Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK určená pro účastníky cyklu Cyklus: IHC2/14 - Imunohistochemie detekce HER-2/neu

Transkript

1 Tento cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2014, který je k dispozici na adrese v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak EHK obecně. Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na v oddíle O nás. Vzorky Vzorky (složené tkáňové bloky) pro tento cyklus byly připraveny na pracovišti subdodavatele, kterým byl Fingerlandův ústav patologie Fakultní nemocnice, Hradec Králové. Zdrojové bloky byly vybrány z případů, které byly předem otestovány imunohistochemicky certifikovaným kitem (Ventana Pathway) a dále metodou SISH; vzorky do složeného bloku byly odebírány pouze z těch zdrojových bločků, kde byla shoda ve výsledku IHC a SISH (0, 1 a 3+), ze vzorků 2+ byly vybrány případy s amplifikací genu HER-2/neu i bez ní. Schematickou pozici jednotlivých vzorků na zaslaných sklech EHK ukazuje následující obrázek (na označených pozicích byla umístěna tkáň pro umožnění orientace složeného vzorku): Hodnocení výsledků účastníků Všem účastníkům byla jako vzorky EHK rozeslána testovací histologická skla (složené bloky obsahovaly identicky uspořádané vzorky z identických zdrojových tkáňových bloků, každý účastník obdržel 1 sklo). Úkolem pracovišť bylo: 1. obarvení standardním postupem, který je používán v rámci rutinního provozu laboratoře 2. vyhodnocení běžně používaným postupem 3. zaslání výsledků a obarveného testovacího skla (vzorek EHK) 4. zaslání vlastního kontrolního preparátu používaného v rámci rutinního provozu (vzorek VKK) Hodnocení výsledků účastníků je v tomto programu EHK vždy rozděleno na 2 fáze: V první fázi je hodnocena správnost výsledku u jednotlivých vzorků v rámci složeného tkáňového bloku (tj. výsledek účastníka je porovnáván se vztažnou hodnotou stanovenou na pracovišti, které vytvořilo složený blok). Ve druhé fázi se sejde hodnotící tým složený ze 3 expertů. Experti byli vybráni z množiny zástupců nominovaných jednotlivými expertními laboratořemi (za každou laboratoř 2 zástupci, celkem tedy 12 osob). Tento tým hodnotí kvalitu barvení testovacích preparátů ve škále 0 až 5 bodů pro každý jednotlivý vzorek na testovacím skle a dále hodnotí zaslaný vzorek s vnitřní kontrolou laboratoře (brána jako 1 vzorek, škála bodového hodnocení u tohoto vzorku 0 až 3). Pokud účastník označí některý vzorek jako nehodnotitelný - z objektivních důvodů umenšení množství nádorové tkáně ve vzorku - pak se tento vzorek nehodnotí, pokud i experti označí vzorek jako nehodnotitelný (v opačném případě je účastníkův chybějící výsledek hodnocen jako chybný). Předem byly definovány podmínky pro hodnocení, tj. za co bude snižováno bodové ohodnocení. Jednalo se zejména o následující faktory: silná cytoplazmatická pozitivita barvení (potenciálně zvyšující obtížnost či dokonce znemožňující hodnocení membránové exprese), přibarvování pozadí, pozitivita v normální prsní žláze, intenzita a kompletnost barvení membrány vyšší nebo nižší, než má být. Rozdíl mezi barvením hodnoceným jako 0 a jako 1+ byl brán jako nepodstatný - nejedná se o situaci, která by jakkoli měnila něco na dalším postupu (ať již diagnostickém nebo léčebném). Experti posuzují všechny vzorky anonymně, bez znalosti identifikace pracoviště, které vzorek zaslalo, i kitu, který byl pro vyšetření použit. Složení týmu expertů MUDr. Eva Hovorková Doc. MUDr. Zdeněk Kinkor, Ph.D. Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. Experti si na několika anonymních modelových případech společně otestovali svá měřítka pro hodnocení a prodiskutovali možné sporné body tak, aby zajistili maximální možnou shodu v interpretaci mezi jednotlivými experty. Bodová hodnocení pro jednotlivé vzorky se od jednotlivých expertů sčítala, součty tedy mohly dosáhnout 0 až 15 bodů pro testovací sklo EHK a 0 až 9 bodů pro sklo VKK. Dosažené sumy bodů byly následně hodnoceny takto: Vzorek EHK 13 až 15 bodů... výborný výsledek 8 až 12 bodů... akceptovatelný výsledek 0 až 7 bodů... nevyhovující výsledek Vzorek VKK 9 a 8 bodů... výborný výsledek 5 až 7 bodů... akceptovatelný výsledek 0 až 4 body nevyhovující výsledek Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 1 z 5

2 Komentář supervizora Tohoto cyklu se zúčastnilo 42 laboratoří, z toho 11 ze Slovenska. Tento počet laboratoří je velmi potěšující a ukazuje, že zapojení do EHK, které je kontrolováno při auditech laboratoří, je již vnímáno jako něco zcela samozřejmého. Řada účastníků vykazuje opakovaně výborné výsledky. Jak se však dočtete níže, existují stále ojedinělá pracoviště, jejichž výsledky jsou někdy bohužel rovněž opakovaně neuspokojivé. Celkově musím konstatovat, že oproti minulému poměrně úspěšnému cyklu byla tentokrát úspěšnost účastníků poněkud nižší. Většina účastníků 29 ze 40, kteří se účastnili obou letošních cyklů si v celkovém skóre pohoršila, někteří účastníci dokonce velmi významně, naopak jen u čtvrtiny účastníků jsme zaznamenali zlepšení či setrvalý stav (11/40). Celkové úspěšnosti 80 % a více dosáhlo v tomto cyklu 31 ze 42 účastníků (svou celkovou úspěšnost naleznete na konci svého výsledkového listu pod nadpisem Vaše celkové úspěšnosti v jednotlivých cyklech tohoto programu za poslední 2 roky). Při vlastní interpretaci vzorků dosáhlo úspěšnosti 80 % a více jen 29 ze 42 a při hodnocení barvení experty 36 ze 42 účastníků. Kvalita vzorků očima účastníků V tomto cyklu jsme zaznamenali jen zcela ojedinělé připomínky účastníků ke kvalitě řezů. Jednalo se zpravidla problémy s částečným vykrájením nádorových struktur v některém z terčíků. Ze 42 účastníků, kteří nám zaslali výsledky, si jen 1 vyžádal zaslání dalšího skla z důvodu výpadku více než 3 vzorků ve složeném tkáňovém bloku. Formální nedostatky Jak je uvedeno níže v komentáři, není možné žádné vzorky složeného bloku odbýt konstatováním, že jsou nehodnotitelné. Pokud se experti shodnou, že daný vzorek hodnotit lze, je výsledek účastníka nehodnotitelné označen jako chybný (tato situace v hodnoceném cyklu nastala v několika případech). Někteří účastníci neuvedli použitý kit. Metody detekce Účastníci uvedli použití různých kitů takto: 1. Dako HercepTest 14x 2. Dako c-erbb-2 Onkoprotein 10x 3. Ventana PATHWAY anti-her-2/neu 11x 4. Jiný 5x Neuvedeno 2 Téměř třetina účastníků používá jeden z certifikovaných kitů - Dako HercepTest nebo Ventana PATHWAY anti-her-2/neu, další téměř třetina protilátku Dako c-erbb-2 Onkoprotein, případně protilátku Novocastra CBE-356. Díky dostatečnému počtu účastníků bylo možné provést obdobně jako v minulém cyklu i analýzu úspěšnosti dle použité metody. Výsledky se ve srovnání s minulým cyklem liší. V tomto cyklu jsme nenalezli významné rozdíly ani v úspěšnosti barvení, ani v interpretaci mezi účastníky používajícími certifikované kity a účastníky používajícími polyklonální protilátku Dako c erbb-2 Onkoprotein. Ti měli v minulých kolech často výsledky falešně negativní (0 nebo 1+), ale i falešně pozitivní (3+ nebo 2+). Tento jev jsme nyní nepozorovali, lze se tedy domnívat, že laboratoře využívající tuto protilátku významně zapracovaly na optimalizaci detekce, což je jistě velmi potěšující. Dovolím si však v tuto chvíli tento nález brát jako předběžný a počkat, zda se jedná o jev trvalý či víceméně náhodný, až na vyhodnocení jarního cyklu v roce Někteří účastníci opět dodali kontrolní preparáty (VKK), které vykazovaly známky velmi agresivního demaskování antigenu (intenzivní vaření ve vodní lázni, tlakovém hrnci, apod.). Vzniklé artefakty nejen velmi ztěžují (a v některých případech i znemožňují) zodpovědné zhodnocení výsledku imunohistochemie, ale vedou rovněž ke vzniku nespecifické falešné pozitivity, která se projevuje jak přibarvováním cytoplazmy, tak falešnou membránovou pozitivitou. Pro komplexní vyhodnocení, jak si laboratoř v EHK vedla lze použít v podstatě 5 parametrů, z nichž žádný nelze interpretovat osamoceně, ale je třeba zvážit všechny dohromady. Jsou to: 1) úspěšnost interpretace 2) úspěšnost barvení (hodnocení experty) 3) hodnocení vzorku VKK experty 4) celková úspěšnost v cyklu (zahrnuje 3 výše uvedené kategorie) 5) součty odchylek od cílových hodnot s respektováním znaménka i absolutních hodnot Vysvětlení k bodu 5): pro každého účastníka jsme kumulativně sčítali odchylky od vztažných hodnot u jednotlivých vzorků (pouze u prvních 15 zkoušek, kde účastníci hodnotí expresi), a to jak s respektováním znaménka (odchylky směrem dolů se znaménkem mínus, odchylky směrem nahoru se znaménkem plus), tak v absolutní hodnotě. Příklad: laboratoř XY vyhodnotila vzorek A1 (který měl být hodnocen jako 3+) jako 0 a vzorek B1 (který měl být hodnocen jako 0) jako 2+. Součet odchylek s respektováním znaménka tedy je (-3) + (+2) = -1, a součet absolutních hodnot odchylek je 3+2 = 5. Tento způsob hodnocení dokáže identifikovat laboratoře, které spíše nadhodnocují (součet odchylek s respektováním znaménka byl kladný), spíše podhodnocují (součet odchylek s respektováním znaménka byl záporný) i takové, které Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 2 z 5

3 mají zcela nekonzistentní výsledky interpretace (a zpravidla i barvení) součet odchylek s respektováním znaménka se blížil 0, avšak součet absolutních hodnot odchylek byl > 10. Potěšující je, že tento parametr dopadl v tomto cyklu ještě lépe, než v cyklu předešlém účastníci se součtem absolutních hodnot odchylek > 10 bodů byli pouze 3 ze 42. Vlastní kumulativní součty odchylek (s respektováním znaménka i součty absolutních hodnot) nalezne každý účastník ve svém výsledkovém listu jako součást individuálního komentáře. Abyste měli srovnání a mohli zjistit, zda se vaše kumulativní součty pohybují v oblasti průměru nebo zda nějakým způsobem vybočují, naleznete na následujících obrázcích histogramy těchto odchylek pro všechny účastníky cyklu: Hodnocení vzorků EHK Celková úspěšnost (zahrnující interpretaci vzorku EHK účastníkem, bodování barvení vzorku EHK experty a hodnocení vzorku VKK experty) Znepokojivým jevem je přetrvávající výskyt pracovišť, jejichž úspěšnost se buď v interpretační (13/42 účastníků) nebo v technické (barvicí) části cyklu (6/42) ocitla pod 80 % (ojediněle i pod 70 %). Počet takových laboratoří se oproti minulému cyklu lehce zvýšil existuje 12 účastníků, kteří nedosáhli celkové úspěšnosti alespoň 80 % a/nebo součet jejich absolutních odchylek od vztažných hodnot byl 10 a více. Tuto situaci považují experti za velmi znepokojivou a výsledky vyšetření z těchto laboratoří je nutno považovat za nespolehlivé. Vzhledem k tomu, že všechny laboratoře patologie již musí mít touto dobou zavedeny alespoň základy systému managementu kvality (tj. alespoň audit I NASKL či akreditaci dle ISO EN 15189), lze očekávat, že tyto laboratoře přijmou obratem příslušná nápravná opatření. Jejich přijetí bude jistě jednou z klíčových věcí, na kterou se odborní posuzovatelé během auditů či akreditačních návštěv zaměří. Následující histogram ukazuje celkové úspěšnosti dosažené v tomto cyklu (každý účastník nalezne svou vlastní celkovou úspěšnost na konci svého výsledkového listu): Vnitřní kontroly Jak bylo již opakovaně konstatováno, pro identifikaci většiny problémů v detekci plně postačuje bazální analýza výsledků interní kontroly, pokud je prováděna kontinuálně EHK tak problém v laboratoři jen potvrdí. Laboratoř může snadno odhalit špatnou kvalitu barvení daleko dříve, než po půl roce, kdy následuje další cyklus EHK. Opět - tak jako v minulých cyklech - dodalo několik účastníků své vnitřní kontroly, které byly naprosto nedostatečné, někdy falešně pozitivní, jindy falešně negativní. Laboratoře se špatnou vnitřní kontrolou měly významně častěji větší počet neúspěšných výsledků ve vlastním testovacím preparátu. Na rozdíl od minulých kol se nyní vyskytli již jen zcela ojedinělí účastníci, kteří jako interní kontrolní vzorek nedodali složený blok z tkání s různým stupněm exprese (takové kontroly byly proto bez ohledu na kvalitu obarvení hodnoceny jako nevyhovující, obdobně jako je tomu v zahraničních programech EHK). To je jistě pozitivní fakt a velmi potěšil hodnotitele. Přesto některé laboratoře používají pro složený blok tkáně špatně fixované, se zřetelným dopadem autolýzy, vzorky zbytečně velké, apod. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 3 z 5

4 Příjemným zjištěním bylo rovněž to, že prakticky vymizel fenomén, kdy byly dodány kontroly s tkáněmi s různými stupni exprese HER2 na různých preparátech, u kterých je vysoce nepravděpodobné, že by laboratoř tento postup (několik kontrolních skel s různými tkáněmi, často poměrně velkých rozměrů) standardně používala v rutinní praxi. Rozdíly mezi kvalitou barvení a kvalitou interpretace Tak jako v minulých cyklech, i nyní jsme zaznamenali situaci, kdy navzdory kvalitně provedenému barvení (u řady laboratoří se ziskem 100 % bodů za kvalitu barvení od všech hodnotitelů) dosáhli někteří účastníci zřetelně nižšího počtu bodů za interpretaci výsledků. Konkrétně u 6 účastníků, kteří získali % bodů za barvení preparátu, byl bodový zisk za hodnocení exprese nižší o 20 % či více. Rozdíly byly někdy dramatické (např. 100 % za hodnocení barvení od expertů, ale jen 60 % bodů za interpretaci). To ukazuje na skutečnost, že zatímco technicky produkuje laboratoř kvalitní preparáty, jejich interpretace bezchybná není. Je třeba přitom mít na paměti, že tím co se počítá v rutinní praxi je právě finální výsledek zahrnující jak barvení, tak interpretaci. Závěr Oproti předchozím cyklům jsme zaznamenali mírný nárůst počtu účastníků s nízkou úspěšností. Toto se opět vyskytlo výrazně častěji u těch laboratoří, které používají necertifikovanou (home-made) metodiku. Její užití není jistě z principu nesprávné, pouze to poměrně přesvědčivě dokládá skutečnost, že vyšetření pomocí necertifikovaných metod je zatíženo podstatně větší nejistotou a pro laboratoř představuje výrazně větší nároky na velmi pečlivou validaci metody, její průběžnou verifikaci a trvalou kontrolu kvality. Vyhodnocení cyklu ukazuje, že zatím nejsou všechny laboratoře využívající tyto metody schopny produkovat plně uspokojivé výsledky. Jako závažný vidíme problém s přetrvávajícími nedostatky v interpretaci výsledků. Přes bohatě navštívené edukační semináře, které proběhly v létě tohoto roku a kde byly výsledky analyzovány a demonstrovány nejčastější chyby, trvají obtíže v interpretaci zejména hraničních nálezů. Bude nutno zvážit, zda neuspořádat pro zájemce jakýsi tréninkový workshop zaměřený na správnou interpretaci hraničních nálezů. Je patrné, že část účastníků, která neuspěla v minulém cyklu, dbala doporučení a přijala patřičná nápravná opatření a v tomto cyklu již uspěla. Účastníci, kteří nedosáhli v tomto cyklu uspokojivých výsledků, musejí podniknout urychleně adekvátní kroky k nápravě situace. U pracovišť, která opakovaně neuspěla v několika cyklech za sebou, by měla následovat radikální nápravná opatření jedná se zjevně o problém systémový, nikoli o náhodnou chybu. Za samozřejmé lze považovat okamžité pozastavení uvolňování výsledků vyšetření HER2 až do doby nápravy a úspěšné validace metody. Kterákoli z referenčních laboratoří je připravena pomoci s řešením těchto problémů jak radou, tak konzultačním paralelním vyšetřováním vzorků za účelem validace metody na pracovišti. Supervizor: Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. Předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN Fakultní nemocnice Hradec Králové tel: ryskaale@fnhk.cz Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese v oddíle EHK. Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto účastníka. Přílohy Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají: Název přílohy Poznámka Osvědčení o účasti Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení. Výsledkový list Dostávají účastníci, kteří uvedli kvalitativní výsledky. (kvalitativní výsledky) Na začátku jsou uvedeny kumulativní součty odchylek. Dále ve výsledkovém listu naleznete (symbolika je vysvětlena v legendě): a) Výsledky vlastní interpretace jednotlivých vzorků (to jsou zkoušky označené A1 exprese HER-2/neu atd.). U každého vzorku je vidět i to, jak jej hodnotili ostatní účastníci. b) Bodové hodnocení barvení, které provedl tým expertů (to jsou zkoušky označené A1 barvení vzorku atd.). I zde můžete porovnat své výsledky s anonymizovanými výsledky (počty bodů) ostatních účastníků. c) Bodové hodnocení vlastního kontrolního preparátu (zkouška označená VKK = Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 4 z 5

5 Souhrn výsledků - přehled vnitřní kontrola kvality). Vzhledem k tomu, že typ použitých vnitřních kontrol se mezi jednotlivými laboratořemi liší, je pouze sumárně ohodnocena kvalita barvení a její interpretace za kontrolu jako celek, nikoli za jednotlivé dílčí vzorky. Na konci výsledkového listu každý účastník nalezne svou celkovou úspěšnost tedy kolik procent výsledků zkoušek bylo očekávaných (správných) nebo alespoň akceptovatelných. Našim cílem do budoucnosti je, aby všechny expertní laboratoře dosáhly co nejvyšší shody výsledků zkoušek, optimálně nad 90 %. Dostávají účastníci, kteří uvedli kvalitativní výsledky. Tato sestava zobrazuje souhrn vztažných hodnot, výsledků účastníka a bodů, které získal od expertů, ve formátu, který graficky odpovídá rozložení vzorků ve složeném tkáňovém bloku. Poznámky: Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese v oddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK. Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka. Zároveň účastníkům vracíme všechna skla, která nám zaslali. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: Strana 5 z 5