APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK U DĚTÍ

Transkript

1 PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK U DĚTÍ Bakalářská práce VYPRACOVAL: Veronika Pražáková VEDOUCÍ BAKALÁŘŠKÉ PRÁCE: Mgr. Lenka Musilová, DiS. Obor 5345R008 OPTOMETRIE Studijní rok 2014/2015

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lenky Musilové, Dis. za použití literatury a dalších zdrojů uvedených v závěru práce. V Olomouci

3 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat své vedoucí práce Mgr. Lence Musilové, Dis. za užitečné rady a připomínky, které mi během psaní poskytla. Tato práce byla vypracována za podpory projektu IGA PřF UP v Olomouci s názvem Optometrie a její aplikace č. IGA_PrF_2015_016.

4 Obsah Obsah... 4 Úvod Kontaktní čočky Fyziologický vývoj zraku Prenatální vývoj oka Postnatální vývoj oka Refrakční vady a vybrané oční choroby dětského věku Refrakční vady Afakie a pseudofakie Dětská katarakta Keratokonus Strabismus Amblyopie Nystagmus Koloboma Albinismus, aniridie, nepravidelná zornice a rohovkový leukom Mikroftalmus Poruchy barevného vidění Indikační hlediska pro aplikaci kontaktních čoček u dětí Korekční účely Terapeutické účely Kosmetické a protetické účely Orthokeratologie ChromaGenové kontaktní čočky Aplikace kontaktních čoček u dětí Anamnéza

5 5.2 Měření zrakové ostrosti a refrakce Biomikroskopie Keratometrie Vyšetření funkce slzného aparátu Výběr typu kontaktní čočky Nasazování a vyjímání kontaktních čoček Zácvik a péče Kontroly Závěr

6 Úvod Nároky na kvalitu života dětí se zvyšují, tím se zvyšují i požadavky na jejich perfektní vidění, a proto se o aplikaci kontaktních čoček dětem začíná poměrně dosti diskutovat. Někteří se tohoto tématu obávají, někteří ho berou jako výzvu. A výzvou se stalo i pro mě, poněvadž bych v této práci chtěla nastínit specifika dané problematiky. Hlavním subjektem mé práce jsou děti. Vývojová psychologie chápe dětství jako období od narození až do 18 let. Jelikož je tato životní etapa bohatá na řadu změn, člení se do několika vývojových fází: období novorozenecké (od narození do 28. dne života), kojenecké (od 1. měsíce do 1. roku), batolecí (1. až 3. rok), předškolního věku (od 3 do 6-7 let), školního věku (od 6-7 do let) a adolescence (od až do 18 let). [1, 2] Cílem je seznámit čtenáře s tím, v jakých situacích jsou kontaktní čočky dětem indikovány a zároveň objasnit, v čem se liší pracovní postup aplikace kontaktních čoček dítěti od aplikace dospělému člověku. Úvodní kapitola vysvětluje, co to kontaktní čočky jsou a jaké typy existují. Následuje část zaměřena na fyziologický vývoj zrakového aparátu a vidění. Práce pokračuje refrakčními vadami a vybranými očními chorobami v dětském věku, v jejichž terapii se mohou uplatnit právě kontaktní čočky. Stěžejní kapitolu tvoří indikační hlediska pro aplikaci kontaktních čoček dětem, v které je věnován prostor i speciálnímu využití kontaktních čoček orthokeratologii a ChromaGenovým filtrům. V závěru je rozebrán pracovní postup aplikace, počínajíc anamnézou a následnými kontrolami konče. Aplikace kontaktní čoček, jejich předávání s poučením a doplňkovým sortimentem a provádění následných kontrol osobám mladším 15 let patří dle vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, do rukou očního lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie nebo optometristy pracujícího pod odborným dohledem tohoto oftalmologa. U osob starších 15 let může výše zmíněné činnosti vykonávat každý způsobilý optometrista samostatně. [3] 6

7 1 Kontaktní čočky Kontaktní čočky (KČ) jsou zdravotnický prostředek určený k přímému položení na přední segment oka, který lomí světelné paprsky tak, aby se na sítnici vytvořil ostrý obraz. Moderní metody umožnují stále širší využití KČ. Hranice mezi jednotlivými funkcemi nejsou přesně stanoveny, často se vzájemně kombinují. Hlavním důvodem nošení KČ je korekce refrakčních vad. Lze jimi korigovat například i keratokonus, kde se kloubí korekční účinek s terapeutickým. KČ mohou být i kosmetickým doplňkem, poněvadž dokáží zvýraznit nebo zcela změnit barvu duhovky, hovoří se pak o barevných či krycích KČ. Využívá se jich také při zakrytí leukomů rohovky, nepravidelné zornice nebo albinismu, přičemž zde slouží zároveň jako stenopeická clona, která zlepšuje vidění a brání nadměrnému oslnění. Dále své uplatnění nacházejí v terapii některých očních onemocnění. Chrání rohovku před podrážděním nesprávně postavenými víčky, brání vzniku spojivkových srůstů při popálení či poleptání, podporují proces epitelizace. Aplikují se též jako nosič léčiv nebo bandáž. Zvláštním případem je okluzní kontaktní čočka, která se používá při léčbě tupozrakosti. Existují speciální KČ, s nimiž se setkáme při oftalmologických vyšetřeních (ultrazvuk, rentgen, gonioskopie, ). K atypickým metodám využití KČ patří orthokeratologie nebo ChromaGenové filtry. [4, 5] Nejjednodušší a v současné kontaktologické praxi nejpoužívanější rozdělení KČ je dělení na pevné plynopropustné (v angličtině rigid gass permeable, RGP), měkké hydrogelové a měkké silikon-hydrogelové KČ. Pevné RGP mají vysokou propustnost pro kyslík. Při správné péči je u nich nižší riziko infekce indukované KČ než u měkkých hydrofilních KČ a navíc jsou méně náchylné k ukládání depozit. Nabízí širokou škálu designů a parametrů, dokonce i zhotovení na míru, což je výhodou hlavně u nepravidelností rohovky či vysokých refrakčních vad. Jejich výhodou je jejich tvarová stálost a dlouhá životnost. Výběr vhodné KČ je náročnější z důvodu určení přesné geometrie KČ, k čemuž se využívá topografická analýza rohovky. Neodpovídá-li design čočky tvaru rohovky, čočka má tendenci se na oku decentrovat. Dalším negativem je jejich prvotní diskomfort a delší adaptace, děti je však snáší lépe než dospělí. [4, 6, 7, 8] Rozšířenější jsou KČ měkké hydrofilní (výše zmíněné hydrogelové a silikonhydrogelové) a měkké hydrofobní (vyrobené ze silikonové pryže nebo polyethylenu). Měkké hydrofilní KČ jsou pohodlné a doba návyku je poměrné krátká. Riziko poškoze- 7

8 ní oka během manipulace je velmi nízké. Měkké hydrogelové KČ se od sebe vzájemně liší procentuálním zastoupením vody, přičemž jejich permeabilita pro nízkomolekulární látky je přímo úměrná tomuto zastoupení. Nabízejí širokou škálu výrobních parametrů a nižší vstupní náklady oproti ostatním typům. Silikon-hydrogelové jsou o něco dražší, s omezeným výrobním rozsahem, avšak vysoká permeabilita z nich dělá ideální volbu pro celodenní nošení každý den. Většina měkkých KČ se vyrábí pouze v rozměrech pro dospělé, tudíž jsou vhodné spíše až pro děti školního věku. [4, 7, 9, 10] Měkké silikonové KČ disponují vysokou propustností pro kyslík a užívají se zejména u afakických pacientů z důvodu možnosti prodlouženého nošení a dostupnosti malých rozměrů a vysokých dioptrií. Pokud jsou aplikovány příliš těsně, mají tendenci adherovat k rohovce a způsobit komplikace. Tyto KČ jsou náchylné k ukládání lipidových depozit, proto je zapotřebí věnovat pozornost důkladné péči. Jelikož jsou tyto KČ hydrofobní, snižuje se tím jejich snášenlivost. Využívají se pouze v zahraničí. [4, 7] Dalším kritériem dělení KČ je jejich velikost. Takto lze čočky rozdělit na sklerální, semisklerální (sklero-korneální) a korneální. Průměr korneálních KČ činí 6-12 mm, tyto rozměry mají RGP. Standardní měkké KČ se vyrábí jako semisklerální, překrývají celou rohovku a dosahují 1 až 2 mm za limbus. Celkový průměr těchto čoček je mm. Sklerální KČ jsou mm velké, většinou se užívají jako krycí barevné KČ. [4] Doba použitelnosti KČ závisí na mnoha faktorech, zejména na druhu materiálu, typu povrchové úpravy, způsobu péče, atd. Jak již bylo zmíněno, pevné RGP KČ jsou materiálově velmi stabilní a své vlastnosti si zachovávají i několik let, a tak důvodem pro nový pár většinou bývá opotřebení nebo změna refrakce nositele. Průměrně se mění jednou za 4 až 5 let. Hydrogelové a silikon-hydrogelové KČ třídíme na roční (konvenční), čtvrtletní (tříměsíční) a pro plánovanou výměnu. Čočky pro plánovanou výměnu existují v několika dalších typech: měsíční, čtrnáctidenní a jednodenní (jednorázové). Zkrácení doby použitelnosti KČ znamená zvýšení bezpečnosti a pohodlí při nošení KČ. Čím je výměna častější, tím se snižuje riziko tvorby usazenin na povrchu KČ a možnost mechanického poškození oka. [4] 8

9 S životností souvisí i režim nošení. Základním režimem je denní nošení, kdy se KČ nosí přes den a na noc se vyndávají. Celková doba nošení může být od 1 hodiny až po 20 hodin v závislosti na snášenlivosti KČ a doporučení výrobce. Flexibilní nošení znamená občasné přespání s nasazenými KČ, prodloužené je dovoluje nosit 7 dní a 6 nocí, poté se musí vyjmout k vyčištění a dezinfekci a posledním typem je kontinuální nošení, jež umožňuje nepřetržité nošení po dobu 30 dnů a 29 nocí. [4, 5] 9

10 2 Fyziologický vývoj zraku Stejně jako ostatní orgány se i oko začíná vyvíjet již během intrauterinního života, definitivní anatomickou stavbu a funkci však získává až několik let po narození, a proto je nutné tento proces respektovat, obzvláště u dětí. 2.1 Prenatální vývoj oka Při vývoji embrya vznikají tři zárodečné listy - ektoderm, mezoderm a entoderm, které tvoří orgánové základy. Oko má základ v ektodermu, konkrétně v neuroektodermu předního mozku, povrchového ektodermu hlavy zárodku, mezenchymu umístěném mezi těmito vrstvami a buněk neurální lišty. [11] Počátkem 4. gestačního týdne se objevují oční zárodky v podobě očních rýh, jež se vytvořily vychlípením neurální ploténky v oblasti mezimozku. Dalším vyklenutím se přemění na duté oční váčky, které se prostřednictvím svých dutin, zvaných stopek, spojují s předním mozkem. Přibližně 26. den je okolo váčku vybudováno souvislé mezenchymové pouzdro. V 5. týdnu dochází k invaginaci očního váčku, jenž se přeměňuje na dvouvrstevný oční pohárek. Na dolním obvodu pohárku se nalézá zářez přecházející na stopku ve formě pohárkové štěrbiny. V tomto období se naproti očním váčkům zakládá čočková plakoda ze ztluštělého povrchového ektodermu. Plakoda se přemění v čočkovou jamku a dále v dutý čočkový váček. Poté se odloučí od ektodermu a sestupuje do očního pohárku. V této chvíli se mezi čočkový váček a ektoderm vsune tenká vrstva mezenchymu. Oční pohárek se postupně uzavírá. Mezenchymové buňky uvnitř pohárku produkují mezibuněčnou hmotu primitivního sklivce, jež později dostane sekundární (definitivní) podobou. Skrz stopku proniká hyaloidní arterie, která vede až k zadnímu pólu čočkového váčku. Tento cévní systém zásobuje sklivec, čočku a později i sítnici pouze do 7. měsíce gravidity, poté většinou zaniká. Buňky čočkového váčku se prodlužují, ztrácejí jádra a mění se na čočková vlákna, která do 7. týdne vyplní celou dutinu čočky, čímž se vytvoří jádro a kůra. Kolem 37. dne nitroděložního života se pohárková štěrbina zcela uzavře. [4,11,12] Vnější část očního pohárku se transformuje na pigmentový list budoucí sítnice a z vnitřní vrstvy se stává neurosenzorický list. Vývoj buněčných elementů probíhá od vnitřních vrstev k zevním a od středu sítnice k periferii. V 7. týdnu zárodku se diferencují první gangliové buňky, dále pak podpůrné gliové Müllerovy, bipolární, amakrinní a horizontální buňky. Ve 3. měsíci těhotenství se formuje vnitřní plexiformní 10

11 vrstva a zevní plexiformní vrstva je patrná koncem 5. měsíce. Jako poslední se vytváří fotoreceptory (nejprve čípky a poté tyčinky), jejichž zevní segmenty pronikají do pigmentového retinálního listu. Vývoj makuly má počátek již v 6. fetálním měsíci, definitivní podobu však dostává až několik měsíců po narození. Oko začíná být citlivé na světlo přibližně v 7. měsíci gestace. Směrem k dutým stopkám rostou axony gangliových elementů, z nichž se vytváří optický nerv. Během 3. intrauterinního měsíce do něj pronikají cévy a vytváří se základ krevního oběhu sítnice. [4,11,12] Mezenchymová tkáň obklopující oční pohárek se diferencuje v živnatku a bělimu. V 6. fetálním týdnu se do prostoru mezi povrchový ektoderm a čočku dostává mezenchym, z něhož se vyvíjí rohovkové stroma a endotel. Korneální epitel má původ v povrchovém ektodermu. Na začátku 3. měsíce života plodu dorůstá živnatka před čočku a vytváří kruhový základ duhovky. Zornice je však ještě velmi široká a vyplněná tenkou cévnatou blankou, pupilární membránou, která před narozením vymizí. Zatímco zornicový svěrač se začíná diferencovat již ve 4. měsíci, rozvěrač zornice se vyvíjí až během 6. měsíce. Od 10. týdne se z pigmentového epitelu na okraji očního pohárku formuje základ závěsného aparátu čočky. Ciliární sval se formuje z přilehlého mezenchymu od 5. měsíce. Ve třetím trimestru těhotenství dochází k posuvu duhovky a ciliárního tělíska směrem dozadu. [4,11,12] Od 6. gestačního týdne můžeme zpozorovat základy horního a dolního víčka, které se přibližně ve 12. týdnu spojí. Společně s rohovkou ohraničují prostor, jenž se označuje jako spojivkový vak. V 8. měsíci jsou víčka od sebe znovu separována. Z epitelu okraje víček vznikají řasy a drobné žlázky. Slzná žláza vzniká kolem 8. týdne oddělením buněk horního fornixu spojivky. Základem slzovodných cest je slzonosní vráska, která se přetváří na slznou trubičku. Slzný vak se vytváří ve 4. měsíci. Od této chvíle se otvírají slzovodné cesty a jako poslední se otvírají slzné body. Během 5. týdne těhotenství se začínají z mezenchymální tkáně vytvářet okohybné svaly. Současně k nim dorůstají motorické nervy, jež je inervují. Očnice se formuje ze stejného mezenchymu jako okohybné svaly. Orbitální stěny jsou nejprve vazivové, poté chrupavčité a osifikace startuje v 6. měsíci těhotenství a pokračuje i po porodu. [4,11,12] 11

12 2.2 Postnatální vývoj oka Po narození nemá zrakové ústrojí ještě definitivní podobu. Během celého dětství dochází k anatomickým i fyziologickým změnám bulbu, nejvíce však v prvních letech života. Objem oční koule novorozence je průměrně 2,8 cm 3, do 14 let se zvětší na 6,8-7,5 cm 3, což odpovídá objemu oka dospělého člověka. Axiální délka bulbu po narození činí přibližně 16 mm, na konci druhého roku života 22 mm a do dospělého stavu emetropie doroste kolem 15. roku života, kdy dosáhne délky 24 mm. Optická mohutnost rohovky novorozence je přibližně +51 D, postupně klesá až na hodnotu +43 D. Průměr rohovky po narození činí přibližně 10 mm a její poloměr zakřivení je 6,9 mm, svůj růst ukončuje kolem 3. až 4. roku, přičemž dosahuje průměru asi 11,5 mm a rohovkového rádiu přibližně 7,6 mm. Až do deseti let však může docházet ještě ke změnám. Novorozenecká čočka má optickou mohutnost +34 D, ve vertikále měří 6 mm, ve dvou letech asi 8,5 mm a v šestnácti dorůstá velikosti 9,5 10 mm a optická mohutnost činí +15 až +20 D. [4,8,11,13] Sítnice se formuje až do 4 let. Ačkoli její periferie je po narození zcela vyvinutá, centrální oblast, zejména makula, musí projít ještě dlouhým vývojem. Nejprve dochází k pigmentaci makuly a pak následuje diferenciace fovey. Čípky uvnitř fovey se prodlužují a ztenčují. Nazální retinální cévní zásobení je již plně vyvinuté, ale temporální část ještě několik týdnů dorůstá. Barva duhovky novorozence je světlá, nicméně do 1 roku se zbarví podle zákonů genetiky. Zajímavé je, že spojivkový vak je při narození sterilní, ale už od 5. dne je osídlován běžnou mikroflórou. K bazální sekreci slzné žlázy se během prvních pár dní života připojuje i reflexní. Stejně jako bulbus, tak i očnice je po narození menší, do 8 let se mění nejen její objem, ale i tvar a postavení vůči lebce. Okohybné svaly se až do dvou let prodlužují, vývoj jejich funkcí probíhá až do 12 let. S ortotropií se rodí asi 30 % dětí, 70 % má mírnou exotropii, která se do dvou měsíců vyrovnává. [11] Stupeň zrakové ostrosti úzce souvisí s vývojem optického aparátu oka, makuly, zrakové dráhy a mozkové kůry. Naměřené hodnoty vizu závisí nejen na věku a spolupráci dítěte, ale i na použité měřící metodě. Vývoj zrakové ostrosti zachycuje graf 1. Během života dochází k postupným změnám refrakce za účelem dosažení emetropického stavu oka, přičemž jako emetropie se označují refrakční hodnoty -0,25 D až +1,0 D. [6, 14] 12

13 Graf 1 - Vývoj zrakové ostrosti v závislosti na věku dítěte [11,15] Vízus 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Věk v měsících S vývojem zrakové ostrosti je spjat i vývoj binokulárního vidění. V 1. týdnu novorozenec rozezná světlo a tmu. V 1. měsíci se vyvíjí monokulární periferní fixace, oči se ve fixaci střídají, rozvíjí se sledovací reflex. Dítě reaguje na světlo, rozeznává pohyb ruky a rozliší prsty. Ve 2. měsíci vzniká binokulární periferní fixace, rozvíjí se konjugované pohyby očí. Dítě je schopno krátce pozorovat blízko se pohybující předmět. Ve 3. měsíci se objevuje reflex konvergence a divergence. Upevňuje se centrální fixace. Ve 4. měsíci se vyvíjí reflex akomodace. V 6. měsíci je ukončena maturace makuly. Vzniká reflex fúze, což umožní spojení dvou obrazů do jednoho vjemu v centrální korové oblasti. Jsou dány podmínky binokulárního a hloubkového vidění. Během 9. měsíce dochází k upevnění těchto schopností. V jednom roce se utváří spolupráce fixačního, fúzního a akomodačně konvergentního reflexu. Dítě začíná prostorově vnímat. Akomodačně konvergentní reflex se upevňuje ve věku 2 let, fúzní ve 3 letech. Do šesti let se tyto reflexy stávají nepodmíněnými. [4, 16] 13

14 3 Refrakční vady a vybrané oční choroby dětského věku Oční poruchy se mohou projevit u dítěte ihned po narození nebo až v průběhu života. Je nezbytné této problematice věnovat pozornost, protože zanedbání odpovídajícího rešení může způsobit trvalé poškození zraku, jež jedince ovlivní na celý život. Oční vady a choroby u dětí se většinou projevují snížením zrakových funkcí, chybným postavením očí, změnami předního segmentu oka nebo patologií na sítnici. [17] 3.1 Refrakční vady Refrakce popisuje vztah mezi lomivostí optického systému oka a jeho axiální délkou. Stav bez refrakční vady se nazývá emetropií. V této situaci leží daleký bod v nekonečnu, čili ohnisko neakomodovaného oka se nachází na sítnici. Ametropie je naopak stav oka s nějakou refrakční poruchou, jež má původ buď v nesprávné předozadní délce oka, ve změně zakřivení optických ploch zrakového aparátu, anebo v chybném indexu lomu optických prostředí. V dětské populaci se vyskytují v různém stupni závažnosti, viz graf 2. [16, 18] Graf 2 - Procentuální zastoupení velikosti refrakčních vad v dětské populaci České republiky[19] 0,00 D až ±0,75 D od ±0,75 D do ±4,0 D nad ±4, 0 D 3% 22% 75% 14

15 Anizometropie Izometropie schématu. Refrakční vady v dětském věku se doporučuje korigovat podle následujícího Tabulka 1 - Princip korekce refrakčních vad u dětí [4, 7, 14, 20] Refrakční vada / Věk 1 rok 2 roky 3 roky 6 let 7 až 15 let Hypermetropie +6,0 D a více +5,0 D a více +4,5 D a více +3,0 D a více snížená zraková ostrost, astenopie Myopie -4,0 D a více -4,0 Da více -3,0 D a více -2,0 D a více -1,0 D a více Astigmatismus ±3,0 D a více ±2,5 D a více ±2,0 D a více ±2,0 D a více ±1,0 D a více Hypermetropie +2,5 D a více +2,0 D a více +1,5 D a více Myopie -2,5 D a více -2,5 D a více -2,0 D a více Astigmatismus +2,5 D a více +2,0 D a více +1,5 D a více Speciálním případem je hypermetropie se strabismem, která se doporučuje korigovat při ametropii vyšší než +1,5 D. Další výjimkou je léčba amblyopie, která vyžaduje plnou cykloplegickou korekci. Afakickému pacientovi by měla být indikována rovněž plná cykloplegická korekce, od 3 let upravená na bifokální korekci s adicí +2,5 D až +3,5 D. Pro ústup astenopických potíží se volí plná cykloplegická korekce s přičtením hodnoty +3,0 D. [4] Hypermetropie Hypermetropie neboli dalekozrakost je oční vada, při které obrazové ohnisko neakomodovaného oka leží za sítnicí. Je tedy třeba zvětšit optickou mohutnost oka, což umožňuje korekce plusovými čočkami. Volí se nejsilnější spojka, při jejímž předložení ještě nedojde k zhoršení zrakové ostrosti. Hypermetropie se skládá z několika složek, které jsou uvedeny v tabulce 2. [4, 18] 15

16 Tabulka 2 - Složky hypermetropie[4, 20] Totální (celková) hypermetropie Latentní (skrytá) hypermetropie Trvale ji kompenzuje tonus ciliárního svalu, lze vyšetřit pouze v cykloplegii. Manifestní (zjevná) hypermetropie Projevuje se astenopickými potížemi nebo zhoršeným viděním. Fakultativní hypermetropie Je kompenzována volní akomodací, zvýšené akomodační úsilí způsobuje astenopické potíže. Absolutní hypermetropie Oko ji není schopno samo vykorigovat, projeví se zhoršením vizu. Myopie Při myopii čili krátkozrakosti leží obrazové ohnisko oka při minimální akomodaci před sítnicí, jinými slovy daleký bod se nachází v konečné vzdálenosti před okem. Koriguje se nejslabší rozptylnou čočkou, která ještě zlepší zrakovou ostrost. Příznakem je rozmazané vidění do dálky, které se myop snaží zlepšit mhouřením očí. Myopické oko bývá celé větší, prodloužené hlavně při zadním pólu, přední komora je hlubší a ciliární sval bývá atrofický. [18] Tabulka 3 - Klasifikace myopie [18, 20] Lehká myopie (simplex) -0,25 D až -3 D bez degenerativních změn Střední myopie (modica) -3,25 D až -6 D bez degenerativních změn Vysoká myopie (gravis) -6,25 D až -10 D s degenerativními změnami Těžká myopie (progressiva) -10 D a více s degenerativními změnami Intermediální myopie se projevuje postupným zvětšováním bulbu až k -10 D, její vývoj je ukončen přibližně po 20. roce života. Progresivní myopie je stav, kdy se krátkozrakost rychle zvyšuje až o -4,0 D za rok a dosahuje hodnot -10 D až -30 D. Je spoje- 16

17 ná s degenerativními změnami cévnatky, což bývá příčinou odchlípení sítnice, dále dochází ke zkapalnění sklivce a oblast skléry na zadním pólu se vyklenuje stafylomem. Progresivní myopii doprovází riziko výskytu primárního glaukomu s otevřeným úhlem. U dětí se často setkáme se školní myopií, což označuje vadu manifestující se od 6 let do konce růstu. [18, 21] Astigmatismus Astigmatismus je refrakční vada, při které nemá optický systém oka ve všech řezech stejnou optickou mohutnost. Nejčastěji bývá způsoben asfericitou optických ploch nebo jejich decentrací. Celkový astigmatismus se skládá z rohovkového, čočkového a zbytkového. Pacient s nekorigovaným astigmatismem uvádí astenopické obtíže, bolesti hlavy nebo očí, mlhavé vidění. U astigmatismu šikmých os může docházet ke kompenzačnímu postavení hlavy. Pravidelný astigmatismus lze korigovat torickými (sférocylindrickými) brýlovými nebo kontaktními čočkami, které mají různé zakřivení v různých směrech. [4,18,22] Tabulka 4 Klasifikace astigmatismu [18, 22] Pravidelnýastigmatismus (regularis) prostý (symplex) složený (compositus) smíšený (mixtus) podle pravidla (rectus) proti pravidlu (inverzus) šikmých os (obliquus) Nepravidelný astigmatismus (irregularis) existují dva na sebe kolmé řezy, jeden s největší a druhý s nejmenší lomivostí (optickou mohutností) jeden řez je buď myopický nebo hypermetropický a druhý je emetropický oba řezy jsou buď myopické nebo hypermetropické jeden řez je myopický a druhý hypermetropický vertikální řez má větší optickou mohutnost než horizontální horizontální řez má větší optickou mohutnost než vertikální. nelze rozhodnout, který z řezů je více horizontální a který vertikální nelze nalézt dva na sebe kolmé řezy s největší a nejmenší lomivostí. Nejčastěji způsoben nepravidelnostmi rohovky(jizvy, keratokonus,...) 17

18 Anizometropie Rozdílný refrakční stav obou očí se nazývá anizometropie. Pokud bychom pacienta s rozdílem vyšším jak 2,5 D korigovali brýlovými skly, došlo by ke vzniku nestejně velkých obrazů na sítnici, což vede k narušení binokulární spolupráce nazývané jako anizeikonie, jež může vyústit až k rozvoji amblyopie. Řešením je podkorigovat jedno oko, aby se zlepšila snášenlivost nebo zvolit KČ, s kterými je rozdíl ve zvětšení obrazů a prizmatický účinek nepatrný. Děti a mladí lidé snášejí rozdíly až 5-6 D. [7, 18, 23] 3.2 Afakie a pseudofakie Afakickému oku chybí čočka v optické ose, čímž dochází k hypermetropizaci oka. Příčinou chybějící čočky v dětském věku je nejčastěji její chirurgické vyjmutí při řešení kongenitální katarakty. Další příčinou může být trauma. Kongenitální afakie je vzácné onemocnění, jehož příčinou je nevyvinutí čočkové plakody nebo vstřebání čočky během intrauterinního vývoje. [4, 8, 18] V dětském věku, a to hlavně do 6 měsíců, kdy dochází k největšímu vývoji zraku, je nutné afakii korigovat okamžitě, aby se předešlo vzniku tupozrakosti. Afakie lze korigovat pomocí brýlové korekce, která s sebou nese určitá úskalí jako například obtížný výběr obruby, vyšší hmotnost a prizmatický účinek silných brýlových čoček a především zvětšení sítnicového obrazu až o 30 %, což způsobuje změnu prostorového vnímání. S KČ je zvětšení sítnicových obrazů nižší než 10 %, což je pro nositele mnohem příjemnější. Tohoto přínosu se využívá zejména u jednostranné afakie. Pokud KČ nevyhovují, přichází na řadu sekundární vložení umělé nitrooční čočky (IOL). [5, 7, 8, 18] Pseudofakie je korekce afakie umělou nitrooční čočkou. Zvětšení sítnicových obrazů je přibližně 4 %. V současnosti jsou dostupné i víceohniskové nebo akomodující nitrooční čočky. [18] 3.3 Dětská katarakta Jedná se o šedavě bílé zakalení nitrooční čočky. Etiologie není vždy známa, na vzniku se může podílet genetika, hypoxie, porodní trauma, endokrinní či metabolické onemocnění. S kataraktou se dítě může již narodit, nebo se u něj může rozvinout až v pozdějším věku. [4, 18] 18

19 Při bilaterální pokročilé kataraktě je nutné operativní odstranění čočky do 3 měsíců, aby se předešlo vzniku nystagmu z rozsáhlé oboustranné amblyopie. U jednostranné katarakty se doporučuje vyjmout zakalenou čočku během prvních 4 až 6 týdnů života. Pokud se čočka do půl roku nevyjme nebo není nasazená následná optimální korekce, dochází ke vzniku amblyopie. Někdy se však může rozvinout i s následnou korekcí, a to z toho důvodu, že onemocnění je spojeno ještě s dalšími očními abnormalitami. [4, 6] Po vyjmutí čočky se oko stává afakickým, což se řeší buď umělou nitrooční čočkou, brýlovou korekcí nebo KČ. Implantace IOL u dětí starších 2 let je již běžnou procedurou, avšak u mladších dětí zůstává sporná kvůli pooperačním komplikacím a jiným anatomickým rozměrům oka. [4] 3.4 Keratokonus Jedná se o anomální zakřivení rohovky, které je charakteristické ztenčením a kuželovitým vyklenutím rohovky centrálně či v její spodní polovině. Obvykle se vyskytuje na obou očích. Většinou se projevuje v druhé dekádě života a progreduje ve třetí. Často je součástí dalších očních onemocnění, systémových chorob a syndromů. V iniciační fázi lze někdy korigovat brýlovými čočkami nebo měkkými KČ, v další progresi jej lze korigovat pouze pevnými KČ. Chirurgická terapie je u dětí do 15 let výjimečná. [4] Charakteristickými symptomy jsou rozmazané vidění do dálky i do blízka, distorze viděných obrazů, monokulární diplopie a vnímání duchů kolem předmětů. K dalším příznakům patří Munsonův znak, hydrops, ztenčení rohovkového apexu, Vogtovy strie, Fleischerův prstenec, zviditelnění nervových zakončení a jiné. Keratokonus lze ještě dále klasifikovat podle specifických kritérií. [5, 8, 24] 3.5 Strabismus Strabismus, nazýván též šilhání, představuje poruchu postavení očí. Šilhání může být konvergentní (eso odchylka, oko se uchyluje směrem k nosu), divergentní (exo odchylka, bulbus se stáčí ven) a vertikální (odchylka je buď nahoru, nebo dolů). Podle manifestace rozlišujeme strabismus zjevný (manifestní, heterotropie odchylka je stálá), skrytý (latentní, heteroforie odchylka je kompenzována fúzí, projeví se při jejím zrušení) a intermitentní (střídání manifestní a latentní formy). Odchylovat se může pouze jedno oko (unilaterální strabismus) nebo se oči ve fixaci střídají (alternující 19

20 strabismus). Dále jej můžeme dělit na konkomitantní (dynamický, funkční) či inkomitantní (paralytický,organický). [11] Pro konkomitantní strabismus je typické, že primární odchylka je stejná jako sekundární, motilita bulbu zůstává neporušená, většinou není doprovázen diplopií, avšak na šilhajícím oku vzniká amblyopie. Konvergentní strabismus, označovaný též jako esotropie, se u dětí vyskytuje ve formě monokulární, alternující, akomodační či cyklické. S divergentním šilháním, nazývaným též exotropie, se setkáme v podobě monokulární, alternující, s excesem divergence nebo insuficiencí konvergence. [4, 25] Inkomitantní strabismus je způsoben poruchou jednotlivých hlavových nervů inervujících okohybné svaly či mechanickou deviací. Motilita je narušena ve směru funkce postiženého svalu, primární úchylka je menší než sekundární a vyskytuje se zde rušivá diplopie. Tento typ může být vrozený, označovaný jako strabismus fixus, nebo se může objevit na základě úrazu, nádoru či degenerativních onemocněních. [4, 25] Terapie spočívá v korekci refrakční vady, v případě amblyopie doplněné o pleoptiku a ortooptiku, chirurgickém řešení a u inkomitantního šilhání se úchylka koriguje pomocí prizmatických skel. [4, 25] 3.6 Amblyopie Amblyopie neboli tupozrakost je pokles zrakové ostrosti bez organické příčiny, která nelze zlepšit optickou korekcí. Tupozrakost může vzniknout až do 6 let života. Amblyopii lze klasifikovat dle příčiny vzniku: strabická vzniká trvalým centrálním útlumem šilhajícího oka, který přetrvává i po převzetí fixace šilhajícím okem deprivační redukce zrakových stimulů v raném dětství způsobená organickou vadou (katarakta, zákaly rohovky) anizometropická centrální inhibice oka s vyšší dioptrickou vadou, která je vyvolána rozdílnou refrakcí očí ametropická příčinou je nekorigovaná větší refrakční vada obou očí kongenitální způsobena absencí centrální fixace při nystagmu, achromatopsii nebo albinismu 20

21 Základním postupem v terapii tupozrakosti je korekce refrakční vady, u kojenců je vhodnou volbou aplikace KČ (možno od 3. měsíců). Druhým krokem je pleoptická léčba spočívající v dočasném vyřazení lépe vidoucího oka, čímž se snažíme přimět tupozraké oko k činnosti. Vyřazení dosáhneme náplasťovým či látkovým okluzorem nebo okluzní KČ. Zakrytí bývá doplňováno o speciální pleoptická cvičení (hry, navlékání korálků, omalovánky). Úspěšnost terapie závisí na věku zjištění tupozrakosti, jejím stupni a spolupráci rodičů. Čím dříve je amblyopie řešena, tím je naděje na zlepšení vyšší. [4, 18] 3.7 Nystagmus Patologický nystagmus je neurologická porucha, jež se projevuje jako mimovolní trhavé pohyby očí o různé rychlosti a amplitudě, které brání správným zrakovým funkcím. Odchylky bývají horizontální, ale existují i vertikální nebo dokonce i rotační. Stupeň postižení je individuální. Kongenitální nystagmus označuje všechny klinické podoby projevené do 4 měsíců po narození, získaný má nejčastější příčinu v deficitním vidění nebo patologii v intrakraniálním prostoru. Latentní nystagmus se projevuje pouze za určitých okolností (např. při zakrytí druhého oka). Konstantní nystagmus je zjevný trvale a způsobuje problémy s viděním. [11, 26] Existuje i fyziologický nystagmus, ten zahrnuje optokinetický, fixační, labyrintový a vestibulární typ. Samostatnou kategorií je volní nystagmus, který je navozen vlastní vůlí, přičemž obvykle není doprovázen zrakovými obtížemi. [11] 3.8 Koloboma Koloboma je vrozená vývojová vada oka, jejíž příčinou je neúplný uzávěr pohárkové štěrbiny, projevující se jako viditelný zářez na očních strukturách. Nejčastěji je postižena duhovka. Jelikož se rozštěp většinou nachází na jejím dolním okraji, získává tvar klíčové dírky. Rozštěp může pokračovat až po přední část zrakového nervu a postihnout tak řasnaté tělísko, sítnici, cévnatku, bělimu i část zrakového nervu. Není výjimkou bilaterální postižení spojené s dalšími vrozenými očními i systémovými anomáliemi. Vzniklou štěrbinu vyplňuje vazivo s cévami. Na vzniku kolobomy se podílí dědičnost, případně vnější vlivy jako např. zarděnky či toxoplazmóza. [18] 21

22 3.9 Albinismus, aniridie, nepravidelná zornice a rohovkový leukom Albinismus je vrozená porucha pigmentace, způsobená nedostatkem nebo defektem enzymu tyrozinázy. Intenzita projevů se u každého jedince může lišit. Albíni mají většinou světlé vlasy a kůži, častý je i projev pouze na oku, kde je postižena především duhovka, ale i jiné struktury. Duhovková tkáň je transparentní, světle modře zbarvená, díky čemuž si můžeme povšimnout červeného reflexu očního pozadí. Pacienti trpí světloplachostí, někdy sníženou zrakovou ostrostí, případně i nystagmem. U albínských dětí je důležitá perfektní korekce, aby se předešlo vzniku amblyopie. Doprovodný strabismus bývá řešen chirurgicky, avšak už nikdy nebude přítomno binokulární vidění. [4, 7, 11] Aniridie je vrozená bilaterální anomálie, při níž duhovka zcela chybí nebo je přítomna v nekompletní podobě. Zraková ostrost je nízká, často doprovázená fotofobií a nystagmem. Nepravidelná zornice znamená zvětšení, zmenšení či decentraci pupily. Rohovkovým leukomem nazýváme bělavé neprůhledné jizvy na rohovce. [11, 27] 3.10 Mikroftalmus Mikroftalmus označuje zmenšení očního bulbu, intraokulárních orgánů a orbity. Vzniká při abnormálním vývoji očního váčku a pohárku, proto bývá občas spojen s dalšími vývojovými vadami (např. kolobomy). V klinické praxi jej rozlišujeme na nanoftalmus (vyšší stupeň hypermetropie, nad +10 D, hypoplazie makuly, primární glaukom s úzkým iridokornealním úhlem), simplexní mikroftalmus (střední hypermetropie kolem +7,0 D, s korekcí děti dosahují normálního vízu) a komplexní mikroftalmus (nejčastější typ, přidružené další oční anomálie, zraková ostrost je minimální). Mezi příčiny se řadí genetické faktory nebo infekční agens.[18] 3.11 Poruchy barevného vidění Poruchu barevného vidění chápeme jako stav, kdy daný jedinec nerozezná žádné nebo některé barevné tóny. Většinou se jedná o vrozené defekty, avšak lze je i získat například poškozením oka, zrakového nervu, mozku či působením určitých chemických látek. Vrozené poruchy se dále dělí podle typu postižených receptorů. První kategorií je monochromázie, kdy dochází k úplné ztrátě barvocitu v důsledku přítomnosti jen jednoho pigmentu, a to buď tyčinkového, kdy člověk rozezná pouze odstíny šedé, často trpí 22

23 fotofobií, nystagmem a má nízký vizus, anebo čípkového, kdy je zachován pouze jeden druh čípkového pigmentu za současné relativně dobré zrakové ostrosti. Dichromázie je vada, při které člověk postrádá počitek pro jednu základní barvu. Jedná-li se o dysfunkci receptoru citlivého na červenou, nazývá se toto onemocnění protanopií, na zelenou deuteranopií, na modrou (resp. fialovou) tritanopií. Tetranopie označuje poruchu v oblasti modrých a žlutých barev. Anomální trichromat má všechny tři typy čípkového pigmentu, jeden z nich je však abnormální, rozdělení je obdobné jako u dichromázie, protanomálie s sebou nese poruchu vnímání červené barvy, deuteranomálie zelené, tritanomálie modré (resp. fialové). [28, 29] Poruchy barvocitu mohou být celkové nebo jen částečné, ty částečné jsou častější a patří k nim porucha pro barvu modro-žlutou nebo červeno-zelenou. Totální defekt znamená neschopnost rozlišení žádné barvy. Postižení sice nerozliší barevné tóny, ve skutečnosti však dokáží do jisté míry rozeznat barvy díky jejich jasu a sytosti. Problém jim nečiní pojmenování barev, nýbrž stanovení rozdílů mezi nimi. [28, 29] 23

24 4 Indikační hlediska pro aplikaci kontaktních čoček u dětí Při indikaci kontaktních čoček pro děti se berou v úvahu jejich všeobecně platné výhody, kam patří redukce zvětšení sítnicových obrazů, zachování velikosti zorného pole, minimalizace aberací a periferního zkreslení. Nošení KČ přispívá ke zvýšení kvality dětského života, neomezuje při pohybových aktivitách, dítě se lépe začleňuje do kolektivu, necítí se méněcenné nebo v nevýhodě, jako se tomu může stávat s brýlemi. K aplikaci KČ se rovněž přistupuje v případě intolerance samotných brýlí, ať už z důvodu kožních problémů, nepohodlí v brýlích nebo nesnášenlivosti čehokoli na hlavě. Svou roli hraje také omezený výběr obrub pro velmi malé děti, v takových případech KČ umožní nošení požadované korekce. Své uplatnění nalézají v korekčních, terapeutických, protetických a kosmetických účelech. [5, 30, 31] 4.1 Korekční účely Korekční účely zahrnují zejména zlepšení zrakové ostrosti a zajištění binokulárního vidění. Korekce refrakčních vad Korekce refrakčních vad je nejfrekventovanější indikací pro nošení KČ jak v dospělosti, tak i v dětském věku. Od 1 roku do 6 let je na zvážení, zda KČ aplikovat či ne. Záleží na dostupných výrobních parametrech KČ, hygienických návycích dítěte a celé rodiny, podpoře rodiny a hlavně na motivaci a šikovnosti dítěte. Výběr typu KČ ovlivňuje věk, stupeň astigmatismu, snášenlivost pevných KČ či aktivita dítěte. U většiny dětí (do 6 let téměř vždy) v prvotním výběru vítězí měkké KČ. [13,30] Při korekci myopického oka je důležité si uvědomit, že má plošší rohovkový rádius, než je průměrná hodnota v daném věku. V případě jednostranné myopie se jeví KČ dokonce úspěšnější než brýle při řešení amblyopie. Při rychle se rozvíjející myopii jsou vhodné měkké KČ s plánovanou výměnou, aby se stále mohly optimálně měnit dioptrie. U vysokých mínusových dioptrií může nastat problém se silnějšími okraji, které z dlouhodobého hlediska mohou vést k vaskularizaci rohovky. Vhodné jsou i RGP čočky. [9, 13] Hypermetropie u dětí je často doprovázena strabismem, zejména akomodační esotropií. Vykorigujeme-li hypermetropii, uvolníme akomodaci, čímž snížíme akomodační složku konvergence. Zároveň KČ nezpůsobují prizmatický efekt, což je výho- 24

25 dou oproti spojným brýlovým čočkám. U akomodační esotropie s vysokým AC/A poměrem KČ zjevně snižují tento poměr. Bifokální či multifokální KČ jsou řešením při zbytkové odchylce do blízka, nebo netoleranci bifokálních brýlí. Alternativním řešením může být korekce do dálky pomocí KČ a nošení brýlí na blízko. [6, 7, 30] Astigmatismus lze korigovat torickými brýlovými čočkami, ale jejich nevýhodou je navození meridionální anizeikonie a distorze. Z tohoto důvodu přichází v úvahu KČ, u nichž jsou tyto nežádoucí efekty minimalizovány. Pro děti s pravidelným nízkým astigmatismem jsou vhodné měkké KČ. Malý astigmatismus do ±1,0 D lze korigovat sférickými měkkými KČ. Měkké torické KČ se používají ke korekci vyššího pravidelného astigmatismu. Nepravidelný astigmatismu lze úspěšně korigovat individuálními pevnými KČ. Korekce nepravidelného astigmatismu během zrakového vývoje je důležitá, aby posléze nevznikla amblyopie. [5, 8, 18] Anizometropie Anizometropie je typickou indikací pro KČ. Korekce pomocí KČ je úspěšnější než brýlovými skly, a to proto, že nedochází k tak velkému rozdílu ve velikosti sítnicových obrazů a mozek je tak schopen spojit informace z obou očí v jeden vjem, což je zvláště v dětství podstatné, aby se podpořil správný vývoj zraku, zejména binokulárního vidění. Velký rozdíl retinálních obrazů nebo jednostranná refrakční vada může vést k amblyopii, občasná okluze spolu s nošením kontaktních čoček vede k lepším výsledkům v léčbě tupozrakosti než v kombinaci s brýlemi a to hlavně proto, že KČ umožnují lepší prostorové vidění. [13] Afakie a pseudofakie V případě, že u afakického oka nelze implantovat nitrooční čočku nebo je z nějakého důvodu implantace odložena, je řešením korekce pomocí KČ. Výhodou afakických KČ je to, že lze jejich optickou mohutnost měnit podle aktuální refrakce oka, což s IOL není možné. [5] Unilaterální afakie se v důsledku anizometropie, která znemožňuje binokulární vidění, koriguje KČ. Bilaterální ztráta intraokulární čočky může být řešena brýlemi, ty však s sebou nesou řadou nevýhod, které jsou zmíněny již v kapitole 3.2. Výběr KČ je individuální, zohledňuje se věk pacienta, velikost oka, způsob nošení, ale i zkušenost kontaktologa. Kvůli riziku neovaskularizace, infekce a dalším komplikacím vznikajících v důsledku kontinuálního nošení se upřednostňují KČ pro denní 25

26 nošení. Pokud je však nasazování a vyndávání čoček komplikováno fyzickým či mentálním postižením dítěte, nebo mají rodiče problém s manipulací s KČ, přistupuje se k prodlouženému nošení. Nejčastěji jsou aplikovány hydrogelové KČ s vysokým obsahem vody určené pro denní nošení, nebo silikon-hydrogelové s možností prodlouženého nošení. Konvenční hydrogelové KČ se též mohou použít. Nevýhodou hydrogelových čoček s vysokými dioptriemi je nízká propustnost pro kyslík, což vede k hypoxii rohovky, dále mají tendenci k dehydrataci, která může způsobit změnu optické mohutnosti KČ. Silikon-hydrogelové KČ propouští více kyslíku k rohovce, avšak vznikají na nich lipidové usazeniny. RGP jsou vhodné pro děti od 5 let, v některých případech i dříve. Zajímavé je, že pro dětské oči mají menší rozměry. Jsou také vhodné při traumatické afakii. V cizojazyčných publikacích se setkáme ještě s další variantou, a to s KČ ze silikonového elastomeru. Afakii může doprovázet i fotofobie, kterou lze úspěšně řešit barevnými KČ. [8, 10, 13, 30, 32, 33] Při výběru parametrů vhodné KČ je nejlepší postupovat dle doporučení výrobce. Přibližné parametry hydrogelových KČ vhodných pro korekci afakie jsou uvedeny v tabulce č. 6, lze je využít i při výběru ostatních KČ. Tabulka 5 - Parametry afakických KČ doporučené podle věku [9] Věk Poloměr křivosti KČ Průměr KČ Optická mohutnost KČ 1 měsíc 7,0 mm 12,0 mm +35,0 D 2 měsíce 7,2 mm 12,5 mm +32,0 D 3 měsíce 7,5 mm 13,0 mm +30,0 D 6 měsíců 7,8 mm 13,5 mm +25,0 D 12 měsíců 8,1 mm 13,5 mm +20,0 D Rohovkový poloměr se postupně zvětšuje a refrakce se naopak snižuje, ve věku 5 10 let se pak optická mohutnost afakické KČ pohybuje okolo +15,0 D, po ukončení růstu oka je vyžadovaná optická mohutnost KČ přibližně +10 D až +12 D. [13, 33] Jelikož v počátečních měsících života vnímá dítě pouze blízké okolí (30-50 cm), do roku a půl se aplikují KČ s dioptrickou hodnotou o +2 až +3 D vyšší, než je refrakční stav oka. Mezi 18 a 30 měsíci dochází k redukci této nadkorekce. S bifokální korekcí se začíná mezi 3-4 lety, a to v podobě brýlí nebo bifokálních KČ, ba dokonce multifokálních KČ. [9, 34] Během prvních dvou let se doporučuje měnit parametry KČ přibližně jednou za čtvrt roku. Z důvodu růstu oka, by dítě mělo první dva měsíce nošení KČ chodit 26

27 na kontroly každý týden, později pak jednou až třikrát za čtvrt roku až do té doby, než nastoupí do školy. [8, 33] Řešením kongenitální katarakty je implantace IOL. Její optická mohutnost se volí nižší, než je refrakce oka, kvůli jeho myopizaci. Následný refrakční rozdíl může být kompenzován právě KČ. Začíná se s překorigováním o +2,0 D, které se postupně snižuje, dokud oko nedosáhne emetropického stavu. [9] Keratokonus Úspěšnou korekcí keratokonu v iniciálním stádiu mohou být měkké KČ, případně doplněné o brýle. V pokročilých fázích jej lze korigovat pomocí pevných RGP KČ. Je nutné si uvědomit, že KČ nezabrání progresi tohoto onemocnění. Důležité je, aby tlak KČ byl rovnoměrně rozložen mezi vrchol rohovky a její periferii. Toho dosáhneme pomocí vícekřivkových KČ s oploštěním v periferii. Cílem je dosažení minimálního dotyku zadní plochy čočky a apexu rohovky. Důležitým faktorem je rovněž cirkulace slz v optické zóně pod čočkou, stabilní poloha a pohodlí. Nezbytné je hodnocení usazení pomocí floresceinového testu. Existuje několik filozofií ideálně naaplikované KČ, jejichž popis však přesahuje rámec této práce. [8] V případě, že dítě špatně snáší RGP čočku, alternativou je použití tzv. piggyback systému. Tato technika spočívá v kombinaci měkké a RGP čočky, měkká se přiloží přímo na oko a na ni se teprve aplikuje RGP. Další variantou jsou hybridní KČ, kdy střed tvoří pevný plynopropustný materiál a okraj je měkký. Tato metoda se používá výjimečně. Pro pacienty, kteří nesnesou korneální KČ, existují RGP s průměrem 10,5 až 15 mm nebo dokonce sklerální, avšak o to větší pozornost se u nich musí věnovat správnému usazení. V současné době již existují i měkké silikon-hydrogelové KČ určené ke korekci keratokonu. V zahraničí jsou k dostání pod názvem Kerasoft. [8, 33, 35, 36] Pacienti s keratokonem by měli být kontrolováni minimálně jednou za půl roku. Dochází-li ke změnám parametrů rohovky či jiným potížím je nutné KČ vyměnit. Pokud však změna není potřebná, RGP čočka vydrží až dva roky. [8] 27

28 Nystagmus Při nystagmu se KČ volí z toho důvodu, že snižují frekvenci kmitání. Vzhledem k tomu, že se KČ pohybuje spolu s pohybem oka, osa vidění prochází stále centrální optickou částí KČ, což umožnuje stále ostré vidění i při ametropii. Toto je obrovská výhoda oproti brýlové korekci. Při nystagmu se doporučují spíš měkké KČ, protože s pevnými KČ frekvence či amplituda může naopak vzrůst v důsledku stresu vyvolaného adaptací na ně. [5, 13, 30] 4.2 Terapeutické účely Kontaktní čočky lze využít i při léčbě některých abnormalit. U dětí jde především o amblyopii nebo onemocnění a poškození rohovky. Amblyopie Při terapii amblyopie, respektive předcházení jejímu vzniku, se setkáme s používáním KČ ze dvou důvodů. Prvním je korekce refrakční vady a tím druhým je okluze. Aspekty korekce refrakční vad pomocí KČ jsou zmíněné v kapitole 4.1. Výběr vhodné okluzní KČ se provádí na lépe vidoucím oku s čirou KČ, usazení na tupozrakém oku pak obvykle bývá stejně úspěšné. Kontaktní okluzor lze objednat buď jako hotový výrobek, nebo se pupilová oblast čiré KČ nechá začernit u specializované firmy. Nejčastěji jsou k dispozici hydrogelové okluzní čočky, ale vyrábí se i pevné. Druhou variantou okluze je zamlžení silnou plusovou čočkou. [6, 13] Výhodou je, že děti nemohou podvádět, překukovat přes brýle nebo si okluzor sundávat. Přínosem je také to, že dětem okluze pomocí KČ nevadí z kosmetických důvodů. Rizika jsou stejná jako u ostatních KČ. [37] Onemocnění a poškození rohovky I v dětském věku se setkáme s očními onemocněními a abnormalitami. Patří mezi ně například rohovkové dystrofie, eroze rohovky, keratopatie, keratitidy, pooperační a poúrazové stavy rohovky, perforace rohovky, ektropium, trichiáza a další defekty víček. [11] V těchto případech terapeutické KČ zlepšují a urychlují hojení epitelu, snižují bolest či pocit cizího tělíska, slouží k předcházení recidiv, napomáhají k zachování integrity rohovky při perforaci rohovky, chrání rohovku před drážděním víčky. Typ KČ závisí 28

29 na požadavku, kterého se chce dosáhnout. V současnosti se k prodlouženému nošení volí především silikon-hydrogelové KČ. V České republice jsou jako terapeutické KČ pro kontinuální nošení pro děti schválené silikon-hydrogelové Night and Day od firmy Alcon. [11, 30, 38] Při určování doby výměny terapeutických KČ se řídíme doporučením výrobce. Oftalmologové často používají běžně dostupné KČ a frekvenci výměny si určují sami. Frekvence kontrol se odvíjí od konkrétního postižení rohovky, například perforace rohovky vyžaduje každodenní kontrolu, bulózní keratopatie, povrchové keratitidy, recidivující eroze se prohlíží v týdenním intervalu. KČ by měla zakrývat celou rohovku a sedět trochu těsněji než obvykle kvůli zajištění stability, ale zároveň musí být zachována výměna slzného filmu pod čočkou a nesmí docházet k traumatizaci rohovky. [8] 4.3 Kosmetické a protetické účely Kosmetické a korekční účinky KČ se vzájemně prolínají a doplňují, někdy je těžké rozlišit hranici mezi nimi. Přehledné a celkem logické je rozdělení dle Petrové: kosmetické KČ zlepšují vzhled normálního oka, protetické KČ zlepšují vzhled poškozeného oka nebo pomáhají korigovat zrakové funkce. Protetické KČ tedy zlepšují zrakové schopnosti, zabraňují oslnění a především zlepšují vzhled, což významně přispívá ke zvýšení sebevědomí a pomáhá předejít vzniku sociálních a psychologických problémů, které se objevují v dětském kolektivu. [5, 8, 9] Pro tyto účely se používají barevné KČ, které se vyrábí jak nedioptrické, tak i s dioptriemi. Jsou-li určené k zlepšení zrakové ostrosti, mají čirou oblast pupily. Na nevidoucí oko se aplikují KČ s černou pupilou. Kosmetické KČ jsou převážně měkké průsvitné nebo měkké neprůhledné krycí. Protetické KČ mohou být v podobě pevných RGP, sklerálních nebo klasických měkkých KČ. Čočky jsou k dostání v různých barvách a vzorech. Existuje možnost nechat si zhotovit barevnou KČ podle fotky vlastního zdravého oka, náklady jsou však vyšší a dodací doba delší. Dítě i rodiče by měli být obeznámeni s tím, že postižené oko nebude zcela identické se zdravým okem. Pro dosažení stejného vzhledu obou očí bývá někdy výhodnější místo jedné individuálně zbarvené KČ naaplikovat běžné dostupné stejně barevné KČ na obě oči. Měkké sklerální čočky se používají, je-li vyžadována větší stabilita KČ, překrytí rozsáhlého poškození bulbu nebo vysoké odchylky šilhání. Pevné korneální KČ se aplikují na vidoucí oko, obvykle mají velikost shodnou s velikostí duhovky. [8, 27, 39] 29

30 Albinismus, aniridie, kolobom duhovky, atrofie duhovky, široká či nepravidelná zornice, rohovkový leukom Výběr KČ se zde odvíjí od konkrétního postižení. Při výše jmenovaných anomáliích většinou zůstává oko alespoň částečně vidoucí, a proto se volí krycí KČ s čirou pupilou. KČ si ponechává svůj kosmetický účinek, koriguje případnou ametropii a zároveň snižuje citlivost na oslnění. Při těžké fotofobii je indikována neprůhledná KČ, u mírné formy někdy postačí průsvitná KČ s barevnou duhovkou. Nicméně překrytí centrálního rohovkového leukomu vyžaduje KČ s černou pupilou. V prvních letech života může být krycí KČ s kresbou nahrazena černou světlo propustnou čočkou, protože je tato forma finančně méně náročná a snáze dostupná. [27, 30] Mikroftalmus V případě mikroftalmu většinou postačí hydrogelová KČ s kresbou duhovky, je však důležité správně zvolit její průměr Velikost zornicového segmentu se pohybuje od 3 mm do 4 mm. Protože postižené oko má menší rohovkový rádius (okolo 6,8 mm) a vysoký stupeň hypermetropie, lze využít KČ určených ke korekci afakie. Pokud je k mikroftalmu přidružena i jednostranná amblyopie, volí se měkké barvené KČ, přičemž silné plusové dioptrie způsobí, že oko vypadá větší. [13, 30] Strabismus I když v dětském věku je snaha strabismus odstranit, bohužel existují situace, kdy už odchylka oka nelze upravit. A tak k dosažení dojmu přímého pohledu se mohou použít měkké KČ s namalovanou duhovkou i zornicí. [27] 4.4 Orthokeratologie Orthokeratologie je metoda, jež slouží ke korekci nízké a střední myopie. Principem je oploštění poloměru křivosti přední plochy rohovky pomocí pevných KČ, které se nosí přes noc. Během dne pak nositelé nemusí používat korekci, poněvadž oploštění dostatečně zlepší zrakovou ostrost. Jelikož tato změna není trvalá, vyžaduje stálý orthokeratologický režim. [6] Přistupuje se k ní v situacích, kdy jsou brýle či běžné denní KČ kontraindikovány nebo snižují komfort. Také závisí na pacientově refrakční vadě: myopie by neměla přesáhnout hodnotu -4,5 D, astigmatismus je možno korigovat jen rohovkový a většinou 30