Eozinofilní kolitida aneb Když mléko léčí. MUDr.Magdalena Rohanová, NJIP 56, PeK FN Brno

Transkript

1 Eozinofilní kolitida aneb Když mléko léčí MUDr.Magdalena Rohanová, NJIP 56, PeK FN Brno

2 Eozinofilní kolitida - úvod vzácná forma primárního eozinofilního onemocnění GIT incidence a prevalence není přesně známá (prevalence potravinové alergie u dětí do 3 let 5-8% světové populace) interakce genetiky a zevních faktorů 2 peaky výskytu novorozenci a mladí dospělí (různé klinické příznaky a různá terapie) patogeneze: IgE - pozit.genetická predispozice a potravinová alergie), non-ige (CD4+Th2) samostatně nebo součást EGID (eosinophilic gastrointestinal disease) stanovení diagnózy per exclusionem

3 Eozinofilní kolitida - úvod EGID je vzácné chronické onemocnění střeva nejasné etiologie poprvé popsané Kaijserem v roce 1937 eozinofilní zánět bez zjevného vysvětlení pro eozinofilii (paraziti, poléková reakce, nádor) zahrnuje eozinofilní ezofagitidu (EE), eozinofilní gastritidu (EG) a eozinofilní kolitidu (EK) není popisován žádný případ koincidence EE a EK pojem EK se poprvé objevuje v anglické literatuře v roce Naylor a Pollet prezentují 22 případů EK, u kterých není nalezena žádná společná etiologie, ale společný mají eozinofilní infiltrát v kolon a periferní eozinofilii v krvi, z kliniky dominuje bolest břicha, nauzea, zvracení a průjem jiná studie prezentuje specifický subtyp EK - 13 případů alergické kolitidy, která se prezentuje před 2.rokem života léčitelná choroba způsobená stravou (mléko, vejce, sója) prací v angličtině o EK

4 Eozinofilní kolitida - úvod postižení střeva segmentální nebo difúzní atopická (IgE) novorozenci a malí kojenci a neatopická (non-ige) mladí dospělí klinické příznaky závisí na tom, zda je postižení slizniční (ztráta proteinů, malabsorpce, průjem), transmurální (obstrukce střeva, volvulus, invaginace, perforace a ztluštění stěny střeva) nebo serózní (eozinofilní ascites) souvislost NEC a eozinofilní kolitidy u donošených novorozenců???? novorozenci vyvolávající faktor mléko (mateřské ve většině případů, formule), uvažuje se i o transplacentární senzibilizaci colon antigenem kravského mléka novorozenci: krev ve stolici, hlen ve stolici, neprospívání, možné zvracení, vzedmutí bříška mladí dospělí: břišní dyskomfort, meteorismus, křečovité bolesti břicha, průjem (CAVE: záměna s inf. průjmem) dif.dg: alergická proktitida non-ige (děti spokojené, prospívající, se zájmem o stravu)

5 Eozinofilní kolitida laboratorní ukazatele eozinofilie v krvi (mikroskopicky vs analyzátor) možná trombocytóza a elevace CRP možná hypoalbuminémie možné zvýšení celkových IgE v krvi sekundárně možná anémie, sideropenie, malabsorpce, osteopenie a hypovitaminózy zvýšení kalprotektinu ve stolici zvýšení ECP v krvi a ve stolici

6 Kalprotektin Ca a Zn vázající protein produkovaný neutrofily, monocyty a makrofágy detekovatelný ve stolici, plazmě, likvoru, sputu poprvé popsán v roce 1980 antimikrobiální a protinádorová aktivita fekální kalprotektin vhodný jako screeningová metoda organického postižení střeva, odhalí relapsy, monitorace terapie, před odběrem není nutná dieta, stačí mg stolice není specifický pro eozinofilní kolitidu

7 Eozinofilní kationický protein (ECP) eozinofily vznikají v KD z pluripotentních kmenových buněk vlivem cytokinů (IL-5, IL-3 a GM-CSF) poté putují do periferního oběhu (1-3% granulocytů) specifické granule obsahují hlavní bazický protein (MBP), eozinofilní kationický protein (ECP), eozinofilní neurotoxin (EDN) a eozinofilní peroxidázy (EPO) po degranulaci dochází k rozvoji zánětu s následným uvolněním mediátorů zánětu (cytokiny, leukotrieny)

8 ECP marker přítomnosti a aktivace (degranulace) eozinofilů, marker zánětu střeva stanovení v krvi a ve stolici u eozinofilní kolitidy zvýšení obého fekální ECP je nepřímý, ale specifický indikátor aktivace Eos v mukóze střeva invazivita menší než u endoskopie s odběrem vzorků na histopatologii (výhoda u novorozenců) sérové ECP je ovlivněno množstvím eozinofilů v periferní krvi fekální ECP není ovlivněn hladinou celkových IgE v krvi nebo množstvím Eos v periferiní krvi lehce pozitivní korelace mezi fekálním ECP a fekálním alfa-1-antitrypsinem srovnávací studie ECP z pupečníkové krve zdravých novorozenců a novorozenců s tranzientní tachypnoí v souvislosti se vznikem atopie monitorace relapsu onemocnění a průběhu terapie

9 Eozinofilní kolitida endoskopie a histopatologie není typický endoskopický obraz, makroskopické změny jsou obecně chudé edém a skvrnité tečkování, výjimečně povrchové ulcerace nejsou ustanovena standardizovaná kritéria, závisí na histopatologii (barvení hematoxylin-eosin), která ukazuje přemíru eozinofilů není konsensus pro počet Eos/HPF (většina autorů uvádí 20 Eos/HPF), nejnovější studie uvádí hranici 30 Eos/HPF normální hodnoty Eos/HPF: méně než 10 (v rektu) až více než 30 (v céku) závažnou tkáňovou eozinofilii (a eozinofilii v diferenciálu) můžeme nalézt též u m.crohn eozinofilní infiltrát může být též u ulcerózní kolitidy (2006) histopatologicky možné: zánět, edém mukózy, Eos infiltrace lamina propria, muscularis mucosa, submukózy, muscularis propria, abscesy krypt a lymfonodulární hyperplázie, infiltrace neutrofily

10 Eozinofilní kolitida dif.dg. - novorozenci anální fisura NEC hematologické problémy (DIK, Tro-penie, koagulopatie ) VVV GIT (malrotace, volvulus, invaginace ) alergická proktitida (proteiny indukovaná) infekční příčiny, sepse polékové

11 Eozinofilní kolitida - terapie preferuje se léčba symptomů před histopatologickými ukazately dlouhodobá eliminace alergenu ze stravy v případě mateřského mléka přechod na preparát s volnými aminokyselinami (Neocate, Alfamino ) nestačí ani přísná bezmléčná dieta matky či extenzívní hydrolyzát, nedoporučuje se ani parciální kojení) u starších dětí se zkouší účinek glukokortikoidů, montelukastu, omalizumabu, mepolizumabu, kromoglykátu sodného, ketotifenu ( ne u novorozenců)

12 Soubor pacientů 6 pacientů s eozinofilní kolitidou v období 03/ / chlapci, 3 dívky gestační týden: (5 dětí týden) porodní hmotnost: 5 dětí 1700g-2420g 1 dítě donošené s norm.ph, rodiče z Vietnamu trofika: percentil pro daný gestační věk 3 děti SZ, 1 dítě KP, 2 děti SC 4 děti KS A pozit.

13 Soubor pacientů 5 dětí tachypnoe, tachydyspnoe či grunting AS v 10.min nebylo u nikoho nižší než 8 u žádného z dětí nebyla zjištěna pozitivní rodinná anamnéza stran alergií u příbuzných 1.stupně všechny děti krmeny od narození (mateřským mlékem nebo kombinací MML a běžné mléčné formule) v porodnici se krev ve stolici objevuje poprvé den po narození další symptomy: pozdní odchod smolky, hlen ve stolici, zvracení (i s krví), páchnoucí stolice

14 Soubor pacientů u 3 dětí se objevuje krev ve stolici v průběhu léčby sepse ATB u 2 dětí nasazen jako 1.léčebný krok extenzívní hydrolyzát bez známek klinického zlepšení (bez ústupu krve ve stolici) u 2 dětí se pozitivní efekt preparátu na bázi volných aminokyselin projevuje až po 14 dnech u žádného z dětí nebyl prokázán infekční původ průjmovitých/hlenovitých/krvavých stolic

15 Soubor pacientů max.crp: 2,4-51,3 mg/l max.leu: 9,08 33,22 x 10 9/l Eos : 2-22% pouze u 1 dítěte vstupní hodnota Eos 0% hodnota Eos se v průběhu hospitalizace měnila jak ve smyslu dolů, tak i nahoru pouze u 1 dítěte byly v průběhu hospitalizace Tro vyšší než 600 x 10 na 9/l pouze u 2 dětí byl v průběhu hospitalizace Alb nižší než 30 g/l u 2 dětí byl zaznamenán posun v základních koagulačních parametrech

16 Soubor pacientů kalprotektin ve stolici vyšetřen u 4 dětí, pozitivní u všech 4 rozmezí hodnot kalprotektinu: 299,8 ug/g- více než 1800 ug/g pro děti mladší než 4 roky nejsou referenční meze určeny pro děti starší než 4 roky jsou ref. meze stejné jako u dospělých tzn. 50 ug/g u 2 dětí vyšetřen ECP v krvi - zvýšený u 3 dětí vyšetřen ECP ve stolici - zvýšený

17 Soubor pacientů u 3 dětí proveden RTG břicha bez patologie u 3 dětí UZ břicha/střev bez patologie u 3 dětí nález na UZ: zánětlivé změny tlustého střeva hraniční šíře tenkých kliček a zvýšená vaskularizace zesílení a prosáknutí tenkého střeva a colon

18 Soubor pacientů 2 děti kolonoskopie s histologií u prvního dítěte lehce iritovaná sliznice, mapovitě mozaiková struktura folikulární hyperplázie u druhého makroskopicky bez patologie obě děti histologicky se závěrem možného korelátu s eozinofilní kolitidou, Eos do 60/HPF a 110/HPF

19 Soubor pacientů všechny děti přechod na preparát na bázi volných aminokyselin (Neocate) u nás v průběhu hospitalizace 4 děti ATB všechny děti hemostyptika, vit.k 2 děti u nás TRF ERD ozář. 4 děti ČMP 2 děti 20% Alb

20 Soubor pacientů všechny děti se postupně klinicky zlepšují, krev ve stolici mizí, UZ nález se u 3 dětí s původně patol. nálezem normalizuje 5 dětí postupně začíná váhově prospívat 1 dítě stále u nás t.č. hospitalizované, dnes 6.den na plných dávkách stravy výstupní Eos v krvi jsou nižší, stejné nebo vyšší než vstupní CRP při propuštění je u propuštěných dětí negativní propuštěné děti jsou sledovány v gastroenterologické ambulanci všechny t.č. bez klinických potíží, prospívající, krmeny elementární výživou

21 Závěr eozinofilní kolitida je poměrně vzácné primární eozinofilní onemocnění 2 věkové peaky novorozenci a mladí dospělí u novorozenců a kojenců nejčastější příčina mléko (většinou MML) vždy myslet i na možné sekundární příčiny eozinofilie (hl.u starších) typickým klinickým příznakem u novorozence je krvavá, hlenovitá stolice laboratorně vždy eozinofilie tíže eozinofilie není přímo úměrná UZ nebo endoskopickému a histologickému nálezu další možné doprovodné parametry elevace CRP, leukocytóza, hypoalbuminémie, trombocytóza, sideropenie, známky malabsorpce, osteopenie

22 Závěr UZ obraz může být zcela normální i při bouřlivém klinickém obraze a masivnějším odchodu krve ve stolici možnou, avšak invazivní metodou je endoskopie s odběrem vzorků na histopatologii slibnou a méně invazivní metodou k prvotnímu stanovení diagnózy, relapsu či monitoraci léčby je vyšetření ECP z krve a stolice (specifické) a vyšetření kalprotektinu (nespecifické) jedinou terapeutickou možností je převod dítěte z MML nebo stávající mléčné formule na preparát na bázi volných aminokyselin a jeho dlouhodobé ponechání další terapie (hemostyptika, ATB, krevní deriváty apod.) je pouze doplňková u starších dětí se využívají i jiné terapeutické možnosti např. kortikoidy

23 Otázky souvislost eozinofilní kolitidy v novorozeneckém věku a IBD (hl. ulcerózní kolitidy) v pozdějším věku??? IBD u starších dětí údaj o krvi ve stolici a ev. počtu Eos v novorozeneckém a kojeneckém věku??? predispozice prematurita??? souvislost dechových potíží se zvýšením ECP z pupečníkové krve, z periferní krve???

24 Eozinofilní kolitida Mléko léčí!!!