ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
|
|
- Blanka Černá
- před 5 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) Žadatel: jméno a příjmení Narozen/a: den, měsíc, rok Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: ulice, číslo popisné, město, PSČ Kontaktní adresa: je-li jiná než adresa trvalého bydliště Kontaktní telefon (popř. ): Osoby blízké žadateli: Příjmení a jméno Vztah k žadateli Kontaktní adresa, telefon, Osoba (nejlépe z výše uvedených), na kterou se můžeme obracet ve věci projednávání Vaší žádosti: 1
2 Zastupování žadatele: Jste-li omezen/a ve svéprávnosti nebo jste zastoupen/a (plná moc, předběžné prohlášení, nápomoc při rozhodování, zastoupení členem domácnosti), uveďte údaje o Vašem opatrovníkovi, popř. zástupci a doložte kopii dokladu o zastoupení (plná moc, rozhodnutí soudu) Příjmení a jméno Vztah k žadateli Kontaktní adresa, telefon, Využívání jiné sociální služby v minulosti: Pokud využíváte, nebo jste někdy v minulosti využíval jinou sociální službu, uveďte, prosím, jakou a proč jste ji přestal/a využívat Název služby a délka využívání Důvod ukončení jejího využívání využívána od do Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá, co očekáváte od využívání naší služby? Jaká jsou Vaše přání a potřeby, v čem Vám naše služba může pomoci, co bude náš společný cíl? 2
3 Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti: V případě jakékoli změny v uvedených údajích (jak v žádosti, přílohách i Dotazníku pro žadatele) prosím oznamte tuto skutečnost písemně nebo telefonicky sociální pracovnici Domova důchodců Horní Planá. Prohlášení a souhlas žadatele (zákonného zástupce): 1. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek odstoupení od smlouvy o poskytnutí sociální péče v Domově důchodců Horní Planá. 2. Svým podpisem dávám souhlas k tomu, že uvedené osobní a citlivé údaje budou zpracovávány v rozsahu nezbytně nutném, a to v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů 3. Při nedostatečné kapacitě žádám o zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá (vyhovující možnost zaškrtněte): O zařazení do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá si přeji být písemně informován/a (vyhovující možnost zaškrtněte): V Dne Podpis žadatele (případně zástupce) 3
4 VYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ DO DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST PŘIJATA: datum, razítko, podpis NÁVRH PŘIJÍMACÍ KOMISE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Příjmení jméno Stanovisko k zařazení žadatele do seznamu žádostí v Domově důchodců Horní Planá Datum Podpis Ing. Bc. Renata Březinová Bc. Martina Dvořáková Jitka Suchá Mgr. Petra Šustrová Mgr. Hana Frühaufová MUDr. Zsolt Kecskeméthy Zdůvodnění stanoviska přijímací komise UDĚLENÍ SOUHLASU SOUHLASU ŘEDITELE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ SE ZAŘAZENÍM ŽÁDOSTI DO EVIDENCE ŽADATELŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Uděluji souhlas Neuděluji souhlas V Horní Plané dne Razítko Podpis Ing. Bc. Renata Březinová ředitelka Domova důchodců Horní Planá 4
5 Příloha č. 1 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE TISKOPIS LZE NAHRADIT TIŠTĚNOU LÉKAŘSKOU ZPRÁVOU PRAKTICKÉHO LÉKAŘE, PŘÍPADNĚ DOPLNIT LÉKAŘSKÝMI ZPRÁVAMI ODBORNÝCH LÉKAŘŮ 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Zdravotní pojišťovna 4. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) 5. Objektivní nález 6. Lékařské diagnózy 7. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu) 8. Je žadatel pod dohledem odborného lékaře, pracoviště? (pokud ano tak kde) 9. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu 10. Je u žadatele zjištěn návyk na alkohol? 5
6 11. Je žadatel orientován? MÍSTEM ČÁSTEČNĚ ČASEM ČÁSTEČNĚ OSOBOU ČÁSTEČNĚ 12. Jsou u žadatele pozorovány projevy agresivity? 13. Projevuje žadatel noční aktivitu? 14. Potřebuje žadatel zvláštní péči? Pokud ano, popište prosím jakou? SLOVNÍ AGRESIVITA FYZICKÁ AGRESIVITA 15. Chůze schopen bez cizí pomoci? 16. Trvale upoután na lůžko? 17. Je schopen se sám obsloužit? 18. Doplňující sdělení: Datum vyplnění Razítko lékaře Podpis lékaře 6
7 Příloha č. 2 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá Souhlas se zpracováním osobních údajů žadatel o sociální službu Komu udělujete souhlas se zpracováním svých osobních údajů? Souhlas se zpracováním níže vymezených osobních údajů udělujete svým podpisem Organizaci. Níže uvádíme naše podrobnější identifikační údaje: Domov důchodců Horní Planá, p.o. Komenského 6, Horní Planá IČO: Osoba odpovědná za ochranu osobních údajů (vč. kontaktních údajů): Ing. Bc. Renáta Březinová, tel , brezinova@ddhplana.cz Proč potřebujeme Váš souhlas? Váš souhlas potřebujeme, abychom mohli zpracování provádět v souladu s platnými zákony a za pomoci dalších zpracovatelů. Svůj souhlas poskytujete dobrovolně, jeho udělení neplyne z žádné právní povinnosti. Jaké osobní údaje budeme na základě tohoto souhlasu zpracovávat, proč a jak dlouho? V případě udělení souhlasu budeme zpracovávat druh a výši pobíraného důchodu a dále výši příspěvku na péči. 1. Výše příjmů Příjem žadatele může být složen ze dvou základních částí: 1. důchodu starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) 2. příspěvku na péči DŮCHOD starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) Podle výše důchodu žadatele bude v souladu s aktuálním sazebníkem stanovena i výše úhrady za ubytování a stravu. Může dojít ke dvěma situacím: a) důchod žadatele dosahuje takové výše, že i po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu postačuje zbývající částka na uhrazení plné výše úhrady, kterou stanovuje platný sazebník úhrad b) důchod žadatele nepostačuje po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu k zaplacení výše úhrady za ubytování a stravu stanovenou platným ceníkem Z důchodu žadatele se tak dle platné legislativy nebude hradit úhrada stanovená ceníkem v celé výši, ale jen její část, tedy úhrada žadatele bude snížena. V případě takto snížené úhrady se pak Domov důchodců Horní Planá domlouvá s rodinou či jinými osobami, kdo a jakým způsobem se bude spolupodílet na úhradě nákladů, na které žadateli příjem nepostačuje. Tedy kdo bude platit rozdíl mezi sníženou úhradou a úhradou stanovenou ceníkem. 7
8 Jak již bylo výše uvedeno, je výše příjmů dobrovolným údajem. Výši důchodu je vhodné uvést (v případě přijetí žadatele do Domova důchodců Horní Planá je nutné doložit tuto skutečnost řádným dokladem) pouze v případě, že příjem žadatele nepostačuje na úhradu stanovenou platným ceníkem. Vyberte možnost: žadatel nemá zájem a nebude sdělovat výši svého důchodu a je si vědom/a, že úhrada mu bude stanovena v plné výši a v plné výši jím bude úhrada i hrazena žadatel žádá o uplatnění ustanovení o snížení úhrady z důvodu nedostatku svého příjmu, proto sděluje výši svého důchodu druh důchodu. jeho výše V případě snížené úhrady se bude podílet na úhradě nákladů, na které žadateli nepostačuje příjem (uveďte jméno a příjmení, datum narození a bydliště, v případě právnické osoby nebo obce IČ a adresu sídla):. Souhlasy udělujete s účinností ode dne podpisu na dobu trvání smluvního vztahu. 2. Příspěvek na péči Příspěvek na péči je dávka státu určená osobám, které z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebují pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb. O přiznání této dávky a její výši rozhoduje příslušný Úřad práce. Příjemce příspěvku je pak povinen příspěvek využívat na zabezpečení potřebné pomoci. V případě umístění žadatele do Domova důchodců Horní Planá tak dle platné legislativy náleží příspěvek na péči Domovu důchodců Horní Planá, a to v plné výši. Příspěvek na péči nemůže dle platné legislativy sloužit k úhradě pobytu (ubytování a strava) žadatele v pobytovém zařízení. Je určen na úhradu nákladů poskytované ošetřovatelské péče. Úhradu za bydlení a za stravu platí osoba z vlastního příjmu (důchod a jiné pravidelné příjmy). žadatel MÁ přiznaný příspěvek na péči a na základě svého rozhodnutí dobrovolně sděluje výši přiznaného příspěvku: žadatel MÁ přiznaný příspěvek na péči 8
9 Kdo bude příjemcem Vašich osobních údajů? Výše uvedené osobní údaje využijeme pouze v nezbytné míře pro výpočet úhrady. Dále nebudou poskytnuty jiným organizacím. Vaše osobní údaje nebudeme předávat mimo země Evropské unie nebo mezinárodní organizaci. Výše uvedené osobní údaje budeme zpracovávat v listinné podobě. Na základě těchto údajů nebudou činěna žádná rozhodnutí výlučně automatizovanými prostředky. Můžete souhlas odvolat? Ano, souhlas můžete kdykoliv odvolat bez jakýchkoliv sankcí. Pokud souhlas odvoláte, není tím dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před tímto odvoláním. Budou Vaše osobní údaje v bezpečí? Zavedli jsme obecně uznávané standardy technické a organizační bezpečnosti a další opatření nezbytná pro dosažení souladu s příslušnými předpisy a normami upravujícími zpracování osobních údajů. Vyžadujeme také po našich zaměstnancích, aby tyto pravidla dodržovali v rámci svých každodenních pracovních aktivit. Kde můžete podat stížnost na zpracování osobních údajů? Pokud budete mít výhrady k zpracování osobních údajů, můžete podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, Praha 7, IČO: , Tel.: , Projev vůle Já, níže podepsaný(á), rok narození prohlašuji, že jsem plně porozuměl(a) výše uvedeným informacím a na základě své pravé a svobodné vůle svým podpisem jednoznačně uděluji souhlas Organizaci, ke zpracování shora vymezených osobních údajů za výše uvedených podmínek. V dne... Podpis 9
10 Příloha č. 3 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá Dotazník pro žadatele o umístění v Domově důchodců Horní Planá Vyplněním tohoto dotazníku nám pomůžete zjistit rozsah a způsob potřebné podpory a pomoci. Při příchodu do Domova důchodců Horní Planá můžete tento dotazník změnit či doplnit dle Vašeho přání. Zakroužkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem potřebujete v uvedených činnostech pomoci. 1. Zajištění chůze, pohybu a) jsem v chůzi zcela soběstačný(á) b) potřebuji pomoc při chůzi mimo pokoj c) potřebuji pomoc při chůzi kolem lůžka, na pokoji d) potřebuji pomoc při pohybu na lůžku e) potřebujete k chůzi nějakou kompenzační pomůcku (např. invalidní vozík, francouzské hole,chodítko)? Jakou Způsob stravování (můžete označit více možností) a) budu se stravovat v jídelně b) budu se stravovat v jídelně, ale potřebuji pomoc při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa apod.) c) budu se stravovat sám (sama) na svém pokoji, ale potřebuji jídlo přinést d) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji dopomoc (dohled) při stravování e) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji úplnou pomoc při stravování (stravu podat pracovníky) f) jiné přání:.. 3. Způsob přijímání tekutin a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu si nápoje donášet a pít sám (sama) b) potřebuji přinést nápoj na pokoj, pití zvládnu sám (sama) c) potřebuji pomoc při pití d) potřebuji kontrolu nad vypitým množstvím tekutin, nemám pocit žízně e) jiné přání:.. 4. Vyprazdňování a) nepotřebuji pomoc personálu, netrpím inkontinencí, na toaletu si dojdu b) netrpím inkontinencí, ale na toaletu potřebuji doprovod personálu c) trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit d) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc vložné pleny e) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc plenkové kalhotky f) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc vložné pleny g) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc plenkové kalhotky h) inkontinentní jsem pouze občas, na toaletu si dojdu, ale plenu (kalhotky) potřebuji jako jistotu i) jiné přání:.. 10
11 5. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc, hygienu zvládám bez pomoci b) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji částečnou pomoc, v čem konkrétně?... c) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji všestrannou pomoc d) jiné přání:.. 6. Oblékání a svlékání a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu se oblékat a svlékat sám(a) b) potřebuji dopomoc při oblékání a svlékání, v čem konkrétně?... c) potřebuji všestrannou pomoc při oblékání a svlékání d) jiné přání: 7. Noční kontroly a) přeji si a žádám, aby ošetřovatelský personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu na pokoji - bez nutného vyrušování b) nepřeji si, aby ošetřovatelský personál prováděl noční kontroly 8. Užívání léků a) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama) přeji si mít léky u sebe (včetně inzulínu) a jsem si vědom(a) možných negativních důsledků nesprávného užívání b) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama), přeji si mít léky u sebe, kromě inzulínu, který mi bude aplikovat zdravotnický personál c) přeji si a žádám, aby kontrolu nad mým užíváním léků převzal personál a léky mi podával dle ordinace lékaře 9. Vyřizování úředních záležitostí (můžete označit více možností) a) všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám (sama) nebo s pomocí rodiny (přátel) b) vyřizování úředních záležitostí sám (sama) nezvládám, nemám nikoho z rodiny (přátel), kdo by mi v této záležitosti pomohl, proto budu potřebovat pomoc c) potřebuji a žádám, aby můj občanský průkaz a moje průkazka pojištěnce byly uloženy v ordinaci, odkud mi budou na požádání kdykoli vydány 10. Finanční prostředky a) veškeré finanční prostředky si převezmu sám (sama) a ponechám je u sebe na vlastní odpovědnost b) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky ukládány na depozitní účet, odkud je budu dle potřeby čerpat c) jiné přání: Zájem o kulturní, společenské, sportovní a aktivizační programy (můžete označit více možností) a) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na hudbu a zpěv b) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na pohyb (přiměřený mému zdravotnímu stavu a schopnostem) c) mám zájem o sledování televize, poslouchání rádia a promítání filmů d) mám zájem o návštěvy kaple a bohoslužeb 11
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) Žadatel: jméno a příjmení Narozen/a: den, měsíc, rok Státní
VíceTyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ
Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ Sdělení výše příjmů žadatele je dobrovolný údaj. Příjem žadatele může být složen
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734579436, 734 579 437 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734 579 436, 606 755 081 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceDodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2
Příloha ke ST 3 Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2 Příjmení a jméno žadatele Datum a místo narození Vyberte si prosím z nabízených
VíceŽ Á D O S T O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY. PSČ 6. Rodinný stav: svobodný (á), ženatý, vdaná, rozvedený (á), ovdovělý (á) *)
Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY Název: Adresa: Telefon: Domov pro seniory POHODA Budějovická 159,384 11 NETOLICE +420 388 385 312 - ředitel +420 388 385 316 sociální
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM* CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ* *Hodící se zaškrtněte Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.:
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceNarozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:
VíceDomov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.
Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí
VíceŽádost o přijetí do domova pro seniory
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické
VíceŽádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v
VíceŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna
Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice
Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA Domov sv. Josefa, Dům sv. Kláry Žireč 124, 544 04 Dvůr Králové nad Labem (kompletně vyplněnou žádost prosím zašlete na výše uvedenou adresu)
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceŽádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba
Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceŽádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceDOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa
VíceŽádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
VíceDomov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální
VíceŽádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1
Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceDomov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní CSS Emausy): Evidenční číslo (vyplní CSS Emausy): Sociální služba (vyplní CSS Emausy): domov pro seniory domov se zvláštním režimem
VíceŽádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, 563 01 Lanškroun Den přijetí žádosti (vyplní pracovník): 1. Žadatel:.... příjmení jméno titul 2. Narozen:.... den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: telefonní
VíceUlice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné
VíceOsobní dotazník. 1. Právní statut uživatele. Je uživatelova způsobilost k právním úkonům omezena. a) plně b) částečně c) není omezena
Osobní dotazník 1. Právní statut uživatele Je uživatelova způsobilost k právním úkonům omezena a) plně b) částečně c) není omezena Pokud způsobilost není vůbec omezena, jaké jsou skutečné schopnosti uživatele
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo
VíceŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
VíceDOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
VíceSociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )
Příloha č. 2 Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován? Příjmením Jménem s vykáním
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceŽádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 00 44 53 55 www.charitamoravec.cz Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
Více*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceŽádost o přijetí k pobytu do Chráněného bydlení Domov sv. Josefa v Žirči
Žádost o přijetí k pobytu do Chráněného bydlení Domov sv. Josefa v Žirči rodné příjmení: Rok narození: Adresa trvalého bydliště Ulice, popř. název zařízení: PSČ: Město: Okres: Tel: E-mail: Bydlím doma
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceVám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce
Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli
VíceÚdaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
VíceŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV POHODA (Domov se zvláštním režimem) Místo pro podací razítko Jméno a příjmení.. titul.... Rok narození:... Bydliště:.. PSČ. Adresa pro doručování
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov e-mail: gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz IČ: 72048841 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální
VíceŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice
V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
VíceŽÁDOST o poskytnutí sociální služby
Ústav sociální péče Brdy, z.ú. Sluneční náměstí 2583/11, 158 00 Praha 5, IČO: 04251806 Provozovna Domov Čenkov, Čenkov 169, 262 23 Jince www.domovcenkov.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení
VíceŽÁDOST o poskytnutí sociální služby
ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Číslo OP Rodné jméno Datum narození Místo narození Státní příslušnost Adresa trvalého bydliště Rodinný stav* svobodný/á ženatý/vdaná
VícePODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.
PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceŽádost o poskytování sociálních služeb
Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Chráněné bydlení Datum
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.
VíceDotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽÁDOST O POBYT vyberte si službu
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152
VíceŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceŽádost o poskytování sociálních služeb
Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Domov se zvláštním režimem Datum podání/
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
VíceŽádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz
VíceZájemce/žadatel o sociální službu:
Žádost o poskytnutí sociální služby odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry Žireč 124, 544 04 Dvůr Králové nad Labem Datum přijetí žádosti/žádost přijal: Datum zaevidování žádosti/žádost
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně
Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob
VíceDomov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy
Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceOsobní cíl a potřeby uživatele
1 Příloha č. 4. standardu č.4. a č.5. - P ř í l o h a d o h o d y č.:.. uzavřené mezi poskytovatelem služby sociální péče a uživatelem Osobní cíl a potřeby uživatele Jméno a příjmení uživatele: nar.:..
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA
Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého
VíceDomov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
VíceVážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice
Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální
VíceMG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.
ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní
Více