Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P."

Transkript

1 Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská Česká Lípa IČO: DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: Mobil: e mail: ss.cz webové stránky: ss.cz Žádost o přijetí DpS se zvláštním režimem Křestní jméno: Žádost doručena dne: Ubytovna Rodné příjmení: Datum narození: Číslo OP: Platnost do: Rodné číslo: Rodinný stav: : Místo narození: Státní příslušnost: Pojišťovna: P Trvalé bydliště dle OP: Posledně bytem: Druh důchodu: starobní vdovský Termín splatnosti: Způsob výplaty (pošt. pouk., účet):. Výše (měsíčně Kč):.. Příspěvek na péči: Ano Ne výše PnP / stupeň:.. který úřad práce vyplácí PnP?(adresa úřadu): *příspěvek nebyl přiznán *dosud nepožádáno Podaná žádost Ano datum podání žádosti..

2 Dřívější zaměstnání: Důvod proč chcete využívat naše služby: Jméno a adresa manžela/ky: Příp. jméno a adresa druha/žky: Příbuzní: Příjmení a jméno vztah k žadateli: Adresa: Telefon: Jméno a adresa zákonného zástupce, je li žadatel zbaven způsobilosti k práv. úkonům. Rozhodnutí soudu v..ze dne.č.j.:. Telefon: Kdo má být zpraven o vážném onemocnění úmrtí žadatele, bude li do zařízení přijat? Příjmení a jméno: Adresa: Telefon: Mobil: Jméno, adresa a telefon osoby, která má vypravit pohřeb:

3 Seznam ošetřujících lékařů žadatele (specializace, jméno, telefon) Jste dlouhodobě hospitalizován/a (např.. na LDN aj.) nebo umístěn/a v jiném zařízení? Ano kde: od:. Ne V aktuální době je žadatel: doma LDN: psychiatrická léčebna: jiné: Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v žádosti a prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl/a pravdivě. V dne Podpis žadatele nebo zákonného zástupce

4 Vyjádření registrujícího lékaře o zdravotním stavuu žadatele o přijetí do Domova pro seniory PAMPELIŠKP KA, o.p.s. ( 91 odst.4, zákonaa č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Příjmení a jméno:.. Rodné příjmení:. Rodné číslo:.../. Pojišťovna Bydliště: A. Anamnéza (osobní, pracovní) B. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení o status lokalis) C. Diagnoza (č česky, DG hlavní i ostatní choroby,, vč. Statistické hl. choroby dle mezinárodního seznamu) D. Duševní sta av ( popř. projevy narušující kolektivní soužití)

5 1) Je žadatel pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení? o Ne o Ano prosím, uveďte jakého zařízení (je vhodné připojit výsledky) * Alergologie * Diabetologie * Chirurgie * Interní * Neurologie * Ortopedie * Plicní * Protialkoholické * Psychiatrie * Toxikologie 2) Ortopedické a kompenzační pomůcky: o brýle o naslouchadla o chodítko o jiné, uveďte jaké: Je zjištěn návyk na alkohol? Projevy narušující kolektivní soužití? Je agresivní? Noční aktivita? Jiné důležité údaje? Je schopen sám užívat léky? (aplikace inzulinu apod.) Držitel průkazu Z ZPT ZPT/P Naposledy předepsané inkontinentní pomůcky?

6 3) Vyplňte následující údaje: Schopnost chůze bez omezení na krátké s pomocí s kompen. upoután na vzdálenosti pomůckou lůžku Přesun lůžko, židle samostatně s pomocí s kompen. neprovede osoby pomůckou Najedení, napít samostatně s dohledem s pomocí neprovede Schopnost sama s dopomocí ne sondou konzumace jídla Oblékání samostatně s dohledem s pomocí neprovede Osobní hygiena samostatně s dohledem s pomocí neprovede Koupání samostatně s dohledem s pomocí neprovede Použití WC samostatně s dohledem s pomocí neprovede Schopnost se ano s obtížemi pouze není dorozumět neverbálně schopen Orientace prostorová časová osobou situací plná * * * * částečná * * * * Kontinence moči Kontinence stolice kontinentní kontinentní občas inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní trvale inkontinentní V dne. razítko a podpis ošetřujícího lékaře

7 Žádost o přijetí příloha 1) aby Vaše žádost byla přijata, je zapotřebí: vyplněná Žádost o přijetí s podpisem vyplněný formulář Vyjádření registrujícího lékaře ne starší 1 měsíc!!! vyjádření psychiatra nebo neurologa pro klienty s Alzheimerovou chorobou kopie Rozhodnutí příspěvku na péči nebo alespoň kopii potvrzené žádosti o příspěvek na péči kopie posledního platného důchodového výměru nebo kopie ústřižku složenky! UPOZORNĚNÍ! Budoucí klient DpS Pampeliška by měl mít při přijetí přiznán příspěvek na péči, pobírat starobní nebo plný invalidní důchod a splňovat věkovou hranici. Příspěvek na péči je dle zákona určen výhradně na zajištění péče o klienta a nelze jej použít na úhradu platby za pobyt klienta ( 73, odst.4, zákon 108/2006). 2) při přijetí (nástupu) do organizace je dále nutno doložit: platný občanský průkaz průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovny aktuální doklady při podání žádosti o změnu důchodu či podání žádosti o změnu výše příspěvku na péči ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE NEBO VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE!!! (i od odborných lékařů) seznam užívaných léků + zásoba na jeden měsíc (popř. recepty) kopii rodného listu

8 Ženy: Muži: 3) Seznam doporučeného oblečení a osobních věcí pro pobyt v DpS Pampeliška Osobní hygienické potřeby (tekuté mýdlo, sprchový gel, hřeben, 5x žínky, kartáček na zuby zubní protézu, pastu nebo jiný prostředek k hygieně dutiny ústní, šampon, krém na obličej, tělový krém, holení pro muže, a jiné hygienické prostředky dle osobních zvyklostí). Kapesníčky (vhodné jsou jednorázové) Ručníky (4ks) Osušky (2ks) Osobní prádlo (8ks) Svetry lehké i teplejší (pohodlné, dostatečně velké) Obuv letní i zimní, domácí obuv (vhodná je pohodlně se nazouvající, pevná obuv s neklouzavou podrážkou) Ponožky (doporučujeme bavlněné, zdravotní bez gumiček) Oblečení na ven bunda, kabát, pokrývka hlavy, šála, rukavice pro zimní dobu Domácí pohodlné oblečení (šaty, sukně, zástěry) 5ks Halenky, trička pod zástěry Domácí pohodlné kalhoty (vhodné jsou v pase na gumu, kamaše, kaliopky, tepláky) Noční košile na léto a na zimu pyžama Oblečení pro výlety, procházky apod. Sváteční šaty Domácí pohodlné kalhoty lehčí i teplejší (5ks) Košile 5x, trička, lehčí i teplejší s krátkým i dlouhým rukávem Pyžama (5ks) Oblečení na výlety, procházky apod. Společenské oblečení! PRÁDLO, OŠACENÍ A OBUV ŘÁDNĚ OZNAČENÉ PŘÍJMENÍM KLINTA! Seznam je pouze doporučeným soupisem věcí. Každý klient užívá ošacení, ve kterém se sám dobře cítí, a na které je zvyklý. Množství oblečení volte s přihlédnutím k zdravotnímu stavu a osobním potřebám. Podle zkušeností doporučujeme bavlněné oblečení nežli silonové. Vhodné je, aby si náš klient kromě nezbytného oblečení přivezl s sebou také věci jemu milé a blízké. Obrázky, fotografie rodiny a přátel, oblíbené knížky, drobné dekorativní předměty, vlastní hrneček na kávu apod. To vše může našemu klientovi zpříjemnit adaptaci na nové prostředí.

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Tato nabídka je pouze rámcová, s každým uživatelem bude jednáno dle jeho individuálních potřeb, kterým bude přizpůsoben druh a četnost poskytování jednotlivých

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA TÁBOR *********************************** jméno dítěte:... narozené:...

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA TÁBOR *********************************** jméno dítěte:... narozené:... Oddíl Stříbrný vlček Rudná Česká tábornická unie ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA TÁBOR *********************************** Provozovatel: Oddíl Stříbrný vlček Rudná, ČTU Cena tábora pro rok 2015: 3400,- Kč konaného

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

LT MH SDH Líně 2014 26.7.2014 2.8.2014

LT MH SDH Líně 2014 26.7.2014 2.8.2014 Zabezpečení: Vedoucí: hlavní vedoucí: Martin Zavřel vedoucí: Petr Keramidas David Šmůla pomocníci zdravotník: Jaroslav Vosátka Lucie Mikešková M. Vosátková Ubytování: Chatový ráj Komorník GPS: 49 8'5.114"N,

Více

1. Záloha: 2.000,-Kč na poukaz. Splatná s odevzdáním přihlášky (do 20. 3. 2015). 2.

1. Záloha: 2.000,-Kč na poukaz. Splatná s odevzdáním přihlášky (do 20. 3. 2015). 2. LDT v kempu Cesenatico - Itálie, který se nachází 20 km od Rimini. Tato oblast je vyhlášená rozsáhlými písečnými plážemi. Děti budou ubytovány v klidné části kempu cca 8 10 minut od moře v karavanech pro

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 9/2013 PRAVIDLA PRO PŘIJÍMÁNÍ KLIENTŮ DO DOMOVA

DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 9/2013 PRAVIDLA PRO PŘIJÍMÁNÍ KLIENTŮ DO DOMOVA Adresa sídla: Těchobuz 1 395 01 Pacov IČO 00511676 Tel.: 565 443 926 Fax.: 565 382 325 info@domovjerabina.cz www.domovjerabina.cz DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY SMĚRNICE č.

Více

JARNÍ TÁBOR 2015. pátek 20. března neděle 22. března Děti a mládež od 7 do 15 let Hodoňovice, okres Frýdek-Místek

JARNÍ TÁBOR 2015. pátek 20. března neděle 22. března Děti a mládež od 7 do 15 let Hodoňovice, okres Frýdek-Místek JARNÍ TÁBOR 2015 Pojeďte s námi na jarní tábor do podhůří Beskyd. Zažijete aktivity pod širým nebem, nová kamarádství a učení se novým věcem. Tábor je pořádán pod patronátem Diecézní Charity Ostravsko-Opavské.

Více

LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR BRLOH 2015 18. 7. 1. 8. 2015. Informace pro rodiče a děti. o táboře a jeho okolí. odjezdu a platbě. kontaktech.

LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR BRLOH 2015 18. 7. 1. 8. 2015. Informace pro rodiče a děti. o táboře a jeho okolí. odjezdu a platbě. kontaktech. LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR BRLOH 2015 18. 7. 1. 8. 2015 Informace pro rodiče a děti o táboře a jeho okolí odjezdu a platbě kontaktech vybavení dětí PÁR SLOV ÚVODEM PRO RODIČE Tábor se nachází v klidném prostředí

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Holení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc

Holení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Sazebník fakultativních služeb pro uživatele sociální služby

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem

Více

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE na LDT 2015 ŠÉBA o.s.

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE na LDT 2015 ŠÉBA o.s. PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE na LDT 2015 ŠÉBA o.s. Termíny: 1.7. - 11.7.2015 cena : 4.400,- Kč 1.7. - 18.7.2015 cena : 5.990,- Kč Žádáme o nevratnou zálohu 1.500,-Kč po přijetí přihlášky Jméno a příjmení dítěte:...

Více

Implementace konceptu stimulace vnímání

Implementace konceptu stimulace vnímání Implementace konceptu stimulace vnímání do ošetřovatelské péče Mgr.et Mgr. J.Dresslerová KARIM FN Brno Bohunice 16.11.2013 Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonálním životě vnímání vibrací vnímání

Více

TÁBOR 2015-96. ODDÍL ŠIPKA-PRAHA Základní informace

TÁBOR 2015-96. ODDÍL ŠIPKA-PRAHA Základní informace TÁBOR 2015-96. ODDÍL ŠIPKA-PRAHA Základní informace Termín: 11. 7. 2015-25. 7. 2015 Místo: Nový Dvůr (část obce Číhaň; PSČ: 34142), okres Klatovy, kraj Plzeňský Mapka: GPS souřadnice tábora: Loc: 49 20'34.34"N,

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

tábor LEVITŮ CZ 17. 24.8. 2013

tábor LEVITŮ CZ 17. 24.8. 2013 tábor LEVITŮ CZ 17. 24.8. 2013 Místo: Rekreační středisko Varvažov http://www.tabory.cz/varvazov.html Společná doprava z Prahy Odjezd 17.8. v 11:30 Černý Most / místo bude upřesněno / Prosíme, přijďte

Více

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Dle 44, odst. 2, zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované

Více

Vážení rodiče, 2.300,- Kč (v ceně je zahrnuto ubytování, strava, výlet na koupaliště, pojištění dítěte a odměny)

Vážení rodiče, 2.300,- Kč (v ceně je zahrnuto ubytování, strava, výlet na koupaliště, pojištění dítěte a odměny) Vážení rodiče, do rukou se Vám dostaly propozice letního tábora, který čtvrtým rokem pořádá Středisko volného času Vítkov, příspěvková organizace. Tábor se koná na turistické základně v Klokočově a vedou

Více

Tábor Křeč 2013. Kufrování: ve čtvrtek 20. 6. 2013 od 18.00 do 19.00 v klubovně (V Podzámčí, Praha 4 Krč), kontakt 731 219 329 (Kačka)

Tábor Křeč 2013. Kufrování: ve čtvrtek 20. 6. 2013 od 18.00 do 19.00 v klubovně (V Podzámčí, Praha 4 Krč), kontakt 731 219 329 (Kačka) Tábor Křeč 2013 Termín: 29. června 2013 13. července 2013 Adresa: GPS: Sraz: Návrat: Cena: Skautský tábor v Křeči Statečná srdce Kateřina Hromková (= jméno dítěte) Pošta Křeč 394 95 49 22'7.468"N, 14 55'30.401"E

Více

Nýdek Hluchová 27. 31.7.2015

Nýdek Hluchová 27. 31.7.2015 Nýdek Hluchová 27. 31.7.2015 Cena tábora: 2900,- Kč VS 104 Pobyt je určen dětem ve věku 5 10 let S neukončeným řečovým vývojem S poruchami plynulosti řeči S nesprávnou výslovností hlásek S výukovými obtížemi

Více

ZIMNÍ TÁBOR PRO DĚTI HERLÍKOVICE 2014

ZIMNÍ TÁBOR PRO DĚTI HERLÍKOVICE 2014 ZIMNÍ TÁBOR PRO DĚTI HERLÍKOVICE 2014 Termíny: 15. 2. - 22. 2. 2014 22. 2. - 1. 3. 2014 Věk dětí: Cena zahrnuje: Cena: 5 350,- Kč (možnost čerpání příspěvku FKSP) 6 17 let 7x ubytování s plnou penzí, 5

Více

DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ

DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ INFORMACE PŘED NÁSTUPEM DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ NA ODLEHČOVACÍ SLUŽBU INFORMACE PŘED NÁSTUPEM DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ NA ODLEHČOVACÍ SLUŽBU CENTRUM

Více

Přihláška na letní tábor SOPKA 2014

Přihláška na letní tábor SOPKA 2014 Přihláška na letní tábor SOPKA 2014 I. turnus: 28. 6. 12. 7. 2014 Jméno a příjmení dítěte:............................................. Rodné č.:..............................vychází z............. třídy

Více

Závazná přihláška na letní dětský tábor Mostek u Dvora Králové od 6.7. do 19.7.2014

Závazná přihláška na letní dětský tábor Mostek u Dvora Králové od 6.7. do 19.7.2014 Jméno a příjmení dítěte: datum narození: Bydliště: Závazná přihláška na letní dětský tábor Mostek u Dvora Králové od 6.7. do 19.7.2014 Zákonní zástupci (matka, otec) Jméno a příjmení: e-mail: Jméno a příjmení:

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice. Z Á S A D Y pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice I. Úvodní ustanovení 1) Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

Více

G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov

G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov Informace Pro žadatele a uživatele služby sociální péče v Odlehčovací službě Na vypracování tohoto dokumentu se podíleli: Ing. Pavel ROUS, ředitel Bc. David VĚCHET, sociální pracovník Bc. Marta KORANDOVÁ,

Více

10. - 14. 8. 2015 CENA: 1.000,-Kč, VS 117

10. - 14. 8. 2015 CENA: 1.000,-Kč, VS 117 Příměstský tábor v DDM Třinec 10. - 14. 8. 2015 CENA: 1.000,-Kč, VS 117 Informace pro rodiče Příměstský tábor je určen pro všechny kluky a holky, kteří by se chtěli o prázdninách trochu více hýbat, poznat

Více

Tábor Křeč 2015. Kufrování: ve čtvrtek 25. 6. 2015 od 18.00 do 19.00 v klubovně (V Podzámčí, Praha 4 Krč), kontakt 723 808 247 (Qiki Verča Nejedlá)

Tábor Křeč 2015. Kufrování: ve čtvrtek 25. 6. 2015 od 18.00 do 19.00 v klubovně (V Podzámčí, Praha 4 Krč), kontakt 723 808 247 (Qiki Verča Nejedlá) Tábor Křeč 2015 Termín: 1. 18. července 2015 Adresa: GPS: Sraz: Návrat: Cena: Skautský tábor v Křeči Statečná srdce Amélie Schaeferová (= jméno dítěte) Pošta Křeč 394 95 49 22'7.468"N, 14 55'30.401"E v

Více

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO DRHOVLE 44, 397 01 PÍSEK IČO: 70869812 ZŘIZOVATEL JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE VI / Dokumentace o poskytování

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Domov pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, KARVINÁ /dále DpS/ Základní informace o Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY,

Domov pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, KARVINÁ /dále DpS/ Základní informace o Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, Základní informace o Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, KARVINÁ /dále DpS/ Umístění je realizováno na základě podané Žádosti o umístění Zřizovatelem našeho domova je SLEZSKÁ

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

Lyžařský zájezd ZŠ Lovosice, Sady pionýrů 355/2

Lyžařský zájezd ZŠ Lovosice, Sady pionýrů 355/2 Lyžařský zájezd ZŠ Lovosice, Sady pionýrů 355/2 Informace pro žáky a rodiče Výuka a zdokonalování jízdy na sjezdových lyžích Výuka a zdokonalování jízdy na snowboardu Výlety na běžkách Tohle ve městě nezažiješ

Více

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Níže uvádíme podrobné informace a pokyny k jednotlivým formulářům. Snažte se, je, prosím, vyplnit, vyřídit a odeslat co nejdříve. Děkujeme.

Níže uvádíme podrobné informace a pokyny k jednotlivým formulářům. Snažte se, je, prosím, vyplnit, vyřídit a odeslat co nejdříve. Děkujeme. Vážení rodiče, dětský letní tábor, který pořádá Občanské sdružení Radost Ostrava, se letos koná ve dnech 14.-28.8.2015 v obci Staré Hamry. Cena pobytu činí 3590,- Kč. Tato základna je postavena v lese

Více

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně uzavřená mezi 1) pan (paní)., nar... r.č..., trvalé., Mariánské Lázně 35301 v textu této smlouvy

Více

PŘIHLÁŠKA NA FOTBALOVÉ SOUSTŘEDĚNÍ

PŘIHLÁŠKA NA FOTBALOVÉ SOUSTŘEDĚNÍ PŘIHLÁŠKA NA FOTBALOVÉ SOUSTŘEDĚNÍ Organizace: TJ Spartak Chrastava Oddíl: Fotbal Chrastava Adresa: Turpišova 292, 46331 Chrastava Přihlašuji závazně svého syna/dceru rodné číslo bydliště na letní fotbalové

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

Údaje o žadateli: Jméno, příjmení, titul:... Rodné příjmení:... Státní občanství:... Adresa místa trvalého pobytu: ulice... č.p./č.o.

Údaje o žadateli: Jméno, příjmení, titul:... Rodné příjmení:... Státní občanství:... Adresa místa trvalého pobytu: ulice... č.p./č.o. HLAVNÍ MĚSTO PRAHA Magistrát hlavního města Prahy Odbor zdravotní, sociální péče a prevence Mariánské náměstí 2, 110 01 Praha 1, pracoviště Charvátova 145/9, Praha 1 Ž Á D O S T o udělení oprávnění k poskytování

Více