne extrakci dočasne ho zubu (u dočasne ho moláru ve věku 4 az 5 let) dojde k opoz děne mu prořezáváni stále ho nástupce do dutiny ústní (Fanning 1962). Naopak urychlení erupce stálých nástupců pozorujeme při ztrátě dočasne ho zubu v době bli z i ci se přirozene vy měně, např. u dočasne ho moláru u děti ve věku 8 az 9 let (Rönnerman 1977). Stejně tak u extrahovany ch dočasny ch zubů pro periapikálni nález je pozorováno urychleni erupce stále ho nástupce (Fanning 1962). Moorreess (1963) uvádi, z e při urychlene erupci můz e by t kořen eruptuji ci ho zubu krats i nez ¾ jeho de lky, coz je de lka představuji ci ideálni erupčni potenciál. Někteři odborni ci poukazuji u předčasně prořezany ch stály ch zubů na krats i kořeny (Brin a Koyoumdijsky 1981), jiní se naopak domni vaji, z e předčasná extrakce nemá vliv na formováni kořene stále ho nástupce (Fanning 1962). Časnějs i erupce stály ch řezáků a prvni ch i druhy ch stály ch molárů jsou podle Rönnermana (Rönnerman 1977) důsledkem předčasny ch ztrát dočasny ch molárů. Ektopická erupce představuje proces, při němz docházi k resorpci jine ho dočasne ho zubu, nez ktery má být nahrazen, event. k resorpci zubu stálého, nacházejícího se v bli zkosti právě se prořezávaji ci ho zubu (Proffit et al. 2007). K dals i m moz ny m při činám předčasny ch ztrát zubů mohou patřit onemocněni (Owen 1971) jako ostitida (Stones 1954), prebupertální periodontitida, juvenilní diabetes mellitus, Papillon Lefèvre syndrom, histiocytosis X či benigní a maligní nádory (Baab et al. 1986). Prevalence zubni ho kazu můz e mi t tedy vliv na erupci stálé dentice (Adler 1963), a proto se ve stručnosti zmi ni me o vy voji průměrny ch hodnot kazivosti dočasne ho chrupu v ČR. Kazivost dočasny ch zubů dosáhla v roce 2003 v česke m prostředi u pětilety ch česky ch děti 2,65 kpe (kaz, plomba, extrakce) zubů na di tě, z toho zubů extrahovany ch pro kazy bylo 0,32. Děti ve věku pěti let měly v průměru 0,92 stály ch zubů. Z cele ho souboru pak připadlo na jedno di tě 0,58 dočasny ch zubů, ktere bylo zapotřebi extrakčně os etřit. Podi l pětilety ch děti s intaktni m dočasny m chrupem činil v celorepublikove m měři tku 41,6 % (viz tab. 6), přičemz nejniz s i kazivost a nejvys s i podi l intaktni ho chrupu byl zaznamenán u děti z iji ci ch v Praze, 33

39 naopak nejvys s i kazivost a nejmens i procento jedinců s intaktni m dočasny m chrupem bylo prokázáno ve Zli nske m a Moravskoslezske m kraji. Stupeň os etřeni (ri 4 ), jehoz republikovy průměr dosáhl 35,7 %, se u děti v jednotlivy ch kraji ch ČR signifikantně nelis il (Broukal et al. 2004). I kdyz byla tato studie zaměřena na zjis těni hodnot kazivosti u stars i ch věkovy ch skupin u zubů stály ch, nikoliv tedy na kazivost zubů dočasny ch, přinesla zaji mave vy sledky. Celkem 24,2 % dvanáctilety ch děti mělo intaktni chrup a průměrná hodnota kazivosti stálého chrupu činila 2,96 KPE zubů na di tě. U sledovany ch děti bylo v průměru zjis těno 24,64 prořezany ch stály ch zubů (Broukal et al. 2004). Porovnáni m počtu prořezany ch zubů u dvanáctilety ch ve vy zkumech uskutečněny ch v letech 1994, 1997, 2000 a 2003 lze pozorovat vliv sekulárni ho trendu, tedy dři vějs i erupci vi ce prořezany ch stály ch zubů u děti dane věkove kategorie (viz tab. 4, Broukal et al. 2004). Konfrontace počtu prořezany ch zubů u pětilety ch děti poukazuje na regresi počtu prořezany ch zubů (pozdějs i erupci stály ch zubů vzhledem k roku vy zkumu). I kdyz se počet extrahovany ch dočasny ch zubů z důvodu kazu v letech statisticky signifikantně nelis il, přesto se kazivost děti sniz uje, tedy i počet zubů určeny ch k extrakci pro kaz (viz tab. 5, Broukal et al. 2004). 4 Restorativni index (ri) vyjadřuje procentuálni poměr os etřených zubů k součtu zubů vyz aduji cích zubní os etřeni a zubů s vy plni. 34

40 Tab. 4: Stav stálého chrupu u dětí ve věku 5 a 12 let (Upraveno podle Broukala et al ) Statisticke zjišťova ní u dětí ve věku 5 let rok výzkumu pohlaví chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem počet vys etřeny ch děti Stav stálého chrupu průměry a SE prořezane stálé zuby SE Statisticke zjišťova ní u dětí ve věku 12 let rok výzkumu pohlaví chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem chlapci dívky celkem počet vys etřeny ch děti Stav stálého chrupu průměry a SE prořezane stálé zuby SE signifikantní rozdíly (P 0.05) proti roku 2003 Dále zaměři me svoji pozornost na výživu a tělesnou konstituci jedince. Vztah mezi erupci dočasny ch zubů a vy z ivou dokazuji vy sledky mnohy ch studii (Reilly et al. 1992, Sahin et al. 2008, Alvarez et al. 1993). Jen nepatrny počet vy zkumny ch s etřeni se zaby vá vlivem vys s i hmotnosti děti na prořezáváni stále dentice (Shaweesh 2013a). Věts ina z takto zaměřeny ch vy zkumů pak dospi vá k podobny m závěrům jako u dočasne dentice, tedy z e s vys s i hmotnosti jedince dochází k časnějs i mu prořezáni stály ch zubů. Tyto závěry potvrzuji i nas e naměřene vy sledne hodnoty. U obe zni ch děti v ČR je počet prořezany ch stály ch zubů vys s i nez u jejich vrstevni ků s normální hodnotou Body mass indexu (dále jen BMI). Z klinického hlediska se tak u nich zvys uje riziko vzniku zubni ho kazu, neboť zuby jsou dři ve 35

41 vystaveny karie zni m vlivům a fáze smi s ene dentice je ve srovnáni s vrstevníky s normální hmotnosti posunuta do niz s i ho věku. Prořezáváni zubů vs ak ovlivňuje nejen vys s i hmotnost az obezita u děti, ale take jejich podvy z iva, coz dokazuje řada zahranični ch studii. Napři klad Gaur (2011) poukazuje na vliv dlouhodobe podvy z ivy na prořezáni stály ch zubů, neboť v jeho vy zkumu měly podvyz ivene děti me ně prořezany ch zubů. K podobny m závěrům dospěl i Triratana (1990), Psoter (2008) a Heinrich-Weltzien (2013). Jordáns ti vědečti pracovni ci pak svy mi závěry (Shaweesh 2013a) potvrdili, z e u děti dosahuji ci ch vys s i ch hodnot BMI se s pičáky, premoláry a druhe moláry prořezávaji dři ve nez u děti s niz s i m BMI. Vy sledky nas eho s etřeni, v němz jsem prokázali, z e u děti s vys s i m BMI se zuby prořezávaji dři ve, se shoduji s řadou obdobně zaměřeny ch zahranični ch vy zkumů (Garn a Abkerewsky 1965, Billewicz a McGregor 1975, Hilgers et al. 2006, Sánchez-Pérez et al. 2010, Shaweesh 2013a). Korelace mezi prořezáváni m a tělesnou konstituci nacházi ve sve m s etřeni i Almonaitiene (2012). Khan (2011) pak upozorňuje na opoz děnou erupci u vysoky ch děti a zároveň konstatuje, z e nezález i na hmotnosti děti, tedy jsou-li těz s i či nikoliv. U obe zni ch děti niz s i ho vzrůstu prořezávaji zuby dři ve, zati mco u děti vys s i ho vzrůstu později. Di ky těmto protichůdny m vy sledkům je korelace prořezávani a BMI v 50 % negativní a v 50 % pozitivni, a proto nelze na základě BMI určit čas erupce. Výživa je důlez itá pro správne prospi váni di těte, jeho dostatečny růst a vy voj. Chronická podvy z iva má v dětstvi podobny efekt jako jakákoliv chronická nemoc, tedy způsobuje mens i vzrůst a niz s i váhu postiz eny ch děti. V důsledku chronicke podvy z ivy v dětstvi docházi i k pozdějs i mu prořezáváni zubů (Psoter et al. 2008). Dři ve byla sice vy z iva kvantitativně vyhovuji ci, ale chyběly v ni důlez ite minoritni sloz ky potravy, a to zejména minerály a vitami ny. Doplněni těchto látek a jejich dostatečne mnoz stvi v dnes ni době způsobuje, z e lide jsou vys s i a i dři ve pohlavně vyspi vaji. Bezesporu ve spojitosti s leps i a kvalitnějs i vy z ivou, jez umoz ňuje rychlejs i přiby váni na váze a ti m i rychlejs i fyzicky vy voj jedince, je sekulárni trend. Jiz během minule ho stoleti se začalo vy razněji projevovat to, z e lide dosahovali podstatně vys s i ho vzrůstu a byli i pohlavně mnohem vyspělejs i, nez tomu bylo v dři vějs i ch dobách. Např. u americke populace se výs ka postav zvěts ila v průměru o 5 7 cm od roku 1900 a první menstruace u dívek (jako hlavní znak sexuálního vývoje) se začala v porovnání s dři vějs i mi daty objevovat o rok dři ve. Tento sekulárni trend, jenz představuje rychlejs i růst a dři vějs i fyzicky vy voj jedince, stále pokračuje (McDowell et al. 2007), ačkoliv někteři odborni ci hovoři o postupné stabilizaci stavu v současne době (Rigon et al. 2010). Na druhe straně byl sekulárni trend rychlejs i ho vy voje a ranějs i pohlavni 36

42 dospělosti zaznamenán a prokázán i u populací, u nichz se sloz eni potravy a jeji obsah za posledni staleti vy znamně nezměnil. Z tohoto důvodu pak vy z iva nemusi by t jedinou při činou a vysvětleni m tohoto trendu. S vy z ivou u zce souvisi i tělesna konstituce jedince, kterou rozumi me jeho vy s ku a váhu. V ČR je vy voj hmotnosti a vy s ky u děti a dospi vaji ci ch dlouhodobě sledován di ky celostátni m antropologicky m vy zkumům, jez maji dlouholetou tradici (Vignerová et al. 2006). Jedním z nejdůlez itějs i ch a nejuz i vanějs i ch znaků hodnoti ci ch vztah k vy z ivě je tělesná hmotnost, jez se měři na pákove nebo nás lapne váze v lehkém sportovním úboru u samostatně stoji ci ch děti i dospěly ch (Vignerová et al. 2005). Tělesná hmotnost je důlez itá pro vyjádřeni tělesne proporcionality antropometricky m indexem BMI, coz je poměr mezi váhou v kilogramech a druhou mocninou tělesne vy s ky v metrech (hmotnost kg) / tělesná vy s ka m 2 ). Z fyzikálni ho hlediska vyjadřuje index plos nou hustotu, kterou zauji má hmotnost lidske ho těla ve čtverci o straně rovne tělesne vy s ce. Nejpouz i vanějs i kategorizaci pro dospěle je hodnocení BMI podle Knighta či podle WHO (viz tab. 5). Tab. 5: Hodnoty BMI u dospělých (Upraveno podle Bláhy 2002 a Paři zkové 2007.) Hodnoty BMI u dospělých podle Knighta Hodnota BMI Muži Ženy Váhová kategorie Zdravotní rizika Kategorie BMI podle WHO Hodnocení hmotnosti normální hmotnost BMI pod 20 pod 19 nízká hmotnost podvy z iva nadváha normální hmotnost minimální obezita stupeň I 30 34, nadměrná hmotnost středně vysoká stupeň II nad 30 nad 29 obezita vysoká stupeň III obezita morbidní

43 Na rozdi l od dospěle populace, u ni z jsou hodnoty BMI specifikovány pomoci konkre tni ch hodnot bez ohledu na věk jedince, jsou u děti a adolescentni populace hodnoty BMI závisle na věku, kdy se s věkem a stupněm pohlavni vyspělosti měni. Proto k posouzení jejich obezity, nadměrne hmotnosti a podvy z ivy musi me pouz i t správne referenčni hodnoty. Na základě vy sledků 6. celostátni ho antropologického výzkumu z roku 2001 (Vignerová et al. 2006) byly konstruovány percentilové grafy BMI (viz grafy 1 a 2). Zvy s eni hmotnosti děti v posledni ch letech by znamenalo změkčeni normy, tedy posunuti 90. a 97. percentilu k vys s i m hodnotám. Vzhledem k tomu, z e 90. percentil z roku 1991 představuje hranici nadměrne hmotnosti a 97. percentil z roku 1991 pak hranici obezity, vycházíme v nas em vy zkumu právě z těchto percentilovy ch grafů z roku 1991 (viz grafy 1 a 2). Grafy pro chlapce a pro dívky jsou konstruovány tak, aby umoz nily zařadit di tě libovolne ho věku podle jeho BMI do odpovi daji ci ho percentilove ho pásma. Percentilová pásma pak vyhodnocuji tělesné proporce di těte (viz tab. 6) tak, aby umoz nila přesně zařadit či event. take monitorovat změny BMI předevs i m u těch jedinců, kteři svou hodnotou BMI spadaji do krajni ch pásem percentilove s kály, coz je pod 3. a nad 97. percentil. Jedinci s BMI pod hodnotu 3. percentilu maji ni zkou hmotnost. Pro stanoveni hranice nadměrne hmotnosti je pouz i vána hodnota 90. percentilu. Jedinec s BMI nad hodnotu 97. percentilu (pokud se nejedná o jedince s vy razně vyvinuty m svalstvem nebo kostrou) je charakterizován jiz jako obe zni. 38

44 Graf 1 a 2: Porovnání percentilových grafů BMI z let 1991 a 2001 chlapců a dívek ve věku od 6 do18 let (Převzato z Vignerová et al ) Tab. 6: Hodnocení BMI českých dětí podle percentilových grafů (Převzato z Vignerové et al ) Hodnocení tělesne proporcionality dětí Hubené S ti hle Proporcionální Robustní Nadměrná hmotnost Obézní Percentilové pásmo < Kromě percentilovy ch grafů BMI se vyuz i vaji k hodnoceni hmotnosti děti i percentilove grafy znázorňuji ci hmotnost v poměru k tělesne vy s ce (de lce), ktere Vignerová (2006) doporučuje aplikovat u děti niz s i ch věkovy ch skupin. Dále byly vytvořeny i referenčni 39

45 u daje pro koz ni řasy, obvod hlavy, obvod břicha, obvod boků, obvod paz e atd. (Vignerová et al. 2006). Na základě hodnoceni BMI můz eme diagnostikovat dětskou obezitu, která představuje multifaktoriálně podmi něnou metabolickou poruchu, jez je charakterizována patologicky m nahromaděni m tuku v těle a vede k nepřiměřeně vysoke tělesne hmotnosti u dětske populace (Aldhoon Hainerová 2009). Jeji při činou jsou faktory vnějs i ho prostředi s genetickými predispozicemi (Paři zková 2007). Vnějs i faktory, jako pozitivní energetická bilance, při ni z je při jem vys s i nez vy dej, změny stravovacích na vyků, a to předevs i m zvy s ená spotřeba energeticky bohatých potravin s vysokým podílem tuků a jednoduchých sacharidů, a současne snížení pohybove aktivity (Neumann a Plás ilová 2011) vedou v dnes ni době k celosvětove mu nárůstu vy skytu obezity. Obezita tak představuje obrovské zdravotní riziko 21. stoleti, neboť je provázena řadou metabolicky ch, morfologicky ch, funkčni ch, ortopedicky ch, hormonálni ch, nutrični ch, biochemicky ch, psychologicky ch a dals i ch patologicky ch změn. Ontogeneticky vy voj obe zni ch jedinců se lis i jiz od dětstvi, kdy pozorujeme akceleraci růstu a vy voje souviseji ci ho s nadměrny m rozvojem hmotnosti (Paři zková 2007). Index BMI je jedním z faktorů signifikantně ovlivňuji ci ch skeletálni a dentálni vy voj jedince. Stupeň skeletálni ho a dentálni ho vy voje jedince hodnoti me určeni m jeho kostni ho a zubni ho věku.. Narůstaji ci trend počtu děti s nadměrnou hmotnosti lze v současnosti pozorovat nejen u nás, ale i jinde ve světě (Flegal 2005) (viz tab. 7). Tento stav přisuzujeme změnám z ivotni ho stylu v posledni ch letech. Předevs i m chuds i vrstvy obyvatel konzumuji nadměrne mnoz stvi některy ch potravin, jejichz sloz eni je neadekvátni skutečne potřebě, s či mz souvisi i nedostatek pohybove aktivity měni ci ho se z ivotni ho stylu (WHO 2003). Naopak některá aktuální statistická či sla naznačuji, z e v ekonomicky rozvinuty ch zemi ch se dnes nárůst nadváhy a obezity di ky preventivni m programům a uvědoměni m občanů zmi rňuje, někdy az zastavuje. Podle Světove zdravotnicke organizace (WHO) překročilo v roce 2014 celosvětovou hranici nadváhy 6,1 % děti. Prevalence dětske obezity se vs ak lis i v závislosti na světadi lech a jednotlivy ch státech. Např. v roce 2005 bylo zjis těno, z e vi ce nez 30 % americky ch děti trpi nadměrnou hmotnosti, z nichz vysoky počet obe zni ch se vyskytuje předevs i m mezi jedinci mexicke ho původu (Ogden et al. 2008). V Asii jsou tělesne proporce děti ovlivněny i socioekonomicky mi faktory, neboť např. v Indii trpi nadváhou celkem 20 % děti z vys s i ch sociálni ch tři d, zati mco celkovy počet děti z chuds i ho prostředi dosahuje me ně nez 5 %. S velmi nízkou prevalencí nadváhy a obezity se setkáváme take u děti ze Sri Lanky. V Či ně se mezi obe zni řadi přibliz ně 40

46 200 milionů (Lebl 2016). Asijská populace je navi c zati z ena vys s i m rizikem vzniku diabetu 2. typu při stejne ti z i nadváhy, a to na rozdi l od bělochů, Afričanů a Hispánců (Lebl 2016). U % australsky ch děti byla diagnostikována nadváha a obezita asi u 5 %. V Africe celkově převaz uje podvy z iva, a to zejme na v subsaharských oblastech (Wang a Lobstein 2006), zatímco např. v Egyptě se vyskytují také problémy s dětskou obezitou. Na evropske m kontinentu zaznamenáváme vi ce nez 20 % děti s nadváhou nebo obezitou. V jiz ni Evropě, jako např. v Řecku, ve S panělsku, na Kre tě či v Itálii, se dětská obezita projevuje v podstatně věts i mi ře nez např. v Rusku, kde její prevalence dosahuje niz s i ch hodnot (Binkin et al. 2010). Zati mco před čtyřiceti lety činil ročni nárůst prevalence nadváhy u děti jen 0,2 %, na počátku 21. stoleti se prevalence nadváhy pak zvy s il jes tě o 2 % (Jackson-Leach a Lobstein 2006). V ČR se na základě průzkumu Vs eobecne zdravotni pojis ťovny (dále jen VZP) z roku 2010 ukázalo, z e minimálně 15 % děti v česke m prostředi trpi nadváhou a minimálně 10 % děti je obe zni ch. Oproti roku 1991 tak dos lo k trojnásobne mu zhors eni vy skytu dětske obezity (Vignerová 2008). Zati mco v roce 1996 byla asi u děti do 15 let diagnostikována obezita a přeji dáni, v roce 2009 jejich počet vzrostl na (Netolická 2012). Jedná se předevs i m o nárůst proste alimentárni obezity (bli z e viz ni z e v textu), která se v poslední době vyskytuje u % obe zni ch děti (Marinov 2012). Tab. 7: Nárůst prevalence nadváhy a obezity dětí ve vyspělých a rozvojových zemích světa (Převzato z Ng et al ) Děti z vyspělých zemí Děti z rozvojových zemí Rok Chlapci Dívky Chlapci Dívky ,9 % 16,2 % 8,1 % 8,4 % ,8 % 22,6 % 12,9 % 13,4 % Na vzniku obezity se nejčastěji podi leji faktory z vnějs i ho prostředi v interakci s genetickými vlivy. Genetické faktory determinují hmotnost jedince ze %. Geny neovlivňuji obezitu při mo (mimo geneticke syndromy), ale poskytuji zvy s enou nebo omezenou schopnost hromadit nadměrne mnoz stvi tuku. 41

47 Prostá (alimentárni ) obezita je definována nadměrny m při jmem potravy, nedostatečny m tělesny m pohybem a nezdravy m z ivotni m stylem. Obvykle se zači ná projevovat jiz v předs kolni m věku a akcentuje se v průběhu puberty (Neumann a Plás ilová 2011). Hlavní při činou jsou s patne stravovaci a rodinne návyky. Na základě vy sledků Celostátni ho antropologického výzkumu (dále jen CAV) z roku 2001 (Vignerová et al. 2006) lze doloz it vysokou pozitivní závislost mezi hmotností rodičů a jejich potomků, přičemz vysoká shoda mezi BMI rodičů a jejich děti je ovlivněna spi s e z ivotni m stylem nez samotnou genetikou (Vignerová 2008). Tzv. sekundárni obezita způsobená endokrinni m onemocněni m neni u děti při lis častá (Neumann a Plás ilová 2011). Na rozdi l od děti s prostou obezitou, které bývají obvykle vys s i ho vzrůstu, maji děti trpi ci sekundárni obezitou sni z enou růstovou rychlost a opoz děnou biologickou zralost (Lebl et al. 2016). Zvy s eni tělesne hmotnosti je projevem endokrinni ch poruch, jako jsou hypotyreóza, Cushingův syndrom, deficit růstove ho hormonu a hypotalamická obezita (Lebl et al. 2004). Hormony s ti tne z lázy ovlivňuji energeticky metabolismus. Pacient s hypotyreózou trpi věts inou mi rnou formou nadváhy nebo lehky m stupněm obezity. Od běz ne obezity můz eme tuto chorobu odlis it jeji mi specificky mi při znaky, ktere představuje prosáknuti podkoz i, myxede m v obličeji, suchost kůz e, zhrubeni a lámavost vlasů, chrapot, hypoxie nebo psychické projevy. Hyperkortizolismus neboli Cushingův syndrom je stav nadměrne produkce glukokortikoidů. Glukokortikoidy zvys uji nejen chuť k jídlu (Lebl et al. 2016) a akumulaci tuku v oblasti břicha, hrudni ku a krku, ale zároveň podněcuji i zvy s enou aktivitu lipoproteinove lipázy a sni z enou lipolytickou aktivitu, přičemz stimulují diferenciaci preadipocytů v adipocyty. Obezitu způsobenou Cushingovy m syndromem lze rozpoznat od primárni obezity di ky jeji m specificky m při znakům, k nimz patři měsíčkovity obličej, ede m podkoz i, centrálni otylost, hypertenze, pletora, amenorea, hirsutismus u z en, červene strie, fragilita krevni ch vlásečnic, osteoporóza, ukládáni tuku v zádech či akne. Pro Cushingův syndrom je typická zvy s ená koncentrace volny ch mastny ch kyselin v portálním řečis ti a s tím související kardiovaskulární a metabolické komplikace viscerálni obezity. Deficit růstove ho hormonu je spojen s akumulací viscerálního tuku (Blahos a Zamrazil 2006). Při porus eni hypotalamu pak docházi k ovlivněni center ři zeni chuti a sytosti, následné hyperfagii a tzv. hypotalamicke obezitě (Hainer 2011). Při činou mohou by t různe vrozene malformace, tumory či zraněni mozku, při němz dojde i k poraněni hypotalamu, stavy po radioterapii nebo chirurgicke le čbě, např. kraniofaryngeomu. Hypotalamickou obezitu je obti z ně zvládat, a to vzhledem k porus e vni máni sytosti (Neumann a Plás ilová 2011). Dals i častou endokrinni poruchou projevuji ci se obezitou je syndrom 42

48 polycystických ovárií, který vzniká v důsledku nerovnováhy z ensky ch a muz sky ch hormonů v těle z eny a by vá nejčastějs i při činou neplodnosti (Neumann a Plás ilová 2011). Dals i při činou mohou by t prenatálni a postnatálni faktory. U děti matek, ktere během těhotenstvi trpěly gestačni m diabetem, se ve vys s i mi ře vyskytuje hyperinzulinismus, obezita a glukózová intolerance (Aldhoon Hainerová 2009). Niz s i ch hodnot BMI dosahuji ty děti, ktere byly kojeny de le nez čtyři měsi ce. Naopak u kojenců vyz ivovany ch uměle se často projevuje rychly nárůst tělesne hmotnosti, neboť umělá vy z iva je energeticky bohats i nez mateřske mle ko. Dále se např. u děti kuřaček vyskytuje 1,5krát vys s i riziko vzniku obezity (Aldhoon Hainerová 2009). Mezi le ky, ktere zvys uji pocit hladu nebo podporuji rozvoj tukove tkáně, patři kortikosteroidy, inzulin, psychotropní látky, antidepresiva, antiepileptika, antihypertenziva, antihistaminika, chemoterapeutika nebo lithium (Hainer 2011). Obezita spojená s geneticky mi syndromy se vyskytuje jen vzácně. Vznik obezity je jedním z při znaků takovy ch syndromů, k nimz patři Prader-Williho syndrom 5, Bardetův- Biedlův syndrom 6, Alströmův syndrom 7 a jine me ně časte mendelovske dědične syndromy (Hainer 2011). Monogenni formy obezity jsou způsobeny mutacemi genů pro leptin, leptinový receptor a proopiomelanokortin, ktere patři do soustavy regulace při jmu potravy na u rovni centrální nervové soustavy. Charakteristická je pro ně časná manifestace těz ke obezity v prvních měsi ci ch z ivota, hyperfagie, hypogonadotropni hypogonadismus a centrálni hypotyreóza. Závaz ná obezita vzniklá v dětstvi a u 6 % při padů je způsobena mutací melanokortinového receptoru 4. typu (MC4R) (Hainer 2011). Ke stanoveni diagnózy dětske obezity je nutne prove st pediatricke vys etřeni, jez spoči vá v odebrání anamnézy (osobní, rodinné, sociální, farmakologické atd.), ve fyzikálním a laboratorni m vys etření a dále v indikovany ch při padech v dals i ch doplňkovy ch vys etřeni ch s ci lem analyzovat tělesne sloz eni jedince (Neumann a Plás ilová 2011). 5 Prader-Williho syndrom se vyskytuje u jednoho di těte z děti. Při činou jeho vzniku je ze 30 % maternální uniparentní disomie (chromozomy 15 pocházejí od matky a otcovské chybí) a ze 70 % delece na dlouhém rameni otcovského chromozomu 15 (15q11-13). Kojenci trpi závaz nou hypotonii, mi vaji proble my se sáním a neprospívají. V batoleci m obdobi se pak dostavuje hyperfagie az jídelní obsese. Pro Prader-Williho syndrom je typická kraniofaciálni dysmorfie. Projevem tohoto onemocněni je mi rná mentálni retardace a dále změny nálad, agresivita, nesnás enlivost a poruchy spánku 6 Bardetův-Biedlův syndrom představuje autozomálně recesivni onemocněni a jeho vy skyt je niz s i nez jeden při pad na děti. Projevuje se centrálni obezitou, mentálni a růstovou retardaci, diabetem incipitem, pigmentovou retinopatií, dystrofií retiny, hypogonadismem u chlapců, abnormalitami ledvin a polydaktylií nebo syndaktylií. 7 Alströmův syndrom patři mezi autozomálně recesivni onemocněni a je způsoben mutací genu ALMS 1. Mezi jeho hlavni projevy patři obezita, dilatačni kardiomyopatie, hyperinzulinisme, chronická hyperglyke mie a diabetes mullitu 2. typu (Hainer 2011). 43

49 Anamnesticky zaměři me nas i pozornost na okolnosti vzniku obezity, jako jsou rodinne zvyky a návyky, ale i vztahy, socioekonomicke pozadi rodiny, způsob a pravidelnost stravováni, povaha di těte a jeho začleněni do s kolni ho kolektivu, dále vy skyt obezity, hypertenze či kardiovaskulárni ch onemocněni v rodině. Při fyzikálni m vys etřeni si vs i máme dysmorficky ch rysů, hodnoti me psychomotorický a pubertální vývoj. Ke klinické diagnostice pouz i váme antropometricke vys etřeni, k němuz patři stanoveni tělesne vy s ky, váhy, BMI, kaliperace koz ni ch řas, měřeni obvodu pasu, boků a leve paz e. Dále měři me krevni tlak a provádíme biochemický screening (glykémie, lipidové spektrum, koncentrace inzulinu) (Kytnarová et al. 2011). K určeni tělesne ho sloz eni lze pouz i t měřeni koz ni ch řas kaliperem, stanoveni bioelektricke impedance, hydrodenzitometrie, změřeni tlous ťky tukove tkáně pomoci ultrazvuku nebo denzitometrie. V ČR patři k nejčastěji uz i vany m metodám odhad tělesne ho tuku ze součtu deseti koz ni ch řas podle Paři zkove (Paři zková 1962). Bioelektrickou impedancí (BIA) se měři sloz eni těla na podkladě stanoveni jeho odporu při průchodu proudu o ni zke intenzitě a vysoke frekvenci, přičemz se jedná o metodu neinvazivni, levnou a bezpečnou (Riegerová et al. 2006). Hydrodenzitometrie neboli podvodni váz eni představuje jednu z nejstars i ch metod. Duální rentgenová absorpciometrie (DXA) je zaloz ena na rozdílné absorpci rentgenove ho zářeni o dvou odlis ny ch vlnovy ch de lkách kostmi, svalovou a tukovou tkání. Viscerálni tuk je silnějs i m nezávisly m prediktorem metabolicke ho syndromu nez subkutánní abdominální tuk (Demerath et al. 2008), a proto se vyuz i vaji v klinické pediatrické praxi vys etřeni, jez stanovuji stupeň zmnoz eni viscerálni ho tuku 8. Mezi velmi přesne metody, ktere umoz ňuji stanovit mnoz stvi viscerálni ho tuku, patři magnetické rezonance (MRI) nebo poči tačove tomografie (CT) (Neumann a Plás ilová 2011). Tyto metody jsou ale v běz ne praxi nepouz itelne, a to di ky jejich finančni nákladnosti a radiačni zátěz i (Zamrazilová et al. 2010). V praxi jsou nejvi ce vyuz i vány antropometricke metody, a to zejme na měřeni obvodu pasu, neboť bylo prokázáno, z e existuje významná korelace mezi obvodem pasu a viscerálním tukem (Watson et al. 2009). Metody klasicke antropometrie, a to předevs i m hodnoceni vy s ky a hmotnosti, jsou základem pro hodnoceni tělesne ho růstu a vy voje jedince, s či mz souvisi i posouzeni nadváhy a obezity. Jedná se o metody neinvazivni, levne a často pouz i vane v terénních podmínkách 8 Viscerálni (u trobni, nitrobřis ni ) tuk se vyznačuje vysokou metabolickou aktivitou, a proto je povaz ován za s kodlivějs i a nebezpečnějs i nez tuk v podkoz i. Jeho hromaděni v lidském organizmu se nazývá centrální neboli androidni obezita. Viscerálni tuková tkáň se nejvy znamněji podi li na rozvoji hyperkortikalismu, hyperestrogenismu, inzulinové rezistence a hyperkoagulace (Marinov 2012). 44

50 (Paři zková a Lisá 2007). Rozměry tělesny ch znaků jsou potom vztaz eny k referenčni m u dajům pro konkre tni populaci. Na česke m u zemi je vy voj hmotnosti a vy s ky u děti i dospívajících sledován prostřednictvi m celostátni ch antropologicky ch vy zkumů, jez maji dlouholetou tradici. Data získaná z těchto vy zkumů česke dětske populace (Vignerová et al. 2006) tak poskytují nejen komplexni pohled na změny ve vy voji jedince i cele česke populace, ale zároveň poukazuji i na dlouhodobe změny měřeny ch parametrů. K názorne mu vyobrazeni tělesne ho vy voje di těte jsou nejrozs i řenějs i percentilove (růstove ) grafy, ktere vznikly na základě rozsáhly ch antropologicky ch vy zkumů rostouci populace. V praxi jsou pouz i vány grafy vyjadřuji ci vztah vy s ky, hmotnosti, obvodu hlavy nebo BMI k věku. Růstove grafy umoz ňuji porovnat růst di těte s běz ny mi hodnotami v celé populaci. Čáry v grafu znázorňuji tzv. percentily, jez nejčastěji odpovi daji hodnotám 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentilu pro dany věk, přičemz 50. percentil ukazuje středni hodnotu sledovane ho znaku. Tato hodnota odpovi dá průměru jen u znaků de lkovy ch, tedy s tzv. normálni m rozděleni m četnosti. Hodnota dane ho percentilu pro určity věk znamená, z e dane procento děti ve vys etřovane m souboru dosahuje te to hodnoty a hodnot niz s i ch. Pásmo mezi percentilem označuje středni tělesne hodnoty. Pásmo s irs i normy odpovi dá percentilu, tedy ± dvěma směrodatny m odchylkám (Vignerová 2008). Tělesná vy s ka je parametrem nejle pe vystihuji ci m vy voj jedince i cele populace, a proto ji vyuz i váme ke stanoveni tzv. vy s kove ho (růstove ho) věku vzhledem k platným růstovy m normám pro konkrétní populaci (viz graf 6). Tělesná vy s ka se měři u děti stars i ch dvou let vestoje pomoci antropometru nebo stadiometru, a to pevny m měři ci m zaři zeni m vybaveny m pohyblivou hlavici, která se při vlastni m měřeni doty ká vrcholu hlavy (vertexu). Tělesná vy s ka je totiz podle mezinárodni ch úmluv definována jako vzdálenost bodu vertex k podloz ce. Měřeni vy s ky standardně provádi me bez bot, paty a s pičky jsou u sebe, dolni končetiny jsou nataz ene, hy z dě a lopatky se doty kaji kolme stěny, horni končetiny visi volně pode l těla a hlava je orientována ve směru frankfurtské horizontály (spojnice dolního okraje orbity a zevního zvukovodu) (Lebl a Krásničanová 1996). Vys etřovany stoji tedy se vzpři menou hlavou, s pohledem dopředu a do dálky. V antropologicky ch vy zkumech zaznamenáváme pozitivni trend tělesne vy s ky, neboť dochází ke zvys ováni tělesne vy s ky jak u česky ch děti (Vignerová, 2006), tak i u děti jinde ve světě (Eleveth a Tanner 1990). Tělesná vy s ka se u patnáctilety ch chlapců v ČR za posledni ch 200 let zvy s ila o 30 cm, u di vek je největs i rozdi l patrný v dvanácti letech, kdy jejich tělesná 45

51 vy s ka vzrostla o 18 cm v porovnáni s rokem Podle vy sledků 6. celostátni ho antropologického výzkumu realizovaného v roce 2001 dochází v posledních letech k mírnému zpomalováni nárůstu tělesne vy s ky, a to předevs i m u di vek (Vignerová et al. 2006). Tento trend lze vysvětlit negativni m dopadem vnějs i ho prostředi, zejme na s ohledem na sociální a ekonomicke změny ve společnosti, nebo vyčerpáni m geneticke ho růstove ho potenciálu. Prořezáváni stály ch zubů u děti mohou ovlivnit take socioekonomické faktory. Někteři odborni ci jsou přesvědčeni o tom, z e u dětske populace z vys s i socioekonomicke vrstvy prořezávaji stále zuby dři ve (Prahbu 2006). Lze totiz předpokládat, z e děti z bohats i ch rodin maji leps i zdravotni pe či a kvalitnějs i vy z ivu, coz ovlivňuje i rychlost vy voje dentice, a to ve smyslu jeji ho ranějs i ho prořezáni. Naopak závěry jiny ch studii zase závislost socioekonomicky ch faktorů na prořezáváni stále dentice u dětske populace neprokazují (Helm a Seidler, 1974). Se socioekonomicky mi faktory souvisi i vzdělanost rodičů. Vzděláni rodičů můz e totiz hrát take důlez itou roli ve vy voji di těte, neboť koreluje s dals i mi socioekonomicky mi faktory a promi tá se do vy voje di těte. S vys s i m vzděláni m matek se sniz uje i jejich BMI. I kdyz otcove dosahuji ve vs ech kategorii ch přibliz ně stejny ch průměrny ch hodnot BMI, a to mezi 25 30, coz představuje nadměrnou hmotnost, přesto se u otců se základni m vzděláni m vyskytuje nejvys s i podi l otců s nízky m BMI, ale take nejvys s i podi l s BMI nad 30, jenz je charakteristický pro obézní jedince (Vignerová et al. 2006). Adler (1963) ve svém výzkumu poukazuje na vztah mezi socioekonomickým statusem a vy z ivou děti a prokazuje vliv těchto faktorů na jejich vy voj, včetně prořezáváni stály ch zubů. Na druhe straně Friedlaender (1969) na základě sve ho s etřeni dokazuje nezávislost prořezáváni zubů na vnějs i ch faktorech, tedy i na socioekonomicke u rovni rodiny. Dětem vysokos kolsky vzdělany ch rodičů, u nichz je předpokládán i vys s i z ivotni standard, se zuby prořezávaji dři ve nez dětem rodičů s niz s i m vzděláni m. Ke stejny m vy sledkům dospěl v nedávne době i Clements ve sve studii, v ni z zkoumal britskou populaci (Clements et al. 2009). Ten totiz vycházel při svy ch vy zkumech z toho, z e bohats i děti maji leps i zdravotni pe či a kvalitnějs i vy z ivu, coz má vliv na jejich rychlejs i vy voj a prořezáváni stále dentice. Podobne závěry jsou prezentovány i ve studii o pákistánsky ch dětech, neboť dětem navs těvuji ci m private schools (s vys s i m socioekonomicky m statusem) se prořezávaji zuby dři ve nez dětem z public school (s niz s i m socioekonomicky m statusem). Jiná s etřeni vs ak tyto závěry zase popi raji (Helm a Seidler 1974). Ani při dals i ch zahranični ch vy zkumech nebyly zjis těny vy sledky statisticky signifikantní, tedy nebyla v nich nalezena významná spojitost mezi socioekonomicky mi faktory a prořezáváni m zubů (Lee et al. 1965, Kaur et al. 2010). 46

52 Naopak u děti, jejichz rodiče maji niz s i vzděláni, lze předpokládat i celkově niz s i socioekonomicky status rodiny, tedy i niz s i u roveň zdravotni pe če a me ně kvalitni vy z ivu. U těchto děti prořezávaji stále zuby později. Avs ak zase např. Harris (1990) na základě sve ho s etřeni potvrzuje, z e u černos ske populace niz s i ekonomicke u rovně prořezávaji stálé zuby dři ve. Korelace mezi prořezáváni m a socioekonomicky m statusem děti nacházi i Almonaitiene, a to v souvislosti se vzděláni m a z ivotem na vesnici oproti městu (Almonaitiene et al. 2012). U předčasně narozeny ch děti pozoruje Seow (1997), opoz děni při prořezáváni a vy voji zubů. Jeho vy sledky dokazuji závislost počtu prořezany ch zubů na porodni hmotnosti di těte. Předčasný porod je Světovou zdravotnickou organizaci (WHO) definován jako porod před 37. ty dnem a ty ká se i při padů, kdy di tě váz i me ně nez g. U děti s hmotností pod g se totiz vyskytuje vys s i riziko proble mů v postnatálním období. Pokud novorozenec s ni zkou porodni váhou přez ije neonatálni obdobi (za obdobi neonatální/novorozenecké se povaz uje doba od narozeni do 28. dne z ivota jedince), bude jeho růst pokračovat a di tě svůj primárni váhovy hendikep doz ene kolem třeti ho roku sve ho z ivota, kdy se vyrovná dětem s normální porodní váhou a vývojem (Brandt 1986). Pokud ale kalendářni věk di těte budeme vztahovat ke skutečne mu věku (chronologicky věk 40 těhotensky ch ty dnů), nenajdeme rozdíl v době prořezáni zubů u děti narozeny ch předčasně a v termi nu (Backström et al. 2000). V ČR se rodi z celkove ho počtu z ivě narozeny ch děti za rok přibliz ně 9,6 % děti s porodni hmotnosti niz s i nez g (ÚZIS 2013). Rozdíly v době prořezáni stále dentice závisi i na morfologii kraniofaciální oblasti. U II. skeletálni tři dy eruptuji druhe horni moláry dři ve nez dolni (Brin et al. 2006), avs ak naopak u III. skeletálni tři dy prořezávaji druhe moláry v horni čelisti později (Haruki et al. 1997). Obdobně lze pozorovat take rozdi l i u vertikálni ch anomálii, kdy u skeletálně otevřene ho skusu zuby prořezávaji dři ve a naopak u hluboke ho skusu prořezáváni později, přičemz rozdi l v prořezáni je přibliz ně ½ roku (Janson et al. 1998). 47

53 1.3 Zrychlení a zpomalení erupce zubů a odontogeneze Zpomalene prořeza va ní zubů lze chápat ve shodě s Komi nkem (Komínek et al. 1988) jako opoz děnou erupci zubů, aniz by byl jejich vy voj ovlivněn. Na druhe straně je opoz děne prořezáváni jedním z nejnápadnějs i ch projevů pomale ho vy voje. Diferenciálně diagnosticky lze oba stavy odlis it na rentgenove m sni mku, a to nejčastěji na ortopantomogramu. U opoz děne ho prořezáváni odpovi dá vy voj zubni ho kořene přibliz ně věku, ale neobjevuje se v dutině ústní (Komínek et al. 1988). Zpomalene prořezáváni zubů by vá nejčastěji způsobeno lokálni při činou, která znemoz ni prořezáni jinak normálně vyvinute ho zubu. Častěji nez cely chrup jsou postiz eny jednotlivé zuby nebo jejich skupiny. Překáz kou můz e by t zjizvená měkká tkáň vznikaji ci na podkladě traumatu (Di Biase 1970) či zánětu (Yawaka et al. 2002), nebo to mohou být nadpočetne zuby (Tay et al. 1984), perzistuji ci, často ankyloticke dočasne zuby (Andreasen et al. 1997), cysty nebo nádory (Flaitz a Hicks 2001), či nepoměr ve velikosti zubů a zubni ch oblouků (Andreasen et al. 1997). V závěrech některy ch studii je upozorňováno na pozdějs i erupci zubů vystaveny ch radiačni mu zářeni (Piloni a Ubios 1996). Kostni poruchy (např. Leonthiasis ossea) nebo onemocněni sliznice (např. Elephantiasis gingivae) vedou k postiz eni alveolárni ho vy běz ku tak, z e bráni erupci zubů v rozsahu jedne nebo obou čelisti. Virtanen (1994) uvádi, z e fluoridy opoz ďuji erupci az o deset měsi ců. U dysostosis cleidocranialis je důvodem neprořezáni zubů jak jejich opoz děny vy voj, tak dále můz e by t při činou hyperodoncie a nedostatečná resorpce kořenů zubů dočasny ch. Dočasne zuby perzistuji ci az do doby, kdy vy voj stály ch nástupců je jiz značně pokročily (Komínek et al. 1988). Rassmusen (1997) upozorňuje na pacienty z rodin s opoz děny m dědičny m prořezáváni m zubů, u nichz nepozoroval z ádná jiná celková onemocněni ani mi sti vlivy, ktere by mohly by t při činou tohoto stavu. Onemocněni, která maji za následek opoz děni organismu jako celku, se prakticky vz dy projevuji i zpomaleným vývojem zubů, s či mz souvisi i jejich pozdějs i erupce. V době růstu se u děti spotřebovává přibliz ně 90 % energie na vitálni funkce a pohyb, pouze 10 % připadá na růst (Proffit et al. 2007). Tato rovnováha můz e by t narus ena jakýmkoliv chronicky m onemocněni m. Či m de le pak choroba trvá, ti m je růst ve věts i mi ře ovlivněn. Podobny dopad můz e mi t jak vrozeny srdečni defekt (Peterson a Wetzel 2004), tak i výrazný psychicky a emočni stres (viz graf 3). 48

54 Graf 3: Vliv sociálního prostřední a emočního stresu na růstovou křivku dětí A a B (Vysvětl.: Po změně s kolni ho prostředi se růstová křivka přibliz uje průměrny m hodnotám populace.) (Převzato z Proffita et al ) Vy voj zubů podle há rovněz hormona lním vlivům, a proto opoz děná erupce dentice můz e by t jedni m z při znaků endokrinopatie (viz tab. 4) se sni z enou produkci hormonů (Komínek et al. 1988), jako např. hypotyreóza (hypofunkce s ti tne z lázy), hypopituitarismus (hypofunkce předni ho laloku hypofy zy), hypoparatyreóza (hypofunkce při s ti tny ch těli sek) nebo pseudohypoparatyreóza (Loevy et al. 1987). Předni lalok hypofy zy (neboli adenohypofy za) je tvořen z lázovy mi buňkami, ktere syntetizuji a uvolňuji do cirkulace hormony: adrenokortikotropní hormon (ACTH), tyreotropní hormon (TSH), prolaktin, somatotropní hormon (STH, růstovy hormon), endorfiny, folikuly stimulující hormon (FSH) a luteotropní hormon (LH) (Stárka et al. 2005). Projevem nedostatečne produkce růstove ho hormonu je hypofyzárni nanismus, jenz je doprovázen jak opoz děni m vy voje chrupu, tak i 49

55 opoz děni m vy vojem skeletu (Komínek et al. 1988). Celkově se projevuje mens i vy s ka postavy a zároveň nejsou dostatečně vyvinute zubni oblouky. Vznik malookluzí je vysvětlován maly m perimetrem zubni ch oblouků (Suri et al. 2004). U kretenismu neboli vrozene hypofunkce s ti tne z lázy je zubni věk opoz děn vi ce, nez by odpovi dalo věku kostni mu (Komínek et al. 1988). Sni z ená funkce gonád a nadledvin má v klinicke m obrazu opoz děny vy voj chrupu projevuji ci se nejčastěji az ve stále dentici (Komínek et al. 1988), stejně jako hypoparatyreóza (nedostatek parathormonu produkovane ho při s ti tny mi těli sky). Některá syste mova onemocnění a syndromy, těžke malformace, dystrofie, vrozené orgánové poruchy (viz tab. 8) jsou doprovázeny opoz děnou erupci, jiná (jako např. diabetes melitus) zase předčasny m prořezáváni m zubů (Proffit et al. 2007). S nápadny m opoz děni m vy voje chrupu se setkáme i u některy ch kostni ch onemocněni, např. u fetálni chondrodystrofie, gargoylismu nebo kleidokraniální dysostózy. Dědične choroby, jako např. Downův syndrom nebo ektordermálni dysplazie, by vaji vedle opoz děni vy voje zpravidla spojeny i s anomáliemi počtu, tvaru a velikosti zubů. Při činou opoz děne erupce některy ch geneticky ch poruch a syndromů můz e by t celkovy opoz děny vy voj (Apertův syndrom), při tomnost nadpočetny ch zubů (kledokranikálni dysostózy, Gardnerův syndrom), ankylóza dočasny ch zubů (Gardnerův syndrom, poruchy kostní resorpce (Carpenterův syndrom, kleidokraniálni dyplázie) nebo při tomnost cyst a nádorů (Gorlingův syndrom, che rubismus, Gardenrův syndrom). Opoz děny vy voj zubů doprovázi i některe poruchy metabolismu vitami nů, např. karence vitamínu D projevuji ci se jako rachitida, která se u nás vyskytuje uz jen vzácně, a to díky povinné profylaxi. V ČR se podává dětem Vitamin D (cholekalciferol) ve formě při pravku Vigantolu nebo Infadinu od druhe ho ty dne z ivota v dávce 500 IU (1 kapka) denně v průběhu cele ho prvni ho roku z ivota, následně během zimních měsíců v druhe m roce věku jedince, a to vzhledem k nedostatku slunečni ho zářeni, jez je vy znamny m zdrojem vitaminu D. Bylo zjis těno, z e pobytem na slunci aspoň třikrát ty dně se u děti a mlads i ch dospěly ch vytvoři dostatečná zásoba vitaminu D (Bronsky et al. 2014). Mezi infekčni onemocněni způsobuji ci opoz děni vy voje zubů patři HIV (Hauk et al. 2001) či lues congenita tarda (viz tab. 4), která se projevuje i charakteristicky mi tvarovy mi anomáliemi zubů (Komínek et al. 1988). 50

56 Tab. 8: Faktory způsobující opožděnou erupci nebo vývoj zubů (Převzato ze Suri et al ) Lokální vlivy fibromatózní gingivitida, hyperplatická gingiva jizevnatá měkká tkáň vznikaji ci na podkladě traumatu nebo chirurgie tumory odontogenního i neodontogenni ho původu nadpočetne zuby, sklovinné perly úrazy, ankylóza, apikální periodontitida, předčasne ztráty dočasny ch zubů, nedostatečná resorpce jejich kořenů, impakce dočasny ch zubů ektopická erupce zubů místní odontodysplazie (lokalizované poruchy vývoje) nedostatečná velikost zubni ch oblouků, nedostatečny vy voj skeletu rozs těpove vady mi stni radiačni pos kozeni Systémové (celkové) vlivy kostní syste mová onemocněni Endokrinopatie: (hypotyreóza, hypopituitarismus, hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza) podvy z iva, ni zká porodni hmotnost, předčasny porod infekce HIV, vrozená syfilis nedostatek vit. D (rachitis), chemoterapie, cigaretovy kouř, intoxikace těz ky mi kovy (kobalt), vystaveni niz s i mu tlaku vzduchu (hypobarie), léky (fenytoin) dětská mozková obrna ichtyóza, celiakální sprue ledvinná nedostatečnost anémie, hypoxie, idiopaticke při činy Některe geneticke syndromy Amelogenesis imperfecta Apertův syndrom Carpenterův syndrom Downův syndrom Dysplázie dentinu Ektodermální dysplázie Fibromatózní hyperplazie gingivy GAPO syndrom Gardnerův syndrom Gaucherova choroba Gorlinův syndrom Chérubismus Kleidokraniální dysplázie Mukopolysacharidózy (Hunterův syndrom) Okuloaurikulovertebrální dysplázie (Goldenharův syndrom) Osteodysplázie Osteogenesis imperfecta Parry-Rombergův syndrom SHORT syndrome VonRecklinghaus. neurofibromatóza Vrozené dyskeratózy I kdyz se v klinicke praxi častěji setkáváme se zpomaleny m vy vojem prořezáváni zubů, je nutne zmi nit i situaci opačnou a me ně častou, a to urychlený vývoj zubů. Ten doprovázi předevs i m stavy spojene se zvy s enou látkovou vy měnou, mezi ktere patři poruchy regulačni ch mechanismů a endokrinni při činy (Komínek et al. 1988). Předčasne prořezáváni zubů doprovázi zvy s ene hladiny adrenokortikotropni ho hormonu (ACTH). Hlavni funkci ACTH je zvy s eni produkce glukokortikoidů (kortizolu) v kůře nadledvin podle vzorce: 51

57 hypotalamus produkuje aktivačni látku CRH (kortikoliberin) působi ci na hypofy zu hypofy za tvoři ACTH působi ci na nadledviny nadledviny začnou tvořit zvy s ene koncentrace kortizolu. Kortizol pak zpětně sniz uje tvorbu ACTH v hypofýze. Kortizon inhibuje růst a stimuluje erupci (Parmer et al. 1951), zati mco na druhe straně vliv tyroidni ch a růstovy ch hormonů na předčasnou erupci neni prokázán (Garn a Lewis Abkerewsky 1965). Naopak Komínek (1988) uvádí jako jednu z při čin urychleni vy voje stály ch zubů nadměrnou sekreci růstove ho hormonu a zvy s enou činnost s ti tne z lázy. Jestliz e dětem s vrozenými hormonálni mi poruchami je dodán při slus ny hormon, objevi se dramaticke zleps eni v jejich růstu, kdy je dosaz ena te měř normálni váha a vy s ka jedinců (viz graf 4). Dals i při činou akcelerace vy voje mohou by t novotvary centrálni nervove soustavy dráz dici hypotalamická budivá centra (Komínek et al. 1988). Graf 4: Růstová křivka chlapce po dodání růstového hormonu (HGH) (Převzato z Proffita et al ) 52

58 Hlavni m při znakem předčasne ho prořeza ní zubů je krátky nevyvinuty kořen a nezrale tvrde zubni tkáně, projevuji ci se viklavosti zubů, ktere pak snadno podle haji kazivy m procesům. U novorozence se můz eme setkat s předčasně prořezany mi dočasny mi zuby, tzv. dentes lactales. Ty je vs ak zapotřebi odlis ovat od přespočetny ch zubů, tzv. dentes praelactales. Rozdi l je moz ne rozpoznat pouze na rentgenove m sni mku (Komínek et al. 1988). U onemocněni, která jsou provázena de le trvaji ci mi a vysoky mi teplotami, pozorujeme zrychleni prořezáváni převáz ně dočasne ho chrupu, kdy zvy s eny metabolismus urychluje terminální stadia erupce. K předčasne mu prořezáni stály ch zubů docházi po předčasne ztrátě jejich předchůdců a v době, při ni z je fyziologická vy měna jes tě vzdálená. Jindy můz e by t při činou zvěts uji ci se novotvar (např. eaosinofilni granulom), kdy jsou zárodky pasivně tlačeny do dutiny u stni (Komínek et al. 1988). 53

59 1.4 Určova ní věku dospívajícího jedince Věk dospi vaji ci ho jedince určujeme nejčastěji pomoci chronologicke ho neboli kalendářni ho věku, i kdyz o pokročilosti tělesne ho a psychicke ho vy voje nerozhoduje datum narozeni, ale tzv. věk biologicky. Sledováni biologicke ho věku dospi vaji ci ch jedinců proto patři k základni mu preventivni m pediatricky m vys etřeni m, na jejichz základě můz eme včas zachytit výraznou akceleraci či retardaci jejich vy voje, coz je důlez ite pro stanoveni růstove diagnózy, nastaveni vhodne le čby a jeji kontroly. Správné vyhodnoceni růstove diagnózy umoz ňuje pediatrům rozlis it zdrave normy od patologicky ch růstovy ch procesů, mezi něz lze zařadit např. deficit růstove ho hormonu, Turnerův syndrom, Crohnovu chorobu, adrenogenitálni syndrom apod. Vy vojove změny během cele ho z ivota kaz de ho člověka jsou charakterizovány biologickým věkem, jenz nemusi odpovi dat a take často ve skutečnosti ani neodpovi dá věku chronologicke mu/kalendářni mu, a to za předpokladu, z e je vy voj jedince vzhledem k populačni mu průměru urychlen nebo zpomalen (Fishman 1979). Kalenda řní/chronologický věk označuje dobu, která uplynula od narození jedince. Nespornou výhodou kalendářni ho vymezeni stáři je jednoznačnost, jednoduchost a snadná porovnatelnost. Zatímco se v rane m věku di těte projevují vy raznějs i odlis nosti často s patny m signálem, jsou rozdi ly mezi chronologicky m a biologicky m věkem v období adolescence normálni. I kdyz někteři jedinci začnou růst dři ve, jsou vys s i ho vzrůstu a dospělejs i nez jejich vrstevníci, začne jejich růst vs ak později slábnout. Jejich vrstevni ci, u nichz růstovy spurt teprve zači ná, je rychle doháněji a často i předháněji (bli z e viz dále v textu). Zvlás tě u di vek je di ky menarche dobře patrny rozdi l mezi chronologicky m a biologicky m věkem. Vezmemeli menarche jako referenčni bod, zjisti me, z e růstove křivky jednotlivy ch di vek se te měř překry vaji (Proffit et al. 2007). Fyziologická variabilita biologicke ho věku před dosaz eni m biologicke dospělosti je kalendářni věk ± dva roky (Krásničanová 2005). Zatímco dři ve se biologicky věk určoval předevs i m podle vy s ky a váhy (Blecha 1966), dnes je zjis ťován na základě různy ch ukazatelů, jez se odráz eji jako při vlastky u názvů věku, např. výškový/růstový, zubní/dentální, kostní/skeletální a věk sexua lní zralosti. U vs ech metod určováni biologicke ho věku je nutne respektovat pohlavni rozdi ly, např. sexuálni dimorfismus kostního zraní trvá dva roky (Krásničanová a Kuchyňková 2007). Kalendářni (chronologicky ) věk, zubni věk a pořadi prořezáváni zubů nejsou v korelaci s kostni m věkem, neboť ten je určován biologicky mi indikátory jako menses, změna hlasu, osifikace zápěsti a metakarpů, osifikace krčni ch obratlů (Nanda 2005) a dals i. 54

60 Obsah mnoha studií je věnován vzájemne mu vztahu biologicky ch věků (Helm et al. 1971, Fishman 1979, Demirjan et al. 1985, Coutinho et al. 1993, Krásničanová 2005), zejména skeletálnímu a sexuálnímu, přičemz pozorovaná korelace je mezi nimi vysoká, bli z e viz graf 5 (Proffit et al. 2007), a to díky podobnému hormonálni mu ři zeni (Krásničanová 2005). Na druhe straně se pak projevuje slabs i korelace zubni ho věku s vy s e zmi něny mi vývojovými parametry, viz graf 5 (Demirjian et al. 1985). Graf 5: Rozdíly v různých vývojových parametrech vzhledem ke kalendářnímu věku dítěte (Vysvětl.: Vývojové parametry mezi sebou korelují a jsou v pokročilejs i m stupni vzhledem ke kalendářni mu věku di těte. Slabs i korelace je patrna u dentálni ho věku.) (Převzato z Proffita et al ) 55

61 Tělesná vy s ka je parametrem nejle pe vystihuji ci m vy voj jedince i cele populace, a proto ji vyuz i váme ke stanoveni tzv. výškove ho/růstove ho věku vzhledem k platny m růstovy m normám pro konkrétní populaci (graf 6). ČR patři ke 25 státům světa, v nichz referenčni u daje vycházejí z konkrétní populace, v nas em při padě tedy česke. K názorne mu vyobrazeni tělesne ho vy voje di těte jsou nejrozs i řenějs i percentilove (růstove ) grafy, ktere vznikly na základě rozsáhly ch antropologicky ch vy zkumů rostouci populace. V praxi jsou pouz i vány grafy vyjadřuji ci vztah vy s ky, hmotnosti, obvodu hlavy nebo BMI indexu k věku. Růstove grafy umoz ňuji porovnat růst di těte s běz ny mi hodnotami v cele populaci. Čáry v grafu znázorňuji tzv. percentily, ktere nejčastěji odpovi daji hodnotám 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentilu pro dany věk, přičemz 50. percentil ukazuje středni hodnotu sledovane ho znaku. Tato hodnota odpovi dá průměru jen u znaků de lkovy ch, tedy s tzv. normálni m rozděleni m četnosti. Hodnota dane ho percentilu pro dany věk znamená, z e dane procento děti ve vys etřovane m souboru dosahuje te to hodnoty a hodnot niz s i ch. Pásmo mezi percentilem označuje středni tělesne hodnoty. Pásmo s irs i normy odpovi dá percentilu, tedy ± dvěma směrodatny m odchylkám (Krásničanová a Zemková 1991, Vignerová 2008). V posledni ch letech docházi ke zvys ováni tělesne vy s ky u česky ch děti (Vignerová et al. 2006), stejně jako jinde ve světě (Eleveth a Tanner 1990). Tělesná vy s ka se u patnáctilety ch chlapců za posledni ch 200 let zvy s ila o 30 cm, u di vek je největs i rozdi l patrný v dvanácti letech, kdy jejich tělesná vy s ka vzrostla o 18 cm v porovnání s rokem Podle vy sledků 6. celostátni ho antropologicke ho vy zkumu realizovane ho v roce 2001 dochází v posledni ch letech k mi rne mu zpomalováni nárůstu tělesne vy s ky, a to předevs i m u di vek (Vignerová et al. 2006). Tento trend si vysvětlujeme negativni m vlivem vnějs i ho prostředi (sociálni a ekonomicke změny společnosti) nebo vyčerpáni m geneticke ho růstove ho potenciálu. 56

62 Graf 6: Přepočet kalendářního věku na věk výškový (Převzato z Vignerové et al ) V současne době zači ná růstovy spurt u chlapců kolem věku 9,5 roku, sve ho vrcholu dosahuje průměrně ve 12,9 letech a okamz itá růstová rychlost je 7,3 cm za rok (Vignerová et al. 2006). V porovnání s prvni m poválečny m celostátni m antropologicky m vy zkumem děti a mládez e z roku 1951 lze pozorovat postupny posun obdobi růstove ho spurtu do niz s i ch věkovy ch kategorii. Před vi ce nez padesáti lety zači nalo obdobi růstove ho spurtu v průměru o 1,5 roku později, stejně tak i vrchol spurtu byl o 3,3 roku oproti dnes ni době opoz děn a nejvys s i okamz itá růstová rychlost byla niz s i (6,5 cm), jak vyply vá z hodnot v grafu 3. Podle Kamínka (Kamínek et al. 2014) dochází v dnes ni době k maximálni mu růstove mu zrychleni u chlapců ve 14 letech a maximální rychlost se pohybuje v rozmezí mezi 8 11 cm za rok. Dals i růst pokračuje u chlapců az do 19 let jejich věku. 57

63 S podobny mi trendy jako u chlapců se setkáváme i u di vek, u nichz se projevuje okolo 11. roku jejich věku obdobi nejrychlejs i ho růstu a nejvys s i průměrná okamz itá růstová rychlost činí 6,6 cm za rok. Naproti tomu maximálni růstovy spurt obou pohlavi konči v posledni ch letech te měř shodně (Vignerová et al. 2006). Tělesny růst je u di vek zakončen vz dy dři ve nez u chlapců, v současnosti přicházi u dívek kolem 17. roku, u chlapců kolem 18 let jejich věku. Podle Kami nka (Kamínek et al. 2014) je dnes u di vek oproti chlapcům me ně vy razne maximálni růstove zrychleni, ktere dosahuje sve ho vrcholu ve 12,5 letech věku děvčat a lis i se o 1,5 roku v porovnání s výsledky antropologického výzkumu Vignerové (Vignerová et al. 2006). Ve věku ukončeni růstove ho spurtu se pak oba autoři shoduji. S růstovy m spurtem souvisi i posun pohlavni ho dozráváni do niz s i ch věkovy ch kategorií. V roce 2001 byl středni věk nástupu menarche u česky ch di vek 13 let a středni věk mutace u chlapců byl 13,8 (Vignerová et al. 2006). Vy s e uvedene změny souviseji nejen s genetickou výbavou jedince, ale i s působeni m faktorů z vnějs i ho prostředi, mezi ktere můz eme řadit předevs i m kvalitu vy z ivy, zdravotni stav, socioekonomické podmínky apod. Jiz ve 20. letech minule ho stoleni zavedl antropolog Matiegka pojem dentální / zubní věk, ktery určoval zubni věk srovnáni m počtu prořezany ch zubů vys etřovane ho di těte se statistickými hodnotami získanými vys etřeni m děti stejne ho věku. Tato jednoduchá metoda je pouz i vána dodnes, i kdyz jeji přesnost je diskutabilni. Prořezáváni zubů ovlivňuji exogenni faktory a hormony poměrně nestabilni s ti tne z lázy. Korelace s kostni m věkem i kalendářni m věkem je proto poměrně ni zká (Komínek et al. 1988). To znamená, z e pětilete di tě můz e mi t jiz prořezane prvni moláry a dolni stále řezáky a dosáhnout dentálni ho věku dvanácti let v deseti letech věku kalendářni ho. Jedná se pak o předčasne prořezáváni dentice. Naopak při opoz děne erupci dosáhne čtrnáctilete di tě dentálni ho věku jen dvanácti let. Stejně tak můz eme pozorovat nejen plny stály chrup před růstovy m spurtem, ale i smi s eny chrup po růstove m spurtu. Důlez itějs i z hlediska přirozene ho vy voje jedince je pořadi prořezáváni nez celkove opoz děni či předčasná erupce dentice. Mezi klinicky vy znamne změny pro pořadi prořezáváni stály ch zubů patři podle Proffita (2007) erupce druhy ch molárů před premoláry v dolním zubni m oblouku, erupce s pičáků před premoláry v horním zubním oblouku a asymetrická erupce pravé a levé strany. Je-li rozdíl v době prořezáváni kontralaterálni ch stran věts i nez s est měsi ců, je nutne zhotovit rtg sni mek a pátrat po při čině proble mu. Jestliz e druhy molár prořezává dři ve nez premoláry, můz e pak svy m tlakem na prvni molár zmens it prostor pro zařazeni jes tě neprořezany ch meziálni ch zubů. Mimo řadu zůstane ten zub, jenz se prořezává jako poslední. V dolni m zubni m oblouku je to obvykle druhy premolár, ktery zůstává buď 58

64 impaktován, nebo prořezává lingválně. V horni m zubni m oblouku prořezává jako posledni s pičák, jenz při nedostatku mi sta prořezává vestibulárně, nebo druhy premolár, ktery pak prořezává palatinálně (Kamínek et al. 2014). Nepoči táme-li třeti moláry, je pak retinovany m zubem nejčastěji horni s pičák. Při činou retence by vá palatinálni poloha s pičáku. Neprořez e-li vs ak u di vek do 12,25 let a u chlapců do 13 let jejich věku, jde o pozdní erupci. Z klinického hlediska je důlez ite rozlis ovat retenci s pičáků a opoz děne prořezáváni stále dentice (Kamínek et al. 2014). Za přesnějs i jsou povaz ovány metody určeni zubni ho věku vycházeji ci z u rovně mineralizace tvrdy ch zubni ch tkáni, neboť vy voj zubů je ři zen poměrně stabilni hypofy zou (S mahel 2001). Na panoramaticke m sni mku určujeme vy vojová stadia jednotlivy ch zubů, která porovnáváme se zavedenými normami. V ČR je podle Komi nka a Rozkovcove nejpouz i vanějs i sche ma se čtyřmi vy vojovy mi fázemi: 1. vznik zubni ch zárodků, 2. mineralizace, 3. erupce a 4. vy voj kořene (Komínek et al. 1988), rozděleny mi do sedmi stadií vývoje zubu (viz obr. 10). Kaz de vy vojove stadium trvá přibliz ně jeden rok, vy jimku představuje III. stadium probi haji ci asi čtyři roky. I. vy vojové stadium zubního folikulu je patrné na rtg jako oválné projasněni ohraničene tenkou linii kompaktni kosti. Postupně se objevuji na rtg drobne sti ny v mi stech mineralizačni ch center, ktere postupně sply vaji a vytvářeji jednolitou okluzni plochu. Jedná se o II. vy vojove stadium neboli fázi poči naji ci mineralizace korunky. Mineralizace pokračuje dále, přičemz III. vy vojove stadium označuje pokročilou mineralizaci korunky, a to od splynuti mineralizačni ch center po vytvořeni cele korunkove části. S tvorbou kořene souvisi IV. vy vojove stadium. U vi cekořenovy ch zubů je prvni m znameni m vytvořeni stři s ky, která zahajuje tvorbu spodiny dřeňove dutiny a kořene. U jednokořenovy ch zubů tento znak neni při tomen, proto je vyuz i ván pro orientaci vznik zu z eni v krajině krčku. Pokračuji ci růst kořene, přičemz poměr de lky korunky a kořene je alespoň 1:1 a stěny kořenove ho kanálku se rozbi haji směrem k apexu, označujeme jako V. vy vojove stadium. Jakmile kořen dosahuje te měř sve konečne de lky, stěny kořenove ho kanálku jsou paralelni a foramen apicis dentis s iroce komunikuje s okolním periodonciem, jedná se o VI. vývojové stadium. Následuje VII. vy vojove stadium, ktere nastává tehdy, kdyz stěny kořenove ho kanálku jsou konvergentni a kořen dosáhl sve definitivni de lky, přesto apikálni otvor jes tě neni zcela uzavřen. K definitivni mu uzávěru kořenove ho hrotu docházi u řezáků v době mezi 2,5 3 roky po erupci, u ostatni ch zubů za 3 3,5 roku po prořezáni korunky (Merglová a Ivančáková 2009). V Komi nkově sche matu byl vyhodnocen i stupeň resorpce kořenů dočasny ch zubů (viz 59

65 obr. 11). Znalost jednotlivy ch stadii je důlez itá pro určeni zubni ho věku, ktery nám umoz ni zjistit, zda vývoj jedince probíhá z časove ho hlediska ve fyziologických mezích (viz obr. 12). Podle vývojového stadia se rozhodujeme o způsobu os etřeni, o indikaci ch ortodonticky ch extrakci, o transplantaci ch, replantaci ch, o endodonticke m os etřeni, o zahájeni le čby retinovany ch zubů apod. (Merglová a Ivančáková 2009). Určováni zubni ho věku se vedle pedostomatologie pouz i vá take poměrně často i v antropologii a soudni m le kařstvi. Forenzni zubni le kařstvi slouz i k identifikaci z iji ci ch, pohřes ovany ch nebo mrtvy ch osob, dále k odhadu jejich kalendářni ho věku (Prahbu 2006). Obr. 10: Sedm vývojových stadií zubů (Převzato z Hanzdela 2010.) 60

66 Obr. 11: Stupně resorpce kořenů dočasných zubů (Komínek, Rozkovcová, Vas ková, 1974). (Vysvětl.: A je poči naji ci resorpce, B pokročilá resorpce a C úplná resorpce.) (Převzato z Hanzdela 2010.) Obr. 12: Tabulka s vývojovými hodnotami zubů smíšené dentice odpovídající věku 6 let (Převzato z Hanzdela 2010.) V zahraniči se uz i vaji dals i sche mata, z nichz nejznámějs i pocházi z Demirjianovy studie (Demirjian et al. 1973), která definuje celkem osm stadií (A H) vývoje zubu pro zuby laterálni a s est stadií pro zuby frontální (viz obr. 13). Stadium označene 0 znamená negativni 61

67 nález. Autor pouz i vá k hodnocení levý dolní kvandrant ortopantomogramu a vzhledem k dětske mu věku nehodnoti zub moudrosti. Jednotlivá stadia vy voje zubů klasifikuje písmeny A az H, přičemz kaz de mu pi smenu odpovi dá vlastni či selná hodnota. Po součtu hodnot vs ech zubů v leve m kvadrantu urči za pomoci konverzni tabulky zubni věk. Zati mco Kami nkovo sche ma je společne pro obě pohlavi, tak Demirjian uvádi odlis né hodnoty pro dívky a chlapce. Obr. 13: Vývojová stadia stálé dentice podle Demirjiana, jejich hodnoty pro levý dolní kvadrant a konverzní tabulka vývojového skóre pro zubní věk (Převzato z Hanzdela 2010.) Demirjianovo sche ma vývoje zubů C íselne hodnoty vývojových stadií Konverzní tab. vývoj. skóre pro zub. věk Jak jiz bylo vy s e v textu zmi něno, je zubni věk nespolehlivy zejména při určováni stadia vy voje skeletu. Jedinou vy jimkou je vy voj apexů dolni ch s pičáků, ktery je v úzkém spojení s kostni m věkem (Coutinho et al. 1993). Demirjianovo stadium G dolni ho s pičáku, kdy kořenovy kanálek má stěny paralelni a apex je otevřeny, pozorujeme v době erupce zubu 62

68 do dutiny u stni. To nastává zhruba kolem 1,3 roku před maximálni m růstovy m spurtem u chlapců a 0,4 roku před maximálni m růstovy m spurtem u di vek. Stadium G odpovi dá podle Demirjiana stadiu S rtg ruky, tedy počátku osifikace ulnárni sezamske kůstky metakarpofalangeálni ho kloubu palce prave ruky, ktere nastává přibliz ně ½ az 1 rok před maximálni m pubertálni m růstovy m spurtem. Je-li apex dolni ho s pičáku uzavřen, coz odpovídá Demirjianovu H stadiu vývoje zubu, potom je pacient za vrcholem maximálního růstove ho spurtu, a to tak, z e u chlapců bli z e za vrcholem nez u di vek (Kami nek, a dals i, 2001). Tento způsob určeni růstovy ch fázi organismu je jen metodou orientačni, neboť sledováni jednoho zubu by nemělo by t pouz i váno jako jedine krite rium k určeni kostni ho věku jedince (Coutinho et al. 1993). Mezi nejpřesnějs i a nejrozs i řenějs i metody slouz i ci k určeni biologicke ho věku jedince patři hodnoceni jeho skeletálni ho vy voje, tedy určováni kostního věku jako ukazatele biologické zralosti organismu (S mahel 2001). Vývoj skeletu v období puberty obvykle nekoreluje s prořezáváni m a vy vojem zubů (zubni m věkem) a ani s věkem kalendářni m (Kamínek et al. 2014). Proto skeletálni věk určujeme podle rentgenového snímku (dále jen rtg snímek) ruky se zápěsti m (Tanner et al. 2001). Rtg sni mek ruky a distálni části předlokti se k hodnoceni kostni ho věku pouz i vá nejčastěji, neboť na minimálni plos e se nale zá maximálni počet kosti, u nichz lze určit stupeň osifikace. Z důvodu standardizace vy sledků nejrůznějs i ch s etřeni je doporučováno sni mkovat vz dy levou ruku. Rozdi ly ve vy voji skeletu mezi pravou a levou stranou jsou vs ak minimálni a tak nepatrne, z e nemohou by t zdrojem chyby (Greulich a Pyle 1959). Mezi dnes jiz spi s e historicke způsoby určováni kostni ho věku řadi me metody metricke, kdy se z rtg sni mků měři osifikovane plochy vybrany ch kosti, a metody numericke, jejichz prostřednictvi m zjis ťujeme počet osifikačni ch center. Vizuálni hodnoceni konkre tni ho rtg sni mku a jeho atlasove zařazeni (Greulich a Pyle 1959) k dane graficke standardě odpovi daji ci věkove kategorii nazy váme metodou inspekčni. Nejpřesnějs i a nejrozs i řenějs i jsou metody skórovaci (morfologicke ), jejichz prostřednictvi m jsou hodnocena jednotlivá stadia vy voje určity ch kosti a jejich celkove skóre potom vypovi dá o biologicke m věku jedince. Např. metoda TW2 (Tanner et al. 1975) hodnotí tvar a velikost osifikačni ch center dvaceti kosti ruky a předlokti. Pro kaz dou z kostí stanovili brits ti autoři osm stupňů zralosti (1 8, resp. B I) a po jejich sečteni naby vá celkove skóre hodnot , kdy hodnota 1000 odpovi dá osifikaci skeletu dospěle ho člověka. Pomoci tabulek se celkove skóre převádi na hodnotu kostni ho věku (S mahel 2001). Vzhledem k sekulárni mu trendu (generačni změny) kostni ho zráni, při němz pozorujeme jeho akceleraci, 63

69 byla vytvořena nove verze metody TW2, metoda TW3 (Tanner et al. 2001). Metoda TW3 podle há stejny m principům hodnoceni, jako tomu bylo u metody TW2, ale měni se interpretace celkove ho skóre dosaz ene kostni zralosti. Pro hodnoceni kostni ho věku u česky ch chlapců a di vek je doporučována metoda TW3 (Krásničanová a Kuchyňková 2007). Vy s e zmi něne metody jsou vyuz i vány zejme na v pediatrii, kdy se určuje kostni věk za u čelem porovnat kostní zralost vybraného jedince se standardy v dané populaci. Podle změn na krčni ch obratli ch můz eme take hodnotit kostni věk jedince. Touto metodikou se zaby vali itals ti autoři Baccetti a Franchi (2005), kteři na základě určeni vývojového stadia obratlů viditelny ch na kefalometrickém snímku (C2, C3 a C4) hodnotí skeletálni věk dospi vaji ci ho a předpovi dají maximálni růstove zrychleni. Vy sledky některy ch studii zpochybňuji přesnost vy s e uvedene metody (Gabriel et al. 2009), jiné naopak vidí shodu skeletálni ho věku na dálkove m rtg sni mku a rentgenu ruky (Hassel a Farman 1995, Wong et al. 2009). Biologicky věk určujeme take na základě vy voje sekundárni ch pohlavni ch znaků. Tento věk nazy váme sexuálni maturaci nebo sexua lním věkem. U chlapců hodnoti me objem testes a pubicke ochlupeni. U di vek měři me mammu spolu s hodnocením pubického ochlupení jako u chlapců (S mahel 2001). 64

70 2 Charakteristika a metodologie výzkumu 2.1 Výzkumný cíl Nas i m hlavním výzkumným cílem bylo určit pořadi a dobu prořezáváni zubů stále dentice u děti ve věku 4 15 let navs těvuji ci ch MS nebo ZS v ČR a zi skaná data konfrontovat se závěry obdobně zaměřeny ch zahranični ch vy zkumů. Proto jsme za ti mto u čelem realizovali vlastní s etřeni v česke m prostředi a námi dosaz ene vy sledky porovnali ze synchronního hlediska s podobnými výzkumy realizovanými v zahranični (Fanning 1962, Nystrom et al. 1988, Mugonzibwa et al. 2002, Khan 2011, Kutesa et al. 2013) u děti různe ho původu, abychom zároveň poukázali na národnosti a etnicke rozdi ly při prořezáváni stály ch zubů, jez vyplývají také ze závěrů některy ch jiz publikovany ch zahranični ch studii zahranični (Fanning 1962, Nystrom et al. 1988, Mugonzibwa et al. 2002). Na základě nas ich vědecky ch zjis těni se pokusíme specifikovat nejvy znamnějs i faktory, ktere ovlivňuji prořezáváni zubů stále dentice. Ačkoliv jsou etnicke rozdi ly v pořadi a době prořezáváni stály ch zubů pod genetickou kontrolou (Smith 1980, Nonaka et al. 1990, Gaur a Singh 1994), přesto se setkáváme i s vnějs i mi vlivy, jako jsou např. hormony (Kjellberg et al. 2000), kouřeni v těhotenství (Rantakallio a Makinen 1984), podnebí (Eveleth 1966), cirkadiánní rytmy (Resinger et al. 1996), nadměrny při jem fluoridů (Szelag 1990, Rashed a Hafez 1995), předčasne ztráty dočasny ch zubů (Adler 1963, Brown 1978), celková onemocněni (Lehtinen et al. 2000, Lal et al. 2008), ročni obdobi (Nonaka et al. 1990) a vy z iva (Garn et al. 1973, Billewicz a McGregor 1975, Triratana et al. 1990, Visweswara Rako 1992, Alvarez 1995, Ulizaszek 1996), jez se věts i či mens i měrou podi leji na řes eni daného tématu. Vzhledem k s i ři zvolene problematiky vs ak nelze do předkládane ho textu zahrnout vs echny vy s e jmenovane faktory, a proto jsme svoji pozornost zaměřili jen na některe z nich, a to na pohlavi, vy s ku, váhu, BMI, vzděláni rodičů a původ di těte. Nas i m di lči m ci lem bylo zhodnotit rozdíly v erupci kontralaterálních a antagonistických zubů u česky ch děti a určit variabilitu prořezáváni zubů na základě párovy ch variací obdobny m způsobem, jak jsou realizovány v některy ch zahranični ch výzkumech (Smith a Garn 1987, Shaweesh 2013b). 65

71 2.2 Charakteristika zkoumané populace Výzkum byl realizován v letech celkem na jedenácti MS a ZS na u zemi ČR, ktere byly předem vytipovány v souladu s doporučeni m Světove zdravotnicke organizace pro realizaci národni ch průřezovy ch studii o stavu chrupu tak, aby posuzovany vzorek děti ve věku 4 15 let obsahoval proporčni zastoupeni jak městsky ch a venkovsky ch s kol, tak i s kol s různy m počtem z áků v základni m s kolstvi nebo děti v předs kolni m vzděláváni (viz obr. 14). V kaz de vybrane lokalitě jsme jak písemnou, tak i u stni formou kontaktovali ředitele vytipovaných MS a ZS s z ádosti umoz nit nám na jejich s kolách vy zkum. Na základě jejich souhlasného stanoviska jsme jim rozeslali podrobné informace týkající se vlastní realizace s etřeni a formuláře s informovany mi souhlasy jak pro samotne děti, tak i pro jejich rodiče či zákonné zástupce. Výzkum byl schválen Etickou komisí VFN v Praze. Cely proces sběru dat proběhl v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobni ch u dajů a po celou dobu s etřeni byla zachována anonymita při zacházení s osobni mi u daji děti v MS a z áků v ZS (dále jen děti ) v ČR. Vzhledem k tomu, z e na česke m u zemi dnes z iji národnostni mens iny 9 převáz ně europoidní rasy (moravská, slezská, slovenská, polská, německá, maďarská, viz tab. 9), byly z celkove ho počtu vs ech děti, jejichz rodiče či zákonni zástupci souhlasili s u časti ve studii, vyřazeny pouze subjekty rasy mongoloidni (věts inou vietnamske mens iny) a negroidni, zati mco děti patři ci k europoidní rase byly do výzkumu zapojeny. Byli jsme si vědomi toho, z e v současne době neni realizace podobně orientovany ch vy zkumů vůbec jednoduchá, neboť ochota rodičů (či zákonny ch zástupců) i samotny ch děti spolupracovat při odborny ch bádáni ch stále klesá. Do nas i studie bylo celkově osloveno asi děti, z toho me ně nez polovina z nich byla ochotna se podrobit zubni mu vys etřeni. Děti nebylo moz ne měřit bez souhlasu rodičů či jejich zákonny ch zástupců a mnohdy odmi tly vys etřeni i samotne děti. Celkem bylo vys etřeno 1370 subjektů, z toho 696 dívek (50,8 %) a 674 chlapců (49,2 %). Rozloz eni di vek a chlapců bylo rovnoměrne a ověřeno chí-kvadrát testem dobré 9 Vymezeni pojmů národnostní menšina a příslušník národnostní menšiny je stanoveno v zákonu 273/2001 Sb., o právech při slus ni ků národnostni ch mens in a o změně některy ch zákonů, ve zněni pozdějs i ch předpisů, v němz je v 2 uvedeno: 1. Národnostni mens ina je společenstvi občanů ČR z iji ci ch na u zemi současne ČR, kteři se odlis uji od ostatni ch občanů zpravidla společny m etnicky m původem, jazykem, kulturou a tradicemi, tvoři početni mens inu obyvatelstva a zároveň projevuji vůli by t povaz ováni za národnostni mens inu za u čelem společne ho u sili o zachováni a rozvoj vlastni sve bytnosti, jazyka a kultury a zároveň za u čelem vyjádřeni a ochrany zájmů jejich společenstvi, ktere se historicky utvořilo. 2. Při slus ni kem národnostni mens iny je občan ČR, ktery se hlási k jine nez česke národnosti a projevuje přáni by t povaz ován za při slus ni ka národnostni mens iny spolu s dals i mi, kteři se hlási ke stejne národnosti. 66

72 shody. Vy znamne odchylky od rovnoměrne ho rozloz eni prokázány nebyly, neboť p-hodnota byla 0,518. Současnou českou populaci tvoři přibliz ně 49 % di vek a 51 % chlapců (ČSÚ, 2013). Pokud bychom chí-kvadrát testem ověřili, zda se nelis i me od tohoto předpokládane ho rozloz eni, byla by p-hodnota 0,177. Ani při tomto předpokládane m rozloz eni vs ak neni vy znamny rozdi l mezi naměřeny m rozloz eni m chlapců a di vek a předpokládany m rozloz eni m podle populačni ch demograficky ch dat (ČSÚ, 2013). Obr. 14: Mapa navštívených MŠ a ZŠ v ČR a rozdělení měst a vesnic podle počtu obyvatel v nich žijících (Převzato z Česke ho statisticke ho u řadu 2016.) Počet obyvatel Město, vesnice Počet obyvatel Do az Černčice 1312 Zlonice 2262 Čelákovice Brandýs n/ L Louny Mělni k Mladá Boleslav Nad Hradec Králové Ústí n/l Praha

73 Tab. 9: Národnostního složení obyvatel ČR po sčítání lidu v roce 2011 (Převzato z Česke ho statisticke ho u řadu 2011.) Národnost Sčíta ní lidu v r (v %) Národnosti celkem 100,0 z toho: česka 64,3 moravská 5,0 slezská 0,1 slovenská 1,4 polská 0,4 vietnamská 0,3 německa 0,2 maďarska 0,1 68

74 2.3 Metoda sběru dat Při volbě metodického postupu za u čelem sběru potřebny ch dat jsme vycházeli z obdobně zaměřeny ch a v praxi prověřeny ch způsobů s etřeni, jez byla realizována v zahraniči (Diamanti a Townsend 2003, Almonaitiene et al. 2012, Shaweesh 2012). Základem nas eho výzkumu bylo jednorázové epidemiologicke vys etřeni chrupu di těte. Vs echny děti, jejichz rodiče či zákonni zástupci i ony samy podepsali informovane souhlasy, byly ve s kolni tři dě individuálně podrobeny přibliz ně dvouminutove mu jednorázove mu epidemiologicke mu vys etřeni chrupu. Při tomto vys etřeni jsme vycházeli z Virtanena (1994), ktery uvádi, z e krite ria určeni právě se prořezávaji ci ho zubu, neprořezane ho zubu a zubu jiz plně prořezane ho, coz znamená dosahuji ci ho okluzni roviny, jsou jasná, a proto nebylo nutne hodnotit chybu dane ho měřeni. U kaz de ho vys etřene ho di těte jsme zaznamenali jednotlivé prořezane zuby viditelne v dutině u stni. Sledovane děti jsme dále podrobili antropometricke mu měřeni s ci lem určit jejich tělesnou vy s ku a hmotnost. Metodika měřeni tělesny ch charakteristik byla zaloz ena na principu základní antropometrické techniky podle Martina a Sallera (1957). Hmotnost a vy s ku subjektů jsme zjis ťovali na digitálni váze s vy s koměrem (Tanita WB 380) s přesnosti 0,5 kg (vz dy bez obuvi) a s přesnosti 0,5 cm. Vzhledem k tomu, z e vy s ka vstoje je definována jako vzdálenost vrcholu (vertex) temene hlavy a chodidel nohou, byl proband při měřeni vy s ky bos, jeho horni končetiny byly spus těny volně pode l těla a hlava se nacházela ve frankfurtske horizontále. Poměr hmotnosti (v kg) k tělesne vy s ce (v cm) jsme vyjádřili podle BMI (Body Mass Index) za u čelem klasifikovat přiměřenost tělesne hmotnosti ve vztahu k tělesne vy s ce. Jelikoz u děti a adolescentni populace jsou hodnoty BMI velice proměnlive a závisle na věku a pohlavi, jsou správne referenčni hodnoty nutne k posouzeni jejich obezity, nadměrne hmotnosti nebo podvy z ivy. Percentilove grafy hmotnosti k tělesne vy s ce jsou pak vyuz i vány zejména u studie niz s i ch věkovy ch kategorii (maximálně do pěti let), a proto jsme se vyjádřili tělesnou proporcionalitu sledovaných děti pomocí indexu BMI vzhledem k referenčni m hodnotám (Vignerová, 2006). Pomoci softwarove ho programu ČSÚ s názvem Posuzování růstu dětí (ver. 2.3) jsme zhodnotili samostatně i tělesnou vy s ku (vy s kovy věk) vys etřovany ch děti (Vignerová et al. 2006), neboť jeji vy počet je součásti hodnoceni BMI. Vy s kovy věk je pak takovy věk, kdy naměřená hodnosta tělesne vy s ky odpovi dá jeji mu 50. percentilu. U vys etřovany ch děti byl v tomto bodě odečten věk, ktery byl u děti nadprůměrně vysoky ch vys s i nez věk kalendářni, zati mco u děti pod průměrem byl niz s i. Za pomoci programu (ver. 69

75 2.3) byly vypočteny i percentilove hodnoty a Z skóre, ktere udávaji, jake by bylo zařazeni naměřeny ch tělesny ch parametrů vzhledem k tomuto výs kove mu věku (viz obr. 15). Zjednodus eně je pak Z skóre vyjádřeni m odchylky naměřene ho u daje od hodnoty odpovi daji ci 50. percentilu. Tělesne proporce vys etřeny ch děti jsme vyhodnotili na základě spoči tany ch hodnot indexu BMI, ktere jsme dále porovnali s percentilovými grafy BMI (zvlás ť konstruovane pro chlapce a di vky) z roku 1991 (viz obr. 16 a 17), a to pomoci jiz vy s e zmi něne ho poči tačove ho programu Posuzování růstu dětí (ver. 2.3). Podle toho byli tedy jedinci zařazeni do odpovi daji ci ho percentilove ho pásma. Pokud bychom pouz ili aktualizované grafy z roku 2001, dos lo by k nez ádouci mu posunu kriticky ch hodnot pro určeni obezity a nadváhy k vys s i m hodnotám. Důvodem je narůstaji ci vy skyt nadváhy v dětske a dospi vaji ci populaci v ČR. Děti, jejichz hodnoty BMI se pohybují v rozmezí percentilu, jsou charakterizovány jako jedinci se zvy s enou hmotnosti. Ti maji nadváhu tehdy, jsou-li podle grafů BMI zařazeni do pásma nad 90. percentilem, přičemz obezitou trpi děti nad 97. percentilem. Hodnoty pod 25. percentilem znamenaji sni z enou hmotnost, pod 10. a zejme na pod 3. percentilem jsou jiz extre mně ni zke (Vignerová et al. 2006), viz tab. 10. Obr. 15: Přepočet kalendářního věku na věk výškový (Převzato ze softwarového programu Posuzování růstu dětí (ver. 2.3), aktualiz. verze z roku 2011, Státní zdravotní ústav, Praha 2005, 70

76 Obr. 16: Hodnocení tělesného růstu pomocí BMI grafu (dívky) (Vysvětl.: Ve z lute tabulce je zaznamenán kalendářni věk di vky, hodnota BMI, percentil a Z skóre. V zelene tabulce je vypoči tán vy s kovy věk di vky, percentil a Z skóre.) (Převzato ze softwarového programu Posuzování růstu dětí (ver. 2.3), aktualiz. verze z roku 2011, Státní zdravotní ústav, Praha 2005, 71

77 Obr. 17: Hodnocení tělesného růstu pomocí BMI grafu (pro chlapce) (Vysvětl.: Ve z lute tabulce je zaznamenán kalendářni věk chlapce, hodnota BMI, percentil a Z skóre. V zelene tabulce je vypoči tán vy s kovy věk chlapce, percentil a Z skóre.) (Převzato ze softwarového programu Posuzování růstu dětí (ver. 2.3), aktualiz. verze z roku 2011, Státní zdravotní ústav, Praha 2005, Vs echny děti z nas eho posuzovaného souboru jsme rozdělili do tři skupin podle jejich tělesných proporcionalit (viz tab. 2). Děti spadaji ci hodnotami BMI nad 90. percentil jsme zařadili do skupiny 2 (vysoke hodnoty BMI), děti s hodnotami mezi percentilem do skupiny 1 (normální hodnoty BMI) a ostatni děti nepatři ci do skupiny 1 ani 2 do skupiny 0. Rozdíly v době erupce stály ch zubů v závislosti na BMI jsme vyhodnotili na základě konfrontace vy s e rozděleny ch skupin. 72

78 Tab. 10: Hodnocení tělesné výšky a BMI podle řazení do percentilového pásma růstového grafu (Převzato z Vignerové et al ) Hodnocení BMI Percentil. pásmo Hodnocení podle BMI Naše rozdělení dle BMI Vysoké hodnoty BMI Střední hodnoty BMI ) ) Obézní Nadměrná hmotnost/nadváha Zvy s ená hmotnost/robustní Skupina 2 Skupina ) Proporcionální Skupina ) S ti hle Nízké hodnoty BMI ) S nízkou hmotností < 3. Hubené Skupina 0 U subjektů, které byly podrobeny antropometricke mu měřeni, jsme dále zaznamenali věk (s přesnosti na 0,1 roku) a nejvys s i dosaz ene vzděláni obou rodičů. Ze s kolni ch záznamů děti jsme zjis ťovali vzděláni otců a matek, jez jsme rozdělili do tři kategorii na: a) základní (niz s i stupeň vzděláni ), b) středni (s maturitou, středos kolske vzděláni ) a c) vysokos kolske. Pokud vzděláni rodičů nebylo moz ne zjistit, nezařadili jsme je do z ádne z vy s e uvedeny ch kategorií. Dále byla zohledněna i velikost obce, v ni z děti navs těvovaly MS nebo ZS (viz tab. 11). 73

79 Tab. 11: Rozdělení vybraných MŠ a ZŠ podle počtu obyvatel žijících v daných obcích či městech (Převzato z ČSÚ 2016.) Počet obyvatel Město, vesnice Naše rozdělení Do az Nad Černčice Zlonice Čelákovice Brandýs n. L. Louny Mělni k Mladá Boleslav Hradec Králové Ústí n. L. Praha Male město Střední město Velke město 74

80 2.4 Statistická analýza dat Ke statisticke mu zpracováni jsme pouz ili statistický software IBM SPSS Statistics 23. Vs echny statisticke testy byly provedeny na hladině signifikance 0,05. Mezi metody pouz i vane k určeni pravděpodobnosti při tomnosti stále ho zubu v dutině ústni u di těte určite ho věku patři regresni techniky. V nas em s etřeni 10 jsme k vy počtu věku děti pouz ili modelu diskrétní binární volby, a to konkre tně logitovou analy zu. Data jsme popsali ukazateli popisné statistiky mediánem (Med), 5. a 95. percentilem. Naměřene vy sledne hodnoty jsme pak shrnuli do přehledny ch tabulek. K prověřeni námi stanovených hypotéz jsme pouz ili McNemar test a analýzu rozptylu ANOVA Logit model Medián doby prořezáni stály ch zubů jsme vypoči tali i na základě logitove analýzy, přičemz jsme vyhodnotili 28 modelů pro di vky, 28 modelů pro chlapce a stejny počet modelů pro obě pohlavi dohromady. Pravděpodobnost při tomnosti prořezane ho zuby v dutině u stni 0,05 a 0,95 jsme vyjádřili prostřednictvi m 5. a 95.percentilu. V nas em modelu představoval kalendářni věk di těte nezávislou proměnou označenou X. Dichotomická proměnná Y nabývá jen dvou hodnot, jez v nas em souboru označujeme jako prořezany /neprořezany zub. Rovnice vy počtu mediánu je: ln(p/(1-p))=b0+b1xage, kde P je pravděpodobnost při tomnosti určite ho zubu v dutině u stni, b0 je konstanta a b1 je regresní koeficient pro variabilní proměnnou kalendářni ho věku. Jako při klad uvádi me odhadovane paramenty regresni ho modelu pro zub 11 (viz tab. 12 a graf 7). Dále byl vypoči tán 5. a 95. percentil podle následujících rovnic: P5= -b0/b1; P5= (ln(0,05/0,95)-b0)/b1; P95=(ln(0,95/0,05)- b0)/b1. Rozdíl mezi dobou prořezáni stálých zubů u chlapců a di vek jsme statisticky vyhodnotili neparametrickým McNemar testem. V zahranični ch studii ch se často vyuz i vá Mann-Whitney U test (Elmes 2004), ktery ale nepovaz ujeme za vhodny pro nas e s etřeni, neboť by měl by t aplikován jen pro dva nezávislé soubory, coz nás sledovaný vzorek není. Kontingenčni tabulku prokazující při tomnost/nepři tomnost (prořezany /neprořezany ) stálého 10 U 50 % děti se jednalo o pravděpodobnou při tomnost stále ho zubu v dutině u stni. 75

81 zubu jsme vytvořili pro cely nás datovy soubor. Pro názornost uvádíme hodnoty pro zub 21 a 11 (viz tab. 13). Kritéria McNemar testu sledují Chí-kvadrát test dobré shody (kritická hodnota pro hladinu významnosti 0,05 je 3,84), a tak porovnáme počet děti, u nichz je při tomny /prořezany jen zub 11 nebo jen zub 21. Jestliz e jsou tyto hodnoty srovnatelné, potom jsou vy sledky McNemar testu statisticky neprůkazne, nebo naopak. Tab. 12: Model logistické regrese pro zub 11 B S.E. Wald df Sig. Exp (B) Step 1 Age Constant Graf 7: Graf odhadovaných parametrů pro zub 11 76

82 Tab. 13: Kontingenční tabulka shrnující přítomnost/nepřítomnost (zub prořezaný/neprořezaný) zubu 11 a 21 v dutině ústní Zub 21 Nepřítomný/neprořezaný Přítomný/prořezaný Zub 11 Nepřítomný/neprořezaný Přítomný/prořezaný Logit regresivní modely zvlás ť pro chlapce a di vky jsme pouz ili k odhadu vlivu tělesne konstituce na erupci jednotlivy ch stály ch zubů. Nezávislá proměnná (prediktor) byla kódována jako 1 a 2, přičemz 1 představuje skupinu děti s normální hmotností a 2 skupinu děti s nadváhou az obezitou. Dichotomická závislá proměnná označovala při tomnost zubu v dutině u stni jako 1 a jeho nepři tomnost jako 0. Byla hodnocena statistická významnost vlivu prediktoru, tedy tělesne konstituce děti, a pro kaz dy zub byly vypočteny pravděpodobnosti poměry pro tuto proměnnou. Opět jsme vycházeli z následující logistické regresní rovnice: ln (P / (1-P)) = b0 + b1xage + b2xbmi, kde P vyjadřuje pravděpodobnost prořezáni jednotlivy ch zubů, b0 je konstanta, b1 je regresni koeficient pro variabilni proměnou věk a b2 představuje regresni koeficient pro proměnnou BMI. Pro testováni pohlavni ch rozdi lů jsme do modelu přidali binárni nezávisle proměnne, a to 1 pro dívky a 0 pro chlapce, takz e potom regresni rovnice vypadala následovně: ln (P / (1-P)) = b0 + b1age + b2girl. Pokud byl nalezen rozdi l mezi skupinou děti s normálni hmotnosti a nadváhou az obezitou, je parametr pro tuto proměnnou statisticky vy znamny. K prozkoumání hypotéz, zda čelist či strana má statisticky významný vliv na závislost pravděpodobnosti prořezáni daného zubu v daný věk, byly pouz ity logisticke modely s linkovací funkcí logit, které jsou schopné popsat vliv parametrů typu čelist (horní, dolní) a strana (pravá, levá) na pravděpodobnost prořezáni daného zubu. Logistická regrese s linkovací funkcí typu logit zkoumá závislost mezi vysvětlovanou proměnnou, coz zde představuje vlastně logaritmus s ance na prořezáni daného zubu v závislosti na hodnotách vyjmenovaných regresorů, tedy věku, čelisti a straně. Tvar logistické regrese je tedy v obecnosti: 77

83 kde βi jsou pro i {0,1,2,3} odhady regresních koeficientů a ε je standardně normálně rozloz ene reziduum. Jde o klasicky model binomicke logisticke regrese (s tzv. logit linkovaci funkcí). Vhodnost modelu je posouzena jednak hladinou významnosti vstupujících vysvětluji cích proměnny ch, přičemz za vy znamne povaz ujme ty, u nichz je hladina významnosti p < 0, 05 v klasickém sumáři (více viz např. v Chatterjee a Hadi 2013). Ves kerá analy za byla provedena v prostředi R, které je určeno pro statistické vy počty a následné grafické náhledy (R Core Team 2016). 78

84 2.4.2 Určení pořadí erupce stálých zubů K určeni pořadi prořezáváni stály ch zubů lze vyuz i vat různy ch metod. Nejjednodus s i m a take nejčastěji aplikovaným modelem je určeni pořadi prořezáváni stály ch zubů podle mediánu věku v době prořezáváni konkre tni ch zubů. Jednotlive zuby potom srovnáme vzestupně podle doby erupce, a tak zi skáme jejich pořadi. Vzhledem k tomu, z e vy s e zmi něny při stup neposkytuje z ádne informace o četnosti sekvenčni variability (Smith a Garn 1987), je tento model povaz ován za nedostatečny a nevyhovuji ci při hodnoceni pořadi prořezáváni zubů u jednotlivců. Proto jsme se v nas em s etřeni zaměřili na určeni variability erupce stály ch zubů podle toho, jak jsou prezentovány v jiny ch zahranični ch studii ch (Smith a Garn 1987, Shaweesh 2013b). Jelikoz má nás výzkum charakter průřezove studie, bylo kaz de di tě vys etřeno pouze jednou a mohly by t určeny jen párove frekvence. Za vhodnějs i lze povaz ovat longitudinálni studii, jeji mz prostřednictvi m by bylo moz ne sledovat děti v průběhu času (Leroy et al. 2008) a určit sekvenčni variabilitu sedmi zubů nami sto párovy ch variací. Byly vypoči tány četnosti intermaxilárních i intramaxilárních kombinaci při tomnosti a nepři tomnosti stály ch zubů v dutině u stni, přičemz se konkre tně jednalo o dvojice: při tomny zub při tomny zub, nepři tomny zub nepři tomny zub, při tomny zub nepři tomny zub a nepři tomny zub při tomny zub. Jelikoz kombinace při tomny zub při tomny zub a nepři tomny zub nepři tomny zub nevypovi dají nic o pořadi erupce těchto zubů, nebyly v dals i ch vy počtech zohledňovány. Naopak kombinace při tomny zub nepři tomny zub a nepři tomny zub při tomny zub byly dále statisticky zpracovány a vy skyt sekvenčni ch polymorfismů byl vyjádřen v procentech (bli z e viz v tab. 13). Jako frekvenčni limit byla zvolena hodnota 5 % (Smith a Garn 1987), neboť jakákoliv frekvence rovna nebo věts i nez 5 % by měla by t vy razně odlis ná od nuly při p hodnotě 0,05 (Smith a Garn 1987). Frekvence vys s i nebo odpovídající 5 % jsou povaz ovány za polymorfni, zati mco frekvence mens i nez 5 % jsou vzácné. 79

85 2.5 Vědecke ota zky a stanovene hypote zy Ci lem nas eho vy zkumu bylo zodpovědět následuji ci vědecke otázky a přijmout nebo zamítnout nulové a alternativní hypotézy: Vědecke ota zky: V jake m věku (kalendářni m) se prořezávaji stále zuby u česke dětske populace? V jake m pořadi se prořezávaji stále zuby u česky ch děti? Jak se lis i pořadi a doba prořezáni stály ch zubů u česke populace ve srovnáni se závěry obdobných studií realizovaných na jiné populaci? Ktere faktory vy znamně ovlivňuji proces prořezáváni zubů? Stanové hypotézy: Hypote za číslo 1: Nulová hypotéza: H10: Počet prořezany ch stály ch zubů v dutině u sti neovlivňuje kalendářni věk di těte ani pohlaví. Alternativní hypotéza (oboustranná): H11: Počet prořezany ch stály ch zubů v dutině u sti ovlivňuje kalendářni věk di těte a pohlavi. Hypote za číslo 2: Nulová hypotéza: H20: Doba prořezáni stály ch zubů se u di vek a chlapců nelis i. Alternativní hypotéza (oboustranná): H21: Doba prořezáni stály ch zubů se u di vek a chlapců lis i. Hypote za číslo 3: Nulová hypotéza: H30: Doba prořezáni kontralaterálni ch stály ch zubů (prave a leve strany) je rozdi lná. Alternativní hypotéza (oboustranná): H31: Doba prořezáni kontralaterálni ch stály ch zubů (prave a leve strany) je stejná. 80

86 Hypote za číslo 4: Nulová hypotéza: H40: Vs echny stále zuby horni čelisti se prořezávaji ve stejnou dobu jako jejich antagoniste v čelisti dolni. Alternativní hypotéza (jednostranná): H41: Vs echny stále zuby horni čelisti se prořezávaji později nez jejich antagoniste v čelisti dolní. Hypote za číslo 5: Nulová hypotéza: H50: Doba prořezáváni stály ch zubů se u děti s normálni hmotnosti nelis i od děti s nadváhou nebo obezitou, pokud hodnotíme jejich BMI vzhledem ke kalendářni mu věku. Alternativní hypotéza (oboustranná): H51: Doba prořezáváni stály ch zubů se u děti s normálni hmotnosti lis i od děti s nadváhou nebo obezitou, pokud hodnotíme jejich BMI vzhledem ke kalendářni mu věku. Hypote za číslo 6: Nulová hypotéza: H60: Pořadi prořezáváni stály ch zubů u česky ch děti se nevyznačuje při tomnosti polymorfni ch sekvencí. Alternativní hypotéza (oboustranná): H61: Pořadi prořezáváni stály ch zubů u česky ch děti je ovlivněno při tomnosti polymorfni ch sekvencí. Hypote za číslo 7: Nulová hypotéza: H70: Doba prořezáváni stály ch zubů neni ovlivněna socioekonomicky mi faktory, a to vzděláni m rodičů a velikostí obce. Alternativní hypotéza (oboustranná): H71: Doba prořezáváni stály ch zubů je ovlivněna socioekonomickými faktory, a to vzděláni m rodičů a velikosti obce. 81

87 3 Výsledky výzkumu Jak jiz bylo vy s e v textu uvedeno, zu častnilo se nas eho s etřeni celkem děti, z toho 696 dívek (50,8 %) a 674 chlapců (49,2 %). Rozloz eni di vek a chlapců bylo rovnoměrne. Chí-kvadrát testem dobré shody se neprokázala statisticky významná odchylka od předpokládane ho rovnoměrne ho rozloz eni pohlavi (50 % a 50 %), p = 0,105. Můz eme tedy konstatovat, z e vybrany vzorek byl vzhledem k pohlaví reprezentativní. Kvalitativní data byla popsána pomocí absolutních četnosti a shrnuta do následujících tabulek 11 (viz tab. 14, 15 a 16). Z konkrétních hodnot uvedených v tab. 7 vyplývá prevalence nadváhy az obezity, která představuje na základě nas ich získaných dat u česky ch dívek 20,77 % a u česky ch chlapců 18,82 %. Hodnoty BMI děti byly hodnoceny podle percentilovy ch grafů CAV z roku 1991 (Vignerová et al. 2006). 11 Ve vs ech tabulkách předloz ene ho textu jsou uváděny či selne hodnoty podle anglicke normy, tzn. před desetinny mi mi sty pi s eme tečku mi sto desetinne čárky, tedy rozdi lně, nez se uz i vá v česky ch textech. V souvisle m textu pak dodrz ujeme psani desetinny ch čárek u či sel podle Pravidel česke ho pravopisu, tzn. s desetinnou čárkou. 82

88 Tab. 14: Počty dětí zahrnutých do našeho výzkumu podle vzdělání rodičů a jejich původu (včetně procentuálního vyjádření) Počet Dívky (n = 696) Pohlaví Chlapci (n = 674) Celkem (n = 1370) Procenta Počet Procenta Počet Procenta Bydliště Malé město % % % Střední město % % % Velké město % % Vzděla ní otce Vzděla ní matky Základní vzděla ní % % % Středoškolske vzděla ní (s maturitou) Vysokoškolske vzděla ní % % % % % Nezjištěno % % % Základní vzděla ní % % % Středoškolske vzděla ní (s maturitou) Vysokoškolske vzděla ní % % % % % Nezjištěno % % % Tab. 15: Rozložení zkoumaného souboru podle pohlaví a tělesné konstituce (skupina dětí s normální hmotností, skupina dětí s nadváhou až obezitou a nezařazení jedinci) Pohlaví Normální váha Nadva ha až obezita Nezařazení jednici Všichni Počet Procenta Počet Procenta Počet Procenta Počet Procenta Dívky % % % % Chlapci % % % % Všichni % % % % 83

89 Tab. 16: Počty dětí zahrnutých do našeho výzkumu podle věku a tělesné konstituce (skupina dětí s normální hmotností, skupina dětí s nadváhou až obezitou) Věkový interval Počet (n) Dívky Normální váha Nadva ha až obezita Počet (n) Chlapci Normální váha Nadva ha až obezita % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Vs ichni % % % % Medián doby prořezáni stály ch zubů u česky ch děti na základě logit modelu je shrnut do následující tabulky (viz tab. 17). 84

90 Dolní čelisti Levá strana Horní čelist Dolní čelist Pravá strana Horní čelist Tab. 17: Medián věku erupce stálých zubů na základě logitové analýzy Všichni Chlapci Dívky Zub Percentil Percentil Percentil Medián Medián Medián Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár

91 V dals i tabulce (viz tab. 18) je zaznamenáno pořadi prořezáváni stály ch zubů zvlás ť u di vek a chlapců na základě mediánu doby erupce jednotlivy ch zubů. V nas i studii byly seřazeny stále zuby jen na prave straně, neboť nebyl nalezen statisticky signifikantni rozdi l v době erupce stálých zubů prave a leve strany (srov. s obdobny mi závěry v řadě dals i ch studii, např. Shaweesh 2012, Almonaitiene et al. 2012). Tab. 18: Pořadí erupce stálých zubů na základě vzestupného srovnání mediánů doby prořezání konkrétních zubů zvlášť pro chlapce a dívky Chlapci Dívky Zub Střední řeza k v dolní čelisti První molár v dolní čelisti První molár v horní čelisti Střední řeza k v horní čelisti Postranní řeza k v dolní čelisti Postranní řeza k v horní čelisti Špiča k v dolní čelisti První premolár v horní čelisti První premolár v dolní čelisti Druhý premolár v dolní čelisti Druhý premolár v horní čelisti Špiča k v horní čelisti Druhý molár v dolní čelisti Druhý molár v horní čelisti Medián Percentil Percentil Zub Medián První molár v dolní čelisti Střední řeza k v dolní čelisti První molár v horní čelisti Střední řeza k v horní čelisti Postranní řeza k v dolní čelisti Postranní řeza k v horní čelisti Špiča k v dolní čelisti První premolár v horní čelisti První premolár v dolní čelisti Špiča k v horní čelisti Druhý premolár v dolní čelisti Druhý premolár v horní čelisti Druhý molár v dolní čelisti Druhý molár v horní čelisti

92 Dolní čelist Horní čelist Na základě dostupny ch zahranični ch studii bylo moz ne konfrontovat vy sledne hodnoty nas eho s etřeni uskutečněného u dětske populace v ČR z hlediska průměrne ho věku erupce stály ch zubů u obou pohlavi (di vek i chlapců), a to s obdobně zaměřeny mi závěry vy zkumů realizovany mi v uplynuly ch letech v Belgii, Finsku, Litvě, Německu, S panělsku, Spojeném království Velké Británie a Severního Irska, Chorvatsku, Turecku, Jordánsku, Iránu, Ghaně, Nige rii, Spojeny ch státech amerických a Austrálii (viz tab. 19 a 20). Rozdíly v erupci stály ch zubů nemohly by t podrobněji statisticky zpracovány, neboť nebyla publikována data potřebná k souhrnné statistické analýze. Tab. 19: Přehled studií podle průměrne ho věku erupce sta lých zubů u dívek Použité zkratky: CZE: Česká republika, BEL: Belgie (Leroy et al. 2003), FIN: Finsko (Eskeli et al. 1999), LTU: Litva (Almonaitiene et al. 2012), DEU: Německo (Friedrich et al. 2006), ESP: S panělsko (Hernandez et al. 2008), GBR: Spojené království (Elmes et al. 2010), TUR: Turecko (Wedl et al. 2004), JOR: Jordánsko (Shaweesh 2012), IRN: Irán (Moslemi 2004), GHA: Ghana (Houpt et al. 1967), USA: Spojené státy (Savara a Steen 1978), AUS: Austrálie (Diamanti a Townsend 2003) Světadíl Evropa Asie Afrika Amerika Austrálie Usa, Zěmě Cze Bel Fin Ltu Deu Esp Gbr Tur Jor Irn Gha Aus Oregon Naše Rok publikace studie Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár

93 Dolní čelist Horní čelist Tab. 20: Přehled studií podle průměrne ho věku erupce sta lých zubů u chlapců Použité zkratky: CZE: Česká republika, BEL: Belgie (Leroy et al. 2003), FIN: Finsko (Eskeli et al. 1999), LTU: Litva (Almonaitiene et al. 2012), DEU: Německo (Friedrich et al. 2006), ESP: S panělsko (Hernandez et al. 2008), GBR: Spojené království (Elmes et al. 2010), TUR: Turecko (Wedl et al. 2004), JOR: Jordánsko (Shaweesh 2012), IRN: Irán (Moslemi 2004), GHA: Ghana (Houpt et al. 1967), USA: Spojené státy (Savara a Steen 1978), AUS: Austrálie (Diamanti a Townsend 2003). Světadíl Evropa Asie Afrika Amerika Austrálie Usa, Zěmě Cze Bel Fin Ltu Deu Esp Gbr Tur Jor Irn Gha Aus Oregon Naše Rok publikace studie Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Střední řeza k Postranní řeza k Špiča k První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár

94 Ověřovane hypote zy: Hypote za číslo 1: Nulová hypotéza: H10: Počet prořezany ch stály ch zubů v dutině u sti neovlivňuje kalendářni věk di těte ani pohlaví. Alternativní hypotéza (oboustranná): H11: Počet prořezany ch stály ch zubů v dutině u sti ovlivňuje kalendářni věk di těte a pohlaví. Vztah mezi počtem prořezany ch zubů, kalendářni m věkem a pohlavi m děti byl ověřen analýzou rozptylu (ANOVA). Výsledky jsou zaznamenány v přehledne tabulce (viz tab. 21) a graficky znázorněny pomoci grafů (graf 8 a 9), v nichz určujeme závislost prořezáni zubů na věku a pohlavi děti. Pokud byla p-hodnota niz s i nez 0,05, byly vy sledky statisticky signifikantni. Nulovou hypote zu můz eme zami tnout ve prospěch alternativní. ANOVA tedy prokázala závislost věku a pohlaví na počtu prořezaných zubů. Tab. 21: Tabulka vlivu variabilních proměnných na erupci zubů Variabilní proměnne B Sig Věk Pohlaví

95 Graf 8: Grafické znázornění počtu prořezaných stálých zubů v dutině ústní vzhledem ke kalendářnímu věku dívek Graf 9: Grafické znázornění počtu prořezaných stálých zubů v dutině ústní vzhledem ke kalendářnímu věku chlapců 90

96 Hypote za číslo 2: Nulová hypotéza: H20: Doba prořezáni stály ch zubů se u di vek a chlapců nelis i. Alternativní hypotéza (oboustranná): H21: Doba prořezáni stály ch zubů se u di vek a chlapců lis i. Veličina věku v době erupce stály ch zubů byla popsána ukazateli popisné statistiky (medián, 5. a 95. percentil), která byla odhadnuta na základě logitové analýzy. Pro testování rozdi lu mediánů doby prořezáváni stály ch zubů mezi chlapci a di vkami byla do logit modelu přidána binárni nezávislá proměnná (1 = di vka, 0 = chlapec), potom rovnice je: ln (P/(1- P)) = b0+b1age+b2dívka. Jestliz e existuje rozdi l v době erupce stály ch zubů mezi chlapci a di vkami, pak parametr pro tuto proměnnou je statisticky vy znamny, nebo naopak. Vy hodou tohoto jednoduche ho při stupu je moz nost vyjádřit s anci (odds) (exponenciální hodnota parametru b2) při tomnosti dane ho zubu v dutině u stni u dívek v porovnání s chlapci stejne ho kalendářni ho věku. U věts iny zubů jsme nalezli statisticky významné rozdíly v erupci stály ch zubů u chlapců a di vek s ti m, z e pravděpodobnost při tomnosti zubu v dutině u stni je dvakrát vys s i u di vek. U některy ch zubů vs ak nebyl pozorován statisticky vy znamny rozdíl v prořezáváni stály ch zubů v závislosti na pohlavi, a to konkre tně u zubů 14, 15, 17, 21, 24 25, 27, 31, 33 a 41 (viz tab. 22 a 23). 91

97 Dolní čelist Horní čelisti Tab. 22: Vliv pohlaví dětí na erupci stálých zubů pro pravou stranu (Medián byl vypoči tán na základě logit modelu.) Doba erupce sta lých zubů Zub Chlapci Dívky Percentil Percentil Medián Medián Odd Sig Střední řeza k Sig Postranní řeza k Sig Špiča k Sig První premolár NS Druhý premolár NS První molár Sig Druhý molár NS Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k Sig První premolár Sig Druhý premolár Sig První molár Sig Druhý molár Sig 92

98 Dolní čelist Horní čelisti Tab. 23: Vliv pohlaví dětí na erupci stálých zubů pro levou stranu (Medián byl vypoči tán na základě logit modelu.) Doba erupce sta lých zubů Zub Chlapci Dívky Percentil Percentil Medián Medián Odd Sig Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k Sig První premolár NS Druhý premolár NS První molár Sig Druhý molár NS Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k NS První premolár Sig Druhý premolár Sig První molár Sig Druhý molár Sig 93

99 Hypote za číslo 3: H30: Doba prořezáni kontralaterálni ch stály ch zubů (prave a leve strany) je rozdi lná. Alternativní hypotéza (oboustranná): H31: Doba prořezáni kontralaterálni ch stály ch zubů (prave a leve strany) je stejná. Hypote za číslo 4: H40: Vs echny stále zuby horni čelisti se prořezávaji ve stejnou dobu jako jejich antagoniste v čelisti dolni. Alternativní hypotéza (jednostranná): H41: Vs echny stále zuby horni čelisti se prořezávaji později nez jejich antagoniste v čelisti dolní. K prozkoumáni hypote z, zda čelist či strana má statisticky významný vliv na závislost pravděpodobnosti erupce dane ho zubu v dany věk, byly pouz ity logisticke modely s linkovaci funkcí logit, jez jsou schopné popsat vliv parametrů typu čelist (horni, dolní) a strana (pravá, levá) na pravděpodobnost prořezáni daného zubu. Díky tomu pokrývají obě hypotézy, tedy hypote zu č. 3 a č. 4. Sumáře logisticky ch modelů s linkovací funkcí logit pro jednotlivé zuby jsou spolu s diagramy pravděpodobnosti erupce vz dy uvedeny v závislosti na věku, čelisti a straně (viz grafy a tab ). V sumáři ch logisticke ho modelu lze vz dy vyči st v prvni m sloupci bodovy odhad koeficientu, jehoz odlogaritmováni m (exponováni m) lze zi skat poměr s anci (oddá ratio). Záporná hodnota bodového odhadu koeficientu svědči o tom, z e dany regresni parametr (např. věk) sniz uje pravděpodobnost erupce konkrétního zubu v daném věku. Kladná hodnota bodového odhadu koeficientu je naopak svědectvi m toho, z e dany regresni parametr se uplatňuje tak, z e zvys uje pravděpodobnost prořezáni zkoumane ho zubu v daném věku, coz je pro věk typicke, neboť s rostouci m věkem pravděpodobnost erupce roste pro kaz dy zub. U kaz de ho regresni ho parametru je vs ak nutne zkoumat i jeho statistickou vy znamnost, tedy nejen jeho velikost a znaménko. Hladina významnosti (p-hodnota) mens i nez 0,05 vypovídá o statistické významnosti daného regresního parametru. V kaz de m diagramu jsou ve skutečnosti čtyři sigmoideálni křivky dvě červene (jedna plnou čarou pro pravy horni kvadrant zubů, druhá přerus ovanou čarou pro levy horni kvadrant zubů) a dvě modré (jedna plnou čarou pro pravý dolní kvadrant zubů, druhá 94

100 přerus ovanou čarou pro levy dolni kvadrant zubů). Barva tedy odlis uje čelisti, typ čáry pak strany. Graf 10: Pravděpodobnost erupce stálých středních řezáků v závislosti na čelisti a straně Tab. 24: Logistický model pro střední řezáky 95

101 Graf 11: Pravděpodobnost erupce stálých postranních řezáků v závislosti na čelisti a straně Tab. 25: Logistický model pro postranní řezáky 96

102 Graf 12: Pravděpodobnost erupce stálých špičáků v závislosti na čelisti a straně Tab. 26: Logistický model pro stálé špičáky 97

103 Graf 13: Pravděpodobnost erupce stálých prvních premolárů v závislosti na čelisti a straně Tab. 27: Logistický model pro stálé první premoláry 98

104 Graf 14: Pravděpodobnost erupce stálých druhých premolárů v závislosti na čelisti a straně Tab. 28: Logistický model pro stálé druhé premoláry 99

105 Graf 15: Pravděpodobnost erupce prvních stálých molárů v závislosti na čelisti a straně Tab. 29: Logistický model pro první stálé moláry 100

106 Graf 16: Pravděpodobnost erupce druhých stálých molárů v závislosti na čelisti a straně Tab. 30: Logistický model pro druhé stálé moláry Logisticke modely prokázaly, z e věk je u vs ech stály ch zubů statisticky významným represorem, neboť s rostouci m věkem roste i pravděpodobnost erupce daného zubu. To ostatně naznačuji i vs echny diagramy: směrem doprava (kam roste věk) roste i (asymptoticky) pravděpodobnost erupce konkrétního zubu. Strana erupce stály ch zubů nehraje statisticky vy znamnou roli (přehledně viz tab. 31 a graf 17), a proto také stejnobarevná křivka spolu s křivkou přerus ovanou v grafech pro dané zuby prakticky splývá (viz grafy č ). 101

107 Dolní čelist Horní čelist Naopak doba erupce antagonisticky ch stály ch zubů horni a dolni čelisti se lis i ti m, z e v dolni čelisti prořezávaji te měř vs echny stále zuby statisticky signifikantně dři ve nez v čelisti horní (p 0,05). Výjimkou jsou druhé stálé premoláry, u nichz je závislost jen hraničně významná (p = 0,042 ), a proto v grafu 8 sply vaji nejen plne a přerus ovane křivky označuji cí kontralaterálni zuby, ale i obě barvy představuji ci vztah horni a dolni čelisti. Navíc první stálé premoláry prořezávaji statisticky signifikantně dři ve v čelisti horni (bli z e viz graf 7), neboť modrá křivka je pro dany věk ni z e nez křivka červená. Vy sledky jsou přehledně uvedeny v tab. 32 a graficky znázorněny v grafu 17. Tab. 31: Rozdíly v době erupce stálých zubů pravé a levé strany (Medián byl vypoči tán na základě logit modelu.) Pravá strana Levá strana Zub Medián Percentil Medián Percentil Odhad Sig Druhý molár NS První molár NS Druhý premolár NS První premolár NS Špiča k NS Postranní řeza k NS Střední řeza k NS Druhý molár NS První molár NS Druhý premolár NS První premolár NS Špiča k NS Postranní řeza k NS Střední řeza k NS 102

108 Pravá strana Tab. 32: Rozdíly v době erupce stálých zubů horní a dolní čelisti pro pravou stranu (Medián byl vypoči tán na základě logit modelu.) Horní čelist/maxila Dolní čelist/mandibula Zub Medián Percentil Percentil Medián Odhad Sig Druhý molár Sig První molár Sig Druhý premolár NS První premolár Sig Špiča k Sig Postranní řeza k Sig Střední řeza k Sig Graf 17: Medián věku erupce stálých zubů horní a dolní čelisti u českých chlapců a dívek pro pravou stranu 103

109 Hypote za číslo 5: Nulová hypotéza: H50: Doba prořezáváni stály ch zubů se u děti s normálni hmotnosti nelis i od děti s nadváhou nebo obezitou, pokud hodnotíme jejich BMI vzhledem ke kalendářni mu věku. Alternativní hypotéza (oboustranná): H51: Doba prořezáváni stály ch zubů se u děti s normální hmotnosti lis i od děti s nadváhou nebo obezitou, pokud hodnotíme jejich BMI vzhledem ke kalendářni mu věku. Rozdíly v době erupce stály ch zubů byly hodnoceny vzhledem k tělesne konstituci děti, a to pro kaz de pohlavi zvlás ť. U vs ech zkoumany ch zubů jsme potvrdili tendenci dři vějs i ho prořezáváni stály ch zubů u děti s nadváhou az obezitou ve srovnáni se skupinou děti s normálni hmotnosti. Přesto vs ak nebyly vs echny rozdi ly statisticky signifikantni. Vy znamne rozdi ly jsme nalezli u chlapců u zubů 13, 14, 15, 16, 41, 43, 44, 45, 22, 25, 32, 34, 35, 36 a u di vek u zubů 12, 17, 41, 44, 45, 46, 47, 33, 35, 37, 21, 24, 25, 26, 27. Vy sledky binárni ch logisticky ch regresi pro kaz dy zub zvlás ť jsou uvedeny v přehledny ch tabulkách (viz tab. 33, 34, 35 a 36), společně s pravděpodobnostni m poměrem a statistickou vy znamnosti. Vs echny poměry pravděpodobnosti statisticky vy znamny ch modelů byly nad hodnotu 1,0, coz znamená, z e či m je BMI di těte vys s i, ti m se pravděpodobnost dři vějs i ho prořezáni zubu zvys uje o pravděpodobnosti poměr. 104

110 Dolní čelist Horní čelist Tab. 33: Medián, 5. a 95. percentil doby erupce stálých zubů u dívek podle jejich tělesných proporcí (dívky s normální hmotnosti a dívky s nadváhou až obezitou) s určením signifikance získaných výstupů binárních logistických modelů pro pravou stranu Dívky Zub Nadva ha až obezita Normální hmotnost Percentil Percentil Medián Medián Exp (B) Sig Střední řeza k NS Postranní řeza k 7,35 6, NS Špiča k Sig První premolár Druhý premolár Sig Sig První molár Sig Druhý molár Sig Střední řeza k Sig Postranní řeza k NS Špiča k NS První premolár Druhý premolár Sig Sig První molár Sig Druhý molár Sig 105

111 Dolní čelist Horní čelist Tab. 34: Medián, 5. a 95. percentil doby erupce stálých zubů u dívek podle jejich tělesných proporcí (dívky s normální hmotností a dívky s nadváhou až obezitou) s určením signifikance získaných výstupů binárních logistických modelů pro levou stranu Dívky Zub Nadva ha až obezita Mediá n Normální hmotnost Percentil Percentil Medián Exp (B) Sig Střední řeza k NS Postranní řeza k NS Špiča k Sig První premolár NS Druhý premolár Sig První molár NS Druhý molár Sig Střední řeza k Sig Postranní řeza k NS Špiča k NS První premolár Sig Druhý premolár Sig První molár Sig Druhý molár Sig 106

112 Dolní čelist Horní čelist Tab. 35: Medián, 5. a 95. percentil doby erupce stálých zubů u chlapců podle jejich tělesných proporcí (chlapci s normální hmotností a chlapci s nadváhou až obezitou) s určením signifikance získaných výstupů binárních logistických modelů pro pravou stranu Chlapci Zub Nadva ha až obezita Normální hmotnost Percentil Percentil Medián Medián Exp (B) Sig Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k Sig První premolár Sig Druhý premolár Sig První molár Sig Druhý molár NS Střední řeza k Sig Postranní řeza k NS Špiča k Sig První premolár Sig Druhý premolár Sig První molár NS Druhý molár NS 107

113 Dolní čelist Horní čelist Tab. 36: Medián, 5. a 95. percentil doby erupce stálých zubů u chlapců podle jejich tělesných proporcí (chlapci s normální hmotností a chlapci s nadváhou až obezitou) s určením signifikance získaných výstupů binárních logistických modelů pro levou stranu Chlapci Zub Nadva ha až obezita Normální hmotnost Percentil Percentil Medián Medián Exp (B) Sig Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k NS První premolár Druhý premolár NS Sig První molár NS Druhý molár NS Střední řeza k NS Postranní řeza k Sig Špiča k NS První premolár Druhý premolár Sig Sig První molár Sig Druhý molár NS 108

114 Hypote za číslo 6: Nulová hypotéza: H60: Pořadi prořezáváni stály ch zubů u česky ch děti se nevyznačuje při tomnosti polymorfni ch sekvencí. Alternativní hypotéza (oboustranná): H61: Pořadi prořezáváni stály ch zubů u česky ch děti je ovlivněno při tomnosti polymorfni ch sekvencí. Výsledné hodnoty s etřeni jsou prezentovány v přehledne tabulce (viz tab. 37 a 38) podobného formátu jako v jiných studiích (Smith a Garn 1987, Diamanti a Townsend 2003, Shaweesh 2013b), v nichz jsou stále zuby uspořádány vzestupně podle jejich mediánu věku v době erupce. Pořadi se vs ak lis i v závislosti na pohlaví (viz tab. 37 a 38). Prvni fáze vy měny chrupu na základě mediánu věku v době erupce u chlapců zači ná prořezáni m stály ch středni ch řezáků v dolni čelisti (jedná se o řezákovy typ prořezáváni ), zatímco u di vek zači ná erupce prvni ch stály ch dolni ch molárů (hovoři me o molárovém typu prořezáváni ). Pořadi erupce stály ch zubů ve druhe fázi vy měny chrupu je stejná u obou pohlaví (viz tab. 37 a 38), a to pouze s jedinou vy jimkou: stále druhe horni premoláry prořezávaji u chlapců dři ve nez horni stále s pičáky. Polymorfní sekvence byly při tomny u intermaxilárni ch (horni /dolni čelist) zubni ch párů: 46/16 (87 %), 43/14 (68 %), 44/14 (7 %), 45/15 (57 %), 45/13 (81 %), 47/17 (65 %) u chlapců a 41/16 (83 %), 42/11(10 %), 42/21 (94 %), 43/14 (69 %), 44/14 (28 %), 45/13 (34 %), 45/15 (68 %), 47/17 (92 %) u di vek. Největs i polymorfismus vykazoval pár 45/15 u obou pohlaví, a to 57 % u chlapců a 68 % u di vek. Dals i polymorfni sekvence byly pozorovány u intramaxilárni ch zubni ch párů (v horním a dolním zubním oblouku). V horní čelisti byly nalezeny polymorfni sekvence u zubů 13/15 u obou pohlavi, a to u di vek 77 % a u chlapců 23 %. Hranični polymorfismus (pouze 10 %) byl zjis těn u dívek u páru 11/16. V dolni čelisti se polymorfismy vyskytovaly u obou pohlavi u zubů 46/16 (ve 46 % u chlapců a 54 % u dívek) a jen u dívek ve 13 % i u zubů 44/43. U dívek je tedy výskyt intramaxilárních polymorfismů častějs i nez u chlapců. Navi c nebyl pozorován sekvenčni polymorfismus u zubů prvni a druhe fáze vy měny chrupu. Na základě nas eho zjis těni vy skytu polymorfismů můz eme nulovou hypote zu zamítnout. 109

115 Dolní čelist Horní čelist Tab. 37: Hodnoty jednotlivých párových frekvencí erupce sta lých zubů u chlapců (jen pravé strany) (Vysvětl.: K označeni jednotlivy ch zubů byl pouz it two-digit systém FDI a zuby byly zapsány do tabulky v pořadi podle zvys ujícího se mediánu doby erupce. Zuby zapsane vertikálně jsou zuby při tomne v dutině u stni, naopak zuby zapsane horizontálně označuji zuby, které nejsou v dutině u stni při tomny. V závorce jsou uvedeny počty vy skytu kombinaci : při tomny zub nepři tomny zub, nepři tomny zub při tomny zub. Polymorfní frekvence jsou zvy razněny červenou barvou.) Chlapci Zub FDI Horní čelist Dolní čelist (32) 97% (33) 87% (16) 10 (47) 10 (44) 10 (1) 3% (110) 10 (94) 10 (141) 10 (138) 10 (64) 10 (225) 10 (209) 10 (115) 10 (256) 10 (253) 10 (179) 10 (19) 68% (3) 7% (225) 10 (319) 10 (225) 10 (110) 10 (11) 23% (366) 10 (363) 10 (289) 10 (120) 10 (75) 10 (29) 57% (361) 10 (345) 10 (251) 10 (136) 10 (37) 77% (2) 2% (392) 10 (389) 10 (315) 10 (146) 10 (101) 10 (43) 81% (2) 2% (460) 10 (444) 10 (350) 10 (235) 10 (125) 10 (101) 98% (491) 10 (488) 10 (414) 10 (245) 10 (200) 10 (134) 99% (41) 65% (1) 3% (16) 46% (5) 13% (19) 54% (46) 10 (32) 97% (77) 10 (74) 10 (215) 10 (199) 10 (105) 10 (9) 32% (246) 10 (243) 10 (169) 10 (260) 10 (244) 10 (150) 10 (38) 93% (291) 10 (288) 10 (214) 10 (45) 10 (328) 10 (312) 10 (218) 10 (103) 10 (22) 43% (10) 19% (2) 1% (359) 10 (356) 10 (282) 10 (113) 10 (68) 10 (1) 1% (441) 10 (425) 10 (331) 10 (216) 10 (106) 10 (82) 98% (22) 35% (472) 10 (469) 10 (395) 10 (226) 10 (181) 10 (114) 99% 110

116 Dolní čelist Horní čelist Tab. 38: Hodnoty jednotlivých párových frekvencí erupce sta lých zubů u dívek (jen pravé strany) (Vysvět.: K označeni jednotlivy ch zubů byl pouz it two-digit systém FDI a zuby byly zapsány do tabulky v pořadi podle zvys uji ci ho se mediánu doby erupce. Zuby zapsane vertikálně jsou zuby při tomne v dutině u stni, naopak zuby zapsane horizontálně představuji zuby, jez nejsou v dutině u stni při tomny. V závorce jsou uvedeny počty vy skytu kombinaci : při tomny zub nepři tomny zub, nepři tomny zub při tomny zub. Polymorfni frekvence jsou zvy razněny červeně.) Dívky Zub FDI Horní čelist Dolní čelist (3) 1 (25) (96%) (25) 83% (27) 9 (46) 10 (44) 10 (4) 1 (102) 10 (78) 10 (124) 10 (122) 10 (49) 94% (246) 10 (222) 10 (144) 10 (3) 3% (3) 2% (268) 10 (266) 10 (190) 10 (37) 69% (19) 28% (2) 2% (333) 10 (309) 10 (231) 10 (90) 97% (14) 23% (1) 1% (355) 10 (353) 10 (277) 10 (108) 99% (59) 97% (15) 34% (3) 3% (366) 10 (342) 10 (264) 10 (123) 98% (47) 77% (388) 10 (386) 10 (310) 10 (141) 99% (92) 98% (36) 68% (2) 3% (489) 10 (465) 10 (387) 10 (243) 10 (157) 99% (123) 10 (511) 10 (509) 10 (433) 10 (263) 10 (213) 10 (143) 99% (56) 92% (1) (4%) (12) 46% (5) 17% (14) 54% (56) 10 (36) 9 (3) 6% (78) 10 (76) 10 (226) 10 (202) 10 (124) 10 (17) 31% (1) 1% (1) 1% (248) 10 (246) 10 (170) 10 (9) 13% (1) 1% (1) (276) 10 (252) 10 (174( 10 (49) 72% (2) 3% (2) 2% (298) 10 (296) 10 (220) 10 (59) 87% (1) 1% (347) 10 (323) 10 (245) 10 (103) 98% (29) 66% (17) 32% (1) 1% (369) 10 (367) 10 (291) 10 (122) 99% (72) 99% (1) 1% (438) 10 (414) 10 (336) 10 (192) 10 (108) 97% (74) 97% (5) 8% (460) 10 (458) 10 (382) 10 (213) 10 (162) 10 (92) 99% 111

117 Hypote za číslo 7: Nulová hypotéza: H70: Doba prořezáváni stály ch zubů neni ovlivněna socioekonomicky mi faktory, a to vzděláni m rodičů a velikostí obce. Alternativní hypotéza (oboustranná): H71: Doba prořezáváni stály ch zubů je ovlivněna socioekonomicky mi faktory, a to vzděláni m rodičů a velikosti obce. Vztah mezi věkem erupce zubů, vzděláni m rodičů a velikosti obce, v ni z děti navs těvuji MS nebo ZS, byl ověřen analy zou rozptylu (ANOVA). Výsledky byly zaznamenány do přehledne tabulky (viz tab. 39), kde určujeme závislost prořezáni zubů na vzděláni kaz de ho rodiče zvlás ť a na velikosti obce. Pokud byla p-hodnota niz s i nez 0,05, byly vy sledky statisticky signifikantni. Nulovou hypote zu můz eme zami tnout ve prospěch alternativní hypotézy jen v při padě vzděláni matek u di vek (p=0,001). ANOVA tedy prokázala závislost věku v době prořezáni zubů u dívek na vzděláni matky. Jiné významné rozdíly prokázány nebyly. Tab. 39: Vliv variabilních proměnných na erupci zubů Pohlavi di těte Variabilni proměnne B Sig Věk BMI Dívka Chlapec Vzděláni matky Vzděláni otce Velikost obce Věk BMI Vzděláni matky Vzděláni otce Velikost obce

118 4 Diskuze Na základě zi skany ch vy sledků námi realizovaného výzkumu jsme prokázali, z e erupce zubů je ovlivněna mnoha faktory (Demirjian 1986) a vztahuje se k chronologickému věku, pohlavi a národnosti (Demirjian a Levesque 1980, Virtanen et al. 1994), a proto jsou standardy erupce stály ch zubů pro konkre tni populaci důlez ite a potřebne. Vzhledem k tomu, z e dodnes nebyl podobný výzkum na česke m u zemi uskutečněn, není moz ne porovnat vy sledky nas eho s etřeni jak ze synchronního, tak i diachronního hlediska u nás, a proto se v této kapitole pokusíme konfrontovat námi získané poznatky předevs i m se závěry obdobně tematicky zaměřeny ch zahranični ch studii. Ačkoliv ČR patři ke státům s dlouholetou tradici antropologicky ch vy zkumů (Vignerová et al. 2006), dosud u nás nebylo realizováno podobne s etřeni zaměřene na erupci jednotlivy ch zubů. V česke m prostředi byly realizovány pouze výzkumy mapující celkový počet prořezany ch zubů v určite věkove skupině (Broukal et al. 2004, Huták 2012). Tak např. Broukal ve své studii (Broukal et al. 2004) dokládá, z e u pětilety ch děti bylo v roce 1994 prořezáno 1,46 zubů, zati mco v roce 2003 jich bylo prořezáno podstatně me ně, a to pouze 0,92. Opoz děná erupce pak můz e souviset se zleps eni m u stni hygieny a kvalitnějs i m zubni m os etřeni m dětske ho chrupu. Dále se na základě vy sledků te to studie take ukazuje, z e v posledni ch letech se i průměrná kazivost dočasne ho chrupu u děti sniz uje. O vy razne m zleps eni stavu chrupu česke dětske populace svědči zjis těne hodnoty kpe, kdy v roce 2003 dosáhla u pětilety ch česky ch děti 2,65 kpe zubů na di tě (Broukal et al. 2004), zatímco v r byla tato hodnota kpe u stejně stary ch děti 3,58 (Broukal et al. 2004). Závěry finske studie z roku 1999 (Eskeli et al. 1999) poukazuji na dři vějs i erupci prvni ch stály ch zubů v porovnání s výzkumem realizovaným ve Finsku v roce 1970 (Suom Hammaslaak Toim 1970). Sami autoři tento jev vysvětluji vlivem sekulárni akcelerace 12 (Eskeli et al. 1999). Na základě námi realizovane ho s etřeni jsme zjistili, z e stále zuby prořezávaji dři ve u dívek v porovnání s chlapci. Pravděpodobnost při tomnosti zubu v dutině u stni je asi dvakrát vys s i u di vek ve srovnání s chlapci. K podobny m závěrům dospěly i jine zahranični vy zkumy (Billewicz a McGregor 1975, Virtanen et al. 1994, Mugonzibwa et al. 2002, Diamanti a Townsend 2003, Gaur et al. 2011, Almonaitiene et al. 2012), které potvrzují námi prokázané ranějs i prořezáni stály ch zubů u dívek. Na druhe straně před několika lety Khan (2011) nepotvrdil rozdíl mezi pohlavími v době prořezáváni u jednotlivých stály ch zubů (mimo zubů 12 K obsahu pojmu sekulární akcelerace viz pozn. pod čarou v u vodni m textu předkládane práce. 113

119 15, 25 a 43). Jeho výsledky jsou ve shodě se závěry ruskými (Khatskevich a Bogomolova 2004) a německy mi (Friedrich et al. 2008). Vztah mezi erupci dočasny ch zubů a vy z ivou dokazují výsledky mnohých studií (Reilly et al. 1992, Alvarez et al. 1993, Sahin et al. 2008), na druhe straně se vs ak jen mens i počet vy zkumny ch s etřeni zaby vá vlivem vys s i hmotnosti děti na prořezáváni stále dentice (Shaweesh 2013a). Věts ina z takto zaměřeny ch vy zkumů pak dospívá k podobny m závěrům jako u dočasne dentice, tedy z e s vys s i hmotností jedince dochází k časnějs i mu prořezáni stály ch zubů. Tyto závěry potvrzuji i nas e naměřene vy sledne hodnoty. U děti s nadměrnou hmotnosti az obézních stále zuby prořezávaji dři ve nez u jejich vrstevni ků s normální hodnotou BMI. Z klinického hlediska se tak u nich zvys uje riziko vzniku zubni ho kazu, neboť zuby jsou dři ve vystaveny karie zni m vlivům a fáze smi s ene dentice je ve srovnání s vrstevníky s normální hmotností posunuta do niz s i ho věku. Erupci zubů neovlivňuje jen vys s i hmotnost děti, ale také jejich podvy z iva, coz dokazuje napři klad Gaur (2011), který prokazuje vliv dlouhodobe podvy z ivy na prořezáni stály ch zubů, neboť v jeho vy zkumu měly podvyz ivene děti me ně prořezany ch zubů. K podobny m závěrům dospěl i Triratana (1990), Psoter (2008) a Heinrich-Weltzien (2013). Jordáns ti vědečti pracovni ci pak svy mi závěry (Shaweesh 2013a) potvrdili, z e u děti dosahuji ci ch vys s i ch hodnot BMI se s pičáky, premoláry a druhe moláry prořezávaji dři ve nez u děti s niz s i m BMI. Vy sledky nas eho s etřeni, v němz jsem prokázali, z e u děti s vys s i m BMI se zuby prořezávaji dři ve, se shodují s řadou obdobně zaměřeny ch zahranični ch vy zkumů (Garn a Lewis Abkerewsky 1965, Billewicz a McGregor 1975, Hilgers et al. 2006, Sánchez- Pérez et al. 2010, Shaweesh 2013a). Korelace mezi prořezáváni m a tělesnou konstituci nacházi ve sve m s etřeni i Almonaitiene (2012). Adler (1963) pak ve svém výzkumu poukazuje na vztah mezi socioekonomicky m statusem a vy z ivou děti a prokazuje vliv těchto faktorů na jejich vy voj, včetně prořezáváni stály ch zubů. V nas em s etřeni jsme se mimo jine zaměřili také na souvislost mezi dobou erupce stály ch zubů u děti a jejich socioekonomicky m zázemím rodiny, a to konkre tně se vzděláni m rodičů a dále s ohledem na velikost obce, v ni z děti navs těvuji MS nebo ZS. Podobně jako Friedlaender (1969) dokazujeme nezávislost prořezáváni zubů na vnějs i ch faktorech, tedy i na socioekonomické úrovni rodiny. Jen v při padě vys s i ho vzděláni matek u jejich dcer prokazujeme dři vějs i erupci stály ch zubů oproti matkám se vzděláni m niz s i m. Předpokládáme podobně jako Clemets (2009), z e dětem vysokos kolsky vzdělany ch rodičů, u nichz je předpokládán i vys s i z ivotni standard, se zuby prořezávaji dři ve nez dětem rodičů s niz s i m vzděláni m. Bohats i děti maji leps i zdravotni pe či a kvalitnějs i vy z ivu, coz má vliv na jejich rychlejs i vy voj a erupci stále dentice. Podobne závěry jsou prezentovány i ve studii 114

120 o pákistánsky ch dětech, neboť dětem navs těvuji ci m private schools (s vys s i m socioekonomickým statusem) se prořezávaji zuby dři ve nez dětem z public school (s niz s i m socioekonomicky m statusem). Jiná s etřeni vs ak tyto závěry zase popi raji (Helm a Seidler 1974). Ani při dals i ch zahranični ch vy zkumech nebyly zjis těny vy sledky statisticky signifikantní, tedy nebyla v nich nalezena významná spojitost mezi socioekonomickými faktory a prořezáváni m zubů (Lee et al. 1965, Kaur et al. 2010). Naopak u děti, jejichz rodiče maji niz s i vzděláni, lze předpokládat i celkově niz s i socioekonomicky status rodiny, tedy i niz s i u roveň zdravotni pe če a me ně kvalitni vy z ivu. U těchto děti pak prořezávaji stále zuby později. Avs ak zase např. Harris (1990) na základě sve ho s etřeni potvrzuje, z e u černos ske populace niz s i ekonomicke u rovně prořezávaji stále zuby dři ve. Korelace mezi prořezáváni m a socioekonomicky m statusem děti nacházi i Almonaitiene, a to v souvislosti se vzděláni m a z ivotem na vesnici oproti městu (Almonaitiene et al. 2012). Pořadi erupce stály ch zubů je nezbytnou pomůckou pro sledování normálního vývoje di těte. Nejjednodus s i model určuje pořadi prořezáváni stály ch zubů na podkladě vzestupne ho srovnáni mediánu věku v době prořezáváni konkre tni ch zubů. Na tomto modelu potom hodnoti me počátek vy měny stále ho chrupu u chlapců jako řezákovy typ prořezáváni, kdy prvni fáze vy měny chrupu je zahájena prořezáni m dolni ho středni ho řezáku, podobně jako v Litvě (Almonaitiene et al. 2012). Na druhe straně jine zahranični vy zkumy (Kaur et al. 2010, Gaur et al. 2011) uváději u chlapců molárovy typ prořezáváni, kdy prvni fáze vy měny chrupu je zahájena prořezáni m prvni ch dolni ch stály ch molárů. Vzhledem k tomu, z e vy s e zmi něny při stup neposkytuje z ádne informace o četnosti sekvenčni variability (Smith et Garn 1987), je tento model povaz ován za nedostatečny a nevyhovuji ci při hodnoceni pořadi prořezáváni zubů u jednotlivců. Proto jsme se v nas em vy zkumu zaměřili na určeni variability prořezáváni stály ch zubů. Jelikoz předkládany disertačni text má charakter průřezove antropologické studie, byly pouz ity párove variace, i kdyz vhodnějs i m při stupem by byla longitudinální studie, jez by umoz nila sledovat děti v průběhu času (Leroy et al. 2008) a poskytla by i moz nost určit sekvenčni variabilitu sedmi zubů nami sto párovy ch variací. Na druhe straně riziko bias je mens i u průřezovy ch studii nez u longitudinálních (Dahlberg a Menegaz-Bock 1958). S ohledem na to, z e jsme jako první v ČR i v Evropě zaby vali vy skytem sekvenčni ch párovy ch polymorfismů, nebylo moz ne nas e vy sledky porovnat s dostupnými evropskými u daji. Nas e závěry vs ak bylo moz ne konfrontovat se zahranični mi s etřeni mi realizovany mi v Jordánsku (Shaweesh 2013b), Austrálii (Diamanti a Townsend 2003) a v USA (Smith a Garn 1987), neboť jejich autoři postupovali podle stejného metodického postupu pro určeni 115

121 variability prořezáváni stály ch zubů. V horni čelisti jsme pozorovali polymorfni sekvence častěji během druhe fáze vy měny chrupu, přičemz nejčastějs i polymorfismus pro horni čelisti vykazoval zubí pár 13/15 u obou pohlaví. Na druhe straně polymorfismy v horni čelisti překračuji ci prvni a druhou fázi vy měny chrupu se te měř nevyskytovaly u obou pohlavi. V horni čelisti jsou nas e vy sledky ve shodě s publikovany mi zahranični mi vy zkumy (Smith a Garn 1987, Diamanti a Townsend 2003, Shaweesh, 2013). Ačkoliv byly v nas em s etřeni polymorfismy častějs i během prvni fáze vy měny chrupu v dolni čelisti, zahranični vy sledky ve studiích ukazují na věts i vy skyt během druhe fáze vy měny chrupu (Diamanti a Townsend 2003, Shaweesh 2013b). Nejčastějs i polymorfismus v dolni čelisti vykazoval v nas em výzkumu zubni pár 41/46, podobně jako u australské (Diamanti a Townsend 2003) nebo americké populace (Smith a Garn 1987). Během druhe fáze vy měny byl v nas i studii pozorován polymorfismus u zubního páru 44/43 jen u dívek, naopak v jordánské studií (Shaweesh 2013b) byl polymorfismus častějs i u chlapců. V nas em vy zkumu nebyly prokázány významné polymorfní sekvence u zubni ho páru 14/13, coz je velmi důlez ite z hlediska ortodontické prevence. Jestliz e prvni premolár prořezává před s pičákem, představuje jeho extrakce v indikovany ch při padech prevenci vzniku stěsnáni. Na druhé straně pořadi prořezáváni v dolni čelisti neni vy hodne ke korekci stěsnáni extrakcemi prvni ch dolni ch premolárů, protoz e dolni s pičáky prořezávaji dři ve nez prvni premoláry, i kdyz na základě nas eho vy zkumu jsme zjistili, z e polymorfni sekvence páru 44/43 se u di vek vyskytuje ve 13 %. Erupce druhe ho moláru před druhy m premolárem můz e způsobit mesiálni posun prvního moláru s následkem ztráty místa pro druhý premolár. Avs ak vzhledem k tomu, z e v nas em vy zkumu jsme nezaregistrovali signifikantní polymorfní sekvence jak u zubních párů 15/17, tak ani u párů 45/47, můz eme povaz ovat mesiálni posun molárů u česke populace za vzácný. V nas em vy zkumu nebyly pozorovány statisticky signifikantní rozdíly v erupci zubů pravé a levé strany, tedy podobně jako v řadě dals i ch studii (Billewicz a McGregor 1975, Virtanen et al. 1994, Eskeli et al. 1999, Parner et al. 2001, Diamanti a Townsend 2003, Leroy et al. 2003, Moslemi 2004, Elmes et al. 2010, Shaweesh et al. 2011, Kim et al. 2011, Khan, 2011, Almonaitiene et al. 2012). Dále jsme prokázali, z e zuby v dolni čelisti prořezávaji dři ve nez v čelisti horni (jen s vy jimkou obou premolárů), či mz jsme potvrdili závěry řady odborně zaměřeny ch dři vějs i ch vy zkumů (Eskeli et al. 1999, Diamanti a Townsend 2003, Leroy et al. 2003, Friedrich et al. 2006, Hernandez et al. 2008, Kaur et al. 2010, Gaur et al. 2011, Almonaitiene et al. 2012, Shaweesh 2012). Dále pak vzhledem k tomu, z e se v nas em při padě nejedná o nemocnični studii 116

122 s při stupem k rentgenologicke mu vys etřeni, nemohly by t zaznamenány ageneze stály ch zubů u vys etřovany ch děti. Při nas em s etřeni jsme měli k dispozici dostatečny vzorek subjektů, a proto ve shodě s Holmanem (1998), jenz se podrobně zaby val vlivem nezaznamenany ch nezaloz eny ch zubů na zkresleni konečny ch vy sledků, nepředpokládáme, z e by nezaloz ene zuby ovlivnily nas e výsledné naměřene hodnoty. Pokud je totiz podle Holmana (1998) soubor probandů dostatečně reprezentativni, nedocházi v podstatě ke zkresleni vy sledků (k bias měřeni ). Ve sve studii pak sám Holman dokládá nadhodnoceni průměrne ho věku prořezáváni zubů bez ohledu na nezaloz ene zuby o me ně nez 1 %, přičemz směrodatne odchylky se při jeho měřeni ch pohybovaly mezi 3 5 %, a proto lze na základě jeho závěrů ageneze zanedbat (Holman a Jones 1998). 117

123 5 Za věr a shrnutí V předloz ene disertačni práci jsme se zabývali aktuálním tématem, kterému dosud nebyla v česke m prostředi věnována dostatečná pozornost. Teoretická a metodologická vy chodiska jsme se pokusili představit na základě nejmodernějs i ch antropologických principů a tendenci. Nas i snahou bylo propojit teoreticke pasáz e věnovane zvolené problematice spojene s erupci stály ch zubů a moderni mi výzkumnými antropometrickými metodami s ohledem na včasne zahájeni preventivni ch opatřeni na vzorku česke dětske populace. Na základě realizovane ho vy zkumu jsme prokázali, z e celkovy počet prořezany ch stálých zubů je závislý na kalendářni m věku a pohlavi di těte. Stejně jako celkovy počet zubů v dutině u stni je i doba erupce jednotlivy ch zubů závislá na pohlavi di těte, přičemz pravděpodobnost při tomnosti konkre tni ho zubu v dutině u stni je dvakrát vys s i u di vek ve srovnáni s chlapci stejne ho kalendářni ho věku. Statisticky vy znamne rozdi ly jsme nalezli u zubů 16, 13, 12, 11, 22, 23, 26, 37, 36, 35, 34, 32, 42, 43, 44, 45, 46 a 47. Rozdíly v době erupce kontralaterálni ch stály ch zubů (prave a leve ) nebyly statisticky prokázány v horni ani dolni čelisti u z ádne ho zubu. V dolni čelisti se zuby prořezávaji dři ve oproti svy m antagonistům v čelisti horni s vy jimkou obou premolárů, přičemz prvni premolár se prořezává dři ve v čelisti horni a u druhého premoláru nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl. Na základě realizovaného vy zkumu byla zjis těna take závislost tělesné konstituce jedince na době erupce stály ch zubů. Vzhledem k tomu, z e se prokázal statisticky signifikantní rozdíl mezi dobou prořezáváni stály ch zubů a pohlavím děti, bylo i vyhodnocení závislosti tělesne konstituce provedeno zvlás ť pro chlapce a di vky. I kdyz jsme u vs ech zkoumany ch zubů potvrdili tendenci dři vějs i ho prořezáváni stály ch zubů u děti s nadváhou az obezitou ve srovnáni se skupinou děti s normální hmotnosti, přesto vs ak nebyly vs echny rozdíly statisticky signifikantní. Významné rozdíly se projevily u chlapců u zubů 13, 14, 15, 16, 41, 43, 44, 45, 22, 25, 32, 34, 35, 36 a u di vek u zubů 12, 17, 41, 44, 45, 46, 47, 33, 35, 37, 21, 24, 25, 26, 27. Na základě tohoto nas eho zjis těni lze dři vějs i erupci stály ch zubů u děti s nadměrnou hmotnosti az obezitou povaz ovat za fyziologickou. Tyto děti jsou pak nejen ve svém dentálním, ale i skeletálni m vy voji napřed v porovnání s jejich vrstevníky s normálními hodnotami BMI (Hilgers et al. 2006, Marcovecchio a Chiarelli 2013, Giuca et al. 2012, Mack et al. 2013), coz je velmi důlez ite i z hlediska včasne ho zahájeni preventivni ch 118

124 opatřeni. U obe zni ch děti předpokládáme vys s i riziko vzniku zubni ho kazu, neboť stále zuby jsou vystaveny karie zni m vlivům dels i dobu a prevence vzniku ortodonticky ch anomálii je u nich na rozdi l od jejich vrstevni ků s normálni hmotnosti zahájena v niz s i m kalendářni m věku. Vzhledem k hors i spolupráci mlads i ch děti je pak i jejich zubni os etřeni v klinické praxi náročnějs i. Prokázali jsme, z e prvni fáze vy měny chrupu na základě mediánu věku v době erupce u chlapců zači ná prořezáni m stály ch středni ch řezáků v dolni čelisti ve věku 6,41 let, přičemz se jedná o řezákovy typ prořezáváni, zati mco u dívek připadá začátek prořezáni prvni ch stály ch dolni ch molárů na věk 6,17 let, přičemz hovoři me o molárove m typu prořezáváni. Prvni fáze vy měny chrupu je u obou pohlavi ukončena erupcí druhy ch horni ch řezáků, a to u chlapců ve věku 8,03 let a u di vek ve věku 7,61 let. Pořadi erupce stály ch zubů ve druhe fázi vy měny chrupu je v dolni čelisti stejná u obou pohlaví. Jako prvni prořezává dolni s pičák (u chlapců ve věku 9,41 let a u di vek ve věku 9,12 let), poté dolní první premolár, následovaný druhým premolárem. Jako poslední se v dolni čelisti prořezává druhy molár. V horni čelisti se prořezává u dívek nejprve prvni premolár, potom s pičák a následuje druhy premolár. Druhá fáze vy měny chrupu je tak u nich ukončena erupcí druhého horního moláru ve věku 12,48 let. Na rozdi l od di vek prořezávaji u chlapců stálé druhé horní premoláry dři ve nez horni stále s pičáky a druhá fáze vy měny chrupu je u chlapců ukončena ve věku 12,67 let erupcí horního druhého moláru. I kdyz je tento model zaloz eny na určeni pořadi erupce stály ch zubů podle mediánu věku v době erupce konkre tni ch zubů povaz ován za jeden z nejjednodus s i ch a v klinické praxi nejčastěji pouz i vany ch, přesto neposkytuje z ádne informace o četnosti sekvenčni variability (Smith a Garn 1987), jez je důlez itá pro hodnoceni pořadi prořezáváni zubů u jednotlivců. Proto jsme se v nas em vy zkumu zaměřili na určeni variability erupce stály ch na základě párovy ch variaci ch. Polymorfni sekvence byly při tomny u intermaxilárni ch (horni /dolni čelist) zubni ch párů: 46/16 (87 %), 43/14 (68 %), 44/14 (7 %), 45/15 (57 %), 45/13 (81 %), 47/17 (65 %) u chlapců a 41/16 (83 %), 42/11(10 %), 42/21 (94 %), 43/14 (69 %), 44/14 (28 %), 45/13 (34 %), 45/15 (68 %), 47/17 (92 %) u di vek. Největs i polymorfismus vykazoval pár 45/15 u obou pohlavi, a to 57 % u chlapců a 68 % u di vek. Dals i polymorfni sekvence byly pozorovány u intramaxilárni ch zubni ch párů (tedy zvlás ť v horním a dolním zubním oblouku). V horni čelisti byly nalezeny polymorfni sekvence u zubů 13/15 u obou pohlavi, a to u di vek 77 % a u chlapců 23 %. Hranični polymorfismus (jen 10 %) byl zjis těn u dívek u páru 11/16. V dolni čelisti se polymorfismy vyskytovaly u obou pohlavi u zubů 46/16 (ve 46 % u chlapců a 54 % u di vek) a jen u di vek ve 13 % i u zubů 44/43. U di vek je tedy vy skyt intramaxilárni ch polymorfismů častějs i nez u chlapců. 119

125 Navíc nebyl pozorován sekvenčni polymorfismus u zubů prvni a druhe fáze vy měny chrupu. Znalost pořadi erupce stály ch zubů a jeho moz ne variability je důlez itá nejen pro správné plánováni preventivni ch opatřeni v pedostomatologii a ortodoncii, ale je i nezbytnou pomůckou pro sledováni normálni ho vy voje di těte v pediatrii. Na základě vy sledků nas eho s etřeni byla dále prokázána závislost věku v době prořezáni zubů u di vek na vzděláni matky. Jine vy znamne rozdi ly mezi dobou erupce stálých zubů, vzděláni m rodičů a velikosti obce, v ni z děti navs těvuji MS nebo ZS, prokázány nebyly. 120

126 6 Seznam použite literatury Adler, P Effect of some environmental factors on sequence of permanent tooth eruption. J Dent Res. 1963, roč. 42, s Aldhoon Hainerová, I Dětská obezita: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, Almonaitiene, R., Balciuniene, I., Tutkuviene, J Factors influencing permanent teeth eruption. Part one: general factors. Stomatologija. 2010, roč. 12, č. 3, s Almonaitiene, R., Balciuniene, I., Tutkuviene, J Standards for permanent teeth emergence time and sequence in Lithuanian children, residents of Vilnius city. Stomatologija. 2012, roč. 14, č. 3, s Alvarez, J.O Nutrition, tooth development, and dental caries. Am. J. Clin. Nutr. 1995, roč. 61, č. 2, s Alvarez, J.O. et al A longitudinal study of dental caries in the primary teeth of children who suffered from infant malnutrition. J. Dent. Res. 1993, roč. 72, č. 12, s Andreasen, J.O., Petersen, J.K., Laskin, D.M Textbook and color atlas of tooth impactions. St. Luis: Mosby, Baab, D.A. et al Laboratory studies of a family manifesting premature exfoliation of deciduous teeth. J. Clin. Periodontol., 1986, roč. 13, č. 7, s Baccetti, T., Franchi, L., McNamara, J.A. Jr The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in orthodontics [online]. Duben [cit ]. Dostupné z: Backström, M.C. et al Maturation of primary and permanent teeth in preterm infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2000, roč. 83, č. 83, s

127 Baume, L.J Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. I. The biogenetic course of the deciduous dentition. J. Dent. Res. 1950, roč. 29, č. 2, s Billewicz, W.Z., McGregor, I.A Eruption of permanent teeth in West African (Gambian) children in relation to age, sex and physique. Ann. Hum. Biol. 1975, roč. 2, č. 2, s Binkin, N. et al A national survey of the prevalence of childhood overweight and obesity in Italy. Obes. Rev. 2010, roč. 11, č. 1, s Bishara, S.E Textbook of orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Compeny, Bláha, P Vyuz iti antropometricky ch metod v obezitologii [online]. Postgraduální medicína [cit ]. Dostupné z: Blahoš, J., Zamrazil, V Endokrinologie: interdisciplinární obor. Praha: Triton, Blecha, J Biologie dospívání. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, Brandt, I Growth dynamics of low-birth-weight infants with Emphasis on the Perinatal Period. In Falkner, F., Tanner, J.M. (ed). Human Growth. Boston: Springer, Brin, I. et al Comparison of second molar eruption patterns in patients with skeletal Class II and skeletal Class I malocclusions. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2006, roč. 130, č. 6, s Brin, I., Koyoumdijsky-Kaye, E The influence of premature extractions of primary molars on the ultimate root length of their permanent successors. J. Dent. Res. 1981, roč. 60, č. 6, s Bronský, J. et al Doporučeni Pracovni skupiny dětske gastroenterologie a vy z ivy ČPS pro vy z ivu kojenců a batolat. Česko-slovenská pediatrie. 2014, roč. 69, s

128 Broukal Z. et al Analýza orálního zdraví vybraných věkových skupin obyvatel České republiky Praha: VÚS & ÚZIS ČR, Brown, T Tooth emergence in Australian Aboriginals. Ann. Hum. Biol. 1978, roč. 5, č. 1, s Clements, E.M., Davies-Thomas, E., Pickett, K.G Time of eruption of permanent teeth in british children at independent, rural, and urban schools. Br. Med. J. 2009, roč. 1, č. 5034, s Coutinho, S., Buschang, P., Miranda, F Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1993, roč. 104, č. 3, s C SK Zubní průkaz dítěte [online]. Praha: Česká stomatologická komora, [cit ]. Dostupné z: C SÚ Český statistický úřad, národnostní struktura obyvatel 2011 [online]. Praha: Česky statisticky u řad, [cit ]. Dostupné z: C SÚ Obyvatelstvo podle pohlavi, věku a rodinného stavu [online]. Praha: Česky statisticky u řad, [cit ]. Dostupné z: a0c7-f5871b963cb2?version=1.1. C SÚ Počet obyvatel v obcích v České republice ke dni [online]. Praha : Česky statisticky u řad, [cit ]. Dostupné z: Dahlberg, A.A., Menegaz-Bock, R.M Emergence of the permanent teeth in Pima Indian children: a critical analysis of method and an estimate of population parameters. J. Dent. Res. 1958, roč. 37, č. 6, s

129 Demerath, E.W., Reed, D., Rogers, N. et al Visceral adiposity and its anatomical distribuiton as predictors of the metabolic syndrome and cardiometabolic risk factor levels. Am. J. Clin. Nutr. 2008, roč. 88, č. 5, s Demirjian, A Dentition In Falkner, F., Tanner, J.M. (ed). Human Growth. Boston: Springer, Demirjian, A. et al Interrelationships among measures of somatic, skeletal, dental, and sexual maturity. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1985, roč. 88, č. 5, s Demirjian, A., Goldstain, H., Tanner, J A new system of dental age assessment. Human Biology. 1973, roč. 45, č. 2, s Demirjian A., Levesque, G.Y Sexual differences in dental development and prediction of emergence. J Dent Res. 1980, roč. 59, č. 7, s Diamanti, J., Townsend, G.C New standards for permanent tooth emergence in Australian children. Aust. Dent. J. 2003, roč. 48, č. 1, s Di Biase, D.D Mucous memrane and delayed eruption. Trans. Br. Soc. Study Orthod. 1970, roč. 5, č. 6, s Eleveth, P.B Eruption of permanent dentition and menarche of American children living in the tropics. Hum. Biol. 1966, roč. 38, č. 1, s Eleveth, P.B, Tanner, J.M Worldwide variation in human growth. 2. vyd. Cambridge: Cambridge University Press, Elmes, A A cross-sectional survey to determine the ages of emergence of permanent teeth of Caucasian children of the Colchester area of the UK. Hertfordshire: university of hertfordshire, Elmes, A., Dykes, E. Cookson, M.J A cross-sectional survey to determine the ages of emergence of permanent teeth of Caucasian children of the Colchester area of the UK.Br. Dent. J. 2010, roč. 209, č. 6, s Eskeli, R. et al Standards for permanent tooth emergence in Finnish children. Angle Orthodont. 1999, roč. 69, č. 6, s

130 Fanning, E Effect of extraction of deciduous molars on the formation and eruption of their successors. Angle Orthodont. 1962, roč. 1, č. 32, s Fialová, S., Nováková, K Vybrané kapitoly z pedostomatologie. Olomouc: Nakladatelství Univerzity Palackého, Fishman, L.S Chronological Versus Skeletal Age, an Evaluation of Craniofacial Growth. Angle Orthodont. 1979, roč. 49, č. 3, s Flaitz, C.M., Hicks, J Delayed toothe eruption associated with an ameloblastic fobro-odontoma. Pediatr Dent. 2001, roč. 23, s Flegal, K.M Epidemiologic aspects of overweight and obesity in the United States. Physiol. Behav. 2005, roč. 86, č. 5, s Friedlaender, J.S., Bailit, H.L Eruption times of the deciduous and permanent teeth of natives on Bougainville Island Territory of New Guinea: a study of racial variation. Hum. Biol. 1969, roč. 41, č. 1, s Friedrich, R.E. et al Eruption times of permanent teeth in children and adolescents of paderborn, Wesphalia, Germany. Arch Kriminol. 2006, roč. 217, č. 1 2, s Friedrich, R.E., Leist, A., Scheuer, H.A Eruption times of permanent teeth in children and adolescents in the German state of Saarland. Arch. Kriminol. 2008, roč. 222, č. 3 4, s Gabriel, D.B., Southard, K.A., Qian, F. et al Cervical vertebrae maturation method:poor reproducibility. Am. J. Orthod. dentofacial Orthop. 2009, roč. 136, č. 4, s Garn, S.M. et al Economic impact on tooth emergence. Am. J. Phys. Anthropol. 1973, roč. 39, č. 2, s Garn, S.M., Lewis Abkerewsky, R.S Genetic, Nutritional, And Maturational Correlates of Dental Development. J Dent Res. 1965, roč. 44, s

131 Gaur, R., Boparai, G., Saini, K Effect of under-nutrition on permanent tooth emergence among Rajputs of Himachal Pradesh, India. Ann. Hum. Biol. 2011, roč. 38, č. 1, s Gaur, R., Singh, N.Y Emergence of permanent teeth among themeiteis of Manipur India. Ann. J. Hum. Biol. 1994, roč. 6, č. 3, s Giuca, M. et al Skeletal maturation in obese patients. Amer. J. Orthod. dentofacial Orhop. 2012, roč. 142, č. 6, s Graber, T.M. et al Orthodontics:current principles and techniques. 4. vyd. St. Luis: Elsevier, Greulich, W.W., Pyle, S.I Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2.vyd. Stanford: University Press, Grierr, R.L., Wise, G.E Inhibition of tooth eruption in the rat by a bisphosphonate. J. Dent. Res. 1998, roč. 77, č. 1, s Gurný, P., Gurný, M Logit vs probit model při determinaci souhrnných ukazatelů výkonnosti bank (5. mezinárodni konference Ři zeni a modelováni finančni ch rizik). Ostrava: Ekonomická fakulta VS B TU, Hainer, V Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada, Hanzdel, J Průvodce moderní dětskou stomatologií. Praha: Raabe, Harris, E.F., McKee, J.H Tooth mineralization standards for blacks and whites from the middle southern United States. J. Forensic. Sci. 1990, roč. 35, č. 4, s Haruki, T., Kanomi, R., Shimono, T The differences in the chronology and calcification of second molars between angle Class III and Class II occlusions in Japanese children. ASDC J. Dent. Child. 1997, roč. 64, č. 6, s Hassel, B., Farman, A.G Skeletal maturation evalutation using cervical vertebrae. Amer. J. Orthod. dentofacial Orhop. 1995, roč. 107, č. 1, s Hauk, M.J. et al Delayed tooth eruption: association with severity of HIV infection. Pediatr Dent. 2001, roč. 23, č. 3, s

132 Havlík, T Fyziologie prořezávání zubů stálé dentice, méněšasté poruchy, vliv na vývoj malokluze (odborná práce ke specializačni atestaci z čelisti ortopedie). Přerov, Heinrich-Weltzien, R. et al Relationship between Malnutrition and the Number of Permanent Teeth in Filipino 10-to 13-Year-Olds. Biomed. Res. Int. 2013, s Helm, S. et al Skeletal Maturation of the Hand in Relation to Maximum Puberal Growth in Body Height. Tadlaegebladet. 1971, roč. 75, č. 12, s Helm, S, Seidler, B Timing of permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1974, roč 2, č. 3, s Hernandez, M., Espasa, E., Boj, J.R Eruption chronology of permanent dentition in Spanish children. J. Clin. Pediatr. Dent. 2008, roč. 32, č. 4, s Hilgers, K.K. et al Childhood obesity and dental development. Pediatr. Dent. 2006, roč. 28, č. 1, s Holman, D.J., Jones, R.E Longitudinal analysis of deciduous teeth emergence, Part II. Parametric survival analysis in Bangladeshi Guatemalan, Japanese, and Javanese children. Am. J. Phys. Anthropol. 1998, roč. 105, č. 2, s Houpt, M.I., Adu-Aryee, S., Grainger, R.M Eruption times of permanent teeth in the Brong Ahafo region of Ghana. Am J Orthod. 1967, roč. 53, č. 2, s Huták, J Analýza dočasného a stálého chrupu brněnských dětí ve věku 1 15 let zaměřená na výskyt zubního kazu a prořezávání zubů. Olomouc: PřF Univerzity Palackého, Chatterjee, S., Hadi, A. S Regression Analysis by Example. 5 vyd. New Jersey: Wiley, Cheek, C.C., Paterson, R.L., Proffit, W.R Response of erupting human second premolars to blood flow changes. Arch. Oral. Biol. 2002, roč. 12, č. 47, s Jackson-Leach, R., Lobstein, T Estimated burden of paediatric obesity and comorbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int. J. Pediatr. Obes. 2006, roč. 1, č. 1, s

133 Janson, G.R. et al Dental maturation in subjects with extreme vertical facial types. Eur. J. Orthodont. 1998, roč. 20, č. 1, s Jedličkova, L Léčba nepravidelně prořezávajících a palatinálně retinovaných špičáků rozvíjením horního zubního oblouku (odborná atestačni práce). Brno, Jensen, B.L., Kreiborg, S Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J. Oral Pathol. Med. 1990, roč. 2, č. 19, s Kamínek, M. et al Ortodoncie. Praha: Galén, Kamínek, M., Štefkova, M Ortodoncie I. Olomouc: Nakladatelství Univerzity Palackého, Kaur I., Singal P., Bhatnagar D.P Timing of Permanent teethe Emergence and Dental Caries among Jatsikh Children of Public and Govermnment Schools of Patiala District. Anthropologist. 2010, roč. 12, č. 2, s Khan, N Eruption time of permanent teeth in pakistani children. Iran J. Public Health. 2011, roč. 40, č. 4, s Khatskevich, G.A., Bogomolova, I. A Time of permanent teeth eruption in schoolchildren of Saint-Petersburg. Stomatologia. 2004, roč. 83, č. 3, s Kim, C. et al A prospective cohort study on emergence of permanent teet an caries experience in Korean children. Int. J. Paediatr. Dent. 2011, roč. 21, č. 4, s Kjellberg, H., Beiring, M., Albertsson Wikland, K Craniofacial morphology dental occlusion tooth eruption and dental maturity in boys of short stature with or without growth hormone deficiency. Eur. J. Oral. Sci. 2000, roč. 108, č. 5, s Klepa ček, I., Mazánek, J Klinická anatomie ve stomatologii. Praha: Grada, Klika, E. et al Embryologie. Praha: Avicenum zdravotnické nakladatelství, Koch, G., Poulsen S Pediatric Dentistry A clinical approach. Copenhagen: Munksgaard,

134 Kochhar, R., Richardson, A The chronology and sequence of eruption of human permanent teeth in Northern Ireland. Int. J. Paediatr. Dent. 1998, roč. 4, č. 8, s Komínek, J., Rozkozcová, E., Semján, M Dětská stomatologie. Praha: Avicenum, Kra sničanova, H Vztah sexuální a skeletální maturace a hodnocení biologického věku v pediatrii. Čs. Pediat. 2005, roč. 60, č. 6, s Kra sničanova, H., Kuchyňkova I Nová metoda hodnoceni kostni ho věku "TW3" a prvni vy sledky jeji ho vyuz iti u nás. Čs. Pediat. 2007, roč. 57, č. 2, s Kra sničanova, H., Zemková, D Růst a biologicky věk. Čs. Pediat. 1991, roč. 46, č. 12, s Krejčí, P Molekulární teorie erupce zubu. Čes. Stomat. 2004, roč. 104, č. 5, s Kutesa, A. et al Weight, height and eruption times of permanentteeth of children aged 4 15 years in Kampala, Uganda. BMC Oral Health. 2013, roč. 13, č. 15, s Kytnarová, L. et al Obezita u děti. Česká obezitologická společnost [online]. Květen [cit ]. Dostupné z: df. Lal, S. et al Accelerated tooth eruption in children with diabetes mellitus. Pediatrics, 2008, roč. 121, č. 5, s Langmaeier, J., Krejčířova, D Vývojová psychologie. Praha: Grada Publishing, Lebl, J. et al Dětská endokrinologie a diabetologie. Praha: Galén, Lebl, J., Kra sničanova H Růst dětí a jeho poruchy. Praha: Galén, Lebl, J., Zapletalova, J., Kolouškova, S Dětská endokrinologie. Praha: Gale n,

135 Lee, M.M. Low, W.D. Chang, K.S Eruption of the permanent dentition of Southern Chinese children in Hong Kong. Arch. Oral. Biol. 1965, roč. 10, č. 6, s Lehtinen, A. et al Advanced dental maturity in children with juvenile rheumatoid arthritis. Eur. J. Oral. Sci. 2000, roč. 108, č. 3, s Leroy, R., et al The emergence of permanent teeth in Flemish children. Community Dent. Oral. Epidemiol. 2003, roč. 31, č. 6, s Leroy, R. et al Variability in permanent tooth emergence sequences in Flemish children. Eur. J. Oral. Sci. 2008, roč. 116, č. 1, s Liu, H., Deng, H., Cao, C Genetic analysis of tooth development and eruption in 82 pairs of female-female twins. Chinese journal of stomatology. 1999, č. 34, s Liversidge, H Variation in modern human dental development. In Thompson, J.L., Krovitz, G.E, Nelson, A.J. Patterns of Growth and development it the Genus Homo. Cambridge: University Press, 2003, s Liversidge, H Tooth Eruption and Timing. In IRISH, J., SCOTT, G. A companion to dental Anthropology. Oxford: Wiley Blackwell, 2016, s Loevy, H.T., Aduss, H., Rosenthal, I.M Tooth eruption and craniofacial development in congenital hypothyroidism: report of case. J Am Dent Assoc. 1987, roč. 115, č. 3, s Lowery, G.H Growth and Development of Children. 6 vyd. Chicago: Year Book Medical Publishers, Mack, K. et al Relationship between body mass index percentile and skelatal maturation and dental development in orthodontic patients. Amer. J. Orthod. dentofacial Orhop. 2013, roč. 143, č. 2, s Malínský, J Histologie a embryologie orofaciální oblasti. Olomouc: Univerzita Palackého, Malínský, J., Malínská, J., Michalíková, Z Morfologie orofaciálního systému. Olomouc: Univerzita Palackého,

136 Marcovecchio, M., Chiarelli, F Obesity and growth during childhood and puberty. World Rev. Nutr. Diet. 2013, roč. 106, s Marinov, Z Praktická dětská obezitologie. Praha: Grada Publishing, Marks Jr., C.S., Schroeder, H.E Tooth eruption: theories and facts. Anat. Rec. 1996, roč. 245, č. 2, s Martin, R., Saller, K Lehrbuch der Anthropolgie in Systematischer Darstellung. Stuttgart: G. Fischer, McDowell, M.A., Brody, D.J., Hughes, J.P Has age at menarche changed? Results from the National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES) J. Adolesc. Health. 2007, roč. 40, č. 3, s Melfi, C.R., Alley, K.E Permar's Oral embryology and microscopic anatomy. 10. vyd. Baltimore: Lippincott williams and wilkins, Merglova, V., Ivanča kova, R Zubní kaz a jeho prevence v časném dětském věku. Praha: Česká stomatologická komora, Moorrees, C.F., Fanning, E.A., Hunt Jr., E.E. Age variation of formation stage for ten permanent teeth. J. Dent. Res. 1963, roč. 6, č. 42, s Moslemi, M An epidemiological survey of the time and sequence of eruption of permanent teeth in 4-15 year-olds in Theran, Iran. Int. J. Paediatr. Dent. 2004, roč. 14, č. 6, s Moxham, B.J The Effect of some vaso-active drugs on the eruption of the rabbit mandibular incisor. Arch. Oral Biol. 1979, roč. 24, č. 9, s Moyers, R. et al Intraoral factors affecting case assessment. Amer. J. Orthodont. 1945, roč. 5, č. 40, s Mugonzibwa, E.A. et al Emergence of permanent teeth in Tanzanian children. Community Dent. Oral. Epidemiol. 2002, roč. 30, č. 3, s Mutschelknauss, R. E Praktická parodontologie, klinické postupy. Praha: Quintessenz,

137 Nanda, R Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. St. Louis: Elsevier Health Sciences, Netolicka, D Obezita děti velky proble m současnosti [online]. Metodický portál. Národní ústav pro vzdělávání [cit ]. Dostupné z: SOUCASNOSTI.html/. Neumann, D., Pla šilova, I Obezita u děti. In BAYER, M. Pediatrie. Praha: Triton, 2011, s Ng, M., Fleming, T. et al Global, regional, and natinal prevalnece of overweight and obesity in children and adulst during : a systematic analysis for the Global Burdne od Dieses Study Lancet. 2014, roč. 384, č. 9945, s Ngan, P. Alkire, R.G., Fields, H. Jr Management of space problems in the primary and mixed dentitions. J. Am. Dent. Assoc. 1999, roč. 130, č. 9, s Nonaka, K., Ichiki, A., Miura T Changes in the eruption order of the first permanent tooth and their relation to season of birth in Japan. Am. J. Phys. Anthropol. 1990, roč. 82, č. 2, s Nyström, M., Peck, L The period between exfoliation of primary teeth and emergence of permanent successors. Eur. J. Orthodont. 1989, roč. 11, č. 1, s Nyström, M., Ratna, R. et al Comparison of dental maturity between the rural community of Kuhmo ain northeastern Finland and city of Helsinky. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1988, roč. 16, č. 4, s Ogden, C. L., Carroll, M. D., Flegal, K. M High body mass index for age among US children and adolescents, , Jama. 2008, roč. 299, č. 20, s Owen, D.G The incidence and nature space closure following the premature extraction of deciduous teeth: A literature survey. Amer. J. Orthodont. 1971, roč. 59, č. 1, s

138 Parmer, L.G., Katonah, F., Angrist, A.A Comparative effects of ACTH cortisone, corticosterone, desoxycorticosterone, pregnenolone on growth and development of infant rats. Proc. Soc. Exp. BIol. Med. 1951, roč. 77, č. 2, s Parner, E.T. et al A longitudinal study of time trends int the eruption of permanent teeth in Danish children. Arch Oral Biol. 2001, roč. 46, č. 5, s Pařízkova, J Rozvoj aktivní tělesné hmoty u dětí a mládeže. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, Pařízkova, J., Lisa, L Obezita v dětství a dospívání: terapie a prevence. Praha: Gale n., Pavlidis, D., Daratsianos, N., Jäger, A Treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2011, roč. 3, č. 139, s Pecáková, I Logistická regrese s vi cekategoriálni vysvětlovanou proměnnou. Acta Oeconomica Pragensia. 2007, roč. 15, č. 1, s Peterkova, R., Lesot, H., Peterka, M Phylogenetic memory of developing mammalian dentition. J. Exp. Zool. B. MOl. Dev. Evol. 2006, roč. 306, č. 3, s Peterson, R.E., Wetzel, G.T Growth failure in congenital heart disease: where are we now? Curr. Opin. Cardiol. 2004, roč. 19, č. 2, s Pierce, A., Lindskog, S., Hammarstrom, L IgE in postsecretory ameloblasts suggesting a hypersensitivity reaction at tooth eruption. J. Dent. Child. 1986, roč. 1, č. 53, s Piloni, M.J., Ubios, A.M Impairment of molar tooth eruption cause by x-radiation. Acta Odontol. Latinoam. 1996, roč. 9, č. 2., s Pinkham, J. et al Pediatric dentistry, infancy through adolescence. 4. vyd. St. Louis: Mosby, Pokorná, H Předčasné ztráty dočasných zub (atestačni práce z oboru ortodoncie). Praha,

139 Posen, A.L The effect of premature loss of deciduous molars on premolar eruption. Angle Orthodont. 1965, roč. 35, č. 3, s Prahbu, S.R Textbook of oral and maxillofacial anatomy, histology, and embryology. New Delhi: Oxford University Press, Proffit, W. R Equilibrium theory revisited, factors influencing position of the teeth. Angle Orthodont. 1978, roč. 48, č. 1, s Proffit, W.R., Fields Jr, H.F. a Sarver, M.D Contemporary orthodontics. 4. vyd. St. Luis : Mosby Elsevier, Psoter, W. et al Effect of early childhood malnutrition on tooth eruption in Haitian. Community Dent. Oral. Epidemiol. 2008, roč. 36, č. 2, s R Core Team A Language and Environment for Statistical Computing. [online]. R Foundation for Statistical Computing. Vienna, Austria, Dostupne z: Rantakallio, P., Makinen, H Number of teeth at the age of one year in relation to maternal smoking. Ann. Hum. Biol. 1984, roč. 1, č. 11, s Rashed, M., Hafez, S.A Fluoride and dental age. Egypt. Dent. J. 1995, roč. 41, č. 3, s Rasmussen, P., Kotsaki, A Inherited retarded eruption in the permanent dentition. J. Clin. Pediatr. Dent. 1997, roč. 21, č. 3, s Reilly, S., Wolke, D., Skuse, D Tooth eruption in failure-to-thrive infants. ASDC J. Dent. Child. 1992, roč. 59, č. 5, s Resinger, R.K. et al The rhythms of human premolar eruption: A study using continuous observation. J. Amer. dent. Assoc. 1996, roč. 127, č. 10, s Riegerova, J., Přidalova, M., Ulbrichova, M Aplikace fyzické natropologie v tělesné výchově a sportu. 3.vyd. Olomouc: Henex, Rigon, F. et al Update on age at menarche in Italy: toward the leveling off of the secular trend. J. Adolesc. Health. 2010, roč. 46, č. 3. s

140 Risinger, R.K., Proffit, W.R Continuous overnight observation of human premolar eruption. Arch. Oral Biol. 1996, roč. 8, č. 41, s Ritz-Timme, S. et al Age estimation: the state of the art in relation to the specific demands of forensic practise. Int. J. Legal. Med. 2000, roč. 113, č. 3, s Rönnerman, A The effect of early loss of primary molars on t tooth eruption and space conditions. A longitudinal study. Acta Odontol. Scand. 1977, roč. 35, č. 5, s Sahin, F. et al Factors affecting the timing of teething in healthy Turkish infants: a prospective cohort study. Int. J. Paediatr. Dent. 2008, roč. 18, č. 4, s Sánchez-Pérez, L., Irigoyen, M., Zepeda, M Dental caries, tooth eruption timing and obesity: a longitudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontologica Scandinavica. Leden 2010, roč. 68, č. 1, s Savara, B. S., Steen, J. C Timing and sequence of eruption of permanent teeth in a longitudinal sample of children from Oregon. J. Am. Dent. Assoc. 1978, roč. 97, č. 2, s Seow, W.K Effects of preterm birth on oral growth and development. Aust. Dent. J. 1997, roč. 42, č. 2, s Shaweesh, A.I Timing and sequence of emergence of permanent teeth in the Jordanian population. Arch. Oral. Biol. 2012, roč. 57, č. 2, s Shaweesh, A.I. 2013a. Association between body mass index and timing of permanent tooth emergence in Jordanian children and adolescents. J. Stomat. Occ. Med. 2013, roč. 6, s Shaweesh, A.I. 2013b. Polymorhisms in sequence of permanent tooth emergence: a corss-sectional study on Jordanian children and adolescents. Acta Odontologica Scandinavica. 2013, roč. 71, č. 1, s Shaweesh, A.I., Al-Omiri, M.K., Alsoleithat, F.D Variation in time of emergence of permanent teeth among urban and rural Jordanian school children. Suadi Med. J. 2011, roč. 32, č. 10, s

141 Schour, I., Massler, M Studies in tooth development: the growth pattern of human teet. Part I. J. Amer. dent. Assoc. 1940, roč. 27, č. 11, s Smith, R.G A critical study into the rate of eruption of some human permanent teeth. Arch. Oral. Biol. 1980, roč. 25, č. 10, s Smith, B.H., Garn, S.M Polymorhpisms in eruption sequence of permanent teeth in American children. Am. J. Phys. Antropol. 1987, roč. 74, č. 3, s Smith, D.M.H., Winter, G.B Root dilaceration of maxillary incisors. Brit. Dent. J. 1981, roč. 5, č. 150, s Soukup, M Rasa, rasismus a kulturní barvoslepost. Praha: Unie Comenius, Stárka, L., Zamrazil, V. et al Základy klinické endokrinologie. 2. vyd. Praha: Maxdorf, Stewart, D.J Dilacerated unerupted maxillary central incisors. Brit. Dent. J. 1978, roč. 8, č. 145, s Stones, H.H Oral and Dental Diseases. 3. vyd. Edinburgh: E. & S. Livingstone, Suom Hammaslaak Toim The formation and the aleveolar and clinical eruption of the permanent teeth: An orthopantomographic study. Proc. Finn. Dent. Soc. 1970, roč. 66, č. 3, s Suri, L., Gagari, E., Vastardis, H Delayed tooth erutpion: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. A literature reviw. Amer. J. Orthod. dentofacial Orhop. 2004, roč. 126, č. 4, s Szelag, J Evaluation of the effects of various fluoride concentrations in drinking water and atmospheric air on permanent teeth eruption in children aged 12 years. Czas. Stomatol. 1990, roč. 43, č. 3, s Šedý, J Kompendium stomatologie I. Praha: Triton,

142 Šimkova, J., Šindelka, J., Krejčí Preissova, A. Vznik a rozvoj rasových teorií [online]. Kulturni antropologie. [cit ]. Dostupne z: Šmahel, Z Principy, teorie a metody auxologie. Praha: Karolinum, Tanner, J.M., Healy, M.J.R., Goldstein, H. et al Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height. New York: WB Saunders, Tanner, J. M., Whitehouse, R. H., Marshal, L.W. et al Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method). London: Academi Press, Tay, F., Pang, A., Yuen, S Unerupted maxillary anterior supernumerary teeth: report of 204 cases. ASDC J. Dent. Child. 1984, roč. 51, č. 4, s Thesleff, I., Keranen, S., Jervall, J Enamel knots as signaling centers linking tooth morphogenesis and odontoblast differentiation. Adv. Dent. Res. 2001, č. 15, s Toto, P.D., Sicher, H Eruption of teeth through the oral mucosa. Periodontics. 1966, roč. 1, č. 4, s Triratana, T., Hemindra, Ikpiarjuk, C Eruption of permanent teeth in malnutrition children. J. Dent. Assoc. Thai. 1990, roč. 40, č. 4, s Ulizaszek, S.J Age of eruption of deciduous dentition of Anga children Papua New Guinea. Ann. Hum. Biol. 1996, roč. 23, č. 6, s ÚZIS Rodička a novorozenec. Praha: ÚZIS, Vacek, Z Embryologie pro pediatry. Praha: Avicenum, Van Hassell, H.J., Mcminn, R.G Pressure differential favouring tooth eruption in the dog. Arch. Oral Biol. 1972, roč. 17, č. 1, s Vignerová, J Růstove grafy ke staz eni. Státní zdravotní ústav [online]. Duben 2008, [cit ]. Dostupné z: +grafy+staz en%c3%ad. 137

143 Vignerová, J. et al Změny růstu česke dětske populace. Čs. pediat, 2005, roč. 60, č. 5, s Vignerová, J. et al Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže Česká republika. Souhrnné výsledky. Praha: PřF UK, SZÚ, Virtanen, J.I., Bloigu, R.S., Larmas, M.A Timing of eruption of permanent teeth: standard Finnish patient documents. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1994, roč. 22, č. 5, s Visweswara Rako, K Differential growth and dental eruption in Indian children. J. Hum. Eco. 1992, roč. 2, s Volejníková, S. et al Monocyte recruitment and expression of monocyte chemoattractant protein-1 are developmentally regulated in remodeling bone in the mouse. Amer. J. Pathol. 1997, roč. 150, č. 5, s Wang, Y., Lobstein, T Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int. J. Pediatr. Obes., 2006, roč. 1, č. 1, s Watson, S. et al Can abdominal bioelectrical impendace refine the determination of visceral fat from waist circumfernece? Physiol Meas. 2009, roč. 30, č. 7, s Wedl, J.S. et al Eruption times of permanent teeth in teenage boyes and girls in Izmir (Turkey). J. Clin. Forensic. MEd. 2004, roč. 11, č. 6, s WHO Consultation document to guide development of a WHO Global Strategy for Diet, Physical Activity and Health [online]. 2003,[cit ]. Dostupné z: Wise, G.E., King, G.J Mechanism of tooth eruption and orthodontic tooth movement. J. Dent. Res. 2008, roč. 87, č. 5, s Wolf, J Lidské rasy a rasismus v dějinách a v současnosti: člověk a jeho svět II. Praha: Karolinum,

144 Wong, R.W., Alkhal, H.A., Rabie, A.B Use of cervical vertebral maturation to determine skeletal age. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthop. 2009, roč. 136, č. 4, s Yawaka, Y. et al Delayed eruption of premolars with periodontitis of primary predecesors and a cystic lesion: a case report. Int. J. Paediatr. Dent. 2002, roč. 12, č. 1, s Zamrazilová, H., Hlavatý, P. et al Nová jednoduchá metoda stanovení vicerálního a trunkálního tuku pomocí bioelektrické impedance: srovnání s magnetickou rezonanci a duálni rengenovou absorpciometrii u česky ch adolescentů. Časopis lékařů českých, 2010, roč. 149, č. 9, s

145 7 PŘI LOHY Příloha č. 1: Souhlas eticke komise 140

146 141

147 Příloha č. 2: Informovane souhlasy pro rodiče a děti 142