Albumin u kriticky nemocných - up to date Peter Sklienka KARIM FN Ostrava

Transkript

1 Albumin u kriticky nemocných - up to date 2015 Peter Sklienka KARIM FN Ostrava

2 - metaanalýza 32 klinických randomizovaných studií, 1419 pacientů BMJ 1998

3 následek- pokles používání albuminu o 60% za 6 měsíců publikace - červenec 1998 prosinec 1998

4 Annals os Internal Medicine 2001 metaanalýza 55 klinických randomizovaných studií

5 Albumín- samaritán alebo zabiják? - metaanalýzy Annals os Internal Medicine 2001 benefit pro albumin zjištěn: - v submetaanalýze jen studií dvojitě zaslepených - v submetaanalýze studií nad 100 pacientů - v submetaanalýze studií splňujících 2 a více atributů vyšší metodologické kvality COCHRANE studie - do metaanalýzy nezařadila několik studií potvrzujících benefit podávání albuminu, i když tyto studie splňovali vstupní kriteria

6 Critical Care 2005

7 Statisticky významně časteji albumin u: Onkologická dg, cirhoza, surgical infekce/těžká sepse/septický šok vyšší SOFA sc při příjmu i SAPS II sc. Critical Care 2005

8 kde je problém? indikace v metaanalýzach: všetky typy traumát, všetky typy chirurgie, trauma a sepsa, vaskulárny leak syndrom, hypotenzní nezrelí novorodenci, všetky druhy popálenín, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, hypoalbuminemickí chorí novorodenci, hypoalbuminemia s nutnosťou TPN, ventilátor-dependentní novorodenci, novorodenci s asfyxiou a edémom mozgu, novorodenci s respir.distress, cirhóza, tenzný ascites, spontánna bakteriálna peritonitída, hyperbilirubinémia, ovariálny hyperstimulačný syndróm, ARDS, hyperbilirubinémia u novorodencov s nízkou porodnou hmotnosťou, ischemická CMP, septický šok, hypovolemický šok, cisársky rez nedefinované podání albuminu 4% vs 5% vs 20% vs 25% vs plazma dávka

9 Albumin- lék nebo jed? indikácie v metaanalýzach: všetky typy traumát, všetky typy chirurgie, trauma a sepsa, vaskulárny leak syndrom, hypotenzní nezrelí novorodenci, všetky druhy popálenín, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, hypoalbuminemickí chorí novorodenci, hypoalbuminemia s nutnosťou TPN, ventilátordependentní novorodenci, novorodenci s asfyxiou a edémom mozgu, novorodenci s respir.distress, cirhóza, tenzný ascites, spontánna bakteriálna peritonitída, hyperbilirubinémia, ovariálny hyperstimulačný syndróm, ARDS, hyperbilirubinémia u novorodencov s nízkou porodnou hmotnosťou, ischemická CMP, septický šok, hypovolemický šok, cisársky rez

10 Fyziologie a farmakologie - bílkovina o mol. hmotnosti kda - tvořen v játrech (cca 10% proteosyntetické aktivity) - denně 10-12g, synteza snížena při stresu, TT, malnutrici - plazmatická hladina 35-50g/l - distribuce: i.v % celkového poolu extravaskulárně 60-70% poolu - vysoce negativní náboj, ale váže reverzibilně kationty i anionty - hlavní slabá kyselina v plazmě(ph 6,75) - biologický poločas cca 20 dnů - degradace intracelulárními lysozomy

11 Fyziologie a farmakologie - tvoří 50-60% poolu plazmatických bílkovin - tvoří cca 80% plazmatického onkotického tlaku!!! - má ve struktuře množství hydrofilních aminokyselin = vysoká afinita pro vodu! 1g albuminu váže 18g vody - maximum účinku přetrváva 1-3 hodiny - po dosažení ekvilibria i.v. se ustavuje ekvilibrium v extravaskulárním kompartmentu za cca 6h - u zdravých jedinců jen 10% infundovaného albuminu prochází do 2h do extravaskulárního prostoru

12 Fyziologie a farmakologie Biologické účinky: antioxidant a scavenger antiinflamatorní nárazníkový efekt ovplyvnění endoteliální permeability (glykokalix) transportní funkce - hormony, farmaka detoxikační funkce modulace apoptozy vazba lipidů vč. LPS

13 Fyziologie a farmakologie Indikace: 1. Objemová náhrada 2. Korekce hypoalbuminemie 3. onkotická deresuscitace 4. Jiné scavenger a pod Bezpečnostní profil: - minimum nežádoucích účinků

14 Indikace podávání albuminu Přípravky albuminu: alb 4%- lehce hypoonkotický - plazmasubstituent alb 5%- izoonkotický - plazmasubstituent alb 20%, alb 25%- hyperonkotické - plazmaexpandery liší se distribučním prostorem!!!

15 Indikace podávání albuminu Indikace: 1. Objemová náhrada 2. Korekce hypoalbuminemie 3. onkotická deresuscitace 4. Jiné scavenger a pod

16 3497 pacientů vyžadujících tekutinovou resuscitaci - resuscitace 4% albumin vs krystaloid N Engl J Med 2004

17 Caironi P, NEJM 2014

18 Indikace podávání albuminu Indikace: 1. Objemová náhrada 2. Korekce hypoalbuminemie 3. onkotická deresuscitace 4. Jiné scavenger a pod

19 Annals of Surgery 2003 Metaanalýza 90 stúdií, pacientů Pokles albuminu o každých 10g/l signifikantně: - zvyšuje riziko mortality o 137% - zvyšuje riziko morbidity o 89% - prodlužuje pobyt na ICU a v nemocnici o 28 resp. 71% - zvyšuje náklady na léčbu o 66%

20 Randomizovaná studie, 100 pacientů protokolová skupina apl. 20% albuminu, cíl albuminemie > 31g/l Dubois MJ, Cirt Care Med 2006

21 Randomizovaná studie, 100 pacientů protokolová skupina apl. 20% albuminu, cíl albuminemie > 31g/l Dubois MJ, Cirt Care Med 2006

22 Indikace podávání albuminu Indikace: 1. Objemová náhrada 2. Korekce hypoalbuminemie 3. onkotická deresuscitace 4. Jiné scavenger a pod

23 kriticky nemocných Kumulativní tekutinová bilance za prvních 7 dnů u přeživších nižší o 4,4l v porovnání s nepřeživšími Režimy tekutinové restkrikce a deresuscitace asociovány se signifikantně nižší tekutinovou bilancí, i s redukcí mortality (24,7 % vs 33,2% ; p < 0,0001) Malbrain M, Anaesthesiology Intensive Therapy 2014

24 Malbrain M, Anaesthesiology Intensive Therapy 2014

25

26 Onkotická deresuscitace - založené na klasické Starlingove teorii o transkapilárním pohybu tekutin: - na arteriální straně kapiláry dochází k filtraci tekutin do intersticia na základě gradientů hydrostatických tlaků. Na venózní straně kapilár dochází k reabsorbci tekutin z intersticia na základě gradientů onkotických tlaků

27 Transkapilární výměna tekutin intersticium Starling EH., J Physiol 1896., 19: Transkapilární filtrační gradient Pmv Ppmv Transkapilární onkotický gradient πmv πpmv

28 Albumin a onkotická modulace 66 pacientů, septický šok, apl. 200ml 20% alb/2 min Objemová expanze 430 ml Margarson MP, BJA 2004

29 Vincent JL, Critical Care 2014

30 Glykokalyx Za fyziologických podmínek nedochází na kapilárách ke zpětné resorpci intersticiální tekutiny do intravaskulárního prostoru; drenáž intersticia se děje výhradne lymfatickou cestou

31 Glykokalyx ALE: -existence fenestrovaných kapilár - existence transportních endoteliálních mechanizmů (aquaporiny etc) -naši pacienti se zřídka nacházejí ve fyziologickém stavu a porucha permeability kapilár je podstatou jejich problémů -má lymfatická drenáž kapacitu ropovodu Družba?

32 Levick JR, Cardiovascular Research 2010

33 Albumin a onkotická modulace Cíl- zvrat transkapilárního gradientu = influx intersticiální tekutiny do intravazálního prostoru Prostředky: rychlé zvýšení onkotického tlaku - koloid + modulace hydrostatického tlaku - diuretikum

34 Crit Care Med 2002 hypoproteinemičtí pacienti s ALI/ARDS protokolová skupina: 25 g albumin 25% iv + kontinuálně Furosemid

35 Crit Care Med 2002 hypoproteinemičtí pacienti s ALI/ARDS protokolová skupina: 25 g albumin 25% iv + kontinuálně Furosemid

36 Crit Care Med hypoproteinemických pacientů s ALI/ARDS furosemid+albumin vs furosemid+placebo

37 Crit Care Med hypoproteinemických pacientů s ALI/ARDS furosemid+albumin vs furosemid+placebo

38 Cordemans C, Annals of Intensive Care 2012

39

40 Kitsios GD, Journal of Critical Care 2014

41 Indikace podávání albuminu Indikace: 1. Objemová náhrada 2. Korekce hypoalbuminemie 3. onkotická deresuscitace 4. Jiné scavenger a pod

42 10 pacientů s ARDS, apl 25% albumín Quinlan GJ, Crit Care Med 2004

43 Measurements and Main Results Analysis of data along with spectra from healthy controls showed that patients receiving albumin had a trajectory toward the spectra observed in healthy individuals while placebo controls did not. Park Y, Crit Care Med 2011

44 Závěr - negativní účinky podávání albuminu v Cochrane studii r.1998 nebyly dalšími metaanalýzami potvrzeny

45 Perner A, Intensive Care Med 2015

46 Albumin administration should be considered in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis, but possibly also other infections; in hypooncotic patients with acute respiratory distress syndrome; and also in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. A hypotonic albumin solution should be avoided as a resuscitation fluid in patients with traumatic brain injury Vincent JL, Critical Care 2014

47 Albumin administration, although unlikely to cause harm in most patients, is not necessary in all critically ill patients and should be reserved for use in specific groups of patients in whom there is evidence of benefit. There is now enough evidence albeit largely from subgroup analyses and plausible biological rationale to support use of albumin in patients with septic shock when a colloid is considered Vincent JL, Critical Care 2014

48 Delaney AC, Crit Care Med 2011 Patel A, BMJ 2014 Jiang L, PLOS ONE 2014 Xu JY, Critical Care 2014

49 Delaney AC, Crit Care Med 2011 Patel A, BMJ 2014 Jiang L, PLOS ONE 2014 Xu JY, Critical Care 2014

50 Vincent JL, Intensive Care Med 2015

51 Závěr kdy budu zvažovat podání albuminu: - rizikový pacient (= předpoklad zvýšené vaskulární permeability) nereaguje na správně indikovanou (!!!) krystaloidní tekutinovou terapii - zvážím podání 5% albuminu -pacient má známky tekutinového overloadu, stav je urgentní a/anebo s nedostatečnou odpovědí na diuretika a další intervence zvážím podání 20% albuminu spolu s diuretikem

52