Topograficko-anatomické podklady udržení moèe u ženy

Transkript

1 176 PRAKTICKÁ GYNEKOLÓGIA, 4, 1997, è. 4, s Topograficko-anatomické podklady udržení moèe u ženy Jiøí Kopeèný, 1 Ivo Pohanka, 2 František Rovný Souhrn Studium makroøezù pánví nás vedlo k tìmto poznatkùm: svalovina moèového mìchýøe tvoøí anatomický a funkèní celek s moèovou trubicí. V distální tøetinì uretry chybí nejen svìraè, ale i jakákoliv svalová vlákna. Samostatný cirkulární svìraè nelze prokázat ani v hrdle mìchýøe. M. transversus perinei profundus pøedstavuje u ženy skupinu variabilnì vyvinutých, slabých svalových vláken, která nejsou schopna sama o sobì zajistit uzávìrovou funkci uretry. Pøi vzniku moèové inkontinence hraje dùležitou roli poškození svalovìvazivové struktury zabezpeèující ukotvení spodiny moèového mìchýøe a uretry. K obnovení kontinence poslouží korekce funkce závìsného aparátu malé pánve spolehlivìji než øasení neexistujících sfinkterù (obr. 8, lit. 16). Klíèová slova: inkontinence moèe, topografická anatomie pánve, pánevní dno. Summary By means of macrosection studies made of different levels of the pelvis we conclude: The muscles of the bladder create an anatomical and functional unit with the urethra. The distal third of the female urethra is not formed by the constrictor, even any muscular fibres are totally absent. It is imposible to locate the special sfincter of smooth muscle fibres in the bladder neck. M. transversus perinei profundus in women represents variably developed weak muscle fibres which is not able to ensure the closure function of the urethra. To restore the continence is better to renew the function of the suspending structures then to focus on the draw down the non-existent constrictors (Fig. 8, Ref. 16). Key words: incontinenece of urine, topography anatomy of pelvis, pelvis. Prakt. Gynek., 4, 1997, è. 4. III. gyn. por. klinika LF MU v Brnì, 1 Patol. anatomický ústav FDN v Brnì a 2 Urologické odd. FNsP v Brnì Adresa: Doc. MUDr. J. Kopeèný, CSc., III. por. gyn. klinika LF MU, FNsP Bohunice, Jihlavská 20, Brno, Èeská republika. Plných 20 % pacientek ženských lùžkových zaøízení u nás pøichází se sestupem vnitøních rodidel èi neudržením moèe (Fischer, 1982). Dnes již dovedeme rozlišit a diferencovanì léèit jednotlivé formy inkontinence (Retzky a spol., 1997). Zkušenost však ukazuje, že lékaø provádìjící operaèní výkon, nemá vždy dokonalou pøedstavu o topograficko-anatomických vztazích a funkci struktur, s nimiž pracuje. I v moderních uèebnicích se tradují obèas morfologické popisy, které neodpovídají skuteènosti (Kopeèný a Pohanka, 1975). Vracíme se proto alespoò struènì k úvaze, jaké struktury vlastnì zajiš ují u èlovìka moèovou kontinenci a jakým mechanismem je možno upravit jeho stresové poškození. Opíráme se zde o øadu anatomických studií, pøedevším o serie makroøezù pánví zemøelých novorozencù (Gil-Vernet, 1958; Pohanka a Kopeèný, 1973). Srovnávací anatomie ukazuje, jak uvolnìní horních konèetin a vývoj VNS souvisí se vzpøímeným postojem. Ortostatický tlak v pánvi se tak zvyšuje a dochází k vytvoøení silných svalových a vazivových struktur tvoøících pánevní spodinu. Angažuje se zde svalovina urèená u ètyønožcù k pohybu oháòky. U ženy, kde generaèní funkce vyžaduje prostorný hiatus genitalis, dochází po násilnì probíhajícím porodu, bìhem procesu stárnutí a hormonální karence snadno k poranìní tìchto svalových a vazivových struktur odpovìdných za pružné ukotvení vnitøních rodidel a za udržení moèe (Bors a Comarr, 1971; Hutch, 1972). Moèový mìchýø se formuje u ženy ze sinu urogenitálního derivátu pùvodní kloaky. Tøi vrstvy svalových vláken, bìžnì popisované, jsou však vytvoøeny pouze pøi bázi, pøièemž vlák-

2 KOPEÈNÝ J. A SPOL.: TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ PODKLADY UDRŽENÍ MOÈE 177 Obrázek 2. Defekt pubocervikální fascie a jeho funkce; a moèový mìchýø, b vagina, c m. obturator int., d rectum, e místa trhlin fascie, f suturou dochází opìt k úpravì cystocely. Obrázek 1. Schema frontálního øezu ženskou pánví (podle Pohanky a spol., 1973); a moèový mìchýø, b m. obturator int., c m. levator ani, d m. rhabdosphincter urethrae, e m. transversus perinei prof., f bulbus vestibuli. Obrázek 3. Schema uzavíracího mechanismu moèového mìchýøe; TR trigonum, FR fundus ring (pøední èást), RU m. rhabdosphincter urethrae, TP m. transversus perinei prof. na vnitøní longitudinální vrstvy pokraèují bez pøerušení uretru. V oblasti hrdla moèového mìchýøe neexistuje žádný samostatný svìraè z hladké svaloviny, tak jak udávali starší autoøi (Griffiths, 1895). Svalová vlákna v oblasti hrdla mìchýøe, uzavírající vnitøní ústí uretry, jsou souèástí baze moèového mìchýøe, která je tvoøena vpøedu tzv. fundus ringem a vzadu trigonem (Heiss, 1915; Young, 1965). I funkènì vytváøí svalovina mìchýøe celek s moèovou trubicí. Pøi kontrakci detruzoru se trychtýøovitì rozšiøuje krèek mìchýøe a proximální èást uretry. Obraz vezikalizace je typický pro zaèátek mikce a charakteristický u vìtšiny pøípadù inkontinence stresového typu. Moèová trubice tvoøí u ženy asi 4 cm kanál prostupující urogenitálním diafragmatem. Hladká svalovina støední a vnitøní vrstvy sem pøechází z detruzoru moèového mìchýøe (De Lancey, 1994). Zevní vrstva vytváøí neúplnì uzavøená vlákna cirkulární, která smìrem k zevnímu ústí moèové trubice je nahrazena jen vazivovými strukturami, zevní tøetina uretry svalovinu zcela postrádá. Uretrální sfinkter z hladkého svalstva tvoøí prstence hladké svaloviny od spodiny mìchýøe až k urogenitálnímu diafragmatu. Hladká svalovina uretry má i za klidového stavu svùj základní tonus, který brání úniku moèe. Po poškození spodního motorického neuronu nebo pøi otravì atropinem hladká svalovina uretry ochabuje, ale ani pak za normálních okolností k úniku moèe nedochází. M. rhabdosphincter urethrae je pøíènì pruhovaný svìraè prstenèitého tvaru, který je navleèen na moèovou trubici od urogenitálního diafragmatu až k pøechodu v krèek mìchýøe. Podle našich pøedstav je jeho úkolem rychlá zástava mikce na rozkaz a reflexní zábrana úniku moèe pøi neèekaném zvýšení nitrobøišního tlaku. Poškození svalu ještì nevede k inkontinenci, postižená však ztrácí schopnost pøerušit zapoèaté moèení. Na spodní èást tohoto svalu se pøipojuje m. transversus perinei profundus, který obkružuje uretru a vaginu

3 178 KOPEÈNÝ J. A SPOL.: TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ PODKLADY UDRŽENÍ MOÈE Obrázek 6. Pøíèný øez urethrou ve výši diaphragma urogenitale (barveno dle Heidenheina); TP m. transversus perinei profundus, VAG vagina, HS hladká svalovina uretry cirkulární. Obrázek 4. Sagitální øez ventrální èástí pánve pøi témìø vyprázdnìném moèovém mìchýøi (barveno podle van Gilsona); VU mìchýø, TR trigonum, FR fundus ring, P os pubis, PV m. pubovesicalis, RU rhabdosphincter urethrae, TP m. transversus perinei prof., L paraurethrální lakuny. Obrázek 5. Sagitální øez ventrální èástí pánve s naplnìným moèovým mìchýøem; VAG vagina, U urethra, RU m. rhabdosphincter urethrae, FR fundus ring, TR trigonum. Obrázek 7. Pøíèný øez distální èástí urethry. Dorzální stìna je nahoøe. VAG vagina, RC radix clitoridis, L paraurethrální lakuny, VS vazivová stìna urethry.

4 KOPEÈNÝ J. A SPOL.: TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ PODKLADY UDRŽENÍ MOÈE 179 a pøipojuje se na centrum perinei a po stranách na vnitøní okraje tubera ossis ischii. Oba jmenované svaly jsou morfologicky odlišné struktury a vývojovì odlišného pùvodu. Mají však totožnou funkci, kontrahují se vždy souèasnì a jsou øízeny stejnou inervací (Bors a Comarr, 1971). Podle našich pozorování je však m. transversus perinei profundus u ženy jen velmi slabì vyvinut, takže jen obtížnì by mohl zastávat funkci samostatného svìraèe moèové trubice. Oba zmínìné svaly pøispívají každý svým zpùsobem k pružnému zakotvení moèové trubice pøi jejím prostupu urogenitálním diafragmatem. M. transversus perinei profundus prodlužuje uretru, èímž zlepšuje podmínky pro èinnost pøíènì pruhovaného svìraèe a pøispívá k udržení horní tøetiny uretry v tlakové oblasti dutiny bøišní (Kopeèný, 1997). M. levator ani se odvozuje od svaloviny, kterou ètyønožci užívají k lokomoci ocasu (m. abductor caudae, mm. pubo-, ilio- a ischio- caudalis). Èlovìk a nìkteré antropoidní opice ztrácejí potøebu této funkce. Ve vzpøímené pozici však potøebují podporu pánevního východu. U ženy se m. iliococygenus nevyvíjí, m. cocygenus se mìní ve vazivo a zbývá m. pubococygenus. Ten se vyvíjí v mohutný plochý sval, který spoleènì s m. cocygenus a m. sphincter ani tvoøí nálévkovité diafragma pelvis, uzavírající zespodu malou pánev. Kontrakce tohoto svalu vyvolává elevaci spodiny pánevní. Vypíná diafragma urogenitale, fixuje spodní tøetinu uretry a zvyšuje úèinek pøíènì pruhovaného svìraèe uretry. Sblížíme-li pubickou èást obou levatorù, jak to provádíme pøi kolpoperineoplastice, má tento zcela nefyziologický výkon sám osobì èasto za následek obnovení kontinence. Naopak nešetrné zásahy na tomto svalu vedou k jeho kontraktuøe, která zase mùže být zdrojem retence moèe, jak jsme popsali již døíve (Kopeèný a Pohanka, 1975). Závìr Provádìt funkèní korekci moèové inkontinence pøedpokládá od operatéra znalost topograficko-anatomických vztahù a funkce struktur, se kterými pracuje. Jen tak se vyvaruje bezduchému rutinnímu provádìní jediného typu operace, aniž by mohl posoudit úèinek. Studium makroøezù pánví nás vedlo k tìmto poznatkùm: svalovina moèového mìchýøe tvoøí anatomický a funkèní celek s moèovou trubicí. V distální tøetinì uretry chybí nejen svìraè, ale i jakákoliv svalová vlákna. Samostatný cirkulární svìraè nelze prokázat ani v hrdle mìchýøe. M. transversus perinei profundus pøedstavuje u ženy skupinu variabilnì vyvinutých, slabých svalových vláken, která nejsou schopna sama osobì zajistit uzávìrovou funkci uretry. Pøi vzniku moèové inkontinence hraje dùležitou roli poškození svalovì-vazivové struktury zabezpeèující ukotvení spodiny moèového mìchýøe a uretry. K obnovení kontinence poslouží korekce funkce závìsného aparátu malé pánve spolehlivìji než øasení neexistujících sfinkterù. Obrázek 8. Schematické znázornìní zmìn spodiny mìchýøe pøi mikci (podle rtg sono urethrocystogramù). FR fundus ring, TR trigonum, RU rhabdosphincter urethrae, TK trigonální kanál, A naplnìný moèový mìchýø s plochou spodinou, B vezikourethrální prominence na poèátku mikce ( START zona podle Pohanky), C rozvinutá urethra v plné mikci, D volné pøerušení mikce v místì nejvìtší aktivity pøíènì pruhovaného sphincteru urethry (STOP zona), E regurgitace moèe do START zony, F a do mìchýøe, jehož spodina se vyrovnává, G nová vezikourethrální prominence, H rozvinutí mikce, J vytvoøení trigonálního kanálu ke konci mikce. Literatura 1. Bors E., Comarr E.: Neurological Urology. Karger Colombo M., Magioni A., Zanetta G. et al.: Prevention of postoperative urinary stress inkontinence after Surgery for genitourinary prolapse. Obstet. Gynecol., 1987, s Editorial: The pelvic floor and incontinence. Lancet, 344, 1994, s Fischer V.: Urogynaekologie fur Klinik u. Praxis. Leipzig, VEB G. Thieme Gil-Vernet S.: Physiologie de la miction. Urologia, 25, 1958, s Griffiths J.: Observation of the urinary bladder and urethra. J. anat. Physiol., 29, 1895, s

5 180 KOPEÈNÝ J. A SPOL.: TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ PODKLADY UDRŽENÍ MOÈE 7. Heiss R.: Uber der Sphincter vesicae int. Arch. für Anatomie. 1915, s Hutch J.A.: Anatomy and Physiology of the bladder, trigone and urethra. Appleton cent Crafts Educ Div. New York, Meredith Cooper Kopeèný J.: Moèová inkontinence starších žen. Med. Revue, 4, 1997, è. 6, s Kopeèný J., Pohanka I.: Vývoj svalovì vazivových struktur hrdla mìchýøe a uretry. Ès. Gynek., 40, 1975, s Krantz K.E.: The anatomy of the urethra and anat. vaginal wall. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 62, 1951, s De Lancey J.: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 170, 1994, s Pohanka I., Kopeèný J.: Arrangement of urethral muscles in female. Folia morphologica, 21, 1973, s Retzky S., Rogers R., Richardson A.: The anatomy of female pelvic support. In: Burbaker L., Saclarides T. (Eds.): The Female Pelvic Floor. F.A. Davis Retzky S., Rogers R.: Urinary incontinence in women. Clin. Sympos., 47, 1995, s Tanagho E., Miller E.: Initiation of voiding. Brit. J. Urol., 42, 1970, s Young B.: Elastic components of the vesical neck and urethra in childhood. Invest. Urol., 3, 1965, s Do redakcie došlo ODBORNÉ INFORMÁCIE Plán akcií Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoloènosti SLS na rok III. po¾sko-slovenské Tatranské dni, Krynica Polská (Prim. Dušan Lisý, prednosta Gynekologicko-pôrodníckeho odd. NsP B, Prešov, tel ). 2. IX. Pon uchov veèer Prevencia v gynekológii a pôrodníctve , Bratislava, Spolok SL (Doc. MUDr. M. Borovský, CSc., I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, tel./fax: ). 3. VI. memoriál prof. Augustína Bárdoša, CSc. Štítna ž¾aza a reprodukèná funkcia ženy, , Bratislava (Doc. MUDr. M. Borovský, CSc., I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, tel./fax: ). 4. vedecko-pracovná schôdza Vo¾né témy. (Doc. MUDr. J. Chabada, CSc., III. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, tel.: ). 5. VII. deò primára MUDr. Jána Straku. Starostlivos o ženu, matku a die a , Žiar nad Hronom (Prim. MUDr. O. Vanèo, Gynekologicko-pôrodníckeho odd. NsP, Žiar nad Hronom, tel /95). 6. Vedecko-pracovná schôdza SGPS SLS. Cervikálna patológia a kolposkopia , Bratislava (Doc. MUDr. J. Štefanoviè, CSc., Gynekologické odd. NOÚ, Bratislava, tel , fax: ). 7. Celoštátna vedecko-pracovná schôdza SGPS SLS, SSPRaVR, AV. Plánované rodièovstvo a reprodukèné zdravie , Bratislava (Prof. MUDr. M. Valent, DrSc., Sasinkova 4/a, Bratislava, tel /388). 8. IX. Štefánikov deò. Sterilita a asistovaná reprodukcia , Bratislava (Doc. MUDr. J. Války, CSc., I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, Bratislava, tel./fax: ). 9. Veèer Spolku slovenských lekárov. Veèer mladých gynekológov , Bratislava (Doc. MUDr. K. Holomáò, CSc., prednosta, II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, Bratislava, tel , fax: ). 10. Vedecko-pracovná schôdza SGPS SLS. Analýza perinatálnej a materskej úmrtnosti za rok , Bratislava (Doc. MUDr. J. Štencl, CSc., KCHŽ, Bratislava, tel./fax: ). 11. Vedecká konferencia SGPS SLS , Martin (Prof. MUDr. J. Danko, CSc., Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, tel ). 12. Vedecko-pracovná schôdza SGPS SLS , Bratislava (Prim. MUDr. V. Cupaník, CSc., tel , ). 13. II. bienále univ. prof. MUDr. Michala Šeligu , Poprad (Prim. MUDr. M. Oleár, Gynekologicko-pôrodnícke odd. NsP Poprad, tel./fax: ). 14. VII. Schwarzov deò. Vo¾né témy. November 1998, Košice (Prof. MUDr. J. Paèin, DrSc., II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ, Moyzesova 9, Košice, tel ).