MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR14184/2013 sp. zn. FAR: L58/2013 k sp. zn.: SUKLS215046/2012 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen ministerstvo či odvolací orgán ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Takeda France SAS se sídlem Immeuble Pacific, cours Valmy, Puteaux, Francie rozhodlo o odvolání účastníků řízení České průmyslové zdravotní pojišťovny, IČ: , Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika, Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: , Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika, Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, IČ: , Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika, Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, IČ: , Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika, Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, IČ: , Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, IČ: , Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika, společně zastoupených Ing. Marcelou Malinovou, Polní 331, Hostouň, Česká republika (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn.: SUKLS215046/2012, ve správním řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu MEPACT 4 MG INF PLV SUS 1x4MG+FILTR (dále též předmětný léčivý přípravek ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzuje. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady pro léčivý přípravek MEPACT 4 MG, INF PLV SUS 1x4MG+FILTR, kód Ústavu: , podanou společností IDM PHARMA AS, se sídlem Quai De Dion Bouton 11-15, Puteaux, Francie, zastoupenou společností Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o., IČ: , se sídlem Panorama Business Center, Škrétova 12/490, Praha 2. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn.: SUKLS215046/2012, kde ve výroku: 1. Léčivému přípravku: kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu MEPACT 4 MG INF PLV SUS 1x4MG+FILTR Ministerstvo zdravotnictví 2

3 stanovil na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39a odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) maximální cenu ve výši 70964,58 Kč. 2. Nezařadil léčivý přípravek kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu MEPACT 4 MG INF PLV SUS 1x4MG+FILTR na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) do žádné referenční skupiny, na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 44 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen prováděcí vyhláška ) stanovil tomuto léčivému přípravku dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 63556,88 Kč a to na období 24 měsíců ode dne vykonatelnosti rozhodnutí, a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 34 odst. 1 a 2 a 39 odst. 1 až 3 prováděcí vyhlášky mu stanovil podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S P: Přípravek MEPACT je indikován u pacientů ve věku od 2 do 30 let pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií. Odvolatel podal dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Dne Ústav vyzval odvolatele k odstranění nedostatku odvolání, konkrétně k upřesnění, v jakém rozsahu napadá rozhodnutí Ústavu, a usnesením sp. zn. SUKLS215046/2010 ze dne odvolateli stanovil lhůtu v délce 3 dnů od doručení usnesení. Dne odvolatel odstranil nedostatky svého odvolání, když upřesnil, že napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroku č. 2. Odvolatel ve svém odvolání uvádí následující námitky: Ministerstvo zdravotnictví 3

4 1. Odvolatel nesouhlasí s postupem Ústavu při stanovení dočasné výše a podmínek úhrady předmětného léčivého přípravku. Ústav v napadeném rozhodnutí uvádí, že předmětný léčivý přípravek lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky, jelikož dostupné údaje odůvodňují dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu vysoce závažného onemocnění, u něhož není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby v klinické praxi a lze jej použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje vedou k závěru, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou podle ustanovení 27 odst. 2 prováděcí vyhlášky. Standardem v terapii osteosarkomu v současné době je chemoterapie za použití kombinace několika účinných látek. Odvolatel dále uvádí, že dle ustanovení 40 odst. 2 písm. b) prováděcí vyhlášky lze přípravek považovat za vysoce inovativní, pokud se při terapii vysoce závažného onemocnění, které dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, prokáže klinicky vyšší účinnost určená podle 27 odst. 2 téže vyhlášky. Odvolatel trvá na svém stanovisku, že z podkladů nevyplývá, že je léčba osteosarkomu stávající standardní chemoterapií bez přidání mifamurtidu neúspěšná (resp. nedostatečně úspěšná), naopak, dle názoru odvolatele lze konstatovat, že osteosarkom účinnou terapií ovlivnitelný je a mifamurtid je pouze add-on léčbou ke stávající standardní chemoterapii po kompletní chirurgické resekci, která výrazně zlepšuje úspěšnost následné chemoterapie. Pacienti s radikálně operovaným nádorem a dobrou odpovědí na chemoterapii mají až 80% šanci na vyléčení. Ústav ve vypořádání připomínek uvádí: dle poskytnuté studie. činilo celkové přežití po 6 letech pouze 70 %, dle názoru Ústavu na základě tohoto výsledku nelze samotnou chemoterapii pokládat za dostatečně úspěšnou terapii, když přidání mifamurtidu k této terapii prokázalo signifikantní snížení rizika úmrtí po 6 letech o 29 % [HR=0,71 (95% CI 0,52 až 0,96; p=0,03)]. S tímto názorem Ústavu odvolatel nesouhlasí, neboť i když byla prokázána klinicky vyšší účinnost po přidání mifamurtidu, nelze léčbu standardní chemoterapií považovat za neúčinnou či nedostatečně úspěšnou. Odvolatel se proto domnívá, že mifamurtid v indikaci osteosarkom vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií nelze považovat za vysoce inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění ani v prováděcí vyhlášce. 2. K posouzení nákladové efektivity odvolatel namítá, že Ústav ze zadaných hodnot aktualizoval hodnotu ICER v časovém horizontu 50 let na 1,8 mil. Kč za QALY. V ČR sice není dosud stanovený limit nákladově efektivní terapie, resp. výše hranice ochoty Ministerstvo zdravotnictví 4

5 platit, nicméně v souladu s doporučeními WHO byla tato hranice pro ČR odhadnuta na Kč za QALY. Tuto částku akceptovatelnou pro plátce a zdravotní systém ČR však léčivý přípravek MEPACT v předmětné indikaci násobně překračuje a jeho podávání proto nelze považovat za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolatel se domáhá zrušení napadeného výroku a vrácení řízení Ústavu k novému projednání. Odvolací orgán konstatuje, že do výroku č. 1 napadeného rozhodnutí se neodvolal žádný z účastníků předmětného správního řízení, a proto tento výrok nabyl právní moci dne Odvolací orgán dále vlastním šetřením zjistil, že během odvolacího řízení došlo k převodu registrace předmětného léčivého přípravku MEPACT z původního držitele rozhodnutí o registraci společnosti IDM PHARMA AS, se sídlem Quai De Dion Bouton 11-15, Puteaux, Francie na nového držitele rozhodnutí o registraci společnost Takeda France SAS, Immeuble Pacific, cours Valmy, Puteaux, Francie. Nový držitel rozhodnutí o registraci (tj. společnost Takeda France SAS) dle ustanovení 36 odst. 4 zákona o léčivech dnem převodu registrace vstoupil plně do práv a povinností předešlého držitele rozhodnutí o registraci a stal se tedy účastníkem předmětného správního řízení. K témuž dni společnost IDM PHARMA AS přestala být držitelem rozhodnutí o registraci předmětných léčivých přípravků a v souladu s ustanovením 36 odst. 4 zákona o léčivech přešla její práva a povinnosti (včetně účastenství v předmětném správním řízení) na nového držitele rozhodnutí o registraci. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Ministerstvo zdravotnictví 5

6 Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, které vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán považuje za vhodné na úvod popsat postup Ústavu v předmětném správním řízení. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku MEPACT podané tehdejším držitelem rozhodnutí o registraci tohoto léčivého přípravku, tj. společností IDM PHARMA AS, se sídlem Quai De Dion Bouton 11-15, Puteaux, Francie zastoupenou společností Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o., se sídlem Panorama Business Center, Škrétova 12/490, , Praha 2, IČ: (dále jen žadatel ). Žadatel ve své žádosti uvedl, že žádá o stanovení dočasné úhrady ze zdravotního pojištění postupem dle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože léčivý přípravek MEPACT splňuje podmínky pro zařazení mezi vysoce inovativní léčivé přípravky (dále též VILP ) podle ustanovení 40 prováděcí vyhlášky. Jelikož je léčivý přípravek MEPACT dle souhrnu údajů o přípravku (dále jen SPC ) indikován u dětí, mladistvých a mladých dospělých pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci a používá se v kombinaci s pooperační chemoterapií sestávající z více léčiv, navrhl žadatel stanovení podmínek úhrady ve znění: S P: Přípravek MEPACT je indikován u dětí, mladistvých a mladých dospělých pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Předmětný léčivý přípravek MEPACT obsahuje léčivou látku mifamurtid (L03AX15) a v ČR dosud nebyl ze zdravotního pojištění hrazen. Dne vyzval Ústav žadatele k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v doplnění předložené analýzy nákladové efektivity, a to k provedení analýzy nákladové efektivity v celoživotním časovém horizontu již v základním scénáři při současném provedení diskontace nákladů i přínosů (utilita, snížení rizika úmrtí), a dále k doložení probabilistické analýzy senzitivity, která by zohledňovala všechny nejistoty najednou se zohledněním distribuce jejich pravděpodobnosti nebo alespoň vícecestné analýzy. Dne bylo Ústavu doručeno doplnění analýzy nákladové efektivity. Dne Ústav ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a informoval účastníky předmětného správního řízení, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění mají právo vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dní ode dne doručení sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření odvolatele k podkladům pro rozhodnutí a dále také vyjádření účastníka řízení Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, v němž došel k závěru, že léčivý přípravek MEPACT lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky a stanovil mu maximální cenu a dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění na období 24 měsíců ode dne vykonatelnosti rozhodnutí. Ve výroku č. 1 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku MEPACT stanovil v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 70964,58 Kč. Maximální cena byla stanovena ve výši návrhu žadatele, jelikož návrh žadatele (70964,58 Kč) byl nižší než maximální cena vypočtená Ústavem jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše (73786,34 Kč). Ve výroku č. 2 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku MEPACT stanovil dle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a 44 odst. 1 prováděcí vyhlášky dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 63556,88 Kč. Ústav léčivý přípravek MEPACT nezařadil do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin. Jako referenční indikaci Ústav zvolil léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci Ministerstvo zdravotnictví 7

8 u dětí, mladistvých a mladých dospělých. Obvyklou denní terapeutickou dávku (dále též ODTD ) Ústav stanovil ve výši 0,7 mg. Podmínky dočasné úhrady léčivého přípravku MEPACT Ústav stanovil ve znění: S P: Přípravek MEPACT je indikován u pacientů ve věku od 2 do 30 let pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií. III. K námitce č. 1 odvolatele, že mifamurtid v indikaci osteosarkom vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií nesplňuje kritéria pro posouzení přípravku jako vysoce inovativního, uvádí odvolací orgán následující. Jak je již uvedeno v bodě II. odůvodnění tohoto rozhodnutí, Ústav v napadeném rozhodnutí došel k závěru, že léčivý přípravek MEPACT lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky a stanovil mu maximální cenu a dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění na období 24 měsíců ode dne vykonatelnosti rozhodnutí. Odvolací orgán k tomu upřesňuje, že dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky lze léčivý přípravek označit za vysoce inovativní, jestliže dostupné údaje odůvodňují dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu vysoce závažného onemocnění, u něhož dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, pokud jej lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje vedou k závěru, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou podle 27 odst. 2 obdobně. Odvolací orgán dále uvádí, že předmětný léčivý přípravek MEPACT je dle SPC indikován u dětí, mladistvých a mladých dospělých pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci. Používá se v kombinaci s pooperační chemoterapií sestávající z více léčiv. Osteosarkom je maligní sarkom charakterizovaný přímou tvorbou kosti nebo osteoidní tkáně nádorovými buňkami. Nádor je vysoce maligní, šíří se lokálně dřeňovou dutinou, dochází k invazi do okolních měkkých tkání a k časnému hematogennímu rozsevu především do plic, kostí. Postihuje děti a dospívající především v období růstu, tj. v druhé dekádě života, po dvacátém roce věku incidence prudce klesá. Ministerstvo zdravotnictví 8

9 Na stranách 11 až 12 odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav uvádí: Za vysoce závažné onemocnění je dle 2 písm. f) vyhlášky č. 376/2011 Sb. považováno onemocnění, které vyžaduje trvalou nebo dlouhodobou hospitalizaci, onemocnění vedoucí k častým opakovaným hospitalizacím po dobu několika let, invaliditě nebo onemocnění, které má za následek trvalé závažné poškození zdraví, úplnou nebo téměř úplnou ztrátu zraku, sluchu, řeči nebo pohybu, nebo onemocnění, které zkracuje předpokládanou délku života více než o 20%. Ústav dále doplňuje pro toto maligní onemocnění je typické, že nádor začíná v kosti a velmi agresivně se šíří nejen kostní tkání, ale i do dřeňové dutiny uvnitř kosti a do měkkých tkání v jejím okolí. Přitom dochází k narušení normální struktury kosti a ta se stává náchylnější ke zlomeninám. Růst nádoru provázen silnou bolestí, která nastupuje obvykle v noci nebo v klidu, často se objevuje také místní zčervenání nebo otok a hmatné zduření kosti. Kromě toho bývá osteosarkom doprovázen některými celkovými příznaky, jako je horečka, noční pocení nebo úbytek na váze. Při neléčeném osteosarkomu se vytvářejí metastázy, kdy nejčastěji bývá postižen mozek, plíce nebo další kosti a podle lokalizace druhotných nádorových ložisek se mohou objevit nejrůznější komplikace (např. poruchy funkce nervového systému, dechové obtíže nebo snadnější zlomeniny kostí. Osteosarkom je tedy nutné považovat za vysoce závažné onemocnění, jehož incidence je odhadována na 1-3 pacienty ročně na 1 milión obyvatel. Standardem léčby osteosarkomu je chemoterapie sestávající z kombinace několika látek. Předmětný léčivý přípravek MEPACT se přidává k chemoterapii, přičemž jeho účinek při podání s chemoterapií byl posuzován proti účinku samotné chemoterapie (současná možnost léčby). K prokázání klinicky vyšší účinnosti ve smyslu ustanovení 27 odst. 2 prováděcí vyhlášky uvádí Ústav na straně 12 odůvodnění napadeného rozhodnutí následující: Léčivý přípravek MEPACT dosáhl v randomizované prospektivní klinické studii fáze III Meyers 2008 (2) snížení úmrtnosti v rameni pacientů léčených léčivým přípravkem MEPACT+chemoterapie oproti rameni pacientů léčených samotnou chemoterapií o 27%. (OS po 6-ti letech bylo v kontrolním rameni 70%, v rameni s Mepactem 78%, úmrtnost tak byla snížena z 30% na 22%: 8/30=26,7 %). Bylo tak prokázáno, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou dle 27 odst. 2 písm. a) vyhlášky č.376/2011 Sb. Odvolací orgán k tomu doplňuje, že podle ustanovení 27 odst. 2 písm. a) prováděcí vyhlášky se za přípravek s vyšší účinností považuje přípravek, u kterého se prokáže klinicky významné snížení úmrtnosti pacientů alespoň o 20 %. Z výše uvedeného je zřejmé, že Ústav posoudil předmětný léčivý přípravek MEPACT jako vysoce inovativní s ohledem na jeho vyšší účinnost oproti samostatné chemoterapii, která spočívá ve snížení úmrtnosti pacientů alespoň o 20 %. Při posuzování rozdílu v účinnosti Ústav v napadeném rozhodnutí vychází z odborného podkladu Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, Healey JH, Bernstein ML, Betcher D, Ferguson WS, Gebhardt MC, Goorin AM, Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Harris M, Kleinerman E, Link MP, Nadel H, Nieder M, Siegal GP, Weiner MA, Wells RJ, Womer RB, Grier HE. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival--a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 2008; 26: (jinde též jako Meyers 2008 ). K odbornému podkladu Meyers 2008 odvolací orgán upřesňuje, že zde byli sledováni pacienti s nemetastazujícím osteosarkomem vysokého stupně, kteří po chirurgickém odstranění nádoru užívali buď samotnou chemoterapii či chemoterapii s přidáním předmětného léčivého přípravku MEPACT. Jedním ze zjištění v rámci spisového podkladu Meyers 2008 bylo zvýšení celkového přežití (OS) pacientů po šesti letech při používání léčivého přípravku MEPACT oproti samotné chemoterapii [konkrétně 78 % oproti 70 %; HR=0,71 (95% CI 0,52-0,96; p=0,03)]. Odvolací orgán k tomu dále uvádí, že zjištěnému 78% či 70% celkovému přežití pacientů po šesti letech odpovídá 22% (100 % - 78 %) či 30% (100 % - 70 %) úmrtnost po šesti letech. U pacientů s odoperovaným osteosarkomem léčených předmětným léčivým přípravkem MEPACT tak došlo po šesti letech k významnému snížení úmrtnosti o asi 27 % [(30-22/30)*100] oproti pacientům léčeným samotnou chemoterapií. Odvolatel v předloženém odvolání dále namítá, že z podkladů nevyplývá, že je léčba osteosarkomu stávající standardní chemoterapií bez přidání mifamurtidu neúspěšná (resp. nedostatečně úspěšná). Dle názoru odvolatele lze naopak konstatovat, že osteosarkom účinnou terapií ovlivnitelný je a mifamurtid je pouze add-on léčbou ke stávající standardní chemoterapii po kompletní chirurgické resekci, která výrazně zlepšuje úspěšnost následné chemoterapie. Odvolatel dále uvádí, že i když byla prokázána klinicky vyšší účinnost po přidání předmětného léčivého přípravku k chemoterapii, nelze léčbu standardní chemoterapií (bez přidání předmětného léčivého přípravku MEPACT) považovat za neúčinnou či nedostatečně úspěšnou. Odvolací orgán souhlasí s odvolatelem v tom, že v případě terapie léčivým přípravkem MEPACT se jedná o add-on terapii ke stávající léčbě, kterou je kombinace několika chemoterapeutik. Je však nutno zdůraznit, že v předmětném správním řízení byla náležitě prokázána klinicky vyšší účinnost přidání předmětného léčivého přípravku MEPACT k chemoterapii oproti samotné chemoterapii, a to konkrétně klinicky významné snížení úmrtnosti pacientů alespoň o 20 % (viz výše). Otázka nedostatečné úspěšnosti či neúčinnosti stávající terapie však není sama o sobě předmětem hodnocení v tomto správním řízení. Ve smyslu ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky je při hodnocení inovativnosti léčivého přípravku posuzován rozdíl v účinnosti stávající a předmětné terapie dle ustanovení 27 odst. 2 prováděcí vyhlášky. Prokázaný rozdíl v účinnosti při přidání předmětného léčivého přípravku k chemoterapii oproti samotné chemoterapii (standardní terapii) v léčbě vysoce závažného onemocnění (osteosarkomu vysokého stupně) je dle názoru odvolacího orgánu dostačujícím důvodem pro označení předmětného léčivého Ministerstvo zdravotnictví 10

11 přípravku MEPACT jako vysoce inovativního ve smyslu ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky. Odvolací orgán tak po přezkoumání předmětné spisové dokumentace neshledal pochybení Ústavu při posouzení předmětného léčivého přípravku MEPACT jako vysoce inovativního. Na základě výše uvedeného shledává odvolací orgán námitku odvolatele nedůvodnou. IV. K námitce č. 2 odvolatele, že podávání předmětného léčivého přípravku v indikaci osteosarkom vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií nelze považovat za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvádí odvolací orgán následující. Žadatel ke své žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek dočasné úhrady pro předmětný léčivý přípravek MEPACT přiložil kromě odborných podkladů i farmakoekonomické hodnocení. Ve svém farmakoekonomickém hodnocení žadatel porovnává přínosy a náklady přidání předmětného léčivého přípravku MEPACT k chemoterapii oproti samotné chemoterapii. Poměr inkrementálních nákladů a přínosů (jinak též jako ICER ) je ve farmakoekonomické analýze vyjádřen formou inkrementálních nákladů na rok života plného zdraví (jinde též jako Kč/QALY ). Využité utility (tj. parametry, které kvantifikují kvalitu života) byly zjištěny ze zahraničních zdrojů, jelikož nebyly pro českou populaci k dispozici. Jako parametry účinnosti byly ve farmakoekonomické analýze uvažovány celkové přežití a přežití bez projevů onemocnění. Základní časový horizont pro kalkulaci nákladů a přínosů byl ve farmakoekonomické analýze nastaven na 6 let a vzhledem k možnosti vyléčení a perspektivě dlouhého přežití byla v rámci analýzy senzitivity provedena simulace přežití od 10 až po 60 let (součástí analýzy senzitivity je i simulace pro rozsah přežití od 1 do 6 let). ICER při kalkulaci šestiletého přežití byl Kč/QALY a při šedesátiletém přežití Kč/QALY. Ústav na straně 15 odůvodnění napadeného rozhodnutí při hodnocení předložené farmakoekonomické analýzy mimo jiné uvádí: V současné době je k dispozici pouze velmi omezené množství klinických studií hodnotících účinnost mifamurtidu v léčbě osteosarkomu u lidí. To je zřejmě dáno i tím, že osteosarkom je vzácné onemocnění, které postihuje zhruba 1 3 pacienti (sic) ročně na 1 milión obyvatel. Omezený zdroj dat o účinnosti prakticky znemožňuje provedení robustní analýzy nákladové efektivity. Na straně 16 odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav dále uvádí, že analýza nákladové efektivity byla zatížena vysokou mírou nejistoty. K prokázání robustnosti analýzy by dle Ústavu měla sloužit analýza senzitivity. K analýze seznzitivity Ústav uvedl, že by pokládal za vhodněji zvolenou probabilistickou analýzu senzitivity, která by zohledňovala všechny nejistoty najednou Ministerstvo zdravotnictví 11

12 se zohledněním distribuce jejich pravděpodobnosti, nebo alespoň vícecestnou analýzu senzitivity. Vzhledem ke zjištěným nedostatkům žadatelem předložené analýzy nákladové efektivity vyzval Ústav dne žadatele k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v doplnění předložené analýzy nákladové efektivity. Ve výzvě Ústav uvedl: Léčivý přípravek MEPACT je indikovaný k léčbě osteosarkomu u dětí, mladistvých a mladých dospělých, žadatel při terapii léčivým přípravkem MEPACT předpokládá vysokou míru uzdravení a dlouholeté přežití uzdravených pacientů, Ústav proto žadatele vyzývá k provedení analýzy nákladové efektivity v celoživotním časovém horizontu již v základním scénáři při současném provedení diskontace nákladů i přínosů (utilita, snížení rizika úmrtí). Ústav doporučuje použít diskontní sazbu 3% dle ČFES. K analýze senzitivity Ústav uvádí, že by pro vyhodnocení parametrické nejistoty (účinnost, náklady apod.) pokládal za vhodněji zvolenou probabilistickou analýzu senzitivity, která by zohledňovala všechny takové nejistoty najednou se zohledněním distribuce jejich pravděpodobnosti, nebo alespoň analýzu vícecestnou. Dne bylo Ústavu doručeno doplnění analýzy nákladové efektivity. Ústav toto doplnění komentuje na stranách 16 a 17 odůvodnění napadeného rozhodnutí následujícím způsobem: Aktualizovaná CUA vychází při výpočtu nákladů z původní analýzy, oproti které došlo k úpravě časového horizontu a s tím související úpravou přínosů v delším časovém horizontu. Nově je jako časový horizont uvažováno 50 let, který odpovídá předpokládanému přežití cílové populace (průměrný věk pacientů dle NOR je 22 let, předpokládané dožití v čase jejich narození je dle ČSÚ 72 let). Model rovněž nově kalkuluje s diskontní mírou ve výši 3%. Náklady na léčbu Mepactem byly aktualizované podle nové výše DPH 15%. Výsledkem aktualizované analýzy nákladové efektivity je ICER 1,8 mil. Kč/QALY. Součástí aktualizovaného podání bylo rovněž doplnění analýzy senzitivity, kde bylo provedeno několik jednocestných variant, ve kterých byl oproti základnímu scénáři měněn: a) časový horizont na 6,20,40 a 60 let b) diskontní míra 0 a 5% c) počet dávek Mepactu 28,4 a 48,4 d) úhrada Mepactu- snížení o 10%/ zvýšení podle MCV e) změna utilit Dále byla provedena vícecestná analýzy senzitivity, kde byly zároveň měněny parametry, které měly v jednocestných analýzách nevětší (sic) vliv na hodnotu ICER, jedná se o časový horizont, počet dávek Mepactu a diskontace. Závěrem autor uvádí, že z takto provedené analýzy senzitivity vyplývá, že nákladová efektivita přípravku je nejvyšší pro velmi mladé pacienty, u kterých by nastalo plné uzdravení již při aplikaci 28,4 balení. Závěrem k předloženému farmakoekonomickému hodnocení uvádí Ústav na straně 17 odůvodnění napadeného rozhodnutí následující: K předložené analýze nákladové efektivity Ministerstvo zdravotnictví 12

13 Ústav závěrem uvádí, že vzhledem k tomu, že léčivý přípravek MEPACT je určen k léčbě vzácného onemocnění a existuje tak jen málo informací z české klinické praxe, považuje Ústav předložené důkazy o zdrojových datech za akceptovatelné. Léčivý přípravek MEPACT navíc prokázal, že splňuje kritéria pro označení VILP, těmto přípravkům je možné stanovit dočasnou úhradu i v případě, kdy není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby v klinické praxi. Ústav však uvádí, že doporučuje žadateli založit registr pacientů, kteří budou posuzovaným léčivým přípravkem léčeni na všech pracovištích v ČR. Tento registr by měl obsahovat údaje svědčící o účinnosti léčby posuzovaným přípravkem v podmínkách klinické praxe v ČR údaje o nežádoucích účincích terapie, o průběhu léčby či o předléčenosti pacientů. Při dalším posuzování bude Ústav vyžadovat prokázání účinnosti léčby v našich podmínkách podle předložených údajů z registru v porovnání s účinky dosaženými v registrační studii. Odvolatel v rámci předloženého odvolání konkrétně namítá, že Ústavem aktualizovaná hodnota ICER (v časovém horizontu 50 let) ve výši 1,8 mil Kč/QALY ve farmakoekonomické analýze překračuje částku akceptovatelnou pro plátce a zdravotní systém v ČR, která dle jeho tvrzení činí Kč/QALY. Podání předmětného léčivého přípravku tak odvolatel nepovažuje za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolatel tuto svou námitku uplatnil již ve svém vyjádření k podkladům pro rozhodnutí ze dne Ústav k tomu na straně 7 odůvodnění napadeného rozhodnutí uvedl následující: Co se týče námitek účastníka řízení na překročení hranice ochoty platit, pak Ústav uvádí, že v případě stanovení dočasné úhrady vysoce inovativnímu léčivému přípravku, není v souladu s ustanovením 39d odst. 1 nutné prokázání nákladové efektivity oproti stávající terapii, pakliže by totiž předmětné léčivé přípravky průkazně splňovaly požadavek nákladové efektivity, potom by nebylo při stanovování úhrad vysoce inovativních léčivých přípravků vůbec nutno využívat institutu dočasné úhrady. Tento názor vyplývá rovněž ze stanoviska z Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví, č.j. MZDR65934/2011, Sp.zn.FAR L229/2011 k SUKLS52513/2009. Přestože se odkazované rozhodnutí odvolacího orgánu č. j. MZDR65934/2011, sp. zn. FAR: L229/2011 váže ke znění právních předpisů před provedenou novelizací zákona o veřejném zdravotním pojištění a souvisejících předpisů, odvolací orgán s tímto vypořádáním Ústavu v principu souhlasí, protože i dle stávající právní úpravy není ve správních řízeních při stanovování dočasných úhrad vysoce inovativních léčivých přípravků nezbytné prokázat jejich nákladovou efektivitu. Odvolací orgán souhlasí s Ústavem, že do budoucna a zejména pro účely přiznání trvalé úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude potřeba soustředit o použití předmětného léčivého přípravku v podmínkách běžné klinické praxe v rámci České republiky Ministerstvo zdravotnictví 13

14 více dat, než která byla poskytnuta v rámci předmětného správního řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek dočasné úhrady. Za tímto účelem Ústav žadateli do budoucna zcela správně doporučil shromažďovat data z klinické praxe v České republice v rámci registrů a ostatně již v samotném průběhu správního řízení v prvním stupni po žadateli správně požadoval rozšíření jeho původního farmakoekonomického hodnocení (viz jeho výzva k součinnosti). Pro účely stanovení výše a podmínek dočasné úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění považuje odvolací orgán provedené farmakoekonomické hodnocení za akceptovatelné. Na základě výše uvedeného shledává odvolací orgán námitku nedůvodnou. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 14