Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Transkript

1 Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská Česká Lípa IČO: DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: Mobil: e mail: soc.prac@pampeliška ss.cz webové stránky: ss.cz Žádost o přijetí DpS se zvláštním režimem Křestní jméno: Žádost doručena dne: Ubytovna Rodné příjmení: Datum narození: Číslo OP: Platnost do: Rodné číslo: Rodinný stav: : Místo narození: Státní příslušnost: Pojišťovna: P Trvalé bydliště dle OP: Posledně bytem: Druh důchodu: starobní vdovský Termín splatnosti: Způsob výplaty (pošt. pouk., účet):. Výše (měsíčně Kč):.. Příspěvek na péči: Ano Ne výše PnP / stupeň:.. který úřad práce vyplácí PnP?(adresa úřadu): *příspěvek nebyl přiznán *dosud nepožádáno Podaná žádost Ano datum podání žádosti..

2 Dřívější zaměstnání: Důvod proč chcete využívat naše služby: Jméno a adresa manžela/ky: Příp. jméno a adresa druha/žky: Příbuzní: Příjmení a jméno vztah k žadateli: Adresa: Telefon: Jméno a adresa zákonného zástupce, je li žadatel zbaven způsobilosti k práv. úkonům. Rozhodnutí soudu v..ze dne.č.j.:. Telefon: Kdo má být zpraven o vážném onemocnění úmrtí žadatele, bude li do zařízení přijat? Příjmení a jméno: Adresa: Telefon: Mobil: Jméno, adresa a telefon osoby, která má vypravit pohřeb:

3 Seznam ošetřujících lékařů žadatele (specializace, jméno, telefon) Jste dlouhodobě hospitalizován/a (např.. na LDN aj.) nebo umístěn/a v jiném zařízení? Ano kde: od:. Ne V aktuální době je žadatel: doma LDN: psychiatrická léčebna: jiné: Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v žádosti a prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl/a pravdivě. V dne Podpis žadatele nebo zákonného zástupce

4 Vyjádření registrujícího lékaře o zdravotním stavuu žadatele o přijetí do Domova pro seniory PAMPELIŠKP KA, o.p.s. ( 91 odst.4, zákonaa č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Příjmení a jméno:.. Rodné příjmení:. Rodné číslo:.../. Pojišťovna Bydliště: A. Anamnéza (osobní, pracovní) B. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení o status lokalis) C. Diagnoza (č česky, DG hlavní i ostatní choroby,, vč. Statistické hl. choroby dle mezinárodního seznamu) D. Duševní sta av ( popř. projevy narušující kolektivní soužití)

5 1) Je žadatel pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení? o Ne o Ano prosím, uveďte jakého zařízení (je vhodné připojit výsledky) * Alergologie * Diabetologie * Chirurgie * Interní * Neurologie * Ortopedie * Plicní * Protialkoholické * Psychiatrie * Toxikologie 2) Ortopedické a kompenzační pomůcky: o brýle o naslouchadla o chodítko o jiné, uveďte jaké: Je zjištěn návyk na alkohol? Projevy narušující kolektivní soužití? Je agresivní? Noční aktivita? Jiné důležité údaje? Je schopen sám užívat léky? (aplikace inzulinu apod.) Držitel průkazu Z ZPT ZPT/P Naposledy předepsané inkontinentní pomůcky?

6 3) Vyplňte následující údaje: Schopnost chůze bez omezení na krátké s pomocí s kompen. upoután na vzdálenosti pomůckou lůžku Přesun lůžko, židle samostatně s pomocí s kompen. neprovede osoby pomůckou Najedení, napít samostatně s dohledem s pomocí neprovede Schopnost sama s dopomocí ne sondou konzumace jídla Oblékání samostatně s dohledem s pomocí neprovede Osobní hygiena samostatně s dohledem s pomocí neprovede Koupání samostatně s dohledem s pomocí neprovede Použití WC samostatně s dohledem s pomocí neprovede Schopnost se ano s obtížemi pouze není dorozumět neverbálně schopen Orientace prostorová časová osobou situací plná * * * * částečná * * * * Kontinence moči Kontinence stolice kontinentní kontinentní občas inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní trvale inkontinentní V dne. razítko a podpis ošetřujícího lékaře

7 Žádost o přijetí příloha 1) aby Vaše žádost byla přijata, je zapotřebí: vyplněná Žádost o přijetí s podpisem vyplněný formulář Vyjádření registrujícího lékaře ne starší 1 měsíc!!! vyjádření psychiatra nebo neurologa pro klienty s Alzheimerovou chorobou kopie Rozhodnutí příspěvku na péči nebo alespoň kopii potvrzené žádosti o příspěvek na péči kopie posledního platného důchodového výměru nebo kopie ústřižku složenky! UPOZORNĚNÍ! Budoucí klient DpS Pampeliška by měl mít při přijetí přiznán příspěvek na péči, pobírat starobní nebo plný invalidní důchod a splňovat věkovou hranici. Příspěvek na péči je dle zákona určen výhradně na zajištění péče o klienta a nelze jej použít na úhradu platby za pobyt klienta ( 73, odst.4, zákon 108/2006). 2) při přijetí (nástupu) do organizace je dále nutno doložit: platný občanský průkaz průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovny aktuální doklady při podání žádosti o změnu důchodu či podání žádosti o změnu výše příspěvku na péči ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE NEBO VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE!!! (i od odborných lékařů) seznam užívaných léků + zásoba na jeden měsíc (popř. recepty) kopii rodného listu

8 Ženy: Muži: 3) Seznam doporučeného oblečení a osobních věcí pro pobyt v DpS Pampeliška Osobní hygienické potřeby (tekuté mýdlo, sprchový gel, hřeben, 5x žínky, kartáček na zuby zubní protézu, pastu nebo jiný prostředek k hygieně dutiny ústní, šampon, krém na obličej, tělový krém, holení pro muže, a jiné hygienické prostředky dle osobních zvyklostí). Kapesníčky (vhodné jsou jednorázové) Ručníky (4ks) Osušky (2ks) Osobní prádlo (8ks) Svetry lehké i teplejší (pohodlné, dostatečně velké) Obuv letní i zimní, domácí obuv (vhodná je pohodlně se nazouvající, pevná obuv s neklouzavou podrážkou) Ponožky (doporučujeme bavlněné, zdravotní bez gumiček) Oblečení na ven bunda, kabát, pokrývka hlavy, šála, rukavice pro zimní dobu Domácí pohodlné oblečení (šaty, sukně, zástěry) 5ks Halenky, trička pod zástěry Domácí pohodlné kalhoty (vhodné jsou v pase na gumu, kamaše, kaliopky, tepláky) Noční košile na léto a na zimu pyžama Oblečení pro výlety, procházky apod. Sváteční šaty Domácí pohodlné kalhoty lehčí i teplejší (5ks) Košile 5x, trička, lehčí i teplejší s krátkým i dlouhým rukávem Pyžama (5ks) Oblečení na výlety, procházky apod. Společenské oblečení! PRÁDLO, OŠACENÍ A OBUV ŘÁDNĚ OZNAČENÉ PŘÍJMENÍM KLINTA! Seznam je pouze doporučeným soupisem věcí. Každý klient užívá ošacení, ve kterém se sám dobře cítí, a na které je zvyklý. Množství oblečení volte s přihlédnutím k zdravotnímu stavu a osobním potřebám. Podle zkušeností doporučujeme bavlněné oblečení nežli silonové. Vhodné je, aby si náš klient kromě nezbytného oblečení přivezl s sebou také věci jemu milé a blízké. Obrázky, fotografie rodiny a přátel, oblíbené knížky, drobné dekorativní předměty, vlastní hrneček na kávu apod. To vše může našemu klientovi zpříjemnit adaptaci na nové prostředí.