Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty"

Transkript

1 ročník Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty

2 Pro pacienty s kostními metastázami je KAŽDODENNÍ ŽIVOT VZÁCNÝ a KŘEHKÝ Zometa zabraňuje vzniku kostních příhod. 1 Tyto příhody zkracují život Vašich pacientů 2 Zkrácená informace Zometa 4 mg/5 ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku, Zometa 4 mg prášek pro přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem (acidum zoledronicum) Složení: Koncentrát: Jedna injekční lahvička s 5 ml koncentrátu obsahuje 4 mg acidum zoledronicum. Prášek: Jedna injekční lahvička s 4 mg acidum zoledronicum a jedna ampulka s 5 ml vody na injekci. Indikace: Prevence kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí, nádorem indukovaná hyperkalcemie) u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dávkování: Prevence kostních příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Dospělí a starší lidé: K prevenci kostních příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti se doporučuje dávka Zomety 4 mg rozpuštěná a dále naředěná roztokem pro infuze na 100 ml 0,9% sterilním roztokem chloridu sodného nebo 5% roztokem glukózy. Roztok Zomety nesmí být smíchán s infuzními roztoky s dvojmocnými kationty. Podává se každé 3 až 4 týdny formou nitrožilní infuze oddělenou infuzní linkou po dobu 15 minut. Pacientům by také měl být perorálně podán denně doplněk 500 mg kalcia a 400 m.j. vitaminu D. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dospělí a starší lidé: Doporučovaná dávka při léčbě hyperkalcemie (kalcium v séru 12,0 mg/ dl nebo 3,0 mmol/l) je 4 mg Zomety, rozpuštěná a dále naředěná roztokem pro infuzi (100 ml 0,9% sterilního roztoku chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy). Takto připravený infuzní roztok se podává formou jednorázové 15minutové intravenózní infuze. Před každou aplikací přípravku musí být pacient adekvátně hydratován. Opakované podání. Pro opakovanou léčbu TIH je dostupné omezené množství údajů (viz úplná informace o přípravku). Zhoršená funkce ledvin. U pacientů s TIH trpících současně závažným zhoršením funkce ledvin se může o léčbě Zometou uvažovat až po zhodnocení rizika a přínosu léčby. U pacientů s TIH se sérovým kreatininem < 400 μmol/l nebo < 4,5 mg/dl není nutná úprava dávkování. U pacientů s mnohočetným myelomem nebo metastázami solidních nádorů do kostí musí být při zahájení léčby Zometou stanoven sérový kreatinin a clearance kreatininu (CLcr). Zometa se nedoporučuje podávat pacientům, kteří již před zahájením léčby mají závažné poškození funkce ledvin (CLcr < 30 ml/ min). U pacientů s kostními metastázami a s mírným nebo středním postižením funkce ledvin (CLcr ml/ min) se doporučuje následující dávkování (viz úplná informace o přípravku). Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován u pacientů se známou a klinicky významnou hypersenzitivitou na kyselinu zoledronovou nebo jiné bisfosfonáty nebo kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku, dále u těhotných a kojících žen. Zvláštní upozornění/opatření: Před zahájením léčby Zometou musí být u pacientů zjištěn a případně adekvátně upraven stav hydratace. Po zahájení terapie Zometou musejí být pečlivě sledovány standardní metabolické parametry související s hyperkalcemií, jako jsou hladiny kalcia, fosfátu a magnézia v séru, včetně hladiny sérového kreatininu.u pacientů užívajících bisfosfonáty byly velmi zřídka hlášeny silné bolesti kostí, kloubů a/nebo svalů, občas zneschopňující. V průběhu léčby Zometou by měly být funkce ledvin monitorovány odpovídajícími metodami, zváženy individuální rizikové faktory. U pacientů s kostními metastázami a s dřívějším mírným až středně Literatura: 1. SPC Zometa, 01/ F. Saad et al. Pathologic Fractures Correlate With Reduced Survival in Patients With Malignant Bone Disease. Cancer 2007; 110; závažným poškozením funkce ledvin se doporučuje zahájit léčbu nižšími dávkami Zomety. U pacientů, u kterých bylo v průběhu léčby Zometou prokázáno zhoršení funkce ledvin, musí být léčba Zometou přerušena do doby, než se hladina sérového kreatininu vrátí na hodnoty, které se nebudou lišit o více než 10 % od výchozí hodnoty. Podávání Zomety u pacientů se závažným poškozením funkce ledvin již před zahájením léčby a pro omezené množství farmakokinetických údajů o těchto pacientech se vzhledem k potenciálnímu vlivu bisfosfonátů, včetně Zomety, na funkci ledvin a z důvodu nedostatku klinických údajů o bezpečnosti, nedoporučuje (viz úplná informace o přípravku). K dispozici je omezené množství klinických údajů u pacientů s jaterní nedostatečností, pro tuto skupinu pacientů není dáno žádné specifické doporučení. U pacientů s rizikem srdečního selhání je nutné zabránit nadměrnému přívodu tekutin. Případy osteonekrózy čelisti byly hlášeny zejména u pacientů s nádorovým onemocněním léčených bisfosfonáty, včetně Zomety. Většina hlášených případů byla spojena se stomatologickým výkonem. Před zahájením léčby bisfosfonáty je nutno zvážit stomatologické vyšetření spolu s preventivním ošetřením. Zometa by neměla být používána v pediatrické populaci, protože u dětí nebyla stanovena bezpečnost a účinnost. Zometa obsahuje stejnou léčivou látku jako Aclasta (kyselina zoledronová). Pacienti léčení Zometou by neměli být současně léčeni Aclastou. Interakce: V průběhu klinického hodnocení byla Zometa podávána souběžně s běžně používanými protinádorovými léky, diuretiky, antibiotiky a analgetiky, aniž by byl pozorován výskyt interakcí. Při studiu in vitro nebyla patrná vazba zoledronové kyseliny na proteiny plazmy, ani nebyla zjištěna inhibice lidských P450 enzymů, ale žádná klinická studie cílená na interakce nebyla provedena. Při společné aplikaci bisfosfonátů, jako je Zometa, s aminoglykosidy se doporučuje zvláštní opatrnost, protože může dojít k aditivnímu účinku obou léků, s následným snížením hladiny kalcia v séru na delší dobu, než je požadováno. Opatrnost je také nutná, pokud je Zometa indikována společně s potenciálně nefrotoxickými přípravky. Je také nutné věnovat zvýšenou pozornost možnému vývoji hypomagnezémie. U pacientů s mnohočetným myelomem může být zvýšené riziko poškození ledvin, pokud jsou intravenózně podávané bisfosfonáty, jako je Zometa, podávány v kombinaci s thalidomidem (viz úplná informace o přípravku). Nežádoucí účinky: Velmi časté: hypofosfatemie. Časté: anemie, bolesti hlavy, konjunktivitida, nevolnost, zvracení, nechutenství, bolestivost kostí, svalů a kloubů, generalizovaná bolest, zhoršení renálních funkcí, horečka, chřipce podobné příznaky (únava, třesavka, malátnost, návaly horka), zvýšení kreatininu a urey v séru, hypokalcemie. Další nežádoucí účinky viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Dostupné lékové formy/velikost balení: inf.cnc. sol. 1 4 mg; 4 4 mg; 10 4 mg inf.pso.lqf. 1 4 mg + 1 amp. rozpouštědla; 4 4 mg + 4 amp. rozpouštědla; 10 4 mg + 10 amp. rozpouštědla. Poznámka: Před předepsáním léku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: koncentrát: EU/1/01/176/ ; prášek: EU/1/01/176/ Datum registrace: koncentrát: ; prášek: Datum poslední revize textu SPC: 01/2010. Drži tel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham, West Sussex, Velká Británie. Přípravek je pouze na lékařský předpis, hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ZOM-001/01/2011 NOVARTIS s.r.o., GEMINI budova B, Na Pankráci 1724/129, Praha 4, tel.: , fax: , acidum zoledronicum

3 Obsah/Contents Adresa vydavatele: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8, Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall Bidláky 20, Brno tel.: Šéfredaktor: prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Vedoucí redaktor: prim. MUDr. Aleš Čermák Redakční rada: MUDr. Ivan Anděl prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc. prim. MUDr. Ivan Pavlík, MBA doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Návrh obálky, grafická úprava, sazba a tisk: Medica Healthworld, a.s. Odpovědná redaktorka: Mgr. Irena Kratochvílová Technická redaktorka: Ing. Gabriela Benešová Jazyková korektorka: Mgr. Irena Kratochvílová Inzerce: Alexandra Manová tel.: Zkratka pro citace: Urol List ISSN , MK ČR E ISSN pro internetovou verzi Toto číslo vychází: 29. dubna 2011 Předplatné časopisu činí 600 Kč (150 Kč za jedno číslo) včetně DPH nebo 24 Eur (6 Eur za jedno číslo), Urologům je časopis distribuován zdarma. Předplatitelé ze Slovenské republiky mohou využít platby převodem na slovenský účet (v EUR). Časopis objednávejte na adrese: Časopis je excerpován v databázích Index Copernicus Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů 7 G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL RECONSTRUCTION. EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND PATIENT SATISFACTION Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard 11 A. Čermák, D. Pacík MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP FROM BUCCAL MUCOSA THE GOLD STANDARD Poranění močových cest a genitálu 21 ~ J. Sánchez Gómez, L. Martínez-Pineiro URINARY TRACT AND GENITAL TRAUMA Neurourologické vyšetření a léčba 32 M. Drake, F. Cruz NEURO-UROLOGICAL ASSESSMENT AND TREATMENT Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA guidelines 38 I. Gorbachinsky, G. H. Badlani STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT BASED ON AUA GUIDELINES REVIEW Možnosti vyžití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty) 44 D. Chalmers, J. R. Wagner NON-PROSTATE UROLOGIC ROBOTIC SURGERY Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti 49 R. L. Kuo PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PNL): A REVIEW OF CURRENT PROCEDURAL TECHNIQUES AND DEVELOPMENTS Urol List 2011; 9(5): 3 4 3

4 Toto vydání Urologických listů vychází za laskavé podpory společností Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi 55 B. Tombal, A. Stainier HORMONE THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PROSTATE CANCER: TREATING THE CANCER WITHOUT HURTING THE PATIENT Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie: naléhavý problém pacientů s karcinomem prostaty naše zkušenosti 60 D. Pacík, V. Vít, J. Katolická, J. Jarkovský CANCER TREATMENT INDUCED BONE LOSS (CTIBL): BURNING ISSUE IN PROSTATE CANCER PATIENTS OUR EXPERIENCE EAU guidelines pro léčbu poranění močové trubice 65 L. Martínez-Pińeiro, N. Djakovic, E. Plas, Y. Mor, R. A. Santucci, E. Serafetinidis, L. N. Turkeri, M. Hohenfellner EAU GUIDELINES ON URETHRAL TRAUMA 4 Urol List 2011; 9(5): 3 4

5

6 Vážené kolegyně a kolegové, první číslo Urologických listů vstoupilo do druhého desetiletí třetího milénia spolu s příchodem skutečného jara také v pestřejším duchu. Číslo je zaměřeno především na dolní močové cesty a méně invazivní techniky v urologii. Profesor Guido Barbagli z Florencie je velmi dobře znám prací a příspěvky na téma rekonstrukce močové trubice. Ve článku pro náš časopis se zaměřil na techniku použití sliznice dutiny ústní jako dnes nejpoužívanějšího materiálu v této indikaci. To, že ani u nás nejsme nijak pozadu, demonstruje (i když na méně početném souboru) prim. Čermák z FN Brno. Profesor Martínez-Pineiro ~ z Madridu poskytl přehledný článek zaměřující se na poranění močových cest a genitálu z širší perspektivy, který úzce souvisí jak s výše uvedenými příspěvky, tak s aktualizovanými EAU Guidelines úzce zaměřenými pouze na poranění močové trubice. Marcus Drake z Bristolu se spolupracovníky shrnuje současný stav možností vyšetřování i léčby na poli neurourologických poruch. Tento článek je zejména pro všeobecně orientovaného urologa velmi praktický a užitečný. Gopal Badlani, který přesídlil z Long Islandu v N. Y. do Wake Forest University, diskutuje se svým kolegou současná AUA Guidelines na téma stresové močové inkontinence a zamýšlí se nad některými spornými otázkami a určitými nedostatky. To, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie nepřináší oproti konvenční operaci žádné benefity, je na základě údajů medicíny založené na důkazech (přes agresivní marketing) známo stále většímu okruhu urologů. Nad tím, jaká je role roboticky asistovaných operací v dalších oblastech urologie, se zamýšlí Joseph Wagner z Hartfordu. Perkutánní litotrypse je standardní méně invazivní operační technikou léčby komplikované nefrolitiázy. Avšak i tato technika se v průběhu desetiletí vyvíjela a zdokonalila; jakým způsobem, to ukazuje profesor Ramsay Kuo z litiatického centra v Albany, N. Y. Onkologické téma nebude chybět ani v tomto jinak neonkologickém čísle. Profesor B. Tombal z Belgie přináší aktualizovaný po hled na androgenní deprivaci u karcinomu prostaty. S touto léčbou velmi úzce souvisí úbytek kostní hmoty, osteopenie a osteoporóza jaké jsou nové aktuální léčebné možnosti této poruchy a jakou předpokládanou četnost můžeme v rizikové populaci pacientů očekávat na vlastním souboru, prezentuje D. Pacík z FN Brno. Věřím, že číslo zaujme a bude vítaným příspěvkem jak do Vaší knihovničky, tak jako zdroj pro další rozšíření informací a vědomostí. Dalibor Pacík 6 Urol List 2011; 9(1): 6

7 Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri SOUHRN Sliznice dutiny ústní (OM) představuje pro uretroplastiku oblíbený materiál. Cílem této studie je popis ope - rační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem v homogenní skupině 350 jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM. Pacientům byl odebrán štěp elipsovitého tvaru a rána následně uzavřena. Standardní velikost štěpu byla následující: 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku. Výskyt pooperačních komplikací a spokojenost pacienta byly hodnoceny pomocí nevalidovaného semikvantitativního dotazníku (0 = absence komplikací a symptomů, 3 = nejhorší kom - plikace a symptomy). Časný výskyt komplikací byl hodnocen pomocí 6 otázek, dalších 13 otázek bylo zaměřeno na pozdější komplikace a spokojenost pacienta. Časné komplikace: u 15 pacientů (4,3 %) došlo ke krvácení. Většina pacientů neměla žádné bolesti (85,2 %) a pouze u 3,7 % pacientů byla nutná aplikace protizánětlivých agens. U většiny pacientů (65,8 %) byl pozorován mírný nebo středně závažný otok. Pozdní komplikace: většina pacientů uváděla znecitlivění ústní dutiny: u 73,4 % pacientů přetrvalo znecitlivění po dobu jednoho týdne, u 22,9 % pacientů po dobu jednoho měsíce a u 3,77 % pacientů po tři měsíce. K znecitlivění v důsledku zjizvení u většiny pacientů nedošlo vůbec, nebo pouze v minimální míře. 2,3 % pacientů zaznamenalo změnu v citlivosti dutiny ústní. 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné potíže při otvírání úst a 99,7 % pacientů nepociťovalo žádné problémy při úsměvu. 97,1 % pacientů uvádělo slabou nebo mírnou suchost v ústech. Na otázku: Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky? odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně. Závěrem lze konstatovat, že odběr elipsovitého štěpu z tváře s uzavřením rány představuje bezpečnou techniku, která dosahuje vysoké míry spokojenosti pacientů. SUMMARY TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL RECONSTRUCTION. EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND PATIENT SATISFACTION The oral mucosa (OM) is a popular substitute for urethroplasty. The aim of this study was to describe the surgical technique and to investigate postoperative oral morbidity and patient satisfaction in a homogeneous group of patients of 350 patients, who underwent OM harvesting from a single check. The graft was harvested in an ovoid shape with closure of the wound. Standard graft size was 4 cm in length and 2.5 cm in width. Postoperative complications and patient satisfaction were investigated using a self-administered, non-validated semi-quantitative (0 = absence of complications or symptoms; 3 = the worst complication or symptom) questionnaire. 6 questions were used to investigate early complications and 13 questions to investigate late complications and patient satisfaction. Early complications: bleeding occurred in 15 (4.3%) patients. The majority of patients (85.2%) showed no pain and only 3.7% required use of anti-inflamma - tory drugs. The majority of patients (65.8%) showed slight or moderate swelling. Late complications: most of patients (73.4%) reported oral numbness for one week, 22.9% for one month and 3.77% for three months. The numbness due to scar was absent or slight in most of patients. Changes in oral sensitivity occurred in 2.3% pts. No difficulties opening mouth and smiling was found in 98.3% and 99.7% of patients, respectively. Slight or moderate dry mouth was found in 97.1% of patients. In response to the question: "Would you undergo oral mucosa graft harvesting using this technique again?" 343 pts (98%) replied yes and 7 patients (2%) replied no. In conclusion, the harvesting of an OM ovoid graft from a cheek with closure of the wound is a safe procedure with a high patient satisfaction rate. KLÍČOVÁ SLOVA sliznice dutiny ústní uretroplastika uretrální striktura tvář kvalita života pooperační komplikace KEY WORDS oral mucosa urethroplasty urethral stricture cheek quality of life postoperative complications Massimo Lazzeri, M.D. Department of Urology IFCA, via del Pergolino 4/6, Florence Italy Urol List 2011; 9(1):

8 Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů ÚVOD Při korekci vrozené i získané striktury močové trubice u mužů lze užít nejrůznější substituční materiály, jako je například kůže penisu nebo sliznice dutiny ústní (OM) [1]. Sliznice dutiny ústní představuje v současné době nejspolehlivější a nej oblí - benější substituční materiál pro rekonstrukci močové trubice [1]. Systematické hodnocení případů uretroplastiky s užitím OM štěpu při korekci získaného nebo vrozeného defektu prokázalo úspěš - nost této techniky u 418 pacientů (66,5 %) se získaným defektem a 553 pacientů (76,4 %) s vrozeným defektem [1]. Úspěch užívání OM štěpu při rekonstrukční operaci močové trubice lze připisovat biologickým vlastnostem této sliznice [2]. Odběr OM je velmi snadný a není spojen s komplikacemi vyskytujícími se při odběru štěpu z jiných oblastí. Sliznice dutiny ústní je snadno dostupná a jizva v místě odběru štěpu není vidět [1,2]. Nejčastějším mís - tem pro odběr štěpu je sliznice ve vnitřní části tváře, rtu nebo jazyka [1,3]. V několika studiích však byl odběr OM spojen s výskytem komplikací v dutině ústní, jako např. znecitlivění, napjatost, motorický deficit aj. [4 10]. Přehledová studie uvádí, že celková míra výskytu komplikací při odběru ze sliznice tváře nebo rtu se sta - tisticky neliší, míra morbidity se pohybuje mezi 3 4 % [7]. Vznik zjizvení nebo kontraktury byl častěji zaznamenán u pacientů, u nichž byl štěp odebrán ze tváře, než při užití labiálního materiálu. Odběr štěpu ze rtu však může způsobit poškození n. mentalis vedoucí ke znecitlivění dutiny ústní a dalším komplikacím [2]. Cílem této studie je popis operační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem v homogenní skupině jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM z jedné tváře pomocí stejné standardizované techniky. MATERIÁL A METODY Tato studie představuje prospektivní analýzu zahrnující 350 pacientů ve věku let (střední hodnota 42 let), kteří podstoupili uretrální rekonstrukci s užitím OM štěpu z jedné tváře [11]. Do studie nebyli zařazeni pacienti, u nichž byl štěp odebrán z obou tváří, z jazyka nebo rtu, případně z obou tváří i jazyka. Primárním výsledným parametrem byla incidence časných a pozdních komplikací, jež hodnotili sami pacienti pomocí semikvantitativního, nevalidovaného dotazníku. Dotaz - ník zahrnoval 6 otázek zjišťujících výskyt časných (prvních deset dnů po výkonu) komplikací a 13 otázek zjišťujících výskyt pozdních (3 měsíce po výkonu) komplikací a spokojenost pacienta s výkonem. Semikvantitativní analýza byla provedena na základě bodovací škály v rozmezí 0 3, kde 0 označuje absenci komplikací a symptomů a 3 nejhorší zaznamenané komplikace nebo symptomy. Druhým sledovaným cílem byla spokojenost pacienta vyjádřená odpovědí na otázku: Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky? Všichni pacienti byli požádáni o vyplnění části týkající se výskytu časných komplikací 30 dnů po výkonu a části týkající se výskytu pozdních komplikací 4 měsíce po operaci (během kontrolní návštěvy lékaře). Klinické informace a patologické údaje byly retrospektivně hodnoceny pomocí deskriptivních statistických metod. Chirurgická technika Pro stanovení nejvhodnějších parametrů odebíraného štěpu je nutné pečlivé odebrání anamnézy, zjištění příčiny vzniku striktury, stanovení její přesné lokalizace a délky. U pacientů s infekčním onemocněním dutiny ústní (např. kandida, virus varicella nebo herpes), pacientů, kteří v minulosti podstoupili operační výkon v oblasti úst nebo jazyka, a pacientů, kteří hrají na dechový hudební nástroj, bude užit kožní štěp z genitální nebo mimogeni - tální oblasti. Tři dny před operací si pacient začne vyplachovat ústa ústní vodou s chlorhexidinem a pokračuje až do třetího dne po výkonu. Den před výkonem je nasazena profylaktická léčba antibio - tiky, která je ukončena tři dny po operaci. Čtvrtý den po výkonu jsou až do odstra - nění katétru orálně aplikována antibiotika. Intubační kanyla je zavedena nosem, ústa tak zůstávají úplně volná [11]. Pacient je zarouškován na dvou místech, díky čemuž mohou pracovat současně dva operační týmy. Každý tým má vlastní soupravu chirurgických instrumentů. Jeden z týmů odebere a připraví štěp ze sliznice v ústech, zatímco druhý tým připraví přístup k močové trubici. Při užití vhodného retraktoru k roztažení úst může štěp odebírat pouze jediný asistent. Pacient je uložen do klasické polohy na zádech (při uretroplastice penisu) nebo jednoduché litotomické polohy (při uretroplastice bulbární uretry), kdy lýtka jsou umístěna do popruhů s automatickými nafukovacími kompresními punčochami a dolní končetiny jsou fixovány uložením chodidel pacienta do speciálního obutí. Povrch vnitřní části pravé tváře je očištěn 10% roztokem jodovaného povidonu a podél vnějšího okraje tváře je umístěna fixační sutura, která udrží bukální sliznici napnutou. Identifikujeme Stensenův vý - vod (který se nachází na úrovni druhého moláru), naměříme a vyznačíme požado vaný elipsovitý tvar štěpu (4 2,5 cm), 1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od okraje tváře (obr. 1). Podél okraje štěpu aplikujeme injekčně 1% roztok lidokainu s epinefrinem (1 : ) pro podporu hemostázy. Vyznačený štěp je ostře vypreparován a odstraněn, svalovina je ponechána intaktní (obr. 2). Ujistíme se, zda nejsou přítomny žádné známky krvácení. Do oblasti apexů v místě odběru štěpu jsou umístěny dva stehy (obr. 3). Po zauzlení a zatáhnutí obou stehů se šíře rány významně zmenší (obr. 4), čímž zabráníme sutuře pod tahem. Místo odběru štěpu je uzavřeno pomocí pokračovací 5-0 polyglaktinové sutury (obr. 5). V případě nutnosti může být pomocí stejné techniky odebrán druhý štěp z levé tváře. Štěp je stabilizován na silikonové podložce pomocí inzulinových jehel. Poté, co pečlivě odstraníme jakýkoli tuk, upravíme tvar štěpu na základě místa a rozměru striktury. Standardní délka štěpu odebraného z tváře by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1). Pooperační péče První den po operaci může pacient konzumovat pouze tekutou dietu a zmrzlinu, další den se může vrátit k běžné stravě. 8 Urol List 2011; 9(1): 7 10

9 Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů Obr. 1. Štěp je 4 cm dlouhý a 2,5 cm široký, začíná 1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od okraje tváře. Obr. 2. Štěp je nadzvednut a odstra - něn, svalová vlákna jsou ponechána intaktní. Obr. 3. V oblasti apexů v místě odběru štěpu jsou umístěny dva stehy. Obr. 4. Stehy v oblasti apexů v místě odběru stehu jsou zauzleny a zatáhnuty, čímž se významně zmenší šířka rány. Obr. 5. Místo odběru štěpu je uzavřeno bez tahu. Obr. 6. Je vyznačena délka a šířka obdélníkového štepu. Pacient je časně mobilizován a třetí den po výkonu propuštěn. Orální aplikace antibiotik je ukončena až po odstranění katétru. VÝSLEDKY Časné komplikace Ke krvácení v místě odběru štěpu během prvních tří dnů po operaci došlo u 15 (4,3 %) pacientů, ale pouze u dvou pa - cientů (léčených na počátku naší učební křivky) byla nutná okamžitá chirurgická revize. Většina pacientů (85,2 %) neuvá - děla okamžitě po výkonu žádnou bolest (49,2 %) nebo pouze mírnou bolest (36 %) a pouze 3,7 % pacientů vyžadovalo apli - kaci protizánětlivých agens pro zmírnění bolesti. U většiny pacientů (65,8 %) došlo po výkonu k slabému (41,2 %) nebo mír - nému (24,6 %) otoku, ale 58,6 % se však již třetí den po výkonu mohlo vrátit k normální stravě. Krátce po operaci uvedlo 52,6 % pacientů, že hlavní příčinou dys - komfortu byla perineální rána (ve srovnání s ránou v dutině ústní), zatímco 18,3 % pacientů nepociťovalo žádný dyskomfort. Obr. 7. Velký defekt v oblasti odběru po odstranění štěpu. Pozdní komplikace První čtyři otázky se zaměřovaly konkrétně na komplikace související s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (88,3 %) nepociťovala v souvislosti se stehy v ústech žádné znecitlivění (48 %) nebo pouze mírné znecitlivění (40,3 %). U 93,9 % pacientů necitlivost přetrvala pouze po dobu jednoho měsíce po výkonu. Čtyři měsíce po výkonu, kdy byl dotazník distribuován pacientům, nepoci - ťo vala většina pacientů (82,8 %) žádné znecitlivění v ústech v souvislosti s jizvou po odběru štěpu. Incidence infekce (otázka 5) v dutině ústní po výkonu byla velmi nízká (1,7 %). Otázky 6 10 se zamě - řovaly konkrétně na pozdní následky spojené s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (87,4 %) uvedla, že chirurgické uzavření rány ne - mělo žádné důsledky, jako např. potíže při otvírání úst, úsměvu, pocit suchosti v ústech nebo otok po jídle. Všichni pa - Urol List 2011; 9(1):

10 Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů cienti byli schopni během jednoho měsíce (otázka 12) po výkonu konzumovat normální stravu (otázka 11). Spokojenost pacienta Na otázku: Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky? odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně [11]. Všichni pacienti, kteří byli s výsledkem operace nespokojeni, měli dlouhou anamnézu neúspěšných uretroplastik a námi provedený výkon byl opět neúspěšný. Neúspěšná uretroplastika pravděpo - dobně ovlivnila názor pacientů, neboť tito neuváděli vysoké skóre v doménách hodnotících výskyt časných a/nebo pozdních pooperačních komplikací. DISKUZE Incidence pooperačních komplikací v du - tině ústní po odběru štěpu z úst stále představuje nevyřešený problém vzhledem k tomu, že většina publikovaných článků nerozlišuje různé techniky odběru nebo neuvádí velikost a tvar odebíraného štěpu [4 6,8 10]. Někteří autoři popisují odběr štěpu o velikosti > 5 cm [5,8,9]. Studie srovnávající výsledný stav při odběru OM štěpu ze rtu a z tváře uvádějí, že odběr sliznice z tváře je spojen s menším dys - komfortem a menším výskytem kompli - kací po výkonu [6,7,13]. Rozdíl v morbiditě lze přičítat odlišné anatomické lokalizaci míst odběru [7]. Při odběru štěpu z tváře dochází častěji ke vzniku zjizvení a kontraktury, protože se tato oblast nachází nad m. buccinator [7], zatímco odběr štěpu ze rtu může způsobovat znecitlivení vzhledem k tomu, že se ret nachází pro - ximálně od n. mentalis [7]. V případě, že je ze rtu odebrán širší štěp, může v důsledku primárního uzavření rány nebo kontraktury dojít k inverzi rtu. Dvě studie srovnávaly skupinu pa - cientů (bez jakéhokoli výběru), u nichž byla rána po odběru sliznice z tváře uzavřena, s pacienty, u nichž bylo místo ponecháno bez sutury [4,10]. Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k tomu, že uzavření místa odběru zhoršuje pooperační bolest, je lepší ponechat místo odběru bez sutury [4,10]. Hlavní dlouhodobé pooperační komplikace zahrnovaly znecitlivění, přetr - vá vající potíže při otvírání úst a změny produkce slin [4 10]. Obě studie jsou velmi přínosné vzhledem k tomu že se jedná o prospektivní a randomizované kontrolované studie (RCT) [4,10]. Autoři však ne - uvádějí průměrnou velikost ani tvar štěpu odebíraného z tváře, ačkoli jedna ze studií jasně uvádí, že bolest nijak nesouvisela s velikostí štěpu [4,10]. Na základě zku - šeností se domníváme, že volba, zda místo odběru uzavřít, nebo nikoli, by měla závi - set na tvaru a velikosti odebíraného štěpu. Při odběru velkého štěpu obdélní - kového tvaru (> 2,5 cm na šířku a > 4 cm na délku) může být sutura pod tahem (obr. 6,7), což způsobuje bolest a kon - trakci. Za těchto okolností souhlasíme s autory, kteří doporučují ponechat místo odběru štěpu otevřené. Pro usnadnění uzav ření rány bez tahu (obr. 3 5) dopo - ručujeme odebírat štěp elipsovitého tvaru (obr. 1) raději než obdélníkového tvaru. Délka štěpu by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1). Šířka a velikost otevřených úst je u jednotlivých pacientů rozdílná a závisí také na věku. U pacientů s malými ústy je tedy nutné vyvarovat se odebírání většího štěpu a uzavírání rány. Abychom předešli vzniku pooperačních komplikací, upřednostňujeme u těchto pacientů odběr dvou menších štěpů z obou tváří, raději než jednoho většího štěpu z jedné tváře. Výsledky největší doposud publikované studie (zahrnující 350 případů) tento postup potvrzují. V naší studii jsme zaznamenali následující výsledky: 73,4 % pacientů si stěžovalo na znecitlivění úst pouze po dobu jednoho týdne, 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné přetrvávající potíže při otvírání úst a 97,1 % pacientů nezaznamenalo žádnou změnu v produkci slin. Domníváme se, že spíše než uzavření rány má tyto příznivé výsledky na svědomí zejména velikost a tvar štěpu. Naše studie však má jisté nedostatky. Jedna z námitek by se mohla týkat veli - kosti odebíraného štěpu. Štěp o velikosti 4 2,5 cm odebraný z jedné tváře je však dostačující pro korekci většiny striktur bulbární močové trubice vzhledem k tomu, že elastická sliznice umožňuje měnit velikost štěpu, v případě nutnosti lze dosáhnout délky až 6 cm. Štěp o šířce 2,5 cm je dostatečný pro většinu rekonstrukčních operací striktury o délce > 6 cm a šířce > 2,5 cm vyžadují odběr sliznice z obou tváří nebo složitější zákrok. Posledním nedostatkem může být skutečnost, že dotazník pro hodnocení časných kompli kací pacienti obdrželi až desátý den po výkonu a na otázky odpovídali retrospektivně, což nemusí být úplně nejvhodnější, například hodnocení bolesti pacienti pro váděli třetí, šestý a desátý den po operaci. ZÁVĚR Odběr štěpu ze sliznice tváře s následným uzavřením rány představuje bezpečnou techniku dosahující vysoké míry spokojenosti pacientů. Abychom předešli vý - skytu pooperačních komplikací, je nezbytné odebrat štěp elipsovitého tvaru, jehož velikost by neměla překračovat 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku. Literatura 1. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE et al. The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol 2007; 178(2): Markiewicz MR, Margarone JE, Barbagli G et al. Oral mucosa harvest: an overview of anatomic and biologic considerations. EAU-EBU UPDATE SERIES (5) 2007; 5: Simonato A, Gregori A, Ambruosi C et al. Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral reconstruction. Eur Urol 2008; 54(1): Wood DN, Allen SE, Andrich DE et al. The morbidity of buccal mucosal graft harvest for urethroplasty and the effect of nonclosure of the graft harvest site on postoperative pain. J Urol 2004; 172(2): Dublin N, Stewart LH. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94(6): Jang TL, Erickson B, Medendorp A et al. Com pa - rison of donor site intraoral morbidity after mucosal graft harvesting for urethral reconstruction. Urology 2005; 66(4): Markiewicz MR, DeSantis JL, Margarone JE et al. Morbidity associated with oral mucosa harvest for urological reconstruction: an overview. J Oral Maxillo - fac Surg 2008; 66(4): Castagnetti M, Ghirardo V, Capizzi A et al. Donor site outcome after oral mucosa harvest for urethroplasty in children and adults. J Urol 2008; 180(6): Kamp S, Knoll T, Osman M et al. Donor site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower lip or inner cheek? BJU Int 2005; 96(4): Martin BA, Rouke K, Edmonton AB. Closure vs non-closure of buccal mucosa graft harvest site: a randomized controlled trial. J Urol 2009; 181: 15(abstract 39). 11. Barbagli G, Vallasciani S, Romano G et al. Morbi - dity of oral mucosa graft Harvesting from a single cheek. Eur Urol 2010; 58(1): Urol List 2011; 9(1): 7 10

11 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard A. Čermák, D. Pacík SOUHRN Pro rekonstrukci striktury bulbární uretry byla a je používána řada technik a metod. Použití kožních volných štěpů nebo přenesných kožních laloků penilní kůže byla dlouhou dobu s oblibou využívána jako nejvhodnější tkáň pro substituční uretroplastiku při řešení striktury uretry. Komplikace s přihojením, či spíše rejekcí štěpu, tvorba divertiklů, nebo naopak jizvení limitovalo jejich úspěšné využití. Určujícím faktorem pro úspěšný výsledek štěpu je jeho mechanická podpora. Historicky původně oblíbené ventrální umístění štěpu bylo hojně používáno pro snadný operační přístup příznivé vlastnosti lůžka štěpu, které zajišťovala spongiózní tkáň. Ve srovnání s povrchem corpora cavernosa, které nabízí velmi dobrou mechanickou podporu štěpu, je však lůžko tvořené spongiozní tkání ve ventrální pozici suboptimální. Využítí dorzálního umístění štěpu umožňuje dobré rozprostření štěpu na tunica albuginea corpora cavernosa po celé délce překlenutí striktury uretry. Fixace graftu zamezí svraštění a retrakci štěpu a přilnutí plochy zajistí dobrou revaskularizaci. V současné době jsou již i dlouhodobá data sledování velmi slibná ve srovnání s předchozími metodami. SUMMARY MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP FROM BUCCAL MUCOSA THE GOLD STANDARD A whole variety of techniques have been used for the reconstruction of bulbar urethra stricture. Free skin grafts or transferred cutaneous flaps from penile skin have been long considered as the most suitable tissue material for substitution urethroplasty in urethral stricture management. However, the complications associated with wound healing or graft rejection, occurrence of diverticles or scarring restricted the chances for successful outcome. The mechanical support of graft is considered the most critical factor for treatment success. Ventral graft placement was abundantly used due to the easy chirurgical access and suitable graft bed characteristics provided by spongious tissue. However, compared with the surface of corpora cavernosa, which provides a good mechanical support, is bed from spongious tissue considered suboptimal. Dorsal graft placement enables adequate graft spread over tunica albuginea corpora cavernosa along the entire length of stricture. Graft fixation prevents graft contracture or retraction and adhesion of the surface ensures good revascularization. The currently available long term follow-up data seems pro - mising (compared to the older techniques). KLÍČOVÁ SLOVA striktura uretry bukální sliznice graft uretroplastika rekonstrukce uretry KEY WORDS urethral stricture buccal mucosa graft urethroplasty urethral reconstruction ÚVOD Striktura močové trubice představuje u mužů závažné onemocnění. V případě striktury je narušena normální schopnost správného a kompletního vyprázdnění močového měchýře. Dochází ke stáze moči nad překážkou, a tím se vytvářejí příhodné podmínky k rozvoji močové in - fekce. Závažnost problematiky spočívá v tom, že nemocných se zúžením močové trubice v posledním desetiletí přibývá. Neustálým rozšiřováním endoskopických metod v diagnostice a léčbě urologických onemocnění včetně mnohočetných mani - pulací v horních cestách močových se vý - znamně zvyšuje výskyt iatrogenních striktur. Záněty, traumata a rozvoj intenzivní medicíny, u které je nezbytné sledování nemocných včetně přesného monitorování diurézy pomocí zavedeného permanentního katétru, jsou příčinou vzniku striktury, která se může projevit až po několika letech. Etiologicky hraje u vzniku striktury hlavní roli parciální ztráta výstelky močové trubice. Vzniklé defekty mají tendenci se rychle hojit kontrakcí deepitelizovaných částí k sobě s následným překrytím sliznicí. Při mikci navíc dochází k rupturám vzniklé jizevnaté tkáně, dochází k průniku moči do subepiteliálních prostor, zánětlivé prim. MUDr. Aleš Čermák Urologická klinika FN Brno Jihlavská 20 Urol List 2011; 9(1):

12 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard Obr. 1. Striktura uretry ureterografie. Obr. 2. Striktura uretry peroperační nález. reakci a následné spongiofibróze. To vede ke zúžení lumen močové trubice. Infekce močových cest celý tento proces výrazně zhoršuje. Hlavními etiopatogenetickými faktory vedoucími ke tvorbě striktury jsou poranění a infekce močové trubice. Nej - častěji dochází k iatrogennímu poškození uretry mechanicky při nešetrném zavá - dě ní uretrálního katétru do nedostatečně lubrikované uretry, použitím nepřiměřeně velkého průměru katétru s následnou ischemickou nekrózou stěny, blokádou uretrálních žlázek s následným zánětem a zejména instrumentálními výkony v uro - poetickém systému. PŘÍČINA STRIKTURY URETRY Etilogicky lze rozdělit příčiny zúženiny močové trubice na: idiopatické vrozené traumatické pozánětlivé lichen sclerosus Volba metody léčby striktury uretry závisí na lokalizaci, délce striktury, roz - sahu poškození jizevnaté tkáně, spongio - fibróze. Spongiofibróza se téměř vždy nachází na distálním i proximálním konci striktury. Důležitá je tedy její celková délka i tloušťka. Snaha o rekonstrukci striktury uretry musí vycházet nikoli z délky striktury, ale z délky spongiofibrózy, protože ta je nositelem strikturogenního potenciálu. Nejčastější příčinou restenózy, a tudíž s e- lhání léčebného postupu, je v nedosta - tečném rozsahu excize postižené tkáně. Při volbě metody je důležité zhodnocení radiologického nálezu na uretrografii. Toto vyšetření samotné ale nestačí ke správ - nému zhodnocení a často vede k podhodnocení nálezu, protože radiologicky se jeví striktura krátká, ale ve skutečnosti může být rozsah spongiofibrózy delší. Excize nebo incize pouze radiologicky zúžené části trubice může vést k ponechání spongiofibrózy a časné restenóze. Pro určení rozsahu striktury je potřebné zhodnocení tzv. grey šedé uretry (postižená část) a určení hranice pink růžové uretry, která je normální, kde je sliznicí patrné normálně prokrvené spongiózní těleso. DIAGNOSTIKA Pro určení rozsahu a naplánování adekvátní léčby je nutné pečlivé vyšetření močové trubice. K zobrazení lokalizace a délky striktury je standardním vyšetřením retrográdní uretrocystografie (UCG) a mikční cystouretrografie (MCUG). Ultrasonografie uretry doplňuje uretrocystografii informací o stupni a rozsahu spongiofibrózy, která je důležitá pro volbu léčebného postupu. Dobře se zobrazují striktury penilní uretry, kde je až stoprocentní výtěžnost. Hůře lze hodnotit strik - tury bulbární uretry, kde je výtěžnost menší. Spongiofibróza uretry zahrnuje nálezy od prostého zesílení stěny až po hy perechogenní jizvu. Striktury přední uretry se podle stupně zjištěné spongiofibrózy dělí do šesti skupin (Jordanova klasifikace z roku 1987). Objektivním průkazem ztí - žené mikce je uroflowmetrické vyšetření, které je velmi jednoduché a neinvazivní. Pro strikturu uretry je typický obdélníkový tvar křivky s prodlouženou dobou močení a nízkým maximálním i prů měr - ným průtokem. Experimentálně se zkouší měření rychlosti proudění kontrastní látky v oblasti striktury pomocí dopplerovské ultrasonografie. Tím lze hodnotit dyna - mickou závažnost zúženiny. Endosko - pickým vyšetřením močové trubice se pátrá zejména po tzv. šedé ( grey ) sliznici, která ukazuje na přítomnost spongio - fibrózy. Při endoskopii lze lokalizovat zevně a určit délku striktury palpací konce ureteroskopu a prosvícením stěny. Rekonstrukce uretry je i v současné době moderní urologie záležitost velmi jemná, delikátní, vyžadující často dlouho - dobé zkušenosti a osvojení a zvládnutí řady technik, které je třeba někdy volit až podle aktuálního operač ního nálezu. Stanovení rozsahu spongio fibrózy před - operačně může být nesnadné, protože je palpačně hmatná až při velkém rozsahu. Méně rozsáhlá, avšak chirurgicky vý - znamná spongiofibróza je patrná až po incizi uretry. Fibróza má vyhlazený šedý epitel, spongiozní těleso je na řezu fibrotické až sklerotické a nekrvácí. Délku spongiofibrózy lze určit až po prodloužení incize do růžové, měkké uretry a hojně krvácivého spongiouního tělesa. Vnitřní optická uretrotomie (OUTi) je metoda jednoduchá a účinná u krátkých měkkých cirkulárních striktur. Optická uretrotomie byla zavedena do urologické praxe Sachsem v roce Podstatou je protětí striktury uretry až do zdravé tkáně. Tím se odstraní kontraktura jizvy. Poté probíhá hojení epitelizací incize z okrajů rány. Metoda je zatížena vysokou četností recidiv [1]. Pansadoro a Emiliozzi zjistili, že vnitřní optická uretrotomie byla dlouho - době úspěšná jenom u striktur < 15 mm. V žádném případě se nezdařilo recidivu striktury úspěšně vyřešit druhou optickou uretrotomií, naopak často po ní došlo 12 Urol List 2011; 9(1): 11 19

13 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard k prodloužení striktury. Celková úspěšnost léčby metodou OUTi se udává kolem 30 % [17]. Naději na trvalý úspěch mají jen krátké a blanité striktury nezánětlivého pů vodu. V současné době se indikuje optická uretrotomie pouze u krátkých iriso - vých striktur bez prokázané spongiofibrózy. Rekonstrukce uretry s excizí spongio - fibrózy a anastomózou end-to-end může dosahovat úspěšnosti až v 95 % případů. Metodu však lze použít u krátkých striktur tak, aby byla výsledná anastomóza zcela bez napětí. Hodí se tedy k řešení striktury délky max mm. Kromě samotného překlenutí defektu je třeba ještě počítat s 20 mm podélné incize spatřovaných okrajů uretry. Celkový posun je tedy 40 mm a i při dostatečné mobilizaci pro - ximálního i distálního okraje je to maxi - mální délka, aby anastomóza zůstala bez napětí a snížilo se riziko ischemie [2]. K náhradě postižené části uretry se již delší dobu využívá přenesených kožních laloků z oblasti genitálií, nebo štěpů získaných z genitální či extragenitální oblasti. Kožní laloky s sebou nesou kom - plikace v podobě nutnosti rozsáhlé excize na penisu či šourku, potřebě velké mobilizace laloku k přenosu hluboko do peri - nea. Laloky vykazují vyšší četnost jizvení z důvodu torze vyživující stopky. Při použití skrotálního laloku vyrůstá z ponechaných folikulů ochlupení, na kterém může vznikat litiáza [3,4]. Extragenitální kožní laloky také vykazují vysokou tendenci k jizvení [5]. Webster et al porovnávali výsledky štěpů získaných z kůže penisu a z extragenitálních oblastí (vnitřní strana paže) a zjistili, že extragenitální štěpy vyka - zují velmi vysokou četnost komplikací a neúspěchu. První, kdo popsal použití sliznice močového měchýře pro substituční uretroplastiku, byl Mammelar [6]. Výsledky nebyly příliš povzbudivé jednak pro kom - plikace při odběru tkáně, velkou tloušťku a nepravidelný povrch uretry v místě štěpu, hojnou sekreci a tendenci k tvorbě divertiklů. Využití štěpu z bukální sliznice získalo v poslední době velkou popularitu. Bukální sliznici lze použít pro rekonstrukci při řešení jak striktury uretry, tak i komplexu hypospadie. Použití bukální sliznice není však úplně nové. Humby popsal použití Obr. 3. Odběr bukání sliznice. Obr. 4. Steh lůžka po odběru štěpu z bukání sliznice. bukální sliznice již v roce 1941 [7], ale největšího rozmachu dosáhla až po roce V roce 1998 referoval Barbagli se - stavu 37 pacientů, u kterých byla použita předkožka, ale v 6 případech z důvodu nedostatku tkáně byla striktura bulbární uretry řešena jednodobou plastikou s dorzálním, netubularizovaným onlay štěpem z bukální sliznice [8]. V současné době máme k dispozici následující materiál pro uretroplastiku: genitální nebo extragenitální kůže sliznici močového měchýře orální sliznici/štěp z bukální sliznice, rtu, jazyka střevní sliznice jiný materiál matrix tkáňové inženýrství Urol List 2011; 9(1):

14 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard Obr. 5. Upravené štěpy bukání sliznice. Obr. 6. Moblizace uretry. Obr. 7. Otočení mobilizované uretry o 180 a podélná incize. TECHNIKA POUŽITÍ BUKÁLNÍHO ŠTĚPU Operační výkon se provádí v celkové anestezii s nasotracheální intubací. Pacient je polohován do vysoké litotomické polohy. Operaci provádí dva ope - rační týmy s vlastním instrumentáriem. Jedna skupina provádí samotnou plastic - kou operaci na uretře, druhá skupina (v našem případě využíváme služeb plastického chirurga) odebírá potřebný stěp z bukální nebo lingvální sliznice. Tkáň je odebírána nejčastěji z vnitřní strany tváře pod Stensenovým vývodem, který nesmí být poraněn. Touto technikou lze obvykle získat až 6 cm dlouhý štěp. Pokud je třeba získat delší úsek, je možné řez prodloužit pod dolní ret směrem ke střední linii. Tímto způsobem lze získat až cm tkáně. Je možné provést i odběr z druhé strany tváře a štěpy spojit. Před odběrem je vhodné injikovat podkožně Lidocain 2 % s adrenalinem 1 : pro lepší hemostázu. Podkožní injekce roztoku vypne tkáň, a usnadní tak odběr štěpu. Barvivem označený štěp je vyříznut a vy - jmut. Rána je zkontrolována a provedena pečlivá hemostáza. Ránu šijeme obvykle jednotlivými Vicryl Rapid 3-0 stehy. Pokud je odběr elipsoidního tvaru, okraje lze dobře přiblížit a ránu sešíváme jednotlivými stehy tak, aby tkáň byla bez napětí (obr. 3,4). Pokud je odběr obdélníkového tvaru, je vhodnější ponechat místo odběru bez sutury k volnému hojení granulací Obr. 8. Vložení štěpu a jeho fixace na corpora cavernosa. Obr. 9. Proximální a distální apex, otev - řené uretry jsou našity na hroty štěpu. Obr. 10. Uretra je rotována do původní pozice. 14 Urol List 2011; 9(1): 11 19

15 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard a epitelizací. Po odběru upravujeme graft do potřebného tvaru (obr. 5). Před vlože - ním štěpu provedeme jeho pečlivé očištění od zbytků podkožního tuku. Výhody použití orální sliznice: relativně snadné získání, v případě potřeby lze získat dva štěpy relativně pevná, ale pružná obvykle je k dispozici dostatek tkáně dává dobré šance na přihojení tkáň je dobře vaskularizovaná, epitelová část je dostatečně silná a podkožní je relativně tenká malá četnost komplikací v místě odběru pro tkáň je přirozené vlhké prostředí odolnost vůči kožním nemocem odolnost vůči infekcím, má výborné imunologické vlastnosti místo odběru zůstává skryté Odběr tkáně však musí být proveden zkušeným chirurgem v orofaciální oblasti, aby nedošlo ke komplikacím. Možné komplikace při odběru bukální sliznice: parestezie (nejčastější komplikace) peroperační krvácení pooperační infekce bolest a otok poranění vývodu slinné žlázy obtížný odběr při omezené hybnosti čelisti ztráta, nebo porucha citlivosti tváře nebo dolního rtu při poškození nervu Obr. 11. Striktura přední uretry. Velikost štěpu musí být velká podle fyziognomie ústní dutiny pacienta, aby nedošlo k potížím při otevírání úst. Stan - dardní potřebná velikost graftu je 4 cm délky a 2,5 cm šířky. Tato velikost bývá bezproblémová při odběru i pooperačně při otevírání úst. Pokud je potřeba větší štěp, preferujeme odběr dalšího štěpu z druhé strany před rozsáhlým odběrem právě z důvodu vyhnutí se popsaným komplikacím. Odběr tkáně ze rtu Odběr tkáně ze rtu je rychlá a snadná metoda. Podél zevní hrany dolního rtu jsou naloženy 3 situační stehy, aby bukální slizince zůstala natažená. Stejným způsobem jako u bukální sliznice se používá injekce 1 2% Lidokainu s adrenalinem 1 : Obr. 12. Dorzální onlay bukání štěp. Urol List 2011; 9(1):

16 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard Graft je odejmut v potřebné délce. Je provedena pečlivá hemostáza. Místo odběru se ponechává k sekundárnímu hojení bez sutury. Ihned po odběru se na ránu přikládá led k zamezení vzniku otoku a hematomu. Metoda je velmi jednoduchá a rychlá, ale někteří pacienti si stěžují na kosmetický výsledek. Po zhojení může být hranice rtu vtažená nebo naopak evertovaná. Z těchto estetických důvodů není vhodné odebírat štěp větší než 4 cm délky a 1,5 cm šířky. Výhody odběru štěpu ze rtu: odběr je možné provést u všech pacientů odběr je rychlý a snadný, nevyžaduje nosní intubaci a speciální ústní retraktor štěp je ideální pro všechny typy uretroplastik vyžadujících menší a tenký typ graftu Graft je vhodný v dětské urologii (hypospadie) pro one-stage dorzální penilní a bulbární uretroplastiky. Obr. 13. Distrakční ruptura uretry. Obr. 14. Resekční anastomóza end-to-end. Odběr tkáně z jazyka Odběr z jazyka by měl provádět ústní chirurg. Je použit standardní ústní roz - věrač, špička jazyka je vytažena na stehu z dutiny ústní. Není potřeba instilace Lidokainu ani adrenalinu. Po identifikaci Whartonova vývodu je pečlivě zkontro - lován průběh lingválního nervu. Okraje štěpu jsou naříznuty skalpelem a celý štěp je získán uvolněním nůžkami od spodiny. Lůžko je pečlivě zkontrolováno a stavěno krvácení. Rána je zašita jednotlivými 4-0 stehy. Štěp je upraven odstraněním spodní fibrovaskulární tkáně. Obvyklá velikost získaného štěpu je 4 cm délky a 2,5 cm šířky. V případě potřeby je možné odebrat tkáň z druhé strany jazyka. Na závěr výkonu je vhodné pokapat dorzální povrch jazyka několika kapkami citrono - vého džusu ke stimulaci slinných žláz. Pooperačně má být pacient kontrolován ústním chirurgem nejméně dvakrát denně. Výhody odběru štěpu z jazyka: odběr je možné provést u všech pacientů možnost získání dvou štěpů jizva po odběru je skrytá odběr je rychlý a snadný štěp je vhodný pro jakoukoli uretroplas- 16 Urol List 2011; 9(1): 11 19

17 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard tiku, kde je použit menší a tenký štěp. Je dobrou alternativou odběru tkáně ze rtu. POOPERAČNÍ PÉČE Po odběru tkáně z oblasti dutiny ústní je potřeba kontrola chirurgem alespoň dvakrát denně. První den může pacient přijímat tekutiny a zmrzlinu, následně tekutou stravu a třetí den může přijímat běžnou dietu. PŘÍPRAVA URETRY Obvykle začínáme operovat nejprve uretru, abychom zhodnotili rozsah defektu a mohli určit potřebný rozsah odebíraného štěpu. Přístup k bulbární uretře volíme standardně ze sagitálního řezu v perineální oblasti. Provedeme rozdělení musculus bulbocavernosus. Poškození bulbospongiózních svalů a perineálních nervů může vést k nedostatečným uretrálním kontrakcím s výslednou poruchou evakuace semene a zbytkové moči z uretry. Tyto poruchy mohou vyústit v oslabení proudu ejakulace, ve ztrátu ejakulace, neschopnost ejakuace semene, infertilitu, zadržení zbytkové moči v uretře či postevakuační odkapávání moči. Všechny tyto kom - plikace se mohou podílet na vzniku dočasné nebo trvalé sexuální dysfunkce. V některých případech proto provádíme techniku muscle and nerve sparing bulbární uretroplastiku s šetřením perineálního nervu a ozřejměním dorzálního obvodu uretry bez protětí svalů. Tuto metodu však nelze dobře využít v případě proximální striktury zasahující až k membranózní uretře. Tam vede šetření svalu k omezení manipulačního prostoru, který je nutný pro dostatečnou expozici dorzální strany uretry a bezpečné založení anastomózy mezi incidovanou uretrou a štěpem. Uretra je kompletně mobilizována (obr. 6), otočena o 180, a tak je ozřejměna její dorzální strana (obr. 7). Ta je podélně incidovaná v místě striktury a řez je prodloužen pro xi - mál ním i distálním směrem 1 cm do zdravé tkáně a normálního lumen. Proximální i distální uretra je kalibrována. Připravený graft pečlivě rozprostřeme a fixujeme na corpora cavernosa situač - ními stehy Vicryl 5-0 (obr. 8). Štěp fixujeme i v centrální části, abychom zamezili vzniku mrtvého prostoru. S výhodou lze použít tkáňového lepidla. Podle současných zkušeností je použití tkáňového le - pidla preferováno z důvodu lepší adheze po celé ploše vloženého štěpu a možnosti vyhnout se použití množství fixačních stehů. Poté provedeme anastomózu okraje sliznice uretry se štěpem pokračujícím stehem 5-0 (obr. 9). Zavedeme sili - konový katétr F 18 a rotujeme uretru zpět do původní polohy. Dokončíme suturu druhé stěny incize uretry ke graftu (obr. 10). Za 3 týdny po operaci provádíme RTG kontrastní vyšetření uretrografií. Za 3 mě - síce po operaci provádíme uroflowmetrii. Po uretroplastice rutinně zavádíme epicystostomii. Stále se vedou diskuze o nut nosti epicystostomie a názor není jednotný. Zastánci epicystostomie vyzdvihují větší bezpečnost při hojení operační plastiky. Vychází z předpokladu, že při epicysto - stomii se dokonaleji vyprazdňuje močový měchýř a nedochází k průniku moči kolem katétru do operované oblasti. Odpůrci epicystostomie poukazují na možný výskyt krvácivých komplikací po zavedení epicysto stomie a nutnost operační revize s evakuací hematomu. VÝSLEDKY NAŠEHO SOUBORU V roce bylo ošetřeno 87 pa - cientů se strikturou uretry, u kterých bylo provedeno 213 endoskopických uretrotomií OUTi (průměr 2,44 na pacienta). Výkon bylo nutno opakovat u 55 pacientů (63,2 %). U nich bylo provedeno 181 re - ope rací, nejméně jedna a maximálně pět. Tři a více výkonů bylo provedeno u 16 (20 %) z celkového počtu pacientů. Neúspěchy s OUTi vedly ke změně strategie v péči o nemocné se strikturou uretry. Pouze u pacientů se strikturou v bulbární části, která má irisový charakter, indikujeme optickou uretrotomii jako metodu volby s vědomím rizika recidivy. Pro provádění OUTi indikujeme jedno - duché, bulbární, měkké striktury kratší než 2 cm, dříve neléčené, dále jako me - todu léčby striktury vzniklé jako kom - plikace léčeného karcinomu prostaty a u mužů s komorbiditami, které vylučují provedení uretroplastiky. U pacientů s již provedenou uretrotomií a irisovou striktu - Tab. 1. Etiologie striktury. Příčina striktury Počet pacientů idiopatická 16 traumatická 7 lichen sclerosus (BXO) 2 iatrogenní 3 infekční 2 Celkem 30 Tab. 2. Místo striktury. Příčina striktury Počet pacientů panureterální 3 penilní 9 bulbární 18 Celkem 30 rou indikujeme otevřenou rekonstrukci a endoskopickou uretrotomii v případě časné recidivy neopakujeme. Tubulární striktury primárně indikujeme k otevřené uretroplastice, V roce bylo ošetřeno 18 pa cientů (27 62 let, průměrný věk 32 let) metodou dorzální bukání štěp a 12 pacientů resekční plastikou. Prů - měrná doba sledování byla 26 měsíců (4 39 měsíců). Žádný z pacientů nevyžadoval krevní převod. U dvou pacientů (dorzální bukání štěp) byl při kontrolní uretrografii (3 týdny po operaci) zjištěn únik malého množství kontrastní látky v místě anastomózy. V jednom případě v proximální části, v druhém případě distálně. V obou případech došlo k úspěšnému zhojení po dvoutýdenním zavedení katétru. U dvou (11,1 %) uretroplastik dorzálním bukáním štěpem a v jednom případě resekční anastomózy (8,3 %) došlo k restenóze po 31, resp. 34 měsících, resp. 12 měsících. U dvou pacientů se vy - vinula infekce v ráně, která byla úspěšně léčena změnou antibiotika. V jednom případě po resekční plastice došlo k infekci a rozestupu rány na perineu a stav si vyžádal resuturu. U žádného pacienta nevznikl divertikl nebo píštěl. Mikční průtok Q-max se zlepšil Urol List 2011; 9(1):

18 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard Tab. 3. Zlepšení Q-max a IPSS symptom skóre po operaci. Předoperační Pooperační p Q-max (prům.) DBMG 5,2 ml/s (3 11) 21 ml/s (15 28) < 0,001 Q-max (prům.) A-U 3,4 ml/s (3 13) 19 ml/s (16 32) < 0,001 IPSS DBMG 21,8 (13 28) 5,1 (4 10) < 0,001 IPSS A-U 20,4 (13 28) 4,7 (3 9) < 0,001 DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika (anastomotic urethroplasty) Tab. 4. Restenóza podle typu uretroplastiky. 1 rok 5 let 10 let 15 let A U resekční anastomóza 7 % 12 % 13 % 14 % DBMG substituční ureteroplastika 12 % 21 % 30 % 42 % DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika (anastomotic urethroplasty) tkáně štěpu, který je vystaven působení moči. Následné studie neprokázaly signifikantní rozdíl mezi úspěšností plastiky s agumentací štěpu a mezi resekční plastikou s náhradou štěpem. Uretroplastiky s resekcí by měly být prováděny pouze u traumatických striktur. Lokální komplikace Lokální komplikace se obecně vyskytují do tří let po operaci. Místní komplikace, jako jsou tvorba píštěle, tvorba divertiklu, stenóza meatu uretry a kontraktura štěpu se obvykle projeví do jednoho roku po operaci, ale mohou se vyskytnout i v poz - dějším období. Odkapávání po vymočení se obvykle vyskytuje 2 3 roky po operaci. z 5,2 ml/s (DBMG), resp. 3,4ml/s (A-U) na 21 ml/s (DBMG) 19 ml/s (A-U). IPSS symptomové skóre se snížilo signifikantně u DMBG i A-U. Komplikace v místě odběru tkáně (DBMG): 90 % pacientů nemělo bolesti 75 % mělo lehký nebo střední otok, který vymizel do 5 dnů 0 % podkožní hematom či krvácení 94 % mělo sníženou citlivost nejméně týden po operaci. Porucha cítivosti přetrvávala 3 měsíce po operaci u 6 % pacientů 0 % ED erektilní dysfunkce 6 % (jeden pacient) měl poruchu ejakulace 11,1 % mělo ukapávání moči po vymo - čení, zvláště při sedání do auta a vstávání Naše čísla jsou na malých souborech a sledování zatím není dlouhodobé. Proto je statistické hodnocení obtížné a lze předpokládat, že výsledky se budou ještě měnit. Obvyklá četnost je udávána na velkých souborech [16]. DISKUZE Jednodobá nebo vícedobá plastika Výsledky dlouhodobých sledování ukazují, že většina jednodobých plastik dosahuje vyšší účinnosti. Štěpem z bukální sliznice je dosahováno lepších výsledků u léčby defektů přední uretry spojených s hypo - spadií/epispadií (84 %, 75 %) stejně tak jako u léčby bulbární striktury (96 %) [9]. Při použití bukálního štěpu bylo dosaženo nejlepších výsledků ve srovnání s ostat - ními volnými štěpy i přenesenými živenými laloky. Vícedobá plastika je doporučována pro komplexní striktury vyžadující přenos většího množství tkáně nebo u přidru - žených lokálních komplikací, jako jsou extenzivní jizvení, píštěle či infekce [10]. Umístění štěpu Krátkodobé sledování výsledků hodnotilo úspěšnost dorzálních graftů 96 % a 85 % ventrálních. Při dlouhodobém sledování neshledává podstatných rozdílů mezi použitím dorzálního a ventrálního graftu [11,12]. Barbagli popsal tři varianty umístění bukálního štěpu: dorzální, ventrální a laterální [14]. Barbagli et al jsou průkopníky metody dorzálního bukálního štěpu. Původní reference byly 100% úspěšnost této metody a 90% úspěšnost dorzálního laloku kůže předkožky [8]. Nicméně další dlouhodobá sledování poukázala na nižší úspěšnost 84 % u dor - zálního bukálního štěpu [13] a 73 % při použití kůže předkožky [14]. Excize stenózy vs jednoduchá augmentace striktury Delvecchio et al v roce 2004 poukazovali na vhodnost provedení excize stenotické části uretry a doporučovali tento postup provádět vždy [15]. Předpokládali, že pouhé vložení onlay laloku je nevhodné z důvodu přenosu již primárně méněcenné SOUČASNÁ DOPORUČENÍ LÉČBY STRIKTURY URETRY Vnitřní uretrotomie (OUTi) je metoda s velmi vysokou pravděpodobností ne - úspěchu. Při hodnocení otázky, zda se stále mají provádět OUTi, nebo již ne pro - vádět, je odpověď ano i ne. Pro provádění OUTi jsou vhodné jednoduché bulbární striktury kratší než 2 cm, dříve neléčené, jestliže očekáváme úspěšnost > 40 % a pokud recidivu lze očekávat nejdříve po 6 měsících po první proceduře. Metoda by měla být používaná u striktury vzniklé jako komplikace léče - ného karcinomu prostaty a u mužů s komorbiditami, které vylučují provedení uretroplastiky nebo s krátkou předpokládanou dobou života. Dále je OUTi možné indikovat u mužů, kteří primárně odmítají provedení uretroplastiky. Je nutné pa - cienta na horší výsledky a vysokou pravdě - podobnost recidivy upozornit. OUTi by neměla být prováděna u delších striktur (> 2 cm) s extenzivní spongiofibrózou, u časné recidivy (méně než 3 měsíce) po OUTi nebo dilataci uretry. Není vhodná jako metoda léčby u stenózy membranózní uretry po pánevní fraktuře. Substituční uretroplastika je zatížena výskytem komplikací a selhání. Kde to lze, má být použita resekční plastika s anastomózou end to end. V případě, že nelze provést anastomózu, má být provedena substituční uret roplastika. Metoda onlay graft je 18 Urol List 2011; 9(1): 11 19

19 Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice zlatý standard účinnější než přenesené laloky. Jako nejúčinnější se dnes jeví uretroplastika s použitím přenosu bukálního štěpu. Bulbární uretroplastika by měla být prováděna se šetřením m. bulbospongiosus a perineálních nervů. Protětí bulbární uretry je doporučeno pouze u traumatic - kých striktur. U netraumatických striktur je metoda první volby s použitím onlay graftu. Umístění štěpu by mělo být dor - zální u celé přední uretry, pouze u proxi - mální části bulbární uretry je vhodné provést ventrální umístění laloku. Pro fixaci štěpu je výhodné použití tkáňového fibrinového lepidla. Orální sliznice vyka zuje nejlepší biologické vlastnosti ze sou časných známých substitučních materiálů. Pro správné hodnocení výsledků je nutné provádět pooperační sledování s RTG kontrastním vyšetřením uetrografie a sledování uroflowmetických parametrů průtoku moči. Výsledky je nutné hodnotit porovnáním předoperačních a poope - račních dotazníků. ZÁVĚR Je důležité si uvědomovat, že operační plastiky uretry přinášejí i přes propraco - vané techniky poměrně značné procento selhání a že náhrada jakýmkoli materi á - lem je v průběhu času stále ohrožena vznikem komplikací. Žádná ze současných metod nenabízí 100% úspěšnost léčby, proto je potřeba další zkoumání a hledání účinnějších metod léčby striktury uretry. Literatura 1. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML et al. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998; 160(2): Fiala R, Záťura F, Reif R. Striktura a trauma mužské uretry. Praha: StudiaGeo 1999, edice UROLOG: Morey AF, McAninch JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology 1996; 48(2): Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Changing practice in anterior urethroplasty. BJU Int. 1999; 83(6): Webster GD, Brown MW, Koefoot RB Jr. et al. Subopti mal results in full thickness skin graft urethroplasty using an extrapenile skin donor site. J Urol 1984; 131(6): Memmelar J. Use of bladder mucosa in a one-stage repair of hypospadias. J Urol 1947; 58(1): Humby GA. A one-stage operation for hypospadias. Br J Surg 1941; 29: Barbagli G, Palminteri E, Rizzo M. Dorsal onlay graft ure t hroplasty using penile skin or buccal mucosa in adult bulbourethral strictures. J Urol 1998; 160(4): Wessells H and McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol 1998; 16(3): Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D and Barbagli G: New 2-stage buccal mucosal graft urethro - plasty. J Urol 2002; 167(1): Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al. Buccal mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2003; 61(5): Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al. Buccal mucosa urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. J Urol 1999; 161(5): Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G et al. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol 2005; 174(3): Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M et al. Interim outcomes of dorsal skin graft bulbar urethroplasty. J Urol 2004; 172 (4 Pt 1): Delvecchio FC, Anger JT, Webster GD. A proposal that whenever possible stricture excision be a part of all bulbar urethroplasties: A progressive approach to patient selection. J Urol 2004; 171: Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ et al. The long-term results of urethroplasty, J Urol. 2003; 170(1): Hyršl l, Kawaciuk I. Současný pohled na dg. a léčbu striktur močové trubice, Zdravotnické noviny, Lékař - ské listy 22/2000. Urol List 2011; 9(1):

20 duod inz A4 k1.indd 1 4/11/11 3:58:24 PM

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Léčba druhé linie OAB

Léčba druhé linie OAB Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.

Více

Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa. MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk

Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa. MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk Trauma ledviny Představuje 1-5% všech traumat břicha Nejčastější poraněný orgán břicha Příčiny- tupé poranění častější

Více

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 pred lécbou 6. týden 12. týden po 1 roku po 3 letech po 5 letech Správný výber pro Vaše pacienty se superficiálními BCC - krátkodobá lécba s velice dobrým kosmetickým

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Osteonekŕóza čelisti v průběhu léčby bisfosfonáty přehled literární údajů

Osteonekŕóza čelisti v průběhu léčby bisfosfonáty přehled literární údajů Osteonekŕóza čelisti v průběhu léčby bisfosfonáty přehled literární údajů Zdeněk Adam FN Brno a LF MU Brno Definice ostenokrózy čelisti (ONČ) Nehojící se ložisko v čelisti s nebo bez bolesti po dobu nejméně

Více

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Máte- Pokud se kterýkoli z než V 1. Ibandronic Acid Accord a k 2. Ibandronic Acid Accord používat 3. Ibandronic Acid Accord

Více

BIOVISC ORTHO M. Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci.

BIOVISC ORTHO M. Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci. Česky BIOVISC ORTHO M Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci. NÁVOD K POUŽITÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje: Kyselina hyaluronová Mannitol 20 mg 5 mg Fosfátem pufrovaný

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Urologická příprava pacienta do registru čekatelů na TL. Pavel Navrátil RTC při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové

Urologická příprava pacienta do registru čekatelů na TL. Pavel Navrátil RTC při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové Urologická příprava pacienta do registru čekatelů na TL Pavel Navrátil RTC při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové Základní předpoklady vstupu do registru čekatelů 1. Vyloučení malignity 2.

Více

Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU

Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU Porovnání 2 metod léčby úrazového měkotkáňového defektu v rámci otevřené zlomeniny u skupiny pacientů primárně léčených

Více

Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu

Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,

Více

Dlouhodobé výsledky on-lay uretroplastik autologními tkáněmi a heterologním kolagenním implantátem Pelvicol

Dlouhodobé výsledky on-lay uretroplastik autologními tkáněmi a heterologním kolagenním implantátem Pelvicol 144 Dlouhodobé výsledky on-lay uretroplastik autologními tkáněmi a heterologním kolagenním implantátem Pelvicol MUDr. Petr Kutílek, Ph.D., MUDr. Ivo Novák, Ph.D. Urologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové

Více

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA OBECNĚ 1/ Cíl potlačení aktivity choroby zmírnění až odstranění příznaků choroby navození dlouhodobého, bezpříznakového období - remise

Více

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5

PŘÍLOHA I. Page 1 of 5 PŘÍLOHA I SEZNAM NÁZVŮ, LÉKOVÁ FORMA, KONCENTRACE VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB(Y) PODÁNÍ, DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI V ČLENSKÝCH STÁTECH Page 1 of 5 Členský stát Žadatel

Více

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře.

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře. Scintigrafie Vyšetření, při kterém je podáno malé množství radioaktivní látky většinou do žíly, někdy ústy. Tato látka vysílá z vyšetřovaného orgánu záření, které je pomocí scintilační kamery zachyceno

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Přehled změn vybraných kapitol

Přehled změn vybraných kapitol Přehled změn vybraných kapitol (aneb najdi 10 rozdílů.) změny guidelines 2012 Nové léčebné odpovědi Bendamustin Profylaxe infekčních komplikací Profylaxe TEN Léčba pacientů s renální insuficiencí Léčba

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Zometa 4 mg prášek a rozpouštědlo pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna injekční lahvička obsahuje acidum zoledronicum

Více

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka

Více

Mediakit 2015 VYDAVATELSTVÍ AMBIT MEDIA, A. S. Urologické listy

Mediakit 2015 VYDAVATELSTVÍ AMBIT MEDIA, A. S. Urologické listy Mediakit 2015 VYDAVATELSTVÍ AMBIT MEDIA, A. S. Urologické listy obalka_ul:obalka_01_09 12.4.2013 13:25 Stránka 1 Urologické listy 1 2014 12. ročník Erektilní dysfunkce Renální karcinom zpřesnění operační

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Zoledronic acid Richter 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna injekční lahvička s 5 ml koncentrátu obsahuje acidum

Více

Astma a alergie v roce 2010 a novinky pro rok 2011

Astma a alergie v roce 2010 a novinky pro rok 2011 Dne 30. 11. 2010 od 17:30 hodin Restaurace Větruše Fibichova 392 Ústí nad Labem Moderuje: Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 17:30 Úvodní slovo Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 17:45 Astma kazuistiky a novinky v léčbě

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

Léčba vnějších genitálních a perianálních bradavic (condylomata acuminata)

Léčba vnějších genitálních a perianálních bradavic (condylomata acuminata) Léčba vnějších genitálních a perianálních bradavic (condylomata acuminata) Stimulace imunity tam, kde je potřeba Prokázaná účinnost Mechanismus účinku přípravku Aldara (1) Stimuluje vrozenou a buněčnou

Více

Ektopický ureter- diagnostika a management. J. Hnízdo Animal Clinic

Ektopický ureter- diagnostika a management. J. Hnízdo Animal Clinic Ektopický ureter- diagnostika a management J. Hnízdo Animal Clinic Ektopie močovodů (ectopic urether = EU) je vrozenou anomálií distálních močovodů, ústících chybně do močové trubice nebo vzácněji do vaginy.

Více

VENOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

VENOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE VENOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE Chocholatý M 1, Hanek P 2, Pádr R 3, Jarolím L 1, Čechová M 1 1 Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: Prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. 2 Urologické oddělení,

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Apo-Zoledronic acid 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Apo-Zoledronic acid 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum Sp.zn.sukls16193/2015 a sp.zn.sukls179732/2014 a sukls57863/2014 Příbalová informace: informace pro uživatele Apo-Zoledronic acid 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum Přečtěte si

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

UROLOGY WEEK 2012 Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

UROLOGY WEEK 2012 Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze přednosta prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Urologická klinika VFN a 1. LF UK se letos

Více

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! Název přípravku 3 -[ 18 F]FLT, INJ Kvalitativní i kvantitativní složení 1 lahvička obsahuje: Léčivá látka: Pomocné látky: Léková forma Injekční

Více

Předmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17

Předmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17 Obsah Předmluva 11 Seznam použitých zkratek 13 Úvod 17 1 Anatomie, fyziologie a estetická hlediska (O. Coufal V. Fait) 19 1.1 Vývoj mléčné žlázy a vývojové vady 19 1.2 Anatomie mléčné žlázy 20 1.3 Svaly

Více

NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČBOU PERIPROSTETICKÝCH ZLOMENIN STEHENNÍ KOSTI. Klíčová slova - periprostetická zlomenina, osteosyntéza, svorková dlaha.

NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČBOU PERIPROSTETICKÝCH ZLOMENIN STEHENNÍ KOSTI. Klíčová slova - periprostetická zlomenina, osteosyntéza, svorková dlaha. NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČBOU PERIPROSTETICKÝCH ZLOMENIN STEHENNÍ KOSTI L. Pleva, R. Madeja, M. Šír Traumatologické centrum FNsP Ostrava Souhrn Autoři ve svém sdělení uvádějí možnosti léčby periprostetických

Více

Jedna lahvička se 100 ml roztoku obsahuje acidum zoledronicum 4 mg (jako acidum zoledronicum monohydricum).

Jedna lahvička se 100 ml roztoku obsahuje acidum zoledronicum 4 mg (jako acidum zoledronicum monohydricum). 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Zoledronic acid medac 4 mg/100 ml infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna lahvička se 100 ml roztoku obsahuje acidum zoledronicum 4 mg (jako acidum zoledronicum

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ

KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ Název klinické studie: Zlepšení zdravotního stavu (Hojení chronických ran) v závislosti na zlepšení mikrocirkulace pomocí léčby metodou MDM KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ Praha - 7.3.2014 Výsledky Follow

Více

Obsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu

Obsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu Obsah Autoři Předmluva Introduction Úvod 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu 1.2. Šíření maligních nádorů 1.3. Souhrn 1.4. Summary 2. Obecné klinické

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu

Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,

Více

V životě jsou to jen maličkosti.

V životě jsou to jen maličkosti. 3M ESPE Stabilizace zubních náhrad V životě jsou to jen maličkosti. 1 Průvodce dlouhodobou stabilizací zubní protézy. Obsah Důsledky používání zubní protézy... 4 5 Možnosti stabilizace Vaší protézy...6

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku

Více

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Brožura pro účastníky DĚKUJEME VÁM, že jste se rozhodl zúčastnit klinického hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty. V této brožuře najdete

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp. zn. sukls238740/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Zerlinda /100 ml infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden vak se 100 ml infuzního roztoku obsahuje acidum zoledronicum

Více

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat.

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat. sp.zn. sukls88228/2014 Příbalová informace: Informace pro uživatele BONEFOS koncentrát pro infuzní roztok (Dinatrii clodronas) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

Forenzní stomatologie. doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc. Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze

Forenzní stomatologie. doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc. Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze Forenzní stomatologie doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc. Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze PČR Vyšetřování trestných činů Forenzní vědy Státní zástupce Forenzní stomatologie Trestní

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Příloha č.2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.sukls83901/2008 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Přečtěte si pozorně celou

Více

REKONSTRUKCE PRSU PO NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ

REKONSTRUKCE PRSU PO NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ REKONSTRUKCE PRSU PO NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Už slovo zhoubný vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla operací.

Více

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Soubor pøednášek ze semináøe Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Semináøe se konají na 14 místech ÈR v období únor duben 2009 1. Péèe o pacienta s nespavostí Diagnostika a nefarmakologická

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim Zpráva o použití přípravku MARLY SKIN v pediatrické praxi při ošetření plenkové dermatitidy a ekzému ze slin Definice:

Více

OSTEOPORÓZA PÁTEŘE. Tóth L., Včelák J. O r t h o p a e d i c c l i n i c B U L O V K A P r a g u e

OSTEOPORÓZA PÁTEŘE. Tóth L., Včelák J. O r t h o p a e d i c c l i n i c B U L O V K A P r a g u e OSTEOPORÓZA PÁTEŘE Tóth L., Včelák J. O r t h o p a e d i c c l i n i c B U L O V K A P r a g u e Na osteoporózou postižené páteři musíme rozlišovat dvě zásadně odlišné způsoby poškození. Bez úrazu vzniká:

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Zoledronic acid Richter 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Zoledronic acid Richter 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum Příbalová informace: informace pro uživatele Zoledronic acid Richter 4 mg/5 ml koncentrát pro infuzní roztok Acidum zoledronicum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než Vám bude tento

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku sp.zn. sukls219612/2015 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU BONEFOS koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml koncentrátu obsahuje: dinatrii clodronas tetrahydricus

Více

Klasifikace tělesných postižení podle doby vzniku

Klasifikace tělesných postižení podle doby vzniku VÝUKOVÝ MATERIÁL: VY_32_INOVACE_ DUM 1, S 20 JMÉNO AUTORA: DATUM VYTVOŘENÍ: 25.1. 2013 PRO ROČNÍK: OBORU: VZDĚLÁVACÍ OBLAST. TEMATICKÝ OKRUH: TÉMA: Bc. Blažena Nováková 2. ročník Předškolní a mimoškolní

Více

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Roman Hájek 3.9.2005 Lednice

Více

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.: sukls19325/2006 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TYPHERIX 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) obsahuje 25

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Metronidazol B. Braun 5 mg/ml, infuzní roztok. metronidazolum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Metronidazol B. Braun 5 mg/ml, infuzní roztok. metronidazolum sp.zn.sukls126426/2014 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Metronidazol B. Braun 5 mg/ml, infuzní roztok metronidazolum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Bricanyl 0,5 mg/ml injekční roztok terbutalini sulfas

Příbalová informace: informace pro uživatele. Bricanyl 0,5 mg/ml injekční roztok terbutalini sulfas Příbalová informace: informace pro uživatele Bricanyl 0,5 mg/ml injekční roztok terbutalini sulfas Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat, protože obsahuje

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Zoledronic acid medac 4 mg/100 ml infuzní roztok. Acidum zoledronicum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Zoledronic acid medac 4 mg/100 ml infuzní roztok. Acidum zoledronicum Příbalová informace: informace pro uživatele Zoledronic acid medac 4 mg/100 ml infuzní roztok Acidum zoledronicum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než Vám bude tento přípravek podáván,

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje: Léčivá látka: Meloxicamum

Více

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

LÉKAŘSKÉ OBORY A JEJICH NÁPLŇ

LÉKAŘSKÉ OBORY A JEJICH NÁPLŇ LÉKAŘSKÉ OBORY A JEJICH NÁPLŇ LÉKAŘSTVÍ (MEDICÍNA) jedná se o vědu, která se zaobírá zdravím člověka, chorobnými stavy a procesy, které v lidském těle probíhají. Zabývá se možnostmi jejich předcházení,

Více

Faktory ovlivňující výživu

Faktory ovlivňující výživu Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 400 mg + 40 mg. čípky PROCTO-GLYVENOL. 50 mg/g + 20 mg/g. rektální krém

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 400 mg + 40 mg. čípky PROCTO-GLYVENOL. 50 mg/g + 20 mg/g. rektální krém sp.zn. sukls74884/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PROCTO-GLYVENOL 400 mg + 40 mg čípky PROCTO-GLYVENOL 50 mg/g + 20 mg/g rektální krém 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky: Jeden

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA

APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA APLIKACE PŘÍPRAVKU QUTENZA KARIM Centrum pro léčbu bolesti, FN PLZEŇ Mgr. Zapletalová V., Bc. Boušová V., Bc. Weinerová J., Andělová I., MUDr.Lejčko, MUDr. Machart LÉKOVÁ FORMA A SLOŽENÍ kožní náplast

Více

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu

PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum

Více

Jistota účinnosti léčby osteoporózy. Potvrzení kostními markery již po 90 dnech

Jistota účinnosti léčby osteoporózy. Potvrzení kostními markery již po 90 dnech Jistota účinnosti léčby osteoporózy Potvrzení kostními markery již po 90 dnech Kosti jsou živé tkáně Věděli jste, že vaše kosti samy přeměňují různé živiny? Kostní tkáň se po celý váš život neustále odbourává

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LODRONAT 520 potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A

Více

Název IČO Sdružené zdravotnické zařízení Krnov. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Sdružené zdravotnické zařízení Krnov. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE IČO 0 0 8 4 4 6 4 1 IČZ smluvního ZZ 8 5 6 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 8 5 N 0 0 2 Název IČO Sdružené zdravotnické zařízení Krnov PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ

Více

Příručka pro pacienty s diabetickou nohou

Příručka pro pacienty s diabetickou nohou Příručka pro pacienty s diabetickou nohou www.hojeni-ran.cz Diabetická noha Jako diabetická noha se označují defekty dolních končetin způsobené postižením cév a nervů. Jde o komplikaci onemocnění diabetes

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls167009/2008 a příloha k sp.zn. sukls80895/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls167009/2008 a příloha k sp.zn. sukls80895/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls167009/2008 a příloha k sp.zn. sukls80895/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LODRONAT 520 potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ

Více

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 g masti obsahuje calcitriolum 0,003 mg (3 mikrogramy). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 g masti obsahuje calcitriolum 0,003 mg (3 mikrogramy). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. Sp. zn. sukls155368/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Silkis mast 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 g masti obsahuje calcitriolum 0,003 mg (3 mikrogramy). Úplný seznam pomocných

Více

Traumata obličejového skeletu. H.Mírka, J. Baxa, J. Ferda KZM LF UK a FN Plzeň

Traumata obličejového skeletu. H.Mírka, J. Baxa, J. Ferda KZM LF UK a FN Plzeň Traumata obličejového skeletu H.Mírka, J. Baxa, J. Ferda KZM LF UK a FN Plzeň Úrazy obličeje narůstající frekvence autonehody (70 %) násilné činy sport Úloha zobrazovacích metod diagnostika plánování rekostrukce

Více

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním i ekonomickým dopadem

Více

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace

Více

Tepelná poranění. Mgr. Zdeňka Kubíková, Ph.D. MUDr. et Bc. Barbora Zuchová Mgr. Milan Mojžíš a kol.

Tepelná poranění. Mgr. Zdeňka Kubíková, Ph.D. MUDr. et Bc. Barbora Zuchová Mgr. Milan Mojžíš a kol. PRVNÍ POMOC Tepelná poranění Mgr. Zdeňka Kubíková, Ph.D. MUDr. et Bc. Barbora Zuchová Mgr. Milan Mojžíš a kol. Prevence Zdroj: www.urazydeti.cz Zdroj: www.zachranny-kruh.cz Poškození výsledek působení

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Osagrand 3 mg/3 ml injekční roztok acidum ibandronicum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Osagrand 3 mg/3 ml injekční roztok acidum ibandronicum Sp.zn. sukls27151/2014 Příbalová informace: informace pro uživatele Osagrand 3 mg/3 ml injekční roztok acidum ibandronicum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

Více

Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře

Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha Epidemiologie Zhoubné nádory močového měchýře jsou 9.

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Lenka Gutová, Eva Pavelková SAK ČR Seminář MZ ČR 26.4.2007 Podpora řízení kvality v primární péči Je těžké měnit lidi, ale je možné změnit

Více

Pacient s hemofilií. Radomíra Hrdličková

Pacient s hemofilií. Radomíra Hrdličková Pacient s hemofilií Radomíra Hrdličková Hemofilie Vrozené krvácivé onemocnění (Genetická porucha sekundární hemostázy) Hemofilie A - deficit koagulačního faktoru VIII Hemofilie B - deficit koagulačního

Více

Zdravotní deník pro sledování léčby

Zdravotní deník pro sledování léčby Zdravotní deník pro sledování léčby Péče o muže s rakovinou prostaty Proč bych měl být sledován pravidelně? Lékaři mi nedávno zjistili rakovinu prostaty, se kterou se budu dlouhodobě léčit. Můj lékař zvolil

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Úvod Myelosuprese (poškození krvetvorby) patří mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie.

Více

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ Markéta Vojtová MAGNETICKÁ REZONANCE MR 1 Nejmodernější a nejsložitější vyšetřovací metoda Umožňuje zobrazit patologické změny Probíhá

Více

Pokyny pro nemocné léčené brachyradioterapií. Klinika radiační onkologie Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Masarykův onkologický ústav, Brno

Pokyny pro nemocné léčené brachyradioterapií. Klinika radiační onkologie Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Masarykův onkologický ústav, Brno Pokyny pro nemocné léčené brachyradioterapií Klinika radiační onkologie Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Masarykův onkologický ústav, Brno 1 Brachyradioterapie - brachyterapie (BRT), někdy nazývaná

Více

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina

www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina Anotace Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s bolestí. Žák prostřednictvím kazuistiky, řízených otázek a tajenky pracuje s pojmy, vztahující se k akutní a chronické bolesti.

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. Název přípravku E-Z-HD 2. Kvalitativní a kvantitativní složení Léčivá látka: Barii sulfas (síran barnatý)

Více