Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015

Transkript

1 ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University

2 Srovnání výskytu/hlášení U podle kategorie PZS Celkový absolutní počet U Dekubity Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné U Dekubity Pády Chování osob ehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení eočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné U A fakultní a velké nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LD - je zahrnuta následné péče / LD B* ostatní nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LD S P L - je zahrnuta následné péče / LD specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LD lázně, léčebny * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Srovnání absolutního počtu U (graf vlevo) a relativní četnosti U (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátorů a přepočtu U na tyto denominátory (zde přepočet U na 1000 pacientů). Rozdíly v četnosti U mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé.

3 Tabulkový přehled hodnot za 2. pololetí U dekubity Počet ZZ/PZS, kteří sledují U Počet sledovaných pacientů (denominátor) Absolutní celkový počet hlášených U Průměrný počet U na ZZ/PZS Průměrný počet U na 1000 pacientů A: fakultní a velké nemocnice akutní péče ,2 12,94 - není zahrnuta následné péče / LD ,2 11,27 - je zahrnuta následné péče / LD ,0 14,82 B*: ostatní nemocnice akutní péče ,3 15,34 - není zahrnuta následné péče / LD ,4 10,93 - je zahrnuta následné péče / LD ,1 19,30 S: specializované nemocnice / centra ,0 4,62 P: psychiatrické nemocnice ,2 30,93 : nemocnice následné péče a LD ,1 73,28 L: lázně, léčebny ,3 8,65 CELKEM ,5 14,31 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

4 Srovnání výskytu/hlášení U mezi PZS - Dekubity Absolutní počet U fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra 370 *397 / *92 / P psychiatrické nemocnice 43 nemocnice následné péče a LD 39 L lázně, léčebny 13 * bez / včetně následné péče nebo LD Průměrný počet U fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra 12,94 *11,27 / 14,82 15,34 *10,93 / 19,30 4,62 P psychiatrické nemocnice 30,93 nemocnice následné péče a LD 73,28 L lázně, léčebny 8,65 * bez / včetně následné péče nebo LD Počet na 1000 pac Pořadí ZZ/PZS Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří U sledují: A ( = 14 ( = 6 / = 8)); B ( = 22 ( = 9 / = 13)); S ( = 8); P ( = 17); ( = 12); L ( = 8); celkem ( = 81).

5 Celkem fakultní a velké A nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče* S specializované nemocnice / centra P Detailní sledování U dekubity - Vznik v a mimo dané ZZ Vznik dekubitu: v daném ZZ mimo dané ZZ psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LD 10 ZZ/PZS ze 14 1 z 22 z 8 15 ZZ/PZS ze 17 9 ZZ/PZS ze 12 Zastoupení dekubitů (%) 0% 50% 100% 41,5 53,1 45,3 75,8 68,8 58,5 46,9 54,7 24,2 31,2 = = = 128 = 734 = 362 A B* S P 1,0 3,1 7,4 6, ,6 12,2 10,5 23,1 47,7 57,5 L lázně, léčebny 5 ZZ/PZS z 10 17,6 82,4 = 68 L 1,5 7,2 Celkem 61 ZZ/PZS z 83 50,9 49,1 = ,3 8,0 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Zastoupení dekubitů podle toho, zda vznikly v daném zařízení nebo mimo dané zařízení se mezi kategoriemi poskytovatelů liší. ejvětší podíl dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích specializované nemocnice/centra a psychiatrické nemocnice, nejmenší v kategorii lázně, léčebny. Do analýzy jsou zahrnuti jen ZZ/PZS, kteří sledují dekubity vzniklé v daném ZZ i mimo dané ZZ ( = 61).

6 Vznik dekubitů v a mimo dané ZZ P: psychiatrické nemocnice Zastoupení dekubitů (%) Vznik dekubitů: v daném ZZ mimo dané ZZ 15 ZZ/PZS ze 17 celková četnost U ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS Vznik dekubitů: v daném ZZ mimo dané ZZ Benchmarking - srovnání U dekubity podle vzniku v daném ZZ nebo mimo dané ZZ mezi jednotlivými ZZ/PZS a s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS (vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů byly předány oprávněným osobám v daných ZZ/PZS).

7 Detailní sledování U dekubity - Riziko vzniku dekubitu Četnost dekubitů na 1000 pacientů fakultní a velké A nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče* specializované S nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice Sledování rizika 5 ZZ/PZS ze 14 4 ZZ/PZS z 22 5 ZZ/PZS z 8 15 ZZ/PZS ze 17 Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu Četnost hlášených dekubitů na 1000 pacientů = ,2 % 19,9 = ,6 % 27,6 = ,4 % 1,5 = ,8 % 33, L nemocnice následné péče a LD Celkem lázně, léčebny z 12 2 ZZ/PZS z ZZ/PZS z 83 = ,8 % 122,5 = ,4 % 12,4 = ,2 % 22, P B Celkem L A S Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Výskyt hlášených dekubitů je v přímé úměře k podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu. Údaj může být při dostatečném sledování použit pro další stratifikaci a srovnání výskytu dekubitů mezi ZZ/PZS (vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů byly předány oprávněným osobám v daných ZZ/PZS).

8 Četnost dekubitů na 1000 pacientů Riziko vzniku dekubitu - P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze * celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS trend v kategorii P ZZ/PZS nezahrnuté do odhadu trendu (odlehlé hodnoty) Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu Benchmarking - srovnání podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu a četnosti dekubitů mezi jednotlivými ZZ/PZS s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS a s trendem vztahu mezi podílem pacientů v riziku a četností výskytu dekubitů.

9 U dekubity podle počtu LZP na lůžko a podle počtu pacientů na lůžko kategorizace provedena podle středních hodnot (mediánů) počtu LZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko A: fakultní a velké nemocnice akutní péče + B: ostatní nemocnice akutní péče počet LZP na lůžko <=0,65 počet LZP na lůžko >0,65 18 ZZ/PZS 18 ZZ/PZS ,8 18,5 počet pacientů na lůžko <=20,9 18 ZZ/PZS počet pacientů na lůžko >20,9 18 ZZ/PZS 11,4 18,6 : nemocnice následné péče a LD počet LZP na lůžko <=0,265 počet LZP na lůžko >0, ,1 134,5 počet pacientů na lůžko <=3,25 počet pacientů na lůžko >3,25 52,4 104,3 Rozdělení ZZ/PZS podle počtu LZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu U mezi jednotlivými ZZ/PZS.

10 Detailní sledování U dekubity - Podle specializací u nemocnic A+B* Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet U Celkem za PZS 7 ZZ/PZS 7,7 = Interna 7 ZZ/PZS 14,9 = Chirurgie 7 ZZ/PZS 3,0 = Pediatrie 0,0 = Psychiatrie 2 ZZ/PZS 2,2 = JIP/ARO interna 54,7 = JIP/ARO chirurgie 16,7 = * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Sledování U dekubity podle specializací provedlo a nahlásilo pouze 7 ZZ/PZS z kategorií A a B*. Analýza těchto dat je tedy značně limitovaná a pouze orientační. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt dekubitů na pracovištích Interna, JIP/ARO interna a JIP/ARO chirurgie.

11 Shrnutí a závěr U dekubity nežádoucí událost DEKUBITY je nejčastěji sledovanou a hlášenou U ve sledovaných ZZ/PZS zapojených v SHU (sleduje a hlásí = 75; 97,5 % PZS) průměrný počet hlášených U dekubitů se liší dle kategorie PZS užívané v SHU průměrný počet U dekubity v kategorii PZS A (fakultní a velké nemocnice) je 12,94 průměrný počet U dekubity v kategorii PZS B (ostatní nemocnice akutní péče) je 15,34 průměrný počet U dekubity v kategorii PZS S (specializované nemocnice a centra) je 4,62 průměrný počet U dekubity v kategorii PZS P (psychiatrické nemocnice) je 30,93 průměrný počet U dekubity v kategorii PZS (nemocnice následné péče a LD) je 73,28 průměrný počet U dekubity v kategorii PZS L (lázně a léčebny) je 8,65 vyšší výskyt U dekubitus byl zaznamenán u těch ZZ/PZS, kteří hlásili výskyt dekubitů bez rozlišení akutní a následné/paliativní péče častěji byly dekubity sledovány/hlášeny u pacientů v riziku vzniku dekubitů, největší podíl pacientů v riziku byl hlášen u PZS v kategorii (nemocnice následné péče a LD) při analýze výskytu hlášení dekubitů dle specializací byl vyšší výskyt/hlášení dekubitů zjištěn na pracovištích Interna, JIP/ARO interna a JIP/ARO chirurgie LIMITEM analýzy ale je počet ZZ/PZS, které nahlásily U dle specializací ( = 7) průměrný počet přepočtený na 1000 pacientů