Srovnání výsledků miniinvazivní léčby ženské stresové inkontinence

Transkript

1 ůvodní ráce Srovnání výsledků miniinvazivní léčby ženské stresové inkontinence metodou Ajust TM a MiniArc TM The comarison of the results of miniinvasive treatment of stress urinary incontinence using Ajust TM and MiniArc TM system strana 20 Jan Krhut 1,2, Alois Martan 3, Marcel Gärtner 4, Roman Zachoval 5, Kamil Švabík 3, Michal Halaška 6, Lukáš Horčička 7, Josef Tvrdík 8, Tomáš Hanuš 9 1 Katedra chirugických oborů LF OU, Ostrava 2 Urologické oddělení FN, Ostrava-Poruba 3 Gynekologicko-orodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 4 Gynekologicko-orodnická klinika FN, Ostrava-Poruba 5 Urologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha 6 Gynekologicko-orodnická klinika FN Bulovka a 1. LF UK, Praha 7 GONA sol. s r.o., Praha 8 Přírodovědecká fakulta OU, Ostrava 9 Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Došlo: Přijato: Kontaktní adresa doc. MUDr. Jan Krhut, PhD. Urologické oddělení FN a LF OU tř. 17. listoadu 1790, Ostrava-Poruba jan.krhut@fnso.cz Souhrn Krhut J, Martan A, Gärtner M, Zachoval R, Švabík K, Halaška M, Horčička L, Tvrdík J, Hanuš T. Srovnání výsledků miniinvazivní léčby ženské stresové inkontinence metodou Ajust TM a MiniArc TM Cíl: Cílem ráce je srovnat efektivitu dvou miniinvazivních oeračních metod ženské stresové inkontinence (Ajust TM a MiniArc TM ) omocí subjektivního hodnocení a objektivních arametrů. Metoda: Do rosektivní randomizované multicentrické studie bylo zařazeno celkem 66 acientek ve věku 57,8 let (42 88) se stresovou inkontinencí. Pacientky ve skuině A byly oerovány metodou Ajust TM, acientky zařazené do skuiny B byly oerovány metodou MiniArc TM. Subjektivní sokojenost s výsledkem oerace byla hodnocena omocí standardizovaného dotazníku The International Consultation on Incontinence (ICI-Q). Objektivní hodnocení výsledků jsme rovedli omocí kašlacího testu, urodynamických (objem ři rvním nucení na močení FDV, cystometrická kaacita CC, maximální uzávěrový uretrální tlak MUCP,

2 maximální růtok moči Q max ) a ultrazvukových arametrů ( úhlu gama- gama dif, vzdálenost mezi vezikouretrální junkcí v klidu a ři rovedení Valsalvova manévru d). Všechny hodnocené arametry byly měřeny vždy řed léčbou a 3 měsíce o oerační léčbě. Statistické hodnocení bylo rovedeno omocí dvouvýběrového t-testu a nearametrického dvouvýběrového Wilcoxonova testu s korekcí na shodu ořadí. Výsledky: Při hodnocení subjektivní sokojenosti acientek s rovedenou oerací jsme zjistili, že u obou tyů oerací došlo ooeračně k významnému zlešení v celkovém skóre (-14,09 ± 5,18 vs. -14,45 ± 3,73), mezi jednotlivými oeračními metodami nebyl statisticky významný ( = 0,74569). Při hodnocení efektu oerace bylo dle kašlacího testu celkem 61 acientek (92,43 %) bez růkazu stresového úniku moči. Ve skuině A to bylo 31 (94 %) acientek, ve skuině B 30 (91 %) acientek. Při srovnání hodnocených urodynamických arametrů řed oerací a o oeraci došlo ke statisticky významně většímu nárůstu cystometrické kaacity u acientek ve skuině B. V dalších urodynamických arametrech nebyly ozorovány statisticky významné y mezi oběma tyy oerací. Ve srovnání s ředoeračním vyšetřením došlo u obou tyu oerací k jednoznačnému omezení mobility uretrovezikálního sojení měřené introitální sonografií. Došlo jak ke snížení hodnoty úhlu gama (-13,82 ± 21,63 vs. -9,82 ± 17,17), tak ke zkrácení úsečky d (-3,75 ± 6,93 vs. -3,53 ± 5,53). Nebyly nalezeny statisticky významné y mezi jednotlivými oeračními metodami. Závěr: Naše rvní zkušenosti s oeračními metodami Ajust TM a MiniArc TM, které se týkají efektivity a možných er- či ooeračních komlikací, jsou dobré. Z hodnocení těchto oerací rovedeného 3 měsíce o oeraci vylývá, že efektivita obou oerací je obdobná. Pro definitivní hodnocení je nutné další sledování souboru s jeho vyhodnocením v delším časovém odstuu. Klíčová slova: stresová inkontinence moči, chirurgická léčba, minisling, Ajust TM, MiniArc TM. Summary Krhut J, Martan A, Gärtner M, Zachoval R, Švabík K, Halaška M, Horčička L, Tvrdík J, Hanuš T. The comarison of the results of miniinvasive treatment of stress urinary incontinence using Ajust TM and MiniArc TM system Aim: The aim of the study was to comare the effectiveness of two minimally invasive surgical techniques for stress urinary incontinence in female atients (Ajust TM and MiniArc TM ), using subjective assessment as well as evaluation of objective arameters. Methods: A total of sixty-six female atients with stress urinary incontinence were enrolled into the rosective, randomized, multicentre trial, mean age 57.8 years (range years). Patients in Grou A had undergone surgery using Ajust TM method; atients in Grou B underwent surgery using the MiniArc TM method. The subjective satisfaction of the atients along with the outcome of the rocedure was evaluated using a standardized questionnaire The International Consultation on Incontinence (ICI-Q). The objective assessment was erformed with the use of cough test, urodynamics (bladder volume at the first desire to void FDV, cytometric caacity CC, maximum urethral closure ressure MUCP, maximum urinary flow Qmax), and ultrasound arameters (difference between the gamma gamma dif angles, distance between vesicourethral junction at rest and during the Valsalva maneuver d). All of the arameters were measured rior to treatment, and three months following the surgical rocedure. Statistical evaluation was erformed with the two-choice t-test and nonarametric two-choice Wilcoxon s test, with the correction for sequence alignment. Results: When assessing the subjective satisfaction of the rocedure, we found, that both grous of atients reorted a significant imrovement in the total score ( ± 5.18 vs ± 3.73), no significant difference was observed between the two methods ( = ). Objective assessment of the surgical rocedure documented a lack of incontinence in a total of 61 atients (92.43%) following surgery. These included 31 atients (94%) from Grou A and 30 atients from Grou B (91%). strana 21

3 When we comared the urodynamic arameters before and after the surgery, we observed a significant increase of the cytometric caacity in atients of Grou B. No other statistically significant differences between these two surgical rocedures were observed in the other arameters. A clear decrease in the uretrovesical junction mobility was observed in comarison with the re-surgery measurements using introital sonograhy. We observed a decrease in the gamma angle ( ± vs ± 17.17), as well as a shortening of the d line segment (-3.75 ± 6.93 vs ± 5.53). No statistically significant differences were observed between both methods of surgical treatment. Conclusion: Our initial exerience with the surgical techniques Ajust TM and MiniArc TM, with resect to the effectiveness and ossible er- or ostoerative comlications, are good. From our assessment carried out at three-month followu after the surgery it is aarent that the effectiveness of both surgical rocedures are comarable. However, further follow-u is necessary for a definitive assessment of both methods. Key words: stress urinary incontinence, surgical treatment, minisling, Ajust TM, MiniArc TM. strana 22 Úvod Inkontinence moči je definována jako jakýkoliv mimovolní únik moči (1). Stresová inkontinence moči (stress urinary incontinence SUI) je definovaná jako únik moči ři zvýšení intraabdominálního tlaku a ostihuje řevážně ženskou oulaci. Do oloviny devadesátých let 20. století byla nejčastěji oužívanou metodou chirurgické léčby retroubická kolosusenze orvé osaná Burchem v roce 1961 (2). Její úsěšnost z hlediska dosažení stresové kontinence je udávána o roce od oerace %, o 5 letech však jen asi 70 % (3). Z eroeračních komlikací byly nejčastěji oisovány erforace močového měchýře, krvácení aj., z ooeračních komlikací to byly močové infekce, rozvoj urgence de novo a evakuační oruchy v důsledku hyerkorekce. Dominantní metodu léčby SUI je v současné době chirurgická léčba imlantací tahurostých vaginálních ásek. Metoda alikace TVT (tension-free vaginal tae) byla orvé osána Ulmstenem v roce 1995 a záhy díky své jednoduchosti a vysoké efektivitě v odstatě vytlačila Burchovu oeraci (4). Metoda sočívala v zavedení olyroylenové ásky omocí retroubicky vedených jehlových zavaděčů od uretru. Páska ak oskytovala uretře odoru ři zvýšení intraabdominálního tlaku. Úsěšnost metody byla 80 85%, míra komlikací 1 70%, řičemž nejčastějšími komlikacemi byla erforace močového měchýře, krvácení, retroubické hematomy aod. (5). V roce 2001 ublikoval Delorme transobturatorní vedení ásky. Výhoda metody sočívá v kratší trajektorii ásky skrze tkáně a snížení rizika oranění ánevních orgánů a cév (6). Nejčastější komlikací je ooerační bolest v tříslech, která většinou mizí během 2 3 dní. Další vývoj směřuje k vývoji tzv. mini-slingů, tedy ásek, které jsou kotveny v obturátorovém svalu, res., obturátorové membráně bez nutnosti vyichovat jehlový zavaděč ze zvláštních kožních incizí. Předokládá se další snížení traumatizace tkání, menší množství allogenního materiálu onechávaného v těle, snížení ooerační bolesti aod. Zástuci této nové generace tahurostých ásek jsou m.j. ásky TVT-S, Ajust TM a Mi-

4 niarc TM, jejichž oužití bylo orvé osáno v letech 2006, 2007, res (7, 8). Cílem ředkládané ráce je srovnat efektivitu obou miniinvazivních oeračních metod omocí subjektivního hodnocení a objektivních arametrů. Materiál a metody Pacientky Do rosektivní randomizované multicentrické studie bylo zařazeno celkem 66 acientek se SUI. Základním kritériem ro zařazení byla řítomnost SUI, definovaná a diagnostikovaná odle kritérií International Continence Society (ICS) (1). Mezi vylučovací kritéria atřila smíšená inkontinence s řevahou urgentní složky, ředchozí oerační léčba SUI, závažný sestu ánevních orgánů, atologický nález v moči (hematurie, leukocyturie) a evakuační dysfunkce. Pacientky byly obálkovou metodou randomizovány do dvou skuin. Pacientky ve skuině A byly oerovány metodou Ajust TM, acientky zařazené do skuiny B byly oerovány metodou MiniArc TM. Demografická data souboru acientek ukazuje tabulka 1. Průměrné hodnoty sledovaných arametrů se statisticky významně mezi skuinami nelišily. Ve skuině A měly v anamnéze čtyři acientky abdominální hysterektomii, jedna acientka vaginální hysterectomii a jedna acientka orod císařským řezem. Ve skuině B mělo v anamnéze šest acientek abdominální hysterektomii, jedna acientka vaginální hysterectomii, jedna acientka radikální oeraci dle Wertheima a jedna acientka orod císařským řezem. Oerační metody Technika Ajust TM Ajust TM je olyroylenová áska, široká 1,2 cm, délky 7,5 cm zakončená na obou koncích lastovou kotvou (obr. 1). Jedna kotva je evnou součástí ásky, druhá kotva je na ásce navlečena a volně se o ní ohybuje, čímž je možné eroeračně nastavovat tah ásky. Výkon se rovádí v litotomické oloze, řičemž úhel flexe dolních končetin v kyčelním kloubu by měl být 90. Po vyrázdnění močového měchýře katétrem se rovádí ara- a suburetrální alikace 4 % Suracainu s adrenalinem (2 ml) ředěného sterilním roztokem v celkovém množství ml od sliznici ochvy, tzn. na každou stranu ml. Následně je roveden 1,5 cm dlouhý suburetrální řez, který začíná asi l cm od zevního ústí uretry. Po krátkém ostrém uvolnění sliznice oševní od okolní tkáně je okračováno tuou rearací tenkými nůžkami kraniolaterálním směrem k dolnímu okraji ramus ischioubicus os ubis, řičemž osa nůžek svírá s horizontální rovinou úhel asi 30 a se sagitální rovinou asi 45. Tunel směřuje k musculus obturator internus. Po říravě tunelu je do něj na jednu stranu zaveden zavaděč s áskou a neohyblivá kotva ásky je fixována růnikem řes obturatorní membránu. Pak je stejným zůsobem zavedena kontralaterálně i volně ohyblivá kotva. Po její fixaci je tahem za ásku nastavena žádoucí oloha ásky vůči uretře. Pomocí lastové zátky v tubusu ásky, která znemožní další ohyb kotvy na ásce, je oloha ásky fixována. Následuje odstřižení řebytečné části ásky a sutura stěny oševní okračovacím nejčastěji vicrylovým nebo monocrylovým stehem. Tab. 1. Demografické charakteristiky souboru Table 1. Demograhic characteristics of the set of atients Skuina A Skuina B mean SD mean SD T věk (roky) 57,9 9,79 57,7 7,81 0,13 0,9009 výška(cm) 162,6 5,98 164,18 5,07-1,15 0,2525 váha (kg) 77,09 13,24 77,48 13,94-0,12 0,9067 BMI 29,23 5,30 28,7 4,80 0,42 0,6743 arita 2,09 0,58 2,24 0,61-1,03 0,3062 BMI body mass index strana 23

5 Obr. 1. Fig. 1. Obr. 2. Fig. 2. Ajust TM Ajust TM MiniArc TM MiniArc TM strana 24 Obr. 3. Dotazník mezinárodní konzultace ro kontinenci (ICI-Q) Fig. 3. The International Consultation on Incontinence questionnaire (ICI-Q) Obr. 4. Ultrazvukové arametry (vysvětlení v textu) Fig. 4. Ultrasound arameters (exlanation in text)

6 Technika MiniArc TM MiniArc TM je olyroylenová áska délky 8,5 cm a šířky 1,1 cm šířky, která je na obou koncích oatřena evně řitavenými kotvami (obr. 2). Během oerace ostuujeme stejným zůsobem jako ři výše uvedené oeraci AJUST až do fáze vytvoření odslizničního tunelu. Poté omocí tenkého jehlového zavaděče kotvíme ásku do vnitřního obturátorového svalu a jeho fascie těsně u laterálního okraje arcus tendineus fasciae elvis (ATFP) nejrve na jedné, ak na druhé straně. Tah ásky nastavujeme ouze hloubkou růniku kotvy ásky do vnitřního obturátového svalu. Poté následuje sutura kolotomie výše osaným zůsobem. Hodnocené arametry Subjektivní sokojenost s výsledkem oerace byla hodnocena omocí standardizovaného dotazníku The International Consultation on Incontinence (ICI-Q) (obr. 3). Objektivní hodnocení výsledků jsme rovedli omocí kašlacího testu (několikrát maximální zakašlání acientky v suinní oloze s měchýřem nalněným na 300 ml), urodynamických a ultrazvukových arametrů. Urodynamické vyšetření bylo ve všech říadech rovedeno odle zásad srávné urodynamické raxe (9). Pacientky byly vyšetřovány v suinní oloze, lnící rychlost byla 50 ml/ min. Během urodynamického vyšetření jsme hodnotili nálň močového měchýře ři rvním ocitu na močení (FDV), cystometrickou kaacitu (CC), maximální uretrální uzávěrový tlak (MUCP) a maximální růtok moči (Q max ). Ultrazvukové vyšetření jsme rováděli z introitálního zobrazení ultrazvukovou sondou 3,5 MHz ři nálni močového měchýře 300 ml. Během ultrazvukového vyšetření jsme hodnotili zejména hyermobilitu uretrovezikálního sojení omocí úhlu gama a úsečky d. Úhel gama byl definován jako úhel mezi osou symfýzy a úsečkou sojující dolní okraj symfýzy (bod A) a vezikouretrální sojení (bod B). Veličina gama dif (º) byla definována jako úhlů gama v klidu a ři rovedení Valsalvova manévru. Úsečka d byla definována jako sojnice mezi bodem B v klidu (bod B1) a bodem B ři maximálním Valsavově manévru (bod B2) (obr. 4). Všechny hodnocené arametry byly měřeny vždy řed léčbou a 3 měsíce o oerační léčbě. Statistické hodnocení Porovnání hodnot metrických veličin mezi dvěma skuinami acientek bylo rovedeno dvouvýběrovými t-testy. Párová orovnání těchto veličin ro dvojice řed a o oeraci nebo v klidu a ři Valsalvově manévru bylo rovedeno árovými t-testy. Pro veličiny z dotazníku ICIQ měřené v ordinální škále byl užit nearametrický dvouvýběrový Wilcoxonův test s korekcí na shodu ořadí. Dosažená úroveň významnosti je hodnota ro oboustrannou alternativní hyotézu. Výsledky Subjektivní arametry Při hodnocení subjektivní sokojenosti acientek s rovedenou oerací jsme zjistili, že u obou tyů oerací došlo ooeračně k významnému zlešení jak v jednotlivých otázkách, tak v celkovém skóre. Rozdíl mezi jednotlivými metodami není statisticky významný. Výsledky shrnuje tabulka 2. Tab. 2. Hodnocení dotazníku ICI-Q Table 2. Evaluation of the ICI-questionnaire otázka růměrných řed a o oeraci ± SD Skuina A růměrných řed a o oeraci ± SD Skuina B Rozdíl mezi oběma skuinami růměrný ± SD ICI-Q 3-3,36 ± 1,19 0, ,52 ± 0,76 0, ,15 ± 1,00 0,84391 ICI-Q 4-2,91 ± 1,33 0, ,91 ± 1,42 0, ,00 ± 1,38 0,93227 ICI-Q 5-7,82 ± 3,11 0, ,03 ± 2,48 0, ,21 ± 2,81 0,79977 celkové skóre -14,09 ± 5,18 0, ,45 ± 3,73 0, ,36 ± 4,52 0,74569 strana 25

7 Objektivní lokální vyšetření Při hodnocení efektu oerace bylo dle kašlacího testu celkem 61 acientek (92,43 %) bez růkazu stresového úniku moči. Ve skuině A to bylo 31 acientek (94 %), ve skuině B 30 acientek (91 %). Rozdíl mezi skuinami není statisticky významný. Urodynamické arametry Při srovnání hodnocených urodynamických arametrů řed oerací a o oeraci byl zaznamenán statisticky významně větší nárůst cystometrické kaacity u acientek ve skuině B. V dalších urodynamických arametrech nebyly ozorovány statisticky významné y mezi oběma tyy oerací. Výsledky shrnuje tabulka 3. Sonografické arametry Ve srovnání s ředoeračním vyšetřením došlo u obou tyu oerací k jednoznačnému omezení mobility uretrovezikálního sojení. Došlo jak ke snížení hodnoty úhlu gama, tak ke zkrácení úsečky d. Nebyly nalezeny statisticky významné y mezi jednotlivými oeračními metodami. Výsledky shrnuje tabulka 4. Diskuse Páskové oerační metody jsou v současné době ovažovány za zlatý standard v chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence. Úsěšnost retroubických ásek je ve velkých metaanalýzách udávána mezi %, úsěšnost transobturátorně zaváděných ásek je mezi % (10). Komlikace se vyskytují u retroubického ostuu u 4,3 75,1 % acientek, v říadě transobturatorních ostuů u 1,5 31,3 % acientek. Nejčastěji se vyskytují erforace měchýře, krvácení, rotruze ásky, de Tab. 3. Hodnocení urodynamických arametrů Table 3. Evaluation of the urodynamic arameters růměrných řed a o oeraci ± SD Skuina A růměrných řed a o oeraci ± SD Skuina B Rozdíl mezi oběma skuinami růměrný ± SD FDV (ml) 31,67 ± 112,91 0,03 17,12 ± 80,44 0, ,55 ± 98,03 0,2728 CC (ml) 31,76 ± 74,45 0, ,85 ± 81,33 0, ,61 ± 77,97 0,0316 MUCP (cm H 2 O) 5,27 ± 21,55 0,1580-0,35 ± 13,33 0,9714 5,62 ± 17,92 0,2562 Q max (ml/s) -0,55 ± 10,77 0,3760 1,31 ± 10,45 0,5670-1,86 ± 10,61 0,4683 FDV nálň močového měchýře ři rvním ocitu na močení, CC cystometrická kaacita, MUCP maximální uretrální uzávěrový tlak Q max maximální růtok moči FDV bladder volume at the first desire to void, CC cystometric caacity, MUCP maximum urethral closure ressure, Q max eak urianary flow Tab. 4. Hodnocení sonografických arametrů Table 4. Evaluation of sonograhic arameters Skuina A Skuina B Rozdíl mezi oběma skuinami růměrných řed a o oeraci ± SD růměrných řed a o oeraci ± SD gama dif (º) -13,82 ± 21,63 0,0021-9,82 ± 17,17 0, ± 19,53 0,3451 d (mm) -3,75 ± 6,93 0,0068-3,53 ± 5,53 0,0020-0,22 ± 6,27 0,8929 strana 26 gama dif úhlu gama, d úsečka mezi body A a B obé vysvětleno v textu gama dif gama angles difference, d line between A and B oints exlanation in text

8 novo urgence, infekce močových cest. U retroubického vedení ásky byly na od transobturátorního řístuu osána i oranění velkých ánevních cév a úmrtí acientky v souvislosti s oerací. Retroubické oerace jsou rovněž častěji asociovány s vyšší ravděodobností vzniku evakuačních dysfunkcí. U transobturatorních řístuů je nejčastěji oisovanou komlikací bolest v oblasti třísel (11). V současné době řichází další generace ásek, tzv. minislingy. Dosavadní výsledky ublikované v literatuře jsou krátkodobé, dlouhodobé výsledky zatím chybí. Úsěšnost o jednom roce sledování je u minislingů obecně udávána 67 87%, selhání metody je oisováno v 7 20 % (12). Z údajů dosud ublikovaných se zdá, že nejhorší výsledky byly zaznamenány se systémem TVT- -Secur TM (13). Abdel-Fattah oisuje rvní zkušenosti se systémem Ajust TM (14). Po roce dosáhl úsěšnosti 86 %, řičemž oerační výkon rovedl u 71 % acientek v lokální anestezii. Ve svém souboru nezaznamenal žádné komlikace. Své výsledky s užitím systému MiniArc TM referoval Kenelly et al. Ve svém souboru 188 oerovaných žen dosáhl vyléčení stresové inkontinence u 90,6 % acientek ři délce sledování 1 rok. Udává délku výkonu 11,0 ± 6,7 min a celkovou délku obytu v zdravotnickém zařízení 9,5 ± 14,1 hod. Ve svém souboru nezaznamenal mimo vaginální rotruzi (1,6 %), močovou infekci (4,3 %) a dysareunii (2,1 %) závažné komlikace (15). Soubor s doosud nejdelší dobou sledování 495 dnů ublikoval Calvo. U 135 acientek udává úsěšnost 91,9 %, mezi nejčastější komlikace atřil vznik de novo urgence (6,6 %), rotruze ásky (2,9 %), subvezikální obstrukce s nutností rotětí ásky (2,2 %) a nezávažné bolesti v tříslech (2,9 %) (16). Naše výsledky koresondují s těmito literárními údaji. Minislingy dle ublikovaných i vlastních zkušenosti dále snižují invazivitu oerace, zkracují oerační čas, umožňují komfortní rovedení jak v celkové, tak lokální anestezii. V naší studii jsme rokázali v krátkodobém horizontu stejnou efektivitu obou tyů ásek ve všech sledovaných arametrech. Ultrazvukové i urodynamické výsledky jsou srovnatelné v obou skuinách. Mezi hodnocené arametry byl zařazen maximální uretrální uzávěrový tlak (MUCP). Je známo, že volná áska, naložená na uretru bez tahu, nemění maximální uretrální uzávěrový tlak (MCUP). Důvod ro zařazení MCUP mezi sledované arametry byl ten, že technika zavedení minislingu je oněkud odlišná od techniky zavádění klasických transobturátorových ásek. Zejména v říadě ásky MiniArc TM je relativně obtížné titrovat tah ásky (a tedy tlak na uretru). Proto nás zajímalo, zda tato metoda s sebou nese větší riziko hyerkorekce. To jsme však v našem souboru nerokázali. Perioeračně ani ooeračně jsme nezaznamenali nežádoucí účinky. Dosavadní raktická zkušenost ukazuje, že miniásky jsou obecně zatíženy nižším očtem komlikací ve smyslu bolestí v tříslech. Dle názoru autorů je hlavní nevýhodou systému MiniArc TM jen velmi obtížné ovolení tahu ásky, okud je zavaděč během oerace zaveden říliš hluboko a tlak ásky na uretru je říliš velký. V tomto říadě je třeba rovést vytažení kotvy ásky z vnitřního obturatorního svalu a rovést zavedení kotvy znovu. Další možnou nevýhodou ásky MiniArc TM může být její fixní délka bez možnosti úravy ro konkrétní acientky. To může hrát negativní roli zejména s ohledem na variabilitu kostěných struktur ánve (vzdáleností obturátorových otvorů, tloušťka dolních ramen stydké kosti) (17). Naroti tomu systém Ajust TM umožňuje velmi recizní nastavení olohy ásky omocí jejího obousměrného osouvání v oku kotvy, kdy terve o vytitrování žádoucího tahu je áska ve výsledné oloze fixována omocí lastového zámku. Z výsledků sonografického vyšetření vylývá, že oba oerační ostuy zůsobí zmenšení úhlu gama a omezení ohyblivosti uretrovezikálního sojení. Mezi jednotlivými oeračními metodami nebyly zaznamenány statisticky významné změny v těchto arametrech. Pro srovnání rozsahu omezení ohyblivosti uretrovezikální junkce u úsěšně a neúsěšně oerovaných žen je náš soubor malý. Martan et al. rokázal ve své ráci u neúsěšně oerovaných žen metodou TVT-S TM řetrvávající větší mobilitu uretry i ásky než u žen, které byly oerovány úsěšně (18). S hodnocením dlouhodobých výsledků oerací využívajících ke korekci stresové inkontinence minislingy je třeba vyčkat, řestože dosavadní výsledky jsou oměrně otimistické. Stejně tak není dosud možné zaujmout jednoznačné stanovisko, jakou roli mohou hrát minislingy v léčbě stresové inkontinence na odkladě insuficience vnitřního sfinkteru a smíšené inkontinence. strana 27

9 Závěr Naše rvní zkušenosti s oeračními metodami Ajust TM a MiniArc TM, které se týkají efektivity a možných er- či ooeračních komlikací, jsou dobré. Z hodnocení těchto oerací rovedeného 3 měsíce o oeraci vylývá, že efektivita obou oerací je obdobná. Pro definitivní hodnocení je nutné další sledování souboru s jeho vyhodnocením v delším časovém odstuu. Literatura strana Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: reort from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 1: Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooer s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and rolase. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: Laitan MC, Cody JD, Grant A. Oen retroubic colosusension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7(4): CD Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slinglasty (IVS): an ambulatory surgical rocedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nehrol 1995; 29: Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR, et al. Comarison of retroubic versus transobturatoor aroach to midurethral slings: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(1): Delorme E. Transobturator urethral susension: miniinvasive rocedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11: Meshia M, Barbacini P, Barbacini R, et al. Short-term outcomes with the Ajust TM system: a new single incision sling for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2011; 22(2): Ridder D, Berkers J, Derest J, et al. Single incision mini-sling versus a transobturator sling: a comarative study on MiniArc TM and Monarc TM slings. Int Urogynecol J 2010; 21(7): Schäfer W, Abrams P, Liao L, et al. Good urodynamic ractices: uroflowmetry, filling cystometry, and ressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21: Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM. Retroubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 2010; 362: Daneshgari F, Kong W, Schwartz M. Comlications of of midurethral slings: imortant outcomes for future clinical trials. J Urol 2008; 180(5): Oliveira R, Botelho F, Silva P, et al. Exloratory study assessing afficacy and comlications of TVT-O, TVT-Secur, and MiniArc: results at 12 month follow-u. Eur Urol 2011; 59(6): Martan A, Svabik K, Masata J, et al. Initial exerience with short, tension-free vaginal tae (the tension-free vaginal tae secur systém). Eur J Obstet Gynecol Rerod Biol 2009; 143: Abdel-Fattah M, Agur W, Abdel-Al M, et al. Prosective multi-centre study of adjustable single- -incision mini-sling (Ajust) in the management of stress urinary incontinence in women: 1 year follow-u study. BJU Int 2011; doi: /j X x. (Eub ahead of rint). 15. Kennelly MJ, Moore R, Nguyen JN, et al. Prosective evaluation of a single incision sling for stress urinary incontinence. J Urol 2010; 184(2): Calvo JJ, Alfaro AH, Lostal JLC, et al. Stress urinary incontinence surgery with MiniArc sling systém: our exerience. Actas Urol Es 2010; 34(4): Ridgeway BM, Arias B, Barber MD, et al. Variation of the obturator foramen and ubic arch of the female bony elvis. Am J Obstet Gynecol, 2008; 198: 546.e1 546.e Martan A, Svabik K, Masata J, et al. Correlation between changes in ultrasound measurements and clinical curative effect of tension-free vaginal tae-secur rocedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20: