DAMAGE CONTROL SURGERY NEBO DAMAGE CONTROL INTENSIVE CARE? MICHAL FRELICH

Transkript

1 DAMAGE CONTROL SURGERY NEBO DAMAGE CONTROL INTENSIVE CARE? MICHAL FRELICH

2 POLYTRAUMA DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE současné poranění dvou anebo více orgánových systémů, kdy postižení alespoň jednoho z nich, anebo jejich kombinace, ohrožují základní životní funkce resp. syndrom z tohoto poranění polytrauma (major trauma) ISS > 16 závažné polytrauma (severe) ISS > 25 Polytrauma je vedoucí příčinnou smrti do 40-ti let v rozvinutých zemích Dnes úmrtí denně ( 5,8 milionu za rok) ,4 milionů za rok

3 TRIMODÁLNÍ DISTRIBUCE MORTALITITY POLYTRAUMAT

4 DAMAGE CONTROL SURGERY Damage control surgery je soubor život zachraňujících, etapových úkonů k ošetření závažných nitrobřišních poranění. Cílem časného ošetření je omezení vlivu smrtelné triády- acidózy, hypotermie, hypokoagulace. Definitivní ošetření poranění tkání je v tomto konceptu odsunuto až na okamžik hemodynamické a hemokoagulační stability poraněného. Gurlich, R., Salaj, P. Damage control surgery and traumatic coagulopathy

5 HISTORICKÉ OKÉNKO I James Hogarth Pringle ( ).

6 HISTORICKÉ OKÉNKO II Dočasná tamponáda jater je spojena s případy nekrózy jater, sepse a rekurentního krvácení Gordon Francis Madding General Surgeon

7 HISTORICKÉ OKÉNKO III Rozvoj koagulopatie významně zhoršuje outcome exsanguinovaných pacientů Koncept rychlého ukončení operačního výkonu po kontrole krvácení, agresivní ICU resuscitace a návrat pacienta na operační sál k definitivnímu chirurgickému ošetření

8 PHTLS ETC OR DCS? 3R - Right patient to Right hospital in Right time ATLS

9 3) Damage Control Intensive Care?

10

11 ETC X DCR FLIERL, Michael A., et al. Femur shaft fracture fixation in head-injured patients: when is the right time?. Journal of orthopaedic trauma, 2010, 24.2: PAPE, Hans Christoph. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. Journal of Orthopaedic Research, 2008, 26.11: SCALEA, Thomas M., et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2000, 48.4:

12 ETC EARLY TOTAL CARE Časné a definitivní ošetření všech poranění v jedné době Umožňuje časnou rehabilitaci a mobilizaci ( fraktury jsou stabilizované) Efektivní využití operačního sálu, chirurgů etc.

13 DAMAGE CONTROL RESUSCITATION DCR DCR emphasises the primacy of haemorrhage control while directly targeting the lethal triad of coagulopathy, acidosis and hypothermia and minimising iatrogenic harm from unrestrained fluid resuscitation. Intergral to the success of DCR is the early definitive control of haemorrhage.

14 DAMAGE CONTROL RESUSCITATION 1) život zachraňující postupy ( drenáž tenzního PNO, tamponáda srdeční, urgentní torakotomie, laparotomie 2) kontrola krvacení : zevní fixátory, kontrola krvácení, dekontaminace 3) ICU komplexní péče k obnovení fyziologických funkcí a funkcí imunitního systému 4) definitivní chirurgické výkony time window of opportunity

15 DCR C ABC resuscitace Permisivní hypotenze Minimalizace iv. krystaloidů a časné podání krevních derivátů Časné použití kyseliny tranexamové Časná a správně indikovaná DCS

16

17 KANDIDÁTI PRO DCS

18 Den 1 Den 2-4 Den 5-10 Den nad 10 Nad 3 týdny Nesta. pacient SIRS Time window Imunosup -rese recovery STAHEL, Philip F.; SMITH, Wade R.; MOORE, Ernest E. Current trends in resuscitation strategy for the multiply injured patient. Injury, 2009, 40: S27-S35.

19 INDIKACE K DCS Pokus o definitivní chirurgické vyřešení pacienta s vyčerpanými fyziologickými rezervami vede nevyhnutelně k špatnému outcome Liberální indikace pacienta k DCS, který má adekvátní fyziologické rezervy, a který by profitoval z ETC Komplikace: nitrobřišní infekce, píštele, hernie Zdroje

20 REAKCE ORGANIZMU NA CHIRURGICKÝ VÝKON SECOND HIT TRAUMA JE PŘÍČINNOU ROZSÁHLÉ DISTURBANCE IMUNITNÍHO SÝSTÉMU OPERAČNÍ VÝKON JE DALŠÍ SUPERPOZICÍ TĚCHTO ZMĚN DŮSLEDKEM JE NÁRUST PROZÁNĚTLIVÝCH CYTOKINŮ IL-6, IL-8 FLOHE, S., et al. Immune response of severely injured patients influence of surgical intervention and therapeutic impact. Langenbeck's Archives of Surgery, 2007, 392.5:

21

22

23 FLOHE, S., et al. Immune response of severely injured patients influence of surgical intervention and therapeutic impact. Langenbeck's Archives of Surgery, 2007, 392.5:

24

25

26

27 DAMAGE CONTROL INTENSIVE CARE Základním principem ICU resuscitace je fyziologická optimalizace, která poskytne pacientovi největší šanci na přežití Procedury a intervence limitované na rozsah, který je zásadní pro léčbu letální triády Ústředním cílem je korekce hypovolémie, zvýšení CO a DO2

28

29 HYPOTERMIE Srdeční arytmie, vyšší SVR, pokles CO, posun disociační křivky Hb

30 CÍLE RESUSCITAČNÍ PÉČE NA ICU Stabilní hemodynamika bez potřeby vazopresorické či inotropní podpory Bez hypoxie a hyperkapnie Laktát < 2,5 mmol/l Koagulace Normotermie Renální funkce diuréza vyšší než 1ml/kg/hod

31

32

33 TRAUMA INDUCED COAGOLUPATHY (TIC) Acute traumatic coagulopathy ATC traumatem aktivace protein C antikoagulace + fibrinolýza Iatrogenic coagulopathy ( IC) hemodiluce, hypotermie, snížení koncetrace koag. faktorů

34

35

36

37

38

39 ZÁVĚR Moderním přístupem k péči o polytrauma je damage control resuscitation Koncept preferuje krátkou DCS k zástavě krvacení a časné podání krevních derivátů + cílená a do jisté míry i preemtivní léčba letalní triády Léčba letalní triády patří na ICU, na sále velmi omezené možnosti ( zejména hypotermie) Základem je komunikace mezi traumatologem a intenzivistou

40 A KDYŽ TO NEVYJDE...