Masarykova univerzita Lékařská fakulta IMUNOHISTOCHEMICKÝ PROFIL VYBRANÝCH NÁDORŮ SLINIVKY BŘIŠNÍ. Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant
|
|
- Nela Králová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta IMUNOHISTOCHEMICKÝ PROFIL VYBRANÝCH NÁDORŮ SLINIVKY BŘIŠNÍ Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant Vedoucí diplomové práce: MUDr. Jan Mazanec Autor: Lucie ČEČETKOVÁ Brno, 2014
2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Lucie Čečetková Imunohistochemický profil vybraných nádorů slinivky břišní FN Brno Ústav patologie MUDr. Jan Mazanec Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Souhrn: Cílem této bakalářské práce je shrnutí poznatků týkajících se onemocnění pankreatu se zaměřením na nádorová onemocnění vč. jejich hlavního zástupce- duktální adenokarcinom a hodnocení významu imunohistochemických metod při diferenciální diagnostice těchto onemocnění. Obecná část se zabývá teoretickými informacemi o různých chorobách pankreatu vč. přehledné charakteristiky jednotlivých typů nádorů. Speciální část popisuje princip imunohistochemických metod a jednotlivé vyšetřované tkáňové antigeny. V experimentální části této práce je vyhodnoceno 20 bioptických vzorků ze dvou histogeneticky odlišných typů nádorů pankreatu na míru pozitivity či negativitu vybraných tkáňových markerů resp. antigenů rozdělených do dvou skupin na základě podobného imunofenotypu. Výsledky potvrdily silnou pozitivitu stanovovaných markerů u jednotlivých vzorků. Klíčová slova: nádory pankreatu, imunohistochemie, cytokeratiny, antionkogeny, neuroendokrinní markery Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Jana Mazance a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne Podpis autora
4 Poděkování: Ráda bych poděkovala panu MUDr. Janu Mazancovi za jeho vedení a rady při vzniku této bakalářské práce.
5 Obsah Úvod Obecná část Slinivka břišní (pankreas) Onemocnění exokrinního pankreatu Malformace pankreatu Cystická fibróza (mukoviscidóza) Regresivní změny Záněty pankreatu Nádory exokrinního pankreatu Duktální adenokarcinom Acinární adenokarcinom Serózní cystadenom Mucinózní cystická neoplázie Intraduktální papilární mucinózní neoplázie Solidně pseudopapilární tumor Pankreatoblastom Onemocnění endokrinního pankreatu Diabetes mellitus Neuroendokrinní tumory (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Speciální část Imunohistochemie Imunohistochemické metody Typy protilátek pro imunohistochemické metody Aplikace imunohistochemických metod v bioptické diagnostice Experimentální část
6 3.1 Přehled získaných dat Hodnocení markerů u duktálního adenokarcinomu Hodnocení markerů u NET a NEC Názorné vyhodnocení preparátů dvou vybraných případů Případ první: duktální adenokarcinom hlavy pankreatu, grade Případ druhý: neuroendokrinní tumor těla pankreatu, grade Závěr LITERATURA Seznam obrázků Obrázek 1 Stavba a umístění pankreatu Obrázek 2 Schéma stavby pankreatu vlevo, histologický snímek vpravo ( HE, 100x) Obrázek 3 Chronická pankreatitida, 50x Obrázek 4 Časový vývoj hrubé incidence a mortality zhoubných novotvarů pankreatu Obrázek 5 Duktální adenokarcinom grade 1 nahoře, grade 2 dole, 200x Obrázek 6 Serózní cystadenom, 150x Obrázek 7 MCN, 200x Obrázek 8 IMPN, 200x Obrázek 9 Solidně pseudopapilární tumor, 150x Obrázek 10 NET grade 1, 200x Obrázek 11 NEC grade 3, 150x Obrázek 12 Přímá metoda (a), nepřímá metoda dvojstupňová (b) Obrázek 13 Nepřímá trojstupňová metoda, a) peroxidáza, b) alkalická fosfatáza Obrázek 14 ABC metoda Obrázek 15 Duktální adenokarcinom, HE, 200x Obrázek 16 Duktální adenokarcinom, CK 7, 200x Obrázek 17 Duktální adenokarcinom, CK 8, 200x
7 Obrázek 18 Duktální adenokarcinom, CK 18, 200x Obrázek 19 Duktální adenokarcinom, CK 19, 200x Obrázek 20 Duktální adenokarcinom, CK 20, 200x Obrázek 21 Duktální adenokarcinom, Ki- 67, 200x Obrázek 22 Duktální adenokarcinom, p53, 200x Obrázek 23 NET, HE, 200x Obrázek 24 NET, AE1/3, 200x Obrázek 25 NET, NSE, 200x Obrázek 26 NET, chromatogranin, 200x Obrázek 27 NET, synaptofyzin, 200x Obrázek 28 NET, p53, 200x Obrázek 29 NET, CD 56, 200x Obrázek 30 NET, Ki- 67, 200x Seznam tabulek Tabulka 1 Stupně diferenciace NET a hodnoty jejich mitotického indexu a proliferační aktivity Ki Tabulka 2 Výsledky vyšetřovaných markerů duktálního adenokarcinomu pankreatu a dalších imunofenotypicky podobných adenokarcinomů žlučových cest Tabulka 3 Výsledky vyšetřovaných markerů u NET a NEC pankreatu
8 Seznam použitých zkratek AE 1/3 Ag-Ab směs cytokeratinů komplex antigen-protilátka CA 19-9 karbohydrát 19-9 CAE karcinoembryonální antigen CK 7 cytokeratin 7 HDL HE HPF ICA ICAA IDDM IPMN MCN high density lipoprotein hematoxylin- eozin high power field islet cell antibody insulin antipody insulin- dependent diabetes mellitus intraduktální papilární mucinózní neoplázie mucinózní cystická neoplázie MEN 1 mnohočetná endokrinní neoplazie typu 1 MK NET NEC NIDDM NSE TAG mastná kyselina neuroendokrinní tumor neuroendokrinní karcinom non- insulin- dependent diabetes mellitus neuron specifická enoláza triacylglycerol
9 Úvod Obsahem této bakalářské práce je přehledné zpracování tématiky onemocnění postihující pankreas neboli slinivku břišní se zaměřením na nádorová onemocnění, zejména na nejčastěji se vyskytující duktální adenokarcinom. Dále se práce zaměřuje i na ostatní typy nádorů pankreatu a jejich diferenciální diagnostiku v případech nejasné diagnózy pomocí aplikace imunohistochemických metod. Obecná část práce se zabývá stavbou a funkcí pankreatu a jejími onemocněními rozdělenými v závislosti na původu postižení endokrinní nebo exokrinní složky. Podrobně jsou zde probrány jednotlivé typy tumorů a jejich imunohistochemické profily. Speciální část se zaměřuje na princip imunohistochemických metod a jejich konkrétní aplikaci v bioptické diagnostice tumorů pankreatu. V poslední experimentální části je vyhodnocena pozitivita vyšetřovaných markerů v závislosti na typu nádorového onemocnění a jako příklad jsou zde uvedeny fotografie hodnocených tkáňových imunohistochemických markerů dvou případů histogeneticky odlišných tumorů. Cílem této práce je porovnání výsledků imunohistochemických vyšetření jednotlivých vyšetřovaných případů na Ústavu patologie Fakultní nemocnice Brno a zhodnocení jejich přínosu v diagnostice nádorů slinivky břišní
10 1 Obecná část 1.1 Slinivka břišní (pankreas) Pankreas je složená tuboalveolární žláza, patřící mezi orgány trávicí soustavy. Skládá se z exokrinní a endokrinní žlázové tkáně, je kryta vazivovým pouzdrem, z něhož vybíhají septa, kterými prochází cévy, nervy a interlobulární vývody, a která rozdělují žlázu na laloky a lalůčky (Horký, a další, 2011). Dosahuje délky cm a váží g. Skládá se z hlavy, která tvoří 50% pankreatického parenchymu a těla a ocasu, které tvoří zbylých 50%. Hlava pankreatu (caput pancreatis) je spojena s konkávní stranou dvanáctníku, do kterého ústí oba vývody pankreatu, tj. velký a malý (Obr. 1). Velký vývod (ductus pancreaticus major) se před vyústěním do duodena spojuje se žlučovodem (ductus choledochus) a společně ústí na papilla duodeni major (Vateri). Ductus pancreaticus accessorius, pokud je vytvořen, vystupuje na papilla duodeni minor (Sadler, 2011). Obrázek 1 Stavba a umístění pankreatu
11 Přibližně 84% z objemu orgánu tvoří exokrinní část pankreatu, Langerhansovy ostrůvky s endokrinní funkcí tvoří 2%, zbytek je zastoupen vývody a cévami. (Nečas, a další, 2003) Produktem vnější sekrece pankreatu je pankreatická šťáva, která obsahuje enzymy štěpící základní živiny (bílkoviny, lipidy, cukry), vnitřní sekrecí jsou tvořeny hormony, jež jsou odváděny do krve. Exokrinní pankreas Exokrinní část pankreatu se skládá ze sekrečních oddílů a vývodních cest. Sekreční oddíly jsou uspořádány v aciny. Ty jsou tvořeny jednak serózními buňkami, které ve své cytoplazmě obsahují zymogenní granula obsahující proenzymy pankreatické šťávy a centroacinózními buňkami, které tvoří intercelulární kanálky, na něž navazují vsunuté vývody. Tyto se spojují do intralobulárních a dále interlobulárních vývodů, které ústí do hlavních vývodů pankreatu - ductus pancreaticus major (Wirsungi) a ductus pancreaticus accessorius (Santorini) (Horký, a další, 2011). Obrázek 2 Schéma stavby pankreatu vlevo, histologický snímek vpravo ( HE, 100x) Takto je každý den vytvořeno ml pankreatické šťávy, která obsahuje vodu, ionty Na +, Cl, K +, HCO 3 a enzymy. Díky bikarbonátovému aniontu je ph pankreatu vysoké (až 8,3) a neutralizuje kyselý chymus, který doputuje ze žaludku do duodena. Mezi enzymy patří ty, které jsou produkovány v aktivní formě - lipáza, amyláza, ribonukleáza, deoxyribonukleáza a dále inaktivní proenzymy - trypsinogen, chymotrypsinogen, prokarboxypeptidáza, proelastáza, fosfolipáza A 2, které se aktivují v duodenu. Proces začíná
12 přeměnou trypsinogenu na trypsin účinkem enteropeptidázy, vzniklý trypsin aktivuje ostatní proenzymy. Tvorba šťávy je řízena humorálně dvěma hormony produkovanými sliznicí duodena - cholecystokininem (stimuluje sekreci enzymů) a sekretinem (způsobí produkci alkalických šťáv). Dále je sekrece řízena nervovými vlivy z nervus vagus acetylcholinem, který má stejné účinky jako cholecystokinin. Proti samonatrávení působí antitrypsin (Nečas, a další, 2003). Endokrinní pankreas Endokrinní část žlázy tvoří Langerhansovy ostrůvky (insulae pancreaticae), které se v počtu od 0,75 do 1 milionu nacházejí zpravidla uprostřed lalůčků pankreatu. Na barvených preparátech je lze díky svému světlému zbarvení snadno odlišit od exokrinních acinů. Každý ostrůvek je obalen tenkým vazivovým pouzdrem a mezi epitelovými buňkami obsahuje četné krevní sinusoidy. Rozlišujeme 4 základní druhy epitelových buněk. A-buňky (α) tvoří glukagon, který působí jako antagonista inzulinu, stimuluje štěpení glykogenu v játrech a tuku v tukové tkáni, čímž udržuje stálou hodnotu glykémie. B-buňky (β) tvoří převahu nad ostatními epitelovými buňkami (60-70 %) a produkují inzulin, který snižuje hladinu cukru v krvi tím, že usnadňuje difúzi glukózy do svalu a tukové tkáně, kde dochází k jejímu zabudování do glykogenu. D-buňky (δ) produkují somatostatin, který inhibuje sekreci α a β buněk. Posledním typem jsou PP-buňky, které jsou svým produktem pankreatickým polypeptidem odpovědné za útlum sekrece žaludeční HCl (Horký, a další, 2011). Onemocnění pankreatu Onemocnění pankreatu lze rozdělit na tato onemocnění: Exokrinní část pankreatu: Malformace pankreatu Cystická fibróza Regresivní změny Záněty pankreatu Nádory pankreatu
13 Endokrinní část pankreatu: Diabetes mellitus Nádory Langerhansových ostrůvků 1.2 Onemocnění exokrinního pankreatu Malformace pankreatu Malformace jsou vrozené vývojové vady způsobující vrozené morfologické a funkční odchylky od normálního stavu. Akcesorní (aberantní) pankreas je heterotopie (výskyt tkáně na jiném než obvyklém místě) tkáně pankreatu v duodenu, žaludku, jejunu. Příkladem je Saltykovův karcinoid, u kterého dochází vlivem poruchy embryonálního vývoje k přemístění pankreatické tkáně pod sliznici tenkého střeva. Pancreas annulare je vzácný výskyt pankreatické tkáně kolem duodena, čímž způsobuje jeho stenózu, která se může projevit zábranou posunu potravy do dalších částí tenkého střeva. Pancreas divisium je způsoben poruchou splynutí ventrálního a dorzálního základu, nedochází k napojení vývodu v těle a ocasu na ductus pancreaticus maior (Wirsungi), který ústí na Vaterské papile, ale místo toho je napojen na ductus pancreaticus accessorius (Santorini), jehož papila je úzká a může zde docházet k zadržování pankreatické šťávy, což představuje predispozici pro recidivující pankreatitidu. Cystóza pankreatu je způsobena poruchami ve vývoji pankreatických vývodů. Cysta je dutý útvar s vlastní výstelkou vyskytující se solitárně nebo ve velkém počtu, dle členitosti dutiny se dělí na unilokulární a multilokulární (Rejthar, a další, 2002) Cystická fibróza (mukoviscidóza) Je to dědičné autozomálně recesivní onemocnění charakteristické vysoce vazkým sekretem všech exokrinních žláz způsobeným poruchou transportu chloridových iontů. Konkrétně v pankreatických vývodech tento sekret způsobuje obstrukci vedoucí k dilataci acinů, které se následně mění v cysty. Postupně dochází k atrofii exokrinní tkáně pankreatu
14 spojené s fibrózou intersticia, čímž zaniká tvorba enzymů a následuje stav těžké malabsorpce tuků a v nich rozpustných vitamínů Regresivní změny Mezi regresivní změny patří různé atrofie, např. lipomatosní atrofie, kde je mezi zanikající tkání pankreatu zmnožena tuková tkáň. Duktogenní atrofie je charakteristická snížením množství exokrinní složky a proliferací intersticiálního vaziva a je způsobena obstrukcí pankreatických vývodů kamenem či nádorem (Povýšil, a další, 2001) Záněty pankreatu Zánětlivé změny jsou reakcí na poškození acinózních buněk aktivovanými enzymy, v jejichž důsledku dochází až k vymizení exokrinní, popř. i endokrinní funkce. Akutní pankreatitida Akutní intersticiální nehnisavá pankreatitida je onemocnění provázející bakteriální mycoplasmata, legionelly, leptospiry, salmonelly) a virové infekce (příušnice, coxackieviry, CMV, VZV, HIV, HSV). Typický je výskyt pankreatitis serosa, tedy edematózní tkáně s přítomností zánětlivé celulizace. Akutní intersticiální hnisavá pankreatitida vzniká krevní cestou - pyogenně nebo přestupem hnisavého zánětu ze střeva, typický je vznik abscesů v pankreatické tkáni. Akutní hemoragická pankreatitida (nekróza) je způsobena autodigescí parenchymu žlázy i okolních struktur působením předčasně aktivovaných enzymů pankreatické šťávy uvnitř žlázy a následným akutním zánětovým procesem (Povýšil, a další, 2001). K aktivaci enzymů dochází správně až v duodenu působením enteropeptidázy, někdy však mohou být proenzymy aktivovány již uvnitř acinů či v luminu vývodných cest navzdory trypsin inhibující bílkovině. Přesný mechanismus aktivace trypsinogenu není dosud znám. Nejvíce se na vzniku akutní pankreatitidy podílí obstrukce vývodných žlučových cest a abúzus alkoholu. Zaklínění kamene ve vaterské papile způsobuje reflux žluči do pankreatu, která poškozuje epitel vývodu. Při uzávěru duodena může dojít k refluxu již aktivovaných enzymů zpět do pankreatu. Alkohol zvyšuje permeabilitu pankreatických vývodů a umožňuje tak difúzi enzymů z acinů do periduktálního intersticia, kde dochází k poškození okolích buněk (Silgernagl, a další, 2001). Akutní pankreatitida může také vzniknout po
15 chirurgickém zákroku v dutině břišní či po velkém traumatu břicha, z metabolických příčin (hyperlipidémie typ V., hyperkalcémie), na základě genetických mutací (PRSS1, SPINK1, CFTR). Proces patogeneze začíná aktivací trypsinu, který dále aktivuje ostatní proenzymy (fosfolipázu A 2, elastázu, chymotrypsin, lipázu), koagulační faktory a tkáňové hormony (kalikrein), které svům proteolytickým působením poškozují buněčné membrány. Elastáza svým štěpením elastinu v krevních cévách způsobuje krvácení, odtud název hemoragická pankreatitida. Fosfolipáza A 2 je odpovědná za vznik koagulačních nekróz pankreatu, neboť štěpením fosfolipidů vznikají lyzosloučeniny poškozující buněčné membrány. Aktivace lipázy způsobuje vznik tukových nekróz. (Nečas, a další, 2003) Pacienty jdou většinou dospělí mezi 3. a 6. dekádou, žlučové kameny jsou častější u žen mezi 50 a 60 lety věku, u mužů je častější příčinou alkoholismus. Symptomaticky se projevuje bolestí nadbřišku, zvracením, šokovým stavem. Laboratorní testy prokazují zvýšenou amylázu a lipázu, hypokalcémii. Mortalita akutní pankreatitidy je asi 10%. Makroskopickým nálezem u mírné formy je edém a zvětšení pankreatu, okrsky tukové nekrózy. U těžké pankreatitidy splývají oblasti tukové a parenchymové nekrózy, pankreas je prokrvácený. Mikroskopickým nálezem je u mírné pankreatitidy intersticiální akutní zánět s neutrofilními granulocyty, disperzní tukové intra a peripankreatické nekrózy. U těžké pankreatitidy jsou tukové a parenchymové nekrózy, tukové nekrózy mohou být i ve vzdálených oblastech, např. v omentu, peritoneu a kostní dřeňi (Lamps, 2011). Chronická pankreatitida Chronická pankreatitida je zánětlivé onemocnění charakteristické poškozením a následným zánikem acinózních buněk, fibrózními změnami a nedostatečností exokrinní i endokrinní sekrece. K nejčastější formě patří chronická kalcifikující pankreatitida způsobená chronickým abúzem alkoholu. Zde dochází ke snížení sekrece HCO 3 a vody, čímž roste koncentrace bílkovin, které se usazují v luminu vývodů a tvoří bílkovinné kapénky, do kterých se ukládají soli vápníku. Tyto vápenaté usazeniny způsobují léze epitelu a aktivaci enzymů vedoucí k natrávení tkáně. Méně často se vyskytuje chronicko- obstrukční pankreatitida, kde dochází k uzavření hlavního vývodu nejčastěji tumorem, stenózou papily nebo strikturou jizvy a následně vzniká stenóza vývodu. Následkem zánětu bývá kromě insuficience pankreatu i pankreatický ascites, malabsorpce se ztrátou hmotnosti, diabetes
16 mellitus, trombóza vena portae a vena lienalis, městnavý ikterus a pseudocysty (Silgernagl, a další, 2001). Mezi symptomy patří bolest v nadbřišku, steatorea, diabetes mellitus, ztráta váhy, nausea, zvracení, rekurentní ataky akutní pankreatitidy. Laboratorní testy vykazují yvýšený CA Chronická pankreatitida představuje zvýšené riziko rozvoje karcinomu pankreatu. Makroskopickým nálezem je tuhá indurovaná fibrotická tkáň, s místy cysticky dilatovanými dukty s kalcifikovaným sekretem a pseudocysty s krví a nekrotickým debritem. Mikroskopicky se vyskytuje nepravidelná atrofie a obliterace acinů a duktů s retencí původní lobulární architektoniky, fibrotické změny (jizvení), alterace (poškození) duktů - epitel duktů může být atrofický, reaktivně změněný, hyperplastický, metaplastický (metaplázie dlaždicová, mucinózní, pylorická). Viz obr. 3. Langerhansovy ostrůvky zanikají až při pokročilé fázi (Lamps, 2011). Autoimunitní pankreatitida Obrázek 3 Chronická pankreatitida, 50x Autoimunitní pankreatitida je fibroproduktivní a zánětlivé onemocnění původu autoimunitního. Projevy jsou bolest nadbřišku, ikterus, úbytek váhy. Po léčbě steroidy je poměrně příznivá prognóza tohoto onemocnění. Makroskopicky bývá zvětšený pankreas (zejména hlava) a stenózy pankreatického duktu a choledochu. Mikroskopickým nálezem je hustý plazmocelulární infiltrát v okolí duktů. (Lamps, 2011)
17 Nádory pankreatu Nádor je geneticky podmíněný patologický útvar typický klonálním růstem, který se vymkl kontrole organismu. Nádory se dělí podle vztahu k okolní tkáni na benigní, intermediární a maligní. Benigní (nezhoubné) nádory rostou pomalu a expanzivně, takže svým růstem stlačují okolní tkáně bez jejich podstatnějšího porušení. Mají homologní stavbu, a proto se nádorový parenchym podobá tkáni, ve které vznikl. Obvykle tvoří z vlastního nádorového stomatu nebo z tlakem atrofované okolní tkáně pouzdro, díky kterému lze tyto nádory většinou snadno chirurgicky odstranit. Benigní nádory netvoří metastázy. Intermediární nádory tvoří přechod mezi benigními a maligními nádory. Tyto nádory mohou metastazovat, ale mívají lepší prognózu než zhoubné nádory. Maligní (zhoubné) nádory rostou rychle a agresivně vůči okolní tkáni. Nižším stupněm agresivního růstu je růst infiltrativní, kdy dochází k propagaci nádoru tkáňovými štěrbinami a vyšším stupněm je invazivní růst, způsobený destrukcí okolní tkáně vlivem enzymů a proteáz štěpících kolagen na povrchu nádorových buněk (Rejthar, a další, 2002). Tyto nádory jsou neohraničené, recidivují a tvoří metastázy, což znesnadňuje jejich vyoperování. U nádorů je určován typing (určení tkáně, ze které nádor pochází) a dále grading a staging. Grading neboli stupeň diferenciace či zralosti nám udává stupeň odlišnosti nádoru od původní tkáně. Značí se písmenem G a dělí se na tyto stupně: G x - nelze určit stupeň diferenciace G 1 - dobře diferencovaný nádor G 2 - středně diferencovaný nádor G 3 - málo diferencovaný nádor G 4 - nediferencovaný nádor Staging udává rozsah nádorového onemocnění po těle, používá se tzv. TNM klasifikace. Písmeno T (tumor) značí rozsah nádoru v daném orgánu, M (metastasis) přítomnost vzdálených metastáz, N (node) hodnotí přítomnost metastáz v oblasti regionálních uzlin
18 Nádory pankreatu rozlišujeme na nádory vycházející z endokrinní a exokrinní tkáně. Pojem karcinom pankreatu označuje výhradně tumory vycházející z tkáně exokrinní. Mezi nejvíce zastoupený nádor exokrinního pankreatu patří duktální adenokarcinom, dalšími méně běžnými typy jsou acinární adenokarcinom, serózní cystadenom, mucinózní cystická neoplázie, intraduktální papilární mucinózní neoplázie, solidně pseudopapilární tumor a pankreatoblastom. Endokrinní pankreas je místem vzniku vzácně se vyskytujícího neuroendokrinního tumoru a neuroendokrinního karcinomu Nádory exokrinního pankreatu Malignitu nádorů často posuzujeme dle stupně buněčné atypie. Zhoubné novotvary (ZN) pankreatu se řadí mezi nádory s nejhorší prognózou, jejichž incidence celosvětově jeví pomalý růst. Graf zobrazuje časový vývoj hrubé incidence (počet nově nemocných nahlášených osob na osob) a hrubé mortality (počet úmrtí na ZN na osob) v České republice od roku 1977 do roku Obrázek 4 Časový vývoj hrubé incidence a mortality zhoubných novotvarů pankreatu v ČR Ze zhoubných nádorů jsou nejvíce zastoupeny solidní adenokarcinomy, daleko méně cystické tumory. Karcinomy exokrinního pankreatu postihují v naprosté většině vývody
19 pankreatu, buňky acinů v pouhém 1 % případů (Povýšil, a další, 2001). Přibližně 60 % pankreatických nádorů vzniká v hlavě pankreatu, 15 % v těle, 5 % v ocasu, ve 20 % procentech postihují difúzně celý orgán (Robbins, 2003). Na přítomnost karcinomu hlavy pankreatu může upozornit vnik obstrukčního ikteru, způsobený uzavřením intrapankreatické části žlučovodu nádorem. Nádory těla a ocasu se projevují mnohem později, a proto mají velmi špatnou prognózu. V době jejich diagnózy již bývají značně infiltrovány v okolní tkáni, často jsou přítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, játrech, plicích a kostech (Mačák, a další, 2004). Příznakem karcinomu mohou být tromboflebitidy v oblasti dolních končetin vznikající uvolňováním tkáňového tromboplastinu z nádoru do cévního řečiště (Nečas, a další, 2003). U každého typu tumoru je uveden imunohistochemický profil, tj. přítomnost obvykle positivních markerů. Duktální adenokarcinom Duktální adenokarcinom je maligní epiteliální tumor vycházející z buněk pankreatických vývodů. Jak již bylo naznačeno výše, tvoří % všech nádorů pankreatu. Mezi rizikové faktory patří kouření, chronická pankreatitida, abúzus alkoholu, vysoký příjem tuků, nitrátů a masa v potravě, chemikálie (rozpouštědla, DDT), méně často vzniká jako součást některých genetických syndromů. Vznik duktálního karcinomu podmiňují preneoplastické prekurzory, které způsobují vznik pankreatických intraepiteliálních neoplázií (PanIN), kde dochází ke změně normálního duktálního epitelu v epitel dysplastický. Vyskytuje se nejčastěji během sedmé a osmé dekády věku, častěji u mužů v poměru 1,3:1. Díky nespecifickým symptomům, jako je bolest v epigastriu a zádech, úbytek na váze a obstrukční ikterus, dochází k pozdní diagnóze. Patří k nádorům s velmi špatnou prognózou, pětileté přežití je pod hranicí 5 %. Resekce je možná pouze v % případů (Lamps, 2011). Makroskopickým nálezem je solitární nebo multifokální tuhé bělavě šedé ložisko, které bývá špatně ohraničené. Pro mikroskopický nález je typická glandulární architektonika, cytonukleární atypie, produkce hlenu nádorovými buňkami, dezmoplastické stroma, lišící se v závislosti na grade 1-3. Viz obr. 4. Častá je perineurální invaze, proto jsou nádory tohoto typu velice bolestivé, vaskulární invaze je méně obvyklá. Mezi nejčastější varianty
20 duktálního adenokarcinomu patří varianta pěnitá, světlobuněčná, koloidní, prstenčitá, adenoskvamózní, medulární a anaplastická (Lamps, 2011). Imunohistochemický profil: positivní cytokeratiny (dále jen CK) 7, 8, 18, 19, CEA, CA 19-9, CA 125, claudin- 4, fascin, mesothelin, overexprese p53 (50-75 %). Obrázek 5 Duktální adenokarcinom grade 1 nahoře, grade 2 dole, 200x Totožný imunohistologický profil s duktálním adenokarcinomem vykazuje svou lokací blízký adenokarcinom choledochu a amplulární adenokarcinom (adenokarcinom Vaterské papily), jež patří mezi nádory extrahepatálních žlučovodů. Nádory žlučových cest patří mezi vzácné nádory postihující věkovou skupinu let. Častým projevem obou
21 těchto nádorů je vznik obstrukčního ikteru. Dalšími projevy mohou být cholangitida v důsledku městnání žluči a u ampulárního adenokarcinomu akutní pankreatitida. Přímou invazí se mohou šířit do žlučových cest nádory pankreatu. Acinární adenokarcinom Acinární adenokarcinom je vzácný vysoce agresivní maligní epiteliální tumor. Je typický svou acinární diferenciací se zymogenními granuly. Tvoří 1 % všech nádorů pankreatu. Vyskytuje se v páte až sedmé dekádě, častěji u mužů. Kromě nespecifických symptomů se zde vyskytuje paraneoplastický syndrom z nadprodukce lipázy, dochází tedy k četným tukovým nekrózám. Zde je prognóza také nepříznivá, 5-ti leté přežití činí 6 %. Terapie spočívá v provedení chirurgického zákroku a chemoterapie. Makroskopicky jde o solidní ohraničené ložisko s invazí do pouzdra o velikosti v průměru 10 cm ( rozsah 2-30 cm). Mikroskopicky je přítomna solidní, acinární, glandulární nebo trabekulární architektonika, produkce hlenu, uniformní jádra s prominentními centrálními jadérky, cytoplazma obsahuje četná eozinofilní granula. Dalším nálezem bývá vaskulární invaze. (Lamps, 2011) Imunohistochemický profil: trypsin, chymotrypsin, lipáza, CK 8, 18, chromogranin, synaptofyzin, méně často pozitivní amyláza, CK 7, 20. Serózní cystadenom Serózní cystadenomy jsou benigní cystické tumory žlázového epitelu vyrůstající z centroacinózních či interkalárních buněk. Tvoří asi čtvrtinu všech cystických nádorů pankreatu. Jsou charakteristické malými cystami, které obsahují jasnou, slámově zbarvenou serózní tekutinu. Výstelka těchto cyst je tvořena kubickými buňkami bohatými na glykogen. Viz obr. 6. Nádory se typicky vyskytují v sedmé dekádě života a jsou provázené nespecifickými symptomy, jako je bolest v epigastriu, poměr ženy: muži je 3:1. Tyto nádory bývají dobře ohraničené a jejich chirurgická resekce je řešením u naprosté většiny pacientů. Variantami jsou: mikrocystická, oligocystická, solidní varianta (Lamps, 2011). Imunohistochemický profil: pozitivní pancytokeratin, α- inhibin, calponin
22 Obrázek 6 Serózní cystadenom, 150x Mucinózní cystická neoplázie Mucinózní cystické novotvary (dále jen MCN) vycházejí z hlen produkujících epiteliálních buněk a jsou asociované se stromatem ovariálního typu, který se v pankreatu vyskytne chybou při embryonální migraci. Proto téměř vždy vznikají u žen a to v poměru 20: 1. Vyskytují se kolem 40. až 50. roku života, obvykle v těle nebo ocasu slinivky (90 %), mohou být bezbolestné nebo se vyskytují symptomy z komprese okolních orgánů. Prognóza je příznivá u pacientů s benigní MCN a MCN bez invaze (Lamps, 2011). Makroskopicky jsou pozorovatelné multilokulární cystické silnostěnné léze vyplněné hustým hlenem, cysty jsou lemovány vysokým cylindrickým hlen produkujícím epitelem. Viz obr. 7. Tyto nádory mohou být benigní, hraniční nebo maligní. Benigní mucinózní cystadenomy nemají významnou cytologickou či architektonickou atypii, zatímco hraniční MCN ji vykazují, ale nejsou invazivní do okolního vaziva, narozdíl od maligních mucinózních cystadenokarcinomů, které invazivní jsou (Robbins, 2003). Dle stupně buněčné atypie rozlišujeme: LG dysplasia- mírná dysplázie MG dysplasia- střední dysplázie HG dysplasia- těžká dysplázie invazivní mucinózní cystadenokarcinom
23 Imunohistochemický profil: stroma ovariálního typu: calretinin, inhibin, ER/PR, CD 10, nádorový parenchym (epitel) vykazuje podobný imunofenotyp jako duktální karcinom (CK 7, 8, 18, 19). Obrázek 7 MCN, 200x Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (dále jen IPMN) IPMN je hlen produkující epiteliální tumor s intraduktálním růstem, dle postiženého duktu členěný na branch, main a combined. Patří mezi nejčastější cystický tumor pankreatu (8-20 %). Průměrný věk pacientů s IPMN se pohybuje okolo 63 let. Symptomy, jako je bolest břicha a zad, úbytek hmotnosti až anorexie a opakované pankreatitidy, jsou způsobeny obstrukcí pankreatického duktu. Narozdíl od mucinózních cystických nádorů se vyskytují častěji u mužů než u žen a postihují převážně hlavu slinivky břišní. Ve většině případů je postižena pouze část pankreatického vývodu, postižení může být také multifokální či v rozsahu celého pankreatu. Dobrou prognózu mají neinvazivní tumory, kde je 5- ti leté přežití větší než 75 %, horší prognóza je u tumorů invazivních, kde je 5-ti leté přežití v rozmezí %. Mikroskopickým nálezem je papilární architektonika, vyskytuje se 5 epiteliálních subtypů hlen secernujícího epitelu (Lamps, 2011) (viz obr.8):
24 žaludeční intestinální (střevní) pankreatobiliární onkocytární tubulopapilární Dle stupně buněčných atypií rozlišujeme: LG dysplasia- mírná dysplázie MG dysplasia- střední dysplázie HG dysplasia- těžká dysplázie IPMN s invazivní komponentou- 35 % případů Obrázek 8 IMPN, 200x Solidně pseudopapilární tumor Tento tumor je nízce maligní a pochází z neznámé buněčné diferenciace. Tvoří 1-2 % všech exokrinních tumorů pankreatu. Postihuje pacienty 3. a 4. dekády a je častější u žen
25 v poměru 15:1. Kompletní resekce je úspěšná ve více než 80 % případů. Rekurence a metastázy (játra, uzliny, peritoneum) tvoří % případů. Makroskopicky je pozorovatelná solitární léze, která je dobře ohraničená (opouzdřená), bělavě šedého zbarvení, solidně- cystické stavby, částečně nekrotická a prokrvácená, o průměrné velikosti 10 cm ( rozsah 1,5 až 25 cm). Mikroskopický obraz tvoří solidní monomorfní plochy polygonálních buněk, typické jsou pseudopapily, vzniklé degenerativními změnami. Viz obr. 9. Dále je typická přítomnost pěnitých makrofágů, krvácení, pigmentace lipofuscinem, melaninem (Lamps, 2011). Imunohistochemický profil: β katenin, vimentin, α-1-antitrypsin, CD 10, progesteronový receptor (PR), NSE, CD 56, synaptofyzin, cyklin D1, CD 117 Obrázek 9 Solidně pseudopapilární tumor, 150x Pankreatoblastom Pankreatoblastom je vzácný maligní epiteliální tumor typický pro dětský věk. Pluripotentní buňky přetrvávají v pankreatoblastomu v nezralé podobě a mají schopnost diferenciace do buněčných typů acinárních, skvamózních, endokrinních, duktálních a mezenchymálních. Dvě třetiny tumorů jsou diagnostikovány u dětí, jedna třetina u dospělých pacientů. Většina případů je sporadických, četné případy jsou asociovány
26 s mutací beta-katenin/apc cesty. Mezi symptomy patří abdominální bolest, úbytek váhy a přítomnost palpovatelné léze v epigastriu. Patří mezi agresivní tumory, u jedné třetiny pacientů jsou již v době diagnózy přítomny metastázy v játrech, uzlinách, plicích či peritoneu (Lamps, 2011). Pankreatoblastom se vyskytuje solitárně, je dobře ohraničený, alespoň částečně opouzdřený, lobulární, šedé, béžové či žluté barvy a průměrné velikosti 10 cm. Mikroskopicky je možný výskyt mnoha histologických vzorů, např. acinární, skvamoidní, endokrinní, stromální (vazivo, chrupavka, kost), primitivní komponenta, vzácně duktální tkáň. Imunohistochemický profil: acinární tkáň- pozitivní cytokeraniny 7, 8, 18, 19, AE 1/3 a pankreatické enzymy, endokrinní tkáň- pozitivní chromogranin, synaptofyzin, CD 56, NSE. 1.3 Onemocnění endokrinního pankreatu Mezi onemocnění endokrinní části pankreatu patří diabetes mellitus a neuroendokrinní tumory a karcinomy Diabetes mellitus Diabetes mellitus (dále jen DM) je skupina metabolických chorob patřící do patologie endokrinní části pankreatu. Jejich společným znakem je hyperglykémie a po překročení prahu renální absorpce také glykosurie, způsobená úplným nebo relativním nedostatkem hormonu inzulinu. Inzulin je produkován β-buňkami Langerhansových ostrůvků a jeho funkcí je regulace hladiny glukosy v krvi. Snižuje glykémii tím, že zvýší propustnost glukosy směrem do buněk, stimuluje glykolýzu, v játrech podporuje syntézu glykogenu a zároveň blokuje glykogenolýzu a glukoneogenezi, tj. tvorbu glukózy z ostatních živin. Ovlivňuje metabolismus tuků, bílkovin, minerálů a vody. V tukové tkáni podporuje ukládání triacylglycerolů (dále jen TAG) a zároveň brání odbourávání těchto zásob (Nečas, a další, 2003). DM je zastoupen několika typy: DM 1. typu (IDDM) DM 1. typu se projevuje absolutním nedostatkem inzulinu způsobeným zničením β- buněk Langerhansových ostrůvků na základě autoimunitního onemocnění, vyvolaného např. proděláním virové infekce. Tento typ typ tvoří 10 % onemocnění DM, pacienti jsou
27 odkázáni na podávání inzulinu. Ve tkáni jsou prokazatelné protilátky proti buňkám ostrůvků (ICA) a proti inzulinu (IAA). Při nadbytku glukosy v krvi se její intracelulární nedostatek (hlavně ve svalech a tukové tkáni) projevuje tvorbou energie z jiných zdrojů, nedostatkem inzilinu dochází v adipocytech ke štěpení TAG na mastné kyseliny (dále jen MK) a z těchto MK vzniká β-oxidací acetyl-coa, z něhož vznikají ketolátky v játrech, jejich nadprodukce vede ke ketoacidóze. Acidóza drážděním dýchacího centra v prodloužené míše způsobuje tzv. Kaussmaulovo dýchání, dech je cítit po acetonu. Následkem glykosurie nastupuje osmotická diuréza a polyurie vedoucí k dehydrataci (Lamps, 2011). DM 2. typu (NIDDM) DM 2. typu je způsobena relativním nedostatkem inzulinu (jeho sekrece může být snížena, normální dokonce i zvýšená) v kombinaci s rezistencí cílových orgánů k inzulinu. DM 2. typu tvoří 90 % onemocnění, jehož pacienti nejsou závislí na dávkách inzulinu. Na vzniku tohoto typu cukrovky se podílí do značné míry životní styl (obezita, nadměrný příjem cukrů v potravě) a genetické předpoklady. Mezi typické symptomy patří polyurie, polydipsie, únava, rozostřené vidění (Lamps, 2011). Gestační DM Tento typ DM vzniká na základě inzulinorezistence způsobené hormony (choriový somatomamotropin, progesteron, kortizol) asi u 2-3 % gravidních žen. (Nečas, a další, 2003) DM z dalších příčin DM může vznikat následkem pankreatitidy zánikem B-buněk, dále po chirurgickém odstranění pankreatu, působením protilátek proti inzulinu nebo jeho receptorům či inhibicí sekrece inzulinu somatostatinem produkovaným somatostatinomem. Metabolický endokrinní syndrom (Reavenův syndrom) je syndrom pro něhož je typická porušená glukózová tolerance, inzulinorezistence, arteriální hypertenze, hyperlipidémie s nízkými hladinami HDL cholesterolu (Nečas, a další, 2003). Dále se vyskytují mutace inzulinového receptoru způsobující inzulinorezistenci
28 1.3.2 Neuroendokrinní tumory (NET) NET patří mezi nádory neuroendokrinního systému pankreatu, vyskytují se většinou sporadicky nebo jako součást některých syndromů (MEN 1, von Hippel-Lindau syndrom, tuberózní skleróza). Věk pacientů se pohybuje nejčastěji v rozmezí let. Symptomaticky se projevují abdominální bolestí a ikterem. Prognóza se odvíjí od stupně diferenciace tumoru, čím vyšší grade, tím horší prognóza. Dle schopnosti produkovat biologicky aktivní látky se dělí na funkční tumory, které produkují hormony a nefunkční tumory, kterých je většina. Funkční NET nesou název podle hormonu, který ve velkém množství produkují, např. inzulinom, glukagonom, somatostatinom, VIPom (nádor z D1- buněk) (Mačák, a další, 2004). Inzulinom (nádor z β-buněk) díky nadprodukci inzulinu způsobuje hypoglykémii, která se prohlubuje po hladovění nebo fyzickém výkonu, vedoucí k poruchám vědomí a kómatu. Podobné důsledky má předávkování exogenním inzulinem. Glukagonom (nádor z α-buněk) produkuje ve zvýšeném množství glukagon, který zvyšuje glukoneogenezi v játrech, což se projevuje mírnou formou DM. Často se vyskytuje u postmenopauzálních žen. Somatostatinom (nádor z δ-buněk) snižuje díky somatostatinu sekreci inzulinu a glukagonu, mezi projevy patří mírný DM, cholelitiáza, steatorea. VIPomy (nádor D1- buněk) tvoří vazoaktivní intestinální polypeptid, který ovlivňuje sekreci iontů a vody, způsobuje hypokalemii, achlorhydrii a masivní průjmy (Nečas, a další, 2003). Makroskopicky jsou NET solidní dobře ohraničené ovoidní léze. Mikroskopický obraz tvoří trabekulární glandulární solidní architektonika, typické jsou monotónní populace kulatých buněk, jaderný chromatin je zrnitý typu sůl a pepř. Viz obr. 10. Mezi varianty NET patří: onkocytární, rhabdoidní, vakualizovaná na tuky bohatá varianta (Lamps, 2011). Imunohistochemický profil: pozitivní neuroendokrinní markery chromogranin, synaptofyzin, CD 56, NSE, CK 8, 18. Dle hodnot mitotického a proliferačního indexu se určuje stupeň diferenciace nádoru (grade) viz tabulka 1. Mitotický index je definován jako počet mitóz na 10 HPF v oblasti s nejvyšší mitotickou aktivitou. Ki-67 je antigen exprimovaný výhradně buňkami v aktivní fázi buněčného cyklu, udává proliferační aktivitu vyjádřenou proliferačním indexem Ki-67, který vyjadřuje procento pozitivních jader ze všech nádorových jader. (Lamps, 2011)
29 Grading NET Mitotický index (počet mitóz na 10 HPF) Proliferační index Ki- 67 NET grade 1 < 2 2 % NET grade % NE karcinom > 20 > 20 % Tabulka 1 Stupně diferenciace NET a hodnoty jejich mitotického indexu a proliferační aktivity Ki-67 Obrázek 10 NET grade 1, 200x Neuroendokrinní karcinom (NEC) Tento vysoce agresivní karcinom je typický svou nadměrnou proliferační aktivitou. Je poměrně vzácný, tvoří 2-3 % ze všech pankreatických endokrinních neoplázií. Projevuje se bolestmi zad, žloutenkou, paraneoplastickým syndromem (Cushingův syndrom, hyperkalcémie). Špatná prognóza tohoto karcinomu představuje průměrné přežití pacientů v řádech měsíců. Tumory jsou velké, solidní a béžově zbarvené. Mikroskopicky se NEC dělí na dvě varianty, na malobuněčnou a velkobuněčnou (Lamps, 2011)
30 Malobuněčná varianta je tvořena malými až středně velkými buňkami s chudou cytoplazmou, hyperchromatickými jádry s hrubým chromatinem. Buňky vykazují difúzní architektoniku a jsou přítomny četné mitózy. Běžná je vaskulární i perineurální invaze a nekrózy (Lamps, 2011). Velkobuněčná varianta je tvořena trabekulární síťovitou architektonikou, buňky jsou velké s hojnou eozinofilní cytoplazmou a vezikulárními jádry s viditelnými jadérky. Stejně jako u malobuněčné varianty se vyskytují nekrózy, mitózy a perineurální i vaskulární invaze (Lamps, 2011). Imunohistochemický profil: pozitivní neuroendokrinní markery (chromogranin, synaptofyzin, CD 56, NSE), pancytokeratin. Obrázek 11 NEC grade 3, 150x
31 2 2 Speciální část 2.1 Imunohistochemie Imunohistochemie patří mezi histologické metody prokazující v buňkách a tkáních přítomnost určitých antigenů na základě vazby antigen-protilátka. Na základě afinity antigenní determinanty a vazebné části specifické protilátky dochází k vazbě, která se v dalším kroku zviditelní a tím se hledaný antigen ve tkáni prokáže. Prokazované antigeny mohou být původu endogenního (jaderné, membránové, cytoskeletální) nebo jsou do tkání zavlečeny např. infekcí (viry a bakterie). Imunohistochemické reakce doplňují v rutinním vyšetření přehledná (barvení Hematoxylin-Eosin) a speciální barvení, společně s dalšími imunochemickými metodami jako je Western blotting, ELISA, Souther a Nothern blotting, PCR, hybridizace in situ a dalšími (Dvořák, a další, 2008). Průkaz antigenů in situ představuje nalezení antigenu a jeho vizualizaci přímo v konkrétním místě tkáně. Ke zviditelnění vazby Ag-Ab používáme protilátky s navázaným detekčním systémem, u imunofluorescenčních principů je to fluorochrom, který emituje záření pozorovatelné fluorescenčním mikroskopem, u imunohistochemických principů se používá enzym (např. peroxidáza, alkalická fosfatáza), který je detekován změnou zbarvení substrátu, která je pozorovatelná ve viditelném světle Imunohistochemické metody Imunohistochemické a imunofluorescenční metody se dělí na tyto typy: přímá metoda nepřímá metoda dvojstupňová nepřímé trojstupňové metody -metoda peroxidáza-antiperoxidázového komplexu (PAP) -metoda avidin-biotinového komplexu (ABC) Schéma těchto metod znázorňují obrázky č 12, 13, 14.:
32 Přímá metoda Při přímé metodě se specifická protilátka značená enzymem či fluorochromem váže přímo na antigen tkáně (Obr. 12a). Nevýhodou zvláště imunofluorescenčních metod je nesnadná konjugace protilátek s některými fluorochromy, které změní vazebné místo protilátky a ta pak ztrácí schopnost rozpoznat antigen (Lukáš, a další, 1997). Obrázek 12 Přímá metoda (a), nepřímá metoda dvojstupňová (b) Nepřímá metoda (dvojstupňová) Při nepřímé metodě nejprve dochází k navázání specifické neznačené protilátky na antigen, tato primární protilátka je poté zviditelněna navázáním značené protilátky (Obr. 12b). Výhodou oproti přímé metodě je její větší citlivost, neboť na každou primární protilátku se váže více protilátek značených (Lukáš, a další, 1997). Na podobném principu je založen systém DAKO-Envision, kde je na tkáňový antigen navázána primární protilátka, která se přes sekundární protilátku spojí s polymerem, na němž jsou navázány molekuly enzymu peroxidázy. Nepřímé trojstupňové metody Tyto metody jsou citlivější než předešlé, slouží k zesílení signálu při malém množství antigenu v tkáni. Nejprve je na antigen specificky navázána primární zvířecí protilátka, na kterou se následně naváže proti imunoglobulinům zvířete specifická neznačená protilátka (specifická také proti protilátce v PAP-komplexu), tvořící spojovací můstek a na něj nanášíme tzv. PAP-komplex (peroxidase-anti-peroxidase), komplex křenové peroxidázy a anti- peroxidázové protilátky (Obr. 13a). Enzym je navázán na vazebné místo protilátky, není tedy ovlivněna jeho enzymová aktivita konjugací
33 Obrázek 13 Nepřímá trojstupňová metoda, a) peroxidáza, b) alkalická fosfatáza V preparátech s vysokou aktivitou endogenní peroxidázy se používá metoda APAAP (alkalická fosfatáza-anti-alkalická fosfatáza), kde je enzym peroxidáza nahrazen alkalickou fosfatázou (Obr. 13b). Velmi rozšířenou a citlivou metodou je ABC metoda (avidin-biotin complex). Na primární specifickou protilátku se naváže sekundárná protilátka konjugovaná s biotinem, na niž se naváže komplex avidin-biotin-peroxidáza/alkalická fosfatáza, čímž dojde k zesílení signálu enzymatické aktivity. Principem této metody je pevná vazba vaječného glykoproteinu vaječného bílku avidinu s vitaminem H (biotinem). Avidin má 4 vazebná místa pro biotin/ komplex biotin-enzym. Obdobou je použití streptavidinu z bakterie Streptomyces avidini, která dává lepší reakci, komplex se nazývá SABC (streptavidin-biotin complex) (Lukáš, a další, 1997). avidin biotin enzym Obrázek 14 ABC metoda
34 Demaskování epitopů Vlivem fixace nativní tkáně dochází k maskování antigenních determinant, které musíme demaskovat, abychom zabránili zkreslení výsledků imunohistochemických vyšetření. V dnešní době se k těmto účelům používá působení proteolytických enzymů (trypsinu, pepsinu) a zahřátí tkáňových řezů v autoklávu, mikrovlné troubě či tlakové nádobě Typy protilátek pro imunohistochemické metody Polyklonální protilátky Polyklonální protilátky se získávají opakovanou imunizací zvířete daným antigenem, který aktivuje mnoho klonů B-lymfocytů. Každý tento klon produkuje protilátku s jednou specificitou, tzn. rozpoznávající jeden epitop, který vyvolal její množení. Polyklonální protilátky tedy mají schopnost rozpoznat více epitopů téhož antigenu. Monoklonální protilátky Monoklonální protilátky rozpoznávající pouze jeden epitop jsou uměle vyráběné. Proces také začíná imunizací zvířete určitým antigenem, poté se vyjme slezina k získání suspenze B-lymfocytů a probíhá fúze s myelomovými buňkami v PEG (polyethylenglykolu). PEG stimuluje fúzi membrán a poté jader. Dalším krokem je kultivace v selekčním HAT mediu (hypoxantin aminopterin thymidin), které umožní přežití pouze hybridním buňkám, tzv. hybridomům. 2.2 Aplikace imunohistochemických metod v bioptické diagnostice Imunohistochemické metody mají dnes široké využití v onkologické diagnostice, kde ve sporných případech pomáhají klasifikovat nádor, určit typ tkáně, ze které vychází, popř. stupeň diferenciace a proliferační aktivity nádorových buněk
35 Cytoskeletální antigeny Hlavním zástupcem cytoskeletálních antigenů jsou cytokeratiny, patřící mezi střední filamenta. Použitím specifických protilátek proti proteinům intermediárních filament se zjistí kombinace exprimovaných cytokeratinů, které jsou specifické pro různé epitely a jejich stupně diferenciace. V jednovrstevném epitelu jsou exprimovány např. CK 8, 18, někdy 7, 19, 20 (Lukáš, a další, 1997).Cytokeratiny se dělí na dva typy: typ I (kyselé) jsou CK 9-19 (20) typii (bazické a neutrální) jsou CK 1-8 U nejčastějšího typu karcinomu pankreatu duktálního adenokarcinomu vykazují pozitivitu cytokeratiny 7, 8, 18, 19. Tato směs protilátek reaguje téměř se všemi druhy epitelových buněk, aniž by vykazovala zkříženou reaktivitu s ostatními intermediárními filamenty. AE1/3 je směs protilátek patřící mezi pancytokeratiny. AE1 reaguje s kyselými CK typu I jako jsou CK 10, 15, 16, 19, zatímco AE3 rozpoznává CK 1-8. Ukazatelé rychlosti buněčné proliferace Zde se sleduje exprese jaderného antigenu Ki-67 proliferujících buněk ve všech fázích buněčného cyklu kromě fáze G0. V praktické části této práce bude hodnoceno procento pozitivních jader ze všech nádorových jader. Antionkogeny Hlavním zástupcem antionkogenů je gen p53, který kóduje stejnojmenný jaderný protein p53, jehož hlavní funkcí je kontrola normálního průběhu buněčného cyklu. Vlivem poškození DNA dochází ke zvýšení exprese proteinu p53, který se váže na specifické sekvence DNA a způsobí expresi genů, které mají schopnost zastavit buněčný cyklus v G1 fázi a pokud nedojde k reparaci DNA, navodit apoptózu geneticky poškozené buňky. Pokud je protein p53 nefunkční, nedojde k zastavení buněčného cyklu, buňky se dále dělí a předávají svou poškozenou DNA svým dceřiným buňkám, což vede ke vzniku maligní transformace (Rejthar, a další, 2002)
36 Neuroendokrinní antigeny Neurálními markery jsou synaptofyzin a chromogranin. Synaptofyzin je membránový protein presynaptických váčků nervových buněk, chromogranin je obsažen v matrix sekrečních granulí neuroendokrinních buněk. NSE (neuron specifická enoláza) je cytoplazmatický enzym, který, jak už název vypovídá, býval považován za specifický marker neuronů. NSE je jedním z izoenzymů glykolytického enzymu enolázy. Dalším takovým izoenzymem je hybridní α-γ enoláza, která je v současné době imunohistochemicky neodlišitelná od NSE. Zatímco γ-enoláza je specifická pouze pro neurony, α-enoláza se vyskytuje v extraneuronálních tkáních (endotelie). Díky své positivitě se využívá jako marker difusního neuroendokrinního systému. 3 Experimentální část 3.1 Přehled získaných dat Praktická část této práce se zabývá odečtením a zhodnocením imunohistochemického profilu vybraných tumorů pankreatu. Pro zhodnocení bylo použito 20 vzorků histologických preparátů od pacientů FN Brno Bohunice sbíraných v období od do Věk pacientů se pohyboval od 40 do 81 let. Pacienty tvořilo 11 mužů a 9 žen. Vzorky jsem rozdělila do dvou skupin na základě histogenetického původu tumorů, na tumory vycházející z exokrinní a endokrinní části pankreatu. Duktální adenokarcinom, adenokarcinom choledochu a ampulární adenokarcinom jsou vzhledem k totožnému imunofenotypu nádorových buněk hodnoceny společně a tvoří první skupinu. Zde je hodnocena pozitivita jednotlivých tkáňových markerů, kterými jsou CK 7, 8, 18, 19, 20, antionkogen p53 a ukazatel proliferace Ki-67. Do druhé skupiny jsou zařazeni zástupci neuroendokrinních nádorů (NET a NEC), hodnoceny byly markery AE 1/3, NSE, synaptofyzin, chromatogranin, p53 a Ki67. Hodnota Ki-67 vyjadřuje v procentech počet pozitivních jader ze všech nádorových jader. U markeru p53 se hodnotí pozitivita jader. Silná pozitivita je u pancytokeratinů a neuroendokrinních markerů značena třemi křížky, slabá jedním křížkem
37 3.1.1 Hodnocení markerů u duktálního adenokarcinomu Věk pacientů se pohyboval okolo sedmé dekády (s průměrnou hodnotou 64 let) a byli jimi převážně muži (8 z 15 případů). Mezi patnácti hodnocenými vzorky byly 2 případy ampulárního adenokarcinomu (grade 2-3 u obou z nich), 4 případy adenokarcinomu choledochu (grade 2, 2-3) a 9 případů duktálního adenokarcinomu (z toho 7 případů dukt. adenokarcinomu hlavy, jeden těla a ocasu a jeden pouze těla). Je známo, že u duktálního adenokarcinomu vykazují pozitivitu cytokeratiny 7, 8, 18, 19, což se nám potvrdilo. CK 7, 18 a 19 byly pozitivní ve 100 % případů. Pouze CK 8 byl v jednom případu z 15 negativní (93,3 %). CK 20 byl positivní v 9 z 15 případů (60 %). Protein p53 byl positivní v 9 případech (60 %), což se shoduje s % uvedenými v literatuře (LAMPS, Diagnostic patology, 2011). Positivita jaderného antigenu Ki-67 se lišila v rozmezí od 10 do 70 % positivních jader
38 pacient typ tumoru grade CK 7 CK 8 CK 18 CK 19 CK 20 P53 Ki67 (%) Ž- 68 Ampulární adenokarcinom M- 52 Ampulární adenokarcinom M- 72 Adenokarcinom choledochu M- 66 Duktální adenokarcinom hlavy p Ž- 71 Adenokarcinom chlodedochu M- 61 Duktální adenokarcinom hlavy p. M- 81 Duktální adenokarcinom těla a ocasu p. M- 66 Duktální adenokarcinom hlavy p M- 49 Adenokarcinom chlodedochu Ž- 61 Duktální adenokarcinom hlavy p. Ž- 59 Duktální adenokarcinom hlavy p. Ž- 68 Duktální adenokarcinom hlavy p M- 47 Adenokarcinom chlodedochu Ž- 74 Duktální adenokarcinom těla Ž- 67 Duktální adenokarcinom hlavy p Tabulka 2 Výsledky vyšetřovaných markerů duktálního adenokarcinomu pankreatu a dalších imunofenotypicky podobných adenokarcinomů žlučových cest
- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)
Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -
VícePatologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání
VíceMezenchymální nádory. Angiomyolipom Medulární fibrom Reninom (nádor z juxtaglomerulárních buněk)
Nádory ledvin Mezenchymální nádory Angiomyolipom Medulární fibrom Reninom (nádor z juxtaglomerulárních buněk) Angiomyolipom Nejčastější mezenchymální nádor ledviny Vznik z perivaskulárních vřetenitých
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceNádory parenchymových orgánů
Nádory parenchymových orgánů Plíce Maligní nádory Nemalobuněčné karcinomy Malobuněčný karcinom Dlaždicový karcinom plic Dlaždicový karcinom plic Adenokarcinom plic Adenokarcinom plic Malobuněčný karcinom
VíceChronická pankreatitis
Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313
VíceBenigní endometriální polyp
Nádory dělohy POLYPY přisedlé nebo polokůlovité útvary, které vyklenují sliznici zdroj krvácení etiologicky funkční, hyperplastické, nádorové (riziko maligní transformace hyperplastického polypu je však
VíceMgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA
Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým
VíceKlasifikace nádorů varlat
Klasifikace nádorů varlat MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory varlat v různorodá skupina nádorových afekcí, která odpovídá komplikované histogenezi orgánu
VíceTRANSABDOMINÁLNÍ UZ PANKREATU. Litavcová, A., Rohan, T. KRNM FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA, EBIR
TRANSABDOMINÁLNÍ UZ PANKREATU Litavcová, A., Rohan, T. KRNM FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA, EBIR Anatomie Retroperitoneální uložení Od hilu sleziny po duodenální ohbí Ventrálně
VíceDiabetes mellitus. Homeostáza glukózy Diagnostická kritéria podle WHO (1999) Regulace glykémie
Homeostáza glukózy Diabetes mellitus 27.2. 2006 U zdravých osob se koncentrace glukózy v plazmě udržuje v úzkém rozmezí Důležité pro řadu orgánů (CNS, erytrocyty a dřeň ledvin) glukóza je základním zdrojem
VícePatologie. PATOLOGIE, Všeobecné lékařství, 3. ročník. Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Patologie Napsal uživatel Marie Havlová dne 12. Leden 2010-0:00. PATOLOGIE, Všeobecné lékařství, 3. ročník Obecná
VíceBENIGNÍ TUMORY PANKREATU. Litavcová, A., Bohatá, Š. KRNM FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA, EBIR
BENIGNÍ TUMORY PANKREATU Litavcová, A., Bohatá, Š. KRNM FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA, EBIR Rozdělení Cystické tumory Běžné cystické tumory: SCN- serózní cystadenom MCN-
VíceMikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky
Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace
VíceMUDr Zdeněk Pospíšil
MUDr Zdeněk Pospíšil Imunita Charakteristika-soubor buněk,molekul a humorálních faktorů majících schopnost rozlišit cizorodé látky a odstranit je /rozeznává vlastní od cizích/ Zajišťuje-homeostazu,obranyschopnost
VíceBohatá Š., Válek V., Tomášek J.* RDK FN Brno a LF MU Brno * MOU Brno a LF MU Brno
Bohatá Š., Válek V., Tomášek J.* RDK FN Brno a LF MU Brno * MOU Brno a LF MU Brno Gastroenteropankreatické NET (GEP-NET) představují heterogenní skupinu nádorů s lokalizací primárního tumoru v oblasti
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT
GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda
VíceRozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162
ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda
VíceModul IB. Histochemie. CBO Odd. histologie a embryologie. MUDr. Martin Špaček
Modul IB Histochemie CBO Odd. histologie a embryologie MUDr. Martin Špaček Histochemie Histologická metoda užívaná k průkazu různých látek přímo v tkáních a buňkách Histochemie Katalytická histochemie
VíceRegulace glykémie. Jana Mačáková
Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických
VíceŽLÁZY S VNIT SEKRECÍ
ŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ - žláz s vnitřní sekrecí - neurohormony - tkáňové hormony endokrinní žláza exokrinní žláza vývod žlázy sekreční buňky sekreční buňky krevní vlásečnice Žlázy s vnitřní sekrecí endokrinní
VíceŽLÁZY TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
ŽLÁZY TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2010 Mgr. Radka Benešová Ţlázy podílející se na trávení: SLINNÉ ŽLÁZY (glandulae
VíceSSOS_ZD_3.13 Slinivka břišní
Číslo a název projektu Číslo a název šablony DUM číslo a název CZ.1.07/1.5.00/34.0378 Zefektivnění výuky prostřednictvím ICT technologií III/2 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT SSOS_ZD_3.13
VíceInzulínová rezistence. Bc. Eliška Koublová
Inzulínová rezistence Bc. Eliška Koublová Inzulín a glukagon hormonální antagonisté Inzulín a glukagon Jedná se o hormony, které se tvoří v Langerhansových ostrůvcích slinivky břišní (tvoří kolem 2% tkáně)
VíceJá trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení
Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Pracovní list Olga Gardašová VY_32_INOVACE_Bi3r0105 Játra Jsou největší žlázou v lidském těle váží přibližně 1,5 kg. Tvar je trojúhelníkový, barva
VíceBiopsie č /2012. Referuje: MUDr. Beáta Ostárková Odčítající: MUDr. Petr Buzrla FN Ostrava Ústav Patologie
Biopsie č. 14580/2012 Referuje: MUDr. Beáta Ostárková Odčítající: MUDr. Petr Buzrla FN Ostrava Ústav Patologie Klinické údaje 5-měsíční holčička 22.10.2012 plánovaně přijata k došetření pro těžkou periferní
VíceDiabetes mellitus. úplavice cukrová - heterogenní onemocnění působení inzulínu. Metabolismus glukosy. Insulin (5733 kda)
Diabetes mellitus úplavice cukrová - heterogenní onemocnění působení inzulínu ~ nedostatečná sekrece ~ chybějící odpověď buněk periferních tkání Metabolismus glukosy ze střeva jako játra 50 % glykogen
VíceTento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Březen 2011 Bc. E. Matoušková
OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÉHO S DG. AKUTNÍ PANKREATITIS Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Březen 2011 Bc. E. Matoušková AKUTNÍ PANKREATITIDA zánět
Více15.20 Cysty příštíných tělísek a krčních mízovodů
I. Hybášek: eotorinolaryngologie ISSN 1803-280X vloženo I.2019 15.20 Cysty příštíných tělísek a krčních mízovodů Bohumil Markalous Cysty příštítných tělísek (žláz) a krčních mízovodů (hygromy) Mají řadu
VíceVhled do embryologie. Embryonálně vzniká z trubice, ze které se vychlipují dýchací cesty,játra, slinivka, samotná se pak prodlužuje a kroutí
Trávicí trakt Vhled do embryologie Embryonálně vzniká z trubice, ze které se vychlipují dýchací cesty,játra, slinivka, samotná se pak prodlužuje a kroutí Základní anatomie Dutina ústní (napojeny slinné
VíceUZ chyby a omyly. V. Válek. Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep.
UZ chyby a omyly V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep. Na co se soustředit Anatomická lokalizace co tam vlastně je za struktury?
VíceNeuroendokrinní nádory
Neuroendokrinní nádory Informace pro pacienty MUDr. Milana Šachlová MUDr. Petra Řiháčková Co jsou neuroendokrinní nádory? Abychom pochopili složitou problematiku neuroendokrinních nádorů, musíme si nejprve
VíceLOŽISKOVÉ LÉZE JATER VČETNĚ CEUS
20 min LOŽISKOVÉ LÉZE JATER VČETNĚ CEUS M. Šmajerová, Š. Bohatá, M. Staňková KRNM FN Brno a LF MU Brno UZ VYŠETŘENÍ Nativně B-mode: cysty, echogenita, homogenita, expanzivní charakter. Doppler mode: vaskularizace,
VícePřehled histologických barvení včetně imunohistochemie
Přehled histologických barvení včetně imunohistochemie Výukový materiál pro praktická cvičení z histologie Anna Malečková Vytvořeno v rámci projektu OP VVV Zvýšení kvality vzdělávání na UK a jeho relevance
VíceAktualizace klasifikačních systémů pro registraci onkologických onemocnění MKN-O-3 a TNM8
Aktualizace klasifikačních systémů pro registraci onkologických onemocnění MKN-O-3 a TNM8 Miroslav Zvolský Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Oddělení klinických klasifikací DRG miroslav.zvolsky@uzis.cz
VíceÚVOD DO TRANSPLANTAČNÍ IMUNOLOGIE
ÚVOD DO TRANSPLANTAČNÍ IMUNOLOGIE Základní funkce imunitního systému Chrání integritu organizmu proti škodlivinám zevního a vnitřního původu: chrání organizmus proti patogenním mikroorganizmům a jejich
Více3.2.1 R tg Ultrazvuk Výpočetní tomografie (CT) Magnetická rezonance (MR1) CT klasifikace tíže akutní
Slovo úvodem...17 1 Anatomie a fyziologie pankreatu... 18 Jan Šlapák 1.1 Anatomie p ankreatu...18 1.1.1 Hlava pankreatu (caput pancreatis)... 18 1.1.2 Tělo pankreatu (corpus p a n c r e a tis )...19 1.1.3
VíceNádorové léze žlučníku a žlučových cest. M. Hazlinger, Z. Heřmanová
Nádorové léze žlučníku a žlučových cest M. Hazlinger, Z. Heřmanová Anatomie žlučníku a žlučových cest Žlučník - tvar - hruškovitý, válcovitý, frygické čapky, jiný - části žlučníku - fundus, corpus, infundibulum,
Vícevysoká schopnost regenerace (ze zachovalých buněk)
JÁTRA Jaterní buňky vysoká schopnost regenerace (ze zachovalých buněk) po resekci 50 60 % jaterní tkáně dorostou lidská játra do předoperační velikosti během několika měsíců (přesný mechanismus neznáme)
VícePatologie zažívacího ústrojí II. část: střevo, žlučové cesty, pankreas a peritoneum. VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru
Patologie zažívacího ústrojí II. část: střevo, žlučové cesty, pankreas a peritoneum VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru Hemoragická infarzace střeva Hemoragická infarzace střeva Infarzace
VíceVyužití FNAC v diagnostice jaterních metastáz
XXII. Cytologický den Využití FNAC v diagnostice jaterních metastáz Iva Zambo Damier s.r.o., I. PAÚ FN u sv. Anny v Brně UZV, CT, (EUS) FNAC aspirace tenkou jehlou Fixace zaschnutím / 95% alkoholem, barvení
VíceTRÁVICÍ SOUSTAVA TRÁVICÍ ŽLÁZY
Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_03_BI1 TRÁVICÍ SOUSTAVA TRÁVICÍ ŽLÁZY TRÁVICÍ ŽLÁZY SLINIVKA BŘIŠNÍ (PANCREAS) protáhlá 14-18 cm 60-90 g uložená v ohbí dvanáctníku
VíceKarcinom žaludku. Výskyt
Karcinom žaludku Výskyt Karcinom žaludku je zhoubné nádorové onemocnění žaludeční sliznice, které s další progresí postihuje žaludeční stěnu, regionální lymfatické uzliny a postupně i celou dutinu břišní,
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
VíceOperace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton
TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené
Vícehistopatologické klasifikace karcinomu prsu
P ehled histopatologické klasifikace karcinomu prsu MUDr. Markéta Zají kov ková MUDr. Eva Veselá 1 Radioterapeuticko onkologické odd len lení pro dosp lé,, FN Motol, Praha 1 Ústav patologie a molekulárn
VíceSklíčkový seminář. Případ č Květa Michalová
Sklíčkový seminář Případ č. 733 Květa Michalová 56 let tumor dělohy Inhibin MIB-1 DIAGNÓZA: LOW-GRADE ENDOMETRIÁLNÍ STROMÁLNÍ SARKOM SE SEX-CORD LIKE DIFERENCIACÍ ENDOMETRIÁLNÍ STROMÁLNÍ SARKOMY
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VícePříloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření
Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:
VíceVII. Meziregionální bioptický seminář. Případ č.11 Referuje MUDr.Fakhouri Připravil MUDr.Buzrla, MUDr.Fakhouri
VII. Meziregionální bioptický seminář Případ č.11 Referuje MUDr.Fakhouri Připravil MUDr.Buzrla, MUDr.Fakhouri Klinické údaje Muž, 59 let Bratr: karcinom prostaty Nekouří, alkohol příležitostně 16.6.2013
VíceChronická pankreatitida a vzácné pankreatitidy. Š. Bohatá RDK FN Brno a LF MU Brno
Chronická pankreatitida a vzácné pankreatitidy Š. Bohatá RDK FN Brno a LF MU Brno 15. Valtické kurzy abdominální a gastrointestinální radiologie 2017 Chronická pankreatitida Chronická pankreatitida je
VíceAdenom V. Válek, Z. Kala, J. Mazanec
Adenom V. Válek, Z. Kala, J. Mazanec RDK, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep. CHK, RDK, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech
VíceHistochemie. Histochemie. Histochemie Příklady histochemických metod: Ionty. Histochemie Příklady histochemických metod: Ionty
Modul IB CBO Odd. histologie a embryologie MUDr. Martin Špaček http://www.lf3.cuni.cz/histologie Histologická metoda užívaná k průkazu různých látek přímo v tkáních a buňkách Katalytická histochemie Imunohistochemie
VíceDigitální učební materiál
Digitální učební materiál Projekt CZ.1.07/1.5.00/34.0387 Krok za krokem Šablona III/2 Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT (DUM) Tématická Nauka o výživě Společná pro celou sadu oblast DUM č.
VícePoruchy metabolismu lipidů. Ateroskleróza. (C) MUDr. Martin Vejražka, Ústav lékařské biochemie 1.LF UK Praha 1
Poruchy metabolismu lipidů. Ateroskleróza (C) MUDr. Martin Vejražka, Ústav lékařské biochemie 1.LF UK Praha 1 Metabolismus lipoproteinů chylomikrony B-48, C, E LPL MK zbytky chylomikronů (C) MUDr. Martin
VíceDigitální učební materiál
Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova
VíceDiabetes neboli Cukrovka
Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání
VíceStruktura a skladba potravin Magisterský studijní program. Přednáška 4.
Struktura a skladba potravin Magisterský studijní program Přednáška 4. Zobrazovací techniky a jejich využití při studiu struktury a skladby potravin. Téma 1. Světelná mikroskopie Přehledné a cílené barvící
VíceNádory tenkého střeva Bartušek D. Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno- Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno
Nádory tenkého střeva Bartušek D. Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno- Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno přednosta: prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Valtické kurzy
VíceMUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno
Neuroendokrinní nádory GIT (GEP-NEN) epidemiologie, klasifikace, klinika MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno 22. února 2013 1 Prokázán NET a co dál? 40 letá žena přichází na chirurgii
VíceBiochemie kosti. Anatomie kosti. Kostní buňky. Podpůrná funkce. Udržování homeostasy minerálů. Sídlo krvetvorného systému
Biochemie kosti Podpůrná funkce Udržování homeostasy minerálů Sídlo krvetvorného systému Anatomie kosti Haversovy kanálky okostice lamely oddělené lakunami Kostní buňky Osteoblasty Osteocyty Osteoklasty
Více5. PORUŠENÁ TOLERANCE S - definována výsledkem orálního glu. testu jde o hodnotu ve 120. minutě 7,7-11,1 mmol/l. Společně s obezitou.
VÝŽIVA V PREVENCI DM 1. DM I. absolutní nedostatek inzulinu dochází kvůli destrukci β- buněk L. ostrůvků autoimunně podmíněným zánětem. Všechny věkové kategorie nejvíce děti. Prim prevence výživou nemá
VíceOBRANNÝ IMUNITNÍ SYSTÉM
Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_04_BI2 OBRANNÝ IMUNITNÍ SYSTÉM Základní znaky: není vrozená specificky rozpoznává cizorodé látky ( antigeny) vyznačuje se
VícePatologie výpotků. samotest. Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3. Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2. CGOP s.r.o.
Patologie výpotků samotest Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3 1 Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2 CGOP s.r.o., Praha 3 Topelex s.r.o., Praha Patologie výpotků samotest V následujících
VíceHORMONY Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
HORMONY Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje 21.9. 2009 Mgr. Radka Benešová Obecné zásady řízení a regulací: V organismu rozlišujeme dva základní
VíceDiagnostika a příznaky mnohočetného myelomu
Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní
VíceProtinádorová imunita. Jiří Jelínek
Protinádorová imunita Jiří Jelínek Imunitní systém vs. nádor l imunitní systém je poslední přirozený nástroj organismu jak eliminovat vlastní buňky které se vymkly kontrole l do boje proti nádorovým buňkám
VíceOrgánové soustavy. Trávící soustava. VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava. Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky
VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky Autor: Ing. Tkáč Ladislav Datum vytvoření: 7. Leden 2014 Ročník: první Předmět a tematická oblast: Biologie III.
VíceIntraduktální proliferující léze mléčné žlázy. Dušan Žiak
Intraduktální proliferující léze mléčné žlázy Dušan Žiak Bioptický seminář FN a CGB Ostrava 5.2.2014 2013 Definice Intraduktální proliferujíce léze jsou skupinou cytologicky a architektonicky rozmanitých
Více- příjem a zpracování potravy, rozklad na tělu potřebné látky, které jsou z TS převedeny do krve nebo lymfy
Trávicí soustava - příjem a zpracování potravy, rozklad na tělu potřebné látky, které jsou z TS převedeny do krve nebo lymfy děje probíhající v TS: 1) mechanické zpracování potravy - rozmělnění potravy
VíceTrávicí soustava. 1) Jazyk
1.1.1. Trávicí soustava 1) Jazyk Jazyk je svalnatý orgán tvořený příčně pruhovanou svalovinou, jejíž vlákna se kříží ve třech různých směrech. Jednotlivé svalové svazky jsou od sebe odděleny vazivem, které
VíceAntigeny. Hlavní histokompatibilitní komplex a prezentace antigenu
Antigeny Hlavní histokompatibilitní komplex a prezentace antigenu Antigeny Antigeny: kompletní (imunogen) - imunogennost - specificita nekompletní (hapten) - specificita antigenní determinanty (epitopy)
VíceObsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu
Obsah Autoři Předmluva Introduction Úvod 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu 1.2. Šíření maligních nádorů 1.3. Souhrn 1.4. Summary 2. Obecné klinické
VíceMUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.
Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou
VícePříloha č.4 Seznam imunologických vyšetření
Příloha č.6 Laboratorní příručka Laboratoří MeDiLa, v05 - Seznam imunologických Příloha č.4 Seznam imunologických Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6
VíceFeochromocytom u Recklingausenovy neurofibromatosy. Anetta Jedlovská Nemocnice Jablonec nad Nisou, endokrinologie 21.9.
Anetta Jedlovská Nemocnice Jablonec nad Nisou, endokrinologie 21.9.2018 Řevnice 36 letá pacientka RA: matka + v 50 letech CMP, sestra na zástavu srdce ve 37 letech, dvě děti m. Recklingausen, dcera 2009
VíceGlykemický index a jeho využití ve výživě sportovce. Bc. Blanka Sekerová Institut sportovního lekařství
Glykemický index a jeho využití ve výživě sportovce Bc. Blanka Sekerová Institut sportovního lekařství Bc. Blanka Sekerová Nutriční terapeutka Institut sportovního lékařství a.s. Vlastní poradenská činnost
VíceKolorektální karcinom (karcinom tlustého střeva a konečníku)
Kolorektální karcinom (karcinom tlustého střeva a konečníku) Autor: Hanáčková Veronika Výskyt Kolorektální karcinom (označován jako CRC) je jedním z nejčastějších nádorů a ve všech vyspělých státech jeho
VíceZobrazování pankreatu US. Pavel Eliáš, Petr Dvořák Radiologická klinika LF a FN Hradec Králové
Zobrazování pankreatu US Pavel Eliáš, Petr Dvořák Radiologická klinika LF a FN Hradec Králové Vyšetřovací metody US, BKDUS MDCT MR, MRCP PET/CT ERCP endoskopická US laparoskopická US Akutní pankreatitida
VíceMonitoring vnitřního prostředí pacienta
Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah
Vícesloučeniny C, H, O Cukry = glycidy = sacharidy staré názvy: uhlohydráty, uhlovodany, karbohydráty
sloučeniny C, H, O Cukry = glycidy = sacharidy staré názvy: uhlohydráty, uhlovodany, karbohydráty triviální (glukóza, fruktóza ) vědecké (α-d-glukosa) organické látky nezbytné pro život hlavní zdroj energie
VíceBiologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.
Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny
VíceŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
ŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen 2010 Mgr. Radka Benešová ŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ Hormony jsou produkty
VíceIMUNOCYTOCHEMICKÁ METODA JEJÍ PRINCIP A VYUŽITÍ V LABORATOŘI
IMUNOCYTOCHEMICKÁ METODA JEJÍ PRINCIP A VYUŽITÍ V LABORATOŘI Radka Závodská, PedF JU v Českých Budějovicích Imunocytochemická metoda - použítí protilátky k detekci antigenu v buňkách (Imunohistochemie-
VíceNádory trávicího ústrojí- epidemiologie. MUDr.Diana Cabrera de Zabala FN Plzeň Přednosta: Doc.MUDr.Jindřich Fínek,PhD.
Nádory trávicího ústrojí- epidemiologie MUDr.Diana Cabrera de Zabala FN Plzeň Přednosta: Doc.MUDr.Jindřich Fínek,PhD. 16.6.2006 Zastoupení hlášených ZN Sledování všech hlášených onemocnění zhoubnými novotvary
VíceAKUTNÍ PANKREATITÍDA 2013 CO PŘINESLY NOVÉ KLASIFIKACE. Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita, Opava
AKUTNÍ PANKREATITÍDA 2013 CO PŘINESLY NOVÉ KLASIFIKACE Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita, Opava Kongres ČSIM, Praha, 13. 14.6.2013 VÝZNAM incidence: 5,4 79,8 / 100 000
VícePoužití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
VíceDiagnostika genetických změn u papilárního karcinomu štítné žlázy
Diagnostika genetických změn u papilárního karcinomu štítné žlázy Vlasta Sýkorová Oddělení molekulární endokrinologie Endokrinologický ústav, Praha Nádory štítné žlázy folikulární buňka parafolikulární
VíceBunka a bunecné interakce v patogeneze tkánového poškození
Bunka a bunecné interakce v patogeneze tkánového poškození bunka - stejná genetická výbava - funkce (proliferace, produkce látek atd.) závisí na diferenciaci diferenciace tkán - specializovaná produkce
VíceCO POTŘEBUJETE VĚDĚT O NÁDORECH
CO POTŘEBUJETE VĚDĚT O NÁDORECH slinivky břišní OBSAH Co je slinivka břišní?.............................. 2 Co jsou to nádory?................................ 3 Jaké jsou rizikové faktory pro vznik rakoviny
VíceSložky potravy a vitamíny
Složky potravy a vitamíny Potrava musí být pestrá a vyvážená. Měla by obsahovat: základní živiny cukry (60%), tuky (25%) a bílkoviny (15%) vodu, minerální látky, vitaminy. Metabolismus: souhrn chemických
Více*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních
www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné
VíceLikvor a jeho základní laboratorní vyšetření. Zdeňka Čermáková OKB FN Brno
Likvor a jeho základní laboratorní vyšetření Zdeňka Čermáková OKB FN Brno Likvor laboratorní vyšetření Cytologické vyšetření Biochemické vyšetření Složení likvoru Krev Likvor Na + (mol/l) 140 140 Cl -
VícePŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU. Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP. Výskyt cukrovky
PŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP Výskyt cukrovky V roce 2010 se léčilo v ČR s tímto onemocněním více než 800 tisíc osob. To představovalo
VíceDieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu
Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Postižení žlučových cest možnosti Akutní cholecystitida (kalkulózní, nekalkulózní) Jedná se o akutní břišní
VíceB 14647/12, 14648/12, 14713/12. Připravil: MUDr. Petr Buzrla. Referuje: MUDr. Jana Bartusková. Ústav patologie Fakultní nemocnice Ostrava
B 14647/12, 14648/12, 14713/12 Připravil: MUDr. Petr Buzrla Referuje: MUDr. Jana Bartusková Ústav patologie Fakultní nemocnice Ostrava Anamnestické a klinické údaje: - 73 roků věku - hypertenzní nemoc,
VíceČásti postižených tkání či orgánů / záněty, benigní či
Zdravotnická laboratoř VELAB s.r.o. LP 01 příloha 1: Seznam vyšetření laboratoře Název vyšetření: Cervikovaginální histologické vyšetření a diagnostika PAP Metoda slouží k záchytu prekanceróz a malignity
VíceRadiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu
Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Žlučník a žlučové cesty Zobrazovací metody: - prostý snímek - ultrasonografie - CT - MRI (MRCP) - ERCP - PTC, PTD - peroperační, pooperační cholangiografie
VíceIMUNOGENETIKA I. Imunologie. nauka o obraných schopnostech organismu. imunitní systém heterogenní populace buněk lymfatické tkáně lymfatické orgány
IMUNOGENETIKA I Imunologie nauka o obraných schopnostech organismu imunitní systém heterogenní populace buněk lymfatické tkáně lymfatické orgány lymfatická tkáň thymus Imunita reakce organismu proti cizorodým
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda
GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda
Více